Csoportos betegségbiztosítás
Feltétel
Med TopDoc
Csoportos betegségbiztosítás
2017. november 1-tôl érvényes
Ügyféltájékoztató
Med TopDoc Csoportos betegségbiztosítás
Tisztelt Partnerünk!
Kérjük, hogy biztosítási ajánlatának megtétele előtt figyelme- sen olvassa el az Önnek ajánlott termékünkre vonatkozó jelen tájékoztatónkat és a szerződési feltételeket.
Biztosítónk az UNIQA Biztosító Zrt. (továbbiakban: a biztosító) A társaság székhelye: 1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.
Felügyeleti szervünk a Magyar Nemzeti Bank 1013 Budapest, Krisztina krt. 39.
(1534 Budapest, BKKP Pf.: 777)
ügyfélszolgálat: 1013 Budapest, Krisztina krt. 39.
A biztosítási szerződés jellemzőire vonatkozó tudnivalókat a Med TopDoc Csoportos betegségbiztosítás általános és különös fel- tételei tartalmazzák.
A szerződési feltételekben szereplő információk könnyebb fel- lelhetőségét az alábbi összefoglalóval kívánjuk segíteni:
Fontos tudnivalók:
• A szerződés jellemzőire vonatkozó általános ismeretek – így többek között a biztosítási időszak és tartam meghatározása, a biztosító kockázatviselésének kezdetére és megszűnésére, valamint a szerződés megszűnésére vonatkozó tudnivalók az általános feltételek 5–19. pontjában és a különös feltételek
53. pontjában szerepelnek.
• Az általános feltételek 26–36. pontja és a különös feltételek I., II., III., IV. és V. fejezete a biztosítási eseményeket és szol- gáltatásokat tartalmazza, a kapcsolódó fogalmak magyará- zatával együtt.
• A díjfizetésre, elszámolásra vonatkozó feltételeket, az érték- követési lehetőséget az általános feltételek 39–45. pontja és a különös feltételek VIII. fejezete szabályozza.
• A szolgáltatás igénylésének feltételeit, a szolgáltatások telje- sítésének módját az általános feltételek 47–58. pontja és a különös feltételek VII. fejezete foglalja össze.
• A biztosító mentesüléséről és a nem vállalt (kizárt) kockáza- tokról az általános feltételek 59–63. pontja és a különös felté- telek VI. fejezete tájékoztat. A szolgáltatás ellehetetlenülésének esetéről a különös feltételek IX. fejezete tájékoztat.
• Az általános feltételek 64–70. pontja emeli ki a törvények által meghatározott, az Ügyfelek számára fontos egyéb informá- ciókat, úgymint
– az adatok kezelésére, a biztosítási titokra, az adatok továb- bíthatóságára a biztosítási tevékenységről szóló 2014. évi LXXXVIII. törvényben (a továbbiakban: Bit.) előírtakat,
– a javaslatok, panaszok, észrevételek fogadására kijelölt he- lyeket, szervezeteket.
• A biztosítási szerződés határozatlan tartamú.
Külön felhívjuk a figyelmét az alábbi általános tudnivalókra: Adatkezelési tájékoztató:
A jelen szerződéssel kapcsolatos adatokat a biztosító az infor-
mációs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény 5. § (1) bekezdés a) pont szerinti az
ügyfél önkéntes hozzájárulása és a Bit.135.§-a és 136.§-a alapján kezeli.
A biztosító jogosult a biztosítási szerződéssel, létrejöttével, nyil- vántartásával és szolgáltatásával összefüggően tudomására ju- tott személyes, egészségügyi és üzleti adatok – törvényi előírá- soknak megfelelő – teljes körű kezelésére. A biztosító köteles a tudomására jutott adatokat biztosítási titokként kezelni, és e tit- kot időbeli korlátozás nélkül megtartani.
A biztosító részéről adatfeldolgozóként az UNIQA Software Ser- vice GmbH (A-0000 Xxxx, Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxx 00.), a bizto- sító által felkért orvosszakértő, továbbá a biztosító számára a biztosítási szerződéssel kapcsolatban mindenkor kiszervezett te- vékenységet végző személyek, megbízottak járhatnak el. Az ada- tokat e személyek ismerhetik meg a vonatkozó jogszabályi fel- tételek szerint.
Az ügyfél a biztosítónál – személyazonossága igazolása után – tájékoztatást kérhet adatai kezeléséről, kérheti adatai helyesbí- tését, a kötelező adatkezelés kivételével adatai törlését, zárolását, törvényben meghatározott esetekben tiltakozhat adatai kezelése ellen, továbbá jogainak megsértése esetén az adatkezelő ellen bírósághoz fordulhat. A per megindítható a lakóhelye vagy tartózkodási helye szerinti törvényszéken is. Az adatkezeléssel kapcsolatos tájékoztatást a biztosító a kérelem közlésétől számí- tott 25 napon belül teljesíti. A tájékoztatás iránti kérelmet az xxxx@xxxxx.xx e-mail címre vagy a biztosító, 1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74. címére küldheti meg.
A biztosítási titok minden olyan – minősített adatot nem tar- talmazó –, a biztosító, a viszontbiztosító, a biztosításközvetítő rendelkezésére álló adat, amely a biztosító, a viszontbiztosító, a biztosításközvetítő ügyfeleinek (ideértve a károsultat is) személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, illetve gazdálkodására vagy a biztosítóval, illetve a viszontbiztosítóval kötött szerződéseire vonatkozik.
A biztosító az általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fenn- állásának idején, valamint – jogszabály eltérő rendelkezése hiá- nyában – azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető. A biztosító kö- teles törölni minden olyan, ügyfeleivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szerződéssel kapcsolatos adatot, amelynek keze- lése esetében az adatkezelési cél megszűnt, vagy amelynek ke- zeléséhez az érintett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap.
Az ügyfelek adatait a biztosító a biztosítási titok megsértése nélkül – a törvényben meghatározott esetekben – az alábbi szervekhez továbbíthatja: a feladatkörében eljáró Felügyelet- hez, nyomozóhatósághoz és ügyészséghez, bírósághoz, a bíró- ság által kirendelt szakértőhöz, bírósági végrehajtóhoz, a termé- szetes személyek adósságrendezési eljárásában eljáró főhitele- zőhöz, Családi Csődvédelmi Szolgálathoz, családi vagyonfel- ügyelőhöz, hagyatéki ügyben eljáró közjegyzőhöz, a hagyatéki ügyben eljáró közjegyző által kirendelt szakértőhöz, adóható- sághoz, nemzetbiztonsági szolgálathoz, Gazdasági Verseny- hivatalhoz, gyámhatósághoz, egészségügyi államigazgatási szervhez, titkosszolgálati eszközök alkalmazására, titkos infor- máció gyűjtésére felhatalmazott szervhez, viszontbiztosítóhoz,
együttbiztosításban részt vállaló biztosítóhoz, állomány-átruhá- záskor az átvevő biztosítóhoz, a biztosító által kiszervezett tevé- kenységet végző partnerhez, könyvvizsgálóhoz, fióktelep eseté- ben a harmadik országbeli biztosítóhoz, biztosításközvetítőhöz, alapvető jogok biztosához, Nemzeti Adatvédelmi és Informáci- ószabadság Hatósághoz, a pénzmosás és terrorizmus finanszí- rozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló törvényben meghatározott feladatkörével összefüggésben eljáró pénzügyi információs egységként működő hatósághoz vagy nemzetközi kötelezettségvállalás alapján eljáró magyar bűnüldöző szervhez. A biztosítási titok megtartásának kötelezettsége alól kivételt képez az Európai Unió által elrendelt pénzügyi és vagyoni kor- látozó intézkedések végrehajtásáról szóló törvényben meghatá- rozott bejelentési kötelezettség is. Nem jelenti a biztosítási titok és az üzleti titok sérelmét a felügyeleti ellenőrzési eljárás során a csoportfelügyelet esetében a csoportvizsgálati jelentésnek a pénzügyi csoport irányító tagja részére történő átadása. A Bit. 147.§-ában meghatározott esetben és időtartamot követően az üzleti titkot tartalmazó irat levéltári kutatások céljára felhasznál- ható. Üzleti- és biztosítási titok megtartására vonatkozó kötele- zettség alól kivételt képez továbbá a közérdekű adatok nyilvá- nosságára és a közérdekből nyilvános adatra vonatkozó törvény- ben meghatározott adatszolgáltatási kötelezettség is.
A Nyilatkozat aláírásával a szerződő és a biztosítottak hozzájá- rulnak, hogy adataikat a biztosító harmadik országbeli (vi- szont)biztosítóhoz, vagy harmadik országbeli adatfeldolgozó szervezethez továbbíthassa, valamint, hogy a jelen szerződéshez kapcsolódóan egészségügyi kezelése szempontjából szóba jövő intézményeknek továbbítsa.
A szerződő és a biztosított hozzájárulnak ahhoz, hogy a meg- adott személyes adataikat – az egészségügyi adatokat is bele- értve – a biztosító a szerződésben foglaltaknak megfelelően tel- jes körűen kezelje, harmadik országbeli(viszont)biztosítóhoz vagy harmadik országbeli adatfeldolgozó szervezethez továb- bítsa. Az ügyfelek adatait a biztosító a biztosítási titok megsér- tése nélkül a biztosítási törvényben meghatározott szerveknek is továbbíthatja. A szerződő és a biztosított hozzájárulnak ahhoz, hogy a biztosítási szerződés adatai – a biztosított egészségi álla- potára és a díjfizetésre vonatkozó adatokat is beleértve – továb- bításra kerüljenek a biztosítási szolgáltatás nyújtásában minden- kor részt vevő, EGT-tagállambeli és nem EGT-tagállambeli kór- házak és orvosok részére is, másrészt hozzájárulnak ahhoz, hogy a mindenkori ellátásszervező, az érintett kórházak és orvosok a részükre továbbított adatokat – így a biztosított egészségi álla- potára vonatkozó adatokat is – teljes körűen kezeljék. A szerződő és a biztosított a titoktartási kötelezettség alóli felmentéssel hoz- zájárulnak ahhoz, hogy a mindenkori ellátásszervező szolgáltató, a kórházak és orvosok a rendelkezésükre álló, a biztosítottra vo- natkozó adatokat – beleértve az egészségi állapotára vonatkozó adatokat is – a biztosító, valamint a mindenkori ellátásszervező szolgáltató számára továbbítsák teljes körű adatkezelés céljából. A szerződéssel kapcsolatban – az általános szerződési feltételek- ben rögzített szerveken túlmenően – adatfeldolgozóként jár el a viszontbiztosító Partner Reinsurance Europe SE (CH-8034 Zü- rich, Xxxxxxxxxxxxxxxx 00.) is.
Az ügyfél a biztosító magatartására, tevékenységére vagy mu- lasztására vonatkozó panaszát szóban (személyesen, telefonon) vagy írásban (személyesen vagy más által átadott irat útján,
postai úton, telefaxon, elektronikus levélben) terjesztheti elő az alábbiak szerint:
a) személyesen írásban vagy szóban a biztosító Ügyfélszol- gálatán (1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.) ügyfél- fogadási időben,
b) elektronikus úton (a xxxxxxxxxxx@xxxxx.xx e-mail címen),
c) telefonon (a biztosító Call Centerén keresztül az alábbi te- lefon számokon: +36-1/20/30/70/544-5555),
d) telefax útján (az alábbi telefax számon: +36-1/238-6060),
e) levélben (az alábbi címen: 1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.).
A panaszbeadványokon címzettként kérjük feltüntetni a Panasz- kezelés megnevezést is. A panaszkezelési eljárás részletes sza- bályairól [Panaszkezelési Szabályzat] a xxx.xxxxx.xx hon- lapunkon nyújtunk tájékoztatást, valamint a szabályzat szö- vege megtalálható a biztosító székhelyén működő Ügyfélszol- gálaton is.
A panasz biztosító általi elutasítása esetén, amennyiben a panasz a biztosítási szerződés létrejöttével, érvényességével, joghatása- ival, megszűnésével, továbbá szerződésszegéssel és annak jog- hatásaival kapcsolatos, az ügyfél:
a) a Pénzügyi Békéltető Testülethez
(továbbiakban: PBT, székhely: MNB 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxx- xxx xxx 0., levelezési cím: 1525 Budapest Pf. 172., telefon:
x00-00-000-000, e-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx, interne- tes elérhetőség: xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxx) vagy
b) a Polgári Perrendtartás szabályai szerint bírósághoz fordul- hat.
