– diákbiztosítás feltételei
UNIQA Biztosító Zrt.
1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.
Tel.: x00 0 0000-000 · Fax: x00 0 0000-000
Jövô generáció II.
– diákbiztosítás feltételei
A jelen feltételek az UNIQA Biztosító Zrt. (1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.), továbbiakban biztosító, azon csoportos diákbiztosítási szerződéseire érvényesek, amelyeket ezen feltéte- lekre hivatkozással kötöttek.
Az itt nem érintett kérdésekben a Ptk. és a hatályos magyar jog- szabályok az irányadók.
I. A BIZTOSÍTÁSI SZERZŐDÉSSEL KAPCSOLATOS ÁLTALÁ- NOS TUDNIVALÓK
A biztosítási szerződés alanyai
1. A BIZTOSÍTÓ a biztosítási díj ellenében, a szerződésben meg- határozott szolgáltatás teljesítésére vállal kötelezettséget.
2. Az INTÉZMÉNY valamely iskola, nevelő- vagy gondozó intézet, oktatási intézmény, amely a biztosítottak, illetve – kiskorú biz- tosított esetén – törvényes képviselőjük által kitöltött Ajánla- tokon (Nyilatkozatokon) – szereplő biztosítottakat és ada- taikat, a rájuk vonatkozó biztosítási csomagot és a díjfizetés tényét felvezeti a Biztosítotti listára, a Nyilatkozatokat és a Biztosítotti listát eljuttatja a biztosítóhoz, és a Biztosítotti lis- tán szereplő biztosítottakra vonatkozó biztosítási díjat a biz- tosító részére befizeti.
A szerződésre vonatkozó jognyilatkozatok megtétele a bizto- sított, illetve – kiskorú biztosított esetén – a törvényes képvi- selő joga és kötelessége.
A biztosító a hozzá eljuttatott jognyilatkozatokat és bejelen- téseket csak akkor köteles joghatályosnak tekinteni, ha azokat valamely szervezeti egységéhez írásban eljuttatták.
A biztosító a nyilatkozatait az Intézménynek juttatja el, me- lyek tartalmáról és a szerződést érintő valamennyi változásról, illetve változtatási szándékról az Intézmény kötelessége a biz- tosította(ka)t, illetve – kiskorú biztosított esetén – törvényes képviselőjüket tájékoztatni.
3. A biztosítási szerződés egyidejűleg egy vagy több, biztosí- tottakból álló csoportra vonatkozik. A CSOPORTOK képzése a biztosítottak által választott eltérő szolgáltatási csomagok alapján történik.
Biztosított az a 6–20 év közötti természetes személy, akit az Intézményben ellátnak, vagy azzal nappali tagozaton ta- nuló jogviszonyban áll, és akinek a személyére vonatkozóan a biztosító a kockázatot viseli.
4. A KEDVEZMÉNYEZETT az a személy, aki a biztosítási esemény bekövetkeztekor a szolgáltatás igénybevételére jogosult.
Az életben léti szolgáltatásokra a biztosított a kedvezménye- zett, kiskorú biztosított esetén a szolgáltatási összeget a biz- tosított törvényes képviselője jogosult felvenni. A szolgáltatási összeg felvevője köteles az összeggel úgy rendelkezni, hogy a biztosított érdekeit maximálisan figyelembe veszi.
Haláleseti kedvezményezettként több személy is megnevez- hető az erre szolgáló külön nyomtatványon. Amennyiben ilyen személy nem kerül megnevezésre, a haláleseti kedvez- ményezett a biztosított örököse.
A biztosítási szerződés létrejötte
5. A biztosított a biztosítási szerződéshez a Nyilatkozat – kiskorú biztosított esetén a törvényes képviselő általi – kitöltésével és aláírásával csatlakozhat.
