Feltételek

Feltételek

MedHotel kórházi hotelszolgáltatást nyújtó kiegészítõ biztosítás különös feltételei Hotel2002

NY. SZ.: 1-02340/00

MedHotel kórházi hotelszol- gáltatást nyújtó kiegészítõ biztosítás különös feltételei (Hotel2002)

Jelen feltételek a Generali-Providencia Biztosító Rt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerzõdéseinek MedHotel kórházi hotelszolgál- tatást nyújtó kiegészítõ biztosítást tartalmazó részére hatályosak fel- téve, hogy a szerzõdést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.

Jelen feltételekben nem szabályozott kérdésekben a biztosító Élet-, baleset- és egészségbiztosítási általános feltételek (EKÁSF99) (to- vábbiakban: általános feltételek) az irányadóak.

1. Általános rendelkezések

Az Élet-, baleset- és egészségbiztosítási általános feltételektõl (EKÁSF99) eltérõ szabályozások.

(1) Biztosított az a természetes személy, aki a szerzõdés meg- kötésekor 14. életévét már betöltötte, de legfeljebb 60 éves.

(2) A biztosítási szerzõdés megkötésének feltétele a biztosí- tottnak, a biztosító által meghatározott, orvosi szûrõvizs- gálaton való részvétele. A biztosító a szûrõvizsgálat díját a szerzõdés létrejöttekor a biztosítási díjba beszámítja.

(3) Amennyiben a biztosító az ajánlatot elfogadja, de a szer- zõdõ a kötvény kézbesítését követõ 15 napon belül mégsem kíván szerzõdést kötni, akkor a biztosító az elõ- legnek a szûrõvizsgálat díjával csökkentett részét utalja vissza a szerzõdõnek.

(4) A biztosítási szerzõdés folyamatos díjú, a biztosítási évre vonatkozó éves díj havi, negyedéves és féléves részle- tekben is fizethetõ, havi díjfizetéstõl eltérõ fizetési gyakori- ság esetén a biztosító díjkedvezményt ad.

(5) Díjigazítás

(a) A biztosítás költségfedezõ képességének megõrzése érdekében a biztosító évente egyoldalúan a biztosítás évfordulójának napján díjigazítást hajt végre.

(b) A szolgáltatás várható értékét döntõen befolyásolja a szolgáltató (kórház) díjszabása, az egészségügyi árin- dex alakulása, továbbá a szolgáltatások igénybevé- telének változásából (gyakoribb igénybevétel, új be- avatkozások, diagnosztikai eljárások elterjedése, stb.) adódó kockázatnövekedés. Ahhoz, hogy a biztosítási díj a megváltozott körülmények mellett is fedezze a szolgáltatásokat, a biztosítási díjat (és a biztosítási ös- szeget) a biztosító az egészségügyi árindexnek, a szolgáltató árváltoztatásának és az igénybevétel gya- koriságának függvényében évente módosítja.

(c) A díjigazítás technikája a biztosítási összeg, illetve a biztosítás díja módosítás elõtt meghatározott száza- lékkal való – nem arányos – változtatása.

(d) A díjigazítás alapja a Központi Statisztikai Hivatal által megadott egészségügyi árindex, valamint a biztosító- val szerzõdött egészségügyi szolgáltatónál az igény- be vehetõ költségtérítéses szolgáltatások díjának – az elõzõ évhez viszonyított – változása, továbbá a bizto- sító szolgáltatásainak változása (pl. az egészségügyi szolgáltatások gyakoribb igénybevétele). A biztosító

minden évben legalább egyszer összehasonlítja a szükségessé váló és a kalkulált biztosítási szolgálta- tásokat, ellenõrzi a tarifa valamennyi díjtételét, és ha szükséges, díjigazítást hajt végre.

(e) A biztosító a biztosítási évforduló elõtt legalább két hónappal értesítést küld a következõ biztosítási évre vonatkozó, a díjigazítás alapján kalkulált új biztosítási díjról és az új biztosítási összegrõl.