Amennyiben a biztosító által elutasított panasz a Magyar Nem- zeti Bankról (a továbbiakban: MNB) szóló 2013. évi CXXXIX. törvény (MNB tv.) fogyasztóvédelmi rendelkezése megsértésé- nek kivizsgálására irányul, úgy az ügyfél az MNB [1534 Buda- pest BKKP Pf. 777, telefon: x00-00-000-000, e-mail cím: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx] fogyasztóvédelmi eljárását kezdemé- nyezheti.
A PBT és az MNB eljárás megindításának egyaránt feltétele az, hogy az ügyfél a(z) MNB tv. rendelkezései értelmében fogyasztónak minősüljön, továbbá a jogorvoslat kezdeménye- zését megelőzően a biztosítónál közvetlenül megkísérelje a vitás ügy rendezését. Az MNB tv. alkalmazásában fogyasztó az ön- álló foglalkozásán és gazdasági tevékenységén kívül eső célok érdekében eljáró természetes személy. A panaszkezelés szem- pontjából nem minősül fogyasztónak pl. a gazdasági társaság, a szövetkezet, a társasház, az ügyvédi iroda, vagy bármely más jogi személyiséggel rendelkező szervezet, továbbá a biztosítás- közvetítő, illetve a biztosító vagy biztosításközvetítő alkalmazá- sában álló/képviseletében eljáró személy.
Amennyiben az ügyfél az MNB tv. rendelkezései értelmében nem minősül fogyasztónak, a biztosító panaszt elutasító dön- tésével szemben a Polgári Perrendtartás szerint hatáskörrel és illetékességgel rendelkező bíróságnál kezdeményezhet polgári peres eljárást.
A biztosítási esemény bekövetkezésének napjától számított 2 év elteltével a biztosítási szerződésből eredő igények elé- vülnek.
Med TopDoc Csoportos betegségbiztosítás
Általános Feltételek 001
Jelen feltételek ellenkező szerződéses kikötés hiányában az UNIQA Biztosító Zrt. (1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.)
– továbbiakban: biztosító – azon betegségbiztosítási szerződé- seire érvényesek, amelyeket jelen Általános és Különös feltéte- lekre történő együttes hivatkozással kötöttek.
Az itt nem szabályozott kérdésekben a szerződéshez kapcsolódó Xxxxxxx feltételek és a hatályos magyar jogszabályok az iránya- dók. Amennyiben jelen feltételektől a Különös feltételek eltér- nek, úgy a különös feltételek a mérvadók.
A BIZTOSÍTÁSI SZERZŐDÉSSEL KAPCSOLATOS ÁLTALÁNOS TUDNIVALÓK
A biztosítási szerződés alanyai
1. A BIZTOSÍTÓ a biztosítási díj ellenében a szerződésben és annak feltételeiben meghatározott szolgáltatások teljesíté- sére vállal kötelezettséget.
2. A SZERZŐDŐ az a személy, aki a biztosítási szerződés megkö- tésére ajánlatot tesz, és a biztosítási díj fizetését valamennyi biztosítottra együttesen vállalja.
2.1. A szerződő lehet bármely Magyarországon működő
a) jogi személyiséggel nem rendelkező munkáltató,
b) cégjegyzékbe, illetve más bírósági nyilvántartásba felvett jogi személy, illetve gazdasági társaság,
c) egyéb szervezet, közösség.
2.2. A szerződésre vonatkozó jognyilatkozatok megtétele a szerződő joga és kötelessége.
2.3. A biztosító a hozzá eljuttatott jognyilatkozatokat és be- jelentéseket csak akkor köteles joghatályosnak tekin- teni, ha azokat valamely szervezeti egységéhez írás- ban eljuttatták.
2.4. A biztosító nyilatkozatait a szerződőnek juttatja el, me- lyek tartalmáról és a szerződést érintő valamennyi vál- tozásról, illetve változtatási szándékról a szerződő kö- telessége a biztosította(ka)t tájékoztatni.
3. A biztosítási szerződés egyidejűleg több biztosítottra vo- natkozik.
3.1. Biztosított az a természetes személy, akit a szerződő biztosításra jelölt, a biztosítónak bejelentett és akire vo- natkozóan a biztosító a kockázatviselést vállalta.
3.2. A szerződő személyére vonatkozó megkötések miatt a biztosított nem léphet a szerződő helyébe.
3.3. Biztosított személy nem lehet az, aki
• a rá vonatkozó kockázatviselés kezdetének évében betölti vagy korábban már betöltötte 65. életévét,
• a biztosítás rá vonatkozó kezdete előtt
– már nyugdíjas, rokkantsági nyugdíjas,
– baleseti járadékos vagy baleseti rokkantsági nyug- díjas,
– munkaképesség csökkenés megállapítására irá- nyuló kérelmet nyújtott be a mindenkori illetékes hatósághoz.
• Nem lehet biztosított az a munkavállaló, aki
– CSED-en, GYES-en, illetve GYED-en van.
4. A KEDVEZMÉNYEZETT az a személy, aki a biztosítási esemény bekövetkeztekor a szolgáltatás igénybevételére jogosult, azaz a biztosított.
A BIZTOSÍTÁSI SZERZŐDÉS LÉTREJÖTTE ÉS MEGSZŰNÉSE
A biztosítási szerződés létrejötte
5. A szerződés a jelen Általános feltételekből, Különös fel- tételekből, továbbá ajánlatból, kötvényből és a Szerző- dővel kötött együttműködési megállapodásból áll, me- lyet a biztosítottakra vonatkozó adatközlők és egyéb nyi- latkozatok egészíthetnek ki.
5.1. A biztosító a szerződéskötéshez egészségi nyilatkoza- tot, illetve orvosi vizsgálatot kérhet.
6. A biztosítási szerződés megkötését a szerződő a biztosítóhoz intézett írásbeli ajánlattal kezdeményezi.
7. A szerződés úgy jön létre, hogy a biztosító az ajánlat és a hozzá tartozó dokumentumok alapján kockázatelbírálást végez, majd az ajánlatra elfogadó nyilatkozatot (KÖTVÉNYT) állít ki. A biztosítási fedezetet igazoló dokumentum a KÖT- VÉNY. A biztosítónak jogában áll az ajánlatot módosításokkal elfogadni. Lényeges eltérések esetén a biztosító erre a tényre a szerződő figyelmét a kötvény kiadásakor írásban felhívja. Ha a kötvény tartalma az ajánlattól eltér, és az elté- rést a szerződő tizenöt napon belül nem kifogásolja a szer- ződés a kötvény tartalma szerint jön létre. A biztosítónak jo- gában áll az ajánlatot, annak – a kötvény kiállítására jogosult szervezeti egységéhez történő – beérkezését követő 15 napon belül, ha az ajánlat elbírálásához egészségügyi koc- kázatfelmérésre van szükség, a beérkezést követő 60 napon belül indoklás nélkül elutasítani. A szerződés létrejön abban az esetben is, ha a biztosító az összes szükséges kellékkel (adatközlővel, nyilatkozattal) ellátott ajánlatra, annak beér- kezését követő 15 napon belül, ha az ajánlat elbírálásához egészségügyi kockázatfelmérésre van szükség, a beérkezést követő 60 napon belül nem nyilatkozik.
8. A biztosítási szerződés határozatlan tartamú.
9. A szerződés kezdete a kötvényen ekként megjelölt nap.
10. A biztosítási évforduló a szerződés kezdetét követően min- den évben a kötvényen ekként megjelölt hónap és nap. Az évfordulókhoz kapcsolódnak – többek között – a felmondási jog, a biztosítási díj elszámolása, a szerződés tartalmi mó- dosítása.
11. Az első biztosítási időszak a szerződés kezdetétől az első biztosítási évfordulóig terjedő időtartam, amennyiben a szerződés kezdetének hónapja és napja megegyezik a biz- tosítási évfordulóként megjelölt hónappal és nappal. Ellen- kező esetben az első biztosítási időszak a szerződés kezde- tétől a második biztosítási évfordulóig terjedő időtartam.
A további biztosítási időszakok a biztosítási évfordulók kö- zötti egy éves időtartamok.
12. Amennyiben a biztosítási évfordulót megelőző 30. napig sem a szerződő, sem a biztosító nem intéz a másik félhez ellenkező tartalmú írásbeli nyilatkozatot, úgy a biztosítási szerződés az utolsó adatközlőben foglaltaknak és a szerző- dés tartalmának megfelelően további egy biztosítási idő- szakra folytatódik.
A szerződés hatályba lépése
13. A biztosítás az azt követő nap 0 órájától lép hatályba, ami- kor a szerződő az első díjat a biztosító számlájára vagy pénz- tárában befizeti, illetőleg amikor a díj megfizetésére vonat- kozóan halasztásban állapodtak meg, feltéve, hogy a szer- ződés létrejött vagy utóbb létrejön.
14. Ha a szerződő a díjat a biztosító képviselőjének fizette, a díjat legkésőbb a fizetés napjától számított negyedik napon a biztosító számlájára, illetőleg pénztárába beérkezettnek kell tekinteni.
A biztosító kockázatviselése, „kezdeti” és „új” biztosítottak
15. A KEZDETI (a szerződésbe annak kezdetével bevont) bizto- sítottakra vonatkozóan a biztosító KOCKÁZATVISELÉSE a szer- ződés hatálybalépésével egyidejűleg kezdődik. Ha a felek díjhalasztásban állapodnak meg, a kockázatviselés kezdete a szerződésben kerül rögzítésre.
ÚJ (meghatározott csoportba a szerződés kezdetét köve- tően belépő) biztosítottra a biztosító KOCKAZATVISELÉSE az azt követő napon kezdődik, amikor a biztosítóhoz a szerző- désben előírt módon a vonatkozó adatközlés beérkezik, fel- téve, hogy a biztosító a kockázatviselést az adatközlő beér- kezését követő 15 napon belül, ha az ajánlat elbírálásához egészségügyi kockázatfelmérésre van szükség, a beérkezést követő 60 napon belül nem utasította vissza.
16. Ha egy kezdeti biztosított a biztosítási szerződés kezdetekor betegszabadságon vagy táppénzes állományban van, a biz- tosító kockázatviselése csak személyre szabott kockázatel- bírálást követően, de legkorábban a betegszabadság, illetve a (ezt követő) táppénzes időszak leteltével kezdődhet. Az ilyen esetekben a betegszabadság, illetve a (ezt követő) táp- pénzes időszak leteltét a biztosítóhoz be kell jelenteni, és a bejelentést követő 60 napon belül a biztosítónak lehetősége van a kockázat vállalását véglegesen elutasítani.
A szerződés és a kockázatviselés megszűnése
17. A biztosítási szerződés – ezzel a biztosító kockázatviselése valamennyi biztosítottra – megszűnik az alábbi esetek bár- melyikében:
17.1. ha a szerződő vagy a biztosító a biztosítási évforduló előtt legalább 30 nappal a felmondási szándékát a másik félnek írásban bejelenti, a biztosítási évfordulót megelőző nap leteltével;
17.2. díjnemfizetés esetén (44. pont);
17.3. a szerződő jogutód nélküli megszűnését elrendelő ha- tározat jogerőre emelkedésének napján, vagy ameny-
nyiben a díjfizetéssel rendezett időszak utolsó napja a korábbi, úgy azon a napon;
17.4. egyéb, a szerződéshez tartozó Különös feltételekben meghatározott esetekben.
18. A biztosítási szerződés a szerződő vagy a biztosító részéről a biztosítási évfordulóra – de legkorábban az első biztosítási időszak végével – mondható fel. A felmondást 30 nappal a biztosítási évforduló előtt írásban kell megtenni.
19. Valamely biztosítottra vonatkozóan megszűnik a kocká- zatviselés az alábbi esetek bármelyikében:
19.1. ha a biztosítottnak a biztosítási szerződésbe bevont csoporthoz való tartozása (3. pont) megszűnik, a cso- porttagság utolsó napjának leteltével (így többek kö- zött kilépés, átszervezés, felfüggesztés, nyugdíjba vo- nulás miatt);
19.2. annak a naptári xxxxx a végével, amelyben a biztosí- tott életkora eléri a 85. életévét;
19.3. a biztosított a Különös feltételekben meghatározott tartamlimitet elérte;
19.4. a biztosított halálának időpontjával.
KÖZLÉSI ÉS VÁLTOZÁSBEJELENTÉSI KÖTELEZETTSÉG
20. A szerződőt és a biztosítottat egyaránt közlési kötelezettség terheli, amelynek értelmében a szerződéskötéskor kötelesek a biztosítás elvállalása szempontjából lényeges minden olyan körülményt a biztosítóval közölni, amelyeket ismertek vagy ismerniük kellett. A biztosító írásban feltett kérdéseire adott, a valóságnak megfelelő válaszokkal a szerződő és a biztosított a közlési kötelezettségüknek eleget tesznek.
