TARTALOMJEGYZÉK

Áe.	Az államigazgatási eljárásról szóló 1957. évi IV. törvény
XXXXX	Xxxxxx Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat
Avtv.	A személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény
Ebtv.	A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény
Eksztv.	Az egészségügyi közszolgáltatások nyújtásáról, valamint az orvosi tevékenység végzésének formáiról szóló 2001. évi CVII. törvény
Eszvr.	Az egészségügyi és szociális vállalkozásról szóló 113/1989. (XI.15.) MT rendelet
Eüatv.	Az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény
Eür.	Az egészségügyről szóló 1972. évi II. törvény végrehajtásáról szóló 16/1972. (IV.29.) MT rendelet
Eüszfr.	Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III.3.) Korm rendelet
Eütv.	Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény
Gt.	A gazdasági társaságokról szóló 1997. évi CXLIV. tv.
Gylmtv.	A gyógyszertárak létesítéséről és működésük egyes szabályairól szóló 1994. évi LIV. törvény
Hr.	A háziorvosi, házi gyermekorvosi és fogorvosi tevékenységről szóló 4/2000. (II.25.) EüM rendelet
Itv.	Az illetékekről szóló 1990. évi XCIII. törvény

Ltv.	A lakások és helyiségek bérletére valamint az elidegenítésükre vonatkozó egyes szabályokról szóló 1993. évi LXXVIII. törvény
MOK	Magyar Orvosi Kamara
Mt.	A Munka Törvénykönyvéről szóló 1992. évi XXII. törvény
OEP	Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Otgy.	Az orvosi, a klinikai szakpszichológusi, illetve az egyéb egészségügyi és szociális tevékenység gyakorlásáról szóló 30/1989. (XI.15.) SZEM rendelet
OTH	Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat Országos Hivatala
Öotv.	Az önálló orvosi tevékenységről szóló 2000. évi II. törvény
Ötv.	A helyi önkormányzatokról szóló 1990. évi LXV. törvény
Ptk.	A Polgári Törvénykönyvről szóló 1959. évi IV. törvény
SFS	Svéd Törvénytár
Szja tv.	A személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény
Vhr.	A háziorvosi működtetési jog megszerzéséről és visszavonásáról, valamint a háziorvosi tevékenységhez szükséges ingó, ingatlan vagyon és működtetési jog megszerzésének hitelfeltételeiről szóló 18/2000. (II. 25.) Korm. rendelet
Vht.	A bírósági végrehajtásról szóló 1994. évi LIII. törvény

BEVEZETÉS

Az önálló orvosi tevékenység előzményei mintegy tízéves periódust ölelnek át. A lakóhelyhez kötött körzeti orvosi ellátástól vezetett az a vállalkozási formában működő háziorvosi szolgálatok kialakításáig, mely fejlődési folyamat legutolsó fő állomása volt a forgalomképes működtetési jog (praxisjog) bevezetése. Az egészségügyi alapellátás 1992-ben történő átalakításának következménye, hogy a működtetési jog is e területen került elsőként elismerésre, s a praxisjog gyakorlati útvesztőit is a háziorvosok tapasztalhatják meg elsőként.1

Dolgozatom tárgya egy teljesen önálló, sajátos ismérvekkel rendelkező új sui generis vagyoni értékű jog, a működtetési jog és annak jogi háttere.

A témaválasztást több szempont is indokolta. Egyrészt különös érdeklődéssel figyeltem az elmúlt évek egészségügyi privatizációs terveit és jelenségeit, melynek egyik leglényegesebb állomásaként jelzi a szakirodalom az önálló orvosi tevékenységről szóló 2000. évi II. törvény, s ezzel a működtetési jog megszületése. Másrészt a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Orvosi Kamara jogi képviselőjeként egyik szenvedő alanya voltam és vagyok az Öotv. hatálybalépését követően a törvény megfelelő előkészítésének hiányából és kidolgozatlanságából eredő jogalkalmazási „káosznak”, ami még jelenleg sem rendeződött teljes körűen.

Két fő területre koncentrálok dolgozatomban. Az egyik a működtetési jog hátterét jelentő egészségügyi alapellátó rendszer, illetve orvosi magángyakorlat kialakulásának, fejlődésének vonalát prezentáló irodalmak és joganyagok feldolgozása, különböző modellek bemutatása, mely kutatás közigazgatási jellegű, s azon belül is az egészségügyi igazgatás területére tartozik. Másik oldalról azonban a működtetési jog, mint önálló vagyoni értékű jog magánjogi ismérveit, sajátosságait vizsgálom, mely része a dolgozatnak magánjogi vonatkozású, polgári jogi szemléletet tükröz. A jogterület komplex feldolgozása elkerülhetetlenül interdiszciplináris megközelítést igényelt.

1 Xxxxxx X.- Xxxxxxx X.: A praxisok működtetésének feltételei. Szerk.: Gyenes M.: Egészségügyi vállalkozások kézikönyve. Verlag Dashöfer Szakkiadó Kft.&X.Xx. 2001. 6. rész 2.7. fejezet (XXXXXX-XXXXXXX) 6.rész

2.1. fejezet 1.o.

Munkám célja az egészségügyi alapellátás átalakításához vezető különböző tényezők, reformfolyamatok összefoglalása, deskriptív jellegű bemutatása, kisebb és nagyobb összefüggések megvilágítása, és az egészségügyi privatizációs folyamatok első nagyobb lépcsőfokaként létrehozott működtetési jog, mint egy sajátos új magyar jogintézmény ismertetése és analizálása.

A dolgozat különös hangsúlyt fektet a működtetési jog bevezetését megelőző félév jogalkotási folyamatára és előkészítő munkálataira, mely tanulságul szolgál arra, hogy – sajnálatos módon - egy reformkoncepció kidolgozottsága, szakmai megalapozottsága és alkalmazhatósága még nem elegendő annak megvalósulására.

A dolgozat nem hagyhatja figyelmen kívül más egészségügyi rendszerek – különösen Németország – egészségügyi ellátásában érvényesülő hasonló jelenségek és szabályozási módozatok feldolgozását sem. Mindezek bemutatása vezet el a dolgozat lényegét jelentő végső konklúziók levonásához. Ennek keretében egyrészt azt kívánom bizonyítani értekezésemben, hogy az 1999-ben megjelölt egészségpoitikai célkitűzések – mint az egészségügyi alapellátásban nyújtott szolgáltatások minőségének javítása, a szakellátás tehermentesítése, illetve a teljes és valóságos privatizáció – elérésére a praxisjog bevezetése nem bizonyult alkalmas eszköznek. Másrészt a működtetési joggal kapcsolatos dogmatikai hiányosságok, ellentmondások és gyakorlatban felmerülő anomáliák ismertetése mellett azok megoldására, tisztázására konkrét de lege ferenda javaslatokat fogalmazok meg.

A dolgozat elkészítése során több módszert is alkalmaztam. Az egészségügyi alapellátás és annak részét képező működtetési jog kutatása interdiszciplináris megközelítést tett szükségessé. A tárgykör bemutatásánál ezért felhasználtam bizonyos alapvető statisztikai, demográfiai módszereket. A magánjogi jellegű elemzések során a dogmatikai módszert választottam, míg a fejlődés egyes állomásainak felvázolásakor a történeti, míg a hatályos szabályok áttekintésekor a jog-összehasonlító módszert vettem igénybe.

Az értekezés a leírtak szellemében hét nagyobb részre tagozódik:

• A működtetési jog bemutatásához elengedhetetlen a hátteret jelentő egészségügyi alapellátó-rendszer és az orvosi magángyakorlat kialakulásának, történeti fejlődésének felvázolása.

• Az értekezés második része foglalkozik a téma nemzetközi megközelítésével, különös hangsúlyt fektetve – a kezdetben a működtetési jog mintájául szolgáló – németországi mintára.

• Az értekezés következő szakasza nyújt rövid összefoglalást az egészségügyi alapellátást meghatározó hatályos jogi szabályozásról, jelöli ki az alapellátás helyét az egészségügyi igazgatás rendszerében, és ez a rész mutatja be röviden a háziorvosi szolgálatok működésének és működtetésének alapvető kereteit és jellemzőit is.

• A negyedik fejezet dolgozza fel a működtetési jog bevezetéséhez vezető egészségügyi privatizációs folyamatok alakulását, a különböző reformkoncepciók ellentmondásait, különbözőségeit.

• A következő rész taglalja a működtetési jog helyét a jogrendszerben, határozza meg közjogi és magánjogi jellegét, legfontosabb sajátosságait, feltárva a jogi ellentmondásokat, következetlenségeket és hiányosságokat.

• A dolgozat hatodik része leíró és elemző módszerrel dolgozza fel a működtetési jog megszerzésére és megszűnésére vonatkozó hatályos rendelkezéseket, kiemelve a jogalkalmazásban és a gyakorlatban előforduló jogértelmezési problémákat, azok okait.

• A dolgozat utolsó részében kerülnek megfogalmazásra az egészségügyi alapellátás továbbfejlesztéséhez szükséges szempontok és tanácsok, valamint a működtetési jogra vonatkozó hatályos szabályozás módosítására irányuló de lege ferenda javaslatok.

I. A MŰKÖDTETÉSI JOG KIALAKULÁSÁNAK TÖRTÉNETI ELŐZMÉNYEI. AZ EGÉSZSÉGÜGYI ALAPELLÁTÁS FEJLŐDÉSI

szakaszai Magyarországon.

1. Az egészségügyi alapellátás alapjait megteremtő első jogi szabályozás megszületésétől 1945-ig

1.1. A közegészségügyi szolgálat megteremtése

Nem volt 1876 előtt az egészségügyi alapellátás szempontjából említésre méltó, egészségügyi igazgatás körébe tartozó jogi szabályozás. A közegészségügy rendezéséről szóló 1876. évi

XIV. törvénycikk VI. fejezete fektette le a közegészségügyi szolgálat megszerzésével a egészségügyi alapellátás alapjait és határozta meg az orvosi gyakorlat legalapvetőbb szabályait.

Magyarországon kizárólag az végezhetett orvosi tevékenységet, aki az ország területén működő tudományegyetemek valamelyike által kiadott orvosi diplomával rendelkezett, és azt az orvosi gyakorlat megkezdése előtt, annak helye szerint illetékes közigazgatási hatóságnál beiktatás és kihirdetés céljából bemutatta. 2

Az orvos a gyógymód megválasztásában már a múlt században sem volt korlátozható, az elkövetett műhibákért azonban felelősséggel tartozott. Ezt bizonyítja az a tény, hogy több jogszabály is rendezte az orvosi gondatlanságból eredő jogsértéseket.3

A díjazás összegét az orvos a beteggel közösen állapította meg.

A törvény megállapította a közegészségügyi szolgálat rendszerét is, mely gyakorlatilag alapját képezi a jelenlegi egészségügyi alapellátásnak is.4

Minden törvényhatósági város, és minden olyan község, amely 6000 lakossal rendelkezett, köteles volt orvost tartani. Lehetőség volt arra is – a jelenlegi helyzethez hasonlóan –, hogy a kisebb községek egy nagyobb községgel, illetve a szomszéd kisebb községek egymással (községi körök) közös orvos tartása érdekében egyesüljenek, illetve megállapodjanak. A

2 46-47.§§

3 Az orvos gondatlansága okozta halálról szóló 1878. évi X.x.xx 291.§. Az orvos gondatlansága okozta súlyos testi sértésről szóló 1878. X.x.xx. 310.§. Az orvosi titok megsértéséért az orvos szintén büntetőjogi felelősséggel tartozott (1878. X.x.xx. 328-329.§).

4 142.§

határt az ellátandó lakosságszám határozta meg oly módon, hogy legalább 6000-10000 lakosra jusson egy orvos.

A községi orvost előzetes pályáztatás útján választották.

A községi orvosok feladatát igen sokrétűen határozta meg a jogszabály, mely nagyban hasonlított a háziorvosok jelenlegi kötelezettségeire:5

- a község, illetve a községi kör közegészsgügyi, orvosrendőri és orvostörvényszéki ügyeinek ellátása, a szegények ingyenes, a vagyonosok visszterhes (a községgel kötött egyezség szerinti) egészségügyi ellátása,

- az árvák, elmekórosok, nyomorékok feletti felügyelet ellátása,

- himlőoltás,

- szegények számára ingyenes, a vagyonosok számára visszterhes halottkémlelés,

- kötelező közreműködés életmentési eljárásban, stb.

A községi, illetve körorvosokon túl más orvos is letelepedhetett az adott területen, de csak orvosi magángyakorlat végzése céljából.

A törvényhatósági közgyűlések jelentős hatáskörökkel rendelkeztek az orvosokat illetően. A közgyűlés állapította meg az egyes közegészségügyi köröket, a községi orvosok, illetve a körorvosok fizetését, valamint ellenőrizte az orvosi gyakorlatot folytatni szándékozó személyek kihirdetéséhez szükséges oklevél meglétét. Ez utóbbi hatósági tevékenysége keretében kihirdette a letelepülő orvost, illetve – az okirat hiányossága miatt - megtagadta az orvosi gyakorlat folytatásához szükséges engedély megadását. Ilyen határozatokkal szemben a belügyminiszterhez lehetett fellebbezést benyújtani.

Az 1876. évi XIV. törvénycikk az egészségügy minden ágára kiterjedő olyan kódexnek volt mondható, mellyel annak idején több nyugati államot is megelőztünk. Az alaptörvény az akkor még szervezetlen közegészségügyi igazgatás – s egyben a jelenlegi egészségügyi alapellátás – alapjait vetette meg. Ennek ellenére több mint harminc év elteltével egyre jobban érződtek a kódex hiányosságai.

1.2. További állomások az egészségügyi alapellátás fejlődésében

Elsődleges problémaként merült fel, hogy a maximum 10000 fős lakosságszámra jutó egy orvos kevésnek bizonyult. Másrészt az igen nagy körzetre vonatkozó kötelező feladatok

5 145.§

ellátásáért igen kevés – és területeként eltérő - volt a díjazás, az orvosok szabadsága és helyettesítése sem volt megoldott.6

Az 1908. évi XXXVIII. törvénycikk – ötévenkénti emeléssel – egységesen határozta meg a községi, illetve körorvosok díjazását úgy, hogy további juttatásokat és kötelezővé tett számukra (Pl. orvosi lakás, vagy lakáspénz).

A 10000 fős lakosságszámhoz igazodó körzetek megszüntetése érdekében a módosítás a következő rendelkezéseket vezette be:

a) Minden város, vármegye székhely, illetve 5000 lakosnál nagyobb község köteles volt legalább egy városi vagy községi orvost alkalmazni, akinek a díjazását az állam finanszírozta. A város, illetve a község azonban több orvost is alkalmazhatott saját költségére, amit egyes területeken a belügyminiszter kötelezővé is tehetett. Több orvos alkalmazása esetén a képviselőtestület ügyvezető orvost jelölt ki, aki az egészségügyi közszolgáltatás egységes ellátásáért volt felelős.

b) Az 5000 lakosnál kisebb községeket a törvényhatósági bizottság orvosi körökbe osztotta, melyekre – a korábbiaknak megfelelően - kötelező volt körorvost alkalmazni. A módosítás azonban lehetővé tette azt is, hogy a kisebb községek – saját költségükre - saját orvost alkalmazzanak. Megmaradt továbbá a nagyobb községhez, illetve városhoz csatlakozás lehetősége is.

c) Fontos előírás volt, hogy – az életveszély és az elsősegély kivételével – az orvos csak a saját területén (körzetében) – községében, városában, illetve körében – végezhetett orvosi tevékenységet, máshol nem. A jogszabály ezzel lerakta a területi ellátási kötelezettség alapjait.

Az egészségügyi igazgatás fejlődésében mérföldkőnek számít az orvosi rendtartásról szóló 1936. évi I. törvénycikk, hiszen egészen új alapokra helyezte az orvosi gyakorlat folytatásának feltételeit az Orvosi Kamara megalapításával, illetve a kötelező kamarai tagság bevezetésével.7

A jogszabály az orvosi magángyakorlat legfontosabb jellemzőit, kereteit jelölte ki az egészségügyi közszolgáltatást nyújtó községi és városi orvosok, körorvosok mellett.

6 Az alacsony és soha nem emelkedő fizetés miatt a körorvosi állások közel 10%-ka (1169 körorvosi állásból 1908-ban 190) nem volt betöltve.

7 21.§ Orvosi gyakorlatot csak az az orvos folytathatott, illetve orvosi képesítéshez kötött állást csak az tölthetett be, aki valamilyen területi orvosi kamarának a tagja volt. Minden orvos azonban csak az állandó orvosi gyakorlat helye szerint illetékes területi kamarának lehetett a tagja, és csak azon a területen végezhetett állandó orvosi tevékenységet.

Az orvost a magángyakorlat körében kifejtett tevékenységéért díjazás illette meg, melynek mértéke szabad egyezkedés tárgya volt. A szélsőségek elkerülése érdekében azonban az Országos Kamara a díj mértékét szabályzatban állapította meg, melynél alacsonyabb összeget vitás esetben a bíróság sem állapíthatott meg. 8

1.3. A hatósági orvosi szolgálatok államosítása

Az 1936. évi IX. tc. gyakorlatilag teljesen államosította a hatósági orvosi szolgálatot, mely – a miniszteri indoklás szerint – annak a már több évtizedre visszatekintő, céltudatos törekvésnek lett a beteljesülése, mely „a közegészségügyi szakszolgálat gyorsaságát, egyöntetűségét, szakszerűségét és pontosságát célozta”. A törvény már igen éles határt húz a hatósági feladatokat is ellátó, állam által kinevezett, finanszírozott és kötelező egészségügyi feladatokat ellátó hatósági orvosok, és a magángyakorlatot folytató orvosok között. Ez az elhatárolás annyira éles volt, hogy a jogalkotó teljes egészében eltiltotta a hatósági orvosokat a magángyakorlat folytatásától.

A hatósági orvosi szolgálat élén a megyékben a megyei királyi tisztifőorvos, illetve a megyei királyi tisztiorvosok álltak, akik a területen működő hatósági orvosok szakfelügyeletét látták el.

Az adott területen, helyi szinten városi orvosok, községi orvosok és körorvosok dolgoztak hatósági orvosként. Budapesten önálló tisztifőorvos és tisztiorvos működött összefogva a területi orvosok munkáját.

A törvényhatósági jogú és a megyei városok kötelesek voltak megfelelő számú városi orvosi állást rendszeresíteni. Tekintettel arra, hogy a hatósági orvoslás a belügyminisztérium felügyelete alatt állt, a belügyminiszter a városokat az orvosi létszám kiegészítésére kötelezhette, illetve több orvosi állást is meghirdethetett.

Minden legalább 5000 lélekszámú község köteles volt községi orvost alkalmazni. A belügyminiszter – a korábbi szabályozáshoz hasonlóan – a saját orvost alkalmazni nem tudó községeket közegészségügyi körbe osztotta be, illetve valamelyik vele határos megyei városhoz vagy olyan községhez csatolta, amelyben orvosi állás volt rendszeresítve. A kör pontos területét és székhelyét is a belügyminiszter állapította meg. A közegészségügyi körben a községi orvos teendőit a körorvos látta el, aki köteles volt a közegészségügyi kör székhelyén lakni.

8 Érdekesség, hogy az orvos utólag szabadon dönthetett úgy is, hogy ingyen vagy a díjszabás tételeinél alacsonyabb összegben állapítja meg a díját. Előre azonban nem kínálhatta fel orvosi tevékenységét „olcsóbb áron”.

A korábbi rendelkezésektől eltérően a hatósági orvosokat (városi, községi és körorvosokat) a belügyminiszter nevezte ki.9 Megmaradt tisztségviselői jogállásuk, továbbra is a képviselőtestület tagjai maradtak és járandóságukat is a város, illetve az adott község viselte. A hatósági orvosoknak az egyéb közigazgatási tevékenységen felül elsődlegesen a szegény betegek ingyenes gyógyítását kellett ellátniuk.

A miniszteri indoklásban megfogalmazott elvi elgondolást azonban nem lehetett teljes mértékben megvalósítani, egyrészt azért, mert az államháztartás teherbíróképességével is számolni kellett, másrészt kívánatos volt az államosításból folyó gyakorlati eredményeket is megvárni. Ezért talált az akkori állami vezetés olyan megoldást, amely a tisztiorvosi szolgálatot teljes egészében államosította, viszont a városi orvosi, községi orvosi és körorvosi állásokra nézve csak a kinevezés jogát adta meg a belügyminiszternek, az alkalmazási jogviszony jellegét nem változtatta meg, így azok továbbra is városi, illetve községi alkalmazottak maradtak. Az ő helyzetükön azonban az új szabályozás sem hozott gyökeres javulást, mely elsősorban a helyhezkötöttségre, az állással egybekötött alacsony javadalmazásra és az előrelépés korlátozottságára volt visszavezethető.

Ezen kívánt változtatni a városi orvosokról, a községi orvosokról és a körorvosokról, valamint egyes közegészségügyi rendelkezések módosításáról és kiegészítéséről szóló 1942. évi XXX.xx., mely már a városi, községi orvosok, illetve körorvosok tekintetében már nemcsak a kinevezési jogát utalta a belügyminiszter hatáskörébe, hanem az orvosok ezen körét is állami tisztviselőnek is minősítette. Az állami tisztviselőkké vált helyi orvosok illetményét így már az állam viselte, azt azonban a városok, községek kötelesek voltak az államnak megtéríteni.10 Ezen túlmenően a törvénycikk az említett orvosi állások betöltését két évnél nem hosszabb tartamú kórházi gyakorlat igazolásához kötötte, hogy az ilyen körben dolgozó orvosok gyakorlati ismeretei minél teljesebbek legyenek.

A törvénycikk a jelenleg is érvényesülő szabályoknak megfelelően a város illetve a község kötelezettségévé tette az orvosi rendelő és a feladatellátáshoz szükséges „dologi szükségletek” biztosítását is.

9 A korábbi szabályozás szerint a városi orvost a városi, a községi orvost a községi képviselőtestület, a körorvost pedig az orvosi kört alkotó községek képviselőtestületének küldöttei „élethossziglan” választották meg. Ehelyett a közegészségügy érdekében az a megoldás mutatkozott leginkább célravezetőnek, hogy az orvosok választás helyett kinevezés alá essenek.

10 Az állami tisztviselőkké vált orvosok illetménye így egységes fizetési osztályok szerint került megállapításra az egész országban, elkerülve az egyes települések eltérő fizetőképességéből származó aránytalanságokat és méltánytalanságokat. Az állandó illetményen felül még külön pótlékok, díjak (pl. személyi pótlék, fuvardíj stb.) kifizetésére is lehetőséget adott a jogszabály. 1-4.§§

Az új szabályozás az áthelyezhetőség bevezetésével és megfelelő alkalmazásával kívánta javítani – elsősorban a kislélekszámú falvakban – az orvosi szolgálatot.

2. Az egészségügyi alapellátás helyzete 1945 után

„A szocialista egészségügy alapelve a mindenki számára hozzáférhető, díjtalan és magas színvonalú egészségügyi ellátás biztosítása.” – olvasható Xxxxxxxxxx Xxxxxx volt egészségügyi miniszterhelyettes orvostanhallgatók számára írt jegyzetében.11 Ennek elérése érdekében mind a kommunális vagy egyházi fenntartású, mind pedig a magánkézben lévő gyógyintézeteket államosították, a biztosítótársaságokat előbb a BIOSZ-ba (Biztosítótársaságok Országos Szövetsége) tömörítették, majd létrehozták az egységes társadalombiztosítás mamutrendszerét. Az egészségügyi intézmények államosításával az intézmények fenntartását, működését állami költségvetésből finanszírozták. Mindezek ellenére az állami feladatkörbe utalt egészségügyi ellátás mellett az orvosi magánpraxisok is megmaradtak. Ennek egyik oka az volt, hogy a társadalom széles rétege nem tartozott a biztosítottak körébe, s így a magángyakorlatú egészségügy bázisa lett.12 Másrészt hiába teremtették meg többé–kevésbé a szocialista egészségügy tárgyi feltételeit az egészségügyi intézmények államosításával, hátra volt még az orvosok állami szolgálatba való bevonása. A háború előtt a járóbeteg–ellátás keretében gyakorolható orvosi szakmák képviselői főként a magánpraxisból éltek. A biztosítóintézeteknél történő állásvállalás, a kezelés színvonalát rontó szabályok és stílus miatt lenézett dolognak számított. A háborút követően azonban sok orvos mégis vállalta az állami szolgálatot, mivel a dolgozó tömegek általános elszegényedése miatt a magánpraxis kevesebbet kezdett jövedelmezni. Kivételt ez alól egyetlen hiányszakma képezett, a fogorvoslás, melynél a magángyakorlat mindvégig igen jövedelmező maradt, ami miatt a fogorvosok nem is igyekeztek közszolgálati állást vállalni. A megoldást a 25/1952. (III.3.) minisztertanácsi rendelet hozta, mely az orvosegészségügyi közszolgálati állások betöltésének biztosítására a magánpraxis folytatását az állami egészségügyben való alkalmazás feltételéhez kötötte.13

11 Xxxxxxxxxx Xxxxxx: Társadalomegészségtan és egészségügyi szervezéstudomány. Jegyzet. Budapest, Orvostudományi Egyetem, 1969. 123.o.

12 Az ingyenes egészségügyi ellátás joga 1949-ben a lakosságnak mindössze 41%-áéra terjedt ki. A falusi parasztság tömegeinek még a 60-as évek elején sem volt betegbiztosításuk, csak az erőszakolt szövetkezetesítés után, melynek vonzerejét ezzel is próbálták emelni. Így érték el, hogy 1961-ben a lakosság 94%-a, 1963-ban pedig már 97%-a részesült ingyenes egészségügyi ellátásban. Xxxxx X.: Gondolatok a magánpraxis 1945 utáni hazai történetéhez. Valóság 1994/55.o. (JOBST 1994.)

13 Jobst Á.: Egy utópia halálára. LAM 1995;5(9):842-843.o. (JOBST 1995.)

A magánpraxisok fennmaradásában az is szerepet játszott, hogy az állami szolgálatot nem tudták rendesen megfizetni. A korábbi életszínvonalhoz való igazodást volt hivatva szolgálni a magánpraxisból befolyt jövedelem.14

A nem biztosított betegek ellátása mellett a magánpraxis fennmaradása óriási méretű társadalmi igényt is kielégített. A rendelőintézeti ellátás kedvezőtlen körülmények között történt, hiszen az orvosok számának emelkedése nem állt arányban a biztosítottak számának növekedésével. A biztosított betegek körzeti ellátása a rendelők zsúfoltsága miatt sem volt kielégítő, ezért a biztosítottak egy része magánbetegként fordult orvoshoz, mert úgy remélt alaposabb vizsgálatot, jobb gyógykezelést, gondosabb ellátását.15

2.1. Egészségügyi alapellátás az egészségügyről szóló 1972. évi II. törvény szellemében

Az 1960-as és 70-es években a „nem–termelőnek” tekintett ágazatok, mint például az egészségügy háttérbe szorultak. Éppen ezért Magyarországon ebben az időszakban a bruttó nemzeti termék állami egészségügyre fordított része mindvégig igen alacsony volt és nagyon lassan növekedett (1971 évi 3,2%-ról még 1989-re is csak 4,9%-ra), elmaradt az egészségügy modernizálása.16

Az egészségügyi igazgatás területi és helyi szervei a tanácsi szervezetben helyezkedtek el. Az egészségügyi feladatokat és hatásköröket, a hatósági jogköröket az egyes tanácsszinteken a végrehajtó bizottságok egészségügyi feladatokat ellátó szakigazgatási szervei látták el.17

Az egészségügyi ellátásban a fokozatosság elve érvényesült, melynek értelmében a gyógyító megelőző ellátás intézeti rendszerében három ellátási fokozat került kialakításra:

- az alapellátás,

- a szakorvosi ellátás és

- a kórházi ellátás.

14 Az általános elszegényedés miatt az életszínvonal fenntartására a magángyakorlatból szerzett jövedelem is sokszor kevésnek bizonyult, az orvosok egy része állások halmozásával próbált megfelelő keresetre szert tenni. JOBST 1994. 50-55.o.

15 1954-ben például a budapesti magánpraxis 80%-át biztosított betegek tették ki. JOBST 1995. 842-843.o.

16 Ezzel szemben a nyugat-európai országokban a 60-as évek eleje és a 70-es évek közepe között az egészségügy jelentős expanziója ment végbe: a gazdasági növekedés időszakában az egészségügyi kiadások a GDP növekedési ütemét 40-60%-kal meghaladó ütemben bővültek, lehetőséget teremtve ezzel az egészségügy modernizálására. Orosz É.: Merre tart az egészségügy reformja? Magyar Tudomány 1996. 4. szám (OROSZ) 456.o.

17 Xxxxxxx Xxxxxx (szerk.): Magyar Államigazgatási Jog. Xxxxxxx Xxxx XX. A kulturális, egészségügyi és szociális igazgatás. Tankönyvkiadó Bp. 1981. (XXXXXXX) 46.o.

Az alapellátásban helyi szinten részesült először egészségügyi ellátásban a beteg, így ennek megfelelően az alapellátás „szervezete” nem jelentett önálló intézettípust, hanem a különböző területeken egészségügyi szolgáltatást végző személyeket (orvosokat, ápolónőket, védőnőket) fogta össze.18

A gyógyító–megelőző ellátásra ingyenesen jogosult beteg egészségügyi ellátását – amennyiben gyógyintézeti vizsgálata, kezelése nem volt szükséges – a lakóhelye, illetve ideiglenes tartózkodási helye szerint illetékes körzeti orvosi szolgálat végezte. Ennek mintájára működtek a városokban és nagyközségekben a körzeti gyermekorvosi szolgálatok is, melyek a csecsemők és 14. évüket be nem töltött gyermekek elsődleges gyógyító– megelőző ellátását végezték. Azokban a községekben, ahol körzeti gyermekorvosi szolgálat nem működött, az említett gyermekek alapellátását a körzeti orvosi szolgálat vegyes körzetben végezte. Az egészségügyi alapellátás harmadik területét a körzeti fogorvos alkotta, aki a körzetéhez tartozó községben vagy nagyközségben lakó, illetve ideiglenesen tartózkodó beteg fogászati ellátásáról volt köteles gondoskodni.19

A körzeti (gyermek)orvos munkaidején kívüli időben, továbbá a heti pihenőnapokon és munkaszüneti napokon a sürgős orvosi ellátásra, valamint a folyamatos gyógykezelésre szoruló beteg a körzeti (gyermekorvosi) ügyeleti szolgálatot vehette igénybe.

A szabad orvosválasztás jogát még nem gyakorolhatták a betegek olyan szabadon, mint ma. Ebben az időben a beteg a lakóhelye szerint illetékes rendelőintézet vezetőjétől, illetve a községi vagy nagyközségi szakigazgatási szerv útján kérhette ugyanazon tanács által fenntartott rendelőintézet illetékességi területén működő más körzeti közegészségügyi szolgálat kijelölését. Indokolt esetben az orvos is kérhette felettes szervétől az ellátásba tartozó állampolgár más körzeti orvoshoz utalását.20

Az egészségügyi törvény változatlanul fenntartotta azt a lehetőségét az orvosoknak, hogy engedély birtokában munkaviszonyukon kívül, felkérésre, külön díjazás ellenében orvosi tevékenységet, magángyakorlatot folytassanak. Az orvosi magángyakorlat során az alapellátásban, illetve járóbeteg–szakellátásban kialakult praxisok – függetlenül attól, hogy területi ellátási kötelezettség nélkül működtek – a jelenleg hatályos működtetési joghoz tartozó, teljesen magánkézben lévő praxisokkal igen sok közös vonást mutattak. Ilyen volt például, hogy a magánrendelés folytatásához szükséges tárgyi feltételeket (rendelő,

18 XXXXXXX 48-49.o. Lásd: 1055/1983. (XII.28.) számú MT határozat a tanácsi egészségügyi és szociális intézményekről

19 Az egészségügyről szóló 1972. évi II. törvénynek a gyógyító-megelőző ellátásra vonatkozó rendelkezései végrehajtásáról szóló 15/1972. (VIII.5.) EüM számú rendelet (a továbbiakban: 15/1972. EüM rendelet) 3.§

20 15/1972. EüM rendelet 4.§

felszerelési és berendezési tárgyak) az orvosnak magának kellett biztosítania és engedélyeztetnie is a megfelelő szakhatósággal.21 Az orvos csak egy helyen és csak egy magánorvosi rendelő fenntartására kaphatott engedélyt, mégpedig – választása szerint – a munkahelye, vagy az állandó lakóhelye szerinti községben vagy városban. Arra azonban lehetőséget adott a jogszabály, hogy két vagy több orvos közös magánorvosi rendelőt tartson fenn. Eltérő volt azonban, hogy csak olyan orvos számára lehetett engedélyezni a magángyakorlat folytatását, aki egyébként vagy főfoglalkozású orvosként dolgozott, illetve elérte a nyugdíjkorhatárt, vagy 67%-os rokkant volt. További feltétel volt a megfelelő orvosi gyakorlat (szakképzettség, körzeti orvosi vagy fogorvos), valamint a munkáltatói vélemény és hozzájárulás. Meghatározott vezető pozícióban lévő személyeket a jogszabály kizárt az orvosi magángyakorlat folytatásából.22

A hatályos rendelkezések igen éles határt, illetve vonalat szabtak az egészségügyi közellátás

és a magángyakorlat között:

- Tilos volt bármilyen gyógyintézetben – akár külön szerződés alapján is – magánorvosi rendelőt fenntartani.

- A magángyakorlatot folytató orvosnak a rendelés idejét oly módon kellett meghatároznia, hogy az a munkaviszonyával kapcsolatos munkakörének ellátását az ne akadályozza.23

- A magánorvosi rendelvénnyel járóbeteg–szakellátásra beutalt beteg köteles volt a vizsgálatokért meghatározott díjat fizetni a kórház pénztárába.

- Az orvos a magángyakorlata keretében ellátott beteg részére csak magánorvosi rendelvényt adhatott ki, amit nem lehetett a betegnek a társadalombiztosítás terhére kiváltani.

- Tilos volt bármilyen állami gyógyintézetben orvosi magángyakorlatot folytatni még abban az esetben is, ha az orvos egyébként jogosult volt orvosi magángyakorlat végzésére.

- Az orvos köteles volt a magángyakorlata körében ellátott betegekről feljegyzéseket készíteni, és a díjazásáról külön pénztárkönyvet vezetni.24

Az orvosi magángyakorlat folytatására való jogosultsága az orvosnak az engedély visszaküldésével szűnt meg, amit különböző okok indokolhattak (bármelyik kizáró körülmény felmerülése).

21 Az egészségügyi dolgozók rendtartásáról szóló 11/1972. (VI.30.) EüM rendelet (a továbbiakban: 11/1972. EüM rendelet) 39.§‌

22 Ilyenek voltak az Egészségügyi Minisztériumban, az egészségügyi hatóságoknál, az Országos Orvosszakértői Intézetnél főfoglalkozású munkaviszonyban álló orvosok, az orvostudományi egyetemek rektorai, az országos intézetek főigazgatói, igazgatói, valamint a kórházak, rendelőintézetek vezetői. 11/1972. EüM rendelet 40.§

23 11/1972. EüM rendelet 42.§

Mind a munkaviszonyban lévő, mind pedig a magángyakorlatot folytató körzeti orvosok körében rendelkezett a jogszabály a szakmai felügyeletről és a fegyelmi felelősségről. Az első esetben a munkáltató jogkörébe tartozott a fegyelmi vétséget elkövető orvossal szembeni eljárás, míg a magángyakorlatot folytató orvosnál a fegyelmi jogkört az orvosi magángyakorlatot engedélyező egészségügyi szerv vezetője (helyettese) gyakorolta.25

Az egészségügyi törvény megszületésével egyidőben került kialakításra az Állami Közegészségügyi – Járványügyi Felügyelet (KÖJÁL) is, mely intézmény fő feladata a lakosság egészségvédelmével kapcsolatos közegészségügyi–járványügyi tevékenységek irányítása és ellenőrzése volt.26

3. Rendszerváltás az egészségügyben

Az 1972. évi egészségügyi törvény az állami egészségügyi ellátórendszeren kívül nem ismert más ellátórendszert, noha megszorításokon alapuló egyéni, részmunkaidős magángyakorlatot megengedte. Megállapítható, hogy ennek megfelelően az 1970-es évek végén, az 1980-as évek elején már a tűrésen alapuló liberalizálódás volt jellemző, noha a mindenki számára

„ingyenes és magas színvonalú ellátás” állami költségvetésből történő finanszírozása mellett más finanszírozási forma hivatalosan nem volt elismert.