(f) Amennyiben a szerzõdõ a díjigazítással módosított, a következõ biztosítási évre esedékes biztosítási díjat nem fogadja el, jogosult a szerzõdést írásban, a biz- tosítási évfordulót megelõzõen 30 napos felmondási idõ betartásával felmondani, ellenkezõ esetben a szerzõdõ köteles megfizetni a biztosítási évforduló napján esedékes, a díjigazítással módosított új bizto- sítási díjat.

2. Biztosítási esemény

(1) Biztosítási esemény a kockázatviselés tartama alatt bekö- vetkezett, a kockázatviselés kezdetéhez képest elõz- mény nélküli, váratlan betegség vagy baleset, melynek következtében, a biztosított kórházi fekvõbeteg ellátás- ban részesül, amennyiben az orvosilag szükséges.

(2) Jelen biztosítás szempontjából kórházi fekvõbeteg ellá- tásban részesül az a személy, aki az éjszakát is a kórház- ban tölti. A biztosítási esemény a kórházi fekvõbeteg ellá- tás elsõ napjával kezdõdik, és annak utolsó napjáig tart.

3. A biztosító szolgáltatása

(1) A biztosító a biztosított betegsége esetén a kockázatvi- selés tartama alatti kórházi fekvõbeteg ellátásra, a biztosí- tott balesete esetén a baleset napjától számított két éven belül bekövetkezõ, a baleseti következmények elhárítása miatt szükséges kórházi fekvõbeteg ellátásra nyújt szol- gáltatást.

(2) A biztosító egy biztosítási éven belül legfeljebb 75 nap kórházi fekvõbeteg ellátási napra nyújt szolgáltatást.

(3) Amennyiben a biztosított balesete miatt szükséges kór- házi fekvõbeteg ellátása a tartamon túl következik be, ak- kor a baleset napjától számított két éven belül a biztosító szolgáltatása összesen nem haladhatja meg a 75 nap kórházi fekvõbeteg ellátási napot.

(4) A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a biztosított- nál a kórházi fekvõbeteg ellátás indokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által megnevezett orvo- sokkal ellenõriztesse.

3.1 A biztosítóval szerzõdött kórház igénybevétele esetén

(1) A biztosító a biztosított kórházi tartózkodásának tartamára kizárólag természetbeni szolgáltatást nyújt, mely a maga- sabb színvonalú kórházi elhelyezés és az egészségügyi szolgáltatásokat kiegészítõ minõségi szolgáltatások meg- szervezésére és költségeinek finanszírozására terjed ki.

(2) Az egészségügyi szolgáltatásra (orvosi vizsgálatra, mûtéti beavatkozásra, kezelésre, szakápolói tevékenységre, stb.) vonatkozó hatályos jogszabályok, valamint szakmai szabályok betartásáért kizárólag a kórház a felelõs.

(3) Az igénybe vehetõ szolgáltatások tartalmát és a szolgál- tatásokat nyújtó kórházak listáját az egészség- és bal- esetbiztosítási ajánlat részét képezõ (hatályos) záradék tartalmazza.

(4) A biztosítóval szerzõdött kórházban történõ kórházi fekvõ- beteg ellátás esetén a biztosító az Engedményezõ nyilat- kozat alapján teljesít. A biztosított számára biztosítási ös- szeg fizetésére nincs lehetõség.

3.2 Nem a választott kategóriának megfelelõ vagy a bizto- sítóval nem szerzõdött egészségügyi szolgáltató igény- bevétele esetén

(1) a biztosító szolgáltatása kizárólag a biztosítási kötvény- ben meghatározott biztosítási összeg.

(2) A szolgáltatás mértékének megállapítása úgy történik, hogy a hatályos kötvényen rögzített biztosítási összeget meg kell szorozni azon napok számával, amikor a biztosí- tott a kórházban fekvõbeteg ellátásban részesült. Amennyiben a biztosított balesete miatt szükséges kór- házi ápolás a tartamon túl következik be, akkor a térítés mértékének megállapításánál az utolsó hatályos kötvény- ben szereplõ biztosítási összeget kell figyelembe venni.

