Befektetéshez kötött életbiztosítási szerződések részleges visszavásárlása esetén
Befektetéshez kötött életbiztosítási szerződések részleges visszavásárlása esetén
Szerződő neve: | Kötvényszám: |
Adóazonosító jele: | Személyi ig. száma: |
Születési dátuma: | Telefonszám: |
Címe: | |
Az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény alapján a biztosító által végrehajtandó intézkedésekről szóló tájékoztató ismeretében, büntetőjogifelelős ségem tudatában nyilatkozom, hogy
Magyarországi adóilletőségű személynek/jogalanynak minősülök. Egyéb országbeli adóilletőségű személynek / jogalanynak minősülök. Az Európai Unió más tagállambeli adóilletőségi személynek/jogalanynak minősülök, EU adószámom: .*
Felhívjuk figyelmét, hogy az adóügyi illetőség tisztázása a szolgáltatás teljesítéséhez elengedhetetlen, ezért a szolgáltatás kifizetésre csak a nyilatkozat benyújtását követően kerülhet sor!
* jelölt adóilletőség esetén, a Nemzeti Adó és Vámhivatal felé történő adatszolgáltatáshoz szükséges nyilatkozat kitöltése is köletező, melyet a xxx.xxxxxx.xx oldalról tud letölteni. Szolgáltatás kifizetésére csak a 2 dokumentum (Változásbejelentő + Nemzeti Adó és Vámhivatal felé történő adat szolgáltatáshoz szükséges nyilatkozat) együttes benyújtását követően kerülhet sor.
A fenti kötvényszámú biztosítási szerződés szerződőjeként kérem a biztosítási szerződésem részleges visszavásárlását – a felhalmozási egységek terhére
– az alábbiak szerint:
1. | Befektetési alap neve | Felosztási arány | % |
% | |||
% | |||
% | |||
% | |||
% | |||
% | |||
2. | Ft EURnak megfelelő felhalmozási befektetési egységet szíveskedjenek visszaváltani. | ||
3. | Az összes felhalmozási befektetési egység visszaváltását kérem. | ||
Elfogadom, hogy kérésemre a módosítást a SIGNAL Biztosító Zrt. a biztosítási szerződés feltételeiben meghatározott időpontban hajtja végre.
A visszavásárlási összeget az alábbi bankszámlára kérem átutalni: | ||
Bank neve: | ||
SWIFT*: | IBAN*: | |
Bankszámla száma: | ||
Kelt: | Szerződő aláírása: | Átvette: |
*A kért információk a bankszámla kivonaton megtalálhatók.
SIGNAL IDUNA Biztosító Zrt. Telefon: 00 0 000 0000 • Fax: 00 0 000 0000
Kötvényszám:
1. Természetes személy szerződő/kedvezményezett nyilatkozata adóilletékességről
Alulírott, a FATCAtörvény alapján nyilatkozom, hogy
egyesült államokbeli személynek nem minősülök.
egyesült államokbeli személynek minősülök, egyesült államokbeli adószámom:
Az Aktv. alapján nyilatkozom, hogy az alábbi adóügyi illetőséggel/illetőségekkel rendelkezem:
Adóügyi illetőség országa: (1)
Érintett állambeli* adóügyi illetőség esetén az adóazonosító:
Adóügyi illetőség országa: (2)
Érintett állambeli* adóügyi illetőség esetén az adóazonosító:
2. Jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet szerződő/kedvezményezett nyilatkozata adóilletőségről
a) Xxxxxxxxx, mint a képviselője nyilatkozom, hogy az általam képviselt jogi személy
vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet adóilletőségének országa:
Amennyiben az adóügyi illetőség országa érintett állam*, illetve egyesült államokbeli állam, nyilatkozom, hogy az illetőség országában a képviselt szervezet adószáma:
b) Alulírott, mint a képviselője
nyilatkozom, hogy az általam képviselt jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek egy vagy több természetes személy is tagja, aki(k) között
VAN
E személy(ek) Neve:
Címe:
Adóazonosítója:
NINCS
Magyarországon kívüli adóügyi illetőségű természetes személy.
c) Xxxxxxxxx mint a képviselője az Aktv., illetve a FATCA törvény alapján nyilatkozom, hogy a KÉPVISELT SZERVEZET
AKTÍV
PASSZÍV NEM PÉNZÜGYI JOGALANYNAK MINŐSÜL
Ebben az esetben: természetes személy tag(ok) Neve:
Címe:
Adóazonosítója:
x) Xxxxxxxxx mint a képviselője a FATCA törvény alapján nyilatkozom, hogy az általam képviselt jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet
Pénzügyi intézmény:
igen
nem
Nem Résztvevő Pénzügyi Intézménynek minősül:
igen
nem
Pénzügyi Intézmény GIIN száma:
Kijelentem büntetőjogi felelősségem tudatában, hogy a nyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Alulírott szerződő/kedvezményezett tudomásul veszem, hogy a jelen nyilatkozatban rögzített adatok megváltozását 5 munkanapon belül írásban be kell jelentenem a biztosítónak.
