A BIZTOSÍTÓ TÁJÉKOZTATJA ÖNT AZ ALÁBBIAKRÓL

Visszavásárlási kérelem életbiztosításokhoz

Kizárólag a korábbi ERGO életbiztosítónál kötött szerződésekhez használható!

Generali Biztosító Zrt. • Telefonos ügyfélszolgálat: x00 0 000 0000 • xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxx

(Minden más szerződés esetén ezt a nyomtatványt nem áll módunkban elfogadni. Kérdés esetén hívja Telefonos ügyfélszolgálatunkat!)

A BIZTOSÍTÓ TÁJÉKOZTATJA ÖNT AZ ALÁBBIAKRÓL

Ön a biztosítási szerződést felmondhatja és kérheti a visszavásárlási érték kifizetését. Felhívjuk figyelmét, hogy ez a döntése később nem vonható vissza, a visszavásárlással a biztosítási szerződés, így a biztosítási véde- lem is megszűnik. Ha sürgősen szeretne a megtakarításához hozzájutni, a hosszú távú befektetések jellege miatt nem mindegy, hogy azt milyen időpontban teszi meg. A biztosítási szerződés idő előtti megszüntetésekor a visszavásárlási költségek mellett további veszteségek is felmerülhetnek (pl. nem realizált hozam miatti veszteség). Biztosítási szerződése becsült visszavásárlási értékéről tájékozódjon ügyfélszolgálatunkon. A tényleges visszavásárlási érték csak a vonatkozó biztosítási feltételek szerint és az Ön kérelmének biztosítóhoz történő beérkezését követően állapítható meg. Felhívjuk figyelmét, hogy az Szja. törvény alapján a visszavásárlási érték- ből kamatadó fizetési kötelezettsége származhat, melyet a biztosító, mint kifizető köteles levonni, majd a levont kamatadóról tájékoztatást küld az Ön részére.

Felhívjuk figyelmét, hogy ha D150 Nyugdíjbiztosítási záradékkal ellá- tott nyugdíjbiztosítást vásárol vissza, a jóváírt teljes adókedvezményt (ideértve a korábbi szerződők rendelkezése alapján átutalt összeget is, de ide nem értve az adóhatóságnak ebből az összegből korábban már visz- szafizetett összeget) a magánszemélynek 20%-kal növelten vissza kell fizetnie. Felhívjuk figyelmét, hogy az Szja. törvény alapján nyugdíjbizto- sításban a biztosító teljesítésére a biztosított jogosult. A kérelmet a biztosítottnak is alá kell írnia.

Nysz.: 23703

Felhívjuk figyelmét, hogy magánszemélyként, ha élethosszig tartó befek- tetési egységekhez kötött életbiztosításának díját részben vagy egészben

a biztosítási szerződés tartama alatt bármely időszakban nem magán- személy fizette, akkor Önnek az Szja. törvény szerinti mértékben egyéb jövedelme keletkezik, mely után személyi jövedelemadó és szociális hoz- zájárulás fizetési kötelezettsége van. Az ennek megfelelő adóelőleget a biztosító, mint kifizető köteles levonni és erről tájékoztatást küld az Ön részére.

Amennyiben visszavásárlási szándékát rendszeres díjas biztosításnál a biz- tosítási díj megfizetésével kapcsolatos probléma okozza, úgy kérjük, fontol- ja meg biztosítási szerződése díjmentesítését, melynek keretében a szer- ződés hatályban marad, de Ön mentesül a további díjfizetési kötelezettség alól. A díjmentesítés szabályairól kérjük tájékozódjon a feltételekben.

A fentieket figyelembe véve kérjük, gondolja át még egyszer biztosítási szerződése visszavásárlását. További kérdése esetén keresse bizalommal tanácsadóját vagy ügyfélszolgálatunkat.

VISSZAVÁSÁRLÁSI KÉRELMÉT AZ ALÁBBI NYILATKOZATOK MEGTÉTELÉVEL NYÚJTHATJA BE A BIZTOSÍTÓNAK

Kérjük, hogy visszavásárlási igényéről jelen kérelemmel rendelkezzen.