3.3 A biztosító szolgáltatása a biztosítási díjjal nem fede- zett idõszakban

(1) Amennyiben a szerzõdõ a biztosítási szerzõdés tartama alatt díjfizetési kötelezettségének esedékességkor nem tesz eleget, és a biztosítási szerzõdés megszûnése elõtt biztosítási esemény következik be, a biztosító a kórházi hotelszolgáltatással összefüggésben felmerülõ költsége- ket nem tudja átvállalni.

(2) A biztosító e díjjal nem fedezett idõszak alatt csak az összegbiztosítás hatálya alá tartozó – a hatályos biztosí- tási kötvényben szereplõ – kórházi napi térítés összegbiz- tosítás szolgáltatást teljesíti a jogalap fennállása esetén, a jelen különös feltételek 3.2 (2) pontja alapján.

4. A biztosító teljesítésének feltételei

4.1 Biztosítóval szerzõdött kórház igénybevétele esetén

(1) A kórházi fekvõbeteg ellátásra vonatkozó bejelentés ha- táridejét az határozza meg, hogy a biztosított kórházi fek- võbeteg ellátása sürgõsségi vagy nem sürgõsségi ellá- tásnak minõsül.

(2) Sürgõsségi ellátás esetén a kórház a biztosított ellátásá- nak megkezdését követõen azonnal írásban, az Enged- ményezõ nyilatkozat kitöltésével, (faxon) tájékoztatja a biztosítót. Az írásbeli tájékoztatás kézhezvételét követõen a biztosító dönt a biztosítási esemény jogalapja tárgyá- ban, a biztosítási szerzõdés alapján. A biztosító a döntés- rõl a kórházat írásban (faxon) értesíti.

(3) A döntés eredményeként a biztosító a biztosítási szerzõdés alapján vagy a sürgõsségi ellátás teljes tartamára, vagy a sürgõsségi ellátás tartamának azon idõszakára vállalja a költségeket, amely a kórházi fekvõbeteg ellátás megkezdé- sének idõpontjától a biztosító döntésérõl való írásbeli (faxon történõ) tájékoztatás feladásának idõpontjáig tart.

(4) Nem sürgõsségi ellátás esetén a biztosított legkésõbb öt munkanappal a tervezett kórházi fekvõbeteg ellátás meg- kezdését megelõzõen köteles a kórházzal egyeztetni és az Engedményezõ nyilatkozat kitöltésével a biztosítót írásban tájékoztatni az ellátás tényérõl, megkezdésének tervezett idõpontjáról és várható tartamáról.

(5) A biztosító az Engedményezõ nyilatkozat alapján ellenõrzi a biztosított adatait, a biztosítási szerzõdés hatályát (a díj- fizetést), az addig igénybe vett szolgáltatások mértékét, és ezek figyelembe vételével – a szerzõdéses feltételek alapján – nyilatkozik a kórháznak a kórházi fekvõbeteg el- látás költségének átvállalásáról.

(6) A 4.1(1)–(5) pontban meghatározott határidõ elmulasztá- sa az általános feltételek 4.1 pontjában rögzített követ- kezményeket vonhatja maga után.

(7) A biztosító bekérhet, illetve beszerezhet a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges további igazolásokat, nyi- latkozatokat is.

(8) A szolgáltatást a biztosító – a költségek átvállalására tett nyilatkozata alapján – a biztosító nevére kiállított kórházi számla és a kórházi zárójelentés átvételét követõ 15 na- pon belül a kórház számára teljesíti.

4.2 Nem a választott kategóriának megfelelõ és a biztosí- tóval nem szerzõdött egészségügyi szolgáltató igénybe- vétele esetén

(1) A szolgáltatási igény elõterjesztésekor be kell nyújtani a biztosító kirendeltségein átvehetõ hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentõt, a kórházi zárójelentést, bal- eset esetén a baleseti jegyzõkönyvet, amennyiben ilyen készült.

(2) A biztosító bekérhet, illetve beszerezhet a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges további igazolásokat, nyi- latkozatokat is, és valamennyi szükséges okmány beér- kezését követõ 15 napon belül dönt a jogalap tárgyában.