Alulírott tájékoztatást kaptam arról, hogy a FATCA törvény értelmében Magyarország és az Amerikai Egyesült Államok arról állapodtak meg, hogy adóhatóságaikon keresztül kölcsönös automatikus információcserét nyújtanak egymásnak abból a célból, hogy az egyesült államokbeli adóilletőségű adóalanyok az Egyesült Államokban adófizetési kötelezettségeiket teljesítsék. Az információcsere megvalósításához szükséges hazai jelentéstételi rendszer keretében a FATCA törvény kötelezi a biztosítót, hogy adatot szolgáltasson a magyar adóhatóság felé az összes olyan egyesült államokbeli számlatulajdonosról, akik egyesült államokbeli adóilletőségűek. A fenti adatszolgáltatási kötelezettség teljesítése érdekében a 2014. évi LXXXVIII. törvény (Bit.) 148. §ában foglalt előírások szerint a biztosító ügyfelei vonatkozásában a FATCA törvény I. számú Melléklete szerinti illetőségének megállapítására irányuló vizsgálatot (illetőségvizsgálat) kell végeznie.
Tudomásul veszem továbbá, hogy a biztosító köteles adatot szolgáltatni a magyar adóhatóság felé az összes olyan számlatulajdonosnak minősülő ügyfeléről, akik adóilletősége a 2015. évi CXC. törvénnyel kihirdetett, az államközi adatcserét lehetővé tevő nemzetközi megállapodásban részes államban (továbbiakban: részes állam) van. A részes államok listáját a 2015. évi CXC. törvény 1. sz. melléklete rögzíti*. A fenti adatszolgáltatási kötelezettség teljesítése érdekében a 2014. évi LXXXVIII. törvény (Bit.) 148/A. §ában foglalt előírások szerint Társaságunknak ügyfelei vonatkozásában a 2013. évi
XXXVII. törvény (Aktv.) I. számú Melléklete szerinti illetőségének megállapítására irányuló vizsgálatot (a továbbiakban: illetőségvizsgálat) kell végeznie.
A fentiek alapján hozzájárulok, hogy a biztosító a FATCA-törvényben, illetve az Aktv.-ben előírt illetőségvizsgálatot elvégezze, azzal összefüggésben adataimat kezelje és a Nemzeti Adó- és Vámhivatal részére továbbítsa.
Tudomásul veszem továbbá, hogy az illetőségvizsgálat megtagadása, vagy valótlan, hiányos adatok szolgáltatása esetén a Biztosító jogosult az ajánlatot elutasítani, a biztosítási szerződést felmondani és köteles az adóhatóság felé adatszolgáltatást teljesíteni.
* Részes államok listája: 1. Albánia, 1a. Andorra, 2. Anguilla, 3. Antigua és Barbuda, 4. Argentína, 5. Aruba, 6. Ausztrália, 7. Ausztria, 8. Barbados,
9. Belgium, 10. Belize, 11. Bermuda, 11a. Brazília, 12. Brit Virginszigetek, 13. Bulgária, 14. Chile, 15. Ciprus, 16. Cookszigetek, 17. Costa Rica,
18. Curaçao, 19. Csehország, 20. Dánia, 21. DélAfrika, 22. Egyesült Királyság, 23. Észtország, 24. Feröerszigetek, 25. Finnország, 26. Franciaország,
27. Ghána, 28. Gibraltár, 29. Görögország, 30. Grenada, 30a. Grönland, 31. Guernsey, 32. Hollandia, 33. Horvátország, 34. India, 35. Indonézia,
36. Írország, 37. Izland, 37a. Izrael, 38. Japán, 39. Jersey, 40. Kajmánszigetek, 41. Kanada, 41a. Kína, 42. Kolumbia, 43. Korea, 43a. Kuvait,
44. Lengyelország, 45. Lettország, 46. Liechtenstein, 47. Litvánia, 48. Luxemburg, 48a. Malajzia, 49. Málta, 50. Mansziget, 51. Marshallszigetek,
52. Mauritius, 53. Mexikó, 53a. Monaco, 54. Montserrat, 54a. Nauru, 55. Németország, 56. Niue, 57. Norvégia, 58. Olaszország, 58a. Orosz Föderáció,
59. Portugália, 60. Románia, 60a. Saint Kitts és Nevis, 61. Saint Lucia, 62. Saint Vincent és a Grenadineszigetek, 63. Samoa, 64. San Marino,
65. Seychelleszigetek, 66. Sint Maarten, 67. Spanyolország, 68. Svájc, 69. Svédország, 70. Szlovák Köztársaság, 71. Szlovénia, 72. Turks és Caicos szigetek, 73. ÚjZéland
Dátum: év hó nap
Aláírás: