Biztosítotti nyilatkozat
Biztosítotti nyilatkozat
3D Csoportos élet-, baleset- és betegségbiztosításhoz
Jelen nyilatkozat az UNIQA Biztosító Zrt. (1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.; továbbiakban: „Biztosító”), és a Kiszámoló Egyesület, mint Szerződő (a továbbiakban: „Szerződő”) között létrejött megállapodás szerves részét képezi.
A biztosítással kapcsolatos részletes információt az Ügyféltájékoztató és a Biztosítási Feltételek tartalmazzák.
Ezúton nyilatkozom, hogy a Kiszámoló Egyesület, mint Szerződő (a továbbiakban: Szerződő) által kötött csoportos biztosítási szerződéshez (továbbiakban: Csoportos Biztosítási Szerződés) csatlakozni kívánok az alábbi feltételek szerint.
Biztosító adatai
Biztosító cégneve: UNIQA Biztosító Zrt.
Biztosító székhelye: 1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74. Cégjegyzékszáma: 00-00-000000
Szerződő adatai
Szerződő neve: Kiszámoló Egyesület
Szerződő székhelye: 2040 Budaörs, Xxxxx Xxxxxx köz 4. Cégjegyzékszáma: 00-00-0000000
Biztosítás megnevezése: 3D Csoportos élet-, baleset- és betegségbiztosítás
Biztosított adatai
Név: Anyja neve: Születési helye és ideje: Telefonszám: E-mail cím: Lakcím:
Rendelkezik-e Kiszámoló Egyesület által nyújtott biztosítással: igen, van biztosításom nem, még nincs biztosításom Kiválasztott csomag: A csomag B csomag C csomag D csomag E csomag
Kérjük X-szel jelölni a kiválasztott csomagot.
3D Csoportos élet-, baleset- és betegségbiztosítási fedezet adatai
Fedezetek | Biztosítási összeg Ft/fő | ||||
A csomag | B csomag | C csomag | D csomag egyedül állók | E csomag | |
Bármely okú halál | 20 000 000 Ft | 20 000 000 Ft | 20 000 000 Ft | 1 000 000 Ft | 40 000 000 Ft |
Baleseti halál | 15 000 000 Ft | – | 20 000 000 Ft | – | – |
Baleseti maradandó egészségkárosodás – arányos (1–100%) | 20 000 000 Ft | 20 000 000 Ft | 30 000 000 Ft | 20 000 000 Ft | 20 000 000 Ft |
Baleseti kórházi napi térítés | 15 000 Ft | 15 000 Ft | – | – | 15 000 Ft |
1. naptól | 1. naptól | – | – | 1. naptól | |
Csonttörés, csontrepedés | – | – | 100 000 Ft | 50 000 Ft | – |
Baleseti műtéti térítés (nagy műtét) | 200 000 Ft | – | 1 000 000 Ft | 1 000 000 Ft | – |
Közlekedési Baleseti halál | 15 000 000 Ft | 10 000 000 Ft | 10 000 000 Ft | – | – |
Közlekedési baleseti maradandó egészségkárosodás 10–100% arányos | 10 000 000 Ft | 10 000 000 Ft | 10 000 000 Ft | – | – |
Bármely okú, 70%-ot elérő mértékű egészségkárosodás | 12 000 000 Ft | – | 10 000 000 Ft | 10 000 000 Ft | 20 000 000 Ft |
Kiemelten súlyos betegségekre vonatkozó biztosítás | 2 000 000 Ft | – | 2 000 000 Ft | 2 000 000 Ft | – |
Bármely okú kórházi fekvőbeteg gyógykezelés időszakára szóló napi térítés (4 napos önrész) | – | – | 15 000 Ft | 15 000 Ft | – |
Bármely okú keresőképtelenség időszakára szóló napi térítés (7 napos önrész) | – | – | 10 000 Ft | 10 000 Ft | – |
Éves díj (bruttó) 1 főre | 57 480 Ft | 33 480 Ft | 84 528 Ft | 53 603 Ft | 84 000 Ft |
Alulírott, a jelen nyilatkozat megtételével
• kijelentem, hogy a Szerződő és a Biztosító között létrejött csoportos biztosítási szerződésről nyilatkozattételem előtt egyértelmű és részletes tájékoztatást kaptam, valamint a biztosítás jellemzőiről és a biztosító főbb adatairól szóló tájékoztatást megkaptam, megértettem és azokat tudomásul veszem, és azok ismeretében teszem a jelen nyilatkozatot. Egyúttal kijelentem, hogy meg- ismertem és áttekintettem a biztosítási Termékismertetőt, a Biztosító Ügyféltájékoztatóját és a Biztosítási Feltételeket, valamint az Adatkezelési tájékoztatót.
