Netrisk Élet Klub Különös Biztosítási Feltételek

Netrisk Élet Klub Különös Biztosítási Feltételek

Baleseti kiegészítő biztosítások

Az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosí- tó) a jelen biztosítási feltételek alapján kötött szerződés értelmében, a szerződésben megjelölt díj ellenében arra vállal kötelezettséget, hogy a

2. pontban leírt biztosítási események közül a biztosítási kötvényben sze- replő biztosítási események bekövetkezése esetén a szerződés szerinti szolgáltatást nyújtja.

A baleseti kockázatokra szóló kiegészítő baleset-biztosítási (továbbiak- ban: kiegészítő biztosítás) szerződés jelen feltételek, valamint az alapbiz- tosítás feltételei alapján jön létre.

A baleseti kockázatokra szóló kiegészítő biztosításokat a szerződő csak a szerződésben megjelölt alapbiztosítási szerződés mellé kötheti meg.

Meglévő alapbiztosítás mellé a kiegészítő biztosítás az alapbiztosítás év- fordulóján, tartam közben is megköthető, feltéve, hogy a biztosító az ajánlatot elfogadja, és az alapbiztosítás az évforduló után díjfizetéssel ér- vényben marad.

1. A biztosított

Az a természetes személy, aki a biztosítónál érvényes alapszerző- dés biztosítottjaként szerepel, és a kiegészítő biztosítási szerző- dés létrejöttekor az életkora a 18 évet elérte, de nem haladta meg a 65 évet, valamint megfelel a biztosító kockázatvállalási feltételeinek. A biztosított életkora a kiegészítő biztosítás tarta- mának lejártakor nem haladhatja meg a 75 évet.

2. Biztosítási esemény

2.1. Jelen feltételek szerint biztosítási eseménynek minősül a biztosí- tottnak a kockázatviselés tartama alatt balesetből eredően bekö- vetkezett:

– halála,

– maradandó egészségkárosodása,

– kórházi tartózkodása fekvőbeteg-ellátás esetén,

– múlékony gyógytartama,

– műtéte.

2.2. Jelen feltétel szempontjából balesetnek minősül a biztosított akaratán kívül hirtelen fellépő olyan külső behatás, amelynek kö- vetkeztében az emberi szervezet anatómiai szerkezetében válto- zás következik be, és az így létrejött elváltozás szakorvosilag iga- zolt módon sérüléssel jár. A megemelés, rándulás, ficam, foglal- kozási betegség, fagyás, napszúrás nem minősül balesetnek.

2.3. Nem minősül balesetnek:

– az öngyilkosság és annak kísérlete akkor sem minősül baleset- nek, ha azt a biztosított beszámítási képességének hiányában követte el,

– a betegségből eredő testi sérülés,

– a foglalkozási betegségi ártalom.

2.4. A biztosítási esemény időpontja a baleset bekövetkeztének napja.

3. A biztosító szolgáltatása

A biztosító az egyes kiegészítő biztosítások esetében a következő szolgáltatásokat nyújtja:

3.1. Xxxxxxxx halál kiegészítő

Ha a biztosított a biztosítás hatálya alatt balesetből eredően hal meg, úgy a biztosító a halál bekövetkeztekor kifizeti a kedvezmé- nyezettnek a biztosítási esemény időpontjában érvényes aktuális biztosítási összeget.

3.2. Baleseti maradandó egészségkárosodás kiegészítő

A biztosító a biztosított maradandó testi károsodása esetén a bal- eset időpontjában érvényes aktuális biztosítási összegnek az egészségkárosodás megállapított mértékéhez rendelt százalékát fizeti ki, feltéve, hogy a baleset bekövetkeztekor a kiegészítő biz- tosítás érvényben volt. Több biztosítási eseményből együttesen megállapított egészségkárosodás mértéke nem haladhatja meg a 100%-ot.

3.2.1. A szerződésben megjelölt biztosítási összeg egészségkárosodás- hoz rendelt mértéke az alábbiak szerint kerül meghatározásra:

a) 1–10% között a biztosítási összeg 5%-a kerül kifizetésre,

b) 11–50% között a térítés mértéke az egészségkárosodás mér- tékével arányos,

c) 51–100% között a térítés mértéke a biztosítási összeg 200%- ának az egészségkárosodás mértékével azonos hányada.

3.2.2. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége csak akkor áll be, ha a biztosítási esemény bejelentésére és az egészségkárosodás mér- tékének megállapítására a biztosított életében került sor.

