Hatályos: 2011. április 1-jétől
Testőr
élet-, baleset- és egészségbiztosítás
általános szerződési feltételei (TÁSZF11)
Hatályos: 2011. április 1-jétől
Nysz.: 14588
Tartalomjegyzék
A Generali-Providencia Biztosító Zrt. ügyféltájékoztatója 3
TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (TÁSZF11) 6
I. Általános rendelkezések 6
II. A szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei 7
III. A biztosítási díj 8
IV. A biztosító teljesítésének feltételei 9
V. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól 11
VI. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események 11
VII. Egyéb rendelkezések 12
„A” melléklet: Sporttevékenységek 15
„B” melléklet: Műtétek kivonatos listája 16
„C” melléklet: Maradandó egészségkárosodás 17
2
A Generali-Providencia Biztosító Zrt. ügyféltájékoztatója
Köszönjük bizalmát, hogy biztosítási szerződés megkötésére irányuló ajánlatával a Generali-Providencia Biztosító Zrt. társasághoz fordult. Kérjük, szíveskedjék figyelmesen elolvasni alábbi tájékoztatónkat, amelyben bemutatjuk társaságunk főbb adatait, tájékoztatjuk a fogyasztói bejelentésekkel és panaszokkal foglalkozó szervezeti egységeinkről, felügyeleti szervünk megnevezéséről és székhelyéről, az ügyfélpana- szoknak – azok jellege szerint – a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyeletéhez, a békéltető testületekhez való előterjesztésének a lehetősé- géről, a bírói út igénybevételéről, valamint megismertetjük az adatvédelem és adatkezelés legfontosabb szabályaival. Felsoroljuk továbbá azokat a szervezeteket, amelyek részére társaságunk az ügyfelek – biztosítási titkot képező – adatait a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény alapján kiadhatja. Külön kitérünk a biztosítási ajánlat aláírása előtt szükséges leglényegesebb tudnivalókra, közöttük a személyes adatok kezelésére vonatkozó elvi és gyakorlati ismeretekre, amelyek birtokában a szerződéskötési szándékát kifejező jognyilatkozatát megfontoltan teheti meg. Megjelöljük a biztosítási szerződésre vonatkozó adózással kapcsolatos szabályokat.
1. A Generali-Providencia Biztosító Zrt. – korábbi cégnevén: Generali-Providencia Biztosító Rt., majd Generali-Providencia Biztosító Zártkörűen Működő Részvénytársaság – a Providencia Osztrák-Magyar Biztosító Rt. és a Generali Budapest Biztosító Rt. egyesülésével jött létre 1999. évi április hó 30. napján.
A társaság az ISVAP által vezetett olasz Biztosítói Csoportok Nyilvántartásában 26-os számon szereplő Generali Csoporthoz tartozik.
A társaság alaptőkéje (jegyzett tőkéje): 4 500 000 000 Ft
A társaság székhelye: 1066 Budapest, Teréz krt. 42-44.
Telefon: (00-0) 000-0000
A társaság egyedüli részvényese: Generali PPF Holding B.V.
Cégjegyzékszáma: Amszterdami Kereskedelmi Kamara nyilvántartásában 34275688 Székhelye: NL-0000 XX Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxxxxxxx 000.
2. A biztosítási szerződésével kapcsolatos kérdésével, problémájával forduljon bizalommal biztosításközvetítőjéhez, ügyfélszolgálati irodá- inkhoz, Személy-biztosítási Kompetencia Központjainkhoz, illetőleg a TeleCenter munkatársaihoz, akik a (06-40) 200-250 kék számon kész- séggel állnak az Ön rendelkezésére.
Információt, és támogató útmutatást – Online ügyfélszolgálat; Kapcsolatfelvétel – talál a xxx.xxxxxxxx.xx címen is. Amennyiben munkatársaink segítő közreműködése ellenére sem sikerült felmerült problémáját megnyugtatóan rendezni, a Generali-Providencia Biztosító Zrt., Ügyfélkapcsolati Divíziójánál – 1066 Budapest, Teréz krt. 42-44. – szóban (személyesen) vagy írásban (személyesen vagy más által átadott irat útján postai úton, a (00-0) 000-0000 telefax számon, vagy a xxxxxxxx@xxxxxxxx.xx elektronikus levelezési címen) élhet bejelentéssel, illetőleg a társaságunk magatartására, tevékenységére vagy mulasztására vonatkozó panaszát a fenti módokon és elérhetőségi címeken közölheti.
3. | A biztosító felügyeleti szerve: | Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete |
Székhely: | 1013 Budapest, Krisztina krt. 39. | |
Központi levélcím: | 1535 Budapest, 114. Pf. 777 | |
Központi telefon: | (00-0) 0000-000 | |
Központi Fax: | (00-0) 0000-000 | |
Ügyfélszolgálat: | (06-40) 203-776 | |
E-mail: |
4. A fogyasztói jogokkal, azok érvényesítésével, valamint a fogyasztóvédelem intézményrendszerével kapcsolatos legalapvetőbb szabályokat a fogyasztóvédelemről szóló 1997. évi CLV. törvény tartalmazza.
A Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete által felügyelt tevékenység folytatására jogosult szervezeteknek, személyeknek a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete által felügyelt tevékenysége vonatkozásában fogyasztóvédelmi hatóságként a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete ellenőrzi.
– A fogyasztóval szemben tanúsítandó magatartásra vonatkozó kötelezettséget megállapító, a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyeletéről szóló 2007. évi CXXXV. örvényben meghatározott jogszabályokban előírt rendelkezéseknek (fogyasztóvédelmi rendelkezéseknek),
– a fogyasztókkal szembeni tisztességtelen kereskedelmi gyakorlat tilalmáról szóló 2008. évi XLVII. törvény rendelkezéseinek,
– a gazdasági reklámtevékenység alapvető feltételeiről és egyes korlátairól szóló 2008. évi XLVIII. törvény rendelkezéseinek,
– és az elektronikus kereskedelmi szolgáltatások, valamint az információs társadalommal összefüggő szolgáltatások egyes kérdéseiről szóló 2001. évi CVIII. törvény rendelkezéseinek
betartását, és eljár e rendelkezések pénzügyi szervezet általi megsértése esetén.
A biztosítási szerződés létrejöttével, érvényességével, joghatásaival és megszűnésével, továbbá a szerződésszegéssel és joghatásaival kapcsolatos jogvitákban a Felügyeletnek nincs hatásköre eljárni.
A biztosítási szerződés megkötésével és teljesítésével kapcsolatos esetleges fogyasztói jogviták bírósági eljáráson kívüli rendezése érdeké- ben kérelmet terjeszthet elő a lakóhelye, ennek hiányában a tartózkodási helye szerint illetékes békéltető testületnél. A testület eljárása megindításának feltétele, hogy a fogyasztó a biztosító társasággal közvetlenül megkísérelje a panaszügy rendezését.
A permegelőző, konfliktuskezelő, vitarendezési eljárások közül – a békéltetető testületi eljáráson kívül – a közvetítői eljárást is kezdeményezhet a közvetítői tevékenységről szóló 2002. évi LV. törvény alapján.
A fogyasztó a biztosítási szerződésből eredő igényeit a fentiekben megjelölt alternatív vitarendezési módok mellőzésével bírói úton is érvényesítheti. A bíróság eljárására a Polgári perrendtartásról szóló 1952. évi III. törvény rendelkezései irányadóak.
3
5. Tájékoztatjuk, hogy a biztosító a feladatai ellátásához az ügyfelei azon biztosítási titkait jogosult kezelni, amelyek a biztosítási szerződéssel, létrejöttével, nyilvántartásával, a szolgáltatással összefüggnek. Az adatkezelés célja csak a biztosítási szerződés megkötéséhez, módosításához, állományban tartásához, a biztosítási szerződésből származó követelések megítéléséhez szükséges vagy a biztosítási törvényben meghatározott egyéb cél lehet. A biztosító ügyfelének minősül a szerződő, a biztosított, a kedvezményezett, a károsult, a biztosító szolgáltatására jogosult más személy; az adatvédelemre vonatkozó rendelkezések alkalmazásában ügyfél az is, aki a szerződésre ajánlatot tesz.
Biztosítási titoknak minősül minden olyan – államtitoknak nem minősülő – a biztosító, a viszontbiztosító, a biztosításközvetítő, a biztosítási szaktanácsadó rendelkezésére álló adat, amely a biztosító, a viszontbiztosító, a biztosításközvetítő, a biztosítási szaktanácsadó egyes ügyfe- leinek (ideértve a károsultat is) személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, illetve gazdálkodására vagy a biztosítóval, illetve viszontbiztosí- tóval kötött szerződéseire vonatkozik.
Biztosítási titkot képeznek az alábbi adatok:
– a biztosító ügyfelének személyi adatai;
– a biztosított vagyontárgy és annak értéke;
– a biztosítási összeg;
– élet-, baleset-, betegség- és felelősségbiztosítási szerződés esetén az egészségi állapottal összefüggő adatok;
– a kifizetett biztosítási összeg mértéke és a kifizetés ideje;
– a biztosítási szerződéssel, létrejöttével, nyilvántartásával, a szolgáltatással összefüggő összes lényeges tény és körülmény.
6. A biztosító a személyes adatokat, továbbá az egészségügyi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető. A biztosító a létre nem jött biztosítási szerződéssel kapcsolatos személyes adatokat addig kezelheti, ameddig a szerződés létrejöttének meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető. A biztosító köteles törölni minden olyan, ügyfeleivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szerződéssel kapcso- latos, az egészségügyi állapottal közvetlenül összefüggő adatot, amelynek kezelése esetében az adatkezelési cél megszűnt vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap.
7. A biztosítási titok tekintetében, időbeli korlátozás nélkül – ha a törvény másként nem rendelkezik – titoktartási kötelezettség terheli a biz- tosító tulajdonosait, vezetőit, alkalmazottait és mindazokat, akik ahhoz a biztosítóval kapcsolatos tevékenységük során bármilyen módon hozzájutottak.
Biztosítási titok csak akkor adható ki harmadik személynek, ha
– a biztosító ügyfele vagy annak törvényes képviselője a kiszolgáltatható adatok körét pontosan megjelölve, erre vonatkozóan írásban felmentést ad,
– a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény alapján a titoktartási kötelezettség nem áll fenn.
