– diákbiztosítás feltételei
Jövô generáció II.
– diákbiztosítás feltételei
A jelen feltételek az UNIQA Biztosító Zrt. (1134 Budapest, Ró- xxxx Xxxxxx xxx. 70–74.), továbbiakban biztosító, azon csopor- tos diákbiztosítási szerződéseire érvényesek, amelyeket ezen fel- tételekre hivatkozással kötöttek.
Az itt nem érintett kérdésekben a Ptk. és a hatályos magyar jog- szabályok az irányadók.
I. A BIZTOSÍTÁSI SZERZŐDÉSSEL KAPCSOLATOS ÁLTALÁNOS TUDNIVALÓK
A biztosítási szerződés alanyai
1. A BIZTOSÍTÓ a biztosítási díj ellenében, a szerződésben meg- határozott szolgáltatás teljesítésére vállal kötelezettséget.
2. Az INTÉZMÉNY valamely iskola, nevelő- vagy gondozó inté- zet, oktatási intézmény, amely a biztosítottak, illetve – kis- korú biztosított esetén – törvényes képviselőjük által kitöl- tött Ajánlatokon (Nyilatkozatokon) – szereplő biztosítottakat és adataikat, a rájuk vonatkozó biztosítási csomagot és a díjfizetés tényét felvezeti a Biztosítotti lis- tára, a Nyilatkozatokat és a Biztosítotti listát eljuttatja a biz- tosítóhoz, és a Biztosítotti listán szereplő biztosítottakra vo- natkozó biztosítási díjat a biztosító részére befizeti.
A szerződésre vonatkozó jognyilatkozatok megtétele a biz- tosított, illetve – kiskorú biztosított esetén – a törvényes kép- viselő joga és kötelessége.
A biztosító a hozzá eljuttatott jognyilatkozatokat és bejelen- téseket csak akkor köteles joghatályosnak tekinteni, ha azo- kat valamely szervezeti egységéhez írásban eljuttatták.
A biztosító a nyilatkozatait az Intézménynek juttatja el, me- lyek tartalmáról és a szerződést érintő valamennyi változás- ról, illetve változtatási szándékról az Intézmény kötelessége a biztosította(ka)t, illetve – kiskorú biztosított esetén – tör- vényes képviselőjüket tájékoztatni.
3. A biztosítási szerződés egyidejűleg egy vagy több, bizto- sítottakból álló csoportra vonatkozik. A CSOPORTOK kép- zése a biztosítottak által választott eltérő szolgáltatási cso- magok alapján történik.
Biztosított az a 6–20 év közötti természetes személy, akit az Intézményben ellátnak, vagy azzal nappali tagozaton ta- nuló jogviszonyban áll, és akinek a személyére vonatkozóan a biztosító a kockázatot viseli.
4. A KEDVEZMÉNYEZETT az a személy, aki a biztosítási esemény bekövetkeztekor a szolgáltatás igénybevételére jogosult. Az életben léti szolgáltatásokra a biztosított a kedvezménye- zett, kiskorú biztosított esetén a szolgáltatási összeget a biz- tosított törvényes képviselője jogosult felvenni. A szolgálta- tási összeg felvevője köteles az összeggel úgy rendelkezni, hogy a biztosított érdekeit maximálisan figyelembe veszi. Haláleseti kedvezményezettként több személy is megne- vezhető az erre szolgáló külön nyomtatványon. Amennyi- ben ilyen személy nem kerül megnevezésre, a haláleseti kedvezményezett a biztosított örököse.
A szerződő fél a kedvezményezettet a biztosítóhoz címzett és a biztosítónak eljuttatott írásbeli nyilatkozattal jelölheti ki, és a biztosítási esemény bekövetkezéséig bármikor ugyanilyen formában a kijelölését visszavonhatja vagy a ki- jelölt kedvezményezett helyett más kedvezményezettet ne- vezhet meg. Ha nem a biztosított a szerződő fél, mindezek- hez a biztosított írásbeli hozzájárulása szükséges. Abban az esetben, ha bemutatóra szóló kötvényt állítottak ki, a ked- vezményezett későbbi kijelölése akkor lép hatályba, ha a kötvényt megsemmisítették és új kötvényt állítottak ki.
Ha a szerződő fél a biztosítotthoz vagy a kedvezményezett- hez intézett írásbeli nyilatkozattal kötelezettséget vállal arra, hogy a kedvezményezett kijelölését folyamatosan hatályban tartja, a kedvezményezett kijelölését nem lehet visszavonni vagy megváltoztatni azon személy hozzájárulása nélkül, aki- nek részére a kötelezettségvállalást tették. A szerződő fél nyilatkozatáról a biztosítót tájékoztatni kell.
A kedvezményezett kijelölése hatályát veszti, ha a kedvez- ményezett a biztosítási esemény bekövetkezte előtt meghal vagy jogutód nélkül megszűnik.
A biztosítási szerződés létrejötte
5. A biztosított a biztosítási szerződéshez a Nyilatkozat – kis- korú biztosított esetén a törvényes képviselő általi – kitölté- sével és aláírásával csatlakozhat.
6. A szerződés a jelen Biztosítási feltételekből, a biztosítottak, illetve – kiskorú biztosított esetén – törvényes képviselőjük által kitöltött Nyilatkozatokból áll, melyet a Biztosítotti lis- ták egészítenek ki.
7. A szerződés úgy jön létre, hogy a biztosító az Intézmény által a biztosítóhoz eljuttatott Nyilatkozatokat és a Biztosí- totti listát befogadja. A biztosító a Nyilatkozatok befogad- hatóságára vonatkozóan végezhet kockázatelbírálást, mely- nek eredményeként a biztosított(ak)nak a biztosítási szerződéshez történő csatlakozását 15 napon belül indoklás nélkül elutasíthatja.