A 80-as évek közepén kb. ötezer magánpraxis létezett: az orvosok fele fogorvos volt, a többiek elsősorban nőgyógyászként, sebészként és körzeti orvosként dolgoztak. A magánszféra és a közületi szféra közötti kapcsolat jelentős lépése volt, hogy 1988-ban a magánorvosok által felírt gyógyszerre is kiterjesztették a társadalombiztosítási támogatást. A magánszektor további erősödését ösztönözte az a körülmény, hogy tőkehiány következtében az állami és az önkormányzati források már akkor sem voltak elégségesek a modern orvostechnikai fejlesztések iránti orvosi és lakossági igények kielégítéséhez.27

1990-ben az egészségpolitika egyik fő jelszava a privatizáció volt, melyet az akkori kormány a gazdasági privatizációval egyidőben kívánt végrehajtani. A rendszerváltás alapvető kérdésévé vált az egészségügyben is az állam szerepének átalakítása, mely a privatizációs folyamatokban érvényesülhetett a legjobban. A valós egészségügyi privatizáció célja nem

24 11/1972. EüM rendelet 44-46.§§

25 Az orvosok, gyógyszerészek és egyéb egészségügyi képesítésű személyek fegyelmi felelősségéről szóló 17/1972. (IV.29.) MT számú rendelet. A jelenleg hatályos egészségügyi szabályozás szerint – szemben a korábbival - a vállalkozási formában működő orvosok szakmai felelőssége nincs meghatározva. Bár a szakmai felügyelet az ÁNTSZ hatáskörébe tartozik, szakmai szabályszegés esetén azonban nincs olyan differenciált szankcionálási lehetősége, mint amilyen régen volt, és mint amilyenre szükség lenne.

26 Az Állami Közegészségügyi-Járványügyi Felügyeletről szóló 13/1972. (IV.12.) Korm. számú rendelet

27 OROSZ 459.o.

lehetett más, mint az államnak a finanszírozás, a szolgáltatás és a szabályozás területéről történő visszavonulása oly módon, hogy a korábban közületi szektor által ellátott feladatokat magánintézmények (profit–érdekeltségű és non–profit intézmények) veszik át.28 Ezzel egyidőben azonban megjelent az egészségügyi privatizáció egy másik értelmezése is, mely az ellátási kötelezettséggel terhelt tulajdon, illetve a működtetés jogának magánosítását helyezte a középpontba, valamint azt a folyamatot, mely a feladatátadással kapcsolódott össze.29 Mint ahogyan azt látni fogjuk, hazánkban ez utóbbi meghatározás szerint indultak el az egészségügyben – először az alapellátásban – a privatizációs folyamatok.

A magyar gazdaság még utolsó, nem privatizált területe volt az egészségügy. A szakemberek szinte egyöntetű véleménye volt, hogy az egészségügyi piac – a szolgáltatások specifikumai miatt – soha nem lehet olyan liberalizált, mint például a fogyasztási eszközök piaca. Ugyanakkor minden ipari ország egészségügyi ellátórendszerében több–kevesebb privatizációs elem ma is megtalálható. 30

A megindult privatizációs folyamatban az 1990-es esztendő nem tekinthető teljesen „nulla pontnak”, hiszen – mint ahogy azt korábban is láttuk – az állami szektorbeli főfoglalkozás mellett lehetőség volt a magánpraxis fenntartására 1990 előtt is.

Az egészségügyi rendszer átalakulásának fontos lépését jelentette, hogy 1989-ben létrehozták és a költségvetéstől elkülönítették a Társadalombiztosítási Alapot, amelyhez 1990-ben átkerült az egészségügyi intézmények működési kiadásainak finanszírozása is.31 Ebben az évben váltották fel a tb–járulékok a közvetlen költségvetési finanszírozást, melynek pénzügyi forrása az általános adóbevétel volt. Szintén ugyanebben az évben az önkormányzati rendszer életrehívásával az önkormányzatok tulajdonába került a korábban tanácsok által működtetett egészségügyi intézményhálózat.32 A rendszerváltozás lendületében számos területen igyekezett átvenni az akkori kormányzat a történelmi, polgári hagyományokat, több ponton igazodni az európai normákhoz. Ezen gondolkodás keretében rendelkezni kellett a nagy

28 OROSZ 458.o.

29 Xxxxxxx Xxxx: A magyar egészségügy dilemmája. In.: Xxxxx Xxxxxx (szerk.) Magyarország az ezredfordulón. Stratégiai kutatások a Magyar Tudományos Akadémián. Egészségügy Magyarországon. MTA Budapest 2001. (FORGÁCS) 81.o., Ajánlott irodalom a témában: Xxxx Xxxxxx: A privatizáció és a tulajdonátalakulás kérdései az egészségügyben; a dolgozói részvénytulajdonlás lehetőségei Gazdaság és Társadalom 1/1991: 69-80.o.

30 A piaci viszonyok érvényesülése talán a legkifejezettebb az Amerikai Egyesült Államok egészségügyi ellátásában, és legkevésbé érvényesül a brit nemzeti egészségügyi szolgálatban. Xxxxxxxx, X.X., Xxxxxxx, Xxxxx, A., Xxxxx, M.E.: Health maximazation rejected. Eur. J. of Public Health 7, 1997. 406.o.

31 A Társadalombiztosítási Alapról szóló 1988. évi XXI. törvény hozta létre az önálló Társadalombiztosítási Alapot 1989. január 1-i hatállyal. Az Alap ugyan pénzügytechnikailag levált az állami költségvetésről, azonban az állami garancia megmaradt. A Társadalombiztosítási Alap kezelője az Országos Társadalombiztosítási Főigazgatóság lett.

32 OROSZ 460.o.

állami elosztórendszerek további működéséről és felügyeletéről. A társadalombiztosítás önkormányzati igazgatásáról szóló szóló 1991. évi LXXXIV. törvény létrehozta az Egészségbiztosítási és Nyugdíjbiztosítási Önkormányzatot, valamint a korábbi Országos Társadalombiztosítási Főigazgatóság helyett a különálló Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) és az Országos Nyugdíjbiztosítási Főigazgatóság (ONYF) szervezetét, országos központi szervüket és megyei igazgatóságaikat.33

3.1. Az egészségügyi vállalkozások, az orvosi magángyakorlat folytatásának lehetőségei 1989 után

Az 1989-ben hozott minisztertanácsi rendelet szabályozta részletesen a magánvállalkozásokat az egészségügyi és szociális szektorban. 1990. január 1-től bármilyen egyéni vagy társas vállalkozó folytathatott egészségügyi szolgáltató tevékenységet, illetve létesíthetett, vagy tarthatott fenn egészségügyi intézményt, ha teljesítette a jogszabályban meghatározott személyi és tárgyi feltételeket.34 Így a magánorvosi gyakorlat mellett lehetővé vált a közfinanszírozású egészségügyi tevékenységet végzők számára is a vállalkozási forma. Egészségügyi vállalkozás keretében egészségügyi tevékenységet csak olyan orvos folytathatott, aki

a) szerepelt az orvosok nyilvántartásában,

b) nem állt foglalkozástól, vagy az orvosi tevékenységtől eltiltó jogerős határozat hatálya alatt,

c) magánrendelőt tartott fenn, vagy bérelt és az e célra szolgáló helyiség, valamint annak berendezése, felszerelése és azok elhelyezése megfelelt az előírt szakmai, közegészségügyi és műszaki feltételeknek (tárgyi feltételek)35, valamint

d) a gyakorolni kívánt szakterületen szakorvosi szakképesítéssel rendelkezett, vagy szakmai tevékenységének irányítását a vállalkozás megfelelő szakképesítéssel rendelkező dolgozója vagy tagja látta el, valamint az egészségügyi tevékenysége során okozott kár megtérítésére vonatkozóan felelősségbiztosítást kötött (személyi feltétel).36

33 Boncz I.-Dózsa Cs.: Az egészségbiztosítási és egészségfinanszírozási rendszer változásai 1992-2002. között. Motesz Magazin 2002/4. (XXXXX-XXXXX) 13-14.o.

34 Csak olyan tevékenységet nem lehetett végezni egészségügyi vállalkozás keretében, amelyet jogszabály kizárólagosan az állami egészségügyi szolgálat meghatározott szervének hatáskörébe utalt. Eszvr. 1.§ (2) bek.

35 A rendelő közegészségügyi követelményeit a területileg illetékes állami közegészségügyi járványügyi felügyelőség, mint szakhatóság vizsgálta és engedélyezte, majd 1991-től az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) területileg illetékes intézete.

36 Az egészségügyi és szociális vállalkozásról szóló Eszvr. 2.§ (1) bek., 5.§, valamint Otgy. 2.§

Egészségügyi magántevékenység végzésének nem volt feltétele a magánrendelő abban az esetben, ha bármely engedéllyel rendelkező egészségügyi intézmény helyet adott az ilyen tevékenységnek anélkül, hogy ehhez önálló helyiséget adott volna bérbe a magángyakorlatot folytató orvosnak.37

Ennek megfelelően az orvosi oklevélhez kötött tevékenységet – így az egészségügyi alapellátásba tartozó tevékenységet is – ebben az időszakban több formában lehetett végezni:

a) állami egészségügyi szolgálatban munkaviszony alapján,

b) orvosi magángyakorlat, valamint egyéb egészségügyi magántevékenység, valamint

c) bármilyen egyéni vállalkozónál, vagy társas vállalkozásnál létesített munkaviszony vagy tagsági viszony keretében.38

Az orvosi magángyakorlat engedélyezésével kapcsolatos feladatkör először a helyi egészségügyi szakigazgatási szerv hatáskörébe tartozott, majd 1991. áprilisától az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat illetékes intézetéhez került.39 Az orvosi magángyakorlat folytatása – a tételes előírások mellett – minden orvos joga lett. Aki a jogszabályban előírt feltételeknek megfelelt, annak az engedélyt ki kellett adni, az engedélyező hatóság az eljárásban nem vizsgálhatott célszerűségi szempontokat. Az engedély a tevékenységre jogosított, de nem jelentette annak elismerését, hogy a betegellátás szempontjából szükséges a szolgáltatás, és nem jelentette azt sem, hogy a szolgáltató jogosult lett volna az Egészségbiztosítási Alapból való finanszírozásra. Ez teljesen elbizonytalanította a magánvállalkozásokat.

Az egészségügyi kormányzat elméletben – a nyilatkozatok szintjén – a piacosítás elkötelezett híve volt, gyakorlatilag azonban tartott a piacosítás következtében várható költségrobbanástól. Ez a félelem jogos volt, hiszen a tiszta piaci viszonyok között működő orvosnak a társadalombiztosítás megtérítési kötelezettsége mellett egyértelmű érdeke lett (és érdeke jelenleg is) a minél több – esetleg felesleges – eljárás elvégeztetése.

Az 1980-as évek végén lassan elkezdődött, és az 1990-es évek elejétől mind erősebben hangoztatott egészségügyi privatizációs stratégiák közös tévedése volt, hogy a szolgáltatót úgy akarták privatizálni, hogy az Egészségbiztosítási Alap által fizetett díjak az amortizációt, sőt a reális költségeket sem fedezték. A kötelező egészségbiztosítás és a paraszolvencia még mindig kifizetődőbb volt a fogyasztó és szolgáltató számára, mint a számlaadáson alapuló

37 Otgy. 28.§

38 Otgy. 1.§

39 Az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat szervezetéről és működéséről szóló 7/1991. (IV. 26.) NM rendelet 10.§

magánszolgáltatás. Egy 1993-ban végzett kutatás is leírta, hogy amennyiben a társadalombiztosítás fedezné a magánvállalkozások költségeit az alapellátásban, akkor az alapellátás jobban be tudná tölteni a „kapuőr” szerepet és így a betegek jóval kisebb százaléka kerülne súlyos állapotban a jóval költségesebben működő kórházakba, fekvőbeteg intézményekbe.40

3.2. Az egészségügyi alapellátás átfogó reformja, a háziorvosi szolgálatok kialakítása

Az alapellátás privatizációja volt az első lépés a közfinanszírozással működő egészségügyi ellátások keretében belül. A magyarországi háziorvosi rendszer privatizációja során azonban mindig szem előtt kellett tartani, hogy a háziorvosi tevékenység nem kerülhetett ki már akkor sem teljesen az állami felelősség köréből, melynek oka az, hogy az egészségügyi ellátáshoz való jog alkotmányos alapjog.

A háziorvosi rendszer területén ezért a piaci mechanizmusok nem érvényesíthetők jelenleg sem teljes mértékben, mert a háziorvosi szolgáltatások jóléti jellegének változatlanul fenn kellett és kell maradnia. A háziorvosi tevékenység nem kerülhetett ki teljes mértékben a közszektor hatásköréből azért sem, mert az állam felelős az egészségügyi szolgáltatások folyamatosságáért, általános elérhetőségéért és azok minőségéért.41

Mindezek szem előtt tartásával a háziorvosi és házi gyermekorvosi szolgálatról szóló 6/1992. (III.31.) számú népjóléti miniszteri rendelet révén a szocialista rendszer körzeti orvosi hálózata jogilag háziorvosi szolgáltatórendszerré alakult át, annak minden szakmai, etikai, szervezeti következményével és elvárásaival együtt. A rendszerváltozás utáni időszak jogszabályokban meghatározott és gyakorlatban realizált alapellátó rendszere ennek megfelelően a felnőtt – gyermek háziorvosi hálózatból, a fogászati alapellátó szolgálatból, az iskola – egészségügyi szolgálatból és a körzeti védőnői szolgálatból állt.

Fontos állomás volt az alapellátás fejlődésében, hogy 1992-93-ban – jogi szabályozás révén – lehetőség nyílott a háziorvosi szolgálat részleges, azaz ún. funkcionális privatizációjára, melyet meghatározó lényegi rendelkezések még ma is irányadóak. Ennek következtében az alapellátás ezen területe igen rövid idő alatt radikális változáson ment keresztül, amely szervezeti és gazdasági átalakulást egyaránt jelentett. A korábbi körzeti orvosok háziorvosok,

40 GyukitsGy.-Koltay E.: Gyógyító vállalkozások Budapesten. Valóság 1993/6. 93.o.

41 Xxxxxx Xxxxx: Jogi szakértői vélemény a „Háziorvosi rendszer privatizációjának nagyvonalú koncepciója” című tervezetről. Munkaanyag. Budapest, 1999. augusztus 11. (BORDÁS) 15.o.

illetve házi gyermekorvosok lettek, a háziorvosok munkáltatójává pedig a kórház, illetve a rendelőintézet helyett az adott területi önkormányzat vált. 42

A helyi önkormányzatokról szóló 1990. évi LXV. törvényből adódóan a lakosság egészségügyi alapellátásának biztosítása a helyi önkormányzatok kötelezően ellátandó feladataként került meghatározásra, ami a fejlődés során az egészségügyi alapellátásra irányuló privatizációs folyamatok egyik kulcskérdése lett.

A területi ellátási kötelezettséggel dolgozó háziorvosok azóta a területileg illetékes önkormányzat(okk)al közösen dönthetik el, hogy milyen formában kívánják végezni feladataikat: közalkalmazottként, egyéni, illetve társas vállalkozóként.43 Ha az egészségügyi vállalkozó az önkormányzat feladatkörébe tartozó egészségügyi alapellátást kíván nyújtani, akkor erről az önkormányzattal írásban meg kell állapodnia. A megállapodásból egyértelműen ki kell derülnie, hogy milyen mértékű és szerkezetű ellátást végez a megbízott vállalkozás, és azt milyen tulajdonú rendelőben és milyen tárgyi eszközökkel végzi. Amennyiben a megbízott vállalkozás a feladat ellátására kötött szerződést követően is az önkormányzat tulajdonában lévő rendelőben és tárgyi eszközökkel nyújtja az egészségügyi alapellátást, akkor a vállalkozás csak a működtetést „magánosította”, csak az alapellátási funkciót privatizálta.44

A szerződésben rendelkeznie kell a feleknek a díjazásról is. Ez akkoriban a felek által meghatározott konkrét összeg volt, mivel kezdetben az önkormányzatok még nem ruházták át az egészségügyi vállalkozásokra a direkt finanszírozási szerződések megkötésének jogát. Ilyenkor a díj összege egy nehezebb alkudozási folyamat eredményeként került meghatározásra, melynek részét képezte a működtetéshez szükséges költségek és kiadások viselése tárgyában hozott döntés is.45 Később azonban már egyre nagyobb számban

42 Ennek megfelelően 1995 elején a 6772 háziorvosból 2829 az önkormányzattal és a társadalombiztosítással kötött szerződés alapján magángyakorlatot folytató orvosként vagy vállalkozási formában végezte a háziorvosi ellátást, további 129 csak az egészségbiztosítással kötött szerződés alapján. OROSZ 461.o.

43 A háziorvosok 16,5%-a önkormányzati közalkalmazottként, 83,5%-a pedig egyéni vagy társas vállalkozóként dolgozott 2001-ben. Xxxxx X.,Fejér L., Misz I., Xxx Xx., Xxxxxx X., Xxxxx L.,: Egészségügyünk az ezredfordulón. In.: Szerk.: Xxxxx Xxxxxx. Magyarország az ezredfordulón. Stratégiai kutatások a Magyar Tudományos Akadémián. Egészségügy Magyarországon. MTA Budapest 2001. (CSÁKY-FEJÉR-MISZ-XXX- XXXXXX-XXXXX) 22.o.

44 Az ellátási feladat átadását Xxxxxxx Xxxxx a polgári jog haszonbérleti konstrukciójához hasonlította: az egyéni vagy társas vállalkozási formában működő háziorvosi szolgálat természetben nyújtja a szolgáltatást a tulajdonosnak azzal, hogy egészségügyi ellátást biztosít a körzet lakosságának, amiért cserébe használatba kapja a szolgáltatás nyújtásához szükséges és törvényben előírt vagyont (rendelő és felszerelése), valamint jogosulttá válik a haszon szedésére, azaz az Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásra. Szempontok az egészségügyi vállalkozások létrehozásához és az egészségügyi szolgáltatók privatizációjához. Összeállította: a Népjóléti Minisztérium szakértői csoportja. 1998. február. Munkaanyag. 11.o.

45 Magasabb díjazás esetén a költségek és kiadások viselése is a vállalkozásokat terhelte, alacsonyabb díjazás esetén azonban az önkormányzat átvállalta azokat.

engedélyezte az önkormányzat a közvetlen finanszírozási szerződés megkötését, mely már sokkal nagyobb önállóságot adott az egészségügyi vállalkozásnak az adott háziorvosi körzet működtetésére, esetleges beruházások eszközlésére.

Az 1992-ben megerősített területi ellátási kötelezettség lényege az volt, és jelenleg is az, hogy a háziorvos a körzetében lakó vagy tartózkodó és hozzá forduló beteget minden esetben köteles ellátni, s egyben a területi ellátáshoz szorosan kapcsolódó ügyeleti szolgálatban való részvételre is köteles. A területi ellátási kötelezettség hangsúlyozása azonban szükségszerűen maga után vonta az optimális körzetnagyság meghatározását, ami lakosságszám alapján történt. Ez a lakosságszám – többszöri jogszabály-módosítással – 1800, 1500, 1300 majd jelenleg 1200 főben került ajánlásként megfogalmazásra az új felnőtt körzetekben, 800 majd 600 főben a gyermekkörzetekben. Ennek alapján a túlzottan nagy orvosi körzeteket fokozatosan szétválasztották, és új háziorvosi körzeteket hoztak létre.46 Meg kell azonban említeni, hogy ez a kezdeményezés és törekvés több helyen is komoly érdekellentéteket hozott a felszínre mind a háziorvosok, mind pedig az önkormányzatok részéről, hiszen az orvosok sokszor az egzisztenciájuk veszélyeztetését látták a meglévő körzetük csonkításában, új körzetek kialakításában.

Új lehetőségnek számított, hogy 1993-tól a szabad orvosválasztási jog érvényesíthetősége érdekében területi ellátási kötelezettség nélküli háziorvosi körzeteket is lehet létesíteni. Ez azt jelenti, hogy az adott háziorvosnak nincs közigazgatási határhoz kapcsolható körzete, nincs is az adott területen tartózkodókkal szemben – a sürgős szükség, elsősegélynyújtás kivételével -ellátási kötelezettsége, csak azokat a betegeket köteles ellátásban részesíteni, akik

– „kártyájuk leadásával”, illetve bejelentkezésükkel - őt választották háziorvosuknak.47

A fogászati alapellátás is megváltozott és a háziorvosi körzetekhez hasonlóan, területi ellátási kötelezettséggel vagy anélkül, közalkalmazotti vagy – funkcionális privatizáció révén – magánvállalkozói működtetésben üzemeltetett szolgálattá vált.

A háziorvosi szolgálat bevezetésével az orvosi magángyakorlatot folytató orvosok között igen jelentős számot képviseltek és képviselnek ma is a háziorvosi, házi gyermekorvosi és

46 1990-ben 5870, 1995-ben 6679, 1997-ben 6843, 1999-ben 6854 háziorvosi körzet működött (felnőtt és gyerek). XXXXX-XXXXX-XXXX-XXX-XXXXXX-URBÁN 22.o.

47 A háziorvosi alapellátásban 2001-ben 5265 felnőtt- és vegyes háziorvos, valamint 1589 gyermek háziorvos dolgozott területi ellátási kötelezettséggel. A területi ellátási kötelezettség nélkül működő praxisok száma ugyanebben az időben 478 volt, melyeket kizárólag vállalkozási formában működtetett a háziorvos közvetlen társadalombiztosítási finanszírozással. XXXXX-XXXXX-XXXX-XXX-XXXXXX-URBÁN 22.o.

fogorvosi magángyakorlatot folytató orvosok, akikre az orvosi magángyakorlatot rendező jogszabályok 1992-től kezdve folyamatosan változó sajátos előírásokat tartalmaztak.48

Az egészségügy – így az alapellátás – szakmai felügyeletét 1991. áprilisától kezdve az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (továbbiakban: ÁNTSZ) látja el, amely egyben hatósági jogkört is gyakorol.49

A háziorvosi ellátás kétcsatornás finanszírozási rendszerre tért át.

a) Ez annyit jelentett, hogy a beruházásokért, a fejlesztésekért, a megfelelő körülmények biztosításáért a fenntartó, a tulajdonos - azaz az adott települési önkormányzat - maradt a felelős.

b) A társadalombiztosító csak a közvetlen teljesítmények ellentételezését vállalta. A háziorvosi tevékenység konkrét finanszírozása az orvoshoz bejelentkezett betegek száma és egyéb tényezők függvényében alakult, mint teljesítményarányos juttatás.50 Ehhez járult még a területi ellátási kötelezettséghez kapcsolódó fix fenntartási díj is, melyet a területi ellátási kötelezettség nélkül működő háziorvosok nem kaptak. Ez a rendszer az alapja jelenleg is az alapellátás finanszírozásának.51

A finanszírozási szerződést az Országos Egészségbiztosító Pénztárral a háziorvosi szolgálat működtetője köti meg: közalkalmazott háziorvos esetén az önkormányzat, társas vállalkozó orvos esetén – az orvos személyes közreműködését kikötve - a cég, egyéni vállalkozó esetén pedig maga az orvos. A háziorvosi szolgálatok kialakítását követő években a finanszírozási szerződést még vállalkozási formában működő szolgálatok esetén is csak az önkormányzat köthette meg, melyből nem mindig kapta meg az orvosi vállalkozás a teljes összeget.52 Később azonban ez a szabály megváltozott, de a vállalkozó orvos az alapellátás

48 A háziorvosi, házi gyermekorvosi és fogorvosi magángyakorlat folytatásához előírt képesítési követelmények 1992-től folyamatosan változtak az ellátási érdekekre tekintettel. Lásd a 6/1992. (III.31.) NM rendelet 12.§ (1) bek., a 7/1993.(II.19.) NM rendelet 4.§, 5.§, 8.§, a 19/1995. (VI.17.) NM rendelet 1.§, 2.§ és a 29/1997. (X.3.) NM rendelet 7.§ (3) bek.

49 Az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatról szóló 1991. évi XI. törvény.

50 Mivel a jogszabály nem határozta meg az elfogadható betegbiztosítási kártyák számának felső határát, egyes háziorvosok – akár a minőségi ellátás rovására – korlátlan mértékben gyűjtöttek össze kártyákat. Xxxxxxxx Xxxxxx: Háziorvosi ellátás és anyagi-érdekeltségi rendszer. Gazdaság és Társadalom 4/1993. (FELMÉRAI) 69- 76.o.

51 A túlzottan nagy lakosságszámú körzetek kialakításának és az egészségügyi ellátás romlásának elkerülése érdekében, megszabott pontszám felett degressziós – fékező hatású – ráta is beépítésre került a finanszírozási rendszerbe.

52 Volt olyan polgármester aki a kiemelkedő teljesítménnyel dolgozó háziorvos praxis után kapott finanszírozási összegből újította fel a többi lerobbant rendelőt is. FELMÉRAI 69-76.o.

működtetésére átutalt finanszírozási összeget kizárólag az előírt feladatok ellátása érdekében használhatja fel.53

A háziorvosi szolgálat létrehozása az egészségügy strukturális problémáinak az orvoslása, a szolgáltatások költséghatékonyabb szerkezetének a kialakítása felé tett lépés volt. A háziorvos megválasztásának bevezetése, kiegészítve a fejkvótán alapuló fizetéssel, ösztönzést jelentett a szolgáltatás minőségének növelésére és az orvos és páciense közötti szorosabb kapcsolat fenntartására.

Tekintettel arra, hogy jelenleg a háziorvosi praxisok több, mint 80 %-a vállalkozási formában működik elmondható, hogy az elmúlt tíz év alatt a háziorvosi alapellátás funkcionális privatizációja gyakorlatilag lezajlott.54 A közalkalmazotti jogviszonyban ellátott praxisok egy részénél az önkormányzatok ellenállása miatt hiúsult meg a privatizáció, illetve jelenleg is vannak olyan praxisok, amelyet a OEP finanszírozásból hosszú távon nem lehet működtetni, ezért nem éri meg az orvosnak kivinni vállalkozásba.

A privatizációs törekvés tehát hamar megtorpant, mivel a magánosítás csak az új magánintézmények működtetésének támogatására szűkült le, nem pedig a már meglévő állami, önkormányzati tulajdon eladását, magántulajdonba kerülését jelentette. A magántulajdon megjelenését csupán az újonnan belépő intézményeknél preferálta.

Az új háziorvosi rendszer bevezetését követően is megmaradtak azonban lényeges

problémák.

a) A kétcsatornás finanszírozási rendszer miatt az önkormányzati képviselőtestületek – többségében laikus – tagjai kezébe került a döntés arra vonatkozóan, hogy milyen beruházásokra van szükség az alapellátásban. Ez igen gyakran komoly ellentéteket váltott ki a praxis munkájáért teljes erkölcsi felelősséggel tartozó háziorvosok és az esetleg szűkös anyagi forrásokkal rendelkező önkormányzatok, polgármesterek között, mivel az anyagi források felosztása esetén az alapellátás ritkán élvezett elsőbbséget.

b) Másrészt a funkcionális privatizáció lényegének megfelelően – az egészségügyi alapellátás átalakulását követően – az orvosi rendelő és annak felszerelése az önkormányzat tulajdonában maradt, annak megfelelő színvonalú szinten tartási és

53 A háziorvosi ellátás – ügyeleti szolgálattal együtt – egészségbiztosítási finanszírozásból való részesedésének aránya az éves gyógyító-megelőző ellátási keretösszeg 7,01%-a (1999-es adat) volt ebben az időben.

54 1997. év végén 6843 háziorvosi szolgálat működött. Ebből 6333 területi ellátási kötelezettségű és 510 területi ellátási kötelezettség nélkül praxist finanszírozott az OEP. A privatizált háziorvosi szolgálatok száma tovább nőtt. A területi ellátási kötelezettség nélküli praxisok mindegyike vállalkozási formában működött. A területi ellátási kötelezettségű szolgáltatóknak 76,4%-a választotta a vállalkozási formát, mely 6,5%-kal volt több, mint 1996-ban. T/251. törvényjavaslat indoklása 1998.

rendelkezésre bocsáthatósági kötelezettségével együtt. Ez a körülmény szintén komoly feszültséget gerjesztett és gerjeszt jelenleg is a tulajdonos és a működtető között.

c) Harmadrészt az is megállapítható, hogy a 1992-es reformfolyamatok fontos vívmányainak nem sikerült a háziorvosi szolgálat tartalmát megszabadítani a régi körzeti orvosi gyakorlattól: az orvosok továbbra is inkább „gyógyszerfelírók és beutaló-gyártók” maradtak, ennél többre ritkán vállalkoztak és vállalkoznak ma is.55

3.3. Az új egészségügyi törvény alapellátást érintő rendelkezései

A Népjóléti Minisztérium 1990 óta több reformon dolgozott, kimondottan vagy nem kimondottan abból a célból, hogy csökkentse az állam kötelezettségvállalását az egészségügyi ellátásban, és mérsékelje az állam terheit az egészségügyi kiadások finanszírozásában. Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény – mely a harmadik az egészségügyi ellátás történetében, 1998. július elsején lépett hatályba, de mivel már az elfogásakor is nyilvánvaló vált, hogy számos vonatkozásban megvalósíthatatlan, jelentős részének életbeléptetése halasztódott 1999., illetve 2000. január elsejére.

Az új egészségügyi törvény az egészségügyi alapellátás tekintetében nem tartalmazott eltérő rendelkezéseket, lényeges változásokat a betegek jogainak elismerése (betegjogi képviselő, mediátori tanács, intézeti etikai bizottság), a megelőzés (Nemzeti Egészségtervezési Program), valamint a minőségi betegellátás biztosítása területén vezetett be.

Mind az egészségügyben dolgozók, mind pedig az egészségügyi intézmények arra törekedtek, hogy tovább erősítsék a magánszektorban való közreműködés lehetőségét. A 90-es években született egészségügyi szabályozás az évtized vége felé gyakorlatilag megteremtette a szektorsemlegességet: a szakmai szabályokat az egészségügyi szolgáltató tulajdonosától és működtetőjétől függetlenül határozta meg. Az egészségügyről szóló, jelenleg is hatályos 1997. évi CLIV törvény sem nevesíti különleges jogosultságként a vállalkozáshoz való jogot, hanem már tényként kezeli a vegyes tulajdonviszonyokat. Az egészségügyi szolgáltató definíciója hangsúlyosan utal arra, hogy ez a fogalom tulajdoni formától és fenntartótól független.56 Ez a szabályozás egyrészt versenyhelyzetet teremtett az alapellátásban működő egészségügyi szolgáltatók között is, másrészt törvényben rögzítette a helyi önkormányzatok választási lehetőségét arra nézve, hogy a kötelező feladatként megjelölt egészségügyi alapellátás biztosításából eredő feladataikat maguk végezzék a saját intézményeikben, vagy

55 OROSZ 461.o.

56 Eütv. 3.§ f) pont

más magánszolgáltatóval kötött szerződés alapján átadják azokat. Ennek megfelelően az egészségügyi szolgáltatók jogi helyzete az alapellátásban a korábbi gyakorlathoz hasonló módon alakult az új egészségügyi törvényt követően is:

a) önkormányzati intézmények (költségvetési intézmények),

b) területi ellátási kötelezettséggel működő, vállalkozásban működtetett szolgáltatók, amelyeknél azonban a rendelő épülete (ingatlan) és a működtetéshez szükséges berendezési és felszerelési tárgyak önkormányzati tulajdonban vannak (ún. funkcionális privatizáció),

c) a területi ellátási kötelezettséget szerződéssel átvállaló, a magánszektorban működő profitorientált vagy non-profit egészségügyi szolgáltatók,

d) a területi ellátási kötelezettséggel nem rendelkező egészségügyi szolgáltatók (önkormányzati és magántulajdonban egyaránt lehetnek). 57

Az egészségügyi szolgáltatások mindegyikére érvényes szakmai követelmények fő szabályait jelenleg is az egészségügyi törvény V. fejezete tartalmazza. Az egyéni vagy társas vállalkozási formában (esetleg non-profit szervezetként) működő egészségügyi (háziorvosi- fogorvosi) szolgáltatók esetén azonban alkalmazni kellett a már korábban ismertetett és még ebben az időben is hatályban lévő speciális előírásokat,58 valamint az adott vállalkozási formát meghatározó törvényi előírásokat.59

Az 1998 júliusában hivatalba lépett kormány programjában is jelentős szerepet kapott az egészségügy fejlesztése és az ehhez szükséges források átcsoportosítása. A kormány első intézkedési közé tartozott a társadalombiztosítás önkormányzati igazgatásának felszámolása. A társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak és a társadalombiztosítás szerveinek állami felügyeletéről szóló 1998. évi XXXIX. törvény megszüntette az Egészségbiztosítási és Nyugdíjbiztosítási Önkormányzatokat, jogutódjuk a Magyar Állam lett.60

57 Szempontok az egészségügyi vállalkozások létrehozásához és az egészségügyi szolgáltatók privatizációjához. Összeállította a Népjóléti Minisztérium szakmai előkészítő csoportja 1998. február

58 113/1989. (XI.15.) MT rendelet és a 30/1989. (XI. 15.) SZEM rendelet. Ezek az előírások azonban az egészségügyi közszolgáltatások nyújtásáról valamint az orvosi tevékenység végzésének formáiról szóló 2001. évi CVII. törvénnyel hatályukat vesztették.

59 Az egyéni vállalkozásról szóló 1990. évi V. törvény, a gazdasági társaságokról szóló 1997. évi CXLIV. törvény.

6060 Az Egészségbiztosítási és Nyugdíjbiztosítási Alap felügyelete, valamint a társadalombiztosítás igazgatási szerveinek irányítása állami feladattá vált. Az OEP felügyelet ezt követően többször változott, kezdetben a Miniszterelnöki Hivatal politikai államtitkára, majd a pénzügyminiszter, illetve az egészségügy-miniszter irányította az OEP-et. Jelenleg ez a feladat az egészségügyi, szociális és családügyi miniszter hatáskörébe tartozik. BONCZ-DÓZSA 13.o.

Az új egészségügyi vezetés határozottan kívánta támogatni az alap- és járóbetegellátásban a magántulajdon szerepének megerősödését mind valódi, mind pedig további funkcionális privatizáció formájában.

A kormányzat a magántőke bevonásával szerette volna az egészségügy megújítását segíteni. A magánosítás tekintetében azonban elkülönítetten kellett kezelni az egészségügy finanszírozási oldalának és a szolgáltatói oldal egyes egységeinek a privatizációját. A finanszírozási oldal privatizációjával felmerült a magyar egészségügy további eladósodásának veszélye. Egyértelműen kiderült, hogy az egészségügyben nem használhatók szabadon a szabadpiac kínálta verseny előnyei, hanem csak erősen szabályozott verseny, központi felügyelet és irányítás vezethet megoldásra. A szolgáltatói oldal számára a versenyhelyzet korrekt és jól kidolgozott szabályok melletti megteremtése azonban jó eredményekkel kecsegtettek.