8. A biztosítási titok megtartásának kötelezettsége nem áll fenn
a) a feladatkörében eljáró Felügyelettel,
b) a folyamatban lévő büntető eljárás keretében eljáró nyomozó hatósággal és ügyészséggel,
c) büntetőügyben, polgári ügyben, valamint a csődeljárás, illetve felszámolási eljárás ügyében eljáró bírósággal, továbbá a végrehajtási ügyben eljáró bírósági végrehajtóval,
d) a hagyatéki ügyben eljáró közjegyzővel,
e) az adóhatósággal abban az esetben, ha adóügyben, az adóhatóság felhívására a biztosítót törvényben meghatározott körben nyilatko- zattételi kötelezettség,illetve, ha a biztosítási szerződésből eredő kötelezettség alá eső kifizetésről törvényben meghatározott adatszol- gáltatási kötelezettség terheli,
f) a feladatkörében eljáró nemzetbiztonsági szolgálattal,
g) a biztosítóval, biztosításközvetítővel, a szaktanácsadóval, a harmadik országbeli biztosító, független biztosításközvetítő vagy szakta- nácsadó magyarországi képviseletével, ezek érdekképviseleti szervezeteivel, illetve a biztosítási, biztosításközvetítői, szaktanácsadói tevékenységgel kapcsolatos versenyfelügyeleti feladatkörében eljáró Gazdasági Versenyhivatallal,
h) a feladatkörében eljáró gyámhatósággal,
i) az egészségügyi hatósággal,
j) a külön törvényben meghatározott feltételek megléte esetén a titkosszolgálati eszközök alkalmazására, titkos információgyűjtésre fel- hatalmazott szervvel,
k) a viszontbiztosítóval, valamint közös kockázatvállalás (együttbiztosítás) esetén a kockázatvállaló biztosítókkal,
l) a biztosítási törvényben szabályozott adattovábbítások során átadott adatok tekintetében a kötvénynyilvántartást vezető kötvénynyilván- tartó szervvel,
m) az állomány-átruházás keretében átadásra kerülő biztosítási szerződési állomány tekintetében az átvevő biztosítóval,
n) a kárrendezéshez és a megtérítési igény érvényesítéséhez szükséges adatok tekintetében, továbbá ezek egymásközti átadásával kapcsolatban a Kártalanítási Számlát, illetve a Kártalanítási Alapot kezelő szervezettel, a Nemzeti Irodával, a levelezővel, az Információs Központtal, a Kártalanítási Szervezettel, kárrendezési megbízottal és a kárképviselővel, illetve a károkozóval, amennyiben az önrendel- kezési jogával élve a közúti közlekedési balesetével kapcsolatos kárrendezés kárfelvételi jegyzőkönyvéből a balesetben érintett másik jármű javítási adataihoz kíván hozzáférni,
o) a kiszervezett tevékenység végzéséhez szükséges adatok tekintetében a kiszervezett tevékenységet végzővel,
p) fióktelep esetén – ha a magyar jogszabályok által támasztott követelményeket kielégítő adatkezelés feltételei minden egyes adatra nézve teljesülnek, valamint a harmadik országbeli biztosító székhelye szerinti állam rendelkezik a magyar jogszabályok által támasztott követelményeket kielégítő adatvédelmi jogszabállyal – a harmadik országbeli biztosítóval, biztosításközvetítővel, szaktanácsadóval,
q) a feladatkörében eljáró országgyűlési biztossal,
r) a kártörténetre vonatkozó adatra és bonus-malus besorolásra nézve a biztosítási törvény (2003. évi LX. törvény) 109/A. § (2) bekezdésében szabályozott esetekben a biztosítóval
s) a bonus-malus rendszer, az abba való besorolás, illetve a káresetek igazolásának részletes szabályairól szóló rendeletben meghatározott kártörténeti adatra és bonus-malus besorolásra nézve a rendeletben szabályozott esetekben a biztosítóval
szemben, ha az a)–j), n), r) és s) pontban megjelölt szerv vagy személy írásbeli megkereséssel fordul hozzá, amely tartalmazza az ügyfél nevét vagy a biztosítási szerződés megjelölését, a kért adatok fajtáját, az adatkérés célját és jogalapját, azzal, hogy a k), l), m), p) és q) pontban
4
megjelölt szerv vagy személy kizárólag a kért adatok fajtáját, az adatkérés célját és jogalapját köteles megjelölni. A cél és jogalap igazolásának minősül az adat megismerésére jogosító jogszabályi rendelkezés megjelölése is.
A biztosítási titok megtartásának kötelezettsége nem áll fenn abban az esetben, ha a magyar bűnüldöző szerv, illetőleg a pénzügyi információs egységként működő hatóság – a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvényben meghatározott feladatkörében eljárva, vagy nemzetközi kötelezettségvállalás alapján külföldi bűnüldöző szerv, illetőleg külföldi Pénzügyi Információs Egység írásbeli megkeresése teljesítése céljából – írásban kér biztosítási titoknak minősülő adatot a biztosítótól, amennyiben a megkeresés tartalmazza a külföldi adatkérő által aláírt titoktartási záradékot.
9. Nem jelenti a biztosítási titok sérelmét
– az olyan összesített adatok szolgáltatása, amelyekből az egyes ügyfelek személye vagy üzleti adata nem állapítható meg,
– fióktelep esetében a külföldi székhelyű vállalkozás székhelye (főirodája szerinti felügyeleti hatóság számára a felügyeleti tevékenységhez szükséges adattovábbítás, ha az megfelel a külföldi és a magyar felügyeleti hatóság közötti megállapodásban foglaltaknak,
– a jogalkotás megalapozása és a hatásvizsgálatok elvégzése céljából a Pénzügyminisztérium részére személyes adatnak nem minősülő adatok átadása,
– az összevont alapú felügyeletre és a kiegészítő felügyeletre vonatkozó törvényi rendelkezések teljesítése érdekében történő adatátadás.
10. Tagállami biztosítóhoz vagy tagállami adatfeldolgozó szervezethez (tagállami adatkezelő)) történő adattovábbítást úgy kell tekinteni, mintha a Magyar Köztársaság területén belüli adattovábbításra került volna sor.
11. Társaságunk köteles az érintett ügyfél kérésére tájékoztatást adni a Biztosító által vezetett nyilvántartásokban tárolt saját adatairól, az adatkezelés céljáról, jogalapjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó nevéről, címéről, székhelyéről és az adatkezeléssel összefüggő tevékenységéről, továbbá arról, hogy kik és milyen célból kapják vagy kapták meg az adatokat. Törvény az adattovábbításról való tájékoztatást kizárhatja. Társaságunk az érintett ügyfél által kezdeményezett adathelyesbítéseket a nyilvántartásaiban átvezetni köteles. Az elhunyt sze- méllyel kapcsolatba hozható adatok tekintetében az érintett jogait az elhunyt örököse, illetve a biztosítási szerződésben nevesített jogosult is gyakorolhatja.
12. Felhívjuk szíves figyelmét, hogy a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény a biztosítási szerződésekre vonatkozó adó- zással kapcsolatos fontos szabályokat tartalmaz. E törvény és a hozzá kapcsolódó egyéb jogszabályok tartalmazzák a biztosításért fizetendő díjra, a biztosító szolgáltatására, illetőleg a biztosítással kapcsolatos adókedvezményekre vonatkozó rendelkezéseket.
13. Felhívjuk szíves figyelmét, hogy a biztosító a biztosítási szerződésből eredő kötelezettségével összefüggésben, a károsító eseményt megelőző állapot visszaállításához vagy a bekövetkezett kár következményeinek megszüntetéséhez szükséges, általános forgalmiadó-köteles szolgáltatás ellenértéke (anyag-, javítási, illetve helyreállítási költség) után az általános forgalmi adó összegének megfelelő összeg megtérítésére csak olyan számla alapján vállalhat kötelezettséget, illetve térítheti meg azt az arra jogosultnak, amelyen feltüntetik az általános forgalmi adó összegét, vagy amelyből annak összege kiszámítható.
14. A biztosítási ajánlat aláírása előtt kérjük, szíveskedjék figyelembe venni a következőket:
– a megkötendő biztosítási szerződésre, a szerződő felek jogaira és kötelezettségeire a biztosítási szerződési feltételek és záradékok előírásai az irányadók;
– kérjük, szíveskedjék ezeket gondosan áttanulmányozni, és ajánlatát csak ezt követően aláírni;
– a jognyilatkozatok csak írásban érvényesek. A szerződő (biztosított) nyilatkozata csak akkor hatályos, ha az a biztosító valamely szervezeti egységének a tudomására jut.
15. A biztosítási szerződésre, amennyiben a felek másként nem állapodnak meg, vagy jogszabály eltérően nem rendelkezik, a magyar jog szabályai az irányadók.
A sikeres együttműködés reményében:
xx. Xxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx Xxxx
elnök-vezérigazgató ügyvezető igazgató
5
TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (TÁSZF11)
Jelen TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítási általános szer- ződési feltételek (továbbiakban: általános feltételek) a Generali- Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) élet-, baleset- és egészségbiztosítási szerződéseire (továbbiakban: szerződés) vagy szerződéseinek élet-, baleset- és egészségbiztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen általános feltételekre hivatkozással kötötték.
Jelen általános feltételekben, valamint a különös feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezései, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályok az irányadóak. A különös biztosítási feltételek jelen feltételekben foglaltaktól eltérhet- nek, az általános és különös feltételek eltérése esetén a különös feltétel előírásai az irányadóak.
I. fejezet: Általános rendelkezések
1. A szerződés xxxxxxx (a biztosító, a szerződő, a biztosított és a kedvezményezett)
1.1. A biztosító az a jogi személy, amely a biztosítási díj ellenében a biztosítási kockázatot viseli, és a különös feltételekben meghatározott szolgáltatás teljesítésére kötelezettséget vállal.
1.2. Szerződő az a fél, aki a biztosítás megkötésére ajánlatot tesz, és a biztosítási díj fizetésére kötelezettséget vállal.
1.3. Biztosított az a természetes személy, akit a biztosítási szerződésben biztosítottként neveztek meg, és akinek az életével, egészségi állapotával kapcsolatos eseményekre a szerződés létrejön.
1.4. Ha a szerződő és a biztosított különböző személy, a szerző- dés megkötéséhez és módosításához a biztosított írásbeli hozzájárulása szükséges.
1.5. A biztosított hozzájárulása nélkül kötött biztosítási szerző- désnek a kedvezményezett kijelölését tartalmazó része semmis, ilyen esetben kedvezményezettnek a biztosítottat, illetőleg örökösét kell tekinteni, aki azonban az ennek foly- tán neki járó biztosítási összegből a szerződő fél költekezé- seit – beleértve a kifizetett biztosítási díjakat – köteles meg- téríteni.
1.6. Ha a biztosított kiskorú, és a szerződést nem a törvényes képviseletet gyakorló szülője köti meg, a szerződés érvé- nyességéhez a gyámhatóság jóváhagyása szükséges.
1.7. A biztosított a szerződés megkötéséhez adott hozzájárulá- sát írásban bármikor visszavonhatja. A visszavonás követ- keztében a szerződés a biztosítási időszak végével megszű- nik kivéve, ha a biztosított a szerződő fél írásbeli hozzájáru- lásával a szerződésbe belép.
1.8. A biztosított a szerződő írásbeli beleegyezésével a szerző- désbe szerződőként bármikor beléphet. Ha a szerződés a szerződő felmondása vagy a díjfizetés elmulasztása miatt megszűnne, a biztosított a biztosítóval közölt írásbeli nyilatkozatával a szerződő helyébe léphet. Ilyen esetekben a folyó díjfizetési időszakban esedékes díjakért a biztosított a szerződővel egyetemlegesen felelős.