A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megaka- dályozásáról szóló 2017. évi LIII. törvényben foglaltaknak megfelelően tár- saságunk kizárólag azt követően teljesítheti a kifizetést, ha a szerződő, a kifizetésre jogosult (valamint a kifizetés jogosultjától eltérő bankszámla tulajdonos) ügyfél-átvilágítására sor került, és az a hatályos jogszabályi követelményeknek is eleget tesz, különös tekintettel az átvilágításhoz szükséges érvényes okmánymásolatok rendelkezésre állására.

Kötvényszám: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A SZERZŐDŐ TÖLTI KI!

Név: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Születési név: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Születési hely: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Születési dátum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anyja születési neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Állampolgárság: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Azonosító okmány típusa, száma: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lakcímkártya száma: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lakóhely címe: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Külföldi lakóhelyű személy mo.-i tartózkodási helye: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telefonszám: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adóazonosító jele: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Levelezési címe: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nyilatkozat adóügyi illetőségről

Adóügyi illetőségem: Magyarország

Amerikai Egyesült Államok – Kérjük, adja meg az amerikai adószámát: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Egyéb (Xxxxxx, adja meg az országo(ka)t!): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kérjük, adja meg a külföldi adószámát: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tájékoztatás adóügyi illetőségről

Felhívjuk a figyelmét, hogy a fenti adatokban bekövetkezett változásokról 5 munkanapon belül köteles tájékoztatni a biztosítót. A biztosító az adó- és egyéb közterhekkel kapcsolatos nemzetközi közigazgatási együttműködés egyes szabályairól szóló 2013. évi XXXVII. törvény (a továbbiakban: Aktv.), valamint a Magyarország Kormánya és az Amerikai Egyesült Államok Kormánya között a nemzetközi adóügyi megfelelés előmozdításáról és a FATCA szabályozás végrehajtásáról szóló Megállapodás kihirdetéséről, valamint az ezzel összefüggő egyes törvények módosításáról szóló 2014. évi

XIX. törvény (a továbbiakban: FATCA-törvény) szerint előírt adóügyi illetőségvizsgálatot elvégzi, és ehhez a szükséges adataimat és nyilatkozatomat kezeli. Amennyiben adóügyi szempontból a szerződő, illetve az a személy, aki a biztosító szolgáltatására jogosult amerikai, vagy egyéb külföldi ille- tőségű személynek minősül, úgy az Aktv., illetve a FATCA-törvény értelmében a biztosító a saját, valamint a szerződés adatait az automatikus infor- mációcsere érdekében az adóhatóság részére továbbítja. A biztosító a szerződő, illetve annak a személynek az adatai és nyilatkozata alapján, aki a biztosító szolgáltatására jogosult a szerződést jelentendő, vagy nem jelentendő számlának minősíti, továbbá a szerződéskötést követően a biztosító jogosult a számla átminősítésére az Aktv., illetve a FATCA-törvényben előírt esetekben. A biztosító az általa kötött szerződések vonatkozásában fo- lyamatosan figyelemmel kíséri az illetőségvizsgálathoz szükséges adatok és a szerződések értékének Aktv., valamint FATCA-törvény szempontjából jelentős változását. Az Adóügyi illetőségvizsgálattal kapcsolatos részletes írásbeli tájékoztató a xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx oldalon érhető el.

Alulírott szerződő ezúton felmondom/visszavásárolom fenti kötvényszámú biztosítási szerződésemet és kérem a visszavásárlási érték kifizetését. Tudomásul veszem, hogy ezzel biztosítási szerződésem további maradékjogok nélkül megszűnik.

