Feltételek

NetC@re balesetbiztosítás különös feltételei

A baleseti halálra vonatkozó biztosítás különös feltételei (EBHAT99, G01K)

A baleseti eredetû maradandó egészségkárosodásra (rokkantságra) vonatkozó biztosítás különös feltételei (EBROK99, G02K)

A csonttörésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (EBCST99)

A baleseti kórházi napi térítés biztosítás különös feltételei (EBKNT99, G06K) A baleseti mûtéti térítés biztosítás különös feltételi (EBMÛT99)

C. melléklet

A baleseti halálra vonatkozó biztosítás különös feltételei (EBHAT99)

Jelen feltételek a Generali-Providencia Biztosító Rt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerzõdéseinek baleseti halálra vonatkozó biz- tosítást tartalmazó részére érvényesek, feltéve hogy a szerzõdést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.

Jelen feltételekben nem szabályozott kérdésekben a biztosító Élet-, baleset- és egészségbiztosítási általános feltételei (EKÁSF99) (to- vábbiakban: általános feltételek) az irányadóak.

1. Biztosítási esemény

1. Biztosítási esemény a baleset (általános feltételek 5.3.1.), melynek következtében a biztosított a balesetet követõ egy éven belül meghal.

2. A biztosítási esemény bekövetkeztének idõpontja a baleset idõpontja.

2. A biztosító szolgáltatása

A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a halál idõ- pontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget téríti.

3. A biztosító teljesítésének feltételei

1. A szolgáltatási igényt a halálesetet követõ 15 napon belül kell írásban a biztosítónak bejelenteni.

2. A fenti határidõ elmulasztása az általános feltételek 4.1.2. be- kezdésében rögzített következményeket vonhatja maga után.

3. A szolgáltatási igény elõterjesztésekor be kell nyújtani:

a) a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöl- tött szolgáltatási igény bejelentõt,

b) a baleseti jegyzõkönyvet, amennyiben ilyen készült,

c) a halottvizsgálati bizonyítványt,

d) a biztosított halotti anyakönyvi kivonatának másolatát,

e) a baleset és a halál közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges iratokat,

f) külföldön bekövetkezett halál esetén a halál körülményeirõl a külföldi hatóság által kiállított okirat hiteles magyar fordítását,

g) a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okiratot (jogerõs hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány), feltéve hogy a kedvezményezettet a szerzõdésben név szerint nem ne- vezték meg.

h) Amennyiben a biztosítási eseménnyel kapcsolatban hatósági eljárás indult, a biztosítóhoz be kell nyújtani az eljárást befejezõ határozatot (így különösen az eljárást megtagadó vagy meg- szüntetõ határozatot, illetve a jogerõs bírósági határozatot).

4. A biztosító bekérhet, illetve beszerezhet a szolgáltatási igény el- bírálásához szükséges további igazolásokat, nyilatkozatokat is.

4. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesí- tése alól, a kockázatviselésbõl kizárt események

4.1. A biztosító mentesülése

1. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, amennyi- ben bizonyítja, hogy a biztosítási eseményt a kedvezmé- nyezett szándékosan, vagy a szerzõdõ, illetve a biztosított jogellenesen, szándékosan vagy súlyosan gondatlanul okozták.

2. A biztosított súlyosan gondatlanul jár el, különösen ha

a) a baleset idején alkoholos állapotban volt és ez a tény a baleset bekövetkeztében közrehatott. Ha történt véralkohol- vizsgálat, alkoholos állapotnak tekintendõ a 2,5‰-et meg- haladó, gépjármûvezetés közben a 0,8‰-et meghaladó mértékû véralkohol-koncentráció,

b) a biztosítási esemény kábítószer-fogyasztás, kábító hatású anyag vagy gyógyszer szedése következtében történt, kivé- ve ha ez utóbbiakat kezelõorvos elõírására, az elõírásnak megfelelõen alkalmazták,

c) olyan gépjármûvet vezetett, amelynek nem volt érvényes forgalmi engedélye, vagy amelynek vezetéséhez szükséges érvényes vezetõi engedéllyel nem rendelkezett és ez a tény a baleset bekövetkeztében közrehatott.

3. A biztosító mentesül a biztosítási összeg kifizetése alól az álta- lános feltételek 2.1. pontjában rögzített közlési, illetve válto- zás-bejelentési kötelezettség megsértése esetén is.