1.9. Kedvezményezett az a személy, aki a biztosítási szolgálta- tásra jogosult.
1.10. A szerződő a biztosított írásbeli hozzájárulásával ajánlatté- telkor, illetve a tartamon belül bármikor kedvezményezettet jelölhet meg, illetve a kedvezményezett jelölését módo- síthatja.
1.11. A kedvezményezett-jelölés hatályát veszti, ha a kedvezmé- nyezett a biztosítási esemény bekövetkezése előtt meghal.
1.12. Ha a biztosítási szerződésben más kedvezményezettet nem neveztek meg, vagy ha a kedvezményezett jelölése hatályát vesztette, illetve érvénytelen, akkor a biztosított életében esedékes szolgáltatások kedvezményezettje a biztosított, a biztosított halála esetén a biztosított örököse.
2. A szerződés létrejötte
2.1. A szerződés a szerződő és a biztosító írásbeli megállapo- dása alapján jön létre, melyet a szerződő kezdeményez.
2.2. A szerződés az ajánlatnak a biztosító általi elfogadása időpontjában, illetve – ha a szerződő a biztosító módosító javaslatát nem kifogásolja, úgy – a módosító javaslatnak a szerződő általi kézhezvételekor jön létre.
2.3. A biztosító ajánlattételkor a biztosítás első díjának megfelelő díjelőleget átveheti, melyet kamatmentes előlegként (továb- biakban: díjelőleg) kezel. Ha a szerződés létrejön, a biztosító a díjelőleget a biztosítási díjba beszámítja. Ha a szerződés nem jön létre, a biztosító a díjelőleget a szerződőnek visz- szautalja.
2.4. A biztosító az ajánlat elfogadása előtt kockázatelbírálást végezhet, a biztosítotthoz kérdéseket intézhet, továbbá a biztosított egészségi nyilatkozatát, vagy orvosi (illetve egészségi állapotára vonatkozó) vizsgálatát, és egyéb írásos nyilatkozatait is kérheti. A biztosító az egészségi nyilatkozatot írásban, vagy előre egyeztetett időpontban telefonon kérheti a biztosítottól. Amennyiben az egészségi nyilatkozat meg- tételére telefonon kerül sor, úgy a beszélgetésről hangfelvétel készül, melyet a biztosító mindaddig megőriz, míg a szer-
ződésből igény érvényesíthető. A biztosító jogosult az így tu- domására jutott adatokat ellenőrizni.
2.5. A biztosított nyilatkozatai, valamint a biztosító által feltett kérdésekre adott válaszai az ajánlat részét képezik.
2.6. A kockázatelbírálás eredményétől függően a biztosító az ajánlatot elfogadja vagy elutasítja. Az ajánlat elfogadása tör- ténhet hallgatólag, vagy a biztosítónak az ajánlat tartalmával megegyező kifejezett elfogadó nyilatkozatával, vagy az aján- lattól eltérő tartalmú kötvény kiállításával.
2.7. Ha a szerződő az ajánlattól eltérő tartalommal kiállított kötvényben az eltérést 15 napon belül írásban nem kifogá- solja, a szerződés a kötvény tartalma szerint jön létre. Ha a szerződő az eltérést a kötvény kézbesítésétől számított 15 napon belül írásban elutasítja (kifogásolja), a szerződés nem jön létre.
6
2.8. A lényeges eltérésre a biztosító a kötvény kiszolgáltatásakor a szerződő figyelmét írásban felhívja.
2.9. A szerződés – hallgatólagosan – akkor is létrejön, ha a biztosító az ajánlatra az átvételtől számított 15 napon belül nem nyilatkozik. A hallgatólagosan létrejött szerződés ese- tében a szerződés létrejöttének időpontja az ajánlatnak a biztosító vagy a biztosító függő biztosításközvetítője részére való átadásának időpontja.
2.10. Ha a biztosító kifejezett nyilatkozata nélkül létrejött szerződés eltér a jelen általános feltételektől, vagy a jelen általános feltételekhez kapcsolódó különös feltételektől (a továbbiak- ban együtt: biztosítási szabályzat), a biztosító az ajánlatnak a kötvénykiállításra jogosult illetékes Személybiztosítási Kompetencia Központba való megérkezését követő 15 na- pon belül írásban javasolhatja, hogy a szerződést a biztosí- tási szabályzatnak megfelelően módosítsák. Ha a szerződő a biztosító módosító javaslatát nem fogadja el, a biztosító a szerződést a módosító javaslat kézbesítésétől, illetve a módosító javaslatnak a szerződő általi elutasításától számított 15 napon belül 30 napos felmondási idővel felmondhatja.
2.11. A biztosítási szerződés közvetítője lehet a független bizto- sításközvetítő, vagy a függő biztosításközvetítő. Független biztosításközvetítő az alkusz, aki az ügyfél megbízásából jár el, és a többes ügynök, aki egyidejűleg több biztosítóval fennálló jogviszonya alapján a biztosítók egymással versengő termékeit közvetíti.
A függő biztosításközvetítő (ügynök) a biztosítási szerződést a biztosítóval fennálló munkaviszonya keretében, vagy a biztosító megbízása alapján közvetíti.
2.12. A független biztosításközvetítő a biztosításközvetítői tevé- kenysége során a biztosítási szakmai szabályok megszegé- sével vagy elmulasztásával esetlegesen okozott károkért önállóan felel. Ez a felelőssége kiterjed a nevében eljáró személyek tevékenységére is. A független biztosításközvetítő nem minősül a biztosító képviselőjének.
2.13. A függő biztosításközvetítő közvetítői tevékenysége során okozott károkért a biztosító felelős.
2.14. A felek erre irányuló kifejezett nyilatkozatukkal a jelen be- kezdésben foglalt rendelkezésektől eltérően is megálla- podhatnak, amennyiben a megállapodás a biztosítási jogi és fogyasztóvédelmi szabályokat nem sérti.
3. A szerződés hatálybalépése,
a kockázatviselés kezdete, a várakozási idő
3.1. A már érvényesen létrejött szerződés az azt követő nap 0 órakor lép hatályba, amikor a szerződő az első biztosítási díjat, vagy a díjelőleget a biztosító részére megfizeti, vagy amikor a felek a díj megfizetésére vonatkozóan halasztás- ban állapodtak meg. Az első díj vagy díjelőleg akkor minő- sül megfizetettnek, ha azt a függő biztosításközvetítő nyug- tával igazoltan átvette, vagy egyéb esetekben, ha az a biztosító számlájára beérkezett.
3.2. A biztosító kockázatviselése a szerződés hatálybalépésének időpontjában kezdődik meg kivéve, ha a felek ettől eltérően állapodnak meg.
3.3. A biztosító a szerződésben várakozási időt köt ki, melynek időtartama a szerződés hatálybalépésétől számított 6 (hat) hónap kivéve, ha a felek másképp állapodtak meg. A biztosító kockázatviselése a várakozási idő alatt részleges, kizárólag a balesetekre, illetve a balesettel okozati összefüggésben álló biztosítási eseményekre terjed ki.
4. A szerződés megszűnésének esetei
4.1. A szerződés megszűnik:
a) a szerződésben meghatározott lejárat napján, vagy
b) a biztosított halálának napján, vagy
c) a díjfizetés elmulasztása esetén, az első elmaradt díj esedékességétől számított három hónap elteltével, vagy
d) az életbiztosítási szerződést önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysége körén kívül megkötő természetes személy (magánszemély) szerződőnek a biztosítási köt- vény kézhezvételétől számított 30 napon belül gyakorolt írásbeli felmondásával kivéve, ha a megkötött szerződés hitelfedezeti életbiztosítás, vagy
e) a biztosító felmondásával, a I.2.10. és II.3.1. pontban foglalt esetben, vagy
f) a biztosítottnak – amennyiben nem ő a szerződő fél
– a biztosítási szerződés megkötéséhez adott hozzá- járulásának írásbeli visszavonásával feltéve, hogy a szerződésbe szerződőként nem lép be, vagy
g) a II.3.2 pontban foglalt esetben, vagy
h) a szerződő felmondásával a III.5.2. pontban foglalt esetben.
4.2. Az I.4.1.d. pontban foglalt esetben a biztosító a felmondás kézhezvételét követő 30 napon belül a szerződő által befize- tett teljes biztosítási díjat visszatéríti.
4.3. A baleset- és/vagy egészségbiztosítási szerződést a felek írásban, 30 napos felmondási idővel, a biztosítási év végére felmondhatják kivéve, ha ettől eltérően állapodnak meg.
5. A biztosítás területi hatálya
A biztosító kockázatviselése az egész világra kiterjed.
II. fejezet: A szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei
1. A biztosítói szolgáltatás kifizetésének választható formája
A biztosító különös feltételeiben meghatározott egy összegű szolgáltatása járadék formájában is kérhető.
1.1. Amennyiben a szolgáltatásra jogosult (kedvezményezett) az egy összegű kifizetést, vagy annak egy részét járadék formájában kívánja igénybe venni, a biztosító – a szolgáltatás időpontjában hatályos feltételek szerint – kedvezményes díjú járadékbiztosítást kínál.
1.2. A járadék folyósítása a biztosító és a kedvezményezett között írásban létrejövő külön járadékbiztosítási szerződés alapján történik.
1.3. A kedvezményezett abban az esetben élhet a járadékbizto- sítás kötésének lehetőségével, ha a folyósítandó járadék összege meghaladja a biztosító szolgáltatás időpontjában hatályos díjszabásában meghatározott minimális járadék összegét.
2. A szerződő és a biztosított közlési és változásbejelentési kötelezettsége
2.1. A szerződő és a biztosított kötelesek a közlési és változás- bejelentési kötelezettségüknek eleget tenni.
2.2. A közlési kötelezettség alapján a szerződő és a biztosított kötelesek ajánlattételkor a biztosítóval közölni minden olyan
7
körülményt, amely a biztosítás elvállalása szempontjából lényeges, és amelyet ismertek vagy ismerniük kellett. A biztosító kérdéseire adott hiánytalan és a valóságnak megfelelő válaszokkal, valamint a biztosító által rendszere- sített formanyomtatványon és/vagy hangfelvételeken sze- replő nyilatkozatok valóságnak megfelelő megtételével a fe- lek a közlési kötelezettségüknek eleget tesznek.
2.3. A biztosító a közölt adatokat ellenőrizheti, és e célból a biztosított egészségi állapotára, tevékenységére (foglalkozás, munka, sport, egyéb), és életkörülményeire vonatkozó to- vábbi kérdéseket tehet fel, orvosi-, egészségi-, és/vagy teszt vizsgálatot írhat elő.
2.4. Az orvosi-, egészségi-, teszt vizsgálat elvégzése a szerződőt, és a biztosítottat közlési kötelezettségük alól nem mentesíti.
