Biztosítotti nyilatkozat és fedezetigazolás

Biztosítotti nyilatkozat és fedezetigazolás

a Magyar Orvosi Kamara tagjai és hozzátartozói önkéntes csoportos biztosításához

A jelen nyilatkozat a Komplex Kamarai Pénzügyi Tanácsadó Kft. (továbbiakban: a szerződő) és az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. (továbbiakban: a biztosító) által kötött csoportos biztosítási szerződés (továbbiakban: biz- tosítási szerződés) alapján került kiállításra, annak szerves részét képezi.

A biztosítással kapcsolatos részletes információk a Magyar Orvosi Kamara tagjainak és hozzátartozóiknak Önkéntes cso- portos élet- és baleset-biztosítás vonatkozó biztosítási feltételeiben találhatók.

Csoportos biztosítás keretkötvényszáma:	55023461
Nyilatkozat száma:	ÜGYFÉL ÁLTAL NEM KITÖLTENDŐ
Biztosított neve:
Születési neve:
Születési helye:
Születési ideje:
Anyja neve:
Állandó lakcíme:
Telefonszám:
E-mail cím:
Választott biztosítási csomag éves díja/fő:	1. csomag 5 700 Ft
	2. csomag 11 400 Ft
	3. csomag 17 100 Ft
A választott biztosítási csomag díja:	Ft/év
Díjfizetés gyakorisága:	éves
Díjfizetés módja:	átutalás
MOK tagság esetén az orvosi pecsét száma:
MOK tag, alkalmazott vagy megbízásos partner megnevezése (természetes személy):
KOMPLEX Kamarai Kft. alkalmazott vagy megbízásos partner megnevezése (természetes személy):

1. Jelen Biztosítotti nyilatkozat (a továbbiakban: Nyilatkozat) aláírásával kijelentem, hogy a Komplex Kamarai Pénzügyi Tanácsadó Kft., mint szerződő által kötött a Magyar Orvosi Kamara tagjai és hozzátartozói számára önkéntes csopor- tos élet- és balesetbiztosítás elnevezésű csoportos biztosítási szerződéshez biztosítottként csatlakozni kívánok, egy- ben hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító kockázatviselése rám kiterjedjen. Kijelentem, hogy életkorom a jelen biztosí- totti nyilatkozat megtételekor elérte a 18., de nem haladta meg a 79. életévet.

2. Tudomásul veszem, hogy a biztosítás a biztosítási csomagra vonatkozó választásomtól függően az alábbi kockázatok- ra nyújt fedezetet:

Szolgáltatások	Biztosítási összeg	Biztosítási összeg	Biztosítási összeg
	Alap csomag	Optimál csomag	Kiemelt csomag
Bármely okú halál	800 000 Ft	1 600 000 Ft	2 400 000 Ft
18-62 év között a biztosítási összeg 100%-át téríti a biztosító	800 000 Ft	1 600 000 Ft	2 400 000 Ft
63-71 év között a biztosítási összeg 75%-át téríti a biztosító	600 000 Ft	1 200 000 Ft	1 800 000 Ft
72-80 év között a biztosítási összeg 50%-át téríti a biztosító	400 000 Ft	800 000 Ft	1 200 000 Ft
Baleseti halál esetén maximum*	1 600 000 Ft	3 200 000 Ft	4 800 000 Ft
Égés miatt bekövetkező baleseti halál esetén maximum**	2 400 000 Ft	4 800 000 Ft	7 200 000 Ft
Közlekedési baleseti halál esetén maximum**	2 500 000 Ft	5 000 000 Ft	7 500 000 Ft
Baleseti egészségkárosodás (20-100%)	90 000 Ft	180 000 Ft	270 000 Ft
Bántalmazás okán bekövetkező baleseti egészségkárosodás (20-100%) esetén maximum***	180 000 Ft	360 000 Ft	540 000 Ft
Baleseti műtéti térítés esetén	100 000 Ft	200 000 Ft	300 000 Ft
Baleseti kórházi napi térítés max. 60 nap/év	1 000 Ft/nap	2 000 Ft/nap	3 000 Ft/nap
Csonttörés (egyösszegű)	20 000 Ft	40 000 Ft	60 000 Ft
Égési sérülés (%-os térítés)	40 000 Ft	80 000 Ft	120 000 Ft
65%-ot meghaladó baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás egyszeri térítés	300 000 Ft	600 000 Ft	900 000 Ft
Éves díj/fő Covid fedezettel:	5 700 Ft	11 400 Ft	17 100 Ft

* a biztosítási összeg tartalmazza a „Bármely okú halál” kockázatra vonatkozó biztosítási összeget.