Tekintettel arra, hogy a hazai alapellátásban a funkcionális privatizáció ebben az időszakban már jórészt lezajlott, továbblépést mind szakmai, mind pedig közgazdasági szempontból a teljes privatizáció jelenthette volna. A teljes privatizáció azonban számos olyan veszélyt is a felszínre hozott, melyek elhárítására az elmúlt tíz év egészségügyi vezetése nem volt képes.

a) Az egyik ilyen veszélyforrás, hogy az egészségügyi vállalkozás fizetésképtelensége az önkormányzatra – mint az ellátási felelősség hordozójára - is komoly hatást gyakorolna. Ilyenkor ugyanis a vállalkozás teljes vagyona a felszámolási eljárás keretében folyó vagyonértékelés körébe kerülhet, végrehajtás tárgyává válhat, azaz az egészségügyi vállalkozás, illetve szolgáltatás teljesen elveszítheti egészségügyi jellegét, ami egyben az egészségügyi szolgáltatás megszűnéséhez is vezethet.

b) Hasonló helyzet állhat elő akkor is, ha a teljes privatizációt követően az (egyéni vagy társas) vállalkozás megszünteti az egészségügyi szolgáltató tevékenységet, illetve öröklést vagy átruházást követően az új tulajdonos kíván változtatni a vállalkozás profilján.61 Mindenképpen felmerült olyan jogi szabályozás igénye, mely korlátozta, illetve meghatározott feltételekhez kötötte volna az egészségügyi ellátás céljából magántulajdonba kerülő vagyontárgyak nem egészségügyi célú hasznosítását, további

61 Szempontok az egészségügyi vállalkozások létrehozásához és az egészségügyi szolgáltatók privatizációjához. Összeállította: A Népjóléti Minisztérium szakértői csoportja. 1998. február Munkaanyag.

átruházását, hogy a lakosság ellátása ne kerülhessen lehetetlen helyzetbe az előbb példaként felhozott esetekben.62

c) A teljes privatizáció megvalósítását akadályozta az a körülmény is, hogy az egészségügyi alapellátás működtetéséhez szükséges ingóságok (berendezési és felszerelési tárgyak), illetve az orvosi rendelés helyéül szolgáló ingatlan az adott települési önkormányzat korlátozottan forgalomképes vagyonába tartoznak, melyre vonatkozó rendelkezési, illetve szabad döntési joga csak a képviselőtestületnek van. Ezen önkormányzati tulajdonban lévő eszközök kötelező átruházására irányuló esetleges szabályozás azonban nemcsak az önkormányzatok autonómiáját sérti, hanem alkotmányossági aggályokat is felvet.63

Másrészt figyelemmel kell lenni olyan tartalmi kérdésekre is, hogy

- az egészségügyi közfeladathoz rendelt vagyon célhoz rendelt vagyon, amelynek célhoz kötöttsége annak privatizációja esetén is mindvégig kívánatos64,

- a vagyon elidegenítése esetén sem mentesül az önkormányzat ellátási kötelezettsége

alól,

- célszerű előnyben részesíteni a privatizáció időpontjában a vagyont birtokló orvosokat.

d) Végül azt sem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy az alapellátásban dolgozó orvosok – különösen a felnőtt háziorvosok és a házi gyermekorvosok – több szempontból sem voltak és jelenleg sem érdekeltek a rendelő teljes privatizálásában. Egyrészt azért, mert az alapellátás finanszírozása forráshiányos volt, az OEP által biztosított finanszírozási összeg nem tartalmazta a működtetés amortizációs költségeit. A sikeres privatizáció

62 Ebben a kérdésben az egészségügyi vezetés csak 2001-ben lépett, amikor bevezette az egészségügyi célvagyon intézményét, mely a teljes privatizáció esetén megvásárolt önkormányzati tulajdonú rendelők, ingatlanok későbbi felhasználásával és elidegenítésével kapcsolatosan határoztak meg a forgalomképességre kiható ésszerű korlátokat. Az egészségügyi közszolgáltatások nyújtásáról, valamint az orvosi tevékenység végzésének formájáról szóló 2001. évi CVII. törvény 10.§,

63 Menyhárd is felveti a tulajdonjog szabályainak differenciált meghatározását, különbséget téve közjogi és magánjogi elidegenítés, s ezen túlmenően is a tulajdonosi jogosítványok gyakorlása között. Ez valószínűleg dogmatikai ellentmondás nélkül nem oldható meg, mert a közjogi elidegenítés lehetősége nehezen egyeztethető össze a közjogi személyek magánjogi jogalanyiságával. A közjogi tulajdonra vonatkozó speciális szabályozás ugyanakkor jogpolitikai szempontból mindenképpen szükségszerű és indokolt. Xxxxxxxx Xxxxxx: Észrevételek és javaslatok az új Polgári Törvénykönyv dologi jogi koncepciójának kiegészítéséhez. Polgári Jogi Kodifikáció 2002. 5-6. szám (MENYHÁRD) 10.o.

64 Ennek érdekében célszerű meghatározni, hogy a privatizált vagyon meghatározott ideig kizárólag a privatizációt megelőző feladatokra használható, hogy továbbértékesítése esetén is célhoz kötötten kell működtetni, illetve hogy az átruházás tárgyában megkötött szerződésben meghatározott feltételek esetén az önkormányzatnak visszavásárlási joga van.

fontos feltétele, hogy a befektetések megtérülésének meglegyen az elvi esélye.65 Ennek viszont feltétele a teljesítmények valós értékének elismerése, az épületek, gépek, műszerek amortizációjának ellentételezése. Másrészt igencsak drágította volna és drágítja jelenleg is az egészségügyi ellátást, hogy az alapellátás működtetéséhez kötelezően előírt gépek, eszközök, felszerelési tárgyak ellenértékét 25%-os általános forgalmi adó terheli, melyet az egészségügyi vállalkozások - tekintettel arra, hogy a különböző egészségügyi ellátások ÁFA mentes szolgáltatások - nem igényelhetnek vissza. Az általános forgalmi adó kulcsának módosítása és visszaigényelhetőségének megteremtése elengedhetetlenné vált.66 Harmadrészt pedig még jelenleg is igen magas kockázati tényező az adott települési önkormányzat ellátási felelősségéből eredő joga, mellyel bármikor szabadon megszüntetheti a háziorvosi vállalkozással az egészségügyi alapellátás biztosítására és működtetésére korábban kötött szerződést, ellehetetlenítve a rendelő teljes privatizálásával járó nagyobb befektetések megterülési esélyét.

Mindezek ellenére az egészségügy további átalakításán vitatkozó szakemberek egyik csoportja a piaci elemek erősítésében látta az egészségügyi rendszer megújítási lehetőségét arra hivatkozva, hogy a magánkézben lévő egészségügyi rendszerekben az erőforrások kihasználtsága megnő, mivel a változó igényekre gyorsabban reagáló, innovatív és költséghatékonyabb magatartásra ösztönöz.

A kormány mindezek figyelembevételével tűzte ki célul 1999-ben az egészségügy tervezett és szabályozott piacának létrehozását és az alapellátás fejlesztését, melyet alapvető fontosságúnak tekintett.

Az alapellátás magánosítása első lépésként két fő problémakört érintett: egyrészt az önkormányzatokat terhelő alapellátási felelősség átruházásának kérdését, másrészt az önkormányzat által adott, változó mértékű anyagi hozzájárulások megszűnését. Az ellátási felelősség átruházása tekintetében többféle megoldás kínálkozott.

65 Xxxxxxx Xxxxxx: Reális alternatíva-e a privatizáció? Egészségügyi Gazdasági Szemle 1999,37,2.

(RÉKASSY)127.o.

66 Az egészségügyi alapellátás privatizálása tárgyában született koncepciók és javaslatok, illetve az elkészített törvénytervezetekre vonatkozó kritikai elemzések mindegyike alapvető feltételnek tekintette az amortizáció ellentételezésének megteremtését. Ez a lassan több, mint tíz éve felmerülő, alapvető kérés azonban mind a mai napig nem rendeződött megnyugtatóan egyik kormány részéről sem, ezért nem is beszélhetünk még az alapellátás területén sem teljes és befejezett magánosításról. Az amortizációs kérdések megoldását több szakértő is az egészségügyi reform, illetve privatizáció alfájának nevezte arra hivatkozva, hogy amíg a működési költségek finanszírozása nem fedezi az ellátás valós (amortizációs) költségeit, addig nem várható az egészségügy rendszerének tisztázása. RÉKASSY 132.o.

a) Az ellátási felelősséget, illetve annak szabályozását valamely központi szerv (ÁNTSZ, Egészségügyi Minisztérium) látná el. Ez az elképzelés azonban bürokratikus jellegénél fogva nem tűnt megvalósíthatónak.

b) Az ellátás egyenletes szolgáltatásáért a háziorvos önmaga felelős. Ez azonban jogilag volt igen nehezen kivitelezhető.

c) Harmadik megoldásként Xxxxxxx – angol mintára - olyan önkéntes területi háziorvosi közösségek felállítását javasolta, melyek kollektív jelleggel szintén felvállalhatták volna az ellátási felelősséget.

- Területi (megyei/regionális) egészségügyi tanácsok létrehozásával megoldhatónak tartotta az alapellátás egyenletes és magas színvonalú biztosítását úgy, hogy a tanács szerződik le a független háziorvosokkal vagy azok közösségével az alapellátásból eredő feladatok ellátására, és szintén a tanács utalja át - meghatározott mutatók, fejkvóta (életkor, nemek aránya, iskolázottság, munkanélküliség stb.) szerint - a finanszírozási összeget is. Ez a megoldás lehetővé tette volna az egészségügyi rendszer további reformját a jobb, praktikusabb, az adott területhez, helyzethez jobban alkalmazkodó ellátási formák kialakításával. Javasolta helyenként több alapszakmából álló csoportpraxisok (háziorvos, házi gyermekorvos, védőnők, körzet nővér stb.) létrehozását a lakosságközeli, költséghatékonyabb alapellátás biztosítása érdekében. 67

- Rékassy másik megoldásként a háziorvosok területi szövetségének létrehozását tanácsolta, amely csak egy adott területre, körzetre vonatkozóan bírt volna ellátási felelősséggel. Ebben az esetben a területi felelősséget szintén nem a praxis vezető háziorvosa gyakorolta volna, hanem a csoport kollektíven felelt volna az adott terület egészségügyi alapellátásnak biztosításáért. Ez elősegítette volna az adott földrajzi területen megüresedő, vagy átmenetileg ellátatlan praxis helyettesítésének megoldását, rendezését.

Az alapellátás finanszírozása szempontjából – az ellátási felelősség átalakításához kapcsolódva – Rékassy két lehetőséget vázolt fel68:

a) Az egyik szerint az önkormányzat változatlanul megkapta volna a központi adókból és a helyi forrásokból a bevételeit, amelyből lakosságszám-függően fizetett volna az egészségügyi alapellátásért a szolgáltatásbiztosító szervezetnek (területi egészségügyi tanács vagy a háziorvosi szövetség).

67 RÉKASSY 131.o.

68 RÉKASSY 133.o.

b) A másik lehetőség szerint Xxxxxxx az önkormányzatoknak arányos mértékben kisebb központi támogatást javasolt juttatni az ellátási felelősség megszűnése miatt, így a központi támogatás egy része közvetlenül a fenti szervezetek egyikéhez kerülhetett volna.

Mindenképpen olyan egycsatornás finanszírozás megvalósításával tartotta lehetségesnek az alapellátás fejlesztését, ami a kiadások és bevételek egyensúlyának legalább elvi lehetőségét képes lett volna megteremteni.69 Ehhez olyan összegű finanszírozást javasolt bevezetni, ami magában foglalta volna a beruházás és a fejlesztés forrásait is.70

A települési önkormányzatok felelősségét azonban a kormány csak a legszükségesebb mértékben kívánta pusztán érinteni is, hiszen nem rendelkezett elég politikai erővel a parlamentben a kétharmados többséget igénylő önkormányzati törvény megváltoztatásához.

Ennek szem előtt tartásával a háziorvosi, házi gyermekorvosi rendszer magánosítását, valamint a tisztes visszavonulás biztosításának lehetőségét az egészségügyi vezetés inkább a praxisok forgalomképessé tételében látta megvalósíthatónak. Erre vonatkozóan számos szakvélemény és koncepció látott napvilágot; 1998. őszétől egészen a praxisjogot bevezető, önálló orvosi tevékenységről szóló 2000. évi II. törvény elfogadásáig.

69 Az egészségbiztosító által leosztott finanszírozási összegek nem fedezték – és jelenleg sem fedezik – a rendelő vagy a nagyobb tárgyi eszközök megvásárlásának törlesztési részleteit, vagy a fenntartási és beruházási költségeket. Az önkormányzat szerepének megszüntetése esetén a rendelő fenntartásához jelentős, központi pluszforrásokra lett volna és lenne most is szükség.

70 Ennek megfelelően indult el 1999. július 1-jén egy fejkvóta típusú finanszírozáson alapuló irányított betegellátási modellkísérlet az Egészségügyi Minisztérium vezetésével. Ennek lényege, hogy egy adott populáció ellátási költségét egy-egy háziorvosi praxis kapta meg, s ez a menedzsment dönti el, hogyan lehet ebből a keretből a leggazdaságosabban biztosítani a szükséges egészségügyi szolgáltatásokat. A modellkísérlet tapasztalatai folyamatosan kerülnek értékelésre. Nagy B., Dózsa Cs.: Az irányított betegellátási modellkísérlet tapasztalatai. Egészségügyi Menedzsment, 2002, (4)4: 55-60.o. (XXXX-XXXXX)

II. KÜLFÖLDI KITEKINTÉS - AZ ALAPELLÁTÁS (ELSŐDLEGES ELLÁTÁS) HELYE ÉS SZEREPE AZ EGYES EURÓPAI ÉS

ANGOLSZÁSZ TÍPUSÚ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÓ RENDSZEREKBEN

1. Európai integráció és az egészségügy

1991 előtt az Európai Unió az egészségüggyel – mint gyógyító-megelőző szolgáltatással – az Unió szintjén nem foglalkozott. Az 1991-ben kötött Maastrichti Egyezmény adott az Európai Uniónak először mandátumot a közösségi erőforrásokra támaszkodó egészségügy – mint szolgáltatás – egységesítésére. Az elmúlt több, mint 10 évben azonban ezen a téren nagyon kevés történt. Mivel az Unió tagországainak egészségügyi rendszerei igen eltérőek, az integrációs folyamatok még csak a „helyzetfeltárás és elemzés” szakaszában vannak, melyben a fő cél a megoldandó problémák felvetése és rendszerezése.71

Az Unió országai egységesek abban, hogy szolidaritási elven alapuló, közösségi finanszírozású gyógyító-megelőző rendszert működtetnek (állami, tartományi, kormányzati vagy társadalombiztosítási alapon finanszírozott rendszerek). Ugyanakkor – a közösségi finanszírozáson túl – az Unió országainak egészségügyi rendszerei rendkívül változatosak. Nagy eltérések vannak a finanszírozó kilétében, a tulajdonosban, az intézményrendszerben, az egészségügyi személyzet jogállásában, a szolgáltatások áraiban és az orvosi egészségügyi eljárásokban. A szolidaritási elv alapján nyújtott egészségügyi szolgáltatások mellett a kiegészítő magánbiztosítók és magánszolgáltatók a különböző országokban változatos módon vannak jelen. A tagországokra jellemző nagy heterogenitás miatt az Unió szellemisége korlátozottan érvényesülhet még hosszú ideig oly módon, hogy az állampolgárok szolidaritási alapon az Unión belül bárhol igénybe vehessenek egészségügyi szolgáltatásokat. Ezen cél elérése érdekében harmonizálni kellene a tagországok egészségügyi információs rendszerét, standardizálni a fontosabb egészségügyi és orvosi eljárásokat, valamint egységes egészségügyi struktúrát kellene kiépíteni egységes akkreditációs követelmények alkalmazásával, ami igen hosszú és költséges folyamat.72

71 Ez a problémafeltáró és rendszerező munka a „Europe without Frontiers – Európa határok nélkül” című, a London School Hygiene and Tropical Medicine-ben 1992.-ben rendezett konferenciával kezdődött és azóta is tart. Xxxxx Xxxxxx: Eu-Integráció és egészségügy. Szerk.: Xxxxxxxx Xxxxxx: Az európai integráció szociális és egészségügyi kérdései. Az Integrációs Stratégaia Munkacsoport kiadványa Bp. 1996. (BOJÁN) 30.o.

72 BOJÁN 31.o.

A fejlődés azonban ebbe az irányba mutat. Az 1408/71/EGK rendelet és a végrehajtásáról szóló 574/72/EGK tanácsi rendelet két alaphelyzetben teszi lehetővé, illetve finanszírozhatóvá a határon túli egészségügyi ellátást.

Sürgősségi ellátások (urgent cross.border care) esetén felmerült költségeket az illetékes tagállam teherviselője – az előírt feltételek teljesítése esetén - az ellátást nyújtó állam árainak megfelelően, teljes költségen köteles megtéríteni.

A másik nagy csoportot az előzetes engedélyhez kötött ellátások (planned cross-border care) alkotják, ahol a betegnek lehetősége van arra, hogy amennyiben a kezelés elhalasztása állapotának rosszabbodásával fenyeget, az illetékes tagállam teherviselőjének hozzájárulásával és költségére, másik tagállamban is elvégeztetheti a szükséges egészségügyi beavatkozást.73

Az európai integrációból eredő feladatok megvalósításának elősegítése, kiegészítő források biztosítása a PHARE programok egyik alapvető feladata. Az egészségügy fejlesztését szolgáló programon belül ki kell emelni az alapellátás átszervezését, melynek keretében hazánkban is lehetőség nyílt a háziorvosi szolgálat részleges, azaz ún. funkcionális privatizációjára. A privatizáció megindítása volt az első lépés a praxisok kialakításához és a működtetési jog (praxisjog) megszületéséhez.74

Magyarországnak az alapellátás átalakítása nemzetközi szerződésben foglalt kötelezettsége is volt, hiszen nemcsak a gyermekek jogairól szóló 1989-es ENSZ Egyezmény, hanem az Európai Szociális Charta 13. cikkelye is az egészségügyi alapellátás magas szintű biztosítását irányozta elő. Az ENSZ Gazdasági, Szociális és Kulturális Jogok Bizottsága a kormányzati jelentések elemzése során minimális követelménynek tekintette és tekinti ma is az egészségügyi ellátás hozzáférhetőségét, és az ezt biztosító egészségügyi alapellátás szervezeti rendszerét. Az Egészségügyi Világszervezet „Egészség mindenkinek a 2000. évben”

73 Az Európai Közösségek Bírósága (továbbiakban: Bíróság) két (1998-ban és 2001-ben hozott) döntésével alapvető változásokat vezetett be az addig nagyfokú tagállami önállósággal irányított, európai közösségi jog által csak marginálisan érintett tagállami egészségügyi rendszerek működésében. Az 1998-as Kohl és Xxxxxx jogesetekkel a Bíróság ugyanis az európai közösségi joggal ellentétesnek minősítette azokat a luxemburgi jogszabályokat, amelyek a nem Luxemburgban igénybevett ellátások költségeinek megtérítését a luxemburgi hatóság előzetes hozzájárulásától tették függővé. A Bíróság kimondta, hogy a luxemburgi joghatóság alá tartozó személy által a nem ebben a tagállamban vásárolt szemüveg vagy igénybevett fogászati kezelés költségeit a luxemburgi teherviselőnek előzetes hozzájárulás hiányában is meg kell térítenie ugyanúgy, mintha a vásárlásra Luxemburgban került volna sor. Ezzel megnyílt a verseny az eddig szeparált és védett egészségügyi szektorban is, hiszen megteremtették annak lehetőségét, hogy a betegek ott vegyék igénybe az „egészségügyi árukat és szolgáltatásokat”, ahol nekik tetszik. Xxxxxx Xxx: Ki fizeti a számlát? – A személyek szabad mozgása és az egészségügy kapcsolata az EU tagállamaiban. Magyar Jog 2002. 8.szám (LUKÁCS) 485-495.o.

74 NOVÁK 42.o.

elnevezésű programjának szintén egyik lényeges eleme volt az egészségügyi alapellátás folyamatos fejlesztése.75

Tekintsük át egy-egy fejlett egészségügyi kultúrával rendelkező ország, kórházon kívüli egészségügyi ellátás biztosítására létrejövő rendszerét, azon belül is a hazánkban érvényesülő működtetési jog szempontjából lényeges kérdéseket.

2. Svédország és Dánia

Az egészségügy fontos része a svéd jóléti rendszernek. Az egyik legfontosabb alapelv az országban, hogy minden állampolgárnak - lakóhelyétől és anyagi helyzetétől függetlenül - egyenlő joga van a „jó” egészséghez, illetve az egészségügyi ellátáshoz.

Az egészségügyi ellátás Svédországban – az 1994-ben meginduló ún. Dagmar reform óta – a 23 megyei önkormányzathoz, valamint három nagy helyhatósághoz (Göteborg, Malmö és Gotland szigete) tartozik. A megyék – melyek népessége 60.000 lakostól 1,7 millió lakosig is terjed – egészségügyi ellátásáról a megyei önkormányzatok gondoskodnak, melyek tevékenységének több, mint 80 %-át az orvosi és egyéb egészségügyi szolgáltatások teszik ki.76 A svéd megyei önkormányzati szinten gyakorolt feladatok legalapvetőbb jellegzetessége az egészségügyi közszolgáltatások dominanciája. Pénzügyi költségvetési oldalról szemlélve éves szinten a megyei kiadások túlnyomó része - 1999. évi adat szerint a megyei önkormányzati költségvetés 88%-a – az egészségügyi feladatellátást finanszírozza.77

Az egészségügy finanszírozására az önkormányzat három forrásból képez alapot: egyrészt közvetlen adókat vet ki a lakosokra az egészségügy finanszírozására (70%)78, másrészt a költségtérítéses szolgáltatásokból befolyó pénzösszeg (11%), illetve nemzeti kormányadományok (19%) képezik a finanszírozás alapját.79

Svédországban a hazai értelemben vett alapellátás nem működik. Az egészségügyi ellátások két csoportját különböztethetjük meg: a kórházi kezeléseket (fekvőbeteg-ellátást) és a

75 Xxxxxx Xxxxx: Az egészséghez való jog a nemzetközi jogban. Szerk.: Xxxxxxxx Xxxxxx: Az európai integráció szociális és egészségügyi kérdései. Az Integrációs Stratégiai Munkacsoport kiadványa Bp. 1996. (KARDOS) 59-62.o.

76 The reform of Health Care Systems. A Review of 17 OECD Countries OECD 1994 Head of Publication Service, OECD 265.p.

77 Xxxxx-Xxxxx Xxxxx: Svédország és a regionalizmus. Magyar Közigazgatás. 2001. 11. szám (XXXXX- XXXXX 2001.) 648-649.o. Ajánlott irodalom a témában: Xxxxx-Xxxxx Xxxxx: Svédország. Tanulmány. In: Önkormányzatok Nyugat-Európában. Magyar Közigazgatási Intézet Budapest, 1990.

78 Ezek a közvetlen adók ugyanazt célt szolgálják, mint nálunk az egészségbiztosítási járulék. Annyiban célszerűbb talán e megoldás, hogy a befolyt összeget az önkormányzat csak az egészségügyi ellátás finanszírozására fordíthatja, tehát közvetlenül is azt a célt szolgálja, amire beszedik.

79 The reform of Health Care Systems… 270.p.

kórházon kívüli ellátást (járóbeteg-ellátást). Ez gyakorlatilag azt jelenti, hogy Svédországban nincs egymástól szervesen elkülönítve az alapellátás és a járóbeteg-szakellátás, mindkettő ugyanolyan szervezeti keretek és finanszírozási forma mellett működik. A kórházon kívüli ellátást a betegek elsősorban a munkahelyi (katonai, illetve iskolai) orvosukat kereshetik fel egészségügyi problémáikkal. Ezen túlmenően a kórházon kívüli (elsődleges) egészségügyi ellátás több formája működik80:

a) A megyei önkormányzatok az egészségügyi ellátás működtetése keretében meghatározott számú orvost alkalmaznak (alkalmazott orvos), akik teljes munkaidő (átlagosan minimum heti 35 óra) keretében végzik munkájukat, és akik az önkormányzattól kapják havi (fix) fizetésüket.81 Ezek az orvosok az önkormányzat által meghatározott területen élő, meghatározott számú lakosság ellátásáért tartoznak felelősséggel. A munkáltatói jogokat a megyei önkormányzat nevében egy „egészségügyi megbízó”-nak nevezett, erre a feladatra kijelölt személy gyakorolja az alkalmazott orvosok felett. Az egészségügyi ellátáshoz szükséges tárgyi eszközöket az önkormányzat ingyenesen adja az orvos használatába. Fontos előírás azonban, hogy az alkalmazott orvos nem végezhet máshol még alkalmazottként sem hasonló munkát.

b) Svédország területén szabadon alakítható magánpraxis is, mely a finanszírozás formájától függően kétféle lehet:

• A magánorvos, illetve a vállalkozása köthet az önkormányzatot képviselő egészségügyi megbízóval ún. beteggondozási szerződést, melyben az egészségügyi ellátás valamennyi területét (az ellátás szakiránya, kiterjedése, díjazás alapja) illetően a felek szabadon állapodhatnak meg. A szerződés kötelező tartalmi elemeit azonban jogszabály határozza meg. A szerződésben meg kell jelölni:

1. Az elérhetőséget, azaz a rendelő pontos helyét és címét valamint a kötelező

rendelési időt.

2. A rendelés jellegét, hogy az adott orvos milyen egészségügyi ellátást nyújt (egészségügyi alapellátásnak megfelelő általános orvosi ellátás, szakellátás).

3. Az ügyeleti ellátásra vonatkozó rendelkezések.

80 Etableringsregler 2001-2003, Sveriges Läkarförbund – Den medicinska professionens organisation; Förlag:Praktikkonsult AB – Sveriges läkarförbunds servicebolag för privatläkare15.p.

81 A díjazás nagyságát korábban (1994 előtt) kizárólag az orvos képzettsége határozta meg egy központilag kidolgozott táblázat szerint. Jelenleg azonban az orvos díjazását kiegészíti egy teljesítményarányos pótlék is. Az önkormányzat által fizetett díj összegét az Orvosi Kamara és az Önkormányzati Szövetség közösen határozza meg, ezek mértéke az egész országban egységesek. A betegek által esetenként fizetendő díj azonban megyénként változó. SFS 1994:1120, SFS 1994:1121.

4. Azt a személyi kört, akikre kiterjed az adott orvos ellátási kötelezettsége (akik az önkormányzati finanszírozás keretébe tartoznak).

5. A magánorvosnak kötelezettséget kell vállalnia arra, hogy együttműködik a minőség-ellenőrzés érdekében a vállalkozása elemzésére létrehozott rendszer keretei között (folyamatos adatszolgáltatás, külső revízió lehetővé tétele stb.)

6. A magánorvos, illetve vállalkozása köteles alkalmazni és fizetni a praxis működtetéséhez szükséges személyeket, és neki kell viselnie az egészségügyi szolgálat működtetésével felmerülő valamennyi költséget (rezsi költségek, fenntartási költségek stb.). Egyebek között kötelezettséget kell vállalnia arra is, hogy – szüksége esetén helyettesítő orvos alkalmazásával gondoskodik a folyamatos betegellátásról.

7. A magánorvosnak rendelkeznie kell felelősségbiztosítással, mely helytáll az esetleges műhibákért megállapított kártérítési kötelezettség esetén.

8. A szerződésben pontosan meg kell állapítani a különböző díjak fajtáit (pl. az orvosi szolgáltatásért, a tolmács alkalmazásáért, különböző értekezleteken való részvételért, továbbképzésekért, segédeszközök felírásáért stb.) és nagyságát.

9. Az egészségügyi vállalkozás működtetéséért a magánorvos, illetve vállalkozása tartozik teljes gazdasági felelősséggel, ezért az önkormányzat megköveteli, hogy a magánorvos ebben a tekintetben is rendelkezzék megfelelő biztosítással.

A szerződésben a felek bizonyos esetekben eltérhetnek a magánorvosok számára különleges követelményeket támasztó jogszabályok előírásaitól.

• Azon magánorvosok munkáját, akik nem kötnek beteggondozási szerződést, teljes egészében a betegek, illetve magánbiztosítók finanszírozzák. Ebben az esetben azonban gondot okozhat a beteg további laboratóriumi, illetve más diagnosztikai eljárásokra történő beutalása, mivel ilyenkor a beutaló magánorvost kötelezhetik a kért eljárás teljes költségének megtérítésére.

A magánorvosi ellátás Svédországban a magyar szabályozáshoz hasonlóan egyéni, illetve társas vállalkozói (kereskedelmi társaság, betéti társaság, részvénytársaság) formában működhet.

A magánpraxisban – függetlenül attól, hogy köt-e az adott orvos beteggondozási szerződést vagy nem -, kötetlenebb az orvos jogállása, mint az alkalmazott orvos esetén:82

82 Etableringsregler 2001-2003, Svneska Läkarförbundet ; Förlag:Praktikant Konsult AB 22.p.

• A vállalkozó orvos nem köteles a személyes munkavégzésre, hanem részben vagy egészben átadhatja a munkát más orvos részére. Ezért azonban maga kell hogy vállalja a felelősséget, azaz úgy felel, mintha maga végezte volna el a munkát.

• Sem a beteggondozási szerződés, sem pedig más körülmények nem akadályozhatják meg, hogy máshol is végezzen orvosi tevékenységet.

• A vállalkozó orvos - szemben az alkalmazott orvossal - saját maga határozza meg a munkavégzés körülményeit (rendelési idő, rendelés helye stb.), melyről azonban megfelelő előzetes tájékoztatást köteles adni.

• A vállalkozó orvos kizárólag saját tulajdonában lévő felszereléssel és eszközökkel, saját költségére végzi az ellátást. Így az egészségügyi ellátás függ a vállalkozás eredményességétől is.

Svédországban tehát nem működik – a hazai értelemben vett - háziorvosi rendszer. Egészségügyi központokban dolgozó alkalmazott orvosok, illetve magánorvosok látják el a betegeket, akik csak kivételes esetben - külön díjazás fejében - mennek ki a beteg otthonába. (Az otthonlátogatás a kerületi ápolók feladata). Meghatározott összegű díjat a betegnek minden esetben fizetnie kell, ez azonban nem mindig fedezi az ellátás költségeit. Ilyenkor a többletet az önkormányzat pótolja alkalmazott orvosnál teljes egészében, magánorvosnál pedig a beteggondozási szerződésben foglaltak szerint.83

Amennyiben Svédországban egy magánpraxisban működő orvos el kíván költözni, vagy valamilyen oknál fogva meg szeretné szüntetni orvosi tevékenységét, akkor az adott területen először meg kell szüntetnie beteggondozási szerződését (már ha rendelkezik ilyennel). Ezt követően azonban szabadon dönthet abban a kérdésben, hogy a praxisa részét képező tárgyi eszközöket, illetve a rendelés helyéül szolgáló ingatlant megtartja, vagy átruházza egy újonnan magánrendelést nyitó orvosnak. Az új orvosnak – ha államilag finanszírozott egészségügyi ellátást kíván nyújtani – természetesen szintén beteggondozási szerződést kell kötnie az önkormányzattal.

Egy praxis beindítását Svédországban az adott orvos maga kell, hogy finanszírozza, ehhez az adott megyei önkormányzat nem nyújt közvetlen segítséget.84 A beteggondozási szerződés alapján kifizetett díj az orvos „fizetésén” kívül csak azokat a költségeket és kiadásokat fedezi és ellensúlyozza, melyek az adott praxis működtetése során merülnek fel. Az egyes

83 Egy beteglátogatás ára Norbotten megyében 150 svéd korona páciensdíj, és 50 svéd korona kiszállási díj, amit mindig a betegnek kell megfizetnie. SFS 1993:1651. 8.§

84 Természetesen itt is működnek hosszú távra igénybe vehető (15 év) kedvezményes kamatozású hitelkonstrukciók.

eszközökre, illetve az ingatlanba befektetett beruházás a működtetés során, illetve azok későbbi elidegenítése esetén térülhet csak meg.

Az orvos halálát követően sem érvényesül semmilyen sajátos szabályozás a praxis örökölhetősége tekintetében. Az örökösök pusztán a praxis részét képező eszközöket vagyontárgyakat örökölhetik meg a hatályos polgári jogi szabályok szerint, az adott praxis működtetésének folytatására vonatkozó sajátos jog nem illeti meg őket.

A dán egészségügyi rendszer alapelve, hogy legyen egy mindenki számára elérhető, ingyenes, színvonalas egészségügyi ellátórendszer, de az extra igényeket is ki tudják elégíteni.

A dán egészségügyi rendszer irányítása két szinten történik:85

a) a helyi önkormányzatok (275 város) felelnek a megelőzésért, az otthoni ápolásért és a fogászati ellátásért,

b) míg az alapellátás és a kórházi ellátás biztosítása a 14 megyei önkormányzat feladata. A megyék autonómiája a szervezés kérdésében meglehetősen nagy, és minden eszköz rendelkezésükre áll, hogy az adott terület lakosságának tényleges igényeihez igazítsák a szolgáltatásokat és az emberi erőforrásokat.

Dániában sincs egymástól szervesen elkülönítve a hazai értelemben vett alapellátás és a járóbeteg-szakellátás, mindkettő ugyanolyan szervezeti keretek és finanszírozási forma mellett, alapellátás elnevezés mellet működik. A dán alapellátásban igen erőteljesen érvényesül a háziorvos „kapuőr” funkciója, aki csak szükség esetén utalja és irányítja a beteget kórházi ellátásra, megszűrve ezzel a magasabb szintű és költségigényű ellátást igénybe venni szándékozókat. A háziorvos ilyenkor „menedzserként” koordinálja a beteg további ellátását. A dán háziorvosnak tehát kulcsszerepe van a beteg irányításában és ezzel gyakorlatilag az egész ellátórendszer működtetésében.

Svédországhoz hasonlóan az egészségügyi kiadások legnagyobb részét a megyei és a helyi önkormányzatok viselik, amelyhez a költségvetési hátteret a kormány bocsátja rendelkezésükre az adott terület lakosságának prognosztizált igényei alapján.86

85 Xxxxx Xxxxx: Tagállam-bemutató: Dánia. A háziorvos a fő koordinátor. Medical Tribune 2003. március 13. 7.o. 86 Az ellátási költségek fedezetét az állam központi adóbevételekből biztosítja, melyet kiegészítenek a helyi adók is. Tehát az ellátásokra való jogosultság szerzéséért járulékot nem kell fizetni, a rendszer működését teljes mértékben az adókból fedezik. A lakosság kb. 30%-ka további önkéntes magánbiztosítással is rendelkezik, amely az ingyenes egészségügyi ellátás keretébe nem tartozó költségeket téríti meg.‌

3. Németország ‌

3.1. Általános szabályok

A német újraegyesítés (1990. október 3.) óta a Német Szövetségi Köztársaság 11 régi (nyugati) és 5 új (keleti) szövetségi tartományból áll. Az egészségügyi ellátás elsősorban a szövetségi jogalkotás irányítása alatt működik, azonban tartományi szinten is létezik törvényi szabályozás. Különösen igaz ez a fekvőbeteg-ellátásban, ahol a legtöbb helyen tartományi szinten kiadott kórháztörvények (Landeskrankenhausgesetze) szabályozzák a kórházi szektor működését.