6. A szerződés a jelen Biztosítási feltételekből, a biztosítottak, illetve – kiskorú biztosított esetén – törvényes képviselőjük által kitöltött Nyilatkozatokból áll, melyet a Biztosítotti lis- ták egészítenek ki.
7. A szerződés úgy jön létre, hogy a biztosító az Intézmény által a biztosítóhoz eljuttatott Nyilatkozatokat és a Biztosítotti listát befogadja. A biztosító a Nyilatkozatok befogadhatóságára vo- natkozóan végezhet kockázatelbírálást, melynek eredménye- ként a biztosított(ak)nak a biztosítási szerződéshez történő csatlakozását 15 napon belül indoklás nélkül elutasíthatja.
A biztosítási szerződés hatályba lépése
8. A biztosítási szerződés az azt követő napon – de legkorábban az adott naptári év szeptember 1-jén – LÉP HATÁLYBA, amikor a biztosítási díj a biztosító számlájára vagy pénztárába beér- kezik, illetőleg amikor a díj megfizetésére vonatkozóan ha- lasztásban állapodtak meg, feltéve, hogy a szerződés létrejött vagy utóbb létrejön. Az Intézmény a biztosítottakra vonat- kozó, összesített biztosítási díjat a biztosító számlájára vagy pénztárába legkésőbb az utolsó díj átvételét követő 5. napon köteles befizetni.
A Nyilatkozatok és a Biztosítotti lista hiánytalan beérkezésé- nek napján a biztosító hozzájárul a díj Xxxxxxxxx általi befi- zetésének legfeljebb 30 nappal történő elhalasztásához.
A biztosító kockázatviselése
9. A biztosító KOCKÁZATVISELÉSE a szerződés hatályba lépésével egyidejűleg kezdődik.
A biztosítás területi hatálya
10. A kockázatviselés területi hatálya a Föld valamennyi országa.
A szerződés tartama
11. A biztosítási szerződés határozott tartamú, KEZDETE minden évben szeptember 1., LEJÁRATA a következő év augusztus 31-e. A BIZTOSÍTÁSI IDŐSZAK a szerződés kezdete és lejárata közti időszak.
A biztosítási szerződés és a kockázatviselés megszűnése
12. A biztosítási szerződés – ezzel a biztosító kockázatviselése valamennyi biztosítottra – megszűnik a szerződés lejárata napjának végével.
13. Valamely biztosítottra vonatkozóan megszűnik a kocká- zatviselés a biztosított halálának időpontjával.
Közlési és változás bejelentési kötelezettség a biztosítottak részére
14. A biztosítottat, illetve – kiskorú biztosított esetén – törvényes képviselőjét KÖZLÉSI KÖTELEZETTSÉG terheli. A biztosító írás- ban feltett kérdéseire adott, a valóságnak megfelelő válaszok- kal a biztosított, illetve – kiskorú biztosított esetén – törvényes képviselője a közlési kötelezettségének eleget tesz.
Az Intézmény és a biztosított, illetve – kiskorú biztosított ese- tén – törvényes képviselője köteles a közölt adatok ellenőr- zését a biztosító részére lehetővé tenni.
Az Intézmény és a biztosított (illetve törvényes képviselője) köteles a szerződés szempontjából lényeges adatainak, jog- állásának megváltozásáról a biztosítót 5 munkanapon belül írásban értesíteni. Ennek elmulasztása esetén a jogkövetkez- ményeket az Intézmény vagy a biztosított (illetve törvényes képviselője) viseli.