4.3 A biztosító szolgáltatása a biztosítási díjjal nem fede- zet idõszakban

(1) Az esedékes biztosítási díjjal nem fedezett idõszakban a szolgáltatási igényt a jelen különös feltételek 4.2 (1)–(2) pontjaiban foglaltak szerint kell benyújtani.

(2) A biztosító az elmaradt díjat a szolgáltatási összegbõl levonja.

5. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesí- tése alól, a kockázatviselésbõl kizárt események

5.1 A biztosító mentesülése

(1) A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, amen- nyiben bizonyítja, hogy a biztosítási eseményt a kedvez- ményezett szándékosan jogellenesen, vagy a szerzõdõ, illetve a biztosított jogellenesen súlyosan gondatlanul okozták.

(2) A biztosított súlyosan gondatlanul jár el különösen, ha

– a biztosítási esemény rendszeres alkoholfogyasztás következtében történt,

– a biztosítási esemény kábítószer fogyasztás, kábító hatású anyag, vagy gyógyszer szedése következté- ben történt, kivéve, ha ez utóbbiakat kezelõorvos elõ- írására, az elõírásnak megfelelõen alkalmazták,

– a baleset idején alkoholos állapotban volt, illetõleg kábí- tószer vagy kábító hatású anyag hatása alatt állt és ez a tény a baleset bekövetkeztében közrehatott. Ha történt véralkohol vizsgálat, alkoholos állapotnak tekintendõ a 1,5‰-et meghaladó, gépjármûvezetés közben a 0,8‰-et meghaladó mértékû véralkohol-koncentráció,

– olyan gépjármûvet vezetett, amelynek nem volt érvé- nyes forgalmi engedélye, vagy amelynek vezetéséhez szükséges érvényes vezetõi engedéllyel nem rendelke- zett és ez a tény a baleset bekövetkeztében közrehatott.

(3) A biztosító mentesül a biztosítási szolgáltatás alól az álta- lános feltételek 2.1 pontjában rögzített közlési, illetve vál- tozás bejelentési kötelezettség megsértése esetén is.

(4) A biztosított a biztosítási esemény bekövetkeztekor úgy köteles eljárni, ahogy az az adott helyzetben általában el- várható, ennek megfelelõen haladéktalanul orvosi segít- séget kell igénybe vennie, és az orvosi kezelést a gyógyí- tó eljárás befejezéséig folytatnia kell. Mentesül a biztosító a biztosítási szolgáltatás alól annyiban, amennyiben a biz- tosított e kötelezettségének nem tett eleget.

(5) Azt, hogy a fenti körülmények valamelyike fennáll, annak kell bizonyítania, aki azokra hivatkozik.

5.2 A kockázatviselésbõl kizárt események

(1) A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra a kór- házi ápolásokra, amelyek oka egészben vagy részben:

– a terhesség alatti kórházi ápolás, kivéve, ha a kórházi fekvõbeteg ellátás a biztosító orvosának véleménye alapján nem áll összefüggésben a terhességgel,

– szülés,

– szüléssel összefüggõ megbetegedések,

– a mûvi terhesség-megszakítás,

– meddõség (a mesterséges megtermékenyítés bár- mely formájával kapcsolatos kórházi kezelés),

– sterilizáló mûtét és következményei,

– nemi jelleg megváltoztatására irányuló mûtét,

– fogászati ellátás, fogpótlás,

– esztétikai, illetve kozmetikai céllal végzett kezelések és plasztikai sebészet,

– elmekóros állapotok, pszichiátriai rendellenességek ellátása,

– öncsonkítás,

– fertõzõ betegségek ellátása, illetve HIV fertõzés kö- vetkeztében kialakult megbetegedések ellátása,

– radioaktív sugárzás, vagy egyéb ionizáló sugárzás,

– öngyógyítás (ha nem orvosi végzettségû egyén álta- li kezelés után került kórházba),

– az olyan kórházi ápolások, amelyeknek célja nem a biztosított egészségi állapota romlásának megakadá- lyozása és helyreállítása, így különösen az orvosi szû- rõvizsgálat, kivizsgálás vagy beavatkozás, a biztosított nem a saját egészségi állapotának helyreállítása ér- dekében történõ kórházi tartózkodás (pl. szülõnek a gyermeke miatti kórházi tartózkodása, szülõ ápolása miatti kórházi tartózkodás),

– az olyan jellegû kezelések, mint geriátria, rehabilitáció, utógondozás, gyógypedagógia, logopédia, gyógytor- na, fizikoterápia, masszázs, fürdõkúra vagy fogyókúra.

