NYILATKOZAT JOGI SZEMÉLY VAGY JOGI SZEMÉLYISÉGGEL
NYILATKOZAT JOGI SZEMÉLY VAGY JOGI SZEMÉLYISÉGGEL
NEM RENDELKEZŐ SZERVEZET adóügyi illetőségéről
Kérjük, nyomtatott nagybetűkkel töltse ki a nyomtatványt!
Alfa Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.
0000 Xxxxxxxx, Xxxxx xx 0.
Szerződésszám:
Módozat:
Telefonos Ügyfélszolgálat: (x00 ) 0-000-0000
I. ELJÁRÓ ADATAI
Családinév: Utónév:
Születési idő: Állampolgárság:
év hó nap Édesanyja születési családineve: Édesanyja születési utóneve:
Adóügyi illetőségre vonatkozó adatok
Magyarországi adóügyi illetőség: Igen Nem Adóazonosító jel:
Amerikai adóügyi illetőség: Igen Nem Adószám (SSN):
Amerikai adóügyi illetőség
(természetes személy főbiztosított neve)
Amerikai adóügyi illetőség
(természetes személy társbiztosított neve)
Más, nem amerikai, külföldi adóügyi illetőség: Adóügyi illetőség szerinti ország
Igen
Igen Igen
Nem Adószám (SSN):
Nem Adószám (SSN):
Nem
Adóazonosító szám
Kiállító hatóság:
1.
2.
II. JOGI SZEMÉLY, VAGY JOGI SZEMÉLYISÉGGEL NEM RENDELKEZŐ MÁS SZERVEZET ÜGYFÉLADATAI (Egyéni vállalkozónál is ki kell tölteni!)
Jogi személy neve: Xxxx személy rövid neve:
Székhely:
Ország (Külföldi cím esetén kitöltendő): Irányítószám: Helység:
Út/utca/tér: Házszám: Emelet: Ajtó:
Magyarországi fióktelep címe (külföldi székhelyű vállalkozás esetén magyarországi fióktelep címe):
Irányítószám: Helység:
Út/utca/tér: Házszám: Emelet: Ajtó:
Az azonosító okirat típusa: Azonosító okirat száma:
Az azonosító okiratot kiadó ország:
Magyarországi adóügyi illetőség: Igen Nem
Adóügyi illetőségre vonatkozó adatok
Jogi személy vagy jogi személyiséggel
nem rendelkező más szerv adószáma: — —
Amerikai alapítású/bejegyzésű: FATCA pénzügyi intézmény: GIIN azonosító:
FATCA státusz:
Igen Igen
Nem Adószám (EIN): Nem
Passzív nem pénzügyi intézmény:
Igen (Amennyiben passzív nem pénzügyi intézmény kérjük, hogy töltse ki
a természetes személy tényleges tulajdonos(ok) adóügyi illetőségét is.)
Nem
Amerikai adóügyi illetőség
(természetes személy főbiztosított neve)
Amerikai adóügyi illetőség
(természetes személy társbiztosított neve)
Igen Nem Adószám (SSN):
Igen Nem Adószám (SSN):
Más, nem amerikai, külföldi adóügyi illetőség: Aktív nem pénzügyi jogalany: Adóügyi illetőség szerinti ország Adóazonosító szám
Igen
Nem Passzív nem pénzügyi jogalany:
Kiállító hatóság:
Igen
Nem
1.
2.
III. TERMÉSZETES SZEMÉLY TÉNYLEGES TULAJDONOS/VEZETŐ TISZTSÉGVISELŐ ADATA*
Xxxxxxxxxx/vezető tisztségviselő – családineve: Xxxxxxxxxx/vezető tisztségviselő – utóneve:
Születési idő: Állampolgársága:
év hó nap Édesanyja születési családineve: Édesanyja születési utóneve:
Magyarországi adóügyi illetőség: Igen Nem
Adóügyi illetőségre vonatkozó adatok
Jogi személy vagy jogi személyiséggel
nem rendelkező más szerv adószáma: — —
Amerikai adóügyi illetőség:
Más, nem amerikai, külföldi adóügyi illetőség: Adóügyi illetőség szerinti ország
Igen Igen
Nem Adószám (SSN): Nem
Adóazonosító szám
Kiállító hatóság:
1.
2.
NYILATKOZATOK, ALÁÍRÁSOK
ÜGYFÉL NYILATKOZATA
Tudomásom van arról, hogy 5 (öt) munkanapon belül köteles vagyok bejelenteni a szolgáltatónak a fenti adatokban, vagy saját adataimban bekövetkező esetleges változásokat és e kötelezettség elmulasztásából eredő kár engem terhel.
Alulírott(ak) tudomásul veszem(szük), hogy a fenti a valósággal és az ezt tanúsító hiteles okmányokkal teljes körűen megegyező adattartalmat az Alfa Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. az Amerikai Egyesült Államok és Magyarország közötti adózási illetőség (FATCA) és a Pénzügyi Számlákkal Kapcsolatos Információk Automatikus Cseréjéről Szóló, Illetékes Hatóságok közötti Többoldalú Megállapodás (CRS) teljesítéséhez kezelje.
Ügyfél aláírások (Jogi személy szerződő esetén cégszerűen kérjük aláírni):
ÉRTÉKESÍTÉSI PARTNER NYILATKOZATA
Az adatokat rögzítő személy (pl. biztosítás közvetítő) családineve: Az adatokat rögzítő személy (pl. biztosítás közvetítő) utóneve:
Az adatokat rögzítő személy (pl. biztosításközvetítő) aláírása
Törzsszáma:
Kelt:
, év
hó nap
* Amennyiben nincs olyan természetes személy, aki megfelel a tényleges tulajdonosként történő azonosítás feltételeinek, a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet vezető tisztségviselőjét kell tényleges tulajdonosnak tekinteni.