3.2.3. A baleseti maradandó egészségkárosodás mértékét a biztosító or- vos szakértője állapítja meg a rendelkezésére álló egészségügyi

dokumentációk alapján. Mind a biztosított, mind az orvossza- kértő élhet a személyes vizsgálat lehetőségével is:

a) a végtagok, szervek elvesztése esetén azonnal

b) egyéb esetben az esemény bekövetkeztétől számított 2 éven belül.

Amennyiben a biztosított nem ért egyet a biztosító döntésével, kérheti a döntés felülvizsgálatát a másodfokú orvos szakértő tes- tülettől, melynek költségét neki kell viselnie.

3.2.4. Amennyiben a baleset előtt már meglévő betegségek vagy fogya- tékosságok közrehatottak a baleset következményeiben, a bizto- sító a fizetendő összeget ennek mértékével csökkenti. Ezt a köz- rehatást a biztosító orvosa állapítja meg.

3.2.5. Ha a biztosító a biztosított számára balesete miatt maradandó egészségkárosodási szolgáltatást teljesített és ugyanezen baleset- től számított egy éven belül meghal, úgy a biztosító fizetési köte- lezettsége az alapszerződés baleseti halálra vonatkozó biztosítási összegének csak azon részére korlátozódik, amely meghaladja a már teljesített rokkantsági szolgáltatást.

3.3. Baleseti eredetű múlékony gyógytartam kiegészítő

Ha a biztosított a kockázatviselés időszaka alatt olyan balesetet szenved, melynek következtében csonttörése/csontrepedése tör- ténik – szakorvos által igazolt módon a balesetből eredően –, vagy a baleset napjától folyamatosan legalább 30 napig munkaképte- len állományban van, úgy a biztosító a kockázatnak megfelelően kifizeti a baleseti esemény időpontjában hatályos kötvényben rögzített múlékony sérülés kockázatára vonatkozó biztosítási ösz- szeget, amennyiben a keresőképtelenség elbírálására jogosult szakorvos vagy kórház ezt igazolja.

Ezen fedezet nem terjed ki rehabilitációra, utógondozásra, gyógy- tornára, fizio- és fizikoterápiára, fürdőkúrára.

Egy balesetből eredően ezen térítés csak egyszer vehető igénybe.

3.4. Baleseti kórházi ápolás kiegészítő

Ha a biztosított a kockázatviselés időszaka alatt bekövetkező bal- esete miatt legalább 5 napot elérő folyamatos kórházi ápolásra szorul fekvőbetegként, úgy a biztosító a baleseti kórházi ápolás kockázatának a biztosítottra vonatkozó biztosítási összegét min- den kórházi ápolási napra kifizeti.

Amennyiben egy balesetből eredően egy adott biztosítottra vonat- kozóan többször kerül kórházi ápolásra sor, úgy a biztosító az el- ső meghatározott napot meghaladó időszak után már a követke- ző ápolási időszaknál nem vizsgálja annak folyamatos meglétét. Egy biztosítási esemény kapcsán a szolgáltatás 365 napra korlá- tozódik.

Jelen kockázat nem terjed azokra a kórházi beavatkozásokra, amelyek célja nem a sérült biztosított állapotromlásának a meg- akadályozása, hanem esztétikai, kozmetikai kezelése.

Jelen feltétel szempontjából kórháznak minősül a szakmai fel- ügyeletek által elismert, engedélyezett fekvőbeteg ellátást nyújtó intézmény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll. Je- len biztosítás szempontjából nem minősülnek kórháznak a szana- tóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők, el- mebetegek gyógy- és gondozóintézetei, geriátriai intézetek, szoci- ális otthonok, illetve a kórházak fenti jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai.

3.5. Baleseti műtéti térítés kiegészítő

3.5.1. Ha a biztosított gyógyulása érdekében, a kockázatviselés idősza- ka alatt bekövetkezett baleset miatt orvosi szempontból szüksé- gessé váló, szakorvos által végzett, zárójelentéssel igazolt, a WHO műtéti besorolásában is elismert műtét.

3.5.2. Jelen kiegészítő szerződés szerint műtét az olyan sebészeti típu- sú beavatkozás, amelyet érvényes felelősségbiztosítással rendel- kező gyógyintézetben, érvényes szakmai szabályok szerint végez- nek, azok szerint is dokumentálnak, és szerepel a WHO műtéti listájában, és a biztosító feltételeiből nem került kizárásra.