4. A biztosított a biztosítási esemény (a baleset) bekövetkeztekor úgy köteles eljárni, ahogy az az adott helyzetben általában el- várható, ennek megfelelõen haladéktalanul orvosi segítséget kell igénybe vennie, és az orvosi kezelést a gyógyító eljárás befejezéséig folytatnia kell. Mentesül a biztosító a biztosítási összeg kifizetése alól annyiban, amennyiben a biztosított e kötelezettségének nem tett eleget.

5. Mentesül a biztosító, ha a baleset a biztosított a munkavégzé- se során, a munkavédelmi szabályoknak a biztosított általi sú- lyos megsértése miatt következett be.

6. Azt, hogy a fenti körülmények valamelyike fennáll, annak kell bizonyítania, aki azokra hivatkozik.

4.2. A kockázatviselésbõl kizárt események

1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka egészben vagy részben:

a) kóros elmeállapot,

b) ionizáló sugárzás,

c) nukleáris energia,

d) háborús esemény, vagy állam elleni bûncselekmény.

2. Jelen feltételek szempontjából háborús eseménynek minõ- sül a háború (hadüzenettel vagy anélkül), határvillongás, fel- kelés, forradalom, zendülés, kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, polgárháború, idegen ország korlátozott célú hadicselekményei (pl. légi csapás vagy tengeri akció).

5. Az életbiztosítás mellé kötött kiegészítõ biz- tosításra vonatkozó rendelkezések

1. A kiegészítõ biztosítás annak a biztosítási évnek a végén megszûnik, amelyben a biztosított betölti a 75. életévét.

2. A kiegészítõ biztosítás megszûnik az életbiztosítás díjmentesí- tésének idõpontjában.

3. A kiegészítõ biztosítás az életbiztosítás megszûnésének idõpont- jáig áll fenn, figyelemmel az 1. és a 2. bekezdésben foglaltakra.

A baleseti eredetû maradan- dó egészségkárosodásra (rokkantságra) vonatkozó biztosítás különös feltételei (EBROK99)

Jelen feltételek a Generali-Providencia Biztosító Rt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerzõdéseinek baleseti eredetû maradandó egészségkárosodásra (rokkantságra) vonatkozó biztosítást tartal- mazó részére érvényesek, feltéve hogy a szerzõdést jelen feltéte- lekre hivatkozással kötötték.

1. Biztosítási esemény

1. Biztosítási esemény a baleset (általános feltételek 5.3.1.), melynek következtében a biztosított maradandó egészségká- rosodást szenved.

2. Egészségkárosodásnak tekintendõ az olyan testi és/vagy szellemi mûködõképesség-csökkenés, mely a szokásos élet- vitelt korlátozza.

3. Maradandó az egészségkárosodás akkor, ha a biztosított egészségi állapota orvosilag kialakultnak, stabilnak tekinthetõ. A maradandó egészségkárosodás megállapítása során a munkaképesség megváltozása, és/vagy a sporttevékenység abbahagyásának kényszere nem irányadó. A baleset követ- keztében kialakuló hátrányos esztétikai következmények és egyéb (szociális, anyagi stb.) hátrányok önmagukban nem ké- pezhetik maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgál- tatási igény alapját.

4. A biztosítási esemény bekövetkeztének idõpontja a baleset idõpontja.

2. A biztosító szolgáltatása

1. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége akkor válik esedékessé, ha az egészségkárosodás maradandó, vagy ha az egészség- károsodás folyamatosan változik és a baleset napjától számí- tott 4 év eltelt. Ez utóbbi esetben a biztosító a szolgáltatásának mértékét a baleset napjától számított 4 év letelte után fennálló egészségkárosodás mértékének megfelelõen állapítja meg.

2. Amennyiben a biztosított egészségkárosodása folyamato- san változik, úgy mind a biztosítottnak, mind a biztosítónak joga van biztosítási eseményenként a bejelentett baleset napjától számított 4 évig évenként egy alkalommal a mara- dandó egészségkárosodás orvosi megállapítását kérni, azaz

mind a biztosítottnak, mind a biztosítónak joga van annak megállapítását kérni, hogy az egészségi állapot orvosilag ki- alakultnak, stabilnak tekinthetõ. A biztosított ismételt szolgál- tatási igény bejelentéssel és megfelelõ kezelés ellenére ki- alakuló állapotrosszabbodást igazoló orvosi iratainak benyúj- tásával kezdeményezheti a maradandó egészségkárosodás megállapítását.

3. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a tel- jesítés esedékességekor hatályos kötvényben rögzített bizto- sítási összegbõl a maradandó egészségkárosodás mértéké- nek megfelelõ összegû szolgáltatást nyújt.

4. A térítés mértékét (az egészségkárosodás fokát) a biztosító orvosa az alábbiak szerint állapítja meg:

Testrészek, érzékszervek

egészségkárosodása Egészségkárosodás foka %

• egy kar vállízülettõl való teljes elvesztése vagy teljes mûködés- képtelensége 70%

• egy kar könyökízület fölöttig való teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége 65%

• egyik kar könyökízület alattig való vagy egyik kéz teljes elvesz- tése vagy teljes mûködésképtelensége 60%

• egyik hüvelykujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképte- lensége 20%

• egyik mutatóujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképte- lensége 10%

• bármely más kézujj teljes elvesztése vagy teljes mûködéskép- telensége 5%

• egyik comb csípõízületben történõ elvesztése vagy a csípõ- ízület teljes mûködésképtelensége 70%

• egyik comb részleges csonkolása vagy a térdízület teljes mû- ködésképtelensége 60%

• egyik lábszár részleges csonkolása 50%

• egyik bokaízület elvesztése vagy teljes mûködésképtelen- sége 30%

• egyik nagylábujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképte- lensége 5%

• bármely más lábujj teljes elvesztése vagy teljes mûködéskép- telensége 2%

• mindkét szem látóképességének teljes elvesztése 100%

• egyik szem látóképességének teljes elvesztése 35%

• egyik szem látóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik szem látóképességét már a biztosítási esemény bekövetkezte elõtt elvesztette 65%

• mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése 60%

• egyik fül hallóképességének teljes elvesztése 15%

• egyik fül hallóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik fül hallóképességét már a biztosítási ese- mény bekövetkezte elõtt elvesztette 45%

• a szaglóérzék teljes elvesztése 10%

• az ízlelõképesség teljes elvesztése 5%

5. Ha a térítés mértéke a táblázat alapján nem állapítható meg, a szolgáltatást aszerint kell megállapítani, hogy a testi és/vagy szellemi épség orvosi szempontból milyen mértékben csökkent. A maradandó egészségkárosodás mértékét a fenti táblázat figye- lembevételével a biztosító orvosa állapítja meg. A biztosítót más orvosszakértõi testületek határozata nem köti, így például a társa- dalombiztosítási szervek határozata nem szolgál alapul a szolgál- tatás mértékének megállapításánál. A baleset elõtt már mara- dandóan károsodott, nem ép szervek, testrészek a korábbi káro- sodás mértékéig a biztosításból kizártak.

6. A biztosító szolgáltatása nem lehet nagyobb a teljesítés ese- dékességekor hatályos kötvényben meghatározott biztosítási összegnél.

7. Amennyiben a baleset elõtt már meglévõ betegségek vagy fogyatékosságok közrehatottak a maradandó egészségkáro- sodás mértékében, és ez a közrehatás legalább 25%-os volt, a biztosító a fizetendõ összeget a közrehatás mértékével csökkenti.

8. Ha a biztosított az egészségkárosodás véglegessé válása elõtt meghal, az egészségkárosodás olyan foka után teljesí- tendõ a szolgáltatás, amely a legutolsó orvosi vizsgálat meg- állapítása szerint figyelembe vehetõ.

9. Maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény nem támasztható, ha a biztosított a balesetet követõ 15 napon belül meghal.

10. Ha a biztosító a szolgáltatási kötelezettségét már megállapí- totta, de a szolgáltatásként fizetendõ összeg nagysága még nem állapítható meg, a biztosított követelheti a biztosítótól a tényállás alapján neki minimálisan járó összeg kifizetését.

11. A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a biztosítottnál az egészségi állapotot a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenõriztesse.