2.5. A szerződő és a biztosított kötelesek a biztosítás tartama alatt 5 munkanapon belül írásban bejelenteni az ajánlaton közölt, illetve a szerződésben szereplő lényeges körülmé- nyek megváltozását. Lényeges körülmény az, amire a biz- tosító kérdést tett fel, továbbá amire vonatkozóan a szer- ződő és a biztosított nyilatkozattételi kötelezettségét előírta, különösen a szerződő és a biztosított nevének, címének, levelezési címének, és a biztosított tevékenységének (foglalkozás, munka, sport, egyéb) megváltozására. A biz- tosított az egészségi állapotában beállott változást nem köteles a biztosítónak bejelenteni.
3. A biztosító szerződésmódosítási és felmondási lehetősége új,
lényeges körülmények felmerülése esetén
3.1. Ha a biztosító a szerződés létrejötte után szerez tudomást a szerződést érintő lényeges körülményekről, továbbá ha a szerződésben meghatározott lényeges körülmények vál- tozását közlik vele, kockázatelbírálást végezhet, s ennek eredményeként a közléstől számított 15 napon belül írásban javaslatot tehet a szerződés módosítására, illetőleg a szer- ződést 30 napos felmondási idővel, írásban felmondhatja.
3.2. Ha a szerződő a módosító javaslatot nem fogadja el, vagy arra 15 napon belül nem válaszol, a szerződés a módosító javaslat közlésétől számított 30. napon megszűnik. Erre a következményre a szerződőt a módosító javaslat megtéte- lekor figyelmeztetni kell. Ha a biztosító e xxxxxxxx nem él, a szerződés az eredeti tartalommal marad hatályban.
III. fejezet: A biztosítási díj
1. A biztosítási díj megállapítása, a biztosított belépési kora
1.1. A biztosítási díj a biztosító kötelezettségvállalásának ellen- értéke.
1.2. A biztosítási díj kiszámítása a biztosító díjszabása alapján, különösen a biztosított életkorának, egészségi állapotának, nemének, tevékenységének (foglalkozás, munka, sport, egyéb), valamint a biztosítás tartamának és a biztosítási összegnek/összegeknek a figyelembevételével történik.
1.3. A biztosító a szerződés megkötésekor a biztosított életkorát úgy állapítja meg, hogy a díjfizetés technikai kezdetének évszámából levonja a biztosított születésének évszámát.
2. A biztosítási díj fizetése
(a díjfizetés gyakorisága, a díjfizetés technikai kezdete, a díj esedékességének időpontja),
a biztosítási időszak, a biztosítási évforduló fogalma
2.1. A szerződés rendszeres éves díjfizetésű. Rendszeres éves díjfizetésű szerződés esetén az éves díj havi, negyedéves és féléves részletekben is fizethető. Havi díjfizetéstől eltérő fizetési gyakoriság esetén a biztosító díjkedvezményt adhat.
2.2. A díjfizetés gyakoriságát a szerződő ajánlattételkor határozza meg, és bármely biztosítási évfordulón megváltoztathatja, ha a változtatási szándékot a biztosítási évforduló előtt legalább 2 (kettő) hónappal írásban jelzi a biztosítónak.
2.3. A díjfizetés technikai kezdete az ajánlaton megjelölt időpont, illetve ha a biztosító kötvényt állít ki, a biztosítási kötvényen a díjfizetés technikai kezdeteként megjelölt időpont. Ez egyben a biztosítási évforduló napja is.
2.4. A biztosítási időszak egy év, amely minden évben a biztosí- tási évforduló napján kezdődik, és ettől számított egy évig tart (a továbbiakban: biztosítási év).
2.5. A biztosítás első díja a szerződés létrejöttekor, minden ké- sőbbi díj pedig annak a díjfizetési időszaknak (év, félév, ne- gyedév, hónap) az első napján esedékes, amelyre a díj vo- natkozik.
2.6. Az első díj a szerződés hatálybalépésének napjától a díjfizetés technikai kezdetéig terjedő időszakra és az első díjfizetési időszakra is vonatkozik.
2.7. A szerződő a biztosítási díj fizetésére vonatkozó kötelezett- ségét abban az időpontban teljesíti, amikor a biztosítási díjat (díjrészletet) a biztosító részére megfizeti, illetve amely napon a biztosító számlájára beérkezik.
3. A díjfizetés elmulasztásának következményei
3.1. A biztosítási díj esedékességétől számított három hónap el- teltével a szerződés megszűnik, ha addig a hátralékos díjat nem fizették meg, és a szerződő halasztást sem kapott, ille- tőleg a biztosító a díjkövetelést bírósági úton nem érvénye- sítette.
3.2. Ha a biztosító kockázatviselésének ideje alatt biztosítási esemény következik be, úgy az esedékessé vált, de a biztosítási esemény bekövetkezéséig meg nem fizetett díjat a biztosítónak jogában áll a szolgáltatás(ok) összegéből levonni.
4. Értékkövetés
4.1. Általános szabályok
a) A biztosító az összegbiztosítások értékének megőrzése érdekében lehetővé teszi a biztosítás díjának és/vagy a biztosítási összeg(ek)nek az évenkénti emelését (a továbbiakban: értékkövetés). Összegbiztosítás minden olyan, a biztosítási szerződésben rögzített, a biztosító által vállalt kockázat, amelyet a biztosítási szerződéshez kapcsolódó különös feltételekben kifejezetten másként nem határoznak meg. Értékkövetésre a szerződőnek a biztosító által jóváhagyott kérelmére a biztosítási évforduló napján kerülhet sor.
b) Az értékkövetés a Központi Statisztikai Hivatal Fogyasztói Árindex kiadványában közzétett indexszámok alapján történik.
c) Az értékkövetés alapja a biztosítási évforduló előtti ne- gyedik hónapot megelőző 12 hónap havi fogyasztói árindexének szorzata által mutatott százalékos érték-
8
növekedés (továbbiakban indexszám). Ha az ily módon számított érték 5%-nál kisebb, akkor az indexszám leg- alább 5%.
d) Értékkövetésre nincs lehetőség olyan szerződéseknél, amelyekre a szerződőnek díjfizetési kötelezettsége nincs.
e) Ha a szerződő értékkövetést kért és kérelmét a biztosító jóváhagyta, a biztosító az értékkövetés keretében a biztosítási évforduló előtt legalább 2 hónappal értesítést küld a következő biztosítási évre vonatkozó új biztosítási összeg(ek)ről és a biztosítási szerződés díjáról. A szer- ződőnek jogában áll az értékkövetést az értesítéstől számított 30 napon belül visszautasítani.
Ha a szerződő az értékkövetést a 30 napos határidőn belül nem utasítja el, a biztosítás a megnövelt biztosítási összeggel és díjjal marad hatályban.
f) A biztosító a biztosítási összeg és a biztosítási díj változásáról, a változástól számított 30 napon belül kötvényt állít ki kivéve, ha az e) bekezdésben rögzített írásbeli értesítésben a biztosító valamennyi, a szerződést érintő változást közölte.
g) Ha a szerződő ajánlattételkor nem kért értékkövetést, vagy azt valamelyik biztosítási évfordulón visszautasí- totta, a biztosító jogosult a továbbiakban az értékköve- téshez kockázatelbírálást végezni, és annak eredményé- től függően a kérelmet teljesíteni vagy azt indokolás nél- kül elutasítani.
4.2. Értékkövetés balesetbiztosítás esetén
Az értékkövetés balesetbiztosítások esetében a biztosítási összeg és ennek alapján a biztosítási díj évente egy alka- lommal, azonos arányban történő emelése.
4.3. Értékkövetés élet- és egészségbiztosítás esetén
a) Az értékkövetés az egészségbiztosítások, továbbá a kockázati életbiztosítások esetében a biztosítási összeg, és így a biztosítási díj évente egy alkalommal történő emelése. A biztosító az indexszám figyelembevételével növeli meg a biztosítási összeget. A biztosító a biztosítási összegnövekmény díjának számításakor a biztosított aktuális életkorát, aktuális tevékenységét (foglalkozás, munka, sport, egyéb), valamint a szerződés hátralévő tartamát veszi figyelembe.
b) Az értékkövetéssel módosított fizetendő biztosítási díj az értékkövetést megelőző aktuális díj és az a) pont szerint számított díjnövekmény összege.
c) Értékkövetéskor a biztosított életkorának változása miatt a fizetendő biztosítási díj a biztosítási összegnél nagyobb arányban nő(het).
5. A biztosítási díj módosítása baleset és egészségbiztosítások esetén
5.1. A biztosító az összegbiztosítások körében a díjfizetés technikai kezdetétől (jelen általános feltételek III.2.3.) számított minden biztosítási évfordulót legalább 2 hónappal megelőzően javaslatot tehet a biztosítási díj módosítására, ha a biztosító valamennyi összegbiztosítást tartalmazó szerződése alapján az azonos biztosítási eseményre kiterje- dő szolgáltatások biztosító által kalkulált mértéke legalább 10%-kal eltér a ténylegesen nyújtott szolgáltatások mértéké- től (a továbbiakban: díjmódosítás).
A biztosítás díja a következő biztosítási év első napjától a fenti eltérésnek megfelelően módosulhat anélkül, hogy a szolgáltatás mértéke változna. A biztosított egészségi állapotának rosszabbodása nem von maga után díjmódo- sítást. Ha csak a statisztikai halálozási arányok változnak, a biztosítás díja nem módosítható.
5.2. A díjmódosítás keretében a biztosító a biztosítási évforduló előtt legalább 2 hónappal értesítést küld a következő biz- tosítási évre vonatkozó új biztosítási díjról és az ennek meg-
felelő biztosítási összeg(ek)ről. A szerződőnek jogában áll a díjmódosítást az értesítéstől számított 30 napon belül
a) elfogadni vagy
b) a szerződést a biztosítási évfordulóra felmondani.
5.3. A biztosító a biztosítási díj és/vagy a biztosítási összeg változásáról, a változástól számított 30 napon belül kötvényt állít ki kivéve, ha a jelen általános feltételek III.5.2. pontjában rögzített írásbeli értesítésben a biztosító valamennyi, a szerződést érintő változást közölte.
5.4. Ha a szerződő a módosító javaslat kézhezvételétől számított 30 napon belül a módosító javaslatra írásban nem válaszol, akkor a biztosítás változatlan biztosítási összeggel és a módosító javaslatban szereplő díjjal marad hatályban.
IV. fejezet: A biztosító teljesítésének feltételei
1. A biztosítási esemény bejelentésének határideje
1.1. A biztosítási eseményt 15 napon belül írásban kell bejelen- teni a biztosítónál.
1.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
2. A szolgáltatási igény elbírálásához szükséges dokumentumok
A biztosító a különös feltételekben megjelölt iratok mellett a szolgáltatási igény elbírálásához szükség esetén jogosult bekérni az alábbi dokumentumokat is, amelyek a szolgálta- tási igény jogalapjának fennállását bizonyítják és/vagy az igény összegszerűségének megállapításához szükségesek:
2.1. Amennyiben a biztosítási eseménnyel, vagy annak alapjául szolgáló körülménnyel kapcsolatban hatósági eljárás in- dult, be kell nyújtani az eljárás során keletkezett, illetve az eljárás anyagának részét képező iratokat, továbbá az eljárást befejező határozatot (így különösen az eljárást megszüntető határozat, vagy a jogerős bírósági határozat). A büntetőeljárásban, és a szabálysértési eljárásban meg- hozott jogerős határozatot csak abban az esetben, ha az a szolgáltatási igény bejelentésekor már rendelkezésre áll.