• kijelentem, hogy a csoportos biztosítási szerződés által nyújtott biztosítási védelemre igényt tartok, a Biztosító által nyújtott, jelen nyilatkozaton megjelölt csomaghoz tartozó 3D Csoportos élet-, baleset- és betegségbiztosítás szolgáltatásokat igénybe kívánom venni, és ezúttal kérem a Szerződő és Biztosító közötti csoportos biztosítási szerződés hatályának Biztosítottként rám való ki- terjesztését.
• tudomásul veszem, hogy jelen dokumentum nem tartalmazza teljes körűen a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatos rendelkezé- seket és nem helyettesíti a Biztosítási Feltételeinek és az Ügyféltájékoztatónak a megismerését, erre tekintettel tudomásul ve- szem, hogy a biztosítással kapcsolatos részletes információt az Ügyféltájékoztató és a Biztosítási feltételek tartalmazzák.
• tudomásul veszem, hogy
– a Biztosító kockázatviselésének kezdete a jelen biztosítotti nyilatkozat megtételét követő hónap első nap 0.00 órája.
– a Biztosító a jelen egészségügyi kockázatfelméréshez kötött nyilatkozatot – a kötvény kiállítására jogosult szervezeti egység- hez történő – beérkezéstől számított 60 napos határidőn belül indokolás nélkül elutasíthatja.
– a Biztosító jelen nyilatkozaton kifejezetten felhívja a figyelmet, hogy amennyiben a kockázatelbírálási idő alatt a biztosítási esemény bekövetkezik, úgy a nyilatkozatot a biztosító visszautasíthatja, a kifejezett figyelemfelhívására és arra tekintettel, hogy az igényelt biztosítási fedezet jellege vagy a kockázatviselés körülményei alapján nyilvánvaló, hogy a nyilatkozat elfo- gadásához a kockázat egyedi elbírálása szükséges.
– amennyiben az esedékes biztosítási díj a Biztosító részére határidőben nem kerül kifizetésre, és a díjfizetési halasztásban írásban sem történt megállapodás, valamint a Biztosító által a teljesítésre tűzött harminc napos eredménytelenül letelt, a pót- határidő eredménytelen elteltével a szerződés az esedékesség napjára visszamenő hatállyal megszűnik.
Dátum: (év) (hónap) (nap)
Biztosított aláírása
Nyilatkozat adatkezelésre
Az UNIQA Biztosító Zrt. (továbbiakban: a „Biztosító”) adatkezelésével kapcsolatos részletes tájékoztatást az Adatkezelési tájé- koztató tartalmazza. Alulírott, a jelen nyilatkozat megtételével:
felhatalmazom a Szerződőt arra, hogy a csoportos biztosítási szerződés hatályának kiterjesztéséhez szükséges, fentiekben meghatározott személyes és egyéb adataimat a Biztosítónak átadja, abból a célból, hogy a biztosítotti jogviszony a Biztosító és közöttem létrejöjjön, és a Biztosító a biztosítási szolgáltatást részemre biztosítsa. A Biztosító által kezelt adatok: név, anyja neve, születési hely, idő, lakcím, telefonszám, e-mail cím, és a biztosítási szerződés létrejöttének vagy megszűnésé- nek ténye. A Szerződő, valamint a Biztosító személyes adatokat a jelen Biztosítotti Nyilatkozatban, valamint az Adatkezelési tájékoztatóban foglalt jogalapon és célokból a biztosítási jogviszony fennállása alatt, valamint azon időtartam alatt kezelhet, dolgozhat fel, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető. A Biztosító adatkezelőnek, míg a Szer- ződő adatfeldolgozónak minősül.
tudomásul veszem, hogy a szerződéskötés, vagy a biztosítási szerződés fennállása során megadott valamennyi adat bizto- sítási titoknak minősül, amelyeket a Biztosító a biztosítási szerződés megkötéséhez, módosításához, állományban tartásá- hoz, a biztosítási szerződésből származó követelések megítéléséhez szükséges célból kezel;
hozzájárulok, hogy a Biztosító a biztosítási titkot – a biztosítási tevékenységről szóló mindenkor hatályos törvényben megha- tározott egyéb célok körében – az arra jogosultaknak, továbbá harmadik országbeli (viszont)biztosítónak továbbítsa; felhatalmazást adok a Biztosítónak a közölt adatok ellenőrzésére;
kijelentem, hogy a jelen nyilatkozat és a nyilatkozatban foglalt hozzájárulások megadása önkéntesen és megfelelő tájékozta- tás birtokában történt.
Kijelentem, hogy az Adatkezelési tájékoztató fent hivatkozott adatvédelmi rendelkezéseit és a jelen nyilatkozatot elolvastam, meg- értettem és tudomásul vettem.