3. A biztosító teljesítésének feltételei

1. A szolgáltatási igényt írásban kell a biztosítónak bejelenteni.

2. A szolgáltatási igény elõterjesztésekor be kell nyújtani:

a) a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöl- tött szolgáltatási igény bejelentõt,

b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettõl a szol- gáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi doku- mentum fénymásolatát,

c) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szüksé- ges iratokat,

d) a baleseti jegyzõkönyvet, amennyiben ilyen készült.

e) Amennyiben a biztosítási eseménnyel kapcsolatban hatósági eljárás indult, a biztosítóhoz be kell nyújtani az eljárást befejezõ határozatot (így különösen az eljárást megtagadó vagy meg- szüntetõ határozatot, illetve a jogerõs bírósági határozatot).

3. A biztosító bekérhet, illetve beszerezhet a szolgáltatási igény el- bírálásához szükséges további igazolásokat, nyilatkozatokat is.

4. A biztosító az alábbi határidõkön belül teljesít:

a) az orvosi szempontból egyértelmûen tisztázott károsodások alapján megállapított szolgáltatást a biztosító az utolsó irat beérkezését követõ 30 napon belül,

b) egyéb esetekben a károsodás véglegessé válását követõ- en 30 napon belül, illetõleg legkésõbb a balesetet követõ 4 év letelte után 30 napon belül.

4. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesí- tése alól, a kockázatviselésbõl kizárt események

4.1. A biztosító mentesülése

1. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, amennyi- ben bizonyítja, hogy a biztosítási eseményt a kedvezménye-

zett szándékosan, vagy a szerzõdõ, illetve a biztosított jogelle- nesen, szándékosan vagy súlyosan gondatlanul okozták.

2. A biztosított súlyosan gondatlanul jár el, különösen ha

4. A biztosított a biztosítási esemény bekövetkeztekor úgy köte- les eljárni, ahogy az az adott helyzetben általában elvárható, ennek megfelelõen haladéktalanul orvosi segítséget kell igénybe vennie, és az orvosi kezelést a gyógyító eljárás befe- jezéséig folytatnia kell. Mentesül a biztosító a biztosítási összeg kifizetése alól annyiban, amennyiben a biztosított e kötelezettségének nem tett eleget.

5. Mentesül a biztosító, ha a baleset a biztosított munkavégzése során, a munkavédelmi szabályoknak a biztosított általi súlyos megsértése miatt következett be.

6. Azt, hogy a fenti körülmények valamelyike fennáll, annak kell bizonyítania, aki azokra hivatkozik.

4.2. A kockázatviselésbõl kizárt események

1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka egészben vagy részben:

a) kóros elmeállapot,

b) ionizáló sugárzás,

c) nukleáris energia,

d) háborús esemény, vagy állam elleni bûncselekmény.

2. Jelen feltételek szempontjából háborús eseménynek minõsül a háború (hadüzenettel vagy anélkül), határvillongás, felkelés, for- radalom, zendülés, kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, polgárháború, idegen ország korlátozott célú hadicselekményei (pl. légi csapás vagy tengeri akció).

3. A kockázatviselés nem terjed ki továbbá:

a) a porckorongsérvre, kivéve ha a porckorongsérv az egyéb- ként ép porckorongot kívülrõl közvetlenül érõ egyszeri, ext- rém, mechanikus behatás következménye,

b) a hasi sérvre, kivéve ha a hasi sérv az ép hasfalat ért egy- szeri, külsõ, extrém, mechanikus behatás következménye.

4.3. Sportártalmak kizárása

Amennyiben a biztosított hivatásos vagy versenyzõ sportoló (álta- lános feltételek 5.3.3.), akkor a jelen feltételek az SPO02 jelû zára- dékkal együtt érvényesek.

5. Az életbiztosítás mellé kötött kiegészítõ biz- tosításra vonatkozó rendelkezések

1. A kiegészítõ biztosítás annak a biztosítási évnek a végén megszûnik, amelyben a biztosított betölti a 75. életévét.

2. A kiegészítõ biztosítás megszûnik az életbiztosítás díjmentesí- tésének idõpontjában.

3. A kiegészítõ biztosítás az életbiztosítás megszûnésének idõpont- jáig áll fenn, figyelemmel az 1. és 2. bekezdésben foglaltakra.

A csonttörésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (EBCST99)

Jelen feltételek a Generali-Providencia Biztosító Rt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerzõdéseinek csonttörésre vonatkozó bizto- sítást tartalmazó részére érvényesek, feltéve hogy a szerzõdést je- len feltételekre hivatkozással kötötték.