2.2. A biztosítási esemény közelebbi körülményeinek és követ- kezményeinek tisztázásához szükséges iratok (a biztosított és a biztosítási eseménnyel érintett más személy nyilatkozata a biztosítási esemény körülményeiről, boncolási jegyzőkönyv másolata, jogosítvány és forgalmi engedély másolata, mun- kahelyi, iskolai, közlekedési vállalat által felvett baleseti jegyzőkönyv másolata, a balesettel/következményeivel kap- csolatos szakértői vélemények másolata).
2.3. A biztosító által rendelkezésre bocsátott és a biztosított kezelőorvosa illetve az őt ellátó egészségügyi szolgáltató által kitöltött formanyomtatvány a biztosítási eseménnyel kapcsolatos egészségügyi adatokról, a biztosított egészségi állapotáról, illetve a biztosított kórelőzményi adatairól.
2.4. A biztosítottnak a biztosítási eseménnyel és a kórelőzményi adatokkal összefüggő egészségügyi dokumentumai: házi-, vagy üzemorvosi, illetve állományilletékes orvosi karton má- solata, a járó- és fekvőbeteg-ellátás során keletkezett iratok, valamint a gyógyszerfelhasználást igazoló iratok.
2.5. A társadalombiztosítási szerv, vagy más személy, szervezet által kezelt, a biztosítási eseménnyel vagy annak alapjául
9
szolgáló körülménnyel kapcsolatos biztosítotti adatokat tar- talmazó iratok (a jogosult titoktartás alóli felmentéshez és adatbekéréshez szükséges meghatalmazása alapján).
2.6. A keresőképtelenség igazolására jogosult orvos által kiállított igazolás a keresőképtelenség okáról, tényéről és tartamáról, valamint a táppénzes állományba vételről és a táppénzes állomány okáról és tartamáról szóló igazolás/orvosi felmentési javaslat.
2.7. A biztosítottnak a biztosító kockázatviselését befolyásoló sporttevékenységével kapcsolatos tagsági igazolványa, jog- viszonya igazolásának másolata.
2.8. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szolgáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosított az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
2.9. A biztosító kérheti az igény tárgyában meghozandó döntés- hez szükséges összes idegen nyelvű dokumentumnak a szolgáltatási igény előterjesztője költségén elkészített ma- gyar nyelvű hiteles fordítása benyújtását.
2.10. A biztosító kérheti a fenti dokumentumok eredeti példányá- nak bemutatását és bármely adathordozón rögzített má- solatának benyújtását.
2.11. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához egyéb iratokat is beszerezhet. A biztosító a biztosítási szerződések alapján kizárólag a feltételekben megjelölt, szükséges és indokolt költségeket köteles megtéríteni.
3. A biztosító teljesítésének esedékessége
3.1. A biztosító a szerződés alapján a biztosítási esemény bekö- vetkezése esetén a különös feltételekben meghatározott szolgáltatás teljesítésére kötelezi magát.
3.2. A biztosító a hozzá bejelentett szolgáltatási igényt, az annak elbírálásához szükséges valamennyi okmány beérkezését követő 15 napon belül teljesíti.
3.3. Ha a biztosító által kért dokumentumokat felhívás ellenére sem, vagy újból hiányosan nyújtják be, a biztosító a szolgál- tatási igényt a rendelkezésre álló dokumentumok alapján bírálja el, illetve a szolgáltatási igényt elutasíthatja.
3.4. Ha a rendelkezésre álló iratok alapján a szolgáltatási igény nem bírálható el, a biztosító elrendelheti a biztosított szemé- lyes orvosi vizsgálatát is. Ha a biztosított az orvosi vizsgálaton nem jelenik meg, a biztosító a rendelkezésére álló adatok alapján hoz döntést.
A személyes orvosi vizsgálat költségeit a biztosító viseli. A biztosítottnak a személyes orvosi vizsgálaton való meg- jelenésével kapcsolatban felmerült költségeit a biztosított viseli.
3.5. A biztosító a szolgáltatási összeget átutalással teljesíti. Amennyiben a biztosító szolgáltatására jogosult személy a szolgáltatást ettől eltérő módon kéri teljesíteni, az ezzel kapcsolatban felmerülő költségeket a biztosító a szolgálta- tási összegből levonja.
4. Bónusz-visszatérítés
4.1. Ha a legalább 10 éves tartamú szerződés a teljes tartam alatt kármentes, akkor a biztosító a szerződés lejáratát kö- vető 90 napon belül a teljes tartam alatt befizetett biztosítási díj 20%-át bónusz-visszatérítésként kifizeti a lejárat idő- pontjában aktuális szerződőnek.
A szerződés kármentes az alábbi feltételek együttes teljesü- lése esetén:
– a biztosító nem teljesített a szerződésre szolgáltatást,
– a biztosító a díjátvállalásos kockázati életbiztosítást tar- talmazó szerződésre nem teljesített díjátvállalás szol- gáltatást,
– nincs folyamatban szolgáltatás elbírálás.
A szerződés kármentes továbbá az alábbi feltételek együttes teljesülése esetén is:
– a biztosító nem teljesített a szerződésre szolgáltatást,
– a biztosító a díjátvállalásos kockázati életbiztosítást tar- talmazó szerződésre nem teljesített díjátvállalás szol- gáltatást,
– folyamatban van szolgáltatás elbírálás, melyet a biztosító utóbb elutasít.
4.2. Ha a biztosító bónusz-visszatérítést fizetett a szerződőnek és az elévülési időn belül olyan jogos szolgáltatási igényt jelentenek be, amelyre a biztosító által nyújtandó szolgáltatás összege kisebb, mint a bónusz-visszatérítés összege, vagy megegyezik azzal, akkor a biztosító nem teljesít szolgáltatást.
4.3. Ha a biztosító bónusz-visszatérítést fizetett a szerződőnek és az elévülési időn belül olyan jogos szolgáltatási igényt jelentenek be, amelyre a biztosító által nyújtandó szolgáltatás összege nagyobb, mint a bónusz-visszatérítés összege, akkor a biztosító szolgáltatásként a szolgáltatási összeg és a bónusz-visszatérítés különbözetét fizeti ki a szolgáltatásra jogosult részére.
4.4. Ha a szerződő kötvényszám módosítással járó átdolgozási igényt nyújt be a biztosítóhoz, akkor a biztosító a szerződésre nem teljesít bónusz-visszatérítést. A szerződésben szereplő biztosítási összeg(ek) módosítása, új kockázat(ok) hozzákötése, kockázat(ok) törlése kötvényszám módosítással járó átdolgozási igénynek minősül.
5. Eljárás véleménykülönbség esetén
Ha az ügyfél vitatja a biztosító – szolgáltatási igénnyel kap- csolatos – álláspontját, írásban kérheti a döntés felülbírálását.
6. Közvetítői eljárás
Ha az ügyfél a biztosító döntését a biztosítási szolgáltatás tárgyában nem fogadja el, közvetítői eljárást kezdeményez- het, amely eljárást a hatályos jogszabályok szerint kell lebonyolítani, és ennek eredményeként a felek peren kívüli megegyezésére van lehetőség.
7. A panaszok bejelentése – panaszfórum
7.1. A szerződéssel kapcsolatban felmerült panaszokat írásban, a biztosítónál lehet bejelenteni: Generali-Providencia Bizto- sító Zrt. Ügyfélkapcsolatok Divízió, 1066 Budapest, Teréz krt. 42–44.
7.2. A biztosító köteles a panaszokat, bejelentéseket kivizsgálni és a vizsgálat eredményéről a panaszosnak a panasz kézhezvételétől számított 30 napon belül írásban tájékoz- tatást adni.
8. Elévülési idő
A szerződés alapján érvényesíthető igények elévülési ideje 2 év.
10
V. fejezet: A biztosító mentesülése
a szolgáltatás teljesítése alól
1. A biztosító mentesülése életbiztosítási kockázatok esetében
1.1. A biztosító mentesül a haláleseti szolgáltatás teljesítése alól, ha
a) a biztosított halálának oka a szerződés hatálybalépé- sének napjától számított két éven belül elkövetett ön- gyilkossága, még akkor is, ha a cselekmény elkövetése- kor a biztosított zavart tudatállapotban volt,
b) a biztosított szándékosan elkövetett súlyos bűncselek- ménye folytán vagy azzal okozati összefüggésben vesz- tette életét,
c) a biztosított a kedvezményezett szándékos magatartása következtében vesztette életét.
1.2. Ha a szerződő vagy a biztosított közlési, illetve változás- bejelentési kötelezettségét megsérti, a biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll fenn kivéve, ha bizonyítják, hogy az alábbi körülmények valamelyike fennáll:
a) a biztosító az elhallgatott vagy be nem jelentett körül- ményt a szerződéskötéskor ismerte, vagy
b) a szerződő és/vagy a biztosított változásbejelentési kö- telezettségüket megsértették, de az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény a biztosítás tartama alatt, a biztosítási eseményt megelőzően a biztosító tudomására jutott és az 15 napon belül nem élt a jelen általános feltételek II.3. pontban szabályozott szerződésmódo- sítási, illetve felmondási lehetőségével, vagy
c) az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.
A közlési kötelezettség megsértése ellenére beáll a biztosító kötelezettsége, ha a kockázatviselés kezdetétől a biztosítási esemény bekövetkeztéig öt év már eltelt.
1.3. A felsorolt körülmények valóságnak megfelelő voltát annak kell bizonyítania, aki azokra hivatkozik.
2. A biztosító mentesülése baleset- és egészségbiztosítási kockázatok esetében, valamint díjátvállalás szolgáltatásnál
2.1. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha
a) a biztosított a kedvezményezett szándékos magatartása következtében vesztette életét,
b) bizonyítja, hogy a biztosítási eseményt a biztosított jog- ellenesen, szándékosan vagy súlyosan gondatlanul okozta.
2.2. A biztosított súlyosan gondatlanul jár el különösen, ha
a) a biztosítási esemény rendszeres alkoholfogyasztásá- val, kábítószer-fogyasztásával, kábító hatású anyag, vagy gyógyszer szedésével összefüggésben történt kivéve, ha ez utóbbiakat kezelőorvos előírására, az előírásnak megfelelően alkalmazták,
b) a biztosítási esemény idején bizonyíthatóan alkoholos állapotban volt, illetőleg kábítószer vagy kábító hatású anyag hatása alatt állt és ez a tény a biztosítási esemény bekövetkeztében közrehatott. Ha történt véralkohol vizsgálat, alkoholos állapotnak tekintendő a 1,5‰- et meghaladó, gépjárművezetés közben a 0,8‰-et meghaladó mértékű véralkohol-koncentráció,
c) olyan gépjárművet vezetett, amelynek nem volt érvé- nyes forgalmi engedélye, vagy amelynek vezetéséhez szükséges érvényes vezetői engedéllyel nem rendelke- zett, és ez a tény a biztosítási esemény bekövetkezté- ben közrehatott,
d) a biztosítási esemény bekövetkezése okozati össze- függésben áll azzal, hogy a biztosított a biztosítási ese-
mény időpontjában legalább két közlekedésrendészeti szabályt megszegett.