Dátum: (év) (hónap) (nap)
Biztosított aláírása
Nyilatkozat egészségügyi adatkezelésre
Az UNIQA Biztosító Zrt. (továbbiakban: a „Biztosító”) adatkezelésével kapcsolatos részletes tájékoztatást az Adatkezelési tájé- koztató tartalmazza. Alulírott, a jelen nyilatkozat megtételével:
Kijelentem, hogy tudomással bírok arról, hogy a hatályos jogszabály alapján egészségügyi adatnak minősül a testi, értelmi és lelki állapotomra, kóros szenvedélyemre, valamint a megbetegedés, illetve az elhalálozás körülményeire, a halál okára vonat- kozó, illetve az egészségügyi ellátóhálózat által észlelt, vizsgált, mért, leképzett vagy származtatott adat; továbbá az előzőekkel kapcsolatba hozható, az azokat befolyásoló mindennemű adat (pl. magatartás, környezet, foglalkozás). Kifejezetten hozzá- járulok ahhoz, hogy a Biztosító az egészségi állapotommal kapcsolatos adataimat a biztosítási szerződés teljesítése érdekében kezelje.
Hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító minden egészségügyi ellátást nyújtó, valamint annak szakmai felügyeletét, ellenőrzését végző – jogi vagy természetes – személytől (pl. háziorvos, belgyógyász), amely vagy aki egészségügyi és személyes adataimat kezeli, az egészségügyi adataimat beszerezze, egyúttal ezen adatkezelő személyeket és az egészségügyi adataimat jogsza- bályi felhatalmazás alapján nyilvántartó egyéb szerveket (pl. Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőt) felmentem a titoktartási kötelezettség alól és hozzájárulok ahhoz, hogy ezen adatkezelő személyek és szervek az egészségügyi és személyes ada- taimat a Biztosítónak továbbítsák, illetve hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító egészségügyi adataimat ezen adatkezelő sze- mélyeknek továbbítsa, továbbá a Biztosító ezen adataimat a jelen nyilatkozatban foglaltaknak megfelelően kezelje. Az adat- kezelés célja a biztosítási szerződés megkötéséhez, módosításához, állományban tartásához, a biztosítási szerződésekből származó követelések megítéléséhez (pl. kárrendezés, és a biztosítási szolgáltatás teljesítésével kapcsolatos eljárás) szüksé- ges, vagy a Bit.-ben meghatározott egyéb cél lehet.
Amennyiben a GDPR szerinti 3. országba történik adattovábbítás, – a bekövetkezett biztosítási esemény helyszínétől füg- gően – a Szerződő és a Biztosított hozzájárulnak, hogy a megadott adatait a Biztosító harmadik országba a biztosítási szer- ződésbe foglalt kötelezettsége teljesítése céljából továbbítsa. Az adattovábbítás kizárólag akkor történhet meg, ha a termék jellegéből adódóan a szerződésben foglalt szolgáltatás teljesítése érdekében ez elengedhetetlen annak érdekében, hogy az Érintett külföldön részesülhessen egészségügyi ellátásban, vagy külföldön vehessen igénybe szolgáltatásokat.
Kijelentem, hogy
– az egészségi nyilatkozatban adott válaszaim a valóságnak megfelelnek.
– egészségügyi adataim kezelésére, átadására vonatkozó jelen nyilatkozatomat önkéntesen és megfelelő tájékoztatáson ala- pulva tettem meg.
– a jelen, valamint az Adatkezelési tájékoztatóban foglalt adatvédelmi tájékoztatást tudomásul vettem és jelen hozzájárulás megadása részemről önkéntesen történt.
– a jelen nyilatkozattal visszavonhatatlanul lemondok azon jogomról, hogy a biztosítási szerződésbe szerződőként belépjek, és tudomásul veszem, hogy a csoportos biztosítási szerződés vagy a Szerződővel kötött szerződés megszűnésének idő- pontjában a biztosítotti jogosultságom is megszűnik, melyről a Szerződő tájékoztat.
Tudomásul veszem, hogy jogosult vagyok a személyes adataim kezeléséről a Biztosítótól tájékoztatást kérni, kérhetem a személyes adataim helyesbítését, törlését vagy zárolását, illetve jogellenesnek vélt adatkezelés esetén tiltakozhatok azok kezelése ellen, továbbá adataim kezelésével kapcsolatos jogsértés esetén a Biztosító adatvédelmi tisztviselőjéhez (xxxxxxxxxxx@xxxxx.xx), a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz, valamint bírósághoz fordulhatok.
A Biztosító a jogi teljeskörűség érdekében honlapján, továbbá Ügyfélszolgálatán is közzéteszi a részletes Adatkezeléssel kapcsolatos dokumentumokat.
Kijelentem, hogy az Adatkezelési tájékoztató fent hivatkozott adatvédelmi rendelkezéseit és a jelen nyilatkozatot elolvastam, meg- értettem és tudomásul vettem.
Dátum: (év) (hónap) (nap)
Biztosított aláírása
2024. 01./002