A biztosítási szerződés hatályba lépése
8. A biztosítási szerződés az azt követő napon – de legkoráb- ban az adott naptári év szeptember 1-jén – LÉP HATÁLYBA, amikor a biztosítási díj a biztosító számlájára vagy pénztá- rába beérkezik, illetőleg amikor a díj megfizetésére vonat- kozóan halasztásban állapodtak meg, feltéve, hogy a szer- ződés létrejött vagy utóbb létrejön. Az Intézmény a biztosítottakra vonatkozó, összesített biztosítási díjat a biz- tosító számlájára vagy pénztárába legkésőbb az utolsó díj átvételét követő 5. napon köteles befizetni.
A Nyilatkozatok és a Biztosítotti lista hiánytalan beérkezé- sének napján a biztosító hozzájárul a díj Xxxxxxxxx általi be- fizetésének legfeljebb 30 nappal történő elhalasztásához.
A biztosító kockázatviselése
9. A biztosító KOCKÁZATVISELÉSE a szerződés hatályba lépésével egyidejűleg kezdődik.
A biztosítás területi hatálya
10. A kockázatviselés területi hatálya a Föld valamennyi or- szága.
A szerződés tartama
11. A biztosítási szerződés határozott tartamú, KEZDETE minden évben szeptember 1., LEJÁRATA a következő év augusztus 31-e. A BIZTOSÍTÁSI IDŐSZAK a szerződés kezdete és lejárata közti időszak.
A biztosítási szerződés és a kockázatviselés megszűnése
12. A biztosítási szerződés – ezzel a biztosító kockázatviselése valamennyi biztosítottra – megszűnik a szerződés lejárata napjának végével.
13. Valamely biztosítottra vonatkozóan megszűnik a kocká- zatviselés a biztosított halálának időpontjával.
Közlési és változás bejelentési kötelezettség a biztosítottak részére
14. A biztosítottat, illetve – kiskorú biztosított esetén – törvényes képviselőjét KÖZLÉSI KÖTELEZETTSÉG terheli. A biztosító írás- ban feltett kérdéseire adott, a valóságnak megfelelő válaszok- kal a biztosított, illetve – kiskorú biztosított esetén – törvé- nyes képviselője a közlési kötelezettségének eleget tesz.
Az Intézmény és a biztosított, illetve – kiskorú biztosított esetén – törvényes képviselője köteles a közölt adatok el- lenőrzését a biztosító részére lehetővé tenni.
Az Intézmény és a biztosított (illetve törvényes képviselője) köteles a szerződés szempontjából lényeges adatainak, jog- állásának megváltozásáról a biztosítót 5 munkanapon belül írásban értesíteni. Ennek elmulasztása esetén a jogkövetkez- ményeket az Intézmény vagy a biztosított (illetve törvényes képviselője) viseli.
II. BIZTOSÍTÁSI SZOLGÁLTATÁSOK
A biztosító szolgáltatásához kapcsolódó fogalmak
15. A jelen feltétel hatálya alá tartozó biztosításoknál
a) Balesetnek minősül a biztosított akaratán kívül, hirtelen fellépő olyan külső behatás, melynek következtében a biztosított meghal vagy egészségkárosodást szenved.
b) Baleseti (eredetű) maradandó egészségkárosodás- nak minősül, ha a biztosított a kockázatviselés ideje alatt bekövetkezett baleset közvetlen következményeként – 2 éven belül megállapított – végleges testi károsodást szenved. A testi egészségkárosodás mértékét a biztosító orvos szakértője állapítja meg.
c) KÓRHÁZNAK minősül az a magyar tisztiorvosi és szakmai felügyelet által elismert, engedélyezett fekvőbeteg ellá- tást nyújtó Intézmény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll. Nem minősül kórháznak a szanató- rium, a rehabilitációs intézet, a gyógyfürdő, a gyógyü- dülő, az elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei, to- vábbá az egyéb szociális intézmények.
d) Műtétnek minősül minden olyan – orvos által, az orvosi szakma szabályai szerint végzett – sebészeti beavatko- zás, amelyet gyógyítás vagy a kór megállapítása céljából hajtottak végre. Az egyes műtétek csoportokba való té- teles besorolása a biztosítónál tekinthető meg, melyet
– kérésre – a biztosító írásban is az Intézmény, illetve a biztosított (kiskorú biztosított esetén a törvényes képvi- selő) rendelkezésére bocsát.
A baleseti műtétek csoportosításának elvei:
1. csoportú műtétnek minősülnek
– azok a többnyire kórházi felvételt nem igénylő ambuláns ellátással kezelhető esetek – általában ezek felületes lágy- rész sérülések –, melyeknek műtéti megoldását követően a gyógyulási időtartam 30 napon belüli, és maradandó egészségkárosodás nem merül fel;
– a kizárólag csőtükrözéssel végzett diagnosztikus és terá- piás eljárások.
2. csoportú műtétnek minősülnek
– a csukló, a kéz, a lábfej csontrendszerének, ízületeinek sé- rüléseinél a klinikai adatok alapján elvégzett akut műtéti megoldások;
– azok a diagnosztikus adatokkal megállapítható ín- és izomsérülések, valamint perifériás ér- és idegsérülések, melyeknek határa a felső végtagon az alkar-csuklóízület, az alsó végtagon a felső lábszár ugróízület vonala, és amelyek a szakmai irányelvekben megfogalmazottak sze- rint igazolást nyernek, és ellátásuk is a szabályokban rög- zítettek szerint történik;
– a kéz- és lábujjak felétől perifériásan elhelyezkedő cson- kolásos esetek;
– azok a csonttöréssel nem járó nagy kiterjedésű lágyrész sérülések, melyek 30 napon túli kórházi gyógykezelést tesznek szükségessé.