2.3. Ha a szerződő vagy a biztosított közlési, illetve változás- bejelentési kötelezettségét megsérti, a biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be kivéve, ha bizonyítják, hogy az alábbi körülmények valamelyike fennáll:
a) a biztosító az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a szerződéskötéskor ismerte, vagy
b) a szerződő vagy a biztosított változásbejelentési köte- lezettségüket megsértették, de az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény a biztosítás tartama alatt, a biztosítási eseményt megelőzően a biztosító tudomására jutott és az 15 napon belül nem élt a jelen általános feltételek II.3. pontban szabályozott szerződésmódosí- tási, illetve felmondási lehetőségével, vagy
c) az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény nem ha- tott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.
A közlési kötelezettség megsértése ellenére beáll a biztosító kötelezettsége, ha a kockázatviselés kezdetétől a biztosítási esemény bekövetkeztéig öt év már eltelt.
2.4. A felsorolt körülmények valóságnak megfelelő voltát annak kell bizonyítania, aki azokra hivatkozik.
VI. fejezet: A biztosító kockázatviseléséből
kizárt események
1. Élet-, baleset- és egészségbiztosítási kockázatokra, valamint díjátvállalás szolgáltatásra vonatkozó kizárások
1.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az ese- ményekre, amelyek oka részben vagy egészben:
a) ionizáló sugárzás,
b) nukleáris energia,
c) HIV-fertőzés,
d) háború, harci cselekmények, idegen hatalom ellenséges cselekedetei, zavargások, kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, zendülés, polgárháború, forradalom, lá- zadás, tüntetés, felvonulás, sztrájk, terrorcselekmény, munkahelyi rendbontás, határvillongások, felkelés.
1.2. Jelen általános feltétel alkalmazása szempontjából terror- cselekménynek minősül különösen az olyan erőszakos, erőszakkal fenyegető, az emberi életre, a materiális, imma- teriális javakra vagy az infrastruktúrára veszélyes cselekmény, amely vagy politikai, vallási, ideológiai, etnikai célok mellett foglal állást vagy valamely kormány befolyásolására vagy a társadalomban, illetve annak egy részében való félelemkel- tésre irányul, illetve arra alkalmas.
1.3. A biztosító kockázatviselése a jelen általános feltételek VI.1.1. d.) pontjában foglaltakkal ellentétben kiterjed a biztosított egészségi állapotában bekövetkező olyan károsodásokra, amelyek a biztosítottnak a tüntetés, sztrájk, illetve felvonulás hatályos magyar jogszabályok rendelkezéseinek megfelelően előre bejelentett és lebonyolított eseményein való aktív részvétele kapcsán keletkeznek abban az esetben, ha a biztosított a kár megelőzésére és enyhítésére vonatkozó kötelezettségének eleget tett.
1.4. Amennyiben a szerződés egészségi kockázatelbírálás (egészségi nyilatkozat vagy orvosi vizsgálat) nélkül jött lét- re, akkor a biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakban felsorolt esetekkel okozati összefüggésben álló eseményekre:
11
a) a biztosított olyan betegsége vagy kóros állapota, amely a biztosító kockázatviselése kezdetét megelőző három évben bizonyíthatóan fennállott, vagy amelyet a kockázatviselést megelőző három éven belül kórisméz- tek, vagy amely ez idő alatt gyógykezelést igényelt,
b) a biztosítottnak a biztosító kockázatviselését megelőzően megállapított maradandó egészségkárosodása.
2. Kizárólag életbiztosítási kockázatokra
vonatkozó kizárások
A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a szerződés (a biztosító kockázatviselésének) tartama alatt bekövetkezett eseményre, ha
a) az kábítószer-fogyasztás, kábító hatású anyag vagy gyógyszer szedésével okozati összefüggésben követ- kezett be kivéve, ha ez utóbbiakat kezelőorvos előírá- sára, az előírásnak megfelelően alkalmazták,
b) a biztosított érvényes vezetői engedély vagy érvényes forgalmi engedély nélkül vezetett gépjárművet és egyúttal egyéb közlekedési szabályt is megszegett, és az ese- mény ezzel okozati összefüggésben következett be,
c) a biztosított az esemény időpontjában alkoholos állapot- ban vezetett gépjárművet és egyúttal egyéb közlekedési szabályt is megszegett, és az esemény ezzel okozati összefüggésben következett be.
3. Baleset- és egészségbiztosítási kockázatokra
vonatkozó kizárások
3.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a terhességgel és a szüléssel kapcsolatos eseményekre, ha a fogamzás a biztosítási szerződés hatálybalépését megelőzően történt. A fogamzás a biztosítási szerződés hatálybalépését megelő- zően történt, ha a szerződés hatálybalépése és a terhessé- get dokumentáló hivatalos iratban (pl. Terhességi kis- könyvben) a szülés várható időpontjaként rögzített időpont között kevesebb, mint 285 nap van.
3.2. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a művi terhesség- megszakítás eseteire, kivéve az anya egészségének meg- őrzése, életének megmentése érdekében végrehajtott ter- hesség-megszakítások eseteit, illetve a bűncselekmény kap- csán előállott terhesség megszakításának eseteit.
3.3. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az ese- ményekre, amelyek oka részben vagy egészben:
a) a mesterséges megtermékenyítés (annak bármely formája),
b) a kizárólag a meddőség megszüntetése miatti ese- mények,
c) a sterilizáció,
d) a nemi jelleg megváltoztatása,
e) az esztétikai céllal végzett kezelés, sebészet és kö- vetkezményei,
f) a fogpótlás.
3.4. Ha a biztosítottnál a 3.2., illetve a 3.3. pontban felsorolt események következményeként életmentő beavatkozás szükséges, akkor a biztosító az orvosi beavatkozást igény- lő állapot miatti eseményekre szolgáltat.
3.5. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az ese- ményekre, amelyek oka részben vagy egészben:
a) az olyan kórházi ápolás, amelyeknek célja nem a biz- tosított betegségének megállapítása, egészségi állapota romlásának megakadályozása és egészségének hely- reállítása, így különösen a szűrővizsgálat, a szülőnek a gyermeke miatti kórházi tartózkodása, a biztosítottnak a szülője ápolása miatti kórházi tartózkodása,
b) olyan keresőképtelenség, amelyeknek célja nem a biztosított betegségének megállapítása, egészségi álla- pota romlásának megakadályozása és egészségének helyreállítása, így különösen a szűrővizsgálat miatti ke- resőképtelenség, a szülőnek, nevelőszülőnek, helyettes szülőnek a beteg gyermeke ápolásával összefüggő ke- resőképtelensége,
c) a krónikus betegségek rehabilitációja, gondozása (kü- lönösen geriátriai, gyógypedagógiai, logopédiai ellátás, gyógytorna, fizikoterápia, fürdőkúra, fogyókúra), kivéve a krónikus betegségek kórismézésével, a gyógykezelés első beállításával, jelentős akut állapotrosszabbodás elhárításával kapcsolatos kezeléseket,
d) orvosi végzettséggel és működési engedéllyel nem rendelkező személy által folytatott kezelés.
3.6. Nem terjed ki a biztosító kockázatviselése a lelki működés zavaraira, betegségeire.
4. Sportártalmak kizárása
Ha a biztosított a biztosítási ajánlat megtételekor, illetve azt megelőzően legalább 3 éven keresztül a jelen általános feltételek VII. 5. pont szerint kiemelt vagy versenyzői szinten az „A” mellékletben felsorolt sporttevékenységek bárme- lyikét űzte, és a sportolást 5 éven belül hagyta abba, akkor a létrejött egészség- és/vagy baleset-biztosítási koc- kázatokat tartalmazó szerződés a jelen általános feltételek
„A” mellékletében szereplő SPO02 jelű záradékkal együtt érvényes.
VII. fejezet: Egyéb rendelkezések
1. A jognyilatkozatok (bejelentések, értesítések) alaki követelményei és hatályosságának feltételei
1.1. A biztosítási szerződés alanyainak jognyilatkozatai csak írás- beli alakban érvényesek. Az írásbeli jognyilatkozat a biz- tosítóval szemben akkor hatályos, ha az a biztosító valamely szervezeti egységének tudomására jut. A biztosító a faxon elküldött nyilatkozatokat alaki és tartalmi szempontból jogo- sult ellenőrizni.
1.2. Ha a biztosító a jognyilatkozatot a szerződőnek, a biztosított- nak vagy egyéb jogosultnak az általa ismert utolsó címére ajánlott levélben küldi, az abban az időpontban tekintendő megérkezettnek, amikor azt a címzés helyén átvették.
1.3. Ha a szerződő egy hónapnál hosszabb időre külföldre utazik, és a biztosítónak írásban bejelentett magyarországi kézbe- sítési meghatalmazottról nem gondoskodik, úgy a biztosító az általa ismert utolsó címre joghatályosan küldhet nyilat- kozatot.
2. A biztosítási kötvény elvesztése, megsemmisülése
Ha a biztosítási kötvény megsemmisült vagy elveszett, úgy a biztosító a szerződő kérésére a hatályos eredetivel megegye- ző tartalmú új kötvényt állít ki.
3. A baleset és a közlekedési baleset fogalma
3.1. Jelen általános feltételek szempontjából baleset az a hirtelen fellépő, egyszeri, külső fizikai és/vagy kémiai behatás, amely a biztosítottat akaratától függetlenül a kockázatviselés tartama alatt éri, és amellyel összefüggésben a biztosított egészségkárosodást szenved, illetve amely a biztosított ha- lálát okozza.
12
3.2. Jelen általános feltételek szempontjából balesetnek minősül továbbá:
a) a kullancscsípés következtében kialakuló agyburok és/ vagy agyvelőgyulladás, ha a betegséget szerológiai módszerrel kimutatták, és az legkorábban 15 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésőbb pedig 15 nappal annak befejeződése után jelentkezik. A betegség kezdetének az a nap tekintendő, amikor az agyburok és/ vagy agyvelőgyulladásként diagnosztizált betegség miatt először fordultak orvoshoz,
b) a veszettség, ha a betegséget megállapították, és az legkorábban 60 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésőbb pedig 60 nappal annak befejeződése után jelentkezik. A betegség kezdetének az a nap tekintendő, amikor a veszettségként diagnosztizált betegség miatt először fordultak orvoshoz,
c) a tetanuszfertőzés, ha a betegséget megállapították, és az legkorábban 20 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésőbb pedig 20 nappal annak befejeződése után jelentkezik. A betegség kezdetének az a nap tekintendő, amikor a tetanuszfertőzésként diagnosztizált betegség miatt először fordultak orvoshoz.
3.3. Jelen általános feltételek szerint – a VII.3.2. pontban foglal- taktól eltekintve – nem minősül balesetnek:
a) az élő kórokozók (baktérium, vírus, protozoon) emberi vagy állati gazdaszervezetből (hordozó) emberi foga- dószervezetbe jutása/juttatása (a továbbiakban együtt: átvitele) még abban az esetben sem, ha az átvitelt balesetszerű fizikális ok váltja ki kivéve, ha a különös feltételek ettől eltérően rendelkeznek,
b) a foglalkozási betegség (ártalom),
c) a biztosított öngyilkossága, öngyilkossági kísérlete, még abban az esetben sem, ha az a biztosított zavart tudatállapotában következett be,
d) a csontok patológiás törései, a sokszor ismétlődő (ha- bituális) ficam,
e) a porckorongsérv kialakulása kivéve, ha a porckorong- sérv az egyébként ép porckorongot kívülről közvetlenül érő, egyszeri, extrém, mechanikus behatás követ- kezménye,
f) a hasi sérv kialakulása kivéve, ha a hasi sérv az egyéb- ként ép hasfalat kívülről közvetlenül érő, egyszeri, extrém, mechanikus behatás következménye,
g) az ízületi porcok, szalagok, egyéb lágyrészek károsodá- sa kivéve, ha a károsodás az egyébként ép ízületet kívül- ről közvetlenül érő, egyszeri, extrém, mechanikus beha- tás következménye.
3.4. Jelen általános feltételek alkalmazásában közlekedési bal- esetnek minősül a biztosítottat ért baleset abban az eset- ben, ha a biztosított gyalogosként, jármű vezetőjeként vagy utasaként szenved balesetet.
3.5. Jelen általános feltételek szerint nem minősül közlekedési balesetnek:
a) a gyalogost érő olyan baleset, amelynek bekövetkez- tében semmilyen mozgó jármű nem hatott közre,
b) a kerékpárost érő olyan baleset, amelyben más jármű, vagy gyalogos közlekedése nem hatott közre,
c) a jármű utasát ért olyan baleset, amely nem a jármű vagy más jármű haladásával, illetve megállásával össze- függésben következett be.
4. A kórház, a műtét és a műtéti lista fogalma
4.1. Jelen általános feltételek szempontjából kórháznak minősül a szakmai felügyelet által elismert, engedélyezett fekvőbeteg- ellátást nyújtó intézmény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll. Jelen általános feltételek szempontjából nem minősülnek kórháznak – még abban az esetben
sem, ha azokban kórházi fekvőbeteg-ellátást végeznek
– a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei, geriátriai ellátók, szociális otthonok, alkohol- és kábítószer- elvonó intézmények, ápolási intézetek, egyéb „krónikus” fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézetek illetve kórházak fenti jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai, osztályrészei feltéve, hogy a biztosított az osztály ezen jellegének megfelelő szolgáltatásban részesült.
4.2. Jelen általános feltételek alkalmazásában műtétnek tekin- tendőek azok a biztosító által csoportba sorolt orvosi beavatkozások, melyek során az orvos-szakmai szabályok megtartásával, az egészség megőrzésére, a betegségek gyógyítására, illetve következményeiknek mérséklésére irányuló szándékkal a kültakaró és/vagy a nyálkahártyák folytonosságát megsértik.
4.3. A biztosító a műtéteket súlyosságuk alapján csoportokba sorolja be (továbbiakban: csoportba sorolás).
4.4. Jelen általános feltételek alkalmazásában műtéti lista a műtéteknek nemzetközi kódrendszerrel (WHO-kód) azono- sított felsorolása. A műtéti lista tartalmazza a műtétek bizto- sító által meghatározott csoportba sorolását is. A műtéti lista a biztosító Vezérigazgatóságán, illetve Területi Igazgatósá- gain megtekinthető.
4.5. Jelen általános feltételek alkalmazásában kivonatos lista a műtéti lista kivonata (lásd B melléklet). Ez a gyakoribb, jellemzőbb műtéteket tartalmazza, a műtét azonosítására alkalmas WHO-kóddal és a biztosító által meghatározott csoportba sorolással együtt. A kivonatos lista célja, hogy szemléltesse a biztosítási szolgáltatás megállapításának elvét. A kivonatos lista a felek ellenkező megállapodása hiányában a jelen általános feltételek alapján megkötött biztosítási szerződések részét képezi.
4.6. Műtét esetén a biztosítási esemény azonosítása, s ez alap- ján az elvégzett orvosi beavatkozás műtéti lista szerinti besorolása a biztosító orvosának hatáskörébe tartozik. A besorolás alapdokumentuma a műtéti lista.
4.7. Amennyiben valamely elvégzett műtét a műtéti listában nem található meg, úgy annak csoportba sorolását a biztosító orvosa állapítja meg.
5. A biztosított sporttevékenységének minősítése
5.1. Jelen általános feltételek szempontjából kiemelt sportoló: az a biztosított, aki sportszervezettel (szakszövetséggel) létesített munkaviszony, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony vagy sportszerződés keretében végez sport- tevékenységet, továbbá aki külföldi sportszövetség fel- tételei szerint megszerzett sportolói engedéllyel rendel- kezik.
5.2. Jelen általános feltételek szempontjából versenyző sportoló az a biztosított (továbbiakban: versenyző sportoló), aki sporttevékenységet nem kiemelt sportolóként végez feltéve, hogy versenyen (bajnokságon, meccsen) is indul, függetle- nül a verseny jellegétől (függetlenül pl. attól, hogy helyi, ke- rületi, megyei, területi, országos, nemzetközi, stb. vagy, hogy barátságos-e a verseny, mi a tétje, stb.).
Jelen általános feltételek szempontjából a versenyző sportoló lehet élvonalbeli versenyző sportoló, regionális szinten ver- senyző sportoló vagy területi szinten versenyző sportoló:
a) élvonalbeli versenyző sportoló az a biztosított, aki nem- zetközi, országos (nemzeti) versenyen indul,
13
b) regionális szinten versenyző sportoló az a biztosított, aki több megyét érintő versenyen indul feltéve, hogy nem élvonalbeli versenyző sportoló,
c) területi szinten versenyző sportoló az a biztosított, aki nem regionális szinten versenyző sportoló és nem élvo- nalbeli versenyző sportoló.
5.3. Jelen általános feltételek szempontjából hobby-sportoló az a biztosított, aki sporttevékenységet nem kiemelt sportolóként és nem versenyző sportolóként végez.
6. Személyes adatok kezelésére vonatkozó elvi és
gyakorlati tudnivalók
6.1. A biztosított egészségi állapotával összefüggő adatokat a biztosító a VII.6.2. pontjában meghatározott célokból, a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló, 1992. évi LXIII. törvény, valamint az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről szóló 1997. évi XLVII. törvény rendelkezései szerint, kizárólag az érintett írásbeli hozzájárulásával kezelheti.
6.2. A szerződő és a biztosított tudomásul veszik, hogy a biztosító az ügyfeleinek személyi körülményeire, vagyoni helyzetére illetve gazdálkodására vonatkozó adatait, továbbá azon üzleti titkait jogosult kezelni, amelyek a biztosítási szerződés létrejöttével, nyilvántartásával és a biztosító szolgáltatásával összefüggenek.
Az adatkezelés célja csak a biztosítási szerződés meg- kötéséhez, módosításához, állományban tartásához, a biz- tosítási szerződésből származó követelések megítéléséhez szükséges vagy egyéb, a biztosítókról és a biztosítási te- vékenységről szóló, 2003. évi LX. törvényben meghatáro- zott cél lehet.
6.3. A VII.6.2. pontban meghatározott céltól eltérő célból végzett adatkezelést a biztosító csak az ügyfél előzetes hozzájárulásával végezhet. A hozzájárulás megtagadása miatt az ügyfelet nem érheti hátrány és a hozzájárulás megadása esetén részére nem nyújtható előny.
6.4. A biztosító köteles a tudomására jutott adatokat biztosítási titokként kezelni és a biztosítási titkot időbeli korlátozás nél- kül megtartani.
Biztosítási titok minden olyan – minősített adatot nem tar- talmazó – a biztosító, a viszontbiztosító, a biztosításközve- títő, a biztosítási szaktanácsadó rendelkezésére álló adat, amely a biztosító, a viszontbiztosító, a biztosításközvetítő, a biztosítási szaktanácsadó egyes ügyfeleinek (ideértve a károsultat is) személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, illetve gazdálkodására vagy a biztosítóval, illetve a viszontbiztosítóval kötött szerződéseire vonatkozik. A biztosítási titok tekintetében, időbeli korlátozás nélkül – ha törvény másként nem rendelkezik – titoktartási kötelezett- ség terheli a biztosító, a független biztosításközvetítő, a füg- gő biztosításközvetítő tulajdonosait, vezetőit, alkalmazottait és mindazokat, akik ahhoz a biztosítóval kapcsolatos te- vékenységük során bármilyen módon hozzájutottak.
6.5. Nem jelenti a biztosítási titok sérelmét a biztosító által a harmadik országbeli biztosítóhoz vagy harmadik országbeli adatfeldolgozó szervezethez (harmadik országbeli adatke- zelő) történő adattovábbítás abban az esetben, ha a bizto-
sító ügyfele (adatalany) ahhoz írásban hozzájárult, és a harmadik országbeli adatkezelőnél a magyar jogszabályok által támasztott követelményeket kielégítő adatkezelés feltételei minden egyes adatra nézve teljesülnek, valamint a harmadik országbeli adatkezelő székhelye szerinti ál- lam rendelkezik a magyar jogszabályok által támasztott kö- vetelményeket kielégítő adatvédelmi jogszabállyal.
A biztosítási titoknak minősülő adatoknak másik tagállamba történő továbbítása esetén a belföldre történő adattovábbí- tásra vonatkozó rendelkezéseket kell alkalmazni.
6.6. Nem jelenti a biztosítási titok sérelmét:
a) az olyan összesített adatok szolgáltatása, amelyből az egyes ügyfelek személye vagy üzleti adata nem állapítható meg,
b) a jogalkotás megalapozása és a hatásvizsgálatok elvégzése céljából a Pénzügyminisztérium részére sze- mélyes adatnak nem minősülő adatok átadása.
Ezen adatok átadását a biztosító a biztosítási titok védelmére hivatkozva nem tagadhatja meg.
6.7. Az adattovábbítási nyilvántartásban szereplő személyes adatokat az adattovábbítástól számított 5 év elteltével, az ügyfél egészségi állapotával összefüggő adatokat vagy az adatvédelmi törvény szerint különleges adatnak minősülő adatokat – továbbítás esetén – 20 év elteltével törölni kell.
6.8. A biztosító a létre nem jött biztosítási szerződéssel kap- csolatos személyes adatot addig kezelhet, ameddig a szerződés létrejöttének meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető.
6.9. A biztosító köteles törölni minden olyan – ügyfeleivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szerződéssel kapcsolatos
– személyes adatot, amelynek kezelése esetében az adatkezelési cél megszűnt, vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amely- nek kezeléséhez nincs törvényi jogalap.
6.10. Az elhunyt személyhez kapcsolódó adatok kezelésére a személyes adatok kezelésére vonatkozó rendelkezések az irányadók. Az elhunyt személlyel kapcsolatba hozható ada- tok tekintetében az érintett jogait az elhunyt örököse, illetve a biztosítási szerződésben nevesített jogosult is gyakorolhatja.
6.11. A biztosított a szerződéskötést megelőzően nyilatkozik arról, hogy a biztosító a biztosítási szerződés megkötése, módosítása, állományban tartása és a biztosítási szerződés- ből származó követelése megítélése céljából a biztosított egészségi állapotával összefüggő adatokat kezelje. A biz- tosító egészségügyi adatnak tekinti a biztosított egészségi állapotával összefüggő, valamint az egészségbiztosítási ellá- tására vonatkozó adatokat.
6.12. A biztosító köteles a biztosítási titokra vonatkozó szabályo- kat maradéktalanul betartani. Biztosítási titkot kizárólag tör- vényben felsorolt szerveknek és csak az ott jegyzett körben szolgáltat ki.
6.13. A szerződő, illetve a biztosított részére kötelezően kiszol- gáltatandó iratokon kívül a létrejött szerződéssel kapcsola- tos valamennyi irat a biztosító birtokában marad.
Hatályos: 2011. április 1-jétől
14
TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítási „A” melléklet általános szerződési feltételei (TÁSZF11)
Ha a biztosított a biztosítási ajánlat megtételekor, illetve azt megelőzően legalább 3 éven keresztül az általános feltételek VII. 5. bekezdés szerint kiemelt vagy versenyzői szinten a jelen mellékletben felsorolt sporttevékenységek bármelyikét űzte, és a sportolást 5 éven belül hagyta abba, akkor a létrejött egészség- és/vagy balesetbiztosítási kockázatokat tartalmazó szerződés az alábbi SPO02 jelű záradékkal együtt érvényes.
Sporttevékenységek
Labdajátékok: így különösen asztalitenisz, tenisz, tollaslabda, baseball, fallabda, rögbi, röplabda, korfball, amerikai futball, kosárlabda, kézi- labda, labdarúgás, footbag, floorball, lábtoll-labda, futsal, lábtenisz.
Küzdő sportok: birkózás, ökölvívás, harcművészetek, így különösen: judo, karate, aikido, kungfu, iaido, taekwon-do, kempo, kendo, kick- box, pankráció, szumo, capoeira, tai-chi, thai box, hapkido.
Téli sportok: így különösen síelés, sílesiklás, műlesiklás, óriás műlesiklás, biatlon, snowboard, síakrobatika, síugrás, szánkó, bob, gyorsa- sági korcsolyázás, jégtánc, műkorcsolya, jégkorong.
Egyéb: kötélugrás, versenytánc, akrobatikus rock & roll, aerobik, fitnesz, ritmikus sportgimnasztika, torna, atlétikai számok, öttusa, tízpróba, gyaloglás, futás, tájfutás, triatlon, vívás, görkorcsolyázás, gördeszka, skate, barlangászat, barlang expedíció, hegymászás, magashegyi ex- pedíció, sziklamászás V. foktól, mountainboard, canyoning, mélybe ugrás (bungee jumping).
SPO02 jelű záradék
A jelen záradékkal létrejött szerződésben a biztosított mindkét térde és bokája a biztosítási védelemből kizárt kivéve, ha a szolgáltatási igény alapja csonttörés.
15
TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítási „B” melléklet általános szerződési feltételei (TÁSZF11)
Kivonatos lista a baleseti mûtéti térítés biztosítás és a mû- | 56520 | Féloldali petefészek eltávolítás | |
téti térítés biztosítás különös feltételeihez. | 56830 | Méheltávolítás hasi úton | |
A baleseti mûtéti térítés és a mûtéti térítés biztosítás esetében a biz- | 50630 | Pajzsmirigy eltávolítás | |
tosító térítése biztosítási esemény bekövetkezésekor: | 51150 | Kötõhártyavarrat | |
1. csoportba tartozó mûtét esetén a biztosítási összeg 200%-a, | 57902 | Combnyak-szegezés | |
2. csoportba tartozó mûtét esetén a biztosítási összeg 100%-a, | 57922 | Húzóhurkos csontrögzítés | |
3. csoportba tartozó mûtét esetén a biztosítási összeg 50%-a, | 57924 | Csavarozás | |
4. csoportba tartozó mûtét esetén a biztosítási összeg 25%-a, | |||
5. csoportba tartozó mûtétek nem térített mûtétek. | 4. csoport | ||
Abban az esetben, ha a biztosítotton az 5. csoportba sorolt | WHO-kód 51440 | Mûtét megnevezése Szemlencse eltávolítás | |
mûtétet hajtják végre, a biztosító nem nyújt szolgáltatást. | 51470 | Szemlencse beültetés | |
51950 | Dobhártyaplasztika | ||
A mûtétek csoportba sorolásának kivonatos tájékoztatója: | 53844 | Visszerek eltávolítása | |
56741 | Méhszájplasztika | ||
1. csoport | 56518 | Laparoszkópos petefészek eltávolítás | |
WHO-kód | Mûtét megnevezése | 57400 | Császármetszés |
5014F | Agydaganat eltávolítás | 57670 | Arctörések nyílt helyreállítása |
50151 | Koponyacsont tumor eltávolítás | 57829 | Bütyökmûtét |
50200 | Benyomatos koponyatörés ellátása | 57900 | Csonttörések bõrön keresztül történõ dróttûzése |
50303 | Gerincvelõi dekompressziós mûtétek | 58130 | Külboka-szalag varrata |
50311 | Ideggyök gerinccsatornán belüli mûtéte | 5837H | Achilles-ín szakadás helyreállítása |
50337 | Gerincvelõi daganatok eltávolítása | 58600 | Emlõcsomó kimetszése |
53240 | Tüdõlebeny eltávolítása | ||
53340 | Tüdõátültetés | 5. csoport | |
53522 | A kéthegyû billentyû pótlása mechanikus mûbillentyûvel | WHO-kód | Mûtét megnevezése |
53531 | Billentyû plasztika a kéthegyû billentyûn | 14410 | Kimetszés szövettani vizsgálat számára |
53734 | Daganat eltávolítása a szívkamrából | gyomortükrözés során | |
53743 | Szívkamrai sérülés ellátása | 14820 | Szövettani vizsgálati mintavétel bõrön át emlõbõl |
53750 | Szívátültetés | 16200 | Hörgõtükrözés |
55040 | Májátültetés | 16970 | Diagnosztikus izületi csõtükrözés |
58151 | Teljes csípõprotézis | 33121 | Koszorúserek vizsgálata érfestéssel |
5814L | Térdprotézis beültetés | 39430 | Ultrahangos vesekõzúzás |
52160 | Orrtörés helyreállítása | ||
2. csoport | 52310 | Fog sebészi eltávolítása | |
WHO-kód | Mûtét megnevezése | 52374 | Fogászati csontplasztika |
54560 | Vastagbél teljes eltávolítása | 52000 | Dobhártya “felszúrása” |
53611 | Koszorúér-áthidaló mûtétek | 52100 | Orrvérzés ellátása edzõszerrel |
53502 | Zárt billentyûbemetszés a kéthegyû billentyûn | 52810 | Mandula eltávolítása |
5382L | Hasi aorta tágulat eltávolítása | 57100 | Gátmetszés |
53836 | Érpótlás | 57520 | Terhesség megszakítás |
51358 | Szivárványhártya eltávolítás | 57880 | Belsõ fémrögzítés eltávolítása |
51570 | Üvegtest csere | 58750 | Emlõplasztika |
53163 | Mûvi gégeképzés | 58900 | Bõrvarrat |
58840 | Bõrfüggelék kimetszése | ||
3. csoport | 59801 | Nõk mûvi meddõvé tétele | |
WHO-kód | Mûtét megnevezése | 81010 | Idegentest eltávolítás szaruhártyából |
53777 | Pacemaker beültetése | 81700 | Könnytömlõ átmosása |
53807 | Embólia eltávolítás combverõérbõl | 82032 | Csuklótörés zárt helyretétele |
54130 | Lépeltávolítás | 58830 | Sebtisztítás, sebkimetszés |
54361 | Gyomor részleges eltávolítása | 82090 | Ficam zárt helyretétele |
54430 | Féregnyúlvány eltávolítása | 84712 | Combcsontba fúrt dróttal történõ húzatás |
55110 | Epehólyag eltávolítása | 85840 | Ízületbe adott injekció |
55300 | Lágyéksérv mûtét | 88050 | Vérátömlesztés |
56011 | Prosztata húgycsövön keresztüli kisebbítése | 88530 | Mûvese-kezelés |
Hatályos: 2011. április 1-jétől
16
TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítási „C” melléklet általános szerződési feltételei (TÁSZF11)
A baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra és a közlekedési balesetből eredő maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biz- tosítás különös feltételeiben hivatkozott táblázat a biztosító szolgáltatásának meghatározásához.
Jelen táblázat célja, hogy szemléltesse a biztosítási szolgáltatás megállapításának elvét. A maradandó egészségkárosodás fokát a biztosító orvosa az alábbiak szerint állapítja meg:
Testrészek, érzékszervek egészségkárosodása | Egészségkárosodás foka (%) |
egy kar vállízülettõl való teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége | 70% |
egy kar könyökízület fölöttig való teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége | 65% |
egyik kar könyökízület alattig való, vagy egyik kéz teljes elvesztése, vagy teljes mûködésképtelensége | 60% |
egyik hüvelykujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége | 20% |
egyik mutatóujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége | 10% |
bármely más kézujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége | 5% |
egyik comb csípõízületben történõ elvesztése vagy a csípõízület teljes mûködésképtelensége | 70% |
egyik comb részleges csonkolása vagy a térdízület teljes mûködésképtelensége | 60% |
egyik lábszár részleges csonkolása | 50% |
egyik bokaízület elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége | 30% |
egyik nagylábujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége | 5% |
bármely más lábujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége | 2% |
mindkét szem látóképességének teljes elvesztése | 100% |
egyik szem látóképességének teljes elvesztése | 35% |
egyik szem látóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik szem látóképességét már a biztosítási esemény bekövetkezte elõtt elvesztette | 65% |
mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése | 60% |
egyik fül hallóképességének teljes elvesztése | 15% |
egyik fül hallóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik fül hallóképességét már a biztosítási esemény bekövetkezte elõtt elvesztette | 45% |
a szaglóérzék teljes elvesztése | 10% |
az ízlelõképesség teljes elvesztése | 5% |
Hatályos: 2011. április 1-jétől
17