3.5.3. A műtétek veszélyességi besorolását a biztosító objektív feltéte- lek alapján (műtéti halálozás kockázata, szövődmények gyakori- sága, súlyossága, műtéttechnikai bonyolultsága, beteg által elvi- selendő megterhelés nagysága) határozza meg. Ennek alapján négy térítési csoportot állapít meg.

3.5.4. Amennyiben az adott műtét nem szerepel a WHO listájában és ki- zárásra sem kerül, abban az esetben a műtét besorolását a meg- ismert körülmények és adatok alapján a biztosító szakorvosa álla- pítja meg.

3.5.5. Jelen kiegészítő szerződés szerint kizárólag a kockázatviselés tar- tama alatt, a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélkül

bekövetkezett baleset következményeként elvégzett műtéti be- avatkozások minősülnek biztosítási eseménynek.

3.5.6. Új biztosítási eseménynek minősül, ha a műtét olyan ok követ- kezménye, amelyre a kockázatviselés tartama alatt korábban már alkalmazott orvosi beavatkozások nem vonatkoztak.

A műtét besorolását a biztosító orvosa állapítja meg.

A baleseti műtét súlyossága szerint kivonatosan csoportosított műtétek:

I. súlyossági fokozat

Az alábbi esetekben a biztosítási összeg 200%-át téríti a biztosító: A szervezet üregrendszerein belül elhelyezkedő anatómiai képle- tek sérülései miatt szükségessé váló és az üregrendszer falának megnyitásával végzett műtéti megoldások (koponya, nyak, mell- kas, has, medence, gerincoszlop).

Az ujjak kivételével végzett baleseti eredetű végtagcsonkolások függetlenül attól, hogy a csonkolódott végtag rész visszaültetése megtörtént-e, és milyen a funkcionális végeredmény.

A törzsből kilépő fő ér- és idegképletek sérülése miatt végzett helyreállító műtétek (kivéve a csuklóízület, illetve bokaízület kez- dő részeitől perifériásan elhelyezkedő ér- és idegképletek).

A műtétet igénylő II-III. fokú égési sérülések, ha az égési felszín a testfelület 40%-át eléri.

II. súlyossági fokozat

Az alábbi esetekben a biztosítási összeg 100%-át téríti a biztosító: A nyílt és zárt, nagy ízületekbe (váll, könyök, csukló, csípő, térd, boka) hatoló és ízületen kívüli (felkar-, alkar-, comb-, lábszár-) tö- rések. A kéz- és lábfej törései nem tartoznak ide.

A nagy kiterjedésű, roncsolással, szövethiánnyal járó lágyrész sé- rülések, ahol műtéti sorozat, szövetpótlás végzésére van szükség. A műtétet igénylő II-III. fokú égési sérülések, ha az égési felszín a testfelület 5%-ánál nagyobb, de a 40%-át nem éri el.

III. súlyossági fokozat

Az alábbi esetekben a biztosítási összeg 50%-át téríti a biztosító: Az orvosi szakma szabályai által dokumentált friss ízületi szalag- szakadások, ín, inak szakadása a kézfej, lábfej, ujjak kivételével. A csuklóízület, illetve bokaízület kezdő részeitől perifériásan el- helyezkedő ér- és idegképletek helyreállító műtétei.

A kézujj amputációval járó csonkolásos sérülések.

Nem téríthető beavatkozások:

A csőtükrözéses diagnosztikus és terápiás beavatkozások (szokvá- nyos ízületi ficamok, térd meniscus sérülései stb. miatti csőtük- rözéses műtétei).

Belső fémrögzítés eltávolítása. Bőrvarratok.

Dróttal történő húzatás.

Kézfej, lábfej, ujjak ínszakadása.

Korábban meglévő, ortopéd jellegű elváltozások baleset kapcsán történő terápiája, műtéte.

Az emberi szervezet típusos helyeinek sérvesedése miatti műtétek. A kóros csontszerkezeti elváltozásból adódó csonttörés stabilizá- ló műtéte.

Baleseti eseménnyel összefüggésbe nem hozható beavatkozások. Perifériás idegvarratok.

Egy biztosítási eseményből eredően maximálisan a biztosítási összeg 200%-át fizeti ki a biztosító.

3.5.7. Amennyiben egy műtét során ugyanazon testrészen vagy szerven több sebészeti beavatkozást végeznek, akkor az adott szerven vagy testrészen végzett sebészeti eljárások közül a műtéti térítés meg- határozására a legmagasabb kategóriájú eljárás alapján kerül sor.