** a biztosítási összeg tartalmazza a „Bármely okú halál” és a „Baleseti halál” kockázatokra vonatkozó biztosítási összegeket.

*** a biztosítási összeg tartalmazza a „Baleseti egészségkárosodás (20-100%)” kockázatra vonatkozó biztosítási összeget.

3. Tudomásul veszem, hogy a biztosító kockázatviselésének kezdete jelen biztosítási nyilatkozat aláírását követő hónap első napjának 0 órája. A biztosító kockázatviselése a választott biztosítási csomagtól függetlenül megszűnik a bizto- sított 80. életévének betöltését követő egyéni biztosítási évfordulón.

4. Kijelentem, hogy a jelen nyilatkozat aláírása előtt megfelelő tájékoztatást kaptam a biztosító főbb adatairól és a biztosítási szerződés főbb jellemzőiről, a Biztosítási feltételeket és az Adatkezelési tájékoztatót megismertem, a Biztosítási feltételekről szóló Terméktájékoztatót átvettem.

5. Kijelentem, hogy külön tájékoztatást kaptam a biztosítási szolgáltatásokról, a kizárt kockázatokról, a biztosítási szol- gáltatás alóli mentesülés szabályairól, a szerződés megszüntetésének következményeiről, valamint a panasztétel lehetőségéről.

6. Tudomásul veszem, hogy a vonatkozó Biztosítási feltételek alább felsorolt rendelkezései lényegesen eltérnek a szo- kásos szerződési gyakorlattól, a jogszabályok rendelkezéseitől, és e rendelkezéseket jelen figyelemfelhívó tájékozta- tást követően kifejezetten elfogadom:

a) A Ptk. 6:22.§. (1) bekezdésében foglalt 5 éves elévülési időtől eltérően a Biztosítási Szerződésből eredő igények elévülési ideje 2 év, melyet (i) a biztosítási szolgáltatás teljesítése iránti igények esetében a biztosítási esemény bekövetkezésétől, (ii) a Biztosítási Szerződésből eredő egyéb igények esetében a követelés esedékessé válásától kell számítani.

b) A biztosító nem nyújt fedezetet, nem teljesít kárkifizetést, valamint nem nyújt szolgáltatást, amennyiben ezen fede- zet nyújtásával, illetve kár kifizetésével a biztosító sértené az Egyesült Nemzetek Szövetségének határozata szerinti bármely szankciót, rendelkezést, vagy rendeletet vagy az Európai Unió, Magyarország, az Egyesült Királyság illetve az Egyesült Államok kereskedelmi, pénzügyi embargóit vagy gazdasági szankcióit, törvényeit vagy rendeleteit, (amennyiben ezek nem sértik a biztosítóra vonatkozó bármely szabályozást vagy adott nemzeti jogszabályt).

c) A biztosító az életbenléti szolgáltatások vonatkozásában a szolgáltatásra abban az esetben köteles, amennyiben a szolgáltatási igény bejelentésére még a biztosított életében sor kerül

d) Nem lehet biztosított az a természetes személy, aki rokkantnyugdíjban vagy rehabilitációs járadékban részesül.

7. Kijelentem, hogy nem vagyok rokkantnyugdíjas, nem részesülök rehabilitációs járadékban.

8. Kijelentem, hogy a személyes adataim megadását megelőzően részletes, világos és általam megértett tájékoztatást kaptam adataimnak a biztosító általi kezelésére vonatkozóan. Az adatkezelés célja a biztosítási jogviszony létrejötte, fenntartása, valamint a biztosítási jogviszonyhoz kapcsolódó díjak, igények megállapítása.

9. Tudomásom van arról, hogy

– a biztosító a feladatai, kötelezettségei teljesítéséhez külső szervezeteket, adatfeldolgozókat, viszontbiztosítókat vehet igénybe. Ezen szervezetek listája, valamint az Adatkezelési tájékoztató a xxxxx://xxxxx.xx/xxxxxxxxxxx hon- lapon érhető el.

– a biztosítási jogviszony létesítése, állományban tartása során a biztosítóval közölt vagy a szolgáltatás teljesítése során megismert és keletkező személyes adatokkal kapcsolatban élhetek többek között az adatokhoz való hozzá- férési és helyesbítési, valamint az adathordozhatósághoz való jogommal. Az érintetti jogokról teljes körű informá- ció az Adatkezelési tájékoztató III. fejezetében található.