II. BIZTOSÍTÁSI SZOLGÁLTATÁSOK
A biztosító szolgáltatásához kapcsolódó fogalmak
15. A jelen feltétel hatálya alá tartozó biztosításoknál
a) Balesetnek minősül a biztosított akaratán kívül, hirtelen fellépő olyan külső behatás, melynek következtében a biz- tosított meghal vagy egészségkárosodást szenved.
b) Baleseti (eredetű) maradandó egészségkárosodásnak minősül, ha a biztosított a kockázatviselés ideje alatt be- következett baleset közvetlen következményeként – 2 éven belül megállapított – végleges testi károsodást szen- ved. A testi egészségkárosodás mértékét a biztosító orvos szakértője állapítja meg.
c) KÓRHÁZNAK minősül az a magyar tisztiorvosi és szakmai felügyelet által elismert, engedélyezett fekvőbeteg ellátást nyújtó Intézmény, amely állandó orvosi irányítás, felügye- let alatt áll. Nem minősül kórháznak a szanatórium, a re- habilitációs intézet, a gyógyfürdő, a gyógyüdülő, az el- mebetegek gyógy- és gondozóintézetei, továbbá az egyéb szociális intézmények.
d) MűtétneK minősül minden olyan – orvos által, az orvosi szakma szabályai szerint végzett – sebészeti beavatkozás, amelyet gyógyítás vagy a kór megállapítása céljából haj- tottak végre. Az egyes műtétek csoportokba való tételes besorolása a biztosítónál tekinthető meg, melyet – ké- résre – a biztosító írásban is az Intézmény, illetve a bizto- sított (kiskorú biztosított esetén a törvényes képviselő) rendelkezésére bocsát.
A baleseti műtétek csoportosításának elvei:
1. csoportú műtétnek minősülnek
– azok a többnyire kórházi felvételt nem igénylő ambuláns ellátással kezelhető esetek – általában ezek felületes lágy- rész sérülések –, melyeknek műtéti megoldását követően a gyógyulási időtartam 30 napon belüli, és maradandó egészségkárosodás nem merül fel;
– a kizárólag csőtükrözéssel végzett diagnosztikus és terápiás eljárások.
2. csoportú műtétnek minősülnek
– a csukló, a kéz, a lábfej csontrendszerének, ízületeinek sé- rüléseinél a klinikai adatok alapján elvégzett akut műtéti megoldások;
– azok a diagnosztikus adatokkal megállapítható ín- és izom- sérülések, valamint perifériás ér- és idegsérülések, melyeknek határa a felső végtagon az alkar-csuklóízület, az alsó végta- gon a felső lábszár ugróízület vonala, és amelyek a szakmai irányelvekben megfogalmazottak szerint igazolást nyernek, és ellátásuk is a szabályokban rögzítettek szerint történik;
– a kéz- és lábujjak felétől perifériásan elhelyezkedő csonko- lásos esetek;
– azok a csonttöréssel nem járó nagy kiterjedésű lágyrész sé- rülések, melyek 30 napon túli kórházi gyógykezelést tesz- nek szükségessé.
3. csoportú műtétnek minősülnek
– a felső és alsó végtagok nagy csöves csontjaihoz, ízületei- hez kapcsolódó zárt és nyílt törések esetében alkalmazott megoldások, amelyeknél a csont helyretételére és valami- lyen stabilizáló eljárás elvégzésére van szükség;
– azok a nyílt törési formák, ahol műtéti sorozat végzése nem válik szükségessé;
– a II-III. fokú égési sérülések, ahol az égési felszín 10–30% között van, és a sérülés jellegéből adódóan műtéti megol- dásokra, bőrpótló eljárások végzésére van szükség.
4. csoportú műtétnek minősülnek
– azok a beavatkozások, amelyekhez a szervezet zárt üreg- rendszerének műtéti feltárására van szükség (koponya, nyak, mellkas, has, medence, gerincoszlop);
– a végtagok csonkolásai, az ujj (ujjak) egészének eltávolí- tása, függetlenül attól, hogy ezek visszavarrására sor ke- rült-e vagy sem;
– a végtagok csöves csontjainak nyílt törései, ahol műtéti so- rozat végzésére volt szükség;
– a II-III. fokú égési sérülések, ahol az égési felszín a testfelszín 31%-át meghaladja, és a sérülés jellegéből adódóan műtéti megoldásokra, bőrpótló eljárások végzésére van szükség.