A lakosság mintegy 90%-a esik a kötelező (törvényes) betegbiztosítás (GKV - Gesetzliche Krankenversicherung) hatálya alá, ahol a biztosítási díj átlagosan a bruttó jövedelem mintegy egynyolcadát teszi ki. Ezt a terhet fele-fele arányban viseli a munkáltató és a munkavállaló, akinek eltartott családtagjaira is vonatkozik a biztosítás. A népesség maradék 10%-a vagy magánbiztosítást köt, vagy kiemelt közszolgálati feladatot ellátva (bírák, fegyveres erők hivatásos állománya, stb.) az állam gondoskodik egészségügyi ellátásuk teljes fedezetéről.87 A magas jövedelemmel rendelkezők azonban a kötelező betegbiztosítás mellett - bizonyos különleges szolgáltatások elérése érdekében -, magánbiztosítással is rendelkeznek.88

Az ambuláns egészségügyi ellátás (alapellátás, járóbeteg-szakellátás) kétféle formában működik: 89

a) Betegbiztosítók által finanszírozott egészségügyi ellátást csak olyan orvosok végezhetnek, akik a betegbiztosítókkal (kasszákkal) szerződéses viszonyban állnak (szerződéses orvos). Az alapellátást (általános orvosi ellátás) gyakorlatilag kizárólag szerződéses orvosok végzik, de közel ilyen a jelentőségük a járóbeteg-szakellátásban is.

b) Minden orvos jogosult azonban magánpraxist nyitni, magánorvosként működni, ebben az esetben azonban a beteg köteles – egy előre meghatározott tarifa szerint – fizetni az egészségügyi ellátásáért, amit a magánbiztosítóval elszámolhat. A privát orvosi tevékenység az alapellátásban teljesen elhanyagolható.

A szerződéses orvos jogállását elsősorban a betegbiztosítókkal kötött szerződés határozza meg. Tekintettel a betegbiztosítók nagy számára és a biztosítások eltérő jellegére, létrehoztak

87 Xxxxxx Xxx (Ifj.): Egészségügyi intézményrendszerek a fejlett európai országokban. Budapest, 1999. július. Munkaanyag. (XXXXXX) 23.o.

88 A magánbiztosítók általában drágábbak, viszont olyan egészségügyi szolgáltatást is nyújtanak, amelyeket a törvényes betegbiztosítók nem. Pl. egy vagy kétágyas szoba, osztályvezető főorvos személyes kezelése, stb.).

az orvosok és a betegbiztosítók között egy köztes intézményt, a Betegbiztosítói Orvosi Szövetséget (Kassenärtzliche Vereinigung – KV)90, mely a több mint 300 ezer, teljes ambuláns ellátást nyújtó orvos közjogi, érdekvédelmi testülete. A kizárólag magánbetegeket ellátó orvosokon kívül mindenki kötelezően tagja ennek a tömörülésnek. A szövetség közvetít a biztosító társaságok, az orvosok és az állami apparátus között, mivel Németországban mintegy ötszáz biztosító társaság működik. A Szövetség nagyban hozzájárul az ambuláns ellátás civilizált kereteinek fenntartásához úgy, hogy közben érvényre juttatja a szolidaritás elvét is.91 A Szövetség az elmúlt fél évszázadban eredményesen képviselte tagjai érdekeit a finanszírozó biztosítókkal szemben, az utóbbi években azonban mégis egyre több kritikai megjegyzés éri. A szövetség gyakorlatilag túl bürokratikussá, rugalmatlanná, túlzottan

„intézményes” jellegűvé vált, és kevésbé professzionális, különösen az anyagi kérdések irányításában. Olyan hatalmasak összegeket kezel a szövetség (2000-ben 57 xxxxxxxx xxxxx), amihez már nem elegendőek a választott tisztségviselők, hanem professzionális vezetést igényel.92 (Van azonban olyan vélemény is, miszerint hosszútávon a szövetségre már nem lesz szükség).93

Legmagasabb hivatalos szerve az országos hatáskörű Szövetségi Betegbiztosítói Orvosi Szövetség (Kassenärztliche Bundes Vereinigung), mely az egyes tartományokban működő csúcsszerveket irányítja. Az egyes tartományokon belül – a közigazgatási határoknak megfelelően – további szövetségi területi hivatalok működnek.

A szóban forgó szövetség egy olyan szervezet vagy hivatal, melynek csak az elnöke, és néhány vezető tisztségviselője orvos, nagy számban dolgoznak azonban benne közgazdászok, jogászok és egyéb szakmai előadók is. A szövetség központi, tartományi és helyi szervei központi szerepet töltenek be az egészségügyi alapellátás és ambuláns (járóbeteg-szak-) ellátás szervezésében94.

89 Prof. A. Laufs, Prof. W. Xxxxxxxxx: Handbuch des Arztrechts. C.H. Beck’sche Verlagsbuchhandlung, München,1999. (LAUFS,UHLENBUCK) 156.o.

90 A továbbiakban: szövetség.

91 A Betegbiztosítói Orvosi Szövetség története sikertörténet, melynek kezdetei a századfordulóra nyúlnak vissza. Lipcsében 1900. szeptember 8-án Xxxxxxx Xxxxxxxx fogalmazta meg híres kiáltványában az összefogás, az egységes orvosi képviselet szükségességét: „…egyenként semmik vagyunk, együtt hatalom”. Ez volt a kezdete, az alapja a mai szövetségnek. Xxxxxxxx Xxxxx (Solingen): Milyen egészségügyet vásároljunk?, Magyar Orvos X. évf. 1. szám (SZUTRÉLY) 19.o.

92 XXXXXX 19.o.

93 A Szövetség közreműködésével a biztosítók minden teljesítményt azonos módon honoráltak. Abban az esetben azonban, ha lehetőség lenne az orvosokkal – a Szövetség megkerülésével - külön-külön szerződést kötni, akkor lenyomhatnák az árakat. Xxxx Xxxxx: Az orvosok önvédelme Németországban. Magyar Orvos 2002. X. évf. 6. szám (GAÁL 2002.) 18.o.

94 Die vertragsärztliche Versorgung in Bayern. Stand Juni 2000. Verlag W. Kohlhammer. Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) 14-33.o.

a) Egyik fontos feladata az orvosregiszter (Arztregister) vezetése, mely magában foglalja többek között a szerződéses orvosok és pszichoterapeuták személyi adatait, tevékenységük jellegét, az előírt továbbképzési kötelezettségek teljesítését, valamint az orvosi praxis működési engedélyébe foglalt lényeges jellemzőket, illetve az engedély szünetelésének vagy visszavonásának tényét.

b) A szövetség másik fontos feladata az engedélyezési körzetek (Zulassungsbezirke) kialakítása, mely munkában a szövetségi Betegbiztosítói Orvosi Szövetség és a tartományi Szövetségek közösen vesznek részt. A szövetség egy–egy területi hivatalához egy–egy engedélyezési körzet tartozik, melynek kialakításánál figyelembe kell venni a városok és az adott tartomány közigazgatási határait is. A szövetség területi hivatala – az előirányzatoknak megfelelően – határozza meg a lakosságszám függvényében azon orvosok (praxisok) számát, melyre szerződés köthető. A kialakított engedélyezési körzeteket haladéktalanul közzé kell tenni a hivatalos lapokban.95

c) Az orvosi ellátás körében felmerülő hiányosságok, elégtelenségek folyamatos nyomon követése, és az ennek megfelelően szervezett, hatékony és gazdaságos szerződéses orvosi ellátás biztosítása céljából a szövetség rendszeresen – mind országos, mind pedig helyi szinten – szükségterveket készít. Ennek érdekében rendszeresen vizsgálják az adott engedélyezési körzetekben a szerződéses orvosok teljesítményének nagyságát, a keresletet, az ezt meghatározó népsűrűséget. Az elkészült szükségtervek meghatározó jelentőségűek az engedélyezési eljárásban is, hiszen a szövetség illetékes hivatala a tervben megjelölt igényeknek megfelelő székhelyre köt csak szerződést, illetve ad működési engedélyt a pályázónak. Másrészt ezek a tervek fontos információkkal is szolgálnak a praxisra (szerződéses orvosi helyre) várók számára.

Amennyiben a szükségterv egy adott engedélyezési területen orvoshiányt (Unterversorgung) mutat ki, és több, mint 6 hónapig az adott praxis betöltetlen marad – azaz nincs leszerződni kívánó orvos -, akkor a szövetség köteles az adott körzetet hivatalos lapban meghirdetni. A szövetség tartományi bizottmánya más intézkedést is javasolhat az orvoshiány megszüntetésére. Ilyen megoldási lehetőség az engedélyezési korlát előre meghatározott határideig történő bevezetése a megfelelő orvosszámmal rendelkező engedélyezési körzetekben. Nagyobb orvoshiány átmeneti megoldása érdekében, a szövetség helyi hivatalának engedélyezési bizottsága esetleg kórházi, illetve más intézményi orvosnak is adhat engedélyt, meghatalmazást az ambuláns orvosi ellátásban

95 Die vertragsärztliche Versorgung in Bayern. …11.§ 17-18.o.

való részvételre. Ez a meghatalmazás azonban csak az időleges szükséghelyzet (az orvoshiány) megszűnéséig tarthat.

Abban az esetben azonban, ha a szövetség tartományi bizottmánya (Landesausschuß) túlzott mértékű egészségügyi ellátást” (Überversorgung) állapít meg egy adott körzetben, akkor a szövetség helyi hivatalában működő engedélyezési bizottságra kötelező engedélyezési korlátokat határoz meg. Ennek lényege, hogy a bizottság nem adhat ki addig praxisengedélyt az adott körzetben, míg az orvosok száma a szükségterv alapján meghatározott ideális számot meghaladja. Az ilyen intézkedés igen sérelmes azokra az orvosokra nézve, akik emiatt nem adhatják el praxisukat. Felmerül ilyenkor az állam kártalanítási kötelezettsége, azonban az irodalmakban nem találtam erre utaló adatokat. A korlátozó intézkedések szükségességét a tartományi bizottmány köteles hathavonta felülvizsgálni, és adott esetben azokat visszavonni. Mind a korlátozó intézkedések elrendelését, mind pedig a visszavonását a hivatalos lapokban közzé kell tenni.96

A szükségtervek alkalmazásából eredő tapasztalatokat három évenként ki kell értékelni, és a kiértékelés eredményéről részletesen tájékoztatni kell az illetékes ágazati minisztert.97

d) A szövetség talán legfontosabb hatásköre a praxis működési engedély kiadása. Az engedélyezés, mint hivatalos eljárás a feltétele annak, hogy az önálló praxist nyitó, vagy valamelyik csoportpraxisba bekerülő orvos a biztosított betegeket elláthassa, azaz szerződéses orvossá váljon.98 Az eljárás írásbeli kérelem (pályázat) benyújtásával indul, melyben fel kell tüntetni, hogy milyen székhelyen és milyen szakterületen (alapellátás, vagy ambuláns szakellátás pl. bőrgyógyászati, belgyógyászati stb.) kíván működni az orvos. Ezt követően a szövetség helyi hivatalának engedélyező bizottsága megvizsgálja, hogy a kérelmezővel szemben nem állnak-e fenn kizáró okok. Ilyen például az alkalmatlanság, mely egészségügyi, szellemi vagy a kérelmező személyiségében rejlő egyéb olyan okra vezethető vissza, ami kizárja az engedély megadását.99 Szintén kizáró oknak minősül, ha a kérelmező orvos olyan tevékenységet is űz, ami a szerződéses orvosi tevékenységgel a praxis székhelyén nem egyeztethető össze. Ez utóbbi esetben az engedély jogerőre emelkedésétől számított 3 hónapon belül kell a kérelmezőnek az összeférhetetlenséget megszüntetnie.

96 Die vertragsärztliche Versorgung in Bayern. … 15-16.§§, 20-21.o.

97 Die vertragsärztliche Versorgung in Bayern. …12-14.§§, 18-19.o.

98 X.Xxxxx, X.Xxxxx: Der Arzt in der vertragsärztlichen Versorgung. Deutscher Ärzte-Verlag Köln 1998.

(XXXXX, KAMPS) 27.o.

99 Ide tartozik például, ha a kérelmező a pályázata előtti 5 évben drogos vagy alkoholfüggő volt.

A szövetség területi hivatalánál működő engedélyezési bizottságok 6 főből állnak, akik közül 3 mindig orvos, 3 pedig más foglalkozású (közgazdász, jogász, stb.). Őket a Betegbiztosítói Tartományi Orvosi Szövetség és a biztosítók közösen delegálják 4 évre. A bizottság az engedélyezés (illetve megvonás) tárgyában mindig tárgyaláson dönt. 100

A bizottság az engedélyt az orvosi praxis székhelyére egy meghatározott szakterületre adja ki. Ez azért fontos, mert a szerződéses orvosnak a székhelyén kell tartania a rendelést, és a lakóhelyét is úgy kell megválasztania, hogy könnyen a betegek rendelkezésére tudjon állni. A bizottság azonban bármikor engedélyezi a székhelyváltoztatást, ha az nem veszélyezteti az egészségügyi ellátás minőségét. A szakterület megváltoztatása azonban csak előzetes engedélyt követően lehetséges akkor, ha van szabad praxis.

Ha a kérelmező az engedélyt megkapta, akkor a határozatban fel kell tüntetni azt az időpontot, ameddig a szerződéses orvosi tevékenységet el kell kezdenie. Az engedélyezési korlátozás csak akkor érvényesülhet a kérelmezővel szemben, ha az az indítvány benyújtásának idején is már hatályban volt. Amennyiben az orvos az engedély megadásától számított három hónap elteltével sem kezdi meg a működést, akkor az engedély ipso iure megszűnik.

3.2. Az orvosi praxis főbb jellemzői

Orvosi praxis alatt a német jogirodalom egyrészt az adott praxishoz tartozó beteganyagot, másrészt a szabad praxisban tevékenykedő orvos számára előírt személyi és tárgyi feltételek összességét érti. 101 Az orvosi praxist táblával kell jelezni.102 Vizsgáljuk meg a Németországban működő praxisok alapvető jellemzőit.

- Az orvosi hivatás saját praxisban történő gyakorlása Németországban is egy adott területhez (településhez, lakossághoz) kötött, mégis eltérő a magyar szabályozáshoz képest. A Betegbiztosító Orvosi Szövetség határozza meg nemcsak az adott közigazgatási terület nagyságát (engedélyezési körzet), hanem az adott területhez szükséges szerződéses

100 A bizottság a tárgyalást megelőzően begyűjti a döntéshez szükséges dokumentumokat, szükség esetén szakértőt rendel ki. A tárgyalások nem nyilvánosak, azon csak az érintettek vehetnek részt. A tárgyalást az elnök vezeti, de minden tagnak joga van kérdést intézni a jelenlévőkhöz. A tanácskozás és a határozat meghozatala szintén zárt ülésen történik. Határozat csak a bizottság teljes tagságának jelenlétében hozható, a szavazási tartózkodás nem megengedett.

101 LAUFS, UHLENBUCK 156.o.

102 Ezen szerepelnie kell az orvos nevének, képzési besorolásának, és a rendelési időnek. A praxis táblának

„Ambulante Operationen” utalást is szabad tartalmaznia, ha a rendelő az orvosi kamara által bevezetett és elfogadott minőségbiztosításnak is megfelel. A „Praxisklinik” jelzést csak akkor alkalmazhatja az orvos, ha az ambuláns betegek ellátása keretében orvosi és ápolási gondozást éjszaka is nyújt, és az esetleges sürgősségi betegellátáshoz szükséges és előírt tárgyi, illetve személyi feltétek fennállnak.

orvosok számát is úgy, hogy az adott területhez lakosságszámtól függően meghatározott orvosi létszámot rendel. Egy ilyen álláshelyet megszerezve, illetve átruházás útján hozzájutva alakíthatja ki ott magának az orvos a saját pacientúráját és építheti fel, valamint folytathatja tovább praxisát. Ez a szabályozás igen nehéz helyzetbe hozhat azonban nyugdíjkorhatárhoz közel álló, praxisát eladni kívánó orvost abban az esetben, ha a lakosságszám az általa ellátott területen, az eltelt évek alatt erősen megcsappant. Ilyenkor a szövetség mindaddig nem engedélyez praxisbetöltést, amíg a szerződéses orvosok száma az előírt mértékre nem csökken. Az engedélyezési korlát viszont teljesen elértéktelenítheti a korhatárhoz éppen közel álló, ebből vagy valamilyen egyéb okból kifolyólag az eladásra sürgősen rászoruló orvos praxisát.

- Minden orvos számára kötelező a személyes munkavégzés. Lehetőséget ad azonban a jogszabály arra, hogy betegség, szabadság, orvosi továbbképzés miatti távolmaradás vagy katonai szolgálat okán a szerződéses orvos – maximum 12 hónapig - helyettesíthesse magát. Amennyiben a helyettesítés tovább tart egy hétnél, azt a szövetséggel közölni kell. A praxis működési engedéllyel rendelkező orvost kizárólag egy másik szerződéses, illetve olyan orvos helyettesítheti, aki rendelkezik az ehhez szükséges feltételekkel.103

- Hosszabb helyettesítés esetén a szerződéses orvos asszisztenst is foglalkoztathat, melyről szintén az engedélyező bizottság dönt, s az engedélyt évente meg kell hosszabbítani. Az asszisztens orvos alkalmazása nemcsak a praktizáló orvosnak jelenthet előnyt, akit akadályoztatás esetén helyettesítenie kell, hanem saját maga számára is, mivel így lehetősége nyílik a továbbképzéshez szükség gyakorlati ideje megszerzésére. Mindkét esetben feltétel a szerződéses orvosi ellátás zavartalansága, a megfelelő ellátás biztosítása. Ennek érdekében a foglalkoztatás időtartamát előre meg kell határozni.104

Az engedélyező bizottság azonban rögtön visszavonja az engedélyt, ha a helyettes vagy az asszisztens foglalkoztatása nem megalapozott, vagy az érintettek személyében olyan – például alkalmatlanság megállapítására okot adó - változások következtek be, melyek a szerződéses orvosi engedély visszavonására adhatnak jogalapot.

- Az orvosi praxis Németországban szintén nem választható el az orvos személyétől. Ezt támasztja alá az is, hogy a praxis tartozásaiért mindig az orvos, mint tulajdonos szavatol, és a betegekkel szembeni követelések is őt illetik meg. Ez alól egyetlen eset jelent

103 Die vertragsärztliche Versorgung in Bayern. … 32.§, 27.o.

104 Azt szeretné a jogalkotó ezzel elérni, hogy az asszisztenst ne csak a túlzottan nagy praxis fenntartásából eredő munkájuk csökkentésére alkalmazzák a praxistulajdonos orvosok. Erre a problémára inkább – a később ismertetendő „Job-Sharing” , azaz részmunkaidős orvosok foglalkoztatása – nyújthat megoldást.

kivételt, amikor az orvos a praxist valamilyen társas vállalkozási formában működteti, mivel ott a felelősségi szabályok eltérnek.

- A német jogirodalom szerint az orvosi praxis nem minősülhet ipari tevékenységnek, mivel az orvosi hivatás – a kógens jogszabályok értelmében – természeténél fogva szabad foglalkozás. Ennek ellenére a hivatásukat gyakorló szabadfoglalkozású orvosokat két okból is egyformának tekintik az ipari tevékenységet folytatókkal. Egyrészt azért, mert az orvosi praxisokat egyre nagyobb számban idegenítik el annak ellenére, hogy jogdogmatikai szempontból az orvosi teljesítmény nem minősíthető sem ipari tevékenységnek, sem pedig kereskedelmi árunak. Másrészt azért, mert az orvosi praxis értéke nemcsak konkrét dolgok, vagyontárgyak értékeként határozható meg, hanem az adott praxishoz tartozó beteganyag eszmei értékeként is. Ugyanezt a szemléletet támasztja alá, hogy az orvosi praxis székhelyéül szolgáló ingatlan polgári jogi szempontból üzleti helyiségnek minősül, s alkalmazni kell az ide vonatkozó törvényi előírásokat.105 Így egy orvosi praxis székhelyéül, illetve telephelyéül szolgáló ingatlan bérbeadójára ugyanúgy érvényes a konkurencia tilalmi rendelkezés: a felek konkurencia záradékban lefektetett eltérő megállapodása hiányában a bérbeadó ugyanabban a házban nem adhat ki másik olyan orvosnak további helyiséget, aki ugyanolyan szakterületen dolgozik.

- A svéd, illetve a magyar szabályoktól eltérően Németországban a helyi önkormányzatoknak semmilyen beleszólásuk, illetve szerepük nincs az egészségügyi ellátás területén, így a praxisok alakítása vagy engedélyezése tekintetében sem. Ez abból a szemléletből adódik, hogy csak olyan szervnek lehessen beleszólása, illetve döntési jogköre az egészségügyi ellátás szervezésében, irányítatásában, amelyik finanszírozza is azt.106

- A szerződéses orvos a teljesítménye alapján negyedévente utólag kapja meg a finanszírozást. Az orvos minden ellátott betege kartonjára köteles felvezetni az egészségügyi ellátás részét képező egyes tevékenységeket (pl.: anamnézis felvétele, státusz dokumentálása, EKG vizsgálat, laborvizsgálat stb.), melyek konkrét pontértékkel rendelkeznek, a pontoknak pedig – negyedévente változó – „euro” értéke van. Az orvos csak azokért a betegekért kapja meg a finanszírozást, aki a rendelőjében valójában

105 Amennyiben az orvos egy másik ingatlanba helyezi át a praxis rendelőjét, a bérbeadó 6 hónapig köteles tűrni egy olyan tábla elhelyezését, melyen az orvos tájékoztatja a betegeit a praxis áthelyezéséről és az új működési címről.

106 Előfordul, hogy lakossági kezdeményezésre az önkormányzat kérvényez egy orvosi helyet, de ezt általában a szövetség elutasítja, mivel a lakosságszámra meghatározott orvosi létszámot csak igen indokolt esetben hajlandó megváltoztatni, ami igen ritka.

megjelent, és akinek a betegbiztosító által adott chipkártyáját a leolvasóban lekezelték. Visszaélésre így lényegesen kevesebb a lehetőség. Gondot jelenthet egy praxist nyitó, illetve folytató új orvosnak, hogy az első honoráriumot csak negyedév elteltével kapja meg a szövetségtől, így neki kellene megfinanszíroznia három hónap működését. Ilyen esetben lehetőség van részletfizetést kérni a szövetségtől.

Korábban az egy orvos által vállalható betegek száma limitálva volt, ezt azonban meg kellett változtatni, mivel rontott a betegellátás minőségén és sértette a betegek szabad orvosválasztáshoz fűződő jogát. Jelenleg az egy orvosra jutó beteglétszám nincs korlátozva, az egy betegre elszámolható összeg azonban igen. Ha az orvos az előírt mértéket túllépi, regresszió alá esik, amit levonnak a honoráriumából.107

- Az önálló praxisban tevékenykedő orvosok is kötelesek – egyes tartományokban – részt venni egy adott területre szervezett sürgősségi ellátási szolgálatban. Ez alól a kötelezettség alól az orvosi kamara helyi szerve kivételesen és csak nyomós okból adhat teljes, részleges vagy átmeneti mentesítést.108

- A szerződéses orvosnak lehetősége van arra is, hogy praxisára vonatkozó működési engedélyéről lemondjon. A lemondás elsősorban az engedélyező bizottságnak történő bejelentést követő negyedév elteltével hatályosulhat (lemondási idő) csak, hogy az átmeneti időre se maradjon kevesebb orvossal a lakosság. Rövidebb határidő is megállapítható abban az esetben, ha a praxisáról lemondó orvos bizonyítja, hogy az egészségügyi ellátás teljes negyedév alatti biztosítása, valamilyen oknál fogva tőle nem várható el. Éppen ezért a lemondás hatályosulásának pontos időpontját a bizottsági határozatban minden esetben rögzíteni kell.

- A szerződéses orvos halálát követő jogi helyzet Németországban teljesen szabályozatlan. Ennek megfelelően a gyakorlat is eltér az egyes tartományokban. A legtöbb tartomány a szerződéses orvos halálát követően nem engedi a praxis folytatását. Ennek az az oka, hogy a szövetség helyi hivatali hiába engedélyezik a praxis folytatását, a német orvosi kamara foglalkozási szabályai szerint az ilyen eljárás jogszabályba ütközik, ezért semmis.

Ennek ellenére Nordrhein és Hessen tartományban a szövetség, az orvoshiánnyal küzdő engedélyezési körzetekben kivételesen engedélyezi a praxis működtetésének folytatását, de csak igen szigorú korlátozásokkal. Az özvegy, illetve meghatározott közeli

107 Ugyancsak ellenőrzi a szövetség az orvosok által felírt gyógyszerek értékét is, mert bizonyos összeghatár felett, a különbözetet szintén levonják a honoráriumból. Ezzel próbálja a szövetség rászorítani a szerződéses orvosokat a gazdaságos működésre.

108 Ilyen lehet például a testi korlátozottság, vagy a különösen terhelő családi kötelezettségek. Észak-Rajna Vesztfália tartomány törvénye az egészségügyi foglalkozásokról 1994. április 27. 30.§.

hozzátartozó egy másik – arra alkalmas – orvos foglalkoztatásával vezetheti tovább a praxist, de csak a szerződéses orvos halálának időpontja által meghatározott negyedév utolsó napjától számított 3 hónapig. Ezt az időtartamot nevezi a német jogirodalom méltányossági negyedévnek.

Teljesen ésszerű az a jogi szabályozás is, miszerint a szerződéses orvos halála nem szünteti meg a praxis helyiségeire kötött határozott, illetve határozatlan idejű bérleti szerződéseket, hanem az örökösök számára biztosít meghatározott felmondási jogot. Ugyanez vonatkozik a munkaszerződésekre is.109

3.3. Az orvosi csoportpraxis

Az utóbbi évtizedekben egyre inkább szükségessé válik, hogy ambuláns orvosi kezeléseket és operációkat ne csak egyedi praxisokban, hanem több orvos által létrehozott közösségben is végezhessenek. A csoportpraxisok így nemcsak az orvosok, hanem a betegek számára is jelentős előnyökkel járhatnak Németországban.

Amennyiben az orvosok foglalkozásukat más orvosokkal együtt közösen kívánják gyakorolni, azt csak valamilyen saját felelősséggel működő, konkrét formában tehetik meg. Csoportpraxisnak – tágabb értelemben – a különböző orvosi tevékenységek együttes gyakorlását nevezi a német jogirodalom. Ennél pontosabb, egyértelműbb meghatározás a fogalomra még nem alakult ki. A csoportpraxis számos formájával találkozhatunk Németországban, melyek a következők:

a) Közösségi praxis (Gemeinschaftpraxis).110 Közösségi praxist csak azonos, vagy hasonló szakterületen dolgozó orvosok hozhatnak létre közös helyiségekben, közös berendezési és felszerelési tárgyakkal, közös beteganyaggal és kártyavezetéssel, együttes elszámolással csakúgy, mint közös szakszemélyzet alkalmazásával. A közösségi praxis abban különbözik – a későbbiekben kifejtett - praxisközösségtől, hogy az orvosi szerződés a beteg és a közösségi praxis (több orvos) között jön létre, így a beteget a közösségi praxis bármely orvosa elláthatja, illetve a beteg az ellátást a praxis mindegyik (bármelyik) orvosától igényelheti. Ettől eltérő megállapodás azonban kivételes esetben lehetséges (pl.: ha az adott beteget már régóta egy meghatározott orvos kezeli, és ennek folytatását közösen kérik). A közösségi praxisokat nem lehet egy BGB (Bürgerliches Gesetzbuch) által meghatározott konkrét társasági formában működtetni, ezért önálló partnerségi

109 LAUFS, UHLENBUCK 177-178.o.

110 LAUFS, UHLENBUCK 162.o.

táraságok (Partnerschaftgesellschaft) létrehozását rendeli el a törvény erre az esetre. Ennek megfelelően szabadfoglalkozású orvosok dönthetnek úgy, hogy szerződéssel partnerségi társaságot hoznak létre, mely nem minősül a polgári jogi értelemben vett társaságnak. Ennek ellenére ez a forma önálló jogalanynak tekinthető, mely jogalanyiságot a nyilvántartásba vétellel szerzi meg.

Lényegesek azok a különböző szerződési konstrukciók, melyek az egyes orvosok belső - egymás közötti – viszonyait szabályozzák. Tekintettel arra, hogy Németországban is egy egészen új intézményről van szó, még vitatott, hogy a „partnerségi jog” áruházható-e vagy sem. Úgy tűnik, hogy az már egyértelműen eldőlt, hogy ez a jog nem örökölhető. A partnerségi társaság kötelezettségeiért a közösség elsősorban saját vagyonával felel. Abban az esetben azonban, ha ez nem fedezi a hitelezőkkel szembeni tartozást, akkor a

„partner orvosok” teljes vagyonukkal felelnek a tartozásokért. Az ebből fakadó esetleges méltánytalanságok elkerülése érdekében lehetőség van arra is, hogy a beteg ne a közösséggel, hanem konkrétan a közösséghez tartozó, őt egészségügyi ellátásban részesítő orvossal kösse meg a szerződést. Ebbe az esetben azonban a felelősség kérdése is másként alakul. (Közös tulajdonban álló praxisnak nevezhető, minősíthető tágabb értelemben). A praxisközösségek megszűnése esetén komoly gondok adódnak a vagyonközösség megosztásával és az adott praxis további működtetésével kapcsolatosan. Éppen emiatt a kérdéssel foglalkozó szakirodalmak tanácsolják, hogy a „házassági vagyonjogi szerződés” mintájára a közösségbe tartozó felek előre rendezzék a közösségi praxis megszűnése vagy az abból történő kiválás esetére vagyonjogi viszonyaikat. 111

b) Praxisközösség (Praxisgemeinschaft).112 Két vagy több, akár azonos, akár különböző szakterületen dolgozó orvos hozhat létre praxisközösséget egy közös ingatlanban, önálló praxisvezetés mellett. A praxisközösség lényege, hogy a résztvevő orvosok szabadon határozzák meg, hogy a berendezés és felszerelés mely tárgyai tartoznak közös vagy külön tulajdonba, illetve maguk döntenek a személyzet közös vagy egyéni alkalmazásáról is. Fontos szabály, hogy a praxisközösség minden orvosának saját betegköre, saját kártyavezetése van. Ugyanígy a praxisközösség orvosai önállóan, maguk nevében járnak el. Mivel a praxisközösség nem az orvosi tevékenység közös végzését jelenti, hanem csak a helyiségek, a személyzet, illetve az orvos-technikai eszközök, berendezések közös használatát (pl. rezsiköltség), a praxisközösség csak valamilyen BGB által meghatározott

111 K. Xxxxxxx: Wenn die Ehefrau eifersüchtig wird … Bei Gemeinschaftspraxen kann es vele Probleme geben. MMW-Fortschr. Med. Nr. 49/2002. (XXXXXXX) 54-55.p.

112 LAUFS, UHLENBUCK 161.o.

társasági formában működhet. Szemben a közösségi praxissal, itt a beteg csak az adott orvossal lép szerződéses jogviszonyba ellátása érdekében, nem pedig a társasággal. A társaság kizárólag az esetleges helyiség-bérleti szerződés megkötésekor, illetve a beszerzés, berendezés vásárlás esetén, valamint a közös személyzet alkalmazásánál lép fel önálló jogalanyként. A hitelezőkkel szemben a tagok egyetemleges felelősséggel tartoznak. A praxisközösség egy sajátos formája az eszközközösség (Apparatgemeinschaft), és a laborközösség (Laborgemeinschaft). Ebben az esetben az azonos vagy különböző szakterületen működő orvosok eszközök közös használata, illetve szakszemélyzet együttes alkalmazása érdekében hoznak létre praxisközösséget, a betegeiket érintő vizsgálatok, beavatkozások elvégzése céljából. Ez a közösség is bármilyen társasági formában működhet.

Bár a mai napig vitatott a létjogosultsága, mégis egyre inkább elterjedtebb formája a csoportpraxisnak az orvosi korlátolt felelősségű társaság (Ärzte-GmbH).113 A társaság tevékenysége gyakorlatilag a magánbetegek orvosi ellátására szorítkozik csak, mivel nem megoldott az orvosok, illetve a társaság leszerződése a szövetséggel.

Általánosan érvényesülő szabály minden csoportpraxis tekintetében, hogy az alakulással összefüggő, valamint az orvosok belső jogviszonyát meghatározó szerződéseket az előírt szakmai követelmények teljesítésének ellenőrzése céljából előzetesen be kell mutatni az illetékes helyi orvosi kamarának. Az így megadott jóváhagyás azonban csak a foglalkozásgyakorlás – és egyben a praxis - székhelyére szólhat.

A csoportpraxisok valamennyi formája tekintetében érvényesülnie kell a szabad orvosválasztás jogának.

Amennyiben a csoportpraxis a betegbiztosítók által finanszírozott egészségügyi ellátást kíván nyújtani akkor a kamara engedélyén túlmenően szükség van az illetékes Betegbiztosítói Orvosi Szövetség engedélyére is.

A Betegbiztosítói Orvosi Szövetség Szövetségi Bizottmánya 1997-ben új irányelvet dolgozott ki, mely lehetővé teszik az orvosok számára a részmunkaidőben végzett orvosi tevékenységet (Job-Sharing).114 Ennek alapján - meghatározott feltételek mellett - részmunkaidőben dolgozó orvos közreműködésével is lehet közösségi csoportpraxist alapítani. Ezzel a lehetőséggel oldani kívánta a jogalkotó azt a feszültséget, melyet az a rendelkezés váltott ki, miszerint a szövetség által meghatározott orvoslétszámon túlmenően új engedélyt kiadni nem

113 LAUFS, UHLENBUCK 164.o.‌

lehet. A Job-Sharing lehetővé teszi azonban azt, hogy egy praxisban – korlátozott praxisengedéllyel – új orvos dolgozhasson. Természetesen ez csak akkor jöhet szóba, ha a praxistulajdonos valóban kész a saját munkamennyiségét csökkenteni, ami mindenek előtt idősebb orvosok esetében ésszerű. A közös orvosi tevékenység előnye a közös eszmecsere, a mindenkori helyettesítés (szabadság, betegség, továbbképzés miatti távollét stb. miatt). Az új lehetőség előnye a német gyakorlatban még az is, hogy a drága orvostechnika műszerek beszerzése is közös ugyanúgy, mint a fenntartással járó kiadás.

Egy igen sajátos jogintézmény a német a jogban az ágazati praxis. Az ágazati praxis gyakorlatilag kivételt jelent azon főszabály alól115, miszerint minden praxisjogosult orvos csak a praxisa székhelyéhez kötötten, és csak ott végezhet orvosi tevékenységet. Az ágazati praxisnak pont az a lényege, hogy a praktizáló orvos saját praxisa mellett, saját telephelyén kívül is praktizálhat. Nem minősül ágazati praxisnak azonban a konzíliumi tevékenység, vagy a gondozás.

Ágazati praxist kizárólag az illetékes orvosi kamara engedélyével lehet megalakítani abban az esetben, ha ezt az adott területen élő lakosság egészségügyi ellátásának biztonsága megköveteli. Az egészségügyi ellátás szükségességének objektíve kell fennállnia. Az engedély megadásának további feltétele, hogy az orvos ezen a másik területen is rendelkezzék az előírt követelményeknek megfelelő helyiséggel (kihelyezett praxis rendelő), ahol betegeit saját praxisa ellátása után fogadni tudja.

Az engedélyt azonnal vissza kell vonni abban az esetben, ha ez a szükséghelyzet – pl. egy új orvos letelepedésével – megszűnik.

Az Európai Unió tagországaiban érvényesülő letelepedési szabadság nem vonatkozik az ágazati praxis működésére. Amennyiben egy orvos az Európai Unió egy másik tagállamában kívánja praxisát kiterjeszteni, a német szabályozás korlátaiba ütközik. A szigorúbb rendelkezések pedig éppen azt célozzák, hogy egy orvos az orvosi munkája „elaprózásával„ ne rontsa az egészségügyi ellátás minőségét és hatékonyságát. Így annak az orvosnak, aki egy másik tagállamban szintén praktizálni kíván, az illetékes német kamara engedélyének beszerzéséhez – többek között - az adott tagállamban való működés törvényességét is igazolnia kell.