3. csoportú műtétnek minősülnek
– a felső és alsó végtagok nagy csöves csontjaihoz, ízülete- ihez kapcsolódó zárt és nyílt törések esetében alkalmazott megoldások, amelyeknél a csont helyretételére és vala- milyen stabilizáló eljárás elvégzésére van szükség;
– azok a nyílt törési formák, ahol műtéti sorozat végzése nem válik szükségessé;
– a II-III. fokú égési sérülések, ahol az égési felszín 10–30% között van, és a sérülés jellegéből adódóan műtéti meg- oldásokra, bőrpótló eljárások végzésére van szükség.
4. csoportú műtétnek minősülnek
– azok a beavatkozások, amelyekhez a szervezet zárt üreg- rendszerének műtéti feltárására van szükség (koponya, nyak, mellkas, has, medence, gerincoszlop);
– a végtagok csonkolásai, az ujj (ujjak) egészének eltávolí- tása, függetlenül attól, hogy ezek visszavarrására sor ke- rült-e vagy sem;
– a végtagok csöves csontjainak nyílt törései, ahol műtéti sorozat végzésére volt szükség;
– a II-III. fokú égési sérülések, ahol az égési felszín a testfel- szín 31%-át meghaladja, és a sérülés jellegéből adódóan műtéti megoldásokra, bőrpótló eljárások végzésére van szükség.
Biztosítási esemény
16. Biztosítási események a következők
Sérülések
a) Csonttörés, csontrepedés, súlyos csonttörés, enyhe rokkant- ság
Jelen feltételek keretében biztosítási esemény az a nem halálos kimenetelű baleset, amely a biztosítottra vonat- kozó kockázatviselés ideje alatt következett be, és a biz- tosítottnál
– csonttörést, csontrepedést vagy
– súlyos csonttörést, vagy
– 1–9% közötti maradandó egészségkárosodást
okoz.
Jelen feltételek szempontjából súlyos csonttörésnek mi- nősül a
– koponya csonttörés lágyrész sérüléssel együtt;
– gerinccsont törés gerincvelő sérüléssel együtt;
– medencecsont törés;
– lábszár- és/vagy combcsont nyílt törése;
– alkar- és/vagy felkarcsont nyílt törése.
b) Égési sérülés
Jelen feltételek keretében biztosítási esemény az a nem halálos kimenetelű baleset, amely a biztosítottra vonat- kozó kockázatviselés ideje alatt következett be, és mely- nek következtében a biztosított égési sérülést szenved.
c) Speciális diákbalesetek
Jelen feltételek keretében biztosítási esemény az a nem halálos kimenetelű baleset, amely a biztosítottra vonat- kozó kockázatviselés ideje alatt következett be, és az alábbiakban felsorolt valamely következménnyel jár
– kullancs által okozott Lime-kór vagy agyvelőgyulladás;
– vérmérgezés;
– mérgezés;
– a ÁNTSZ által megállapítottan közétkeztetésből eredő, orvosi beavatkozást igénylő ételmérgezés;
– a biztosított megtámadása (tettlegesség miatti testi sé- rüléssel járó személy elleni támadás, amennyiben az esetet követő 48 órán belül rendőrségi feljelentés tör- ténik).
Mérgezésnek minősül, ha a méreganyag a szervezetbe ke- rülve a szervezet életfolyamatait sürgős orvosi beavatkozást igénylő módon átmenetileg vagy tartósan károsítja, illetve halált okoz.
d) Fogtörés
Jelen feltételek keretében biztosítási esemény az a bal- eset, amely a biztosítottra vonatkozó kockázatviselés ideje alatt következett be, és a biztosított a végleges fo- gazatá-nak – orvosi javallatra történő kezelést igénylő – törését okozza.
e) Baleseti költségek felmerülése
Jelen feltételek keretében biztosítási esemény az a bal- eset, amely a biztosítottra vonatkozó kockázatviselés ideje alatt következett be, és amelynek következtében – legkésőbb a balesetet követő napon – indokoltan és iga- zoltan olyan szállítási, mentési, gyógykezelési költségek merültek fel, amelyek más módon nem térültek meg.
Kórházi tartózkodáshoz kapcsolódóan
f) Baleseti kórházi ápolás
Jelen feltételek keretében biztosítási esemény az a bal- eset, amely a biztosítottra vonatkozó kockázatviselés ideje alatt következett be, és a biztosítottnak a baleset napjától számított 1 éven belül megkezdődő, és legalább 24 órát elérő időtartamú – orvosilag indokolt – folyamatos kórházi ápolását tette szükségessé.
g) Baleseti műtét
Jelen feltételek keretében biztosítási esemény az a bal- eset, amely a biztosítottra vonatkozó kockázatviselés ideje alatt következett be, és amely a biztosítottnál a bal- eset napjától számított 1 éven belül orvosilag indokoltan végrehajtott – a 15. c) pont szerint – legalább 2. cso- portú olyan műtétet tett szükségessé, amelyet a magyar egészségügyi szakmai felügyelet által engedélyezett va- lamelyik egészségügyi intézményben végeztek el.
Jelen feltétel keretében nem minősülnek „baleseti műtét” biztosítási eseménynek az 1. csoportú műté- tek, továbbá
– a korábban meglévő, orthoped jellegű elváltozások baleset kapcsán történő műtétei;
– az emberi szervezet típusos helyeinek sérvesedései (többek között: hasfal, lágyék, gerincoszlop);
– a csőtükrözéssel végzett, ízületi feltárást nem igénylő diagnosztikus és terápiás eljárások;
– a kóros csontszerkezeti elváltozásból adódó csonttöré- sek stabilizáló műtétei;
– a baleseti eseménnyel összefüggésbe nem hozható műtétek.