(2) A kockázatviselés nem terjed ki továbbá háborús esemény- re, vagy állam elleni bûncselekmény következményeire.

(3) Jelen feltételek szempontjából háborús eseménynek mi- nõsül a háború hadüzenettel vagy a nélkül, határvillon- gás, felkelés, forradalom, zendülés, kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, polgárháború, népi megmozdulás (pl. nem engedélyezett tüntetés, vagy be nem jelentett sztrájk), idegen ország korlátozott célú hadicselekményei (pl. légi csapás vagy tengeri akció), kommandótámadás, terrorcselekmény.

5.3 A balesetre vonatkozó kizárások

Jelen feltételek szempontjából nem minõsül baleseti következ- ménynek a porckorongsérv, kivéve, ha a porckorongsérv az egyébként ép porckorongot kívülrõl közvetlenül érõ egyszeri, ext- rém, mechanikus behatás következménye, és a hasi sérv, kivé- ve, ha a hasi sérv az ép hasfalat ért egyszeri, külsõ, extrém, me- chanikus behatás következménye.

5.4 Sportártalmak kizárása

Amennyiben a biztosított hivatásos vagy versenyzõ sportoló (ál- talános feltételek 5.3.3), akkor a jelen különös feltétel az SPO02 számú záradékkal együtt érvényes.

6. Értelmezõ rendelkezések

(1) Jelen biztosítási feltételek alkalmazásában betegség az orvostudomány általánosan elismert állása szerinti rend- ellenes testi vagy szellemi állapot.

(2) Jelen biztosítási feltételek alkalmazásában sürgõsségi el- látásnak minõsül az elõzmény nélküli, a kiváltó ok utáni azonnali beavatkozás (ellátás), amelynek elmaradása a biztosítottnál helyrehozhatatlan károsodást okozna. Min- den egyéb ellátás nem sürgõsségi ellátásnak minõsül.

(3) Engedményezõ nyilatkozat: a kedvezményezett (a bizto- sított) a biztosító szolgáltatásáról engedményezés útján lemond a hotelszolgáltatást nyújtó biztosítóval szerzõdött állami vagy önkormányzati kórház javára.

SPO02 számú záradék

(1) A jelen záradékkal létrejött szerzõdésben a hivatásos vagy versenyzõ sportoló (általános feltételek 5.3.3 pontja) a biztosított mindkét térde és bokája a biztosítási véde- lembõl kizárt – kivéve, ha szolgáltatási igény alapja csont- törés –, feltéve, hogy a biztosított hivatásos vagy ver- senyzõ sportolóként a jelen záradék (2) bekezdésében felsorolt sporttevékenységek valamelyikét ûzi.

(2) Sporttevékenység:

Labdajátékok: asztalitenisz, tenisz, tollaslabda, baseball, fallabda, rögbi, röplabda, korfball, kosárlabda, kézilabda, labdarúgás.

Küzdõ sportok: birkózás, ökölvívás, judo, karate, kick- box, harcmûvészetek, pankráció.

Téli sportok: síelés, sílesiklás, (óriás) mûlesiklás, snow- boardozás, bobozás, síakrobatika, síugrás, szánkózás. Egyéb: versenytánc, tájfutás, akrobatikus Rock & Roll, at- létikai futószámok, tízpróba, futás, ritmikus sportgimnasz- tika, aerobik, csúszókorongozás, görkorcsolyázás, gör- deszkázás, triatlon, barlangászat, gyaloglás.