1. Biztosítási esemény

1. Biztosítási esemény a baleset (általános feltételek 5.3.1.), melynek következtében a biztosított csonttörést, csontrepe- dést szenved. Jelen feltételek szempontjából a fogtörés nem minõsül csonttörésnek.

2. A biztosítási esemény bekövetkeztének idõpontja a baleset idõpontja.

2. A biztosító szolgáltatása

1. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén – bal- esetenként a törések számától függetlenül – a biztosítási ese- mény idõpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget téríti.

2. A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a biztosítottnál az egészségi állapotot a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenõriztesse.

3. A biztosító teljesítésének feltételei

1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követõ 15 napon belül kell írásban a biztosítónak bejelenteni.

2. A fenti határidõ elmulasztása az általános feltételek 4.1.2. be- kezdésében rögzített következményeket vonhatja maga után.

3. A szolgáltatási igény elõterjesztésekor be kell nyújtani:

a) a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöl- tött szolgáltatási igény bejelentõt,

b) a csonttörést igazoló röntgenlelet vagy orvosi igazolás má- solatát,

c) a baleseti jegyzõkönyvet, amennyiben ilyen készült.

4. A biztosító bekérhet, illetve beszerezhet a szolgáltatási igény el- bírálásához szükséges további igazolásokat, nyilatkozatokat is.

4. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesí- tése alól, a kockázatviselésbõl kizárt események

4.1. A biztosító mentesülése

1. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, amennyi- ben bizonyítja, hogy a biztosítási eseményt a kedvezménye- zett szándékosan, vagy a szerzõdõ, illetve a biztosított jogelle- nesen, szándékosan vagy súlyosan gondatlanul okozták.

2. A biztosított súlyosan gondatlanul jár el, különösen ha

5. Azt, hogy a fenti körülmények valamelyike fennáll, annak kell bizonyítania, aki azokra hivatkozik.

4.2. A kockázatviselésbõl kizárt események

1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka egészben vagy részben:

a) kóros elmeállapot,

b) ionizáló sugárzás,

c) nukleáris energia,

d) háborús esemény, vagy állam elleni bûncselekmény.

2. Jelen feltételek szempontjából háborús eseménynek minõsül a háború (hadüzenettel vagy anélkül), határvillongás, felkelés, forradalom, zendülés, kormány elleni puccs vagy puccskí- sérlet, polgárháború, idegen ország korlátozott célú hadicse- lekményei (pl. légi csapás vagy tengeri akció).

A baleseti kórházi napi térítés biztosítás különös feltételei (EBKNT99)

Jelen feltételek a Generali-Providencia Biztosító Rt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerzõdéseinek baleseti kórházi napi térítés biztosítást tartalmazó részére érvényesek, feltéve hogy a szerzõ- dést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.

1. Biztosítási esemény

1. Biztosítási esemény a baleset (általános feltételek 5.3.1.), melynek következtében a biztosított kórházi (általános feltéte- lek 5.3.2.) fekvõbeteg-gyógykezelésben részesül, amennyi- ben az orvosilag szükséges.

2. Jelen biztosítás szempontjából kórházi fekvõbeteg-gyógyke- zelésben részesül az a személy, aki az éjszakát is a kórház- ban tölti. A kórházi fekvõbeteg-gyógykezelés a kórházi ápolás elsõ napjával kezdõdik és annak utolsó napjáig tart.

3. A biztosítási esemény bekövetkeztének idõpontja a baleset idõpontja.

2. A biztosító szolgáltatása

1. A biztosító a baleset napjától számított két éven belül bekö- vetkezõ, a baleseti következmények elhárítása miatt szüksé- ges kórházi fekvõbeteg-gyógykezelésre nyújt szolgáltatást.

2. A szolgáltatás mértékének megállapítása úgy történik, hogy a kórházi fekvõbeteg-gyógykezeléskor hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget meg kell szorozni azon napok számával, amikor a biztosított kórházban fekvõbeteg-ellátás- ban részesült. Amennyiben a kórházi ápolás a tartamon túl következik be, akkor a térítés mértékének megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben szereplõ biztosítási összeget kell figyelembe venni.

3. Ha a biztosítási évforduló napja beleesik abba az idõtartamba, amely alatt a biztosított kórházban fekvõbeteg-ellátásban ré- szesült és a biztosítási szerzõdés értékkövetõ (általános felté- telek 3.6.), akkor a biztosító a biztosítási évfordulótól kezdve az értékkövetésnek megfelelõ, megnövelt összegû szolgálta- tást nyújtja a kedvezményezett részére.