Maradandó egészségkárosodás
h) Xxxxxx és közepes fokú „rokkantság” 15. b)
Jelen feltételek keretében biztosítási esemény az a bal- eset, amely a biztosítottra vonatkozó kockázatviselés ideje alatt következett be, és a biztosítottnak a baleset napjától számított 2 éven belül megállapított 10–35% közötti mértékű maradandó egészségkárosodását okozza.
i) Súlyos fokú „rokkantság” 15. b)
Jelen feltételek keretében biztosítási esemény az a bal- eset, amely a biztosítottra vonatkozó kockázatviselés ideje alatt következett be, és biztosítottnak a baleset nap- jától számított 2 éven belül megállapított 35%-ot meg- haladó mértékű maradandó egészségkárosodását okozza.
Haláleset
j) Bármely okból bekövetkező halál
Jelen feltételek keretében biztosítási esemény a biztosí- tottnak a kockázatviselés ideje alatt bármely okból bekö- vetkező halála.
k) Xxxxxxxx haláleset
Jelen feltételek keretében biztosítási esemény az a baleset, amely a biztosítottra vonatkozó kockázatviselés ideje alatt következett be, és a biztosítottnak a baleset napjától szá- mított 1 éven belüli halálát okozza.
Biztosítási összeg, biztosítási szolgáltatás
17. A BIZTOSÍTÁSI ÖSSZEGET a biztosított, illetve – kiskorú bizto- sított esetén – törvényes képviselője választja ki a biztosítási csomag megadásával a biztosító által felkínált lehetőségek közül.
18. A BIZTOSÍTÁSI SZOLGÁLTATÁS a biztosítónak a biztosítási ese- mény bekövetkeztekor fellépő kötelezettsége. A szolgáltatás mértéke az egyes – 16. a)–k) alatt meghatározott – biztosí- tási eseményekhez kapcsolódóan az alábbiakban kerül meghatározásra.
Sérülések
a) Csonttörés, csontrepedés, súlyos csonttörés, enyhe rokkant- ság (16. a) pont) esetén a biztosító
– csonttörés, csontrepedés bekövetkezése esetén a vá- lasztott biztosítási csomagban meghatározott biztosí- tási összeget,
– súlyos csonttörés és 1–9% közötti maradandó egészség- károsodás bekövetkezése esetén a választott biztosítási csomagban meghatározott biztosítási összeg kétszeresét
téríti.
b) Égési sérülés (16. b) pont) esetén:
a választott biztosítási csomagban szereplő biztosítási összegnek az égési sérülés súlyosságától függő mértékét téríti a biztosító. Az égési sérülés fokának és kiterjedtsé- gének meghatározásakor a mindenkori felelős egészség- ügyi szakhatóság – a biztosítási esemény bekövetkezte- kor érvényes – szakmai protokollja irányadó.
A térítés mértéke az égési sérülés fokától és kiterjedtsé- gétől függően a biztosítási összegnek az alábbi táblázat szerinti százaléka:
Mélység | Testfelület érintettsége | |||
10–19% | 20–49% | 50–79% | 80% felett | |
I. fokú | – | – | – | – |
II/1 fokú | – | 10% | 25% | 40% |
II/2 fokú | 20% | 40% | 100% | 160% |
III. fokú | 40% | 80% | 200% | 200% |
Ha a biztosított egy biztosítási esemény következtében többféle fokú és/vagy kiterjedtségű égési sérülést szen- ved, akkor a biztosító a szolgáltatás mértékét az egyes sérülések kiterjedtségének százalékos mértékét össze- adva, valamint a legmagasabb fokú sérülés figyelembe- vételével állapítja meg. A térítés mértéke légúti égési sé- rülés esetén a biztosítási összeg kétszerese.
A biztosító szolgáltatása egy biztosítási évben több biz- tosítási esemény bekövetkezte esetén sem haladhatja meg a biztosítási összeg kétszeresét.
c) Speciális diákbalesetek (16. c) pont) esetén:
a választott biztosítási csomagban meghatározott bizto- sítási összeget fizeti ki a biztosító.
Amennyiben egy balesetből eredően több biztosítási esemény egyidőben következik be, a biztosító legfeljebb az adott csomagban meghatározott biztosítási összeg kétszereséig nyújt térítést.
d) Fogtörés (16. d) pont) esetén:
a választott biztosítási csomagban meghatározott bizto- sítási összeget fizeti ki a biztosító.
e) Baleseti költségek felmerülése (16. e) pont) esetén:
a választott biztosítási csomagban meghatározott bizto- sítási összegig téríti meg a balesethez kapcsolódó szám- lával igazolt költségeket a biztosító.
Kórházi tartózkodáshoz kapcsolódóan
f) Baleseti kórházi ápolás (16. f) pont) esetén:
– a választott biztosítási csomagban meghatározott napi térítési összeg a 24 órát meghaladó folyamatos kórházi ápolás minden indokoltan megkezdett 24 órájára vo- natkozóan kifizetésre kerül,
– amennyiben a biztosítási esemény bekövetkezése ese- tén a biztosított egy nagykorú közeli hozzátartozója (szülő, nagyszülő, testvér) kísérőként legalább egy éj- szakát a kórházban tölt, részére – összesen legfeljebb a választott biztosítási csomagban meghatározott ösz- szegig – a kórházi tartózkodás kórházi számlával igazolt költsége megtérítésre kerül. Minden napra csak egyet- len hozzátartozó költségei kerülhetnek figyelembe vé- telre.
g) Baleseti műtét (16. g) pont) esetén:
a választott biztosítási csomagban meghatározott bizto- sítási összeget fizeti ki a biztosító.