114 LAUFS, UHLENBUCK 160.o.

115 Egy orvosnak nem lehet egyszerre több telephelyen is rendelést fenntartani.

3.4. Az orvosi praxis elidegenítése ‌

Az orvosi praxisok elidegeníthetősége Németországban is komoly vitákat indított el. Mára már azonban – szemben korábbi felfogásokkal és egyes bírósági döntésekkel – a praxisok elidegenítése engedélyezhető.116

Az elidegenítést megengedő német szabályok azonban a szerződő felek döntési és

„kereskedelmi” szabadságát nagymértékben korlátozzák.

A praxisukat eladni szándékozó orvosok nem választhatják ki teljesen szabadon a vevő személyét, még a vételárról sem szabadon döntenek. Egy adott engedélyezési körzetben praxisra váró orvosok a szövetségnél jelzik praxisvásárlási szándékukat, mely alapján egy várakozási listára kerülnek fel. A várományosok listája alapján a praxisát eladni szándékozó orvos maga is tárgyalásba kezdhet az általa kiválasztott személyekkel. Ha egyezségre jutnak, köthetnek egymással előszerződést, de a végleges szerződés megkötésére csak a szövetség engedélyét követően kerülhet sor. A praxisát átadni szándékozó orvos is köteles bejelenteni eladási szándékát, melynek során meg jelölnie esetlegesen kiválasztott utódját.

A listán szereplő orvosok közül a Betegbiztosító Orvosi Szövetség Engedélyező Bizottsága választja ki a megfelelő orvost. A szövetség több szempont szerint rangsorolja a pályázókat:

- foglalkozási alkalmasság,

- éxxxxxx000,

- orvosi gyakorlat ideje (diploma és szakvizsga megszerzésének ideje)118,

- a pályázó és az átruházni szándékozó orvos közötti rokoni kapcsolat (házastársa, gyermeke),

- a pályázó és az átruházni szándékozó orvos közötti szakmai kapcsolat (alkalmazott orvosa volt esetleg), stb.

A kiválasztásnál tehát előnyben részesíthetők a következő sorrend szerint az alábbi orvosok:

- a családtagok (pl. feleség, gyermek)

- az asszisztensként már korábbról alkalmazott orvos,

- a job-sharingben dolgozó orvos,

116 LAUFS, UHLENBUCK 169.o.

117 Németországban a 68. évét betöltött orvos nem végezhet tovább a praxisában sem orvosi tevékenységet. A Betegsegélyező Orvosi Szövetség engedélye automatikusan lejár abban az évben, amikor az orvos eléri ezt a kort. Ilyenkor az orvos – ha a szükséges feltételek fennállnak – átruházhatja praxisát. Az 55. év betöltését követően pedig csak különösen indokolt esetben engedélyezi a szövetség a praxisszerzést.

118 A szerződéses orvosi tevékenység egyik feltétele a szakvizsga, mely többéves kórházi gyakorlatot feltételez. Ezzel a szabállyal érte el az állam, hogy teljesen megszűnjön az ún. gyakorló orvos (praktischer Arzt) fogalma, melyet azokra orvosokra alkalmaztak, akik semmilyen szakképesítéssel nem rendelkeztek, hanem az egyetem elvégzését követően rögtön elkezdték háziorvosi tevékenységüket.

- az átadó orvos által kijelölt, megnevezett orvos,

- a szövetség által preferált orvos.

Amennyiben a kiválasztási folyamat nem az eladó orvos elképzelési szándékai szerint történik, akkor visszavonhatja eladási szándékát és egy későbbi időpontban azt megismételheti.

Az átruházó orvos, illetve örököseinek gazdasági érdeke csak annyiban vehető figyelembe, amennyiben az általuk megállapított vételár nagysága nem nagyobb a praxis forgalmi értékénél.

Az átruházás tárgya a német jogban két részből tevődik össze: egyrészt azoknak az ingóságoknak az összessége, mely a praxis működtetéséhez, illetve az önálló orvosi tevékenység végzéséhez elengedhetetlenül szükséges volt (pl. felszerelés, berendezés, orvosi műszerek, számítógép, a betegnyilvántartó rendszer stb.). Másrészt viszont legalább ilyen fontos az adott praxis eszmei értéke is, melyet számos tényező meghatároz. A praxishoz tartozó beteganyag, illetve a körzetéhez tartozó lakosság körében kialakított jó hírnév igen jelentős értéket képvisel. Ezt a német jogirodalom az orvosi praxis goodwilljének nevezi, mely a praxis nyereségi kilátásait is nagymértékben meghatározza. (Lásd később részletesebben).

3.4.1. A praxis elidegenítéséről szóló szerződés 119

Egy orvosi praxist Németországban több jogcímen lehet elidegeníteni: adásvétel, csere, ajándékozás útján, illetve külön szerződés típus a praxis berendezésének átruházásáról szóló megállapodás. A szerződéseknek nem alaki követelménye az írásbeliség, de mindenképpen ajánlatos. Abban az esetben, ha a praxissal együtt ingatlan szintén eladásra kerül, vagy a szerződés tárgyát képező praxis az eladó orvos jelentős vagyonát képezi (lakás, rendelő, felszerelési és berendezési tárgyak, stb.), akkor kötelező a közokiratba foglalás, s ilyen esetre a törvény előre meghatározza a szerződés kötelező tartalmi elemeit is.

A szerződés megkötésénél az egyik legfontosabb követelmény kellene, hogy legyen az eladó pontos és korrekt tájékoztatási kötelezettsége a praxis lényeges adatairól (addigi forgalom, előző éves nyereség stb.), hiszen ezek az adatok határozzák meg – többek között – a praxis forgalmi értékét, és vételárát. Lehetőség van azonban arra, hogy az eladó kizárja felelősségét arra az esetre, ha az átruházást követően a praxis paraméterei – rajta kívülálló okból – negatívan változnak meg, és ezzel a praxis nyeresége is csökken. A felelősség kizárása

119 LAUFS, UHLENBUCK 172.o.

természetesen nem érvényesülhet a lényeges körülmények rosszhiszemű elhallgatása esetén. Ezzel függ össze az a szövetségi bírósági ítélet is, mely kimondja, hogy alapvetően a vevő érdeke és kötelezettsége, hogy megfelelő alapossággal tájékozódjék a megvásárolni kívánt praxis lényeges adatairól, a kedvező vagy esetleg kedvezőtlen körülményekről. Az eladó

„önkéntes” tájékoztatási kötelezettségét jogszabály nem írja elő, ezért érdemes ezt a szerződésben – külön pontban - az eladó kötelezettségévé tenni. Abban az esetben azonban, ha az eladó a vevő kérdéseire pontatlanul és a praxis értéke szempontjából lényeges körülmények elhallgatásával válaszol, vagy valótlan adatokat közöl, akkor a szerződés – megtévesztés jogcím alatt – megtámadható lesz.

A beteg kartoték átadása a vevő (pályázó) számára különösen nagy jelentőséggel bír, ezért az ezt részletező rendelkezések szintén fontos részei az adásvételi szerződésnek.

A praxis átruházását követően az eladó orvos valamilyen formában át kell, hogy adja a betegek dokumentációját az új jogosultnak. Ez azonban sérti a betegek információs önrendelkezési és orvosi titoktartáshoz fűződő jogát, mely probléma megoldását a német jog máig nyitva hagyta. Az 1991 előtti bírói gyakorlat szerint praxisátruházás esetén az eladó orvos csak a betegek közvetlen és személyes beleegyezését követően adhatta át utódjának a praxishoz tartozó betegek dokumentációját. Az igen nehézkes végrehajtási lehetőség miatt azonban a szövetségi bíróság ezt a szigorú szabályt enyhítette. Az új bírói döntés120 alapján az orvosnak már nem személyesen, csak „egyértelműen és félreérthetetlen módon” kell megszereznie betegeinek beleegyező nyilatkozatát. Az erre vonatkozó kötelezettségvállalás, illetve kijelentés kötelező eleme kell hogy legyen az adásvételi szerződésnek is, mert ellenkező esetben törvénysértés miatt a szerződés, vagy annak érintett pontja semmis lehet.

Az egészségügyi dokumentáció átadására vonatkozó beleegyezési jog egyértelmű és félreérthetetlen gyakorlására több megoldási javaslat is készült. Először egy ajánlás született a témában, mely az ún. két szekrény modellt vezette be. Ennek az a lényege, hogy az átadó orvos a tulajdonában lévő kartoték-szekrényt, a benne lévő egészségügyi dokumentációval átadja a vevő (pályázó) orvosnak, aki az adásvételi szerződésben – egy „megőrzési záradékban” – kötelezettséget vállal arra, hogy azt az átadó orvos számára megőrzi.121 Az új orvos azonban csak akkor tekinthet bele valamelyik beteg kartonjába, ha az a beteg őt, mint új orvost egészségügyi ellátás érdekében felkeresi, és a korábbi egészségügyi dokumentációja

120 BGH (Bundesgerichtshof)1991. 12.11.

121 A megőrzésnek azért van jelentősége, mert utólag – az elévülési időn belül – bármikor indulhat polgári per orvosi műhiba miatt az átruházó orvossal szemben, és neki ilyenkor szüksége van az adott betegre vonatkozó egészségügyi dokumentumokra.

felhasználásához beleegyezését adja. Ebben az esetben az orvos a beteg régi kartonját kiveheti és áthelyezheti a saját kartotékába. Engedély hiányában azonban a régi kartotékokat az új orvos nem ismerheti meg, azokba nem tekinthet bele.

Laufs javaslata122 azt a gyakorlati tapasztalatot használja fel, hogy a praxisok meghirdetése és átruházása mindig hosszabb folyamatot vesz igénybe. Ez alatt az idő alatt szerinte több lehetősége is van az átruházni szándékozó orvosnak arra, hogy közvetlenül vagy közvetett módon megszerezze a betegek beleegyezését nyilatkozatuk átadásába. Egyrészt az átmeneti idő alatt az orvost felkereső betegek közvetlenül is nyilatkozhatnak. Emellett érdemes ilyenkor a váróteremben a hirdetőtáblán is jelezni a betegeknek az átruházás tényét és a felhívást, miszerint jelentkezzen az a beteg, aki az egészségügyi dokumentációja átadása ellen tiltakozik. Ugyanezt ajánlott a helyi sajtóban is közzé tenni. A meghatározott határidő elteltével az orvos csak azokat az egészségügyi dokumentumokat adhatja át utódjának, amelyek esetében nem született tiltakozó nyilatkozat. Meg kell azonban jegyezni, hogy a tiltakozó nyilatkozat elmaradása nem egyenlő a beteg egyértelmű és félreérthetetlen beleegyezési jogának gyakorlásával. Az orvos legfeljebb azt tudja ezzel igazolni, hogy a jogsértés elkerülése érdekében az általában elvárható gondosságot és körültekintést tanúsította. Abban a kérdésben azonban, hogy az ennek ellenére bekövetkező jogsértés miatt beáll-e az orvos felelőssége, a bíróságnak kell majd döntenie.

Fontos része még a szerződésnek a német jogban az ún. konkurencia záradék is. Tekintettel arra, hogy a német egészségügyi rendszerben egy konkrét közigazgatási területen több orvosi praxis működik, komoly gondot jelenthetne a vevő orvosnak, ha az eladó orvos a praxisátruházást követő rövid időn belül (1-2 év) ugyanazon a szakterületen, valamilyen oknál fogva visszatérne, és egy másik praxisban újra kezdene dolgozni. Ezzel olyan konkurenciát teremtene az új orvosnak, mellyel az aligha tudna megküzdeni. Egy ilyen helyzet elkerülése érdekében kerül bele egyre több helyen az adásvételi szerződésekbe egy olyan záradék, melyben az eladó orvos arra vállal kötelezettséget, hogy meghatározott időn (pl. 5-10 év) és előre megjelölt földrajzi határon belül, ugyanolyan szakterületen – mint szerződéses orvos - nem nyit új praxist, és nem nyújt egészségügyi ellátást.

3.4.2. A praxis vételárának meghatározása

A praxis vételára Németországban két részből tevődik össze123:

122 LAUFS, UHLENBUCK 173.o. Vö.: Klapp E.: Abgabe und übernahme einer Arztpraxsis. Springer 2001.

123 Xxxx Xxxxx: Mennyit ér a járóbeteg-ellátó praxis? Németországi tapasztalatok. Magyar Orvos 2000. február

(GAÁL 2000.) 11.o.

a) Egyrészt a praxis materiális értékéből (a felszerelések, berendezések, orvosi eszközök, számítógép és egyéb ingóság, esetleg ingatlan), valamint

b) az immateriális értékből, amit korábban eszmei értéknek, illetve a praxis „goodwilljének” neveztünk.124

Ezek összegzéséből kapható meg a praxis összértéke.

A praxisérték és ezzel a praxis vételárának meghatározása Németországban is igen nehéz feladat, szakértő igénybevétele nélkül pedig szinte lehetetlen. Éppen ezért minden nagyobb ipari és kereskedelmi kamarában a praxisértékelés érdekében képzett szakértők állnak az orvosok rendelkezésére.

A materiális értékek megállapítása könnyebb feladat, mert ez kézzelfoghatóbb és a mindenkori forgalmi érték alapján viszonylag egyszerűbben elvégezhető. A berendezések ára a szakágazat függvénye is, mivel nyilván más nagyságrendet képvisel egy sebészeti praxis, mint egy háziorvosi vagy gyermekorvosi rendelő. Németországban a materiális érték nem mindig bír különösebb jelentőséggel, mivel sok esetben – az eltelt 20-30 év alatt - a praxis berendezési és felszerelési tárgyai elértéktelenednek. Előfordul olyan praxisvásárlás is, ahol pusztán az eszmei értéket fizeti ki az orvos, az elavult ingóságokat pedig kidobja, és a praxist már egy másik rendelőben újonnan alakítja ki. Ennek oka, hogy az általános tapasztalat szerint az orvosok az átruházást megelőző években már semmit nem invesztálnak a praxisba. Az eszmei érték „goodwill” az utóbbi évek forgalmának alakulását, illetve annak tendenciáját tükrözi, hogy milyen a praxis ismertségi és kedveltségi foka, az orvosi tevékenység spektruma. A praxisérték meghatározásánál ennek a kiszámítása jelenti a legnagyobb gondot. Az eszmei érték pontos meghatározása igazán csak akkor lehetséges, ha ismert a materiális javak értéke és a rendelkezésre álló jövedelmezőségi adatokból kiszámolt forgalmi érték nagysága. Ilyenkor az eszmei érték nem lesz más, mint a forgalmi érték (vételár) és a materiális javak értékének különbsége. Ez az érték a praxisban rejlő – többek között a kialakított betegkörön nyugvó - üzleti és befektetési lehetőséget mutatja meg a vásárló számára. A praxis „goodwillje” messzemenően függ a tulajdonos orvos szubjektív képességeitől, mely természetesen nem lehet az átruházás tárgya, s lehet, hogy az eszmei értékként kifizetett összeg új orvos tulajdonos hiányos adottságai miatt soha nem fog megtérülni. Ez azonban üzleti kockázatnak tekinthető.

Tudnunk kell azonban, hogy a kialakított betegkörön és hírnéven túlmenően egyéb – objektív

- körülmények is meghatározók lehetnek a praxis eszmei értéke szempontjából. Ilyenek:

124 Oxford Advanced Learner’s Dictionary Oxford University Press 1989.

- a praxis vonzáskörzetéhez tartozó lakosság összetétele,

- várható demográfiai változások,

- a privát betegek aránya,

- a praxis földrajzi elhelyezkedése, a környék gazdasági fejlettsége (pl. a praxis értéke az egykor NDK területén kisebb)125,

- az általános infrastruktúra (pl. közlekedés, autópályák közelsége és elérhetősége, gyógyszertárak, kórházak közelsége),

- a többi szerződéses orvos teljesítménye, a többi rendelő földrajzi helyzete, a szerződéses orvosok átlagéletkora.

A praxis vételárának meghatározására még Németországban sem alakult ki egységes módszer. Az érintett orvos két lehetőség közül választhat:

a) Az orvosi kamara által javasolt módszer126 a materiális és az eszmei értéket veszi alapul, melyből az utóbbit – a módszer szerint - alapvetően a praxis forgalma határozza meg. Ilyenkor a szakértők a praxisátadást megelőző 3 év bruttó forgalmát vizsgálják meg és ebből vonnak le – a „goodwill” értékének megállapítása szempontjából - meghatározó jelentőségű következtetéseket.

b) Az ipari, gazdasági értékelő módszerek szintén különbséget tesznek anyagi és eszmei érték között, de az utóbbi kiszámításánál nem a bruttó forgalmi értéket vizsgálják pusztán, hanem a praxisból az orvosnak jutó tiszta jövedelem nagyságát tekintik alapvető jelentőségűnek.

Bár a német bírói gyakorlat mindkét módszer adatait elfogadja, a jogirodalom szerint igazán jó megoldást a két módszer kombinált alkalmazása jelentené.

Fontos szabály, hogy a praxis vételárának megközelítően egyeznie kell a szakértő által megállapított forgalmi értékkel, azaz az eladó orvos a vételárat üzleti szempontból sem határozhatja meg ettől magasabban, illetve a pályázó orvosok sem licitálhatnak rá nagyobb nyerési esély érdekében. A jogalkotó ezzel a szabályozással szeretné kizárni, hogy egy szakmailag jobban képzett, de esetleg rosszabb anyagi lehetőséggel rendelkező orvos háttérbe szoruljon egy praxis elnyerésénél.

125 A németországi Szász-Anhalt tartományban jelentős orvoshiány van (120 fő), valamint az elkövetkező öt évben további üresedések várhatók a háziorvosok kiöregedése miatt (kb. 300-450 fővel számolnak) elsősorban vidéken. Ilyen területeken a praxisok értéktelenek. Xxxxxxxxx Xxxxx: Németországba háziorvosokat várnak (felhívás) Magyar Orvos X. évfolyam 7-8.szám 10.o.

126 A Szövetségi Orvosi Kamara ebben a kérdésben egy ajánlást fogalmazott meg „Az orvosi praxis értékelési szabályai” címmel.

Az előírt követelmények ellenőrzése érdekében a praxis elidegenítése tárgyában született valamennyi megállapodás-tervezetet a feleknek be kell nyújtani az illetékes orvosi kamarához. A szerződésben szereplő vételár realitásának vizsgálatához az eladó köteles a kamara rendelkezésére bocsátani a praxis jövedelmezőségét, betegforgalmát meghatározó dokumentumokat. A követelmények ellenőrzésénél – természetesen - a kamara méltányossági szempontokat is figyelembe vesz.

A járóbeteg-ellátásban dolgozó orvosok rendelőjüket maguk vásárolják meg, szereli föl, tehát sem az állam, sem pedig a szövetség ebben nem érintett anyagilag. Ez azt jelenti, hogy a jól felszerelt és bejáratott praxis az orvos „tulajdona” és egyben anyagi háttere is a későbbi nyugdíjas időkre.127

Az orvosi praxis cseréje szintén megengedett Németországban, ugyanazokat a szabályokat kell értelemszerűen alkalmazni, mint a praxisok adásvételénél.

Összegzésül elmondható, hogy Németországban egy alaposan kidolgozott és jól működő rendszer alapján dolgoznak mind a szerződéses, mind pedig a szerződéssel nem rendelkező magánorvosok. Azt is látni kell azonban, hogy ez a rendszer sem mentes a problémáktól, és itt is vannak még megoldásra váró kérdések és feladatok. Évek óta érezhető például az is, hogy a szövetség szerepe és jelentősége Németországban egyre csökken. Ezzel párhuzamosan azonban különféle regionális szerveződések, ún. „Hálózatok”(Netz) jöttek létre országszerte, melyek önálló néven futva a következő feladatokat végzik országszerte:

a) A tagok érdekvédelme: közösen lépnek fel mind a biztosítóval, mind pedig a szövetséggel szemben.

b) Közös beszerzés: a praxisokra vonatkozó beszerzéseiket együttesen végzik, így ugyanis olcsóbb árat tudnak kiharcolni.

c) Azonos tarifarendszer: a szervezet azonos tarifarendszert dolgozott ki a nem finanszírozott honoráriumokra (IGEL lista).128

d) Nagyobb egészségpolitikai súllyal esik latba a szervet a tagok sorsát érintő kérdések tárgyalásánál.

A Betegbiztosítói Orvosi Szövetség szerepének csökkenésével folyamatosan nő a jelentősége a kialakult orvosi hálózatoknak, hiszen a hálózatok továbbra is ellátják a tag

127 GAÁL 2000. 11.o.

128 Bizonyos orvosi ellátásokat a biztosítók azért nem finanszíroznak, mert ezek nem gyógyító jellegűek. Pl.: a beteg maga fizeti a jóindulatú bőrelváltozások eltávolítását (atheroma, fibroma stb.), a külföldre utazásokkal összefüggő oltásokat, a jogosítvány kiváltásához szükséges vizsgálatokat. Ezeket az ellátásokat az ún. IGEL-lista (Individuelle GesundheitsLeistung) foglalja egybe.

orvosok érdekvédelmét, s egyben megszüntetik az orvosok kiszolgáltatott helyzetét a biztosítók, illetve a szövetség uralma alatt. Olyan elképzelések is napvilágot láttak, miszerint a különböző hálózatokat megfelelő infrastruktúrával kellene egyesíteni.129

4. Szemelvények az angolszász - modellekből

4.1. Egyesült Államok

Az Egyesült Államokban az integrált egészségügyi ellátó rendszerek (Integrated Health Care Delivery System IDS) típusa érvényesül már közel 50 éve. Ennek oka leginkább az, hogy a menedzselt ellátás fokozódó nyomást gyakorolt és gyakorol az ellátókra egyrészt azért, hogy csökkentsék költségeiket, másrészt hogy tartsák fenn, illetve javítsák az ellátás minőségét. Ez a piaci ösztönző mechanizmus késztette és készteti jelenleg is az egészségügyi ellátást nyújtókat arra, hogy integrálják tevékenységüket és szervezett formában működjenek. Mind a finanszírozók, mind pedig az ellátást nyújtók között létrejövő közös vállalkozások, összeolvadások és tulajdonszerzések rendkívül izgalmas és változatos részét képezik az amerikai egészségügyi ellátó rendszer szüntelen változásainak és fejlődésének. Ennek megfelelően különböző integrációs modellek130 alakultak ki.

a) olyan rendszerek, ahol csak az orvosok integrációjáról van szó,

b) olyan rendszerek, ahol az orvosok meghatározott egészségügyi intézményekbe (pl.: kórházak) integrálva, illetve azok keretében működnek,

c) olyan rendszerek, amelyek a fentieken túlmenően biztosítási funkciókat is ellátnak.

Az Egyesült Államokban az alapellátás is egy ilyen integrált szervezeti modell keretében működik, azaz az alapellátást végző orvosok akár más szakágazat orvosaival együtt hoznak létre különböző szervezeteket. Ezek közös vonása az, hogy a biztosító valamilyen eljárással felülvizsgálja a kezelést, hogy kiszűrje az indokolatlannak minősített kiadást. A szervezetnek vagy saját orvosai vannak, vagy szerződéses viszonyban áll meghatározott szolgáltatókkal.

a) Egészség-megőrzési szervezet (Health Maintenance Organization HMO). Különösen gyorsan hódít teret ez az integrált forma, mely egyesíti a biztosítóintézet funkcióját a finanszírozási oldalon és az elsődleges orvosi ellátás („primary care physician” azaz háziorvos, körzeti orvos) funkcióját a szolgáltatási oldalon. Több HMO-nál ez kiegészül azzal, hogy saját szakorvosai vannak, legalábbis néhány alapvető szakorvosi területen. A

129 GAÁL 2002. 18.o.

130 Az integrált egészségügyi rendszerek típusai az USA-ban. Egészségügyi Minisztérium. Munkaanyag. 2000.

biztosított csak a HMO saját hálózatához tartozó orvosok közül választhat. Ezen felül a HMO saját orvosa, mint „elsődleges orvos” dönt arról, hogy a biztosított milyen további ambuláns vagy esetleg kórházi ellátásba részesüljön. Pontosabban megfogalmazva, hogy mi az az ambuláns vagy kórházi kezelés, amelyet a HMO kész finanszírozni. Ebben az értelemben a HMO egy decentralizált jellegű, integrált forma, mivel nem fogja össze központosított szervezet. A HMO-k és más „menedzselt” biztosítási-szolgáltatási szervezetek versenyben állnak egymással és a biztosítás más formáival.131

b) Orvosi praxis menedzsment szervezetek (Physician practice management PPM). Ez egy olyan, kórházaktól független, átfogó modell, ami „a Wall Street és az orvosi rendelő egy bizonyos elegyének” is tekinthető. Ezek a szervezetek elsősorban alapellátásba tartozó praxisokat vásárolnak fel (olykor szakorvosi praxisokat is) olyan orvosoktól, akik a praxisukra nehezedő gazdasági nyomástól elkeseredve inkább hajlandók eladni azt egy olyan gazdasági egységnek, amely az orvosi praxisok menedzselésére specializálódott. A szervezet vagy készpénzzel fizet a praxisért, vagy a megszerzett praxis-értéken kínál részesedést. Túlmenően minden esetben több évre szóló, munkavégzésre irányuló szerződést köt a praxisát eladó orvossal.

c) „Falak nélküli” csoportpraxis (Group practice without walls GPWW). A falak nélküli csoportpraxis jelentős előrelépés az orvosi szolgáltatások nagyobb integrációja felé. Ez a szervezet olyan magánorvosokból áll, akik megállapodást kötöttek egymással arra, hogy praxisaikat egyetlen egyesülésszerű, másodlagos gazdasági társaságként működő, jogi személyt képező egység formájában működtessék, viszont orvosi gyakorlatukat önállóan, továbbra is egymástól független helyszíneken, saját rendelőikben, saját eszközeikkel folytatják. Az orvosok részben megtartják a függetlenségüket, csak a finanszírozó felé lépnek fel egységes szervezetként, és így közös a szervezet erőforrása.

Ez a forma legfőképpen abban különbözik a fenti szervezettől, hogy ennek a csoportpraxisnak kizárólag orvosok a tagjai, az irányítását is orvosok végzik, külső befektetők egyáltalán nem szerepelnek közöttük. Ennek megfelelően az egyedi orvosi bevételeket leginkább az egyéni teljesítmény befolyásolja. Ez azonban nem zárja ki, hogy a csoportpraxis szerződést kössön egy külső szervezettel a működést támogató üzleti szolgáltatások érdekében.

d) Orvosi csoportpraxis (Medical group practice; consolidated medical group). A konszolidált csoportpraxis kifejezés arra a hagyományos struktúrára utal, amelyben az

131 Xxxxxx Xxxxx: Az egészségügy reformjáról. Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó. Budapest 1998. (KORNAI)

orvosi praxisok minden tekintetben egyesülnek, azaz a résztvevő orvosok egy konkrét létesítményben működtetik rendelőjüket, közös anyagi érdekeltséggel és egy közös cél érdekében dolgoznak együtt. A csoport általában egy partnerségi viszony vagy szakmai korporáció alakját ölti, melyben a tekintélyesebb (idősebb) orvosok az eredmények több gyümölcsét (pl.: magasabb bevétel, jobb munkamegosztás stb.) élvezik.

A HMO-kal és más menedzselt formákkal szemben számos éles kritika hangzik el. Főként azért bírálják őket, mert a költségcsökkentés érdekében megtagadnak egyes szolgáltatásokat a betegektől. Viszont éppen az vonzza az ügyfeleket – különösen a biztosítás költségeihez hozzájáruló munkaadókat – pl. a HMO-forma felé, hogy az általuk számított biztosítási díj jóval alacsonyabb, mint a tradicionális egészségügyi biztosítók díja.132

4.2. Egyesült Királyság

Az angol állami egészségügy területén igen jelentős változásokat vezetett be a Thatcher- kormány, mely változások nagyban egybeestek a nyolcvanas évek neoliberális politikai és gazdasági szellemével. 133 A Xxxxxxxx-kormány által 1991-ben bevezetett nagy átalakítás igen határozott és jelentős változásokat hozott a brit egészségügyi struktúrában.

Az egészségügyi ellátás alapja a kormányzati finanszírozású és kormányzati ellenőrzés alatt álló Nemzeti Egészségügyi Szolgálat (National Health Service NHS), mely területi alapon, hierarchikus struktúrában szervezett, központosított felépítmény, csúcsán – az egészségügyi szolgáltatásért felelős államtitkár személyében – az egészségügyi minisztérium áll. A központi szint alatt az ellátórendszer tervezésében kulcsfontosságú regionális szint helyezkedik el. A lakosság ellátásáért közvetlenül a körzeti egészségügyi hatóságok a felelősek, ezekből 192 működik Angliában.

Magát az egészségügyi ellátást a központi költségvetésből rendelkezésre bocsátott forrásokból finanszírozzák. Bár az egészségügyi ellátást az állam biztosítja, a 91-es évek reformjai létrehozták Angliában az egészségügyi szolgáltatások belső piacát. Eszerint a beteg képviseletében a háziorvosok bizonyos csoportja (fundholding), illetve a körzeti egészségügyi hatóságok (DHA) megvásárolják a szükséges egészségügyi szolgáltatásokat kórházaktól, illetve más egészségügyi intézményektől (providers).

81-82.o.

132 Számítani lehet arra, hogy törvényi úton fogják szabályozni, hogy milyen szolgáltatásokat tagadhat meg, és melyeket köteles finanszírozni a HMO, illetve más menedzselt biztosítási szervezet. Máris elterjedt az a rugalmas gyakorlat, hogy a beteg által igényelt többletszolgáltatás előírható, ha a beteg hajlandó anyagiilag is hozzájárulni a többletköltségekhez. KORNAI 82.-83. o.

Az egészségügyi ellátórendszerben élesen elkülönül a közösségben működő általános orvosok

által nyújtott alapellátás és a kórházakban dolgozó orvosok által nyújtott szakellátás.

Az egészségügyi alapellátást a magyar háziorvosoknak megfelelő általános orvosok végzik és irányítják arra törekedve, hogy a betegek csak akkor kerüljenek szakrendelőbe vagy kórházba, ha a betegségük súlyosabb annál, mint hogy az alapellátásban rendezhető legyen. A megelőző és gyógyító ellátások nagy részét a nap 24 órájában elérhető, átlagosan három általános orvost foglalkoztató közösségekben lehet igénybe venni. A betegek elvileg szabadon választják meg saját orvosukat, ennek megfelelően mindenki regisztrálva van valamelyik háziorvosnál. A szabad választást azonban erőteljesen befolyásolja az a – hazánkban is jellemző - körülmény, hogy a háziorvosi rendelők egy adott földrajzi körzetet látnak el.134

Az általános orvosok jelentős szerepét az is erősíti, hogy – sürgősségi betegellátás kivételével

- a szakellátáshoz jutás feltétele az orvos beutalója, ezért a háziorvos mintegy „kapuőr” (gatekeeper) szerepet tölt be az egészségügyi rendszerben.135

Ugyanakkor a háziorvosnak kell kifizetnie a szakrendelőnek vagy a kórháznak az általa továbbküldött beteg ellátási költségét. Így az általános orvos abban érdeket, hogy akit csak lehet, helyben gyógyítson meg, a rá bízott pénzzel gazdaságosan bánjon, hiszen a megtakarításból maga is részesül. A szolgáltatásokat nyújtó kórházak jelentős bevételi forrása ilyen szerződésekből származik, s mivel a háziorvosoknak, illetve a tanácsoknak lehetőségük van bárkivel szerződést kötni, a kórházak érdekeltebbé váltak jobb, minőségi szolgáltatás nyújtásában. A háziorvosi csoportok, közösségek a hozzájuk tartozó körzetre - a nemek szerinti megoszlás, a morbiditási ráta szerint - számított súlyozott fejkvóta alapján jutó átlagos pénzösszeget kapják a központi pénzalapból finanszírozásként, és ebből az összegből kell gazdálkodjanak. Éppen emiatt nem érdeke a háziorvosnak a beteget tovább utalni a szakellátásba, ami esetenként veszélyeztetheti is az adott beteg megfelelő szintű egészségügyi ellátását.

Anglia az alapellátás szervezettsége és hatékonysága terén kiemelkedik a nyugat-európai államok közül. A jó alapellátás részben a szigorúan területi alapú szervezetnek, részben a körzeti egészségügyi hatóságokkal szembeni évenkénti, szigorú tervezéses-elszámolásos rendszernek köszönhető.

133 Xxxxxxx X. - Xxxxx X.: Az angol állami egészségügyi szolgálat (NHS) legújabb reformelképzelései és ezek nemzetközi tapasztalatai. Egészségügyi Gazdasági Szemle 1998, 36,4 (RÉKASSY, XXXXX) 422.o.

134 Xxxxx Xxxxx: Tagállam-bemutató: Nagy-Britannia. Ingyenes ellátási rendszer. Medical Tribune. 2003. február 27. 7.o.

135 Egy angol háziorvos ennek megfelelően évente, átlagosan tízezer konzultációt tart, ami a hétvégéket is beleszámítva átlagosan napi 27 beteg ellátást jelenti.

5. Összefoglalás ‌

A nemzetközi kitekintés során megállapítható volt, hogy egyik rendszerben sem illeti meg az alapellátásban, illetve a járóbeteg-ellátásban dolgozó orvosokat egyfajta vagyoni értékű jog, mellyel szabadon rendelkezhetne állásváltoztatás vagy nyugdíjba vonulás alkalmával.

Ezekben a rendszerekben – Svédország kivételével - nem a praxisjog, hanem a praxis értékéről és átruházhatóságáról beszélhetünk, mely magában foglalja a működtetés formáját, magát a vállalkozást is annak tárgyi eszközeivel, ingatlanával és persze „goodwill”-jével együtt. Svédországban ezzel szemben még a praxis átruházásáról sem lehet igazén beszélni, mivel a közfinanszírozás alapjául szolgáló beteggondozási szerződés megszűnésével vagy megszüntetésével az orvosi ellátáshoz szükséges különböző tárgyi eszközöket, ingatlant esetleg egymástól teljesen független is elidegenítheti az adott orvos.

Igen nagy hasonlóságot mutat azonban a svéd és a dán megyei önkormányzatok egészségügyi ellátási felelőssége a magyar települési önkormányzatokéval (beteggondozási szerződés, az egészségügyi feladatok átadása, az orvosok számának illetve az ellátási területnek a kijelölése, stb.). Lényeges különbség azonban hogy Svédországban és Dániában az adott önkormányzat a kórházon kívüli egészségügyi ellátás közvetlen és egyetlen finanszírozója, míg hazánkban duális finanszírozási rendszer működik.

Németországban a háziorvosi ellátás szintén egészen más rendszerben működik, mint nálunk. Az egészségügyi ellátórendszer sem tartalmaz külön rendelkezéseket a háziorvosokra (házi gyermekorvosokra vagy fogorvosokra), hanem közös szabályokat állapít meg a járóbeteg-ellátásban dolgozó valamennyi orvos vonatkozásában.

Ezen túlmenően – szemben a svéd és a hazai szabályozással – Németországban az önkormányzatoknak nincs szerepe az egészségügyi ellátás biztosításában, ott egyetlen szervezetnek van az orvosi kamara mellett igazán komoly jelentősége az egészségügyi közszolgáltatásban, ez pedig a szövetség.

A másik lényeges különbség a területi ellátási kötelezettség tartalmában keresendő. Magyarországon egy konkrét földrajzi körzethez tartozik egy adott praxis, míg Németországban egy nagyobb földrajzi területre állapítja meg a szövetség az ellátáshoz szükséges orvosok számát, melyet igencsak piaci szempontok határoznak meg.