– a biztosítási titkot képező személyes adat csak az írásbeli hozzájárulásommal, vagy a biztosítási törvény felhatal- mazása alapján továbbítható harmadik személynek, a felhatalmazásra vonatkozó szabályokat az Adatkezelési tájékoztató 1. számú Függeléke tartalmazza.

– a biztosító önkéntes és kifejezett hozzájárulásommal a különleges – egészségügyi - adataimat is kezelheti a biz- tosítási jogviszony fennállásának tartama alatt, valamint azt követően addig, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető. Az egészségügyi adatok kezelésére vonatkozó további részleteket az Adatkezelési tájékoztató tartalmaz.

10. A biztosítótól kapott, az adatkezelés céljáról és tartalmáról szóló megfelelő tájékoztatás alapján önkéntesen, kifeje- zetten hozzájárulok ahhoz, hogy

– a biztosító az egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződésből származó igények megítélésével közvet- lenül összefüggő, a szolgáltatási igény elbírálásához, valamint az ezekből fakadó jogviták rendezéséhez elenged- hetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja.

– azok a társadalombiztosítási, igazgatási szervezetek, hatóságok (pl.: NEAK, orvosszakértői intézet, rehabilitációs hatóság, rendőrség, bíróság, ügyészség, egészségügyi intézmények), kezelő- és vizsgáló orvosaim, akik a biztosítá- si szerződéssel kapcsolatba hozható ügyekben eljártak, a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges adatokat a biztosítóhoz továbbítsák. A biztosítóval szemben ezen adatok vonatkozásában felmentem a titoktartási kötelezett- ség alól az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket (pl. a kezelő- és vizsgáló orvosaimat, valamint szervezeteket (pl. egészségügyi intézményeket, társadalombiztosítási igazgatási szerveket, nyomozó hatóságokat).

11. Tudomással bírok arról, hogy a biztosítási díj megfizetését a szerződő reám áthárította, oly módon, hogy azt a bizto- sítónak közvetlenül vagyok köteles megfizetni. Jelen biztosítás díja átutalással fizethető meg a biztosító 11600006– 00000000–14544390 számú bankszámlájára. A közlemény rovatban az alábbi szöveget fel kell tüntetnem: MOK, biztosított neve.

12. Kijelentem, hogy a szerződésbe annak hatálya alatt szerződőként nem lépek be.

13. Tudomásul veszem, hogy a fentieknél bővebb tájékoztatást közvetlenül a biztosítótól vagy az alkusztól kaphatok, illetve biztosítási esemény bekövetkeztekor a biztosítóhoz kell fordulnom.

14. Kijelentem, hogy a jelen biztosítotti nyilatkozatban tett nyilatkozataim megfelelnek a valóságnak. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatok közlése esetén a biztosító megtagadhatja a szolgáltatást.

15. Tudomásul veszem, hogy a biztosítási eseményt a bekövetkezésétől – illetve a tudomására jutásától – számított 30 napon belül, írásban a biztosító alábbi címére kell bejelenteni:

UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. 1380 Budapest Pf. 1076. A bejelentéshez szükséges kárbejelentő letölthető: xxx.xxxxx.xx Személyesen a kárbejelentés megtehető:

UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. Ügyfélszolgálata 1134 Xxxxxxxx Xxxx xx 00. Tel: (00-0) 000-0000

16. Felhatalmazom a szerződőt, hogy a biztosítási díj elszámolásához, a biztosítási fedezet tényének megállapításához, illetve a kedvezményezett pozíciójának érvényesítéséhez szükséges, a szerződőnek átadott személyes adataimat a biztosító a csoportos biztosítási szerződés megkötése, az adminisztráció során közreműködő Komplex Kamarai Pénzügyi Tanácsadó Kft., mint Alkusz (egyben szerződő) részére átadja. Felhatalmazom a biztosítót és az Alkuszt (egyben szerződőt), hogy a biztosítási szerződés megkötésével, fenntartásával és a biztosító szolgáltatásával közvet- lenül összefüggő adatokat kezelje.

17. Tudomásul veszem, hogy jelen nyilatkozat fedezetigazolásnak is minősül.

A biztosítással, valamint az igénybejelentéssel kapcsolatos részletes szabályokat a Biztosítási feltételek és ügyféltájékoztató a Magyar Orvosi Kamara tagjai és hozzátartozói Önkéntes csoportos élet-, és baleset-biztosítás tartalmazzák.

Kelt:               , 20   év       hó    nap   

Biztosított aláírása

Hatályos: 2022. augusztus 1-től Xx.xx.: U55126