4. A biztosító egy biztosítási éven belül legfeljebb 150 kórházi ápolási napra térít.

5. A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a biztosítottnál a gyógykezelés indokoltságát és az egészségi állapotot a bizto- sító által megnevezett orvosokkal ellenõriztesse.

3. A biztosító teljesítésének feltételei

1. A szolgáltatási igényt a kórházi gyógykezelés befejezését kö- vetõ 15 napon belül kell írásban a biztosítónak bejelenteni.

2. A fenti határidõ elmulasztása az általános feltételek 4.1.2. be- kezdésében rögzített következményeket vonhatja maga után.

3. A szolgáltatási igény elõterjesztésekor be kell nyújtani:

a) a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöl- tött szolgáltatási igény bejelentõt,

b) a kórházi zárójelentést,

c) a baleseti jegyzõkönyvet, amennyiben ilyen készült.

4. A biztosító bekérhet, illetve beszerezhet a szolgáltatási igény el- bírálásához szükséges további igazolásokat, nyilatkozatokat is.

4. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesí- tése alól, a kockázatviselésbõl kizárt események

4.1. A biztosító mentesülése

2. A biztosított súlyosan gondatlanul jár el, különösen ha

4. A biztosított a biztosítási esemény bekövetkeztekor úgy köteles el- járni, ahogy az az adott helyzetben általában elvárható, ennek megfelelõen haladéktalanul orvosi segítséget kell igénybe vennie, és az orvosi kezelést a gyógyító eljárás befejezéséig folytatnia kell. Mentesül a biztosító a biztosítási összeg kifizetése alól annyiban, amennyiben a biztosított e kötelezettségének nem tett eleget.

5. Azt, hogy a fenti körülmények valamelyike fennáll, annak kell bizonyítania, aki azokra hivatkozik.

4.2. A kockázatviselésbõl kizárt események

1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka egészben vagy részben:

a) kóros elmeállapot,

b) ionizáló sugárzás,

c) nukleáris energia,

d) háborús esemény, vagy állam elleni bûncselekmény.

3. A kockázatviselés nem terjed ki továbbá:

a) az olyan kórházi ápolásokra, amelyeknek nem a biztosí- tott egészségi állapota romlásának megakadályozása a célja, így különösen az orvosi rutin (szûrõ) vizsgálatra vagy beavatkozásra, az esztétikai, illetve kozmetikai keze- lésekre,

b) az olyan jellegû kezelésekre, mint rehabilitáció, utógondo- zás, gyógypedagógia, logopédia, gyógytorna, fizio- és fizi- koterápia, masszázs vagy fürdõkúra,

c) a porckorongsérvre, kivéve ha a porckorongsérv az egyéb- ként ép porckorongot kívülrõl közvetlenül érõ egyszeri, ext- rém, mechanikus behatás következménye,

d) a hasi sérvre, kivéve ha a hasi sérv az ép hasfalat ért egy- szeri, külsõ, extrém, mechanikus behatás következménye.

4.3. Sportártalmak kizárása

Amennyiben a biztosított hivatásos vagy versenyzõ sportoló (álta- lános feltételek 5.3.3.), akkor a jelen feltételek az SPO02 jelû zára- dékkal együtt érvényesek.

5. Az életbiztosítás mellé kötött kiegészítõ biztosításra vonatkozó rendelkezések

1. A kiegészítõ biztosítás annak a biztosítási évnek a végén megszûnik, amelyben a biztosított betölti a 75. életévét.

2. A kiegészítõ biztosítás megszûnik az életbiztosítás díjmentesí- tésének idõpontjában.

3. A kiegészítõ biztosítás az életbiztosítás megszûnésének idõpont- jáig áll fenn, figyelemmel az 1. és 2. bekezdésben foglaltakra.

A baleseti mûtéti térítés biztosítás különös feltételei (EBMÛT99)

Jelen feltételek a Generali-Providencia Biztosító Rt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerzõdéseinek baleseti mûtéti térítés biztosí- tást tartalmazó részére érvényesek, feltéve hogy a szerzõdést je- len feltételekre hivatkozással kötötték.

1. Biztosítási esemény

1. Biztosítási esemény a baleset (általános feltételek 5.3.1.), melynek következtében a biztosított mûtétre (általános feltéte- lek 5.3.2.) szorul.