A járóbeteg-ellátásban dolgozó orvosok esetén nem a „praxisjog”, hanem a jól bejáratott és felszerelt praxis jelenti az orvos anyagi biztonságát és jövőjét. A jogszabályok a praxist ruházzák fel forgalomképességgel, de ez a forgalomképesség Németországban is ugyanolyan

korlátozott módon érvényesül, mint a hazai működtetési jog kapcsán (pl. a vevő személyében rejlő feltételek, a szövetség engedélye, stb.).

A praxis értékének meghatározásánál mindenképpen követendőnek tartom szakértő igénybevételét, valamint azt, hogy Németországban ebben az orvosi kamara tevékeny segítséget nyújt és egyben szakmai ellenőrzést is végez tagjai számára.

Az átruházás tárgyát Németországban képező praxis és a hazai szabályozás szerint megjelölt működtetési jog között nem mindig mutatható ki lényeges különbség. Különösen igaz lehet ez abban az esetben, amikor az átruházó orvos a praxisába tartozó materiális értéket képviselő ingatlant, illetve berendezési és felszerelési tárgyakat nem akarja, vagy nem tudja (pl. annyira elhasználódott és az új orvosnak sem kell) elidegeníteni. Ilyen esetben az új orvos – természetesen a szövetség engedélyével – az adásvételi szerződéssel szintén arra szerez jogosultságot, hogy egy adott engedélyezési körzetben rendszeresen finanszírozott önálló orvosi tevékenységet végezzen.

Annak ellenére azonban, hogy az ambuláns egészségügyi ellátás (a praxisok) működése Németországban régóta igen szervezett és leszabályozott, számos problémával küzdenek az orvosok, melyre a jogászok a mai napig keresik a megoldást (pl. az engedélyezési korlátozásokból eredő értékvesztése a praxisoknak, a praxis öröklése, folytatása, adatvédelmei szabályok betartása stb.).

Az Egyesült Államok egészségügyi rendszere az egészségügyi alapellátás tekintetében igen nagy eltéréseket mutat. Az alapellátásban dolgozó „háziorvosok” körében sokkal inkább elterjedtek az orvosokat egy sajátos szervezetbe integráló formák, mint hazánkban, ahol csak kivételesen működnek háziorvosi szolgálatok praxisközösségi formában. Ezek az integrációs modellek is egészen más keretek között, igen nagy gazdasági nyomás alatt működnek, tekintettel a biztosítók egészségügyi ellátásban betöltött privilegizált szerepére.

Az Egyesült Királyság egészségügyi ellátórendszerében megkülönböztetett szerep jut a magyar háziorvosoknak megfelelő általános orvosoknak. Az alapellátás kiemelkedő szervezettsége és hatékonysága azonban egy teljesen sajátos rendszernek (fundholding) köszönhető, melyben a körzeti egészségügyi hatóságok, illetve a háziorvosok alkotta csoportok kapják meg a területileg hozzájuk tartozó populáció teljes egészségügyi finanszírozását, és nekik kell megvásárolni a szükséges egészségügyi szolgáltatásokat a különböző egészségügyi intézményektől. Mivel az általános orvosi háziorvosok részvételével működő csoportok, „csoportpraxisok” végzik, ebben az ellátási formában egyéni háziorvosi praxis vagy praxisjog nem értelmezhető. Ennek ellenére a költséghatékonyság fokozása érdekében Magyarországon is elindítottak még 1999. július 1-jével egy fejkvóta típusú

finanszírozáson alapuló modellkísérletet „irányított betegellátás” elnevezéssel, melynek gyakorlatilag az említett „fundholding” típusú rendszer az alapja.136 A modellkísérlet tapasztalatai kedvezőek, azonban a hazai egészségügyi alapellátó-rendszer ilyen mélységű átalakítását a jelenlegi egészségügyi vezetés sem tervezi.

Az egyes egészségügyi rendszerek vizsgálatát követően megállapítható, hogy ezekben a rendszerekben nem értelmezhető az adott egészségügyi alapellátásban dolgozó orvos önálló vagyoni értékű jogaként az, hogy egy adott körzetben, közfinanszírozású önálló orvosi tevékenységet végezhet. A jogalkotás során leginkább emlegetett külföldi modellek megismerésével bebizonyosodott az is, hogy a működtetési jog bevezetése során a jogalkotó semmilyen külföldi mintát nem vett alapul, illetve nem tekintett kiindulópontnak. Ez a tény azonban nem zárja ki azt, hogy a svéd, a német vagy esetleg az angolszász modellekben érvényesülő, a hazai egészségügyi alapellátó rendszerbe is beépíthető megoldások ne képezhetnék megfontolása tárgyát a háziorvosi rendszer továbbfejlesztése során.

136 R. Xxxx Xxxxx: Lopakodó törvénykezők. Az új egészségügyi rendszer előnyei és hátrányai. Magyar Demokrata. 2002. 45. szám (R. PAPP) 47-49.o. Lásd részletesebben az „Irányított betegellátási modellkísérlet – fejkvóta típusú finanszírozási rendszer” című fejezetben

III. AZ EGÉSZSÉGÜGYI ALAPELLÁTÁS RENDSZERE A HATÁLYOS JOGSZABÁLYOK TÜKRÉBEN

Az Alkotmány 70/D. § értelmében a Magyar Köztársaság területén élőknek joguk van a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez. Ezt a jogot a Magyar Köztársaság a munkavédelem, az egészségügyi intézmények és az orvosi ellátás megszervezésével, a rendszeres testedzés biztosításával, valamint az épített és a természetes környezet védelmével valósítja meg.

Az állam - az e törvényben meghatározott keretek között - felelős a lakosság egészségi állapotáért, különösen azért, hogy az ehhez szükséges feltételrendszer kialakításával lehetővé váljon a közösségek és az egyének számára egészségi állapotuk megőrzése, védelme és fejlesztése, valamint szükség esetén lehetséges mértékű helyreállítása.137

Az állam az Alkotmányban rögzített kötelezettségét az egészségügyi ellátórendszeren keresztül valósítja meg, mely három szinten biztosítja az állampolgárok járóbetegként, illetőleg fekvőbeteg-gyógyintézeti keretek közötti, valamint otthonában történő ellátását:138

- egészségügyi alapellátás,

- járóbeteg- szakellátás,

- fekvőbeteg-szakellátás.

Az egészségügyi alapellátás keretében a törvény előírása szerint kell biztosítani, hogy a beteg lakóhelyén, illetve annak közelében, választása alapján igénybe vehető, hosszú távú, személyes kapcsolaton alapuló, nemétől, korától és betegsége természetétől függetlenül érvényesülő folyamatos egészségügyi ellátásban részesüljön.139 Az egészségügyi alapellátás keretében a betegek összetett egészségügyi ellátásban részesülnek, mely kiterjed nemcsak a lakosság egészére vonatkozó preventív tevékenységre, hanem az egyén

a) egészségi állapotának figyelemmel kísérésére, egészségügyi felvilágosítására és nevelésére,

b) külön jogszabályban meghatározott kompetencia keretében történő gyógykezelésére, gondozására és rehabilitációjára az adott diagnosztikus és terápiás háttér mellett,

c) szükség esetén szakorvoshoz történő irányítására a betegség megállapítása, kezelési terv készítése vagy terápiás ellátás céljából,

137 Eütv. 141.§ (1) bekezdés

138 Eütv. 87.§ (1) bekezdés

d) gyógykezelésére, házi ápolására és rehabilitációjára a kezelőorvos által javasolt terápiás terv alapján, valamint

e) szükség esetén a beteg otthonában történő ellátására, illetőleg a beteg otthonában végzendő szakorvosi konzílium kérésére.140

Az egészségügy szervezésével és irányításával kapcsolatos feladatok ellátásáért, valamint az ezekkel összefüggő jogok gyakorlásáért és kötelezettségek teljesítéséért való felelősség megoszlik a különböző állami szervek (Országgyűlés, Kormány, egészségügyi miniszter, ÁNTSZ, a helyi önkormányzatok, az egészségbiztosítási szervek) között.141

1. Az egészségügyi alapellátás, mint kötelező önkormányzati feladat

Az egészségügyi alapellátásról való gondoskodás a települési önkormányzat kötelező feladatai közé tartozik (ellátási felelősség).142 Ennek keretében gondoskodik:

a) a háziorvosi, házi gyermekorvosi ellátásról,

b) a fogorvosi alapellátásról,

c) az alapellátáshoz kapcsolódó ügyeleti ellátásról,

d) a védőnői ellátásról,

e) az iskola-egészségügyi ellátásról.

A települési önkormányzat képviselő-testülete pedig megállapítja és kialakítja az egészségügyi alapellátások körzeteit, több településre is kiterjedő ellátás esetén a körzet székhelyét.143

A települési önkormányzatok önálló feladat-ellátása azt a jogot jelenti, hogy az érintett önkormányzat szabad akaratából dönthet az adott egészségügyi feladat ellátásnak formái között. A helyi önkormányzatokat terhelő ellátási felelősség ugyanis nem feltétlenül jelenti az önkormányzat általi közvetlen feladatellátást és hatáskörgyakorlást, hanem csupán az adott ellátásról, közszolgáltatás nyújtásáról történő gondoskodást.144 Ennek megfelelően a települési önkormányzatok a háziorvosi szolgálatokat kétféle módon működtethetik:145

a) Egyrészt közvetlenül,

139 Eütv. 88.§ (1) bekezdés

140 Eütv. 88.§ (2) bekezdés

141 Eütv. 143.§

142 Ötv. 8.§ (4) bekezdése

143 Eütv. 152.§

144 Xxxxx-Xxxxx Xxxxx: Közigazgatási Szakvizsga. Egészségügyi Igazgatás. Magyar Közigazgatási Intézet Budapest 2002. (XXXXX-XXXXX 2002/I.) 30.o.

145 Xxxxx-Xxxxx Xxxxx: Új típusú jogi eszközök az egészségügyben I. Egészségügyi Gazdasági Szemle 2002,

40.2 (XXXXX-XXXXX 2002/II.) 221.o.

- saját költségvetési szerv (pl. az alapellátás működtetésére létrehozott egészségügyi intézmény) útján, illetve

- közvetlen foglalkoztatás útján, közalkalmazotti jogviszonyban dolgozó orvosok közvetlen (háziorvosok, házi gyermekorvosok és fogorvosok továbbiakban: háziorvosok) részvételével.

b) Másrészt úgy, hogy az egészségügyi alapellátásból eredő feladataikat közvetett módon oldják meg, azaz egy nem saját tulajdonukban vagy fenntartásukban lévő egészségügyi intézményre (költségvetési szerv, gazdasági társaság, közhasznú társaság stb.), vagy egyéni vállalkozóként dolgozó háziorvosra ruházzák át.146 A háziorvosi szolgálatok jelentős része Magyarországon az 1992-ben megindult funkcionális privatizáció eredményeként (egyéni vagy társas) vállalkozási formában működik.

Léteznek még természetesen területi ellátási kötelezettség nélküli háziorvosok is, akik gazdálkodó szervezeti formában vagy magánorvosként vállalják a bejelentkezett biztosítottak számára a folyamatos háziorvosi ellátást úgy, hogy erre a tevékenységükre az OEP-pel finanszírozást is kötöttek. Ezek a háziorvosi szolgálatok azonban előbb-utóbb megszűnnek vagy területi ellátási kötelezettséget vállaló önkormányzati szerződést kötnek.147

Az önkormányzat döntési szabadsága azt is magában hordozza, hogy a közszolgáltatások nyújtása során rendelkezzék a vagyonával. Az egészségügyi szolgáltatásokhoz kapcsolódó önkormányzati tulajdon döntő többsége ex lege tulajdonszerzéssel jött létre az önkormányzati törvény hatályba lépésével. E törvény meghatározta a vagyonnal való gazdálkodás főbb szabályait és a tulajdon védelmének jogi garanciáit is. Az Ötv. értelmében az önkormányzatok vagyona az önkormányzati célok megvalósítását szolgálja.148 E cél eléréséhez a törvény a vagyon egy részét a törzsvagyon körébe utalta, amely célhoz kötöttsége folytán forgalomképtelen, illetve korlátozottan forgalomképes. Az egészségügyi alapellátást biztosító intézmények mint a törzsvagyon korlátozottan forgalomképes tárgyai kerültek

146 Ezt a felosztást igazolja a Hr. 1.§-a is, mely szerint a területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvosok vagy az önkormányzattal, illetve az önkormányzati feladatokat ellátó intézménnyel közalkalmazotti jogviszonyban végzik tevékenységüket, vagy az önkormányzattal kötött szerződés értelmében gazdálkodó szervezeti formában vagy magánorvosként látják el az alapellátásból eredő kötelezettségeiket. Vö. Eüszfr. 2.§ c) pont

147 Tekintettel arra, hogy valós vagyoni értéket csak a területi ellátási kötelezettséggel tevékenykedő háziorvosok működtetési joga képvisel, minden orvos előbb-utóbb ki szeretné használni a praxisjogból eredő előnyöket (elidegenítés, folytathatóság stb.).

148 Ötv. 78.§ (1) bekezdés

meghatározásra. Ezek elidegenítése, privatizálása csak a törvényben vagy az önkormányzati rendeletben meghatározott feltételek mellett valósulhat meg.

Az egészségügyi alapellátásból eredő feladatok közvetett módon történő ellátása esetén az érintett települési önkormányzat az ellátás megfelelő színvonalú teljesítése, illetve az ellátás biztonsága érdekében az adott egészségügyi szolgáltatóval feladatellátási szerződést vagy feladatátvállalási szerződést (továbbiakban: önkormányzati szerződés) kell, hogy kössön. Természetesen az adott települési önkormányzat csak azzal az orvossal, illetve annak az orvosnak a társas vállalkozásával kötheti meg a szerződést, aki az adott háziorvosi körzetre nézve működtetési joggal rendelkezik.149 A két szerződésfajta között az a különbség, hogy a leszerződött egészségügyi szolgáltató egyik esetben az önkormányzat tulajdonában lévő épületben és/vagy eszközökkel nyújtja az ellátást (feladatellátási szerződés), míg a másik esetben ezt a saját tulajdonában vagy használatában lévő épületben és eszközökkel teszi (feladatátvállalási szerződés).150

A szerződések tartalmát a felek szabadon állapítják meg, így saját anyagi helyzetük függvényében nyújtanak az önkormányzatok további támogatást a háziorvosi szolgálatot működtetőknek. Korábban állandó vitát gerjesztett annak a kérdésnek az eldöntése, hogy a háziorvosi és házi gyermekorvosi szolgálatra vonatkozó, külön jogszabályban meghatározott151 szakmai minimumfeltételekben szereplő felszerelési és berendezési tárgyak biztosítása, valamint pótlásával és karbantartásával felmerülő költségek melyik felet terhelik. 2001. decemberétől azonban a háziorvosi szolgáltató arányos összegű pénzügyi támogatást igényelhet az OEP-től abban az esetben, ha saját felelősségi körében gondoskodik a fenti eszközök működőképes rendelkezésre állásáról és biztosításáról, így ma már a szerződés ezen pontja egyértelműen meghatározható.152 Továbbra is vita tárgyát képezi azonban több

149 A Magyar Orvosi Kamara (illetékes megyei szervezete útján) azonban csak annak a kérelmezőnek ad működtetési engedélyt, aki előszerződéssel vagy az önkormányzat szándéknyilatkozatával igazolja azt a tényt, hogy az illetékes települési önkormányzat a működtetési jog megszerzését követően őt háziorvosként kívánja foglalkoztatni.

150 Eksztv. 6-8.§. Annak ellenére, hogy az idézett rendelkezések hatályát a jelenlegi egészségügyi vezetés 2003. július 1-ig felfüggesztette, az önkormányzati szerződések fenti szempontok szerinti csoportosítása és eltérő elnevezése továbbra is indokolt.

151 Az egészségügyi szolgáltatást nyújtó egyes intézmények szakmai minimumfeltételeiről szóló 21/1998. (VI. 3.) NM rendelet 6-8.§§

152 A háziorvosok, házi gyermekorvosok és fogorvosi alapellátási vállalkozások támogatásáról szóló 229/2001. (XII. 5.) Korm rendelet. 1-2.§§. A háziorvosi szolgálat egyébként nemcsak eszköztámogatást igényelhet az OEP- től, hanem a háziorvosi tevékenység folytatására szolgáló ingatlan után is igényelhet támogatást abban az esetben, ha az ingatlan vagy ingatlanrész legalább ½ részben a praxist ellátó háziorvosi szolgáltató vagy az ellátást nyújtó, működtetési joggal rendelkező háziorvos tulajdona. Amennyiben a háziorvosi tevékenységhez szükséges ingatlan vagy ingatlanrész több háziorvosi tevékenységet végző, e rendelet szerinti szolgáltató vagy az

települési önkormányzatnál, hogy feladatellátási szerződés esetén az önkormányzatok külön bérleti /használati díj ellenében kívánják a saját tulajdonukban álló orvosi rendelőt és a hozzá tartozó helyiségeket a háziorvosi szolgálatot működtető használatába adni, illetve kötelezik őket a rezsiköltségek átvállalására is. Ebben a kérdésben erősen megoszlanak a vélemények. A törvény a települési önkormányzatok kötelező feladatai közé sorolja az egészségügyi alapellátásról való gondoskodást. Ennek keretében az adott önkormányzat köteles biztosítani a működési területén lévő körzet tárgyi feltételeit, amely jelenti egyrészt a rendelő működtetéséhez szükséges helyiségekkel rendelkező ingatlant, másrészt a külön jogszabályban meghatározott eszközöket, illetve berendezési és felszerelési tárgyakat. (Külön OEP támogatás igénylése érdekében természetesen a felek ettől eltérően is megállapodhatnak). A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 35.§ (2) bekezdésében foglaltak szerint az egészségbiztosítási alapból a finanszírozás keretében folyósított összeg csak a finanszírozási szerződésben foglalt működtetési feladatokra használható fel. Ez az összeg nem mentesíti a szolgáltató fenntartóját – jelen esetben a települési önkormányzatot – az egyéb jogszabályokban előírt fenntartási és fejlesztési kötelezettségek alól. A funkcionális privatizáció ugyanis kizárólag a tevékenység

„magánosítását” jelenti, és az OEP is csak ezt finanszírozza.153 Ez azonban nem szünteti meg a helyi önkormányzatok felelősségét az egészségügyi alapellátás maradéktalan biztosításáért, mely nemcsak a szükséges tárgyi eszközök ingyenes biztosítását foglalja magában, hanem azok fenntartási és fejlesztési költségeit is. Azért is fontos ennek a kérdésnek a tisztázása, mert a működtetési jog értékét szintén befolyásoló tényező az is, hogy az illetékes települési önkormányzat milyen támogatással és egyéb feltételekkel hajlandó szerződni a háziorvossal, illetve annak cégével.

Az önkormányzati szerződés másik nagy dilemmája a szerződés sajátos megszüntethetőségéből eredő állandó bizonytalanság. A települési önkormányzatok és a háziorvosi szolgálatot működtető között létrejött önkormányzati szerződés – és ezt a bírói gyakorlat is alátámasztja154 – sajátos tartós megbízásnak minősül155, így a megszüntetése tárgyában is a Ptk. ide vonatkozó rendelkezései az irányadóak. Ennek értelmében azonban a

ellátást nyújtó működtetési joggal rendelkező több háziorvos közös tulajdonában van, akkor együttesen kell rendelkezniük legalább az ingatlan vagy ingatlanrész ½ tulajdoni hányadával.

153 A háziorvosi szolgálat a díjazás ellenében a jogszabályban előírt feladatokat, így különösen a gyógyítási munkát, a gondozási feladatokat, a megelőzési és szűrési tevékenységet köteles ellátni. Eüszfr. 11.§ (2) bekezdés 154 Szerencsi Városi Bíróság 7.P.20.452/1998/39. számú jogerős ítélete‌

155 Xxxx Xxxxxx: A megbízási szerződés. KJK-KERSZÖV Jogi és Üzleti Kiadó Kft. Budapest, 2001. (BÍRÓ 2001.) 151.o.

megbízó a szerződést bármikor, bármilyen okból azonnali hatállyal felmondhatja156, ami igen megnehezítheti, illetve el is lehetetlenítheti egy háziorvos további működését.157 Az a szabályozás, miszerint az önkényesen vagy felelőtlenül gyakorolt azonnali hatályú felmondás a megbízó kártérítési (kártalanítási) kötelezettségét vonja maga után, a háziorvoson nem nagyon segít, hiszen az önkormányzati szerződéssel a direkt finanszírozási szerződése – mint sokszor egyetlen bevételi forrása - is megszűnik.158 Ezt a bizonytalan helyzetet elkerülendő a háziorvosok gyakran próbálják az önkormányzat rendes, azaz indoklástól nem függő felmondási jogát valamilyen módon erősen korlátozni vagy kizárni159, de ezek a szerződési feltételek legtöbbször a Ptk. 483.§ (4) bekezdésébe ütköznek és ezért semmisek. Tekintettel arra, hogy az önkormányzati szerződés folyamatos megbízásnak minősül, a feleknek pusztán arra van lehetőségük hogy a felmondás jogát valamilyen formában (pl. felmondási idő meghatározásával) korlátozzák. A felmondási jog azonban ebben az esetben sem korlátozható oly módon, mely tartalma szerint gyakorlatilag lehetetlenné tenné a megbízó részére a jog gyakorlását.

A jelenleg hatályos Vhr. 13.§ (3) bekezdése az önkormányzati szerződés legrövidebb időtartamát 5 évben határozza meg, mely akkor is a szerződés részét képezi, ha a felek ennél rövidebb időtartamban állapodtak meg.160 Ez azonban nem érinti a megbízó felmondási jogát, csak az igen rövid időre (1-2 évre) létrejövő szerződések érvényesülését akadályozza meg. A hatályában 2003. július hó 31. napjáig felfüggesztett Eksztv. pedig csak határozatlan idejű önkormányzati szerződések megkötését engedélyezte. 161

Mindenképpen indokolt lenne az önkormányzati szerződésekre vonatkozó egységes szabályozás törvényi szintű megalkotása, melyben megmaradna mögöttes jogterületként a Ptk. megbízási szerződésekre vonatkozó szabályanyaga, de megállapításra kerülnének a helyzet sajátosságaihoz igazodó, különösen a szerződés egyoldalú megszüntetésére vonatkozó,

156 Ptk. 483.§ (1) bekezdés

157 Pl. egy háziorvos komoly összeget fizetett a működtetési jog megvásárlásáért, nagyobb beruházásokat eszközölt a rendelő berendezése és felszerelés tárgyában, ami csak hosszabb működés esetén térülhet meg számára. Ezt azonban az önkormányzat egyoldalú intézkedéssel, akár indoklás nélkül is megakadályozhatja.

158 Vitatott a jogirodalomban, hogy kártalanítási vagy kártérítési kötelmet keletkeztet az alapos ok nélküli felmondás, valamint az sem egyértelmű, hogy a szabály csak a megbízotti felmondásra érvényes, vagy a megbízói felmondásra is. Vö.: BÍRÓ 2001. 160.o., Xxxx Xxxxxx (szerk.): Szerződési alaptípusok. Novotni Kiadó Miskolc, 2000. (BÍRÓ 2000.).182.o., Polgári Törvénykönyv Magyarázata. Második kötet. Egyes szerződések. A megbízás. A megbízás nélküli ügyvitel. (Xxxxxx Xxxx) KJK Budapest 1998. 1426.o.

159 Gyakran szerepel az önkormányzati szerződésekben, hogy az adott települési önkormányzat csak akkor jogosult a szerződést felmondani, ha a megbízott felszólítást követően a szerződésben foglalt kötelezettségeit súlyosan megszegi, vagy olyan magatartást tanúsít, amely miatt az orvosi kamara etikai bizottság jogerősen elmarasztalja, stb.

160 Ptk. 226.§ (1) bekezdés

161 Eksztv. 8.§ (1) bekezdés

mindkét fél érdekeit szem előtt tartó sajátos rendelkezések (pl. az egyoldalú felmondás jogával élő önkormányzat indoklási kötelezettsége). Ezen a területen sikerként könyvelhetők el az Eksztv. törvény feladatellátási és feladatátvállalási szerződésre vonatkozó egyedi és közös szabályai. Csak remélhető azonban, hogy ezek a rendelkezések 2003. július 1. napját követően is hatályban maradnak.

2. Az egészségügyi alapellátás szakmai felügyelete

Az egészségügyi alapellátást működtető vállalkozások szempontjából az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatnak (továbbiakban: ÁNTSZ) két fontos szerepe van: az engedélyezési eljárás és a szakmai felügyelet gyakorlása.

Háziorvosi szolgálatot működtető egészségügyi intézmény, vagy magánorvos egészségügyi szolgáltatást kizárólag a székhelye szerint illetékes ÁNTSZ fővárosi kerületi, vagy városi intézete által kiadott működési engedély birtokában, az abban meghatározottak szerint kezdheti meg, illetve folytathat.162

A működési engedély csak abban az esetben adható ki, ha az egészségügyi szolgáltató megfelel az engedélyezési kérelemben megjelölt egészségügyi feladatra vonatkozó személyi, tárgyi és szakmai környezeti feltételeknek, és ha a kérelmezőnek az egészségügyi szolgáltatás során okozott kár megtérítésére van felelősségbiztosítása.163 Az orvos személyében fennálló feltételek fennállása tekintetében az ÁNTSZ ugyanazt vizsgálja, mint az orvosi kamara a működtetési jog engedélyezésekor.164 (Említést érdemel, hogy nemcsak a hétköznapi életben, hanem a jogirodalomban is előfordul a működési engedély és a működtetési engedély azonos fogalomkénti használata, vagy összekeverése).

Az egészségügyi törvény szerint az egészségügyi szolgáltatások minőségét és minőségfejlesztését a szakmai felügyeletet gyakorló szervezet minőségbiztosítási, minőségfejlesztési és ellenőrzési rendszere biztosítja. Ennek megfelelően az egészségügyi szolgáltatók és a szolgáltatások felett a szakmai felügyeletet az ÁNTSZ, mint egészségügyi

162 Eütv. 108.§ (1) bekezdés, Az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatról szóló 1991. évi XI. törvény 6.§ (1) e) pont, Az egészségügyi szolgáltatás gyakorlásának általános feltételeiről, a működési engedélyről és az egyéni vállalkozás keretében végezhető egészségügyi szolgáltatásról 69/2002. (IV. 12.) Korm. rendelet 7.§ (1) bekezdés

163 Az egészségügyi szolgáltató tárgyi feltételrendszerének biztosítania kell az ellátáshoz szükséges követelményeket, és meg kell felelnie a munkavégzés feltételeire vonatkozó előírásoknak. (Eütv. 109.§). Ennek keretében az egészségügyi hatóság azt vizsgálja, hogy az egészségügyi szolgáltatás nyújtásához szükséges helyiségek megfelelnek-e az építésügyi, szakmai és közegészségügyi előírásoknak, valamint hogy az egészségügyi szolgáltató rendelkezik-e a működéshez szükséges egyéb szakhatósági hozzájárulásokkal, engedélyekkel. Az egészségügyi szolgáltatás gyakorlásának általános feltételeiről, a működési engedélyről és az egyéni vállalkozás keretében végezhető egészségügyi szolgáltatásról 69/2002. (IV. 12.) Korm. rendelet 7.§ (1) bekezdés 11.§ (2) bekezdés a)-c) pontok

hatóság gyakorolja. A szakmai felügyelet keretében az ÁNTSZ vizsgálja és ellenőrzi az egészségügyi ágazati jogszabályok, valamint a szakmai szabályok érvényesülését, és eljár az érvényesítés érdekében. Erre a feladatára az ÁNTSZ a vele szerződéses jogviszonyban álló szakfőorvosi hálózatot működteti. A szakmai felügyelet köréhez kapcsolódik többek között működési engedélyben meghatározottak érvényesülésének ellenőrzése is, melyet az alapellátás tekintetében legalább évente el kell végezni. Az ellenőrzés eredményeképpen – amennyiben kiderül valamilyen hiányosság, vagy szabályszegés - a szolgáltató különböző szankciókban részesülhet.165

3. Az egészségügyi alapellátás finanszírozása

Az önkormányzati szerződés, mint speciális megbízási szerződés egyik sajátossága, hogy a

„megbízási díjat” nem a megbízó, hanem külön finanszírozási szerződés alapján az OEP fizeti meg a háziorvosi szolgálat működtetőjének.

A területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvosi szolgálat finanszírozása duális rendszerben működik. Ez azt jelenti, hogy a működés feltételeiről az adott települési önkormányzat köteles gondoskodni (lásd korábban), míg a működtetés költségei a társadalombiztosítás oldaláról kerülnek be forrásként a praxisokba.166

A háziorvosi ellátás társadalombiztosítási finanszírozása szektorsemleges, tehát független attól, hogy a működtetés közvetlen vagy közvetett módon folyik-e. Ennek megfelelően az OEP az egészségügyi alapellátás körébe tartozó szolgáltatások nyújtására azzal az egészségügyi szolgáltatóval köt finanszírozási szerződést, amelyik rendelkezik az adott szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedéllyel, felelősségbiztosítással és megfelel a jogszabályokban a finanszírozásra vonatkozóan meghatározott egyéb feltételeknek.167 Háziorvosi ellátás finanszírozására az OEP a szerződést 168

164 Lásd „A praxisjog, mint az orvos személyéhez kapcsolódó jogosultság” c. fejezetben

165 Xxxxxx Xxxxxx: Az ÁNTSZ feladat- és jogköre a vállalkozások létesítésével kapcsolatban. Egészségügyi vállalkozások kézikönyve. Szerk.: Xxxxxx Xxxxxx. Budapest, Verlag Dashöfer Szakkiadó Kft. & X.Xx. 2001. 11. rész 3. xxxxxxx (XXXXXX) 11.o.

166 Xxxxxx X. - Xxxx L.: A háziorvosi tevékenység finanszírozása. Egészségügyi vállalkozások kézikönyve. Szerk.: Xxxxxx Xxxxxx. Budapest, Verlag Dashöfer Szakkiadó Kft. & X.Xx. 2001. 8. rész 2.1. fejezet (XXXXXX-XXXX) 2.o.

167 Ebtv. 30. § (1) bekezdés. Ilyen egyéb feltételnek minősül például, hogy a működtetési joggal rendelkező orvosnak nyilatkoznia kell a folyamatos ellátás biztosításának vállalásáról. Folyamatos az ellátás, ha a háziorvos hetente legkevesebb 15 óra, de munkanapokon naponta legkevesebb 2 óra rendelési időben háziorvosi tevékenységet végez, munkanaponként 8 órában az őt választó biztosítottak számára rendelkezésre áll, és részt vesz a háziorvosi ügyeleti rendszerben (kivéve, ha az ügyeleti ellátásért felelős önkormányzat vagy egészségügyi intézmény arról lemond). Eüszfr. 7.§ (2) bekezdés

168 A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) végrehajtására kiadott 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 17.§

a) területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvosi szolgálatok esetében, amennyiben a feladatot az önkormányzat

- egészségügyi intézménye látja el, az intézménnyel,

- átadta háziorvosi szolgáltatás nyújtására jogosult egészségügyi szolgáltatónak, a

feladatot ellátó, vagy átvállaló egészségügyi szolgáltatóval,

- egyéb esetekben az önkormányzattal köti meg.

b) területi ellátási kötelezettség nélkül működő háziorvosi szolgálat esetében a külön jogszabályban foglalt feltételeknek megfelelő egészségügyi szolgáltatóval köti meg.

A finanszírozás megkülönbözteti a területi ellátási kötelezettséggel rendelkező és a területi ellátás nélkül működő szolgáltatókat.

A háziorvosi és házi gyermekorvosi ellátás finanszírozására irányuló szerződés megkötésekor az OEP az adott háziorvosi körzet lakóinak igazolt számát veszi figyelembe, így csak akkor köt szerződést, ha a területi ellátási kötelezettséggel működő szolgáltató

- felnőtt körzet esetén a 14 év feletti 1200-1500 fő lakos,

- vegyes körzet esetén életkori korlátozás nélkül 1200-1500 fő lakos,

- gyermekkörzet esetén pedig 14 év alatti 600-800 fő lakos egészségügyi ellátását tudja biztosítani.169

A területi ellátási kötelezettség nélküli háziorvosi szolgálat finanszírozására pedig csak abban az esetben köt az OEP szerződést, ha az ÁNTSZ engedéllyel rendelkező orvos igazolja, hogy legalább 200 biztosítottnak minősülő személy őt kívánja háziorvosának választani, és vállalja, hogy személyesen biztosítja a folyamatos ellátást.170

A fogászati alapellátás finanszírozása azonban eltérő szabályok szerint történik. Itt az adott körzethez tartozó minimumként megjelölt lakosságszám171 függvényében heti 30 óra rendelési idő finanszírozható (teljes idejű fogászati alapellátás). A rendelési idő az ellátandó lakosok, illetve tanulók számával arányosan változik a kisebb fogorvosi szolgálatok esetén.

169 Eüszfr. 8.§

170 Eüszfr. 9.§ Itt azonban meg kell említeni, hogy a nem területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvos már nem kaphat működtetési jogot, mert arra csak alanyi jogon voltak jogosultak azok, akik az Öotv. hatálybalépésének napján rendelkeztek legalább 200 bejelentkezett beteggel.

171 A teljes idejű fogászati alapellátás szerződés szerinti rendelési ideje heti30 óra, amely esetben az ellátásra jogosult lakosok száma gyermek, iskolai, ifjúsági fogászat esetén az 1500 főt, vegyes fogászat esetén 3600 főt, felnőtt fogászat esetén a 4000 főt el kell, hogy érje.

Finanszírozási szerződés azonban legalább heti 6 óra rendelési időben működtetett fogászati szolgálatra köthető csak.172

A területi ellátási kötelezettséggel háziorvosi ellátást biztosító egészségügyi szolgáltatót a finanszírozási szerződés alapján fixdíj (alapdíj) és teljesítménydíj illeti meg.

- A háziorvosi és házi gyermekorvosi szolgáltató a körzet jellege (felnőtt, gyermek vagy vegyes, illetve egy vagy több telephelyen működő), lakosságszáma és a rendelő adottságai (önálló, vagy nem) alapján különböző mértékű, fix összegű díjra jogosult. Ezen túlmenően jár még a település jellegétől függően a közlekedési költségek támogatására is egy kialakított fix összegű díjcsomag (területi kiegészítő díj). A fogászati szolgáltató a szolgálathoz tartozó lakosok számától függően (korcsoportonkénti szorzóval korrigált pontszám alapján) havi alapdíjas finanszírozásban részesül.

- Ezen túlmenően a háziorvosi és házi gyermekorvosi szolgálatokat a bejelentkezett lakosok száma alapján „kártyapénz” is megilleti.173 A körzetben ellátott, de oda be nem jelentkezett betegek esetében eseti ellátási díjra is jogosult a szolgáltató háziorvos. A teljesítményarányos finanszírozás a fogászati alapellátásban a nyújtott ellátások teljesítménypontszáma alapján történik.174 A finanszírozás természetesen csak a kötelező egészségbiztosítás terhére (térítésmentesen) igénybe vehető szolgáltatások után számolható el.

A területi ellátási kötelezettséggel nem rendelkező háziorvosi szolgálatok nem részesülhetnek a fix díjból és a területi pótlékból. Ezen túl a be nem jelentkezett betegek ellátása után sem számolhatnak el ambuláns díjat, hiszen ilyenkor nem értelmezhető a területen kívül beteg fogalma.