Biztosítási esemény
16. Biztosítási események a következők
Sérülések
a) Csonttörés, csontrepedés, súlyos csonttörés, enyhe rokkantság Jelen feltételek keretében biztosítási esemény az a nem ha- lálos kimenetelű baleset, amely a biztosítottra vonatkozó kockázatviselés ideje alatt következett be, és a biztosítottnál
– csonttörést, csontrepedést vagy
– súlyos csonttörést, vagy
– 1–9% közötti maradandó egészségkárosodást
okoz.
Jelen feltételek szempontjából súlyos csonttörésnek mi- nősül a
– koponya csonttörés lágyrész sérüléssel együtt;
– gerinccsont törés gerincvelő sérüléssel együtt;
– medencecsont törés;
– lábszár- és/vagy combcsont nyílt törése;
– alkar- és/vagy felkarcsont nyílt törése.
b) Égési sérülés
Jelen feltételek keretében biztosítási esemény az a nem ha- lálos kimenetelű baleset, amely a biztosítottra vonatkozó kockázatviselés ideje alatt következett be, és melynek kö- vetkeztében a biztosított égési sérülést szenved.
c) Speciális diákbalesetek
Jelen feltételek keretében biztosítási esemény az a nem ha- lálos kimenetelű baleset, amely a biztosítottra vonatkozó kockázatviselés ideje alatt következett be, és az alábbiak- ban felsorolt valamely következménnyel jár
– kullancs által okozott Lime-kór vagy agyvelőgyulladás;
– vérmérgezés;
– mérgezés;
– a ÁNTSZ által megállapítottan közétkeztetésből eredő, orvosi beavatkozást igénylő ételmérgezés;
– a biztosított megtámadása (tettlegesség miatti testi sé- rüléssel járó személy elleni támadás, amennyiben az ese- tet követő 48 órán belül rendőrségi feljelentés történik).
Mérgezésnek minősül, ha a méreganyag a szervezetbe ke- rülve a szervezet életfolyamatait sürgős orvosi beavatkozást igénylő módon átmenetileg vagy tartósan károsítja, illetve halált okoz.
d) Fogtörés
Jelen feltételek keretében biztosítási esemény az a baleset, amely a biztosítottra vonatkozó kockázatviselés ideje alatt következett be, és a biztosított a végleges fogazatá- nak – orvosi javallatra történő kezelést igénylő – törését okozza.
e) Baleseti költségek felmerülése
Jelen feltételek keretében biztosítási esemény az a baleset, amely a biztosítottra vonatkozó kockázatviselés ideje alatt következett be, és amelynek következtében – legkésőbb a balesetet követő napon – indokoltan és igazoltan olyan szállítási, mentési, gyógykezelési költségek merültek fel, amelyek más módon nem térültek meg.
Kórházi tartózkodáshoz kapcsolódóan
f) Baleseti kórházi ápolás
Jelen feltételek keretében biztosítási esemény az a baleset, amely a biztosítottra vonatkozó kockázatviselés ideje alatt következett be, és a biztosítottnak a baleset napjától szá- mított 1 éven belül megkezdődő, és legalább 24 órát elérő időtartamú – orvosilag indokolt – folyamatos kórházi ápolá- sát tette szükségessé.
g) Baleseti műtét
Jelen feltételek keretében biztosítási esemény az a baleset, amely a biztosítottra vonatkozó kockázatviselés ideje alatt következett be, és amely a biztosítottnál a baleset napjától számított 1 éven belül orvosilag indokoltan végrehajtott
– a 15. c) pont szerint – legalább 2. csoportú olyan műté- tet tett szükségessé, amelyet a magyar egészségügyi szak- mai felügyelet által engedélyezett valamelyik egészségügyi intézményben végeztek el.