Maradandó egészségkárosodás
h) Kisebb és közepes fokú rokkantság (16. h) pont) esetén:
a választott biztosítási csomagban meghatározott bizto- sítási összeget fizeti ki a biztosító.
i) Súlyos fokú rokkantság (16. i) pont) esetén:
a választott biztosítási csomag szerint a baleset időpont- jában érvényes biztosítási összegnek a megállapított ma- radandó egészségkárosodás mértékével megegyező szá- zalékát fizeti ki a biztosító.
Haláleset
j) Haláleset (16. j) pont) esetén:
a választott biztosítási csomagban meghatározott bizto- sítási összeget fizeti ki a biztosító.
k) Baleseti haláleset (16. k) pont) esetén:
a választott biztosítási csomagban meghatározott bizto- sítási összeget fizeti ki a biztosító.
19. A 18. a), h) és i) pontokban meghatározott szolgáltatásokra egyaránt érvényes, hogy ugyanazon balesetből eredő, több szervet, testrészt érintő többszörös károsodás vagy funkció- csökkenés esetén a szolgáltatási összeg megállapításához a maradandó egészségkárosodások százalékos mértékei ösz- szeadódnak, de a biztosító szolgáltatása nem haladhatja meg a baleset időpontjában érvényes biztosítási összeget. A maradandó egészségkárosodás százalékos mértéke az összes körülményt figyelembe vevő orvosi vizsgálat során, az alábbi táblázat iránymutató értékei alapján kerül megál- lapításra:
Mindkét szem látóképességének teljes elvesztése 100% Mindkét kar vagy kéz elvesztése 100%
Mindkét láb elvesztése combtól 100%
Mindkét lábszár elvesztése, protézisre
alkalmatlan 100%
Mindkét lábszár elvesztése, jó térdfunkcióval 80% Egyik szem látóképességének teljes elvesztése 50%
Mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése 60% Egyik fül hallóképességének teljes elvesztése 30% Szaglóérzék teljes elvesztése 10%
Ízlelő képesség teljes elvesztése 5%
Egyik kar vállízülettől való teljes elvesztése
vagy teljes működésképtelensége 70%
Egyik kar könyökízület fölött való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége | 65% |
Egyik kar könyökízület alatt való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége | 60% |
Egyik kéz teljes elvesztése | 55% |
Egyik hüvelykujj elvesztése | 20% |
Egyik mutatóujj elvesztése | 10% |
Más ujj elvesztése, egyenként | 5% |
Egyik láb combközép fölött való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége | 70% |
Egyik láb combközépig való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége | 60% |
Egyik láb térdig elvesztése | 50% |
Egyik lábszár térd alatt történő elvesztése | 45% |
Egyik lábfej elvesztése | 40% |
Egyik nagyujj elvesztése | 5% |
Más lábujj elvesztése, egyenként | 2% |
Testrészek vagy érzékszervek részleges elvesztése vagy funk- ciócsökkenése esetén a biztosító a fenti táblázat megfele- lően csökkentett értékeit veszi figyelembe.
A táblázatban nem szereplő esetekben – a jelen biztosítás vonatkozásában – a biztosító orvos szakértője állapítja meg, hogy a biztosított normál testi vagy szellemi teljesítőképes- sége milyen mértékben károsodott. A biztosító orvos szak- értőjének megállapítása független más orvosi vagy társada- lombiztosítási szerv vagy testület, valamint más orvos szakértők megállapításától.
Amennyiben a baleset során olyan funkciók, testrészek ká- rosodnak, amelyek működőképessége már a baleset előtt csökkent volt, akkor a szolgáltatás meghatározásánál az elő- zetes egészségkárosodás százalékos mértéke levonásra kerül.
A biztosító a maradandó egészségkárosodás mértékét leg- korábban a balesetet követő 15 nap elteltével, legkésőbb a balesetet követő 2 év elteltével állapítja meg. Amennyiben a biztosított a baleset bekövetkeztétől számított 30 napon belül elhalálozik, úgy csak a haláleseti térítési összeg kerül- het kifizetésre. Ha a biztosított 30 napon túl, de az előtt meghal, hogy a biztosító a rokkantság (egészségkárosodás) mértékét véglegesen megállapította volna, a térítési össze- get a biztosító az addigi orvosi vizsgálatok eredményeként született iratok alapján állapítja meg.
Asszisztencia szolgáltatás
20. Baleset bekövetkezése esetén a biztosító éjjel-nappal hív- ható telefonszámon nyújt segítséget, és ad felvilágosítást a balesetnek a biztosítottra vonatkozó következményeinek el- hárításához, mérsékléséhez. Ennek keretén belül informá- ciót nyújt a baleset esetén igénybe vehető egészségügyi in- tézményekről, ügyeletekről, sérültek szállítását végző szervezetekről, a sürgősségi ellátás lehetőségeiről.
III. A BIZTOSÍTÁS DÍJA A biztosítási díj fizetése
21. A biztosító a biztosítási szerződésben szereplő kötelezettsé- gek teljesítését a BIZTOSÍTÁSI DÍJ ellenében vállalja.
A biztosítás díja a biztosított által választott szolgáltatási cso- mag tartalmától függ.
22. A biztosítás díját a biztosítás tartamára vonatkozóan egy- összegben kell megfizetni.
23. Jelen biztosítás megszűnése esetén a biztosítási díjból sem- milyen visszatérítést nem ad a biztosító, azaz nincsenek ma- radékjogok, továbbá kötvénykölcsön és díjmentes leszállítás sem igényelhető.
24. Jelen szerződésben nem történik értékkövetés, és nincs többlethozamból történő részesedés sem.
Elszámolás, adatközlés
25. Az Intézmény elszámolást készít az átvett biztosítási díjakról, és adatszolgáltatást nyújt a biztosítottakról.
26. A biztosított, illetve – kiskorú biztosított esetén – törvényes képviselője a Nyilatkozat aláírásával felhatalmazza kezelő- orvosait, az őt kezelő kórházakat és egészségügyi intézmé- nyeket, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárat és a tár- sadalombiztosítási kifizetőhelyeket, hogy az általuk nyilvántartott – a kockázat elvállalásával és a biztosítási ese- mény bekövetkezésével összefüggő, a biztosított egészségi állapotára és egészségbiztosítási ellátásaira vonatkozó – adatokat a biztosítónak a biztosító kérésére átadják.
IV. A SZOLGÁLTATÁS TELJESÍTÉSE
A szolgáltatás teljesítésének feltételei
27. A biztosítási eseményt annak a bekövetkeztétől számított 8 napon belül az Intézménynek, vagy a biztosítottnak, il- letve törvényes képviselőjének írásban be kell jelentenie a biztosítóhoz, a szükséges felvilágosításokat meg kell adnia, és lehetővé kell tennie a bejelentés és a felvilágosítások tar- talmának ellenőrzését.
28. A biztosító a szolgáltatásokat az igény elbírálásához szüksé- ges összes irat beérkezésétől számított 15 napon belül tel- jesíti. A szolgáltatási igény, vagy az annak teljesítéséhez szükséges iratok késedelmes benyújtása miatt elhúzódó ki- fizetéseket a biztosító kamatmentesen teljesíti.
29. A szolgáltatás felvételére a kedvezményezett, ennek hiányá- ban a biztosított, illetve örököse(i) jogosult(ak) a feltétel
4. pontjának figyelembe vételével.
30. A biztosító a szerződésben vállalt szolgáltatásokat a biztosí- tási esemény bekövetkezésekor érvényes szerződési feltéte- leknek megfelelően, az Intézmény által a biztosítottakra vo- natkozóan a biztosítási eseményt megelőzően utoljára (de legkésőbb a díjak tényleges befizetésekor) benyújtott Biz- tosítotti lista tartalma (a biztosítottra vonatkozóan válasz- tott csomag) szerint nyújtja.
Az érintett biztosítottra vonatkozó kockázatviselés ellenőr- zéséhez a biztosító bekéri az Intézménytől a szükséges ada- tokat, és kérheti a biztosítotti állomány adatainak visszame- nőleges ellenőrzési lehetőségét is.
31. A biztosítási esemény bekövetkezésének napjától számított
2 év elteltével a biztosításból eredő igények elévülnek.
A teljesítéshez szükséges dokumentumok
32. A biztosítási szolgáltatások igénybevételéhez a szolgálta- tásra jogosultnak többek között az alábbi iratokat kell be- mutatnia, illetve átadnia:
a) a szolgáltatási igény bejelentése;
b) szükség esetén a díjfizetés igazolása;
c) iskola látogatási bizonyítvány;
d) baleseti kórházi ápolás esetén: a kórházi zárójelentés a baleseti eredet igazolásával együtt;
e) a baleset akut egészségügyi ellátásának orvosi dokumen- tációja, a gyógyulási időszak orvosi dokumentációja;
f) a baleseti eredetet dokumentáló orvosi igazolások, külö- nös tekintettel a speciális diákbalesetek, a fogtörés, a bal- eseti költségtérítés biztosítási eseményeknél;
g) személy elleni támadás szolgáltatás igénybe vételéhez a biztosított, illetve – kiskorú biztosított esetén – a törvényes képviselője által tett rendőrségi feljelentés dokumentációja;
h) elhalálozás esetén a halotti anyakönyvi kivonat, a halál okát, esetleges baleseti eredetét igazoló orvosi vagy ha- tósági bizonyítvány;
i) a biztosító által meghatározott egyéb, a kockázat eredeti vállalhatóságával, a káresemény igazolásával, a kárkifize- téssel összefüggő okiratok (így többek között: a születési dátum igazolása, az Intézmény hatáskörébe tartozás iga- zolása, kórházi zárójelentés, ÁNTSZ igazolás);
j) egyéb dokumentumok, amelyek a jogosultság (kedvez- ményezettség), továbbá a biztosítási esemény és a szol- gáltatás mértékének megállapításához szükségesek.
33. Szükség esetén a biztosító egyéb igazolásokat is bekérhet, és jogában áll a bejelentések és felvilágosítások tartalmának ellenőrzése.
34. A biztosítási esemény igazolásával kapcsolatos költségeket annak kell viselnie, aki az igényt érvényesíteni kívánja.
Kizárások
35. A biztosító kockázatviselési köréből kizárja azon eseménye- ket, amelyek
a) közvetlenül összefüggésben állnak háborús, polgárhábo- rús eseményekkel, terrorcselekményekkel, felkeléssel, lá- zadással, zavargással, tüntetéssel; továbbá közvetlenül vagy közvetve összefüggésben állnak
b) radioaktív magenergia vagy ionizáló sugárzás hatásával (kivéve a terápiás célú orvosi kezelést);
c) különösen kockázatos hobbi, sporttevékenység, extrém sport (többek között barlangászat, búvárkodás, szikla-, fal- és hegymászás, bungee jumping), valamint motoros meghajtású szárazföldi, vízi, illetve motoros vagy motor nélküli légi járművek használatával járó, és egyéb, rend- kívüli felkészültséget és tudást feltételező sportágak űzése közben bekövetkezett eseményekkel;
d) repüléshez kapcsolódó eseményekkel (többek között ej- tőernyős ugrással, sárkányrepüléssel), kivéve az utasként való részvételt a szervezett polgári légi utasforgalomban.
36. A biztosító a balesetbiztosítási események köréből továbbá
kizárja
a) a biztosított elme- vagy tudatzavarával, illetve öngyilkos- sággal vagy annak kísérletével okozati összefüggésben bekövetkező baleseteket;
b) a biztosított személy bármely okból maradandóan káro- sodott vagy nem ép testrészeit ért korábbi baleseti ere- detű sérüléseit;
c) a napszúrás, hőguta, napsugár általi égés, fagyás okozta károsodásokat;
d) a gyógykezelés- vagy gyógyászati beavatkozás miatt be- következő egészségkárosodásokat (kivéve, ha annak igénybevételére a szerződés hatálya alá tartozó baleseti esemény miatt volt szükség);
e) a nem baleseti eredetű fertőzéseket, kivéve (16. c) pont);
f) a hasi- vagy altesti sérvet (megemelést), ha az balesettel nincs okozati összefüggésben;
g) a porckorong sérüléseket, rándulásokat, ficamokat, to- vábbá a nem baleseti eredetű vérzéseket;
h) a versenyszerű sportolás, edzés közben bekövetkezett baleseteket.
A biztosító mentesülése
37. A közlési kötelezettség megsértése esetében a biztosító kötelezettsége nem áll be, kivéve, ha bizonyítják, hogy az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a biztosító a szerződéskötéskor ismerte, vagy az nem hatott közre a biz- tosítási esemény bekövetkeztében.
38. A biztosító mentesül a baleseti szolgáltatás teljesítése alól, ha bizonyítást nyer, hogy a balesetet, a biztosított vagy a vele egy háztartásban élő közeli hozzátartozója szándékos vagy súlyosan gondatlan magatartása idézte elő. Súlyosan gondatlan magatartás által okozottnak minősül különösen az a baleset, amely a biztosított
a) szándékosan elkövetett súlyos bűncselekménye folytán, vagy azzal összefüggésben, vagy
b) súlyosan ittas (1,5 ezrelékes véralkohol szintet elérő) ál- lapotában, vagy
c) bódító, kábító vagy más hasonló hatást kiváltó szerek fo- gyasztása miatti állapotával közvetlen okozati összefüg- gésben, illetve toxikus anyagok szedése miatti függősége folytán, vagy
d) érvényes jogosítvány nélküli, vagy 0,8 ezrelékes véralko- hol szintet elérő ittasság melletti, gépjárművezetése köz- ben
következett be.
39. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be, amennyi- ben a biztosított vagy törvényes képviselője vagy az Intéz- mény a biztosítási eseményt a megadott határidőn (27. pont) belül nem jelenti be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné válnak.
40. A biztosító mentesülése esetén a biztosítottat, illetve a tör- vényes képviselőt a biztosítási díjból semmilyen visszaté- rítés nem illeti meg.
V. VEGYES RENDELKEZÉSEK Az adatok nyilvántartása
41. A jelen szerződéssel kapcsolatos adatokat a Biztosító az ügyfél hozzájárulása és a biztosítókról és a biztosítási tevé- kenységről szóló 2003. évi LX. törvény (a továbbiakban: Bit.) 154.§-a és 155.§-a alapján kezeli.
A biztosító jogosult a biztosítási szerződéssel, létrejöttével, nyilvántartásával és szolgáltatásával összefüggően tudomá- sára jutott személyes, egészségi és üzleti adatok – törvényi előírásoknak megfelelő – teljes körű kezelésére. A biztosító köteles a tudomására jutott adatokat biztosítási titokként kezelni, és e titkot időbeli korlátozás nélkül megtartani.
Az UNIQA Biztosító Zrt. részéről adatfeldolgozóként az UNIQA Software Service GmbH (A-0000 Xxxx, Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxx 00.), a DRESCHER Magyarországi Direct Ma- iling Kft., az általa felkért orvosszakértő, továbbá a számára a biztosítási szerződéssel kapcsolatban mindenkor kiszerve- zett tevékenységet végző személyek, megbízottak járhatnak el. Az adatokat e személyek ismerhetik meg a vonatkozó jogszabályi feltételek szerint. Az ügyfél adatai kezeléséről az adatkezelőnél tájékoztatást kérhet, kérheti adatai helyesbí- tését, a kötelező adatkezelés kivételével adatai törlését, zá- rolását, törvényben meghatározott esetekben tiltakozhat adatai kezelése ellen, továbbá jogainak megsértése esetén az adatkezelő ellen bírósághoz fordulhat.
42. Biztosítási titok minden olyan – minősítetett adatot nem tartalmazó –, a biztosító, a viszontbiztosító, a biztosításköz- vetítő, a biztosítási szaktanácsadó rendelkezésére álló adat, amely a biztosító, a viszontbiztosító, a biztosításközvetítő, a biztosítási szaktanácsadó egyes ügyfeleinek (ideértve a ká- rosultat is) személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, il- letve gazdálkodására vagy a biztosítóval, illetve a viszont- biztosítóval kötött szerződéseire vonatkozik.
A biztosító az általa kezelt adatokat – jogszabály eltérő ren- delkezése hiányában – a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető. A biztosító köteles törölni minden olyan, ügyfeleivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szerződéssel kapcsolatos adatot, amelynek kezelése esetében az adatkezelési cél megszűnt, vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájá- rulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap.