2. A biztosítási esemény bekövetkeztének idõpontja a baleset idõpontja.

2. A biztosító szolgáltatása

1. A biztosító a baleset napjától számított két éven belül bekö- vetkezõ, a baleseti következmények elhárítása miatt szüksé- ges mûtétekre nyújt szolgáltatást.

2. A biztosító szolgáltatása a mûtét napján hatályos kötvényben rögzített biztosítási összegnek az elvégzett mûtét besorolása szerinti százalékos mértéke (lásd 3. bekezdés). Amennyiben a mûtét a tartamon túl következik be, akkor a térítés mértékének megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben szereplõ biz- tosítási összeget kell figyelembe venni.

3. A mûtétek besorolása a mûtéti listán (általános feltételek 5.3.2.) található, ennek kivonatos tájékoztatója a jelen feltételek

C. melléklete.

4. A biztosító szolgáltatása egy biztosítási éven belül nem haladhat- ja meg az aktuális biztosítási összeg háromszorosát.

5. Amennyiben egy mûtéti beavatkozás során több sebészeti el- járás szükséges, akkor a biztosító a szolgáltatásának mérté- két a beavatkozás során elvégzett legmagasabb százalékos besorolású mûtét alapulvételével állapítja meg.

6. Amennyiben az elvégzett sebészeti beavatkozás a mûtéti lis- tán nem található meg, úgy a mûtét besorolását a biztosító or- vosa állapítja meg.

7. A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a biztosítottnál a mûtét indokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenõriztesse.

3. A biztosító teljesítésének feltételei

1. A szolgáltatási igényt a mûtét elvégzését követõ 15 napon belül kell írásban a biztosítónak bejelenteni.

2. A fenti határidõ elmulasztása az általános feltételek 4.1.2. be- kezdésében rögzített következményeket vonhatja maga után.

3. A szolgáltatási igény elõterjesztésekor be kell nyújtani:

a) a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöl- tött szolgáltatási igény bejelentõt,

b) a kórházi zárójelentést,

c) a mûtéti leírást,

d) a baleseti jegyzõkönyvet, amennyiben ilyen készült.

4. A biztosító bekérhet, illetve beszerezhet a szolgáltatási igény el- bírálásához szükséges további igazolásokat, nyilatkozatokat is.

4. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesí- tése alól, a kockázatviselésbõl kizárt események

4.1. A biztosító mentesülése

2. A biztosított súlyosan gondatlanul jár el, különösen ha

b) a biztosítási esemény kábítószer-fogyasztás, kábító hatású anyag vagy gyógyszer szedése következtében történt, kivé-

ve ha ez utóbbiakat kezelõorvos elõírására, az elõírásnak megfelelõen alkalmazták,

3. A biztosító mentesül a biztosítási összeg kifizetése alól az álta- lános feltételek 2.1. pontjában rögzített közlési, illetve válto- zásbejelentési kötelezettség megsértése esetén is.

5. Azt, hogy a fenti körülmények valamelyike fennáll, annak kell bizonyítania, aki azokra hivatkozik.

4.2. A kockázatviselésbõl kizárt események

1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka egészben vagy részben:

a) kóros elmeállapot,

b) ionizáló sugárzás,

c) nukleáris energia,

d) háborús esemény, vagy állam elleni bûncselekmény.

3. A kockázatviselés nem terjed ki továbbá:

a) az olyan mûtétekre, amelyeknek nem a biztosított egészsé- gi állapota romlásának megakadályozása a célja,

b) a porckorongsérvre, kivéve ha a porckorongsérv az egyéb- ként ép porckorongot kívülrõl közvetlenül érõ egyszeri, ext- rém, mechanikus behatás következménye,

c) a hasi sérvre, kivéve ha a hasi sérv az ép hasfalat ért egyszeri, külsõ, extrém, mechanikus behatás következ- ménye.