3.5.8. Ha egy műtét során több testrészen vagy szerven végeznek sebésze- ti beavatkozást, akkor a biztosítási szolgáltatás az egyes testrésze- ken vagy szerveken végzett beavatkozások együttes összege, de nem haladhatja meg a 7. pontban meghatározott biztosítási összeget.

3.5.9. A szolgáltatás teljesítésére a biztosító csak akkor köteles, ha a biztosítási esemény jelen szerződési feltételek szerint történt be- jelentésére még a biztosított életében sor került.

3.5.10.Jelen feltétel szempontjából kórháznak minősül a szakmai fel- ügyeletek által elismert, engedélyezett fekvőbeteg ellátást nyújtó intézmény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll. Je- len biztosítás szempontjából nem minősülnek gyógyintézetnek a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdü- lők, elmebetegek gyógy- és gondozó-intézetei, geriátriai intéze- tek, szociális otthonok, illetve kórházak fenti jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai.

A biztosító a baleseti műtéti kockázatra csak a baleseti kórházi ápolási kockázattal együtt vállal fedezetet.

4. A biztosító teljesítése

Xxxxxxxxx testi sérülés bekövetkeztét követően a biztosítottnak a lehető legrövidebb időn belül gyakorló szakorvoshoz kell fordul- nia, és kárenyhítési kötelezettségéből adódóan annak orvosi taná- csait pontosan be kell tartania. A biztosító nem felelős azokért a következményekért, amelyek a biztosítottnak a biztosítási ese- mény káros következményei elhárítására, illetve enyhítésére vo- natkozó kötelezettségeinek elmulasztásából erednek.

4.1. A teljesítéshez szükséges dokumentációk

A biztosítási szolgáltatás igényléséhez a biztosító az alapbiztosítá- si feltételek 19.4. pontjában meghatározott dokumentumokon kí- vül még kérheti a biztosító szakorvosának véleménye alapján továb- bi orvosi dokumentumok benyújtását is. A biztosító indokolt eset- ben a teljesítést szakorvosi, szakértői felülvizsgálathoz kötheti.

4.2. A biztosítási összeget a biztosító csökkentheti azon biztosítási dí- jak hátralévő összegével, amelyet a szerződő erre a biztosítási szerződésre még nem fizetett be, de az adott biztosítási évre vo- natkoznak.

5. A biztosító mentesülése

5.1. A biztosító mentesül a baleseti halál biztosítási összegének kifi- zetése alól, ha a biztosított fél halálát a kedvezményezett szán- dékos magatartása okozta.

5.2. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, amennyiben bizonyítást nyer, hogy a balesetet a biztosított szándékos vagy sú- lyosan gondatlan magatartása idézte elő.

A balesetet súlyosan gondatlan magatartás által okozottnak kell tekinteni akkor, ha az a biztosított

a) szándékosan elkövetett súlyos bűncselekménye folytán vagy azzal összefüggésben,

b) súlyosan ittas állapotával közvetlen okozati összefüggésben,

c) bódító-, kábító- vagy más hasonló hatást kiváltó szerek fo- gyasztása miatti állapotával közvetlen okozati összefüggés- ben, illetve toxikus anyagok szedése miatti függősége folytán,

d) érvényes jogosítvány nélküli gépjárművezetése közben,

e) ittas gépjárművezetése közben következett be, valamint a d)-

e) esetekben a mentesülés feltétele még, hogy a biztosított más közlekedésrendészeti szabályt is megszegett.

A kárbejelentési kötelezettség megsértése esetén a biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettség teljesítése alól, amennyi- ben emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenekké váltak.

6. Kizárások

A baleset előtt bármely okból már károsodott beteg, sérült vagy csonkolt testrészek és szervek, illetve ezen sérülések későbbi kö- vetkezményei a biztosításból ki vannak zárva.

A biztosított öngyilkossági, öncsonkítási kísérlete vagy annak be- következte miatti műtéti beavatkozás még akkor sem, ha azt a biztosított beszámítási képességének hiányában követte el.

6.1. Az alkohol-, illetve a drogfüggőséggel összefüggésben végzett műtétek és az ezzel kapcsolatos kórházi kezelés.

6.2. A biztosított olyan műtéte/kórházi kezelése, amely az alábbi sza- badidős tevékenységekkel kapcsolatosan következik be:

a) gépi erővel hajtott szárazföldi, légi vagy vízi járművek haszná- latával kapcsolatos sportok,

b) légi sportok,

c) hegyi sportok,

d) különleges sportok,

e) küzdősportok,

f) akrobatikus síelés,

g) a légi jármű használata közben bekövetkezett baleset, kivéve, ha a biztosított utasszállító repülésre engedélyezett repülőgé- pen utasként utazott.