21. A biztosító jogosult a közölt adatok ellenőrzésére, és e cél- ból a biztosított egészségi állapotára, tevékenységére, élet- körülményeire vonatkozó további kérdéseket tehet fel, és orvosi vizsgálatot is előírhat.
22. A biztosítási szerződés létrejötte előtt keletkezett, a biztosí- tottat érintő egészségi panaszokat, betegségeket és baleseti következményeket a biztosító által rendelkezésre bocsátott nyilatkozat kitöltésével a szerződőnek, illetve a biztosított- nak közölnie kell a biztosítási szerződés megkötése előtt. A közlések alapján a biztosító jogosult az ajánlatot elutasí- tani.
23. A szerződő és a biztosított felhatalmazást adnak a biztosí- tónak a közölt adatok ellenőrzésére. A biztosított aláírásával hitelesítve felhatalmazza kezelőorvosait, az őt kezelő kórhá- zakat és egészségügyi intézményeket, a Nemzeti Egészség- biztosítás Alapkezelőt és a társadalombiztosítási kifizetőhe- lyeket, hogy az általuk nyilvántartott – a kockázat elvállalá- sával és a biztosítási esemény bekövetkezésével összefüggő, a biztosított egészségi állapotára és egészségügyi ellátásaira vonatkozó – adatokat a biztosítónak, kérésére, átadják.
24. Ha a biztosító csak a szerződéskötés után szerez tudo- mást a szerződés elfogadását érintő, a szerződés hatályba lépését megelőzően már fennállott lényeges körülmények- ről (így például a biztosított egészségi állapotával kapcso- latos körülményről), továbbá ha a szerződésben meghatá- rozott lényeges körülmények változását közlik vele,
15 napon belül írásban javaslatot tehet a szerződés módo- sítására, illetőleg – ha a kockázatot a feltételek értelmében nem vállalhatja – a szerződést, illetve annak adott biztosí- tott(ak)ra vonatkozó részét, 30 napra írásban felmondhatja. Ha a szerződő a módosító javaslatot nem fogadja el, vagy arra 15 napon belül írásban nem válaszol, a szerződés a mó- dosító javaslat kézhezvételétől számított 30. napon meg- szűnik.
25. A szerződő köteles a szerződésben rögzített adatainak, jog- állásának megváltozásáról a biztosítót 5 munkanapon belül írásban értesíteni. Ennek elmulasztása esetén a jogkövetkez- ményeket a szerződő viseli.
A BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNYHEZ KAPCSOLÓDÓ FOGALMAK
26. Biztosítási esemény a jelen szerződéshez tartozó Különös fel- tételekben ekként meghatározott esemény.
27. Biztosítási szolgáltatás a biztosítónak a biztosítási esemény bekövetkeztekor fellépő kötelezettsége.
28. Jelen feltételek szempontjából Balesetnek minősül a szerző- dés hatálybalépését követően, a szerződés fennállása alatt a biztosított akaratán kívül, hirtelen fellépő külső behatás, amelynek következtében a biztosított elhalálozik, testi sérü- lést vagy maradandó egészségkárosodást szenved.
29. Jelen feltételek szempontjából Betegségnek minősül az or- vostudomány általánosan elfogadott álláspontja szerinti rendellenes testi, szervi, szellemi vagy pszichikai állapot, amely objektív tüneteket mutat.
30. Jelen feltételek szempontjából Előzmény nélküli betegségnek minősül az a betegség, amely nem áll okozati összefüggés- ben a kockázatviselés kezdetét megelőzően fennállott vagy kórismézett vagy kezelést igénylő betegséggel vagy baleset- tel vagy megállapított maradandó egészségkárosodással.
31. Jelen feltételek szempontjából Kórháznak minősül az egész- ségügyi ellátás országában illetékes hatóság és szakmai fel- ügyelet által elismert, engedélyezett fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézmény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll, feltéve, hogy állandó orvosi jelenlétet biztosít, meg- felelő diagnosztikai és terápiás lehetőséggel rendelkezik, ki- zárólag az orvostudomány általánosan elfogadott módsze- reit alkalmazva működik, és kórtörténetet vezet. Jelen biz- tosítás szempontjából nem minősülnek kórháznak – még abban az esetben sem, ha azokban kórházi fekvőbeteg-el- látást végeznek – a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők, alkohol- és kábítószer-elvonó intézmények, az elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei, a geriátriai intézetek, illetve a kórházak fenti jellegű szolgál- tatást nyújtó osztályai és a szociális otthonok.
32. Egészségügyi szolgáltató a jogszabály alapján egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosult természetes vagy jogi sze- mély, illetve jogi személyiség nélküli szervezet, aki, illetve amely az egészségügyi hatóság (magyar tisztiorvosi és szak- mai felügyelet) által ekként elismert, és akinek, illetve amely- nek a működése engedélyezett Magyarországon.
33. (Orvosi) vizsgálatnak minősül minden olyan egészségügyi tevékenység, amelynek célja az egészségi állapot felmérése, az egészség megőrzése, a betegségek, sérülések, egészség- károsodások, baleseti következmények, illetve kockázatuk felderítése, a konkrét betegség(ek) meghatározása, prog- nózisuk, változásuk megállapítása, a gyógykezelés eredmé- nyességének ellenőrzése.
34. Kórházi fekvőbeteg gyógykezelés: jelen biztosítási feltételek értelében minden olyan, kórházban történő, az illetékes mi- nisztérium és a mindenkor hatályos jogszabályokban meg- határozott szakmai testületek által elismert, legalább 24 órás folyamatos kórházi benttartózkodást szükségessé tevő orvosilag indokolt gyógykezelés, amely megbetegedés megállapítása, gyógyítása, a megbetegedés következtében kialakult állapotromlás szinten tartása vagy javítása céljából a biztosított közvetlen vizsgálatára, kezelésére, ápolására, orvosi rehabilitációjára irányul.
35. Sürgősségi ellátás: az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás egészségügyi ellátása, amelynek hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne.
36. Diagnosztikai vizsgálatok: azok a vizsgálatok, amelyeknek célja a panaszok, a kórtörténet és a fizikális vizsgálat alapján diagnózis felállítása, meghatározása, illetve felmerült diag- nózis alátámasztása.
A BIZTOSÍTÁSI DÍJ
A biztosítás díja
37. A biztosító a biztosítási szerződésben szereplő kötelezettsé- gek teljesítését a biztosítási díj ellenében vállalja.
38. A biztosítási díj meghatározása a szerződés tartalmának
– így többek között a csoportra jellemző veszélyességnek, a biztosítottak létszámának, a biztosítási eseményeknek, a szolgáltatás időbeli jellegének, az egyes biztosítottak korá- nak, foglalkozásának és egészségi állapotának, a biztosítási összegeknek, a díjfizetés gyakoriságának – megfelelően tör- ténik.
A biztosítási díj fizetése
39. A biztosítási szerződés kezdetére vonatkozóan a biztosító meghatározza az első biztosítási időszakra vonatkozó, a kez- deti biztosított létszámra számított KEZDETI biztosítási díjat, mely mindaddig érvényes marad, amíg azt az elszámolás szabályai szerint (41–43. pont) módosítani nem kell.
40. A biztosítás rendszeres díjfizetésű.
A felek közötti elszámolás, adatközlés, változásjelentés
41. A felek közötti adatközlés és változásjelentés részletes sza- bályait, az írásbeliségre vonatkozó szabályokat és a felek kö- zötti egyéb egyezségeket az EGYÜTTMŰKÖDÉSI MEGÁLLAPODÁS tartalmazza. A szerződő az adott időszak alatt bekövetkezett
– a biztosítottakat érintő – változásokat a biztosító által ren- delkezésére bocsátott változásjelentő lapon vagy egyéb,
az együttműködési megállapodásban rögzített (elektroni- kus) formában havonta, de a biztosítottak körében tör- tént bármely változást követő legfeljebb 5 munkanapon belül közli. A bejelentett változást a biztosító a bejelentést követő hónap első napjával veszi figyelembe.
42. A biztosító a biztosítottakat érintő változásból eredő díjmó- dosítást a választott fizetési gyakoriságtól függetlenül, a vál- tozás figyelembe vételétől érvényesíti, és az erről szóló díj- bekérőt a szerződőnek megküldi, vagy a díjtöbbletet vissza- utalja.
43. A biztosítási időszakra vonatkozó elszámolás megküldését követő 15 napon belül a szerződő felek az alábbiak szerint számolnak el egymással:
– ha a szerződőnek követelése van a biztosítóval szemben, és az nem haladja meg a következő díj(részlet) összegét, úgy a biztosító azt előre fizetett díjként kezeli;
– ha a szerződő követelése meghaladja a következő díj(rész- let) összegét, úgy a biztosító a különbözetet 15 napon belül a szerződőnek átutalja;
– ha az elszámolás szerint a biztosítónak követelése van a szerződővel szemben, úgy a szerződő az elszámolás kéz- hez vételétől számított 15 napon belül a követelés össze- gét köteles a biztosítónak átutalni.
44. Amennyiben a szerződő a biztosítás folytatólagos díját az esedékességkor nem egyenlíti ki teljes mértékben, a bizto- sító – a következményekre történő figyelmeztetés mellett – a szerződő felet a felszólítás elküldésétől számított harminc- napos póthatáridő kitűzésével a teljesítésre írásban felhívja. A póthatáridő eredménytelen elteltével a szerződés az ese- dékesség napjára visszamenő hatállyal megszűnik kivéve, ha a biztosító a díjkövetelést késedelem nélkül bírósági úton érvényesíti. Az első elmaradt díj esedékességétől számított 30 nap eltelte után a biztosított nem jogosult a biztosítási szolgáltatások igénybevételére mindaddig, amíg az elma- radt díjakat nem egyenlíti ki.
45. A díjfizetés elmulasztása miatt megszűnt biztosítási szerző- dés nem reaktiválható, azaz nem helyezhető újra érvénybe.
MARADÉKJOGOK
46. A jelen biztosítási feltételek alapján létrejött biztosítási szer- ződésben nincsenek a díjfizetés elmaradása, illetőleg a szer- ződésnek a biztosítási összeg kifizetése nélküli megszűnése esetében fennmaradó maradékjogok (visszavásárlás, díj- mentesítés), biztosítási kötvénykölcsön nem igényelhető, és többlethozam-megosztásra nem kerül sor.
A BIZTOSÍTÁSI SZOLGÁLTATÁS TELJESÍTÉSE
A biztosítási esemény bejelentése
47. A szerződőnek (2. pont) vagy a Kedvezményezettnek/jogo- sultnak (4. pont) a biztosítási eseményt a bekövetkeztétől számított 8 napon belül írásban be kell jelentenie a bizto- sítónak, a szükséges felvilágosításokat meg kell adnia, és le- hetővé kell tennie a bejelentés és felvilágosítások tartalmá- nak ellenőrzését.
A szolgáltatás teljesítésének feltételei
48. A biztosító a szolgáltatásokat a jogalap fennállása esetén, a Különös feltételek VII. fejezetében leírt módon teljesíti.
49. A biztosító a szolgáltatási igénynek, vagy az annak teljesí- téséhez szükséges iratoknak a késedelmes benyújtása miatt elhúzódó kifizetéseket kamatmentesen teljesíti.
50. A biztosító a szerződésben vállalt szolgáltatásokat a biztosí- tási esemény bekövetkezésekor érvényes szerződési feltéte- leknek megfelelően, a szolgáltatásra vonatkozóan rendel- kezésére álló legutolsó adatközlés tartalma szerint nyújtja. Az érintett biztosítottra vonatkozó kockázatviselés ellenőr- zéséhez a biztosító bekéri a szerződőtől a szükséges adato- kat, és kérheti a biztosítotti állomány adatainak visszame- nőleges ellenőrzési lehetőségét is.
51. A biztosítási esemény bekövetkezésének napjától szá- mított 2 év elteltével a biztosítási szerződésből eredő igények elévülnek.
52. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be, amennyi- ben vis maior kizárja vagy korlátozza a teljesítést. Vis maior körülménynek kell tekinteni azokat az előre nem látható és emberi erővel elháríthatatlan körülményeket (pl. háború, földrengés, árvíz, tűzvész, terrorcselekmény, stb.), amelyek nem függnek a Felek akaratától, és közvetlenül akadályozzák az adott felet a szerződéses kötelezettségének teljesítésében.