Természetes személyként nyilatkozom, hogy részemre kifizető/munkáltató teljesített-e a jelen biztosítási szerződéssel összefüggésben olyan díjfize- tést, amely a hatályos adójogszabályok szerint adómentesnek minősült (pl. cafeteria rendszer keretében vagy korábbi szerződőként):

Nem Xxxx, ennek összege a teljes tartam során: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ft €

A visszavásárlási érték kifizetése az alábbi devizanemben történjen (befektetési egységekhez kötött életbiztosításoknál):

az érintett eszközalap(ok) devizaneme, forint esetén forint, euró esetén euró. (Amennyiben a biztosító euró összeget forint devizanemű számlá- ra utal, akkor az átváltás az érintett számlavezető bank által meghatározott árfolyamon történik, az árfolyamról ott tájékozódhat.)

az érintett eszközalap(ok) devizanemétől (€) eltérően a biztosítási díj (Ft) devizaneme.

(A biztosító átváltást végez forintra a Magyar Nemzeti Bank deviza árfolyama – 0,5% értéken.)

A visszavásárlási érték kifizetésének módja (nyugdíjbiztosításban a biztosított nyilatkozata): Kérem, hogy a visszavásárlási értéket az alábbi számlaszámra utalják:

Pénzintézet neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Számla devizaneme: HUF

EUR

Számlatulajdonos neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Számlaszám: IBAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Külföldi számlára történő utalás esetén a biztosító a felmerült költségeivel a szolgáltatás értékét csökkenti.)

Kérjük, nyilatkozzon a kifizetés címzettjéhez fűződő kapcsolat jellegéről, ha a kifizetés címzettje nem azonos a szerződővel vagy a kifizetésre jogosulttal!

hozzátartozó (házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és nevelt gyermek, örökbefogadó-, a mostoha- és nevelőszülő és testvér, élettárs, egyeneságbeli rokon házastársa, házastárs egyeneságbeli rokona és testvére, és testvér házastársa)

egyéb (kérjük megjelölni): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ha a szerződőtől vagy kifizetésre jogosulttól eltérő személy részére kéri a kifizetést, akkor a szerződő/ kifizetésre jogosult mellett a kifizetés címzettje is ügyfél-átvilágítási kötelezettség alá esik. Ha a megjelölt, szerződéshez nem köthető címzett nem minősül hozzátartozónak, akkor fokozott átvilágítás szükséges. Ennek során nyilatkozni kell a korábban teljesített befizetések (mint pénzeszközök) és vagyon (hárommillió forintot meghaladó értékű vagyoni eszközök) forrásáról.

Kérem, hogy a visszavásárlási értéket postai úton küldjék meg címemre:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(A biztosító egyes biztosításoknál jogosult az összeg postai úton küldése esetén a felmerűlt költségeivel a szolgáltatás értékét csökkenteni. Postai úton forinttól eltérő devizanemű szolgáltatás nem teljesíthető.)

Tudomásul veszem, hogy amennyiben a biztosítási szerződés szerződője és biztosítottja nem azonos személy, akkor a biztosított(ak) tájékoztatása a szerződő kötelezettsége.

A kitöltött és aláírt nyomtatványt elküldheti okostelefonnal befotózva vagy szkennelve a xxxxxxxx.xx@xxxxxxxx.xxx email címre. Ha kérdése van, hívja telefonos ügyfélszolgálatunkat a +36 1 452 3333-as telefonszámon!

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dátum Szerződő aláírása Biztosított aláírása

Az engedményesként/visszavonhatatlan kedvezményezettként feltüntetett hitelintézet (amennyiben van) hozzájárulása

Alulírott hitelintézet ezúton hozzájárulok a fent megnevezett kötvényszámú biztosítási szerződés visszavásárlással történő megszűnéséhez. Hitelintézet neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dátum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hitelintézet aláírása: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SZEMÉLYES LEADÁS ESETÉN TÖLTENDŐ KI (kivéve alkuszi átvételnél)!								Átvevő munkatárs aláírása	Szerződő/bejelentő aláírása
Nyomtatvány átvételének időpontja					Átvevő munkatárs neve	Tanácsadói kód vagy munkatársi azonosító	A munkatárs
Év	Hónap	Nap	Óra	Perc			belső munkatárs függő tanácsadó többes ügynök