43. Az ügyfelek adatait a biztosító a biztosítási titok megsértése nélkül – a törvényben meghatározott esetekben – az alábbi szervekhez továbbíthatja: a feladatkörében eljáró Felügye- lethez, nyomozóhatósághoz és ügyészséghez, bírósághoz, a nyomozóhatóság, az ügyészség és bíróság által kirendelt szakértőhöz, bírósági végrehajtóhoz, hagyatéki ügyben el- járó közjegyzőhöz, a hagyatéki ügyben eljáró közjegyző által kirendelt szakértőhöz, adóhatósághoz, nemzetbizton- sági szolgálathoz, Gazdasági Versenyhivatalhoz, gyámható- sághoz, egészségügyi hatósághoz, titkosszolgálati eszközök alkalmazására, titkos információ gyűjtésére felhatalmazott szervhez, viszontbiztosítóhoz, együttbiztosításban részt vál- laló biztosítóhoz, állomány-átruházáskor az átvevő biztosí- tóhoz, fióktelep esetében a harmadik országbeli biztosító- hoz, biztosításközvetítőhöz, szaktanácsadóhoz, a biztosító által kiszervezett tevékenységet végző partnerhez, alapvető jogok biztosához, Nemzeti Adatvédelmi és Információ- szabadság Hatósághoz, a pénzmosás megelőzéséről és megakadályozásáról szóló törvényben meghatározott fel- adatkörével összefüggésben eljáró magyar bűnüldöző szervhez vagy nemzetközi kötelezettségvállalás alapján kül- földi bűnüldöző szervhez. A biztosítási titok megtartásának kötelezettsége alól kivételt képez az Európai Unió által el- rendelt pénzügyi és vagyoni korlátozó intézkedések végre- hajtásáról szóló törvényben meghatározott bejelentési kö- telezettség is.
Nem jelenti a biztosítási titok és az üzleti titok sérelmét a felügyeleti ellenőrzési eljárás során az összevont alapú fel- ügyelet esetében a csoportvizsgálati jelentésnek a pénzügyi csoport irányító tagja részére történő átadása.
44. A szerződésre vonatkozó ajánlat aláírásával a szerződő és a biztosítottak hozzájárulnak, hogy adataikat a biztosító har- madik országbeli (viszont)biztosítóhoz, vagy harmadik or- szágbeli adatfeldolgozó szervezethez (harmadik országbeli adatkezelőhöz) továbbíthassa, valamint, hogy a jelen szer- ződéshez kapcsolódóan egészségügyi kezelése szempont- jából szóba jövő intézményeknek továbbítsa.
Jogvita esetén alkalmazandó eljárás
45. A fogyasztó(ügyfél) az UNIQA Biztosító Zrt. tevékenységé- vel összefüggő panaszát szóban (személyesen, vagy tele- fonon) és írásban (e-mailben) egyaránt előterjesztheti az alábbiak szerint:
Szóbeli panaszát előadhatja – a biztosító székhelyén, vala- mint a cégnyilvántartásban szereplő fióktelepein működő ügyfélszolgálati irodákban – ügyfélfogadási időben, szemé- lyesen (meghatalmazottja útján); vagy telefonon, az alábbi telefonszámokon [+36 (1/20/30/70) 544-5555].
Írásbeli panaszát eljuttathatja:
a) a biztosító központi ügyfélszolgálatára [1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx xxx. 70–74.],
b) a biztosító – cégnyilvántartásban szereplő – fióktelepein működő ügyfélszolgálati irodákhoz;
c) az a) pont szerinti levelezési címünkre postai úton, vagy telefaxon a x00 (0) 0000 000 fax számra, valamint elekt- ronikus levélben xxxxxxxxxxx@xxxxx.xx e-mail címre.
A panaszbeadványokon címzettként kérjük feltüntetni a Pa- naszmenedzsment Osztály megnevezést is! A panaszkeze- lési eljárás részletes szabályairól [Panaszkezelési Szabályzat] a xxx.xxxxx.xx honlapunkon nyújtunk tájékoztatást, va- lamint a szabályzat szövege megtalálható a biztosító cég- nyilvántartásban szereplő fióktelepein működő ügyfélszol- gálati irodáiban is.
Amennyiben a panaszban megfogalmazott igény a biztosí- tási szerződés létrejöttével, érvényességével, joghatásaival (pl. kártérítés összege, vagy annak elutasítása) és megszű- nésével kapcsolatosan került a biztosító által elutasításra, úgy a fogyasztó(ügyfél):
a) a Pénzügyi Békéltető Testületnél (továbbiakban: PBT) [H-1525 Budapest BKKP Pf.: 172,
telefon: x00 (0) 0000 000, e-mail: xxx@xxx.xx], vagy
b) az ügy eldöntésére hatáskörrel és illetékességgel rendel- kező bíróságnál
élhet jogorvoslattal.
Amennyiben a biztosító által elutasított panaszban az ügyfél a Magyar Nemzeti Bankról (a továbbiakban: MNB) szóló 2013. évi CXXXIX. törvény (MNBtv.) fogyasztóvédelmi ren- delkezéseinek megsértését sérelmezi, úgy az MNB [1534 Budapest BKKP Pf. 777, telefon: x00 (0) 0000 000, e-mail cím: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx] fogyasztóvédelmi eljárását kezdeményezheti.
A PBT és az MNB eljárás megindításának egyaránt feltétele, hogy az ügyfél a(z) − MNBtv.-ben leírtak szerint – hatósági jogorvoslat kezdeményezését megelőzően, a biztosítónál közvetlenül megkísérelje a vitás ügy rendezését és az is, hogy a mindenkor hatályos jogszabályok szerint is fogyasz- tónak minősüljön!
H 8837/2014. 03/104
UNIQA Biztosító Zrt.
1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.
Tel.: x00 0 0000-000 · Fax: x00 0 0000-000