Allianz Hungária Zrt.

Allianz Hungária Zrt.

Budapest

Xxxxxxx Xxxxxx krt. 48–52. 1087

Nyilatkozat Társbiztosított bejegyzéséről

Biztosított neve: J                   j

Biztosított címe: J                   j

Kötvényszám: J       j

Biztosítási szerződés megnevezése: J                   j Biztosítási szerződés tartama: J                   j Biztosított vagyontárgy megnevezése (jármű esetében rendszám): J             j

Társbiztosított finanszírozó neve: J                   j Társbiztosított címe: J                   j Finanszírozási szerződés száma: J       j

Hitel összege: J       j ◻ Ft/ ◻ CHF/ ◻ EUR/ ◻ JPY/ ◻ USD Szerződés időtartama: (-tól -ig): X    x - X    x

Alulírott biztosított, jelen nyilatkozat aláírásával kifejezetten hozzájárulok, hogy az Allianz Hungária Zrt. (Biztosító) a fent megjelölt vagyontárgyra kötött biztosítási szerződésen, a finanszírozási szerződés teljes tartama alatt a fent megjelölt finanszírozót Társbiztosítottként bejegyezze.

Jelen nyilatkozat aláírásával kijelentem, hogy a biztosítási szerződésben vállalt díjfizetési kötelezettségemnek rendszeresen, határidőben eleget teszek, felhatalmazom továbbá a Biztosítót, hogy a biztosított vagyontárggyal kapcsolatos biztosítási esemény miatt esedékessé vált és J     j Ft-ot meghaladó mértékű szolgáltatás esetén a Biztosító értesítse a szerződésre bejegyzett valamennyi hitelezőt és a kárkifizetést kizárólag csak a hitelezők kifejezett hozzájárulásával teljesítse a biztosított részére; a biztosított vagyontárgy megsemmisülését, vagy a biztosítási összeg teljes kimerülését eredményező biztosítási esemény esetén járó szolgáltatás összegét a szolgáltatás teljesítésekor fennálló tartozás erejéig, de legfeljebb a biztosítási összeg mértékéig, a vagyontárgyon bejegyzett követelések, jogok sorrendjét figyelembe véve teljesítse a Társbiztosított részére; a biztosítási szerződésen bejegyzett Társbiztosítottat annak hozzájárulása nélkül ne törölje.

Kérem, hogy a bejegyzésről az alábbiak szerint megjelölt módon szíveskedjenek tájékoztatni.

◻ E-mailben: J                   j

◻ Postai úton: J                   j

Tudomásul veszem, hogy a fentiek alapján a Biztosító kár esetén szolgáltatást csak a biztosított és a Társbiztosított közös nyilatkozatát követően teljesíti.

Tudomásul veszem továbbá, hogy a biztosítási tevékenységről szóló 2014. évi LXXXVIII. törvény 138. § (2a) bekezdésében foglaltak alapján Biztosító jogosult arra, hogy a fentiekben megjelölt biztosítási szerződésem biztosítási titoknak minősülő adatait – biztosított vagyontárgy adatait, biztosítási összeget, díjfizetéssel, díjrendezettséggel kapcsolatos adatokat, a szerződés megszűnésére vonatkozó adatokat, a biztosított vagyontárggyal kapcsolatos kár adatait –a finanszírozási szerződés időtartama alatt továbbítsa Társbiztosított részére. Az adattovábbításra és azzal összefüggő jogaimra vonatkozó tájékoztatást a Szerződési feltételek és az Ügyfél tájékoztató tartalmazza.

Xxxx: J          j , J   j év J_j hónap J_j nap

AHE-12445/I1

szerződő/biztosított aláírása (cégszerű aláírás)