Az alapellátásban alkalmazott kártyapénz azonban sem minőségi, sem pedig definitív (végleges) ellátásra nem buzdít. Az a feltételezés, hogy a beteg elhagyja a rosszabb minőségű ellátást nyújtó orvosát, nem vált be, mivel a beteg egyrészt nem annyira az ellátás minőségéből, mint a vele való bánásmódból ítél, valamint a választás lehetősége földrajzilag

172 Eüszfr. 22.§. Ez a szabályozás tette lehetővé, hogy az Öotv. hatálybalépésének napján egy fogorvos akár három vagy négy – földrajzilag egymástól igen távol lévő - önkormányzat területén végezzen területi ellátási kötelezettséggel fogorvosi alapellátást. A az adott fogorvos azonban csak egy konkrét „körzetre” szerezhette meg a törvény erejénél fogva a praxisjogot, ami viszont nem volt elegendő a megélhetéséhez (pl.: ha egy adott önkormányzatnál igény szerint csak heti 15 órát rendel). Így felvetődött a kérdés, hogy melyik körzetbe szerezte meg a fogorvos alanyi jogon a praxisjogot?

173 A háziorvoslás kezdetekor az akkor bevezetett, a háziorvos-választásnál is szerepet játszott biztosítási kártya után nevezeték el „kártyapénz”-nek, és nevezik ma is ezt az összeget annak ellenére, hogy a kártya azóta már nem is létezik. Mértékét befolyásolja az aktuális hónapban a biztosító által összesen finanszírozott, különböző korcsoportú betegek száma, a pacientúra nagyságától függő degresszió, illetve az orvos képzettsége által meghatározott ún. szakképesítési szorzó.

174 Eüszfr. 6.§, 11.§14.§, 22.§

sem adott. A másik feltételezés, hogy a háziorvos a kártyapénz egy részét a praxisa fejlesztésére fordítja, azért nem valósult meg széles körben, mert a rendelő a legtöbb esetben még mindig nem került az orvos tulajdonába. A tulajdonos önkormányzatok pedig forráshiányra hivatkozva nem biztosítják sem a működési feltételeket, sem a fejlesztéshez szükséges forrásokat. Ez azonban a rendelők lepusztulásához és az eszközök elamortizálódásához vezetett.175

Az OEP a biztosítottak befizetéseiből látja el az egészségügyi ellátások finanszírozását. Az egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett személy – OEP – orvos (egészségügyi szolgáltató) – beteg lánc több jogviszonyt foglal magában:176

a) Először a jövedelemtermelő személy (vagy munkáltatója) az előírt szabályok szerint befizeti az egészségbiztosítási járulékot. Ez egy alá-fölérendeltségi viszony, kötelező erejű jogi normák döntenek az elvonás tényéről, mértékéről, szankcióiról.

b) Másodlagosan az OEP jogi szempontból mellérendeltségi viszonyban megbízási szerződést (finanszírozási szerződés) köt az egészségügyi szolgáltatókkal. Xxxx Xxxxxx szerint ez a legkényesebb pontja a szerződési láncnak, mert a szolgáltatók szerint az ellenérték a szolgáltatási érték alatt marad, így tényszerűen alulfinanszírozás mellett kell végezni munkájukat.

c) Harmadsorban a tényleges gyógyítás már az egészségügyi szolgáltató – beteg megbízási jogviszonyában folyik tovább. A jogi helyzet ilyenkor alapulhat

- a finanszírozó által a harmadik személy – az egészségügyi ellátást igénybe vevő - javára kötött szerződésen (ekkor a betegnek nincs díjfizetési kötelezettsége), és

- létrejöhet attól függetlenül, a megbízó költségére.

Összegzésként megállapítható, hogy a praxisjog a rendszer „alapkövének” tekinthető, mivel kizárólag a működtetési jogot engedélyező kamarai határozat birtokában kezdeményezheti a háziorvos a háziorvosi szolgálat működtetéséhez szükséges önkormányzati és finanszírozási szerződés megkötését, valamint a szükséges hatósági engedély beszerzését is.

175 A 2001. évi CVII. „kórháztörvényként” emlegetett jogszabály az alapellátásra is kiterjedő hatállyal konkrétan megjelölte az egészségügyi alapellátást működtető vállalkozás és az önkormányzat között kötelezően előírt feladatellátási, illetve feladatátadási szerződés kógens tartalmi elemeit. Ebben úgy rendelkezett, hogy az átadott eszközök fenntartási és működtetési költségeit – ellenkező megállapodás hiányában – az önkormányzat köteles viselni. Mindemellett az egészségügyi vezetés ösztönzést adott a vállalkozó háziorvosoknak a praxis működtetéséhez alapvetően előírt eszközök beszerzésével és működtetésével felmerült kiadások átvállalására is azzal, hogy ilyen esetben meghatározott összegű támogatást írt elő az egészségügyi szolgáltatók számára, melyet az OEP havi rendszerességgel köteles átutalni.‌

4. Reformkísérletek az egészségügyi alapellátásban ‌

4.1. Az egészségügyi alapellátás működésének kísérleti formái: praxisközösségek, csoportpraxisok

Az egészségügyi rendszerek átalakulásában a finanszírozhatóság megőrzése, a költséghatékonyság javítása a rendszerek alapkérdésévé vált. Az egészségügy általános forráshiánya miatt alapvető szempont lett, hogy minden beteget a szükséges és elégséges legalacsonyabb költségszintű ellátóhelyen lássanak el. E tendencia érvényesülésében a kórházon kívüli ellátás – azaz a járóbeteg-szakellátás – jelentősége felértékelődött. Ennek megfelelően szerte a világban egy differenciálódási folyamat, illetve egy „tevékenység- eltolódási lánc” indult be: a rutin fekvőbeteg-ellátás egy része a járóbeteg-szakellátásba (szakambulanciák, egynapos sebészet stb.), illetve mátrix kórházba tevődött át, a hagyományos járóbeteg-szakellátás egy része pedig az alapellátásba, a csoportpraxisokba került.177 A világ különböző egészségügyi rendszeriben elterjedt csoportpraxisok országonként – az adott nemzeti hagyományoknak és környezetnek megfelelően – eltérőek. Az azonban egyértelműen megállapítható, hogy a legtöbb rendszer csoportpraxis alatt valamilyen járóbeteg-ellátást érintő orvosi együttműködési formát ért, melyben általában eltérő képesítésű orvosok dolgoznak, gazdasági közösséget alkotnak és szolgáltatásaik a lakosság által közvetlenül igénybevehetők (elsődleges ellátás-alapellátás jelleg).178

A csoportpraxis Hidas szerint különböző formákban valósulhat meg:

- Lehet pusztán gazdálkodási egység, melyben az egyes praxisok gazdasági megfontolásból szerveződnek.

- Lehet azonban funkcionálisan, bizonyos részfeladatokra szerződéssel társult alapellátási egységek közössége is.

- Vagy a teljes körű alapellátás biztosítására egyesült szakmai közösség, melyben azért az egyéni felelősség megmarad.179

Xxxxx Xxxxxx szerint a csoportpraxis a háziorvosok önkéntes, megegyezésen alapuló, alapellátási feladatokra létesült, szakellátással is kiegészíthető csapata. Olyan szakmai

176 BÍRÓ 2001. 160.o.

177 Lásd Németországban a praxisközösségeket (Praxisgemeinschaft), vagy az angolszász „fundholding” csoportokat, illetve az Egyesült Államokban érvényesülő integrációs modelleket (HMO, GPWW, stb.)

178 Xxxxxxx Xxxxx: A költség-hatékony egészségügyi struktúrák kialakításának esélyeiről. Egészség(?) Gazdaság(?) Praxis Server Kft. Budapest, 1999. (KINCSES) 73.o., 75.o.

közösség, amelyben a személyes felelősség megmarad, de a különböző színvonalú és szintű szakmai tudás összeadódik.

Xxxxxxx Xxxxx a csoportpraxis alatt valamilyen járóbeteg-ellátást érintő orvosi együttműködési formát ért, amelyben általában eltérő képesítésű (feladatú) orvosok dolgoznak, gazdasági közösséget alkotnak (közös bevétel, saját belső elosztási rend), és szolgáltatásaik a lakosság által közvetlenül igénybevehetők (alapellátás jelleg).180

Nemzetközi példák181 is mutatják, hogy a csoportpraxisok kialakítása és működtetése számos előnyt hordoz magában:

- Egyrészt a különböző szintű és különböző szakmai érdeklődést birtokló társult tagok tudása összeadódik, s ezzel az ellátás minősége javítható, alapellátási szinten magasabb színvonalú ellátás biztosítható, gazdaságosabban, az ellátandó számára ismert, megszokott helyen és körülmények között.

- Másrészt könnyebben megoldható a szabadság idején történő helyettesítés, az alapszintű konzultáció, a folyamatos továbbképzés, a szakképzés, esetleg még a minőségbiztosítás is.

- A csoportpraxisok elősegíthetik az alacsonyabb lélekszámú körzetek kialakítását is, valamint azt, hogy az ellátás színvonalának romlása nélkül lehessen bevezetni fiatal háziorvosokat az alapellátás gyakorlatának elsajátításába.

- A vertikális struktúra kialakításával – mely a háziorvosok mellett más szakorvosok részvételét is jelenti - a csoportpraxis a rendszeres konzíliumra, valamint magasabb színvonalú folyamatos szakellátásra, „második lépcsős alapellátásra” is lehetőséget teremt.

- A csoportpraxisok terjedésének szükségességét indokolja az az alapvető felismerés is, hogy az orvosi tudás kitágulása, az orvostechnika fejlődése olyan lehetőségeket nyújt az alapellátás számára is, amelyet a hagyományos egyorvosos praxisok már nem képesek befogadni, és nem képesek hatékonyan működtetni sem.182

- A csoportpraxis alkalmat adhat a nyugállományba vonulók „fokozatos” munkaidő- csökkentésére és visszavonulására is.183

179 Xxxxx Xxxxxx: Reform az alapellátásban. In.: Szerk.: Xxxxx Xxxxxx. Magyarország az ezredfordulón. Stratégiai kutatások a Magyar Tudományos Akadémián. Egészségügy Magyarországon. MTA Budapest 2001.(HIDAS) 104.o.

180 KINCSES 75.o.

181 Lásd Németország, Egyesült Államok, ahol a csoportpraxisok számos formája működik.

182 KINCSES 75.o.

183 Már a Bordás-Fodor féle törvénytervezet is számolt azzal a lehetőséggel, hogy több praxisjoggal rendelkező orvos közösen hozzon létre gazdasági vagy közhasznú társaságot az egészségügyi alapellátás körébe tartozó szolgáltatások elvégzésére. Erre nézve a tervezet több kötelezettséget is előírt a tagok számára:

A magyar egészségügy megítélésben is régi axióma, hogy a tevékenységek indokolatlanul magas szinten zajlanak. Ennek ellensúlyozására vezetette be az egészségügy társadalombiztosítási finanszírozásáról szóló 103/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet módosítása

– bár csak kísérleti jelleggel - 1997. január 25. hatállyal hazánkban is a praxisközösség intézményét.184 Ennek értelmében a területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvosi szolgálatok működtetői a háziorvosi feladatok ellátására – az egészségügyi vállalkozásokra vonatkozó szabályok betartásával és alkalmazásával – praxisközösséget hozhatnak létre

a) az azonos telephelyen működő háziorvosi rendelők által ellátott, vagy

b) a területileg egymás mellett lévő

háziorvosi körzetek működtetésére.

Ugyanettől az időponttól kezdve jogi lehetőség nyílt arra is egy praxisközösségen belül, hogy az alapvetően háziorvosi tevékenységet végző közösség a bejelentkezett lakosok számára járóbeteg-szakellátási szolgáltatásokat is végezzen direkt finanszírozással, erre irányuló működési engedély birtokában. Ezek a praxisközösségek csoportpraxisként működhettek, ami gyakorlatilag azt jelentette, hogy megfelelő szakvizsgával (fül-orr-gégészet, sebészet stb.) és egyéb feltételekkel rendelkező háziorvos megfelelő szakellátást is nyújthatott a hozzá bejelentkezett betegének.

A csoportpraxisok 1997-ben kizárólag a Népjóléti Minisztérium által meghirdetett és elfogadott, továbbá az OEP által is jóváhagyott pályázat alapján működhettek. Az 1997-es év végére a praxisközösségben működtetett szolgálatok száma mindössze 13 volt.185

Ennek fő okát Xxxxxxx Xxxxx abban látta, hogy a pályázat tényleges koncepció, érdemi cél és feltételrendszer tisztázása nélkül került kiírásra a „mi tudjuk, hogy ez fontos, de nem tudjuk, hogy mi ez, de hátha ők majd tudják, és esetleg mi is megtudjuk” elv alapján.186

Az 1999. márciusában hatályba lépő Eüszfr. már általános érvénnyel hirdette meg az egészségügyi alapellátásban tevékenykedő társas vállalkozások számára, önálló működtetési és finanszírozási formaként mind a praxisközösséget, mind pedig a csoportpraxist.187 A

- kötelesek lettek volna megállapodni a praxisjoghoz tartozó egyes ingatlanok, és ingóságok közös használatáról és a működtetés feltételeiről,

- a társaság tevékenységi köre csak az orvosi tevékenységgel etikailag összeegyeztethető szolgáltatásokra terjedhetett volna ki, melyben az orvosi kamara állásfoglalását tartotta a koncepció irányadónak, stb. Az egészségügyi alapellátásról szóló törvénytervezet 1999. november 7-i változata. Munkaanyag.

184 Az egészségügy társadalombiztosítási finanszírozásáról szóló 103/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet módosításáról szóló 238/1996. Korm. rendelet 4-5.§§

185 T/251. törvényjavaslat indoklása. 1998.

186 KINCSES 78.o.

187 Eüszfr. 15-16.§§

hatályos szabályok szerint praxisközösségekben működő háziorvosi szolgálatok esetében a degresszió számítása eltér az általánostól, melynek révén többletbevételhez juthatnak. A csoportpraxisokat pedig úgy próbálja a rendelet a vállalt szakfeladatok minél nagyobb arányú elvégzésére szorítani, hogy csökkenti a csoportpraxisnak fizetendő havi díj összegét a bejelentkezett biztosított ellátási díjának azzal az összegével, amelyet a szakellátás részére azért kellett kifizetnie, mert a biztosított a csoportpraxis által vállalt szakellátást más szolgáltatónál vette igénybe. A sajátos működtetési formák azonban nem válták népszerűvé az országban.188

A csoportpraxisok kialakításának indokául szolgáló szempontok, mint az ellátási költségek kontrolálása, az ellátás megfelelő minőségének, hatékonyságának biztosítása csak abban az esetben biztosítható, ha az egészségügyi ellátórendszer egy erős, személyes kapcsolatra épülő, definitív (végleges) ellátást nyújtó alapellátásra épül és az alapellátásban történik az ellátások számszerinti tömege. Ez a teoretikus és elvárt alapellátás azonban nem volt azonos sem az 1997-es, sem pedig az 1999-es háziorvosi rendszerrel, s még napjainkban sem érvényesek ezek a követelmények.189

Másrészt lehetetlen ötlet újonnan bevezetett, társasági törvényt érintő sajátos egészségügyi jogintézményeket kormányrendeleti szinten, pusztán finanszírozási oldalról szabályozni. A praxisközösség és a csoportpraxis, mint sajátos egészségügyi társas vállalkozási formák számos olyan társasági jogi, polgári jogi és egyéb jellegű bizonytalansági tényezőt hordoznak magukban, melyeket külön jogszabályban – lehetőleg törvényi szinten – kellett volna meghatározni és kidolgozni. Egy új jogintézmény bevezetésénél törekedni kell arra, hogy az érintettek felismerjék annak konkrét célját, az esetleges kockázati tényezőket, s az abban rejlő lehetőségeket. Ennek megfelelően részletszabályokban kellett volna megjelölni a praxisközösségek, illetve a csoportpraxisok megalakításánál kötendő szerződések alapvető tartalmi elemeit, a működésükre vonatkozó sajátos szabályokat és persze a megszűnésük,

188 Az OEP B.-A.-Z. Megyei szervezetének Gyógyító Megelőző Osztály vezetőjétől kapott információ szerint a megyében egyetlen praxisközösség vagy csoportpraxis sem működik.

Említést érdemel, hogy a praxisközösségek egy másik változata is bevezetésre került szabadfoglalkozású orvosi praxisközösség elnevezéssel, melyet kizárólag közkereseti társaság formájában két vagy több szabadfoglalkozású orvos alapíthat. A törvény szerint a praxisközösség tagja is csak szabadfoglalkozású orvos lehet, aki a társasági szerződésben foglaltaknak megfelelően személyes közreműködésre köteles. Eksztv. 23.§. Az Eksztv. hatályát azonban 2003. július hó 1. napjáig felfüggesztették.

189 Ezt bizonyítja, hogy az Egészségügyi Minisztérium vizsgálati eredményei az egészségügyi alapellátó- rendszer gyengeségeit még 2000-ben is az elégtelen definitív szerepére vezette vissza. Program az egészségügyi ellátórendszer átalakítására és a nemzet egészségének fejlesztésére. Egészségügyi Minisztérium. 2000. 94.o.

megszüntetésük esetén érvényesülő kógens és diszpozitív rendelkezéseket.190 A praxisközösségek megszűnése esetén komoly gondok adódnak Németországban is a vagyonközösség megosztásával és az adott praxis további működtetésével kapcsolatosan. Éppen emiatt a kérdéssel foglalkozó szakirodalmak tanácsolják, hogy a „házassági vagyonjogi szerződés” mintájára a közösségbe tartozó felek előre rendezzék a közösségi praxis megszűnése vagy az abból történő kiválás esetére vagyonjogi viszonyaikat.191

Ennek hiányában a jogalkotás értelmetlen. A jelenlegi szabályozás egy „felfedező útra” kényszeríti a vállalkozó szellemű orvosokat, melyben igen kétséges a kincstalálás esélye. Ez persze nem jelenti azt, hogy a praxisközösség, vagy a csoportpraxis léte értelmetlen lenne. Abban az esetben azonban, ha az egészségügyi vezetés komoly szerepet szán ezeknek a formáknak, akkor megfelelően kidolgozott jogi hátteret kell teremteniük hozzá.

Mindezek figyelembevételével ösztönözni kellene hazánkban is a praxisközösségek, csoportpraxisok kialakítását és fejlesztését. A jelenleg hatályos, kezdetleges jogi szabályozás azonban számos gazdasági és vezetési problémát vet fel, ezért az érintettek körében sem olyan népszerű, mint ahogyan az a külföldi tapasztalatokból következne.192 A jogi feltételek és a finanszírozás módja kidolgozásra vár.

4.2. Irányított betegellátási modellkísérlet – fejkvóta típusú finanszírozási rendszer

A csoportpraxisok újonnan egységesülő tendenciája, hogy az egészségügyi rendszerek különböző érdekeltségi szisztémákat dolgoznak ki a csoportpraxisok definitív ellátóképességének javítására. Ennek legelterjedtebb alapelve, hogy a csoportpraxisok az általuk vállalt szolgáltatásokra valamilyen elvi vagy tényleges keretet kapnak, és a megtakarításból valamilyen elv szerint részesülnek (fundholding rendszer).

Ennek megfelelően az irányított betegellátás lényege, hogy egy adott (részleges vagy teljes) populáció ellátási költségét egy menedzsment kapja meg. A menedzsment dönti el, hogy hogyan lehet ebből a keretből a leggazdaságosabban biztosítani a szükséges egészségügyi szolgáltatásokat. Az eszközöket is ő határozza meg.193

190 Németországban külön szakirodalma van a praxisközösségek és a csoportpraxisok működésével kapcsolatos problémáknak és ellentmondásoknak annak ellenére, hogy mindkét területen részletes szabályok segítik az orvosok munkáját.

191 K. Xxxxxxx: Wenn die Ehefrau eifersüchtig wird … Bei Gemeinschaftspraxen kann es vele Probleme geben. MMW-Fortschr. Med. Nr. 49/2002. (XXXXXXX) 54-55.p.

192 FORGÁCS 82.o.

193 Az 1960-as évek közepétől honosodott meg az ún. managed care modell az Egyesült Államokban, 1966-ban a Medicare és Medicaid törvények, 1973-ban pedig a HMO-hoz kapcsolódó törvénycsomag intézményesítette.

Az amerikai típusú „managed care” rendszer és az angol „fundholding” rendszert megvizsgálva és alapul véve indult 1999. július 1-jén egy fejkvóta típusú finanszírozáson alapuló irányított betegellátási modellkísérlet kilenc szervező részvételével. A modellkísérlet ekkor 104 háziorvosi praxisra épülve 161 076 biztosítottat érintett. 2002. májusában a 7 szervező 298 háziorvosi praxis részvételével és 476 483 lakos bevonásával működteti a rendszert.194 A definitív betegellátás érdekében a szervező erősíti a járóbeteg-ellátást úgy, hogy ezzel párhuzamosan csökkenjen az indokolatlan kórházi ápolások száma. A „betegutak” figyelésével optimalizálni próbálja a betegellátás folyamatát, és az ellátás minden szintjén minőségbiztosítási rendszert vezet be. A szervezők vállalják – a nagy költségigényű és a személyre nem lebontható ellátások kivételével – az érintett lakosság teljes körű egészségügyi ellátását, illetve az általuk nem nyújtott szolgáltatások tekintetében pedig az ellátások megszervezését.195

Ebben a rendszerben különös jelentőséget kap a háziorvosok „kapuőr” szerepe, azaz hogy az első orvos-beteg találkozás a háziorvosnál történjen, aki csak azt küldi tovább a szakellátás felé, akit nem tud helyben ellátni.

Ezt kívánja támogatni a fejkvóta szerinti finanszírozás is, amely eltér a jelenleg alkalmazott teljesítmény alapú finanszírozástól. Ez utóbbiban a szolgáltatók abban lennének érdekeltek, hogy minél több beteget lássanak el, s a nagyobb teljesítménnyel nagyobb finanszírozási bevételhez jussanak. A fejkvóta típusú finanszírozás lényege pedig az, hogy a szervező minden érintett lakos után megkapja a fejkvóta összegét, a szervezőkhöz196 tartozó gyógyításra szánt összeg felhasználását pedig a helyi szakemberekre bízza. Az irányított betegellátás rendszerében a szervezők részére egy úgynevezett virtuális, elvi folyószámlát vezetnek, amelynek a bevételi oldalán – a népesség nagyságától függően – a fejkvóta szerinti bevétel, a kiadási oldalon pedig azon egészségügyi szolgáltatásoknak az OEP által térített díja áll, amelyet az érintett lakos az adott időszakban bárhol és bármikor igénybe vett. A bevétel és

194 Az idők során egy szervező objektív okok miatt az első három hónap után kilépett, egy szervező adatszolgáltatási kötelezettségek teljesítésének elmaradása miatt került kizárásra, két szervezőnek pedig az elvi folyószámláján tartósan – három hónapot meghaladóan – hiánya keletkezett, amely kizárta a további részvételt. Később, a további bővítések következtében a létszám újra növekedésnek indult. NAGY-DÓZSA 55-56.o.

195 NAGY-DÓZSA 56-57.o.

196 A rendszer új szereplője a szervező, aki vállalja a lakosság teljes körű egészségügyi ellátását úgy, hogy egyrészt irányítja őket, az általa nem nyújtott szolgáltatásokra pedig más egészségügyi szolgáltatókkal megállapodást köt. Az egy szervező tartozó biztosítottak köre kezdetben 20.000 volt, később 40 ezerre emelkedett. Egy-egy szervező tehát legalább 20 háziorvosi praxissal szerződik. Szervező egyébként maga a háziorvos is lehet, akinek a finanszírozása a hagyományos, vagyis a pontrendszer, illetve a díjtételek alapján történik. R.PAPP 46.o.

a kiadások közötti különbözet a megtakarítás, amelyet a szervező részére egy évben egyszer az OEP elszámol.

Ez a reformelképzelés azonban komoly veszélyt is rejt magában. Ebben a rendszerben a háziorvosnak - aki a legtöbbször egyben szervező is -, kell kifizetnie a szakrendelőnek vagy a kórháznak az általa továbbküldött beteg ellátási költségét. Így abban lesz érdekelt, hogy akit csak lehet, helyben gyógyítson meg, a rábízott pénzzel gazdaságosan bánjon, hiszen a megtakarításból maga is részesül. Az irányított betegellátás azonban csak akkor biztonságos, ha a háziorvosok szakmailag kiválóan felkészültek, munkájuk minőségét folyamatosan ellenőrzik, hogy megelőzhető legyen annak veszélye, hogy az adott orvos gazdasági okok miatt ne küldjön tovább drágább szakellátási forma felé súlyos állapotban lévő beteget.

Az alapellátás minőségi mutatóit nagymértékben meghatározza a praxishoz tartozó beteglétszám nagysága, hiszen egy túlterhelt háziorvostól nem várható el olyan alapos és mindenre kiterjedő vizsgálat, türelem és empátiás készség, mint egy optimális beteglétszámú praxisban. Xxxxx Xxxxxx véleménye szerint ezen csak a körzetek számának növelésével lehet ideális módon változtatni.197 Ebben azonban az önkormányzatok – anyagi lehetőségeik sanyarú volta miatt – nem partnerek. Az egészségügyi alapellátásra társult kisebb települések önkormányzatai így könnyebben viselik a felmerülő költségeket, és nem érdekük sem a fejlesztés, sem pedig az önállósulás.198 Ezen a területen Hidas szerint csak akkor várható előrelépés, ha a finanszírozás egyidejű növelésével törvény határozná meg a vállalható és ellátható legnagyobb beteglétszámot, s deklaráltan az önkormányzatok felelőssége lenne az ehhez szükséges körzetmódosítások megvalósítása. Meg kell azonban említeni, hogy ez ennél összetettebb probléma. A nagyobb – 2000 beteglétszám feletti – körzetek vidéken, a perifériás területeken alakultak ki, ahol nemcsak az önkormányzatok rossz anyagi helyzete jelent problémát, hanem az orvoshiány is. Ilyen területeken – az eddigi tapasztalatok szerint - a működtetési jog olyan kis értékkel bír az esetleg magas finanszírozás ellenére is, hogy az

197 HIDAS 99.o.

198 A működtetési jog bevezetésével az orvosok sem érdekeltek a praxisok számának növelésében, hiszen a körzetek beteglétszámának csökkentésével csökken a finanszírozás is, ami pedig devalválja a praxisjog értékét. A praxisok számának növelése kizárólag a finanszírozás arányos növekedésével képzelhető el oly módon, hogy az ne sértse az érintettek érdekeit.

orvosok nem szívesen vállalnak munkát. Így hiába alakítanának ki ezeken a területeken újabb körzeteket, ha nincs orvos, aki biztosítsa a folyamatos alapellátást. Ennek elkerülése érdekében a körzetek számának vidéki növelését csak ezen területek megkülönböztető finanszírozásával együtt érdemes megvalósítani.

IV. A MŰKÖDTETÉSI JOG BEVEZETÉSÉT MEGELŐZŐ ELMÉLETI VITÁK, AZ EGÉSZSÉGÜGYI ALAPELLÁTÁS MAGÁNOSÍTÁSA TÁRGYÁBAN

SZÜLETETT REFORMKONCEPCIÓK

1. A háziorvosi privatizáció alapkérdései – megoldási javaslatok, kidolgozott modellek

Az önálló orvosi tevékenységről szóló, a működtetési jogot a hazai jogrendszerbe bevezető 2000. évi II. törvény megszületését megelőzően számos koncepció, javaslat született a különböző érdekvédelmi szervezetek, a témában jártas szakemberek tollából, több törvénytervezet is napvilágot látott. A koncepciók többsége a funkcionális privatizáció során kialakult praxisok, illetve egy adott praxishoz vagy a háziorvosokhoz valamilyen formában kötődő vagyoni értékű jog forgalomképességében, elidegeníthetőségében látta a jövőt. Nehezen tudtak megbirkózni azonban azzal az ellentmondással, ami az önkormányzat ellátási felelősségéből eredő közjogi jellegű hatáskörök és az adott háziorvoshoz kapcsolt praxis, vagy jog önállóságának, forgalomképessé tételének magánjogi jellege között feszült. Az alig több, mint egy éves jogalkotási folyamatban született legfontosabb javaslatok közös vonásait, lényeges és eltérő sajátosságait kívánom bemutatni a dolgozatnak ebben a részében, különös hangsúlyt fektetve azokra a felvetésekre, melyek a praxisjog magánjogi jellemzőinek kialakulására is hatással voltak.

1.1. A XXXXXX által kidolgozott modell

A Falusi Körzeti Orvosok Országos Szövetségének elképzelése a háziorvosi privatizáció kérdésében alapvetően illeszkedett az Orbán-kormány programjához, mely a magántulajdon megerősítését helyezte előtérbe mind a valódi, mind pedig a funkcionális privatizáció formájában. A Szövetség még 1998-ban annak alapulvételével alakította álláspontját199, hogy az önkormányzatok felelőssége marad az egészségügyi alapellátásról való gondoskodás, tekintettel arra, hogy annak megváltoztatására az akkori politikai helyzetben nem volt remény. A FAKOSZ javaslata sajátos átmenetet képezett a funkcionális és a teljes privatizáció között. A Szövetség úgy képzelte el a háziorvosi privatizáció következő szakaszát, hogy a rendelő fizikai infrastruktúrája, és maga az ingatlan továbbra is az önkormányzatok tulajdonában marad, de minden egyéb – beleértve a karbantartás, felújítás, beruházás kérdéseit is – a

háziorvos, illetve az általa működtetett vállalkozás felelősségébe kerül át. Mivel ezzel a helyzettel az önkormányzatok tulajdonosi helyzete sem változna meg, nagyobb esélyt látott a Szövetség a praxisok privatizációjára. Ez a megoldás azonban nem kívánta kizárni annak lehetőségét, hogy a helyi viszonyoktól és igényektől függően a felek ettől eltérjenek, és az ingatlanra is kiterjedjen a privatizáció (pl. amikor az orvos saját rendelőt épít magának).

A FAKOSZ számos olyan körülményt és elvárást fogalmazott meg, melyek figyelembe vételét elengedhetetlenül fontosnak tartott a privatizációs jogszabályok megalkotásakor.

a) A háziorvos döntésének prioritása legyen az önkormányzattal szemben abban a kérdésben, hogy kíván-e vállalkozási formában működni vagy nem.200

b) A praxisát vállalkozóként működtető háziorvos maga xxxxxxxxxx utódjának személyéről a vonatkozó szakmai szabályok adta kereteken belül.201

c) Indokoltnak tartotta a háziorvosi körzetek határainak módosítását, illetve a körzetek létrehozása és megszüntetése körében fennálló önkormányzati hatáskörök korlátozását.202

d) A háziorvosi praxisokra vonatkozó jogot, a praxis eszmei értékét, annak számítását illetve a praxis térítés ellenében történő átruházásának illetve örökölhetőségének, valamint a folyamatos ellátás biztosításának lehetőségét és annak részletes szabályait jogszabály rögzítse és határozza meg.203

e) A privatizációból eredő szabad piaci viszonyok csak az alapellátás biztonságát szolgáló garanciákkal és korlátokkal működhetnek. Ennek értelmében a FAKOSZ javasolta, hogy a praxis, csak mint egész lehessen bármilyen polgári jogviszony tárgya, ne lehessen egyes részeit (pl.: rendelő, vagy értékesebb műszer) külön forgalomba hozni vagy örökölni.

x) Xxxxxxxxx tartotta a javaslat annak szavatolását, hogy a háziorvosi praxisok működtetése sem adás-vétellel, sem pedig öröklés útján ne kerülhessen ki a háziorvosok és/vagy az

199 A háziorvosi privatizáció kérdései. 1998. szeptember 28. (Xx. Xxxxxx Xxxxx). Munkaanyag.

200 Voltak és jelenleg is vannak olyan körzetek, ahol geográfiai elhelyezkedéséből és egyéb körülményekből adódóan, nem érdemes vállalkozási formában működtetni az alapellátást. Ilyenkor meg kell hagyni az ott dolgozó orvos szabad döntési jogát.

201 Mindaddig, amíg az önkormányzatok felelőssége az alapellátásról való gondoskodás, addig nem lehet csorbítani ellátási felelősségéből eredő döntési jogköreit. Emiatt kellett később módosítani a Vhr. praxisjog átruházására vonatkozó rendelkezéseit oly módon, hogy a működtetési jog hatósági engedélyének feltétele legyen az önkormányzati döntés. Vhr. 4.§ (2) bek. a) pont

202 A FAKOSZ már 1998-ban felismerte, hogy az önkormányzatok körzetalakítási hatásköre komoly veszélyt jelenthet a praxisjogosult háziorvosokra nézve. A körzethatárok módosításával, új körzetek kialakításával és mások megszüntetésével a meglévő praxisok finanszírozására és ezzel nyereségtermelő képességére illetve értékére döntő befolyást gyakorolhat az önkormányzat egy – egy döntésével.

203 A praxis eszmei értékének számítására vonatkozó szabályok mind a mai napig hiányoznak, ami komoly nehézséget okoz a praxisjog vételárának meghatározásánál, és az illeték kiszabásánál egyaránt.

önkormányzatok kezéből. Ezen a téren az orvosi kamara bevonását tartotta szükségesnek.204

g) A háziorvosi privatizáció elengedhetetlen feltételének tartotta a finanszírozási szabályok megváltoztatását oly módon, hogy azzal a háziorvosi praxisok fenntartásának, működtetésének költségei is megtérüljenek. Erre azért hívta fel a figyelmet a szövetség, mert attól tartott, hogy ellenkező esetben a forráshiány más jellegű, a házorvoslástól idegen vállalkozói elemeket fog bevonni, ami semmiképpen sem lenne kívánatos.

1.2. Az Egészségügyi Minisztérium által kidolgozott modell és annak hiányosságai

Az Egészségügyi Minisztérium több szempontból is figyelembe vette és felhasználta a FAKOSZ javaslatait az 1999 júniusában elkészített és szeptemberre kikristályosodott első,

„A háziorvosi rendszer privatizációjának nagyvonalú koncepciója” kialakításánál.205 A végleges koncepció széleskörű szakmai érdekegyeztetés alapján és a Kormány, illetve az Egészségügyi Minisztérium stratégiai tervének célkitűzéseivel teljes összhangban készült el. A háziorvosi privatizációt a minisztériumi elgondolás szerint nem lehetett elkülönítetten kezelni, hanem csak az egész egészségügyi ellátórendszer átalakításának részeként, ami később modellként szolgálhatott volna a privatizációs folyamat szélesebbkörű fokozatos megvalósításánál. A koncepció azért tartotta kívánatosnak ezt a folyamatot a háziorvosi szolgálatok privatizációjával kezdeni, mert a háziorvosi rendszert az ellátórendszer stratégiai fontosságú, legköltséghatékonyabb206 részeként kezelte, s mert ezen a területen a funkcionális privatizáció révén már voltak kedvező tapasztalatok. Az egészségügyi vezetés másrészt úgy gondolta, hogy a privatizáció ezen a területen valósítható meg a legkisebb anyagi ráfordítással a legkönnyebben.

A koncepcióban megfogalmazott célkitűzések a következőkben foglalhatók össze:

a) A privatizációval a tervezet piacképes áruvá, értékké akarta változtatni a praxisokat, melyek tulajdonosa csak a jogszabályban előírt feltételeknek megfelelő, „praxisjoggal” rendelkező orvos lehet.

204 Ezt a kérdést az akkor hatályos jogszabályok is megoldották, hiszen az ÁNTSZ csak a praxis működéséhez szükséges személyi és tárgyi feltételek megléte esetén adott és ad ma is működés engedélyt.

205„A háziorvosi rendszer privatizációjának nagyvonalú koncepciója” (Xx. Xxxxx Xxxxxx) Egészségügyi Minisztérium. Miniszteri Biztosok Titkársága. Munkaanyag. Budapest, 1999. június 24., Az alapellátás (járóbetegellátás) privatizációjának koncepciója. (Xx. Xxxxx Xxxxxx) Munkaanyag. Budapest, 1999. szeptember 13.