A teljesítéshez szükséges dokumentumok
53. A biztosítási szolgáltatások igénybevételéhez a szolgálta- tásra jogosultnak az alábbi iratokat kell bemutatnia, illetve átadnia:
53.1. a szerződő igazolását a biztosított csoporttagságáról (többek között: munkaviszonyáról, foglalkoztatásáról, tagsági viszonyáról) és az érintett csoport létszámáról a biztosítási esemény bekövetkeztekor;
53.2. az egészségügyi ellátás, a gyógyulási időszak orvosi dokumentációját, a kórházi zárójelentést;
53.3. baleseti eredet esetén a baleseti sérülést és annak kö- vetkezményeit dokumentáló orvosi és egyéb igazolá- sokat, jegyzőkönyveket;
53.4. hatósági eljárás esetén a nyomozást lezáró (vagy a nyomozás megtagadásáról szóló) határozatot;
53.5. a biztosítási esemény, a biztosítási összeg és a jogosult- ság (kedvezményezettség) megállapításához szüksé- ges egyéb okiratokat.
54. Szükség esetén a biztosító egyéb igazolásokat is bekérhet, és jogában áll a bejelentések és felvilágosítások tartalmának ellenőrzése, beleértve a biztosított személyes vizsgálatának esetleges elrendelését is.
55. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén azon okiratok bemutatását kérheti, amelyek alkalmasak a bizto- sítási esemény bizonyítására. A biztosító a szolgáltatása tel- jesítésének esedékességét csak olyan okirat bemutatásától teheti függővé, amely a biztosítási esemény bekövetkezé- sének igazolásához, illetve a teljesítendő szolgáltatás mér- tékének meghatározásához szükséges. A biztosítási ese-
xxxx bekövetkezését a szerződő, biztosított, kedvezménye- zett kell, hogy bizonyítsa. A biztosítási esemény bekövetke- zésének bizonyítására alkalmasak azon okiratok, hatósági, bírósági határozatok, jegyzőkönyvek, tárgyi bizonyítékok, amelyek a biztosítási esemény jogalapját, valamint annak összegszerűségét bizonyítják. A felsoroltakon kívül a szerző- dőnek, biztosítottnak, kedvezményezettnek joga van a biz- tosítási esemény igazolására a bizonyítás általános szabályai szerint annak érdekében, hogy követelését érvényesíthesse.
56. Abban az esetben, ha a biztosító által kért dokumentumo- kat felhívás ellenére sem, vagy hiányosan nyújtják be, a biz- tosító a szolgáltatási igényt a rendelkezésre álló dokumen- tumok alapján bírálja el, illetve a szolgáltatási igényt eluta- síthatja.
A biztosító felülbírálati jogai
57. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához saját orvos- szakértőt vehet igénybe. A biztosító orvosszakértőjének joga van a biztosítási események vonatkozásában – egyebek mellett –felülbírálni az orvosi beavatkozás, kezelés szüksé- gességét.
58. A biztosító orvosszakértőjének megállapításai függetlenek minden más orvosi vagy társadalombiztosítási szerv vagy testület, valamint más orvosszakértők megállapításaitól, és az igény elbírálásánál a biztosító a saját orvosszakértőjének véleményét veszi alapul.
A BIZTOSÍTÓ MENTESÜLÉSE, KIZÁRÁSOK
A biztosító mentesülése
59. A közlésre, illetőleg a változás bejelentésére irányuló kö- telezettség megsértése esetén a biztosító mentesül a szol- gáltatás teljesítése alól, kivéve, ha bizonyítják, hogy az el- hallgatott vagy be nem jelentett körülményt a biztosító a szerződéskötéskor, illetve a szerződés módosításakor is- merte, vagy az nem hatott közre a biztosítási esemény be- következtében.
60. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be, amennyi- ben a biztosítási eseményt a megadott határidőn belül (47. pont) nem jelentik be, és emiatt lényeges körülmé- nyek kideríthetetlenné válnak.
61. A szerződés a biztosítási összeg kifizetése és egyéb esetleges szolgáltatás teljesítése nélkül szűnik meg, ha a betegséget, balesetet, illetve egészségkárosodást a biztosított vagy a szerződő szándékos vagy súlyosan gondatlan magatar- tása idézte elő.
SÚLYOSAN GONDATLANUL okozottnak minősül a biztosítási esemény különösen, ha az a fent felsorolt személyek
a) szándékosan elkövetett bűncselekményével
b) ittas állapotával
c) bódító, kábító vagy más hasonló hatást kiváltó szerek fo- gyasztása miatti állapotával, vagy toxikus anyagok sze- dése miatti függőségével
d) érvényes jogosítvány nélküli vagy alkoholos állapotban történő gépjárművezetésével
közvetlen összefüggésben következett be.
62. A biztosító mentesülése esetén a szerződőt a biztosítási díjból semmilyen visszatérítés nem illeti meg.
Kizárások
63. Azokat az eseményeket, amelyeket a biztosító kizár kocká- zatviselési köréből a Med TopDoc Csoportos betegségbiz- tosítás Különös biztosítási feltételei tartalmazzák.
VEGYES RENDELKEZÉSEK
Az adatok nyilvántartása
64. A jelen szerződéssel kapcsolatos adatokat a Biztosító az ügyfél hozzájárulása és a Bit. 135.§-a és 136.§-a alapján ke- zeli.
A biztosító jogosult a biztosítási szerződéssel, létrejöttével, nyilvántartásával és szolgáltatásával összefüggően tudomá- sára jutott személyes, egészségi és üzleti adatok – törvényi előírásoknak megfelelő – teljes körű kezelésére. A biztosító köteles a tudomására jutott adatokat biztosítási titokként kezelni, és e titkot időbeli korlátozás nélkül megtartani.
A biztosítórészéről adatfeldolgozóként az UNIQA Software Service GmbH (X-0000 Xxxx, Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxx 00.), a biztosító által felkért orvosszakértő, továbbá a biztosító szá- mára a biztosítási szerződéssel kapcsolatban mindenkor ki- szervezett tevékenységet végző személyek, megbízottak jár- hatnak el. Az adatokat e személyek ismerhetik meg a vo- natkozó jogszabályi feltételek szerint.
Az ügyfél a biztosítótól – személyazonossága igazolása után – tájékoztatást kérhet adatai kezeléséről, kérheti adatai helyes- bítését, a kötelező adatkezelés kivételével adatai törlését, zá- rolását, törvényben meghatározott esetekben tiltakozhat adatai kezelése ellen, továbbá jogainak megsértése esetén az adatkezelő ellen bírósághoz fordulhat. A per megindítható a lakóhelye vagy tartózkodási helye szerinti törvényszéken vagy a Fővárosi Törvényszéken. Az adatkezeléssel kapcsolatos tájékoztatást a biztosító a kérelem közlésétől számított 25 napon belül teljesíti. A tájékoztatás iránti kérelmet az xxxx@xxxxx.xx e-mail címre vagy a biztosító 1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74. címére küldheti meg.
65. A biztosítási titok minden olyan – minősített adatot nem tartalmazó –, a biztosító, a viszontbiztosító, a biztosításköz- vetítő rendelkezésére álló adat, amely a biztosító, a viszont- biztosító, a biztosításközvetítő ügyfeleinek (ideértve a káro- sultat is) személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, illetve gazdálkodására vagy a biztosítóval, illetve a viszontbiztosí- tóval kötött szerződéseire vonatkozik.
A biztosító az általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint – jogszabály eltérő rendelke- zése hiányában – azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesít- hető. A biztosító köteles törölni minden olyan, ügyfeleivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szerződéssel kapcsolatos adatot, amelynek kezelése esetében az adatkezelési cél megszűnt, vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájá- rulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap.
66. Az ügyfelek adatait a biztosító a biztosítási titok megsér- tése nélkül – a törvényben meghatározott esetekben – az
alábbi szervekhez továbbíthatja: a feladatkörében eljáró Felügyelethez, nyomozóhatósághoz és ügyészséghez, bíró- sághoz, a bíróság által kirendelt szakértőhöz, bírósági vég- rehajtóhoz, a természetes személyek adósságrendezési el- járásában eljáró főhitelezőhöz, Családi Csődvédelmi Szol- gálathoz, családi vagyonfelügyelőhöz, hagyatéki ügyben el- járó közjegyzőhöz, a hagyatéki ügyben eljáró közjegyző által kirendelt szakértőhöz, adóhatósághoz, nemzetbizton- sági szolgálathoz, Gazdasági Versenyhivatalhoz, gyámható- sághoz, egészségügyi államigazgatási szervhez, titkosszol- gálati eszközök alkalmazására, titkos információ gyűjtésére felhatalmazott szervhez, viszontbiztosítóhoz, együttbiztosí- tásban részt vállaló biztosítóhoz, állomány-átruházáskor az átvevő biztosítóhoz, a biztosító által kiszervezett tevékeny- séget végző partnerhez, könyvvizsgálóhoz, fióktelep eseté- ben a harmadik országbeli biztosítóhoz, biztosításközvetí- tőhöz, alapvető jogok biztosához, Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz, a pénzmosás és terroriz- mus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló törvényben meghatározott feladatkörével összefüg- gésben eljáró pénzügyi információs egységként működő hatósághoz vagy nemzetközi kötelezettségvállalás alapján eljáró magyar bűnüldöző szervhez. A biztosítási titok meg- tartásának kötelezettsége alól kivételt képez az Európai Unió által elrendelt pénzügyi és vagyoni korlátozó intézkedések végrehajtásáról szóló törvényben meghatározott bejelentési kötelezettség is. Nem jelenti a biztosítási titok és az üzleti titok sérelmét a felügyeleti ellenőrzési eljárás során a cso- portfelügyelet esetében a csoportvizsgálati jelentésnek a pénzügyi csoport irányító tagja részére történő átadása. A Bit. 147.§-ában meghatározott esetben és időtartamot kö- vetően az üzleti titkot tartalmazó irat levéltári kutatások cél- jára felhasználható. Üzleti- és biztosítási titok megtartására vonatkozó kötelezettség alól kivételt képez továbbá a köz- érdekű adatok nyilvánosságára és a közérdekből nyilvános adatra vonatkozó törvényben meghatározott adatszolgál- tatási kötelezettség is.
67. A Nyilatkozat aláírásával a szerződő és a biztosítottak hoz- zájárulnak, hogy adataikat a biztosító harmadik országbeli (viszont)biztosítóhoz, vagy harmadik országbeli adatfeldol- gozó szervezethez továbbíthassa, valamint, hogy a jelen szerződéshez kapcsolódóan egészségügyi kezelése szem- pontjából szóba jövő intézményeknek továbbítsa. A szer- ződő és a biztosított hozzájárulnak ahhoz, hogy a megadott személyes adataikat – az egészségügyi adatokat is beleértve
– a biztosító a szerződésben foglaltaknak megfelelően teljes körűen kezelje, harmadik országbeli(viszont)biztosítóhoz vagy harmadik országbeli adatfeldolgozó szervezethez to- vábbítsa. Az ügyfelek adatait a biztosító a biztosítási titok megsértése nélkül a biztosítási törvényben meghatározott szerveknek is továbbíthatja. A szerződő és a biztosított hoz- zájárulnak ahhoz, hogy a biztosítási szerződés adatai – a biz- tosított egészségi állapotára és a díjfizetésre vonatkozó ada- tokat is beleértve – továbbításra kerüljenek a biztosítási szol- gáltatás nyújtásában mindenkor részt vevő, EGT-tagállam- beli és nem EGT-tagállambeli kórházak és orvosok részére is, másrészt hozzájárulnak ahhoz, hogy a mindenkori ellá- tásszervező, az érintett kórházak és orvosok a részükre to- vábbított adatokat – így a biztosított egészségi állapotára vonatkozó adatokat is – teljes körűen kezeljék. A szerződő és a biztosított a titoktartási kötelezettség alóli felmentéssel
hozzájárulnak ahhoz, hogy a mindenkori ellátásszervező szolgáltató, a kórházak és orvosok a rendelkezésükre álló, a biztosítottra vonatkozó adatokat – beleértve az egészségi állapotára vonatkozó adatokat is – a biztosító, valamint a mindenkori ellátásszervező szolgáltató számára továbbítsák teljes körű adatkezelés céljából. A szerződéssel kapcsolatban
– az általános szerződési feltételekben rögzített szerveken túlmenően – adatfeldolgozóként jár el a viszontbiztosító Partner Reinsurance Europe SE (CH-8034 Zürich, Belleri- vestrasse 36.) is.
68. A biztosító – a veszélyközösség érdekeinek a megóvása ér- dekében – a jogszabályokban foglalt vagy a szerződésben vállalt kötelezettségének teljesítése során a szolgáltatások jogszabályoknak és szerződésnek megfelelő teljesítése, a biztosítási szerződésekkel kapcsolatos visszaélések megaka- dályozása céljából megkereséssel fordulhat más biztosító- hoz, továbbá más biztosító jogszabályoknak megfelelő megkeresésére a kért adatokat a megkeresésben meghatá- rozott megfelelő határidőben, ennek hiányában a megke- resés kézhezvételétől számított tizenöt napon belül köteles átadni a megkereső biztosítónak. A megkeresés és annak teljesítése nem minősül a biztosítási titok megsértésének. A megkeresés illetve az adatátadás a Bit. 149.§-ban rögzí- tett adatokra vonatkozhat. A biztosító a megkeresés ered- ményeként tudomására jutott adatokat a jogszabályban meghatározott időpontig kezelheti. A megkereső biztosító a megkeresésről, az abban szereplő adatokról, továbbá a megkeresés teljesítéséről az ügyfelet a biztosítási időszak alatt legalább egyszer értesíti, továbbá az ügyfél kérelmére az információs önrendelkezési jogról és az információsza- badságról szóló 2011.évi CXII. törvényben szabályozott módon tájékoztatja.
Panaszok bejelentése
69. Az ügyfél a biztosító magatartására, tevékenységére vagy mulasztására vonatkozó panaszát szóban (személyesen, te- lefonon) vagy írásban (személyesen vagy más által átadott irat útján, postai úton, telefaxon, elektronikus levélben) ter- jesztheti elő az alábbiak szerint:
a) személyesen írásban vagy szóban a biztosító Ügyfél- szolgálatán (1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.) ügyfélfogadási időben,
b) elektronikus úton (a xxxxxxxxxxx@xxxxx.xx e-mail címen),
c) telefonon (a biztosító Call Centerén keresztül az alábbi telefon számokon: +36-1/20/30/70/544-5555),
d) telefax útján (az alábbi telefax számon:
+36-1/238-6060),
e) levélben (az alábbi címen: 1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.).
A panaszbeadványokon címzettként kérjük feltüntetni a Panaszkezelés megnevezést is. A panaszkezelési eljárás részletes szabályairól [Panaszkezelési Szabályzat] a xxx.xxxxx.xx honlapunkon nyújtunk tájékoztatást, va- lamint a szabályzat szövege megtalálható a biztosító szék- helyén működő Ügyfélszolgálaton is.
A panasz biztosító általi elutasítása esetén, amennyiben a panasz a biztosítási szerződés létrejöttével, érvényességével, joghatásaival, megszűnésével, továbbá szerződésszegéssel és annak joghatásaival kapcsolatos, az ügyfél:
a) a Pénzügyi Békéltető Testülethez (továbbiakban: PBT, székhely: MNB 1054 Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx xxx 0., levele- zési cím: 1525 Budapest Pf. 172., telefon: +36-80-203- 776, e-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx, internetes elérhe- tőség:xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxx) vagy
b) a Polgári Perrendtartás szabályai szerint bírósághoz for- dulhat.
Amennyiben a biztosító által elutasított panasz a Magyar Nemzeti Bankról (a továbbiakban: MNB) szóló 2013. évi CXXXIX. törvény (MNB tv.) fogyasztóvédelmi rendelkezése megsértésének kivizsgálására irányul, úgy az ügyfél az MNB Pénzügyi Fogyasztóvédelmi Központjának (székhely: 1013 Budapest, Krisztina krt. 39., levelezési cím: 1534 Budapest BKKP Pf. 777, telefon: 00-00-000-000, e-mail cím: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx, internetes elérhetőség: xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx) fogyasztóvédelmi eljá- rását kezdeményezheti.
A PBT és az MNB eljárás megindításának egyaránt fel- tétele az, hogy az ügyfél a(z) MNB tv. rendelkezései ér- telmében fogyasztónak minősüljön, továbbá a jogorvos- lat kezdeményezését megelőzően a biztosítónál közvetlenül megkísérelje a vitás ügy rendezését. Az MNB tv. alkalmazá- sában fogyasztó az önálló foglalkozásán és gazdasági te- vékenységén kívül eső célok érdekében eljáró természetes személy. A panaszkezelés szempontjából nem minősül fo- gyasztónak pl. a gazdasági társaság, a szövetkezet, a tár- sasház, az ügyvédi iroda, vagy bármely más jogi személyi- séggel rendelkező szervezet, továbbá a biztosításközvetítő, illetve a biztosító vagy biztosításközvetítő alkalmazásában álló/képviseletében eljáró személy.
Amennyiben az ügyfél az MNB tv. rendelkezései értel- mében nem minősül fogyasztónak, a biztosító panaszt el- utasító döntésével szemben a Polgári Perrendtartás sze- rint hatáskörrel és illetékességgel rendelkező bíróságnál kezdeményezhet polgári peres eljárást.
70. A biztosító Felügyeleti szerve: Magyar Nemzeti Bank Levélcím:Magyar Nemzeti Bank, 1850 Budapest Internetes elérhetőség: xxx.xxx.xx
E-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx Ügyfélszolgálati telefonszám: + 00-00-000-000
Med TopDoc Csoportos betegségbiztosítás
Különös biztosítási feltételek
Jelen biztosítási feltételek a biztosító (1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.) azon szerződéseire érvényesek, amelyeket ezen feltételekre hivatkozással kötöttek. Jelen különös feltételek kizárólag a Med TopDoc Csoportos Betegségbiztosítási Általá- nos Feltételek 001 dokumentummal együtt érvényesek. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdéseket és fogalma- kat az általános feltételek tartalmazzák. Amennyiben a szerző- déshez tartozó különös biztosítási feltételek eltérnek az általános feltételektől, úgy a különös feltételekben meghatározottak a mérvadók.
I. FEJEZET: BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNYEKHEZ KAPCSOLÓDÓ FOGALMAK
1. Alternatív gyógyászat: olyan gyógyászati és egészségügyi rendszerek, gyakorlatok és termékek, amelyeket az orvosi szakma nem tekint a hagyományos gyógyászat vagy a szo- kásos orvosi kezelések részének, ideértve, de nem kizáróla- gosan a következőket: akupunktúra, aromaterápia, kirop- raktika, homeopátiás gyógyászat, természetgyógyászat és oszteopátia (csontkovácsolás).
2. BDUI: BDUI Underwriting International SLU (“BDUI”, cím: C/ Hortaleza, 104. 28004. Madrid Spain), amely a követ- kező orvosi szolgáltatásokat szervezi jelen biztosítási felté- telek alapján: második orvosi vélemény szolgáltatás és or- vosi asszisztencia szolgáltatás (Medical Concierge service).
3. Best Doctors: az a vállalkozás (Best Doctors Services S.L.U., cím: C/ Xxxxxxx, 00, 00000 Xxxxxx, Xxxxx), mely a BDUI szervezésében a második orvosi vélemény elnevezésű egészségügyi szolgáltatást nyújtja.
4. Betegség: az egészségi állapotban bekövetkező negatív vál- tozás, melyet megfelelő szakképesítéssel rendelkező, a tör- vényi előírásoknak megfelelően regisztrált orvos diagnosz- tizál és erősít meg.
Jelen biztosítás vonatkozásában egy betegségnek kell tekin- teni az egy diagnózisból következő, valamint az egy okból vagy egymással összefüggő okokból kialakult összes sérülést és egészségromlást. Ha valamely egészségromlás oka meg- egyezik egy korábbi betegség okával, vagy azzal összefügg, akkor az új betegség a korábbi betegség folytatásának tekin- tendő, nem pedig önálló betegségnek.
5. Biztosítási szolgáltatás: a biztosítottat a jelen szerződés alapján megillető szolgáltatás, melynek meghatározását a
IV. Fejezet tartalmazza.
6. Biztosítási összeg: a jelen különös feltételek III. fejezetében definiált, a biztosítási szerződés által fedezett orvosi beavat- kozások, kezelések vonatkozásában az 1. számú Függelék- ben megjelölt maximálisan fizethető összeg.
7. Egészségi nyilatkozat: a biztosítási szerződés megkötése előtt, az ajánlat megtételekor a biztosított által kitöltött és aláírt azon nyomtatvány, amely a biztosító által végzett koc-
kázatelbírálás alapját képezi. Kiskorúak esetén a nyomtat- ványt a biztosított törvényes képviselője tölti ki és írja alá.
8. Előzetes fedezetigazolás: a BDUI által, a biztosított állandó la- kóhelyétől eltérő (Magyarországon kívüli) országban megjelölt kórházban végzendő – a jelen szerződés által fedezett – szol- gáltatások nyújtását megelőzően kibocsátott írásos jóváha- gyás, amely megerősíti a szolgáltatási eseménnyel összefüggő orvosi kezelésre, szolgáltatásokra, ellátásra vagy orvosi rendel- vényre alkalmazott gyógyszerre nyújtott fedezet tényét.
9. Gyógyszer: olyan anyag vagy anyagok kombinációja, amely a biztosított által használható vagy neki beadható, a fizio- lógiai funkcióinak – farmakológiai, immunológiai vagy anyagcsere-folyamatok beindítása révén történő – helyre- állítása, javítása vagy módosítása céljából, vagy orvosi di- agnózis felállítása érdekében, és amely kizárólag orvosi ren- delvényre szerezhető be és engedéllyel rendelkező gyógy- szerész által adható ki.
9.1. Amennyiben az orvosi rendelvényen a gyógyszer nevét is feltüntették, úgy a recept ezzel azonos aktív ható- anyagú, erősségű és dózisú generikus gyógyszerre is ér- vényes.
10. Kizárás: olyan meghatározott helyzet vagy körülmény, amelyre a biztosítási szerződés fedezete nem terjed ki, és amely vonatkozásában káresemény bekövetkeztekor a biz- tosító nem köteles szolgáltatást teljesíteni. A kizárások fel- sorolását a jelen feltételek VI. fejezete tartalmazza.
11. Kísérleti kezelés: orvosi és műtéti felhasználásra, használatra szánt kezelések, eljárások, folyamatok, sorozatos kezelések, eszközök, gyógyszerek és gyógyszerészeti termékek, melye- ket a nemzetközi orvosszakma által elismert különböző tu- dományos szervezetek még nem fogadtak el általánosan biztonságos, hatékony és megfelelő kezelésnek a betegségek és sérülések gyógyítására. Azok a módszerek is ide tartoznak, melyek vizsgálati, kutatási, tesztelési szakaszban, vagy a kli- nikai kipróbálás bármelyik stádiumában vannak.
12. Kognitív rendellenességek: azok a rendellenességek, ame- lyek olyan jelentős mértékben károsítják az egyén kognitív funkcióját, ami a közösségben történő normál működést kezelés nélkül ellehetetleníti, amint azt az American Psychi- atric Association szerkesztette Diagnostic and Statistical Ma- nual of Mental Disorders (DSM-V, Mentális rendellenessé- gek Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyve) legújabb ver- ziója meghatározza.
13. Konzulens kardiológus: szív- és kardiovaszkuláris megbe- tegedésekre szakosodott orvos.
14. Második orvosi vélemény szolgáltatás: A fedezett betegsé- gek és orvosi beavatkozásokkal összefüggésben egy tapasz- talt szakértő orvos részletesen áttekinti a biztosított orvosi dokumentációját és az azt alátámasztó diagnosztikai infor-
mációkat, melyek alapján második orvosi vélemény készít. A szolgáltatást a Best Doctors nyújtja a BDUI kérésére.
15. Meglévő betegség: olyan betegségek, melyeket a biztosítás kockázatviselésének kezdete előtti 10 éves időszakban már diagnosztizáltak, kezeltek, vagy létezésük a biztosított előtt ismert volt.
16. Műtét: minden olyan, diagnosztikai vagy terápiás céllal végzett sebészeti beavatkozás, amelyet a sebész bemetszés vagy más módon történő behatolás útján kórházban végez, és amely általában műtő használatához kötött.
17. Nem invazív vagy a környezetet el nem árasztó (in situ) rák: rosszindulatú daganat, mely nem terjed tovább a hámszö- vet azon sejtjeiről, ahol kialakult, és nem támadja meg a kö- tőszöveti vázat (stróma) vagy a környező szöveteket.
18. Orvos: olyan szakember, aki orvosi tevékenység végzésére törvényileg elismert szakképesítéssel rendelkezik.
19. Orvosi asszisztencia szolgáltatás (Medical Concierge service): Olyan szolgáltatás, amelynek révén a BDUI a jóváhagyott ké- relem tekintetében minden egyes, a biztosított személy or- vosi kezelésével kapcsolatos részletet rendez. Ez magában foglalja az egészségügyi beavatkozások és szolgáltatások fel- ügyeletét és megszervezését, valamint a biztosított és hoz- zátartozója utazásának és szállásának megszervezését.
20. Orvosilag indokolt egészségügyi ellátás: olyan – az alábbi feltételek mindegyikének eleget tevő – egészségügyi szol- gáltatások és ellátások:
20.1. melyek a biztosított alapvető egészségi szükségletei- nek biztosításához szükségesek;
20.2. melyeket orvosszakmai szempontból leginkább meg- felelőnek ítélt módon és körülmények között nyújta- nak, figyelembe véve az egészségügyi szolgáltatás költségét és minőségét;
20.3. melyek az alkalmazott kezelések típusát, gyakoriságát és hosszát tekintve összhangban vannak a biztosító által elismert orvosi, kutatási vagy egészségügyi szol- gáltatást nyújtó szervezetek vagy kormányzati szervek tudományosan megalapozott irányelveivel;
20.4. melyek a betegség vagy állapot diagnózisával össz- hangban vannak;
20.5. melyek nem a biztosított vagy a biztosított orvosának
kényelmi szempontjai miatt válnak szükségessé;
20.6. melyek az általánosan elfogadott orvosi irodalom ural- kodó nézetei szerint:
20.6.1. biztonságosak és hatékonyak annak az állapot- nak vagy betegségnek a kezelésére vagy diag- nosztizálására, amelyre javasolták; vagy
20.6.2. biztonságosak abban az értelemben, hogy ígé- retesen hatékonyak életveszélyes állapotok vagy betegségek kezelésére klinikailag kontrollált ku- tatási környezetben.
21. Protézis: olyan eszköz, amely egy szervet vagy annak egy részét, vagy egy működésképtelen vagy rosszul működő testrész funkcióját részben vagy egészben helyettesíti.
22. Sérülés: a biztosított testét ért fizikai károsodás.
23. Szolgáltatási esemény: olyan esemény, melynek következ- ményeire részben vagy egészben fedezetet nyújt a biztosí- tási szerződés. Az ugyanazon okból eredeztethető követ- kezmények egyetlen kárnak tekintendők.
II. FEJEZET: A BIZTOSÍTÁS TARTALMA
24. A jelen biztosítási szerződés a IV. fejezet szerinti fedezetet nyújtja a biztosított számára a szerződés által fedezett orvosi beavatkozásokhoz, kezelésekhez kapcsolódó szolgáltatásokra és orvosi költségekre az alábbi feltételek mindegyikének maradéktalan teljesülése esetén:
24.1. a beavatkozás a kockázatviselés tartama alatt történik;
24.2. az orvosi beavatkozáshoz, kezeléshez vezető diagnózist az második orvosi vélemény szolgáltatás keretében megerősítették;
24.3. az érintett betegséget vagy állapotot nem diagnoszti- zálták, és annak nem jelentkeztek tünetei a biztosított- nál a kockázatviselés kezdete előtt, vagy a kockázatvi- selés kezdetétől számított 180 napon belül;
24.4. a kezelés orvosilag indokolt;
24.5. a költségek nem haladják meg az 1. számú Függelék- ben megjelölt biztosítási összeget és kereteket;
24.6. a kezelést a BDUI szervezi a VII. fejezetben meghatá- rozott szolgáltatási folyamattal összhangban;
24.7. az orvosi költségek Magyarország területén kívül me- rülnek fel, kivéve a IV. fejezet 36. pontjában meghatá- rozott gyógyszerköltség.
III. FEJEZET: A SZERZŐDÉS ÁLTAL FEDEZETT BETEGSÉGEK ÉS ORVOSI BEAVATKOZÁSOK
A szerződés a következő orvosi beavatkozásokra, kezelésekre
nyújt fedezetet a IV. fejezetben foglaltak szerint:
25. Xxxxx megbetegedés kezelése:
25.1. olyan rosszindulatú tumorok, köztük a leukémia, a szarkóma és a limfóma kezelése, amelyeket a rosszin- dulatú sejtek kontrollálatlan növekedése, szóródása és a szövetekbe való behatolása jellemez;
25.2. olyan környezetet el nem árasztó (in situ) rákok keze- lése, amelyek nem terjednek tovább a hámszövetről, ahol kialakultak, és nem támadják meg a strómát vagy a környező szöveteket ;
25.3. olyan rákmegelőző, sejtszintű elváltozások kezelése, amelyek citológiai vagy hisztológiai besorolás szerint magas fokú dysplasia-nak vagy súlyos dysplasia-nak minősülnek.
26. Szívkoszorúér áthidaló (bypass) műtét (a szívizom vér- ellátásának helyreállítására): műtét végrehajtása konzulens kardiológus javaslatára egy vagy több szívkoszorúér szűkü- letének vagy elzáródásának bypass graft segítségével tör- ténő korrigálása céljából.
27. Szívbillentyű cseréje vagy korrekciója: műtét végrehajtása konzulens kardiológus javaslatára egy vagy több szívbillentyű cseréje vagy korrekciója céljából.
28. Idegsebészeti beavatkozás: az agyat vagy a koponyaűr más struktúráit, valamint a gerincoszlopban található jóin- dulatú tumorokat érintő műtéti beavatkozás.
29. Élő donoros szervátültetés: a vizsgálatok során megfele- lőnek bizonyult élő emberi donorból származó vese, májle- beny, tüdőlebeny, illetve hasnyálmirigy-rész műtéti úton tör- ténő átültetése.
30. Csontvelő-átültetés: csontvelő-sejtek transzplantációja csontvelő-átültetés vagy perifériás vér-őssejt transzplantáció útján:
30.1. a biztosított saját szervezetéből (autológ csontvelő- transzplantáció) vagy;
30.2. megfelelőnek bizonyult élő emberi donorból (allogén csontvelő-transzplantáció).
IV. FEJEZET: A SZERZŐDÉS ÁLTAL FEDEZETT KÖLTSÉGEK (A BIZTOSÍTÁSI SZOLGÁLTATÁS)
31. A biztosítási szerződés (az 1. számú Függelékben megha- tározott költségkeret erejéig) a – jelen különös feltételek
III. fejezetében részletezett –fedezett orvosi beavatkozások, kezelések kapcsán felmerülő alábbi költségeket téríti meg:
32. Külföldi orvosi költségek:
32.1. Kórházi ellátás költségei, úgymint:
32.1.1. a biztosított kórházi szobában, kórteremben, kórházi részlegen, intenzív ápolási vagy megfi- gyelési osztályon történő elhelyezésének, étkez- tetésének és általános ápolásának költsége a benntartózkodás ideje alatt;
32.1.2. egyéb kórházi szolgáltatások költsége, ideértve a kórház járóbeteg részlegei által nyújtott szol- gáltatások költségét és a biztosított kísérője szá- mára biztosított vendégágy költségét, feltéve, hogy a kórház ilyen szolgáltatással rendelkezik;
32.1.3. műtő és szolgáltatásainak használati költsége.
32.2. Egynapos sebészeti beavatkozásokat végző ambulan- ciákon vagy független egészségügyi központokban történő kezelés, műtét, orvosi rendelvényre alkalma- zott gyógyszer költsége, de csak akkor, ha ezekre kór- házi ellátás esetén a biztosítás fedezetet nyújtana.
32.3. Xxxxx által végzett vizsgálat, kezelés, egészségügyi el- látás vagy műtét költsége.
32.4. A kórházi fekvőbeteg gyógykezelés ideje alatti orvosi vi- zitek költsége.
32.5. A következő egészségügyi és műtéti szolgáltatások, ke- zelések vagy orvosi rendelvényre alkalmazott gyógy- szerek költsége:
32.5.1. érzéstelenítés és altatás, valamint az ezekhez használt szerek beadásának költségei, feltéve, hogy az érzéstelenítést és altatást szakképzett aneszteziológus végzi;
32.5.2. laboratóriumi és patológiai vizsgálatok, diag- nosztikai célú röntgen vizsgálatok, sugárterápia, radioaktív izotópos eljárások, kemoterápia, elektrokardiogram (EKG), szívultrahang, a ge- rincvelőről készült röntgenfelvétel (myelogram), elektroenkefalogram (EEG), angiogram, kompu- ter tomográfia (CT), valamint más hasonló tesz- tek és kezelések, illetve a fedezett orvosi beavat- kozásokhoz, kezelésekhez szükségesek, feltéve, hogy ezeket orvos végzi vagy orvosi felügyelet mellett végzik;
32.5.3. vérátömlesztés, valamint vérplazma és vérsavó beadása;
32.5.4. oxigén használata, valamint intravénás oldatok és injekciók alkalmazása.
32.6. Orvosi rendelvényre alkalmazott gyógyszerek költsége a fedezett orvosi beavatkozás, kezelés miatt szükségessé vált kórházi fekvőbeteg gyógykezelésnek a tartama alatt. A gyógykezelés poszt-operatív szakaszára előírt gyógy- szerek költsége a biztosított külföldi kezelésének végét követő 30 napra megtérítésre kerül, feltéve, hogy a gyógyszereket a Magyarországra történő visszaérke- zés előtt szerezték be.
32.7. Mentőautóval vagy légimentővel történő szállítás költ- sége, ha azt orvos írja elő, és a BDUI előzőleg jóvá- hagyja.
32.8. Az élő szervdonor számára a beültetendő szerv eltávo- lításához kapcsolódóan nyújtott szolgáltatások költ- sége, úgymint:
32.8.1. a lehetséges donorok kereséséhez kapcsolódó egyes költségek, úgy mint:
32.8.1.1. donor adatbázisokban való keresésének költsége (ide nem értve többek között a lehetséges donorok hirdetéssel tör- ténő felkutatásának költségeit);
32.8.1.2. a donor jelöltek alkalmasságának meg- állapításához szükséges tesztek és elem- zések költségei.
Nem tartozik a fedezett költségek közé a donorje- löltek utazási és szállásköltsége. A kiválasztott donor utazási és szállásköltsége a 33. és 34. pont alapján fedezett.
32.8.2. a donornak nyújtott kórházi szolgáltatások költ- sége, ideértve a donor kórházi szobában, kórte- remben vagy részlegen történő elhelyezésének és étkeztetésének költségét, az általános ápolási költségeket, a kórházi személyzet szokásos szol- gáltatásainak költségét, a laboratóriumi tesztek költségét és a kórház egyéb eszközei, berende- zései használatának költségét (kivéve azoknak a személyes használatú eszközöknek a költségét, melyek nem szükségesek a szerv- vagy szövetel- távolítás lebonyolításához);
32.8.3. a transzplantáció érdekében a donoron végzett szerv- vagy szöveteltávolításhoz kapcsolódó műtét és egészségügyi szolgáltatások költsége.
32.9. A biztosítottba történő szövetátültetéshez kapcsoló- dóan a csontvelő kultúrákhoz szükséges anyagok és szolgáltatások költsége. Jelen költségtípus biztosításból történő finanszírozása csak attól az időponttól lehet- séges, amikor az első, szerződés által fedezett egész- ségügyi költség felmerült.
33. Utazási költségek:
33.1. A BDUI által jóváhagyott, kizárólag külföldi kezelés cél- jából történő utazás költségei a biztosított és egy kísé- rője (továbbá szervátültetés esetén az élő donor) szá- mára. Az utazás teljes lebonyolítását kizárólag a BDUI végezheti, a biztosított vagy a nevében eljáró harma- dik fél által szervezett utazás költségeit a biztosító nem téríti meg.
33.2. A BDUI felel az utazás időpontjának a jóváhagyott ke- zelési időtervhez igazodó megválasztásáért. Az utazás
időpontjáról a biztosítottat legalább 10 nappal az in- dulás előtt tájékoztatják annak érdekében, hogy ele- gendő időt biztosítsanak személyes ügyei elintézésére.
33.3. Amennyiben a biztosított megváltoztatja a BDUI által megadott utazási időpontot, a biztosítottnak kárpótol- nia kell a biztosítót és/vagy a BDUI-t minden, az új uta- zási időpont megszervezésével és biztosításával kap- csolatos költségért, kivéve, ha orvosi szempontból a BDUI is szükségesnek tartja az utazás átszervezését.
33.4. A szerződés által fedezett utazási költségek a követke- zőket tartalmazzák:
33.4.1. A biztosított állandó lakhelyéről a biztosított és egy kísérője (továbbá szervátültetés esetén az élő donor) számára megszervezett utazás a ki- jelölt repülőtérre vagy nemzetközi vasútállo- másra, másodosztályú vonat- vagy turista osz- tályú repülőjegy térítése a kezelés helye szerinti településre, illetve a kijelölt szállodába.
33.4.2. A biztosított kérésére a BDUI által kijelölt sze- mélyzet elkíséri a biztosítottat a biztosított ál- landó lakhelyéről a kijelölt repülőtérre vagy nemzetközi vasútállomásra, illetve az érkezési repülőtérről vagy nemzetközi vasútállomásról a kijelölt szállodába.
33.5. Az utazási kérelmek számát nem korlátozzák, azonban a BDUI-nak a szerződés feltételei és tartalma szerint minden egyes utazást előre jóvá kell hagynia.
34. Szállásköltségek:
34.1. A BDUI által jóváhagyott, kizárólag a külföldi kezelés céljából történő utazás során felmerülő szállásköltsé- gek a biztosított és egy kísérője (továbbá szervátültetés esetén az élő donor) számára. A szállásfoglalás teljes lebonyolítását kizárólag a BDUI végezheti, a biztosított vagy a nevében eljáró harmadik fél által foglalt szállás költségeit a biztosító nem téríti meg.
34.2. A BDUI felel a jóváhagyott kezelési időtervhez igazodó szállásfoglalásért. A foglalás időpontjáról legalább 10 nappal az indulás előtt tájékoztatják a biztosítottat annak érdekében, hogy elegendő időt biztosítsanak személyes ügyei elintézésére.
34.3. A BDUI határozza meg a kezelés befejezéséhez igazo- dóan a visszautazás időpontját, feltéve, hogy a keze- lőorvos a biztosítottat már utazásra alkalmasnak nyil- vánította.
34.4. Amennyiben a biztosított megváltoztatja a BDUI által le- foglalt és közölt utazási időpontot, a biztosítottnak kár- pótolnia kell a biztosítót és/vagy a BDUI-t minden, az új szállásfoglalási időpont átszervezésével és biztosításával kapcsolatos költségért, kivéve, ha orvosi szempontból a BDUI is szükségesnek tartja az utazás átszervezését.
34.5. A biztosítási szerződés által fedezett szállásköltségek a következőket tartalmazzák:
34.5.1. Kétágyas vagy franciaágyas szoba (reggelivel együtt) egy magas színvonalú (3/4 csillagos) szállodában, amely a biztosított érdekeinek megfelel. (A szálloda a szabad helyektől füg- gően a kórház vagy a kezelőorvos 10 km-es kör- zetében kerül kiválasztásra).
34.6. Az étkezéseket és az egyéb szállodai költségeket a biz- tosítás nem fedezi. A biztosított nem kérhet magasabb színvonalú szállodai szolgáltatást saját költségére.
34.7. A térített szállodai éjszakák száma nem korlátozott; a foglalás hossza a kezelés időtartamához igazodik.
35. Hazaszállítási költségek:
35.1. Amennyiben a biztosított (illetve szervátültetés esetén az élő donor) a szerződés alapján szervezett gyógyke- zelés során a lakóhelye szerinti országon kívül elhalá- lozik, a biztosító fedezi az elhunyt földi maradványai- nak Magyarországra történő hazaszállítását.
35.2. A fedezet kizárólag azon szolgáltatásokra és ellátásokra terjed ki, amelyek az elhunyt holttestének felkészítésé- hez és Magyarországra történő szállításához szüksége- sek, ideértve:
35.2.1. a nemzetközi hazaszállítást szervező temetkezési vállalat által nyújtott szolgáltatásokat, köztük a balzsamozási eljárást és az összes adminisztratív intézkedés költségeit;
35.2.2. a minimális követelményeknek megfelelő ko- porsót;
35.2.3. az elhunyt földi maradványainak a repülőtértől a magyarországi temetkezési helyre történő szállítását.
36. GYÓGYSZEREK költségei:
36.1. A BDUI által az előzetes fedezetigazolásban jóváhagyott, a fedezett orvosi beavatkozások, kezelések után szüksé- gessé váló, Magyarországon vásárolt gyógyszerek költségei feltéve, hogy a gyógyszerek
36.1.1. műtét vagy
36.1.2. olyan kórházi fekvőbeteg gyógykezelés, amely legalább 4 éjszakás bennfekvés, vagy legalább 7 napig tartó járóbeteg-gyógykezelés
miatt váltak szükségessé.
36.2. Az e szolgáltatás igénybevételére jogosító fedezet csak az alábbiakra terjed ki:
36.2.1. a gyógyszert a biztosítottat kezelő nemzetközi orvos/orvosok a BDUI-on keresztül javasolta/java- solták a folytatólagos kezelés szükséges részeként;
36.2.2. a gyógyszert Magyarországon az illetékes egész- ségügyi szakhatóság vagy szervezet engedé- lyezte és hagyta jóvá, és felírása valamint bea- dása szabályozott;
36.2.3. a gyógyszer Magyarországon csak orvosi rendel- vényre kapható;
36.2.4. a gyógyszer Magyarországon megvásárolható;
36.2.5. a gyógyszer legfeljebb 2 hónapra elegendő dó- zisokban kerül felírásra.
36.3. A szolgáltatás nem fedezi:
36.3.1. a magyar társadalombiztosítás, illetve az egyéb biztosítás által fedezett gyógyszerköltségeket;
36.3.2. a gyógyszer beadásának költségeit;
36.3.3. a nem Magyarországon vásárolt gyógyszerek
költségeit, kivéve a 30.6. pontban írottakat;
36.3.4. a gyógyszer vásárlásáról kiállított számlát, amennyiben 180 nappal a vásárlás után nyújtják be a biztosítónak.
37. Támogatás és pénzvisszatérítés:
37.1. A 36. pontban rögzített vásárlást közvetlenül a bizto- sított bonyolítja le és fizeti meg. A biztosító a vonat- kozó vény másolata, eredeti számla és fizetési igazolás
biztosítóhoz való beküldése után téríti meg a biztosí- tott e körben felmerülő költségeit.
37.2. Amennyiben a gyógyszer költségeit a társadalombizto- sítás vagy a biztosított más biztosítása részben fedezi, a visszatérítésre irányuló kérelemben egyértelműen el kell különíteni a teljes mértékben, illetve részben a biz- tosított által fedezett költségeket.
V. FEJEZET: KÓRHÁZI NAPI TÉRÍTÉS
38. Kórházi napi térítés: az 1. számú Függelékben rögzített kereteken belül, a BDUI által az előzetes fedezetigazolásban
– a szerződés által fedezett betegségek kezelése és a fedezett orvosi beavatkozások, kezelések céljából – jóváhagyott kór- házi benntartózkodás minden teljes 24 órájára járó napi költségtérítés.
VI. FEJEZET: KIZÁRÁSOK
A biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakban meghatározott költségekre és eseményekre.
39. Általános kizárások:
39.1. minden olyan költség, amely a III. fejezetben nem ki- fejezetten körülírt fedezett orvosi beavatkozások, keze- lések kapcsán merül fel;
39.2. minden olyan költség, amely fedezett orvosi beavatko- zások, kezelések kapcsán merül fel olyan biztosított ese- tében, aki a diagnózis felállításakor nem rendelkezett állandó tartózkodási hellyel Magyarországon;
39.3. minden olyan betegség vagy sérülés kapcsán felmerülő költség, mely háború, terrorcselekmény, szeizmikus földmozgás, lázadás, felkelés, árvíz, vulkánkitörés, va- lamint a nukleáris reakció és egyéb rendkívüli vagy ka- tasztrófának minősülő jelenség közvetlen vagy közve- tett hatásaként jelentkezik, ideértve a hivatalosan be- jelentett járványokat is;
39.4. minden olyan egészségügyi kiadás, amely alkoholiz- mussal, kábítószer-függőséggel és/vagy bódító hatású anyagok használatával kapcsolatban vált szükségessé túlzott alkoholfogyasztás és/vagy pszichoaktív, narko- tikus vagy hallucinogén szerek használata miatt. Szin- tén kizárásra kerülnek a biztosításból a biztosított ön- gyilkossági kísérletének, valamint a saját magának szándékosan okozott sérüléseinek következményei, il- letve az ebből eredő betegségek;
39.5. minden költség, amely a biztosított olyan betegségeivel vagy állapotaival kapcsolatban merül fel, amelyeket szándékosan vagy csalárd módon idézett elő, vagy amelyek a biztosított súlyosan gondatlan magatartá- sának, illetve az általa elkövetett bűncselekménynek a következményei.
40. Orvosi, egészségügyi kizárások:
40.1. minden meglévő betegség;
40.2. kísérleti kezelés, valamint minden olyan diagnosztikai, terápiás és/vagy műtéti beavatkozás, melyek bizton- ságosságát és megbízhatóságát a megfelelő módon tudományosan nem igazolták;
40.3. minden olyan orvosi beavatkozás, kezelés mely össze- függésben áll a biztosított AIDS (szerzett immunhiá- nyos szindróma) vagy HIV (emberi immunhiány-elői-
déző vírus) fertőzöttségével vagy ezek kezelésével, vagy az ezekből következő bármilyen állapottal (ide- értve a Kaposi szarkómát);
40.4. minden olyan szolgáltatás, amely a III. fejezetben de- finiált fedezett orvosi beavatkozások, kezelések elvégzé- séhez orvosilag nem indokolt;
40.5. minden olyan nem szervátültetéshez kapcsolódó ke- zelés, szolgáltatás, ellátás vagy orvosi rendelvényre al- kalmazott gyógyszer költsége, amely olyan betegség kapcsán merül fel, melyre a legmegfelelőbb gyógy- mód a szervátültetés;
40.6. minden olyan megbetegedés, melyet szervátültetés okozott, kivéve, ha az adott megbetegedés a szerző- dés által fedezett orvosi beavatkozást, kezelést igényel.
40.6.1. A biztosítási szerződés által fedezett szerv- és csontvelő-átültetéssel közvetlenül összefüggő komplikációk, amelyek a műtét során vagy a műtét utáni lábadozás alatt merülnek fel Ma- gyarország területén kívül, a transzplantáció kö- vetkezményének minősülnek, így azokra a biz- tosítási fedezet kiterjed.
41. Nem fedezett költségek, kiadások:
41.1. minden olyan, diagnosztikai eljárással, kezeléssel, szol- gáltatással, ellátással vagy orvosi rendelvényre alkal- mazott gyógyszerrel kapcsolatos vagy abból következő költség, amely Magyarországon merül fel, kivéve a IV.
36. pontban szereplő gyógyszerek költségeit;
41.2. minden olyan költség, amely a biztosítottra vonatkozó kockázatviselés első 180 napja alatt diagnosztizált be- tegséggel vagy olyan betegséggel kapcsolatban merül fel, amelynek első tünetei ezen időszak alatt jelentek meg, kivéve a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett balesetek következményeit;
41.3. minden olyan költség, amely az előzetes fedezetigazo- lás kibocsátása előtt merül fel;
41.4. minden olyan költség, amely az előzetes fedezetigazo- lásban engedélyezett és megjelölt kórháztól eltérő kór- házban merül fel;
41.5. minden olyan költség, amely a VII. fejezetben ismer- tetett szolgáltatási folyamat be nem tartása esetén merül fel;
41.6. minden olyan költség, mely a biztosított felügyeleté- hez, illetve őrzéséhez kapcsolódó szolgáltatások, ott- honi ápolási szolgáltatások, szanatóriumi központ vagy ápolási intézmény (elfekvő osztály) által nyújtott szol- gáltatások, haldokló páciensek gondozása (hospice) vagy idősek otthonában nyújtott szolgáltatások kap- csán merül fel, még akkor is, ha ezek a szolgáltatások a szerződés által fedezett orvosi beavatkozások, kezelé- sek folytán válnak szükségessé;
41.7. mindenfajta protézis vagy egyéb ortopédiai eszköz, fűzők, kötszerek, mankók, művégtagok és szervek, paró- kák (még abban az esetben is, ha használatuk kemote- rápiás kezelés következtében válik szükségessé), ortopéd cipők, sérvkötők és egyéb hasonló felszerelések vagy esz- közök megvásárlásának vagy bérlésének költsége, kivéve a jelen biztosítási szerződés keretében rendezett és fize- tett műtét eredményeként az emlőeltávolító műtét ese- tében használt mellprotézisek, valamint a szívbillentyű protézisek költségét;
41.8. minden olyan költség, amely kerekes-székek, speciális ágyak, légkondicionáló vagy légtisztító berendezések, vagy az ezekhez hasonló felszerelések megvásárlása vagy bérlése kapcsán merül fel;
41.9. minden olyan gyógyszerészeti termék vagy gyógyszer költsége, melyet nem engedéllyel rendelkező gyógy- szerésztől vásároltak, vagy amely orvosi rendelvény nélkül beszerezhető;
41.10. minden, az alternatív gyógyászat igénybevételéhez kapcsolódó költség, ideértve a kifejezetten orvos által előírt kezelést is;
41.11. minden olyan költség, amely kognitív rendellenesség, szenilitás vagy agykárosodás miatt szükségessé vált or- vosi felügyelet vagy zárt osztályra helyezés kapcsán merül fel, függetlenül ezek előrehaladottságának foká- tól;
41.12. az olyan tolmácsolási, telefonhasználati és egyéb költ- ségek, melyek személyes célú használattal jellemez- hető vagy nem egészségügyi természetű tételek vo- natkozásában merülnek fel, illetve amelyek rokonok, látogatók vagy kísérők részére nyújtott szolgáltatások kapcsán merülnek fel;
41.13. minden olyan költség, amely a biztosított, a biztosított rokonai, látogatói és kísérői kapcsán merül fel, kivéve azokat, amelyeket a szerződés kifejezetten megenged;
41.14. minden olyan egészségügyi költség, amely nem szok- ványos vagy nem indokolt mértékű;
41.15. minden olyan költség, amely a kijelölt szálloda és a kór- ház vagy a kezelőorvos közötti rendszeres utazással kapcsolatban merül fel.