7. A biztosítási összeg

Az aktuális biztosítási összeg a biztosítás első évében azonos az aján- laton megválasztott biztosítási összeggel, míg folyamatos díjfizetés esetén az első évfordulót követően a jelen feltételek 9. pontjában meghatározott értékkövetési eljárás szerint meghatározott összeg.

8. A kiegészítő biztosítások díja

8.1. A biztosítások díjfizetési időszaka 1 év.

8.2. A kiegészítő biztosítások díja az alapbiztosítás díjával együtt fize- tendő. Az alapbiztosítás díjfizetési gyakoriságára kiszámított pót- díj a kiegészítő biztosításokra nem vonatkozik.

8.3. A biztosítási díj megállapítására a szerződésben meghatározott szolgáltatási összeg figyelembevételével a biztosító kockázatel- bírálása alapján kerül sor.

9. Értékkövetés

9.1. A kiegészítő biztosítások díja az alapbiztosítás díjával egyidejű-

leg, a biztosítási évfordulón emelkedik, feltéve, hogy a kiegészítő biztosítás az évforduló után még érvényben marad.

9.2. A kiegészítő biztosítások szolgáltatása a díjkalkulációs elveknek megfelelően, a díjjal nem azonos mértékben nő az értékkövetéskor.

9.3. Az alapbiztosítás és a kiegészítő biztosítások értékkövetését egy- mástól függetlenül nem lehet elvégezni.

10. A kiegészítő biztosítások megszűnése

A kiegészítő biztosítás megszűnik:

a) biztosítási esemény hiányában kifizetés nélkül az alapbiztosí- tási szerződés lejáratának napjával, illetve a biztosított 75. életévének betöltését követő biztosítási évforduló közül a ko- rábbi dátummal,

b) a biztosítás felmondása esetén a biztosítási időszak utolsó napján,

c) az alapbiztosítási szerződés bármely okból való megszűnése esetén az alapbiztosítással egyidejűleg,

d) ha a szerződő a díjat az esedékességtől számított 60 napig nem fizette meg, a 60. napon.

e) A maradandó egészségkárosodási összeg kifizetésével a kiegé- szítő biztosítási szerződés megszűnik. Ugyanazon biztosított- ra vonatkozóan nem köthető újabb kiegészítő szerződés.

11. Egyéb rendelkezések

A szolgáltatási igény a biztosítási, illetve kockázatviselési idősza- kon belül bekövetkezett baleset esetében, annak esedékességtől számított egy év alatt évül el.

11.1. Jelen kiegészítő biztosításoknak nincs visszavásárlási és díjmen- tes leszállítási értéke, valamint kötvény-kölcsön sem nyújtható rá. A kiegészítő biztosítások nem reaktiválhatók.

11.2. Jelen biztosítási szerződésben nem szabályozott kérdésekben a Netrisk Élet Klub Biztosítási Feltételek rendelkezései az irány- adóak.

UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.

1. sz. melléklet

A táblázat tájékoztató jellegű

Testrészek Egészségkárosodás mértéke (%)

mindkét szem látásának elvesztése 100

mindkét kar vagy kéz elvesztése 100

mindkét láb elvesztése combtól 100

mindkét lábszár elvesztése, protézisre alkalmatlan 100

mindkét lábszár elvesztése, jó térdfunkcióval 80

egy oldali comb elvesztése 80

egy oldali felkar elvesztése 80

egy oldali alkar elvesztése 70

mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése 70

egy oldali lábszár elvesztése 70

egy oldali kézfej elvesztése csuklóból 70

egy oldali lábfej elvesztése a boka csatlakozásánál vagy felette 40

egy szem látásának teljes elvesztése 35

egy fül hallóképességének teljes elvesztése 25

jobb hüvelykujj teljes elvesztése 30

bal hüvelykujj teljes elvesztése 25

mutatóujj teljes elvesztése 20

nagylábujj teljes elvesztése 10

egyéb kézujj teljes elvesztése 10

egyéb lábujj teljes elvesztése 3

Igazolt vagy előre jelzett balkezesség esetén a kézre és a kézujjakra vo- natkozó százalékok fordítva értendők.

2010. október Xx.xx.: U20202