4.3. Sportártalmak kizárása

Amennyiben a biztosított hivatásos vagy versenyzõ sportoló (álta- lános feltételek 5.3.3.), akkor a jelen feltételek az SPO02 jelû zára- dékkal együtt érvényesek.

a Generali-Providencia Biztosító Rt.	WHO-kód	Mûtét megnevezése
A baleseti mûtéti térítés biztosítás	5792H	Félcsõ lemezelés
különös feltételeihez (EBMÛT99) és	50420	Idegvarrat
A baleseti gyógyulási támogatás biztosítás	50440	Idegátültetés
különös feltételeihez (EBGYT99)	51150	Szemet borító hártya varrata
	53932	Érsérülés ellátása folttal
1. A mûtétek csoportba sorolása a mûtéti listán (általános felté-	54131	Lépeltávolítás
telek 5.3.2.) található meg. A mûtétek csoportba sorolásának	54430	Gyomor vagy nyombél varrata
xxxxxxxxx tájékoztatója a jelen C. melléklet 4. be-	57902	Combnyakszegezés
kezdésében található meg.	57924	Csavarozás
	58040	A térd holdas porcának részleges eltávolítása
2. A baleseti mûtéti térítés biztosítás esetében a biztosító térítése		arthroscopiával
biztosítási esemény bekövetkeztekor:	58240	Feszítõínvarrat a kézen
a) az 1. csoportba tartozó mûtét esetén a biztosítási összeg	58480	Combamputáció

C. melléklet

3. csoport

200%-a,

b) a 2. csoportba tartozó mûtét esetén a biztosítási összeg 100%-a,

4. csoport

c) a 3. csoportba tartozó mûtét esetén a biztosítási összeg 50%-a, d) a 4. csoportba tartozó mûtét esetén a biztosítási összeg		WHO-kód 5790B 51950	Mûtét megnevezése Bõrön keresztül történõ dróttûzés Dobhártya plasztikája
25%-a.		52130	Orr eltávolítása
e) Az 5. csoportba tartozó mûtétek nem térített mûtétek. Ab-		57723	Arccsonttörés ellátása (minilemez, csavar, X. lemez)
ban az esetben, ha a biztosítotton az 5. csoportba sorolt		57890	Végtaghosszabbítás a felkaron
mûtétet hajtják végre, a biztosító nem nyújt szolgáltatást.		57903	Fedett combnyak csavarozása
		58096	Ízület ideiglenes áttûzése
3. A baleseti gyógyulási támogatás biztosítás esetében a biztosí-		58130	Külbokaszalag-varrat
tó A baleseti gyógyulási támogatás biztosítás különös feltét-		58177	Kéztõcsontprotézis-beültetés
eleiben foglaltak (EBGYT99) szerint nyújt szolgáltatást.		58330	Izom-, ínkiirtás
		58400	Kézujj-amputáció
4. A mûtétek csoportba sorolásának kivonatos tájékoztatója: 1. csoport		58927 5. csoport	Bõrátültetés szabad lebennyel
WHO-kód	Mûtét megnevezése	WHO-kód 52310	Mûtét megnevezése Fog sebészi eltávolítása
5814H	Teljes térdprotézis beültetése	57880	Belsõ fémrögzítés eltávolítása (szeg, lemez, stb.)
5815C	Csípõprotézis fejének cseréje	58900	Bõrvarrat
50117	Koponyaüregi vérömleny eltávolítása	81050	Idegentest-eltávolítás gégetükrözéssel
50201	Nyílt agykoponya-sérülés ellátása	82032	Csuklótörés zárt helyretétele
50340	Gerinctörés csontdarab kiemelése a gerinccsator-	82090	Ficam zárt helyretétele
	nából	83304	Külsõ rögzítés eltávolítása
52075	Belsõ hallójárat feltárása a középsõ koponyagöd-	84712	Combcsontba fúrt dróttal történõ húzatás
	rön át	85840	Ízületi injekció
53240	Felsõ tüdõlebeny eltávolítása
53340	Hörgõvarrat
53471	Rekeszizomvarrat
53742	Pitvari sérülés ellátása
58151	TEP, teljes csípõprotézis

2. csoport

WHO-kód	Mûtét megnevezése
5810H	Gerinc belsõ rögzítése
51340	Szivárványhártya-elõesés kimetszése
51360	Szivárványhártya-plasztika, varrat
51510	Idegen test eltávolítása mágnessel a szembõl
51630	Szemeltávolítás
52090	Mûtét a közép-, illetve a belsõfülben
58030	Nyaki porckorongsérv eltávolítása
58101	Nyaki csigolya mûtéte
58145	Térd csontos beroppanásának kiemelése, csont-
	pótlás, lemez

Document Metadata

Table of Contents

Feltételek

Document Metadata