42. Kizárt orvosi beavatkozások, kezelések:
42.1. A rákos megbetegedések kezelése vonatkozásában:
42.1.1. minden tumor, a szerzett immunhiányos szind- róma (AIDS) jelenlétében;
42.1.2. a bőrrák, amely nem terjed túl az epidermiszen (a bőr külső rétege), kivéve a rosszindulatú (ma- lignus) melanómákat.
42.2. A szívkoszorúér áthidaló (by-pass) műtét vonatkozásá- ban:
42.2.1. minden olyan szívkoszorúér megbetegedés, melynek kezelése során a by-pass műtéttől eltérő technikát alkalmaztak, ide értve az angioplasz- tikai műtét bármely típusát;
42.3. Az élő donoros szerv- és szövetátültetés vonatkozásá- ban:
42.3.1. az olyan transzplantáció, amely alkoholizmus következtében kialakuló májbetegség miatt válik szükségessé;
42.3.2. az olyan transzplantáció, amelyet saját szerv fel- használásával hajtanak végre, kivéve a csont- velő-átültetést;
42.3.3. az olyan transzplantáció, melyben a biztosított egy harmadik fél donorjaként szerepel;
42.3.4. szervátültetés halott donorból;
42.3.5. bármely transzplantáció, amely őssejt átültetést tartalmaz;
42.3.6. az olyan transzplantáció, mely a donor szerv megvásárlása miatt válik lehetségessé.
VII. FEJEZET: SZOLGÁLTATÁSI FOLYAMAT
43. Ha a biztosítottnál a III. fejezetben definiált fedezett orvosi beavatkozások, kezelések valamelyikét javasolták, a biztosí- tott vagy a biztosított nevében jogszerűen eljáró személy az alábbi folyamat szerint kell, hogy eljárjon.
44. A jelen pontban szabályozott szolgáltatási folyamatnak való megfelelés előfeltétele annak, hogy a biztosított jogosult le- gyen a szerződés által fedezett orvosi beavatkozásokra, ke- zelésekre, ezekkel kapcsolatos bármilyen szolgáltatásra, ellá- tásra vagy orvosi rendelvényre alkalmazott gyógyszerre.
45. Igénybejelentés:
45.1. A biztosított vagy a biztosított nevében jogszerűen el- járó személy köteles a lehető leghamarabb felvenni a kapcsolatot a Biztosítóval, hogy bejelentse a (potenci- ális) szolgáltatási igényt, és igényelje a második orvosi szakvélemény szolgáltatást.
45.2. A Biztosító tájékoztatja a BDUI-t a szolgáltatási igény- ről, és szükség szerint közreműködik a további ügyin- tézésben.
45.3. A szolgáltatási folyamat során minden kommunikáció magyar nyelven történik.
45.4. Ezt követően, a biztosított tájékoztatást kap minden olyan lépésről, mely a második orvosi szakvélemény elkészítéséhez szükséges, ideértve a biztosított által alá- írt meghatalmazást, amely alapján a BDUI a bejelen- téshez kapcsolódó diagnosztikai vizsgálatokat és orvosi dokumentációt kérhet.
45.5. A második orvosi szakvélemény célja, hogy megerő- sítse a diagnózist és a szerződésben foglalt fedezetet.
46. A szolgáltatási igény elbírálása és a külföldi kórház kivá- lasztása:
46.1. A második orvosi szakvélemény elkészülte után meg- erősítésre kerül, hogy a szolgáltatási igényre kiterjed-e a biztosítási fedezet. Amennyiben a biztosított úgy dönt, hogy igénybe veszi a Magyarországon kívüli gyógykezelést, a BDUI 10 munkanapon belül eljuttatja a biztosított részére az általa javasolt külföldi kórházak listáját.
47. Külföldi gyógykezelés: előzetes fedezetigazolás:
47.1. Amikor a BDUI-hoz megérkezik, hogy a biztosított a ja- vasolt kórházak közül melyikben kívánja a kezelést igénybe venni, a BDUI 10 munkanapon belül mind lo- gisztikailag, mind orvosilag teljes körűen megszervezi a választott kórházba történő felvételt, továbbá egy előzetes fedezetigazolás bocsát ki, mely kizárólag a ki- választott kórházra érvényes.
47.2. Az előzetes fedezetigazolásban megjelölttől eltérő kór- házban felmerült költségekre a szerződés nem nyújt fedezetet.
47.3. Az előzetes fedezetigazolás kibocsátása előtt felmerült költségekre a szerződés nem nyújt fedezetet.
47.4. A javasolt kórházak listáját és az előzetes fedezetigazo- lást a BDUI a biztosított kibocsátáskori egészségi álla- pota alapján állítja ki. Tekintettel arra, hogy a biztosí- tott egészségi állapota változhat, ezek a dokumentu- mok a kibocsátásuktól számított három hónapig érvé- nyesek.
47.5. Amennyiben a biztosított ez idő alatt nem választotta ki a kórházat vagy nem kezdte meg a kezelést az elő- zetes fedezetigazolásban jóváhagyott kórházban, a BDUI a biztosított aktuális egészségi állapota alapján újra kiállítja ezeket a dokumentumokat.
48. A külföldi gyógykezeléshez kapcsolódó költségek meg- térítése:
48.1. Mindaddig, amíg az előzetes fedezetigazolásban foglalt feltételek fennállnak, a biztosító a szerződésben foglalt szolgáltatások szerint közvetlenül átvállalja és megfizeti a biztosított vonatkozásában felmerülő költségeket a biztosítási szerződésben meghatározott korlátozások- kal, kizárásokkal és feltételekkel.
49. A biztosított, valamint a biztosított hozzátartozói kötelesek hozzájárulni, hogy a BDUI-t vagy a biztosítót képviselő or- vosok bármikor felkeressék a biztosítottat, és a biztosító által a szolgáltatási folyamat szempontjából lényegesnek ítélt minden információt, felvilágosítást beszerezzenek, mely cél- ból a biztosított ugyancsak felmenti az őt korábban és ak- tuálisan kezelő orvosokat az orvosi titoktartás alól.
49.1. Ezen kötelezettségek megsértése esetén a biztosított azonnali hatállyal elveszti a jogát a biztosítási szerző- désből eredő, adott szolgáltatási eseményhez kapcso- lódó biztosítási szolgáltatásra.
50. Abban az esetben, ha a fedezet akkor szűnik meg a biztosí- tottra vonatkozóan amikor:
50.1. a biztosított Magyarországon kívül a jelen biztosítás által fedezett kezelés alatt áll vagy
50.2. a BDUI már kiadott egy előzetes fedezetigazolást a biz- tosított részére
a biztosító garantálja a kötvény szerint a biztosítottra vo- natkozó fedezet rendelkezésre állását az előzetes fedezet- igazolásban részletezett mértékig és korlátokig, a fedezet megszűnésétől számított legfeljebb 6 hónapig.
VIII. FEJEZET: DÍJMÓDOSÍTÁS
51. A biztosító a biztosítási időszak kezdetével jogosult a bizto- sítás díjának a nyújtott szolgáltatások forintban mért piaci árainak változása, továbbá a biztosítási események biztosí- tott kockázatközösségen mért gyakorisága miatti felülvizs- gálatára, és biztosításmatematikai alapon új díjtétel megál- lapítására.
51.1. A devizaárfolyam jelentős változás esetén a biztosító jogosult a biztosítási díj biztosítási időszakon belüli mó- dosítására.
52. A módosított díjról a biztosító annak érvénybe lépése előtt 60 nappal írásban tájékoztatja a szerződőt.
53. A szerződőnek jogában áll az emelést a módosított díj ér- vénybe lépését megelőző 30. napig írásban visszautasítania. Amennyiben a szerződő visszautasítja a díjmódosítást, úgy a biztosítási szerződés a módosított biztosítási díj érvénybe lépését megelőző napon megszűnik.
54. Az 51. pontban meghatározott díjmódosításon túlmenően értékkövetésre nincs lehetőség.
IX. FEJEZET: A SZOLGÁLTATÁS ELLEHETETLENÜLÉSE
55. Abban az esetben, ha a biztosító és a BDUI között a bizto- sítás szolgáltatásainak nyújtására létrejött szolgáltatási szer- ződés bármilyen okból megszűnik, a biztosító a biztosítási szerződést a szolgáltatás ellehetetlenülésének napjára fel- mondhatja, azzal, hogy ebben az esetben a biztosító köte- les a kockázatviseléssel nem fedezett időszakra vonatkozó biztosítási díjat a Szerződőnek visszafizetni. A szerződés megszűnéséről a biztosító írásban tájékoztatja a Szerződőt.
56. A biztosító és a BDUI között a biztosítás szolgáltatásainak nyújtására létrejött szolgáltatási szerződés megszűnése ese- tén a folyamatban lévő kárügyekre vonatkozóan a szolgál- tatás – lehetőség szerint – a megszűnéstől számított 24 hó- napon keresztül marad fenn.
X. FEJEZET: EGYÉB RENDELKEZÉSEK
57. Az orvosi és egészségügyi tevékenység hibás teljesítéséből adódó károkért az egészségügyi szolgáltató, és nem a biz- tosító tartozik helytállni. A biztosító az egészségügyi szol- gáltatók által nyújtott szolgáltatások minőségével, a szol- gáltatás színvonalával és az esetlegesen elkövetett orvos- szakmai hibákkal kapcsolatos panaszokat az ellátást végző szervezethez továbbítja, és közreműködik abban, hogy az egészségügyi szolgáltató a panaszt kivizsgálja, és a kivizs- gálás eredményéről a panaszost tájékoztassa.
58. A szerződő és a biztosított tudomásul veszik, hogy jelen ajánlat megtételekor a szerződési feltételekben meghatáro- zott ellátásszervező szolgáltató a BDUI, amely a biztosítóval kötött külön szerződés alapján jogosult arra, hogy a jelen biztosítás keretében az ellátás-szervezési tevékenységet a biztosítottak tekintetében elvégezze. A biztosítónak jogá- ban áll az ellátásszervező egészségügyi szolgáltató szemé- lyét – a szerződő tájékoztatása mellett – szerződés tartamán belül bármikor megváltoztatni.
1. számú Függelék
A Med TopDoc Csoportos betegségbiztosítás különös feltételeihez
(Az egyes szolgáltatásokról további információk a Med TopDoc Csoportos betegségbiztosítás Különös feltételeiben találhatók.)
A Med TopDoc Csoportos betegségbiztosítás különös feltételeiben meghatározott egészségügyi szolgáltatásokhoz rendelt térítési összeghatárok (az összeghatárok biztosítottanként értendők):
Szolgáltatások | Biztosítási összegek és biztosítottankénti összeghatárok |
Második orvosi vélemény [Med TopDoc Csoportos betegségbiztosítás – Különös feltételeinek 14. pontja] | korlátlan |
Orvosi, utazási és szállásköltségek térítése [Med TopDoc Csoportos betegségbiztosítás – Különös feltételeinek 32–34. pontjai] | 1 millió Euro/év 2 millió Euro/biztosítási tartam |
Külföldi kórházi kezelés esetén költségtérítés [Med TopDoc Csoportos betegségbiztosítás – Különös feltételeinek 38. pontja] | 100 Euro/nap (maximum 60 nap/eset) |
[Med TopDoc Csoportos betegségbiztosítás – Különös feltételeinek 36. pontja] | 50 ezer Euro/biztosítási tartam |
Érvényes 2017. október 1-től visszavonásig.
UNIQA Biztosító Zrt.
1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.
Tel.: x00 0 0000-000, x00 00 0000-000, x00 00 0000-000, x00 00 0000-000
E-mail: xxxx@xxxxx.xx · Internet: xxx.xxxxx.xx
2017. 11./ 221