Jelen feltétel keretében nem minősülnek „baleseti műtét” biztosítási eseménynek az 1. csoportú műtétek, továbbá
– a korábban meglévő, orthoped jellegű elváltozások bal- eset kapcsán történő műtétei;
– az emberi szervezet típusos helyeinek sérvesedései (töb- bek között: hasfal, lágyék, gerincoszlop);
– a csőtükrözéssel végzett, ízületi feltárást nem igénylő di- agnosztikus és terápiás eljárások;
– a kóros csontszerkezeti elváltozásból adódó csonttörések stabilizáló műtétei;
– a baleseti eseménnyel összefüggésbe nem hozható mű- tétek.
Maradandó egészségkárosodás
h) Xxxxxx és közepes fokú „rokkantság” 15. b)
Jelen feltételek keretében biztosítási esemény az a baleset, amely a biztosítottra vonatkozó kockázatviselés ideje alatt következett be, és a biztosítottnak a baleset napjától szá- mított 2 éven belül megállapított 10–35% közötti mértékű maradandó egészségkárosodását okozza.
i) Súlyos fokú „rokkantság” 15. b)
Jelen feltételek keretében biztosítási esemény az a baleset, amely a biztosítottra vonatkozó kockázatviselés ideje alatt következett be, és biztosítottnak a baleset napjától számí- tott 2 éven belül megállapított 35%-ot meghaladó mértékű maradandó egészségkárosodását okozza.
Haláleset
j) Bármely okból bekövetkező halál
Jelen feltételek keretében biztosítási esemény a biztosított- nak a kockázatviselés ideje alatt bármely okból bekövet- kező halála.
k) Xxxxxxxx haláleset
Jelen feltételek keretében biztosítási esemény az a baleset, amely a biztosítottra vonatkozó kockázatviselés ideje alatt következett be, és a biztosítottnak a baleset napjától szá- mított 1 éven belüli halálát okozza.
Biztosítási összeg, biztosítási szolgáltatás
17. A BIZTOSÍTÁSI ÖSSZEGET a biztosított, illetve – kiskorú biz- tosított esetén – törvényes képviselője választja ki a biztosítási csomag megadásával a biztosító által felkínált lehetőségek közül.
18. A BIZTOSÍTÁSI SZOLGÁLTATÁS a biztosítónak a biztosítási esemény bekövetkeztekor fellépő kötelezettsége. A szolgál- tatás mértéke az egyes – 16. a)–k) alatt meghatározott – biz- tosítási eseményekhez kapcsolódóan az alábbiakban kerül meghatározásra.
Sérülések
a) Csonttörés, csontrepedés, súlyos csonttörés, enyhe rokkant- ság (16. a) pont) esetén a biztosító
– csonttörés, csontrepedés bekövetkezése esetén a válasz- tott biztosítási csomagban meghatározott biztosítási összeget,
– súlyos csonttörés és 1–9% közötti maradandó egészség- károsodás bekövetkezése esetén a választott biztosítási csomagban meghatározott biztosítási összeg kétszeresét
téríti.
b) Égési sérülés (16. b) pont) esetén:
a választott biztosítási csomagban szereplő biztosítási ösz- szegnek az égési sérülés súlyosságától függő mértékét té- ríti a biztosító. Az égési sérülés fokának és kiterjedtségének meghatározásakor a mindenkori felelős egészségügyi szakhatóság – a biztosítási esemény bekövetkeztekor ér- vényes – szakmai protokollja irányadó.
A térítés mértéke az égési sérülés fokától és kiterjedtségé- től függően a biztosítási összegnek az alábbi táblázat sze- rinti százaléka:
Mélység | Testfelület érintettsége | |||
10–19% | 20–49% | 50–79% | 80% felett | |
I. fokú | – | – | – | – |
II/1 fokú | – | 10% | 25% | 40% |
II/2 fokú | 20% | 40% | 100% | 160% |
III. fokú | 40% | 80% | 200% | 200% |
Ha a biztosított egy biztosítási esemény következtében többféle fokú és/vagy kiterjedtségű égési sérülést szenved, akkor a biztosító a szolgáltatás mértékét az egyes sérülések kiterjedtségének százalékos mértékét összeadva, valamint a legmagasabb fokú sérülés figyelembevételével állapítja meg. A térítés mértéke légúti égési sérülés esetén a bizto- sítási összeg kétszerese.