206 A háziorvosi ellátás költséghatékonyságát a szakmai szervezetek és az ellenzék képviselői folyamatosan vitatták.

b) Új tulajdonosi pozíció és érdekeltség révén javítani kívánta az egészségügyi források felhasználásának gazdaságosságát és hatékonyságát az alapellátásban.

c) A privatizációval biztonságos egzisztenciát kívánt teremteni a javaslat mind a pályakezdő orvosok, mind pedig a pályát elhagyni készülő (nyugdíjba vonuló) orvosok, valamint a nem orvos szakszemélyzet számára is.

d) A háziorvosi privatizációval tervezte megteremteni a koncepció a szakmai önirányítás rendszerét, a valódi tulajdonosi felelősség megállapítását és a hatalmi pozíciók visszaszorítását.

e) A javaslat készítői az önkormányzati vagyon elidegenítésének szabályozását tekintették a privatizáció egyik legneuralgikusabb kérdésének. Emiatt a javaslat hangsúlyozta, hogy a privatizációnak nem lehet az elsődleges célja az önkormányzati tulajdonban lévő ingatlan(ok) megvásárlása.

f) A privatizációval a tervezet javítani szerette volna az állampolgárok egészségügyi alapellátásnak biztonságát és szakszerűségét, egy jogi és gazdasági kényszerektől mentes, előremutató, ellenőrzött és szabályozott folyamat végeredményeként. A háziorvosi privatizációval a tulajdonosi érdekeltséghez kötött szolgáltatás révén szándékozott a koncepció javítani az ellátás minőségét, mert a háziorvost érdekeltté kívánta tenni a tárgyi feltételek folyamatos javításában és egy megalapozott tudás naprakész karbantartásában. A privatizáció végső nyertesének a koncepció a beteget nevezte, akit ezáltal jobb és magasabb szintű egészségügyi ellátáshoz szándékozott juttatni.

Az egészségügyi vezetés az említett célkitűzéseket az alábbi jogintézmények bevezetésével és

szervezeti változtatásokkal kívánta elérni:

a) A praxis fogalmát a következőképpen határozta meg: egyrészt a szakma szabályai szerint, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral kötött finanszírozási szerződés alapján, egy adott területen nyújtott egészségügyi szolgáltatás, másrészt az egészségügyi szolgáltatás nyújtásához szükséges szakmai team, eszközök, műszerek, valamint a rendelő illetve más helyiségek.207 Praxis tulajdonosa azonban a koncepció szerint csak az lehetett, aki praxisjoggal rendelkezett. A praxisjog, mint a háziorvost megillető alanyi jog koncepciója

207 A praxis fogalmából a tervezet kihagyta az egyik leglényegesebb alkotóelemet, azt a betegkört, amelyhez tartozó személyeket a háziorvos területi ellátási kötelezettségnél fogva köteles, és akit a szabad orvos választás alapján jogosult ellátni.

ekkor xxxxx fel konkrétan először a hazai egészségügyi politikában.208 A koncepció a törvény hatálybalépésével ipso iure praxistulajdonossá kívánta tenni az akkor praxisban dolgozó és az előírt feltételekkel rendelkező orvosokat. A 65. illetve 62. évet betöltött háziorvosoknak azonban kötelezettséget kellett volna vállalniuk praxisuk 1 éven, illetve 3 éven belüli átadására. A praxisjog a koncepció szerint nem volt más, mint az önálló háziorvosi tevékenység – mint állami monopólium - gyakorlásának joga, amit az önkormányzat egy koncesszióhoz hasonló privatizációs szerződésben ad át egy magánszemély orvos számára. A későbbiekben azonban kiderült, hogy a praxisjog fogalmi elemei ennél bővebbek, azonban pontos fogalmat, illetve jogi meghatározást a tervezet később sem tartalmazott.209

b) A praxisok, illetve a praxisjog eladására vonatkozóan a koncepció sem fogalmazott meg részletes szabályokat. Ebben a kérdéskörben a tervezet az orvosi kamarát kívánta felruházni a praxis értékének meghatározására vonatkozó irányelvek kidolgozásával, valamint a praxisjog átruházására irányuló szerződés „ellenjegyzésével”. A praxisjog eladását Xxxxxx Xxxxx ebben az időszakban még nem látta megvalósíthatónak felismerve azt, hogy a praxisjog tulajdonjog tárgya nem lehet. Ezért a jog átruházása helyett a jog átengedését javasolta: a háziorvos a privatizációs szerződésből eredő jogainak gyakorlását engedhetné át – akár ingyenesen, akár ellenérték fejében – az engedményezés szabályainak segítségül hívásával. Ehhez azonban minden esetben kötelezővé kívánta tenni a helyi önkormányzat és az orvosi kamara hozzájárulását. A koncepció az önkormányzatnak fenntartott egyetértési joggal biztosította az önkormányzati törvényben előírt ellátási felelősséget.

208 A júniusi tervezet kizárólag annak a háziorvosi szakképesítéssel rendelkező, magyar állampolgár orvosnak tette lehetővé praxisjog szerzését, aki tagja a Magyar Orvosi Kamarának és eleget tesz a külön jogszabályban meghatározott folyamatos továbbképzési kötelezettségének. Szeptemberre azonban a praxisjog megszerzésének feltételei kibővültek és további kötelezettségként írta elő a koncepció a területi ellátási kötelezettség vállalását, az orvosi alapellátás biztosításához szükséges ingatlan és előírt eszközök biztosítását (vásárlás, bérlet, új rendelő építése vagy tartós használatba vétel alapján), a személyes munkavégzést, valamint a szakmai mulasztás vagy meghatározott etikai vétség miatti jogerős elmarasztaló határozat hiányát. Mindezeken túlmenően az első tervezet a praxisjogot 65 éven felül kétévenként megismételt szakmai alkalmassági vizsgálattal kívánta megújíttatni maximum 75 éves korig. A szeptemberi változatban azonban a 65. évét betöltött orvos már nem rendelkezhetett praxisjoggal.

209 Erre vonatkozóan csak a tervezettel kapcsolatos jogi szakvéleményben találtam pontos jogi körülírást. A praxisjogot Xxxxxx Xxxxx a praxis gyakorlására vonatkozó személyi jogként illetve olyan vagyoni értékű jogként fogalmazta meg szakvéleményében, melyet a praxis gyakorlására jogosult orvos, illetve annak halála esetén a közvetlen hozzátartozók ellenszolgáltatásért értékesíthetnek egy működési engedéllyel rendelkező másik orvos számára. Xxxxxx Xxxxx: Jogi szakvélemény az egészségügyi alapellátás privatizációjának jogi megvalósíthatóságáról. Munkaanyag. Budapest, 1999. szeptember 27.

c) A koncepció lényeges eleme volt a települési önkormányzatok ellátási felelősségének210 átalakítása. Ennek megfelelően a privatizált háziorvosi praxisokban az ellátási felelősséget a kormány nem egy településrészre, hanem egy nagyobb földrajzi egységre211 kívánta átalakítani úgy, hogy a területi ellátási kötelezettség földrajzi kiterjedését az ÁNTSZ és a MOK az érintett települési önkormányzatok egyetértésével határozza meg. A területi ellátási kötelezettség értelmezésének kiterjesztése azt célozta, hogy az adott területen működő bármely praxisban felmerülő ellátási gondokat a közös területen dolgozó praxisjogosult orvosok közösen oldják meg, biztosítva az átmenetileg vagy tartósan megürült praxisok működését, illetve kötelezettséget vállalva arra, hogy az átmeneti időben senki nem vesz át beteget a helyettesített praxisból. A javaslat meg kívánta hagyni a háziorvosok választási jogát abban a kérdésben, hogy közalkalmazotti vagy vállalkozási formában kívánják működtetni a szolgálatot.

d) Az egészségügyi alapellátás biztosításából eredő feladatokat az önkormányzat egy meghatározott jogi garanciákat tartalmazó speciális szerződéssel (feladat-átruházási vagy feladatátvállalási szerződés) adta volna át a praxisjoggal rendelkező háziorvosnak. A javaslat pontosan kidolgozta a szerződés kötelező tartalmi elemeit is.212 Xxxxxx Xxxxx a javaslatban foglaltakat továbbfejlesztve egy koncessziós megállapodáshoz hasonló, közjogi és magánjogi elemeket egyaránt tartalmazó privatizációs szerződésben

210 A koncepció szerint az önkormányzatok ellátási felelősségük alapján kötelesek gondoskodni a mindenki számára elérhető, folyamatos és megfelelő színvonalú egészségügyi alapellátásról, amely a teljes populációt lefedi. A javaslat az ellátási felelősség körben kívánta garantálni az etikai normák betartásét is a betegek és az ellátást nyújtók közötti kapcsolatban.

211 Az adott háziorvos kapjon kizárólagossági jogot arra, hogy – a németországi mintának megfelelően - egy meghatározott földrajzi területen praktizáljon. Az adott földrajzi területen működő praxisok számát a Magyar Orvosi Kamara az érintett helyi önkormányzatokkal közösen állapítsa meg oly módon, hogy minden praxis tudja biztosítani a megfelelő ellátási színvonalat és jövedelmet, és az orvosok között kialakuló versenyszellem pedig javítsa a szolgáltatás minőségét. Xxxxxx Xxxxx: Jogi szakértői vélemény a „Háziorvosi rendszer privatizációjának nagyvonalú koncepciója” című tervezetről. Munkaanyag. Budapest, 1999. augusztus 11. 5-7.o.

212 Ide tartozott:

- az egészségügyi alapellátás biztosításának kötelezettsége, a területi ellátás pontos meghatározása,

- az esetleges direkt finanszírozási szerződés megkötésére való felhatalmazás,

- a feladatok ellátásnak színvonalát mérő mutatók,

- az önkormányzat által ingyenesen vagy ellenérték fejében rendelkezésre bocsátott (használatba adott)

létesítmények és eszközök jegyzéke,

- a létesítmény-fenntartási kötelezettségek (üzemeltetés, karbantartás, állagmegóvás és felújítás) tartalma,

- a korábban önkormányzat által foglalkoztatottak munkaviszonyával kapcsolatos jogutódlási kérdések,

- a szerződések felmondásának szabályai (felmondási idő, a folyamatos ellátás biztosítását szolgáló garanciák stb.)

- kizárólagos jog biztosítása a praxisjogosult háziorvosnak arra, hogy az adott területen a szabad orvosválasztás szabályai szerint praxist működtessen,

- annak kikötése, hogy a vevő háziorvos a rendelőt kizárólag a háziorvosi ellátás, illetve azt kiegészítő más alapellátási tevékenység céljára használhatja, valamint hogy akadályoztatás esetén a praxisjogosult háziorvos a praxist csak másik olyan praxisjoggal rendelkező és az ellátási kötelezettséget vállaló háziorvosnak adhatja át, aki ellen az önkormányzat nem emel kifogást.

gondolkodott, melynek kötelező tartalmi elemeit törvény írná elő. Az önkormányzatot pedig – a Ptk. 198. § (1) bekezdése szerint - szintén törvényben kellene köteleznie arra, hogy a praxisjogosult orvossal privatizációs szerződést kössön.213

A koncepció - német mintára - kívánta bevezetni a praxis működésképtelenségének megállapíthatóságát arra az esetre, ha az adott területen élő lakosok számának csökkenése következtében a finanszírozási összeg még a praxis költségeinek fedezésére sem lett volna elegendő és az adott földrajzi területen elegendő praxisjogosult háziorvos maradt volna a lakosság biztonságos és megfelelő színvonalú ellátására. A működésképtelenség megállapítását mind az adott önkormányzat, mind a helyi orvosi kamara, mind pedig az ÁNTSZ kezdeményezhette volna, döntési jogkörrel azonban a koncepció – az ÁNTSZ egybehangzó véleménye esetén - csak az orvosi kamarát ruházta fel. A működésképtelenség megállapítása mellett a tervezet lehetőséget adott az orvosi kamarának arra is, hogy az érintett önkormányzat egyetértési jogát biztosítva az adott praxis megszüntetésével csökkentse egy adott földrajzi területen létesíthető praxisok számát. Erre az esetre a koncepció lehetőséget adott az önkormányzatoknak arra is, hogy a megkötött szerződést felbonthassa, az ellátás megszervezéséről saját hatáskörben gondoskodjon, és az orvosi rendelő számára korábban átruházott ingatlant esetleg visszavásárolhassa.

e) A szakmai önigazgatás és önirányítás új rendszerének bevezetésével a Magyar Orvosi Kamara és az ÁNTSZ kapott volna jelentős feladatokat. Az új privatizált alapellátásban a szakmai önirányítás feladatait a koncepció a Magyar Orvosi Kamara helyi kamarai szervezeteinek alapellátási tagozatai hatáskörébe utalta, döntési jogkört is biztosítva számukra a szakmai érdekvédelem körébe tartozó alapvető kérdésekben, mint az egy területen létesíthető praxisok számának meghatározása, a praxisjog kiadása és visszavonása, működésképtelenség megállapítása, a megüresedett vagy ideiglenesen ellátatlan praxisok átmeneti helyettesítésének megszervezése stb. A kamara lényeges szakmai segítséget tudott volna nyújtani a praxis megszerzésével kapcsolatos szerződések (adásvétel, feladat-átruházási, feladatátvállalási szerződés) megkötésénél felmerülő problémák megoldásában, a szerződéskötési folyamat ellenőrzésében is.

213 A Ptk. 198.§ (1) bekezdése lehetőséget ad arra, hogy a jogszabály szerződését kötését kötelezővé tegye. Ebben az esetben azonban az adott települési önkormányzatnak semmilyen beleszólása nem lehetett volna abba, hogy milyen orvossal látassa el azt az alapellátásba tartozó egészségügyi tevékenységet, melyért a felelősséget neki kell vállalnia.

Az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatot (ÁNTSZ) a tervezet több kérdéskörben is fontos szerephez juttatta: egyrészt véleményezési jogkörrel ruházta fel a praxisjog megadására, valamint a működésképtelenség megállapítására vonatkozóan, másrészt fenntartotta a működési engedélyek kiadása és visszavonása körében addig meglévő hatáskörét, a szakfelügyelet rendszerének működtetését.

A minisztériumi javaslat az ellátási felelősség jogi garanciájaként építette be az önkormányzatok egyetértési jogát az új praxis létesítésének, a praxis megszüntetésének és a praxis eladásának kérdésében.

f) A háziorvosi privatizáció központi elemévé tette a minisztériumi álláspont a praxisok magántulajdonba adását. Ennek szellemében a szakmai koncepció az egészségügyi alapellátás privatizációja során lehetővé kívánta tenni, hogy a települési önkormányzat a tulajdonában lévő rendelőt és az alapellátáshoz kapcsolódó berendezési és felszerelési tárgyait a praxisjogot gyakorló orvos számára elidegeníthesse. Ebben a kérdésben a koncepció választási jogot biztosított az érintetteknek.

Xxxxx az orvosnak, aki nem kívánta vagy nem tudta megvásárolni a rendelőt, a koncepció másik lehetőségként kínálta fel a tartós bérlet intézményét. Eszerint a praxisjoggal rendelkező orvos 99 évre bérleti (használati) jogot kapott volna az önkormányzattól, mely a praxis átruházásával – annak részeként – került volna át az új tulajdonoshoz.214

g) A privatizált alapellátás finanszírozását a tervezet három forrásból kívánta fedezni: az önkormányzatoknak juttatott költségvetési többletforrás, állami garanciával és kamattámogatással biztosított hosszú lejáratú kölcsönök és OEP finanszírozás.

h) A szeptemberi koncepció már felismerte a területi ellátási kötelezettség nélkül működő háziorvosi praxisok szabályozásának igényét. A javaslat fokozatosan kívánta megszüntetni a területi ellátási kötelezettséggel és önkormányzattal kötött szerződés keretei között működő, valamint a területi ellátási kötelezettség nélküli praxisok közötti különbségeket. Ennek érdekében – a németországi mintát alapul véve – ki kívánta zárni bármilyen új praxis létesítését olyan területen, ahol a lakosság ellátására elegendő számú háziorvos állt rendelkezésre. A tervezet olyan új jogszabályok bevezetését irányozta elő, mellyel a területi ellátási kötelezettség nélküli praxisok háziorvosai kötelesek lettek volna rövid időn belül területi ellátási kötelezettséget vállalni. Természetesen erre csak akkor lett volna lehetőségük, ha az orvosi kamara által egy adott földrajzi területre

214 Ez a rendelkezés a hatályos polgári jogi szabályokba ütközött, mivel a Ptk. nem ismeri az örökbérlet intézményét. A szeptemberi tervezetben már nem is szerepelt ez a lehetőség.

meghatározott praxislétszámon belüli valamelyik praxis megüresedik és az adott önkormányzat is megköti a szükséges szerződést.

i) Végül, de nem utolsó sorban a koncepció a pályakezdők háziorvosi rendszerbe való belépését és a pályát elhagyni készülők távozásának szakmailag kontrollált, humánusabb kezelését irányozta elő a köztük létrejövő olyan szerződések támogatásával, melyek a praxis fokozatos átadására és a praxisközösségben való átmeneti együttműködésre vonatkozó alapvető rendelkezéseket tartalmazzák.215

Az Egészségügyi Minisztérium által felvázolt koncepció igen fontos lépést jelentett a működtetési jog jelenlegi szabályinak kialakulása szempontjából. Sokkal alaposabb, kidolgozottabb és átfogóbb célokat megvalósító rendelkezéseket tartalmazott, mint a később elfogadott és jelenleg is érvényesülő jogi szabályozás. Másrészt azonban magán viselte a júniusi munkaanyag címében is szereplő „nagyvonalúságot” az alábbiak miatt.

- Az egyik legnagyobb hiánya volt a tervezetnek, hogy úgy foglalkozott a praxis fogalmával, hogy nem jelölte meg annak pontos paramétereit, lényeges jellemzőit, elhatárolását magától a praxisjogtól. A praxis és a praxisjog, mint személyi jog sok helyen teljesen összemosódott a koncepcióban, ami értelmezési problémákat vetett fel.

- A praxis privatizálására irányuló szerződés tartalmi meghatározásánál pont a szerződés tárgya maradt homályban, s nem derült ki egyértelműen, hogy az önkormányzat mit is ad át a háziorvos, illetve vállalkozása részére. Egyik helyen a koncepció az ellátási felelősség átruházásáról beszél, holott korábban kifejtette, hogy az önkormányzat ellátási felelősségét a privatizáció nem érintheti. Máskor az alapellátásból eredő feladatok átruházását vagy átvállalását említi, nem határozva meg a kettő közötti különbséget.

- Megállapítható továbbá, hogy a tervezetben nem különíthető el egyértelműen a praxis működtetéséhez szükséges működési engedély, és a működtetési jog (praxisjog) megszerzéséhez szükséges engedély (működtetési engedély) közötti különbség sem. Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 108. § (1) bekezdése szerint az egészségügyi szolgáltatás kizárólag az egészségügyi hatóság által kiadott működési engedély birtokában, az abban meghatározottak szerint kezdhető meg, illetve folytatható. Az engedélyezési eljárás már a koncepció idején is az ÁNTSZ hatáskörébe tartozott,216 és

215 Ennek megfelelően a praxisba belépő licencvizsgával rendelkező rezidens a visszavonulni készülő orvos felügyelete alatt kezdhette volna meg a munkát és ismerhette volna meg fokozatosan a praxisát. Lehetővé kívánta tenni továbbá a javaslat azt is, hogy a háziorvosi rezidens is kaphasson praxisjogot azzal a feltétellel, hogy szakképzésre bejelentkezik és megfelelő mentori felügyelete megoldható.

216 Az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatról szóló 1991. évi XI. tv. 6.§ (1) e.) pont, az egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedélyekről szóló 1999-ben hatályos 113/1996.

a hatóság a jogszabályi feltételek fennállása esetén sem mérlegelhette az engedély megadását. Háziorvosi magángyakorlat folytatása tehát már akkor is alanyi jogon volt gyakorolható.

- A minisztériumi elgondolás másik hiányosságaként kell kiemelni, hogy nem foglalkozott a praxisjog főbb jellemzőivel, azt csak mint személyi jogot említette. Úgy vetetett fel egy új fogalmat, hogy azt meg sem próbálta elhelyezni a magyar jogrendszerben.

- Fogalmi zavart tükröz, hogy a tervezet mindkét változata felváltva, szinonim fogalmakként használja a háziorvosi rendszer, illetve az egészségügyi alapellátás fogalmakat a privatizációs elképzelésekkel kapcsolatosan. A kettő azonban nem ugyanaz, hiszen az egészségügyi alapellátás magában foglalja a házi gyermekorvosi és a fogorvosi szolgálatot is. Csak feltételezhető volt a koncepcióból, hogy a benne foglalt rendelkezéseket nemcsak a háziorvosokra kívánja alkalmazni. Ebben az esetben azonban legalább utalni, vagy részletesen foglalkozni kellett volna a fogorvosi ellátás privatizációjával kapcsolatos eltérő, annak jellegéhez igazodó sajátos szabályokkal, hiszen a fogorvosi ellátás nemcsak a finanszírozás, hanem a területi ellátási kötelezettséggel vállalt munkavégzés helye tekintetében is alapvetően másként alakult, mint a háziorvosi rendszerben.217

- A Koncepció praxisjog alatt a kizárólag önkormányzati feladatként megjelölt háziorvosi alapellátási feladatok ellátásának kizárólagos jogát értette, ami a hatályos magyar jogban jelenleg is koncesszió néven ismeretes. A koncessziós tevékenységek között azonban az egészségügyi tevékenység a tervezet idején sem szerepelt, tehát a háziorvosi tevékenység koncesszióba adása kizárt volt. A Koncepció új – koncesszióhoz hasonlatos – jogi szabályozás megalkotásának szükségességét vetette fel.

1.3. A Magyar Orvosi Kamara által javasolt modell

A Magyar Orvosi Kamara Alapellátási Privatizációs Bizottsága218 több pontban támadta a minisztériumi koncepciót. A bizottság megítélése szerint a minisztérium javaslatában nem

(VII.23.) Korm. rendelet, valamint a korábban részletezett 113/1989. (XI.15.) MT rendelet és a 30/1989. (XI.15.) SZEM rendelet határozták meg a működési engedélyek kiadásának eljárási menetét és szabályait.

217 Míg a háziorvos és a házi gyermekorvos csak földrajzilag határos társult önkormányzatok területén dolgozhatott, addig a fogorvos egymástól távol eső különböző önkormányzatokkal is leszerződhetett meghatározott rendelési időre. Így a koncepcióban szereplő – a majdan elkészülő törvény hatálybalépésével egyidejűleg tervezett - alanyi jogos jogszerzés a fogorvosok tekintetében megvalósíthatatlannak látszott, s ez később be is bizonyosodott.‌

tisztázott olyan a privatizációs folyamatot érintő egészségpolitikai kérdéseket, melyek elkerülhetetlenek. A bizottság hiányolta a praxisjog fogalmát és paramétereit, annak kimondását, hogy egy orvos csak egy körzet tulajdonosa lehet, hogy a privatizálandó rendelőnek az előírt minimum feltételeknek minden esetben meg kell felelnie. A bizottság javasolta annak kimondását is, hogy az orvosi vállalkozás csak non-profit formában működhessen, ami teljesen ellentmondott a funkcionális privatizáció során kialakult gyakorlatnak. Hiányolta tovább a bizottság a koncepcióból a privatizációból befolyó összegek egészségügybe történő visszaforgatásnak előírását is.

A Magyar Orvosi Kamara Privatizációs ad hoc munkabizottsága219 részletesen meghatározta az orvosi kamara álláspontját az alapellátás privatizációjának kérdésében, konkrét javaslatokat tett és bemutatta az egészségügyi vezetés által tervezett változtatásokkal egyező, vagy azzal hasonlatos javaslatait, illetve azoktól eltérő megoldásokat is felvetett a készülő törvénytervezet tökéletesítése érdekében.

A kamarai javaslat együtt részletezte a háziorvosi és a fogorvosi ellátások privatizációjával kapcsolatos elképzeléseit, gondolva a fogorvosi ellátás sajátosságaira is.

Bár a kamara egyetértett a kormány azon törekvésével hogy az alapellátásban kezdje a privatizációs folyamatot, felhívta azonban a figyelmet a privatizációval a járóbeteg, illetve fekvőbeteg szakellátásban dolgozó orvosok körében kialakuló feszültség csökkentésére. Hangsúlyozta, hogy a háziorvosi privatizációt nem lehet elkülönítetten kezelni az egészségügyi rendszeren belül. A privatizációs folyamat nem állhat meg az alapellátásnál, hanem az egészségügy további vertikumait is érintenie kell. Ebből adódóan nem lehet olyan helyzetet teremteni, amely az orvostársadalom egyes rétegeit szembeállíthatja egymással.

A privatizáció elsődleges céljaként a kamara a lakosság egészségügyi alapellátási színvonalának érzékelhető és gyors javulását tűzte ki. Ennek elérése érdekében az orvosi kamara olyan koncepció kidolgozását kívánta támogatni, mely az alapellátás működtetőjét teszi érdekeltté mind anyagilag, mind pedig erkölcsileg a praxis eszmei értékében megnyilvánuló színvonalának emelésében, adatbázisának tökéletesítésében, az orvosi szolgáltatás egyes szakellátásokra történő kiterjesztésében, a rendelő felújításában és modernizálásában, a várakozási idő lerövidítésében valamint a rendelő műszerparkjának fejlesztésében.

218 A MOK Alapellátási Privatizációs Bizottságának összefoglaló véleménye a „Háziorvosi rendszer privatizációjának nagyvonalú koncepciója” c. munkaanyagról. Munkaanyag. Budapest, 1999. szeptember 1.

219 A háziorvosi ellátás privatizációja. Készítette: A MOK Privatizációs ad hoc munkabizottsága. Munkaanyag I. változat.

Az orvosi kamara a minisztériumi koncepcióval ellentétes véleményre helyezkedett az önkormányzatok ellátási felelőssége tekintetében. A privatizáció megvalósítását ebben az időszakban csak úgy tartotta elképzelhetőnek, ha az egészségügyi alapellátásról való gondoskodás felelőssége lekerül az önkormányzatok válláról úgy, hogy az önkormányzatok megfelelő garanciákat kapjanak az ellátás biztonságát illetően. Az ellátási felelősség egy új rendszerét kívánta a kamara bevezettetni: az akkori egészségügyi rendszeren és működő intézményeken (ÁNTSZ, MOK stb.) alapuló egyértelműen a német Betegbiztosítói Orvosi Szövetség mintájának megfelelő új ellátási struktúrát tervezett kialakítani. Olyan szabályozás bevezetését javasolta, ami biztosította volna nemcsak a folyamatos ellátás lehetőségét, de a teljes területi lefedettséget is. Ennek érdekében a kamara az egy praxishoz tartozó lakosságszám és konkrét földrajzi terület meghatározását támogatta, valamint azt, hogy az ellátási felelősséget ne csak az adott orvos viselje, hanem a Magyar Orvosi Kamara is, mely köztestületnek az ehhez szükséges hatásköröket törvényben kívánta deklaráltatni.

A kamarai bizottság a koncepcióban szereplő praxisjog szabályait és rendszerét nem találta alkalmasnak a privatizáció teljes körű megoldására, helyette a személyes jog (személyi jog) intézményét javasolta bevezetni, melyre vonatkozó részletes szabályokat gyakorlatilag teljes egészében a személyes gyógyszertári működtetési jog220 rendelkezései mintájára alakította ki. A személyi jog bevezetésével221 a megfelelő szakképesítéssel és szakmai gyakorlattal rendelkező orvos számára területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvosi praxis kizárólagos működtetésére az egészségügyi miniszter (továbbiakban: szakminiszter) engedélye adhatott volna jogot. A kamarai tervezet azonban ezt az engedélyt nem az adott orvos személyéhez, hanem mindig egy adott háziorvosi praxishoz kívánta kötni.222 A kamarai koncepció a területi ellátási kötelezettséggel rendelkező háziorvosi praxis létesítését és működtetését a szakminiszter által engedélyezett személyi jog megszerzéséhez kötötte. Személyi jog engedélyezésére pedig három esetben kerülhetett volna sor:

a) új háziorvosi praxis létesítésekor,

b) megszűnt személyi jog helyébe, valamint

220 A gyógyszertárak létesítéséről és működésük egyes szabályairól szóló 1994. évi LIV. törvény III. Fejezet 15- 16.§§

221 A személyi jog bevezetését támogatta Xxxx Xxxxxx – a FAKOSZ akkori titkára - is szakvéleményében. Xxxx Xxxxxx: A személyi jog fogalma, kérdésköre a háziorvosi ellátás területén, különös tekintettel a privatizáció kiterjesztésére (területi ellátási kötelezettség).Munkaanyag. Pereszteg, 1999. február 17.

222 Nehezen érthető, hogy akkor miért nevezte a kamarai javaslat személyi jognak és miért nem hagyta meg a sokkal találóbb praxisjog elnevezést.

c) a személyi jogról szóló törvény hatálybalépésekor területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvosok esetén, akik - ha rendelkezek az előírt feltételekkel -, pályáztatás nélkül jutottak volna engedélyhez.

A kamara kötelező eljárási szabályként kívánta előírni a pályáztatást, ahol csak az a magyar orvos nyújthatott volna be érvényes pályázatot, aki rendelkezik szakképesítéssel, az ÁNTSZ működési engedélyével223, a MOK illetékes szervezetének javaslatával, érvényes erkölcsi bizonyítvánnyal bír és csatolja a korábban személyi joggal rendelkező személyek lemondó nyilatkozatait.224 A tervezet további, a személyi jog megszerzését kizáró okokat is felsorolt.225 A pályázat nyertese számára kiadott engedély határozatlan időre szólt volna.

A személyi jog „személyességét” jelentette, hogy a tervezet a személyi jog jogosultjának kötelező feladatává írta elő a praxis személyes irányítását. A tartós helyettesítés, vagy a rezidens alkalmazása azonban nem sértette volna ezt a kötelezettséget, személyes irányításként a koncepció a praxis személyes felügyeletét és ügyeinek intézését írta elő kötelező erővel.

Minden háziorvosnak csak egy adott praxisra vonatkozó személyi jogot kívánt biztosítani a kamarai vélemény, így új személyi joghoz egy adott háziorvos csak akkor juthatott volna, ha a még létezőről lemond. A lemondást a szakminiszterhez intézett egyoldalú nyilatkozattal akarta szabályozni a javaslat, azonban az egészségügyi alapellátás folyamatos biztosítása érdekében a személyi jogáról lemondó háziorvos a praxis működtetését mindaddig – legkésőbb a bejelentéstől számított 6 hónapig - nem szüntethette volna meg, amíg más jogosult személyi jogot nem nyer az adott körzetre.226

A személyi jogot a kamara nem kívánta forgalomképessé tenni, kizárólag annak – előzetes miniszteri engedéllyel történő - átengedését tartotta elképzelhetőnek.

A személyi jog megszűnésének három esetét jelölte meg a kamara: a jogosult halála, a lemondás és a jog visszavonása. A kamarai koncepció mind a személyi jog megszűnéséről, mind pedig eshetőleges és kötelező visszavonásáról részletes rendelkezéseket tartalmazott.

223 Ez a feltétel már azért is furcsa, mert az ÁNTSZ mindig egy adott telephelyen működő rendelőre adhatja ki a működési engedélyt, amit jelen esetben az orvos még csak megpályáz.

224 Ha a pályázó orvos egy korábban az adott praxisra vonatkozó személyi joggal bíró háziorvostól kívánta volna átvenni a praxisát, akkor a személyi joggal rendelkező orvosnak először le kellett volna mondania a személyi jogáról ahhoz, hogy azt a szakminiszter a pályázónak engedélyezze. Ugyanez vonatkozott volna a személyi joggal bíró háziorvos elhalálozása esetén a hozzátartozói személyi joggal bíró személyekre is.

225 Ilyen volt például az az eset, ha a pályázó orvos praxisának működtetésével összefüggésben csődeljárás vagy felszámolási eljárás lenne folyamatban, vagy az az orvos sem nyújthatott volna be érvényes pályázatot, akit korábban szándékos bűncselekmény miatt jogerősen végrehajtandó szabadságvesztésre ítéltek

226 A jelenleg hatályos rendelkezések is hat hónapos határidőt biztosítanak mind a praxisjog folytatására jogosultak, mind pedig az adott háziorvosnak a működtetési joga elidegenítésére, ha az adott körzetben nem jogosult önálló háziorvosi tevékenység gyakorlására.

A személyi joggal rendelkező háziorvos halála esetére a személyi jog megszűnésével egyidejűleg sajátos jogokkal kívánta felruházni az arra kijelölt személyeket a kamarai elképzelés.

Az elhunyt házastársa, házastárs hiányában pedig gyermeke(i) lettek volna jogosultak kérni az elhunyt halálától számított 45 napon belül személyi joguk engedélyezését, ha igazolni tudják az előírt feltételekkel való rendelkezésük tényét.227

Ellenkező esetben hozzátartozói személyi jogot javasolt biztosítani a tervezet a túlélő házastárs, illetve túlélő házastárs hiányában az elhunyt kiskorú leszármazóinak egyetemlegesen, amit szintén az elhunyt orvos halálától számított 45 napon belül kellett volna kérniük a szakminisztertől.228 A hozzátartozói személyi jog természetesen nem jogosította volna fel a jogosultakat az önálló háziorvosi tevékenység gyakorlására, a praxis működtetésére azonban igen. Erre a kamarai koncepció kétféleképpen adott lehetőséget:

a) az előírt feltételeknek megfelelő orvos alkalmazásával, vagy

b) ilyen orvossal kötött haszonbérleti szerződés útján.

Amennyiben a jogosult egyáltalán nem kívánt volna a praxis működtetésével foglalkozni, a koncepció lehetővé tette a magántulajdonban lévő praxis (és nem a személyi jog) értékesítését olyan orvos számára, aki a személyi jog megszerzéséhez előírt feltétekkel rendelkezik.229

Polgári jogi szempontból mindenképpen kifogásolható a kamarai javaslat azon rendelkezése, mely kötelezővé kívánta tenni az új személyi jog jogosultja számára - az ugyanabban a körzetben korábban dolgozott személyi jog jogosult, illetve örökösének kezdeményezésére – a háziorvosi praxis működtetéséhez szükséges berendezési, felszerelési tárgyak és készletek forgalmi értéken történő megvásárlását. Ez a rendelkezés nemcsak a szerződési szabadság elvének megsértését jelentette volna, hanem veszélybe került volna az önkormányzatoknak az önkormányzati tulajdonban lévő eszközök, vagyontárgyak átruházására vonatkozó diszkrecionális joga is.

227 Ebben az esetben természetesen országos pályázat kiírása nélkül engedélyezhető lett volna a személyi jog.

228 Bár a kamarai javaslat szinte szó szerint vette át a személyes gyógyszertári működtetési jogról szóló törvényi rendelkezéseket, megfeledkezett a 18. életévüket betöltött és 24. életévüket még be nem töltött gyermekekről, akiknek egyáltalán nem biztosított hozzátartozói jogot. A hozzátartozói személyi jog egyébként csak egy meghatározott ideig illette volna meg az arra jogosultakat: a túlélő házastársat öt évig, a kiskorú leszármazót pedig 24. életévének a betöltéséig. Ez utóbbi eset alól kivételként fogalmazta meg a kamarai tervezet, ha az elhunyt leszármazója orvosi egyetem hallgatója, vagy már végzett orvos lett volna, mert ilyenkor – a praxis egyidejű működtetés mellett - 35. életévének betöltéséig biztosított a koncepció gondolkodási időt a jogosult számára arra vonatkozóan, hogy kér-e saját maga számára személyi jogot vagy sem.

229 A kamarai koncepció sehol nem foglalkozott a praxis fogalmával, ezért csak feltételezhető, hogy a praxis értékesítése alatt az adott háziorvosi körzet működtetéséhez szükséges és magántulajdonban lévő rendelő, illetve berendezési és felszerelési tárgyak visszterhes átruházását értette.

Document Metadata

Table of Contents

TARTALOMJEGYZÉK

Document Metadata