A biztosító szolgáltatása egy biztosítási évben több bizto- sítási esemény bekövetkezte esetén sem haladhatja meg a biztosítási összeg kétszeresét.
c) Speciális diákbalesetek (16. c) pont) esetén:
a választott biztosítási csomagban meghatározott biztosí- tási összeget fizeti ki a biztosító.
Amennyiben egy balesetből eredően több biztosítási ese- mény egyidőben következik be, a biztosító legfeljebb az adott csomagban meghatározott biztosítási összeg két- szereséig nyújt térítést.
d) Fogtörés (16. d) pont) esetén:
a választott biztosítási csomagban meghatározott biztosí- tási összeget fizeti ki a biztosító.
e) Baleseti költségek felmerülése (16. e) pont) esetén:
a választott biztosítási csomagban meghatározott biztosí- tási összegig téríti meg a balesethez kapcsolódó számlával igazolt költségeket a biztosító.
Kórházi tartózkodáshoz kapcsolódóan
f) Baleseti kórházi ápolás (16. f) pont) esetén:
– a választott biztosítási csomagban meghatározott napi térítési összeg a 24 órát meghaladó folyamatos kórházi ápolás minden indokoltan megkezdett 24 órájára vonat- kozóan kifizetésre kerül,
– amennyiben a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biztosított egy nagykorú közeli hozzátartozója (szülő, nagyszülő, testvér) kísérőként legalább egy éjszakát a kórházban tölt, részére – összesen legfeljebb a választott biztosítási csomagban meghatározott összegig – a kór- házi tartózkodás kórházi számlával igazolt költsége meg- térítésre kerül. Minden napra csak egyetlen hozzátartozó költségei kerülhetnek figyelembe vételre.
g) Baleseti műtét (16. g) pont) esetén:
a választott biztosítási csomagban meghatározott biztosí- tási összeget fizeti ki a biztosító.
Maradandó egészségkárosodás
h) Kisebb és közepes fokú rokkantság (16. h) pont) esetén:
a választott biztosítási csomagban meghatározott biztosí- tási összeget fizeti ki a biztosító.
i) Súlyos fokú rokkantság (16. i) pont) esetén:
a választott biztosítási csomag szerint a baleset időpont- jában érvényes biztosítási összegnek a megállapított ma- radandó egészségkárosodás mértékével megegyező szá- zalékát fizeti ki a biztosító.
Haláleset
j) Haláleset (16. j) pont) esetén:
a választott biztosítási csomagban meghatározott biztosí- tási összeget fizeti ki a biztosító.
k) Xxxxxxxx haláleset (16. k) pont) esetén:
a választott biztosítási csomagban meghatározott biztosí- tási összeget fizeti ki a biztosító.
19. A 18. a), h) és i) pontokban meghatározott szolgáltatásokra egyaránt érvényes, hogy ugyanazon balesetből eredő, több szervet, testrészt érintő többszörös károsodás vagy funkció- csökkenés esetén a szolgáltatási összeg megállapításához a maradandó egészségkárosodások százalékos mértékei össze- adódnak, de a biztosító szolgáltatása nem haladhatja meg a baleset időpontjában érvényes biztosítási összeget.
A maradandó egészségkárosodás százalékos mértéke az ösz- szes körülményt figyelembe vevő orvosi vizsgálat során, az alábbi táblázat iránymutató értékei alapján kerül megállapí- tásra:
Mindkét szem látóképességének teljes elvesztése | 100% |
Mindkét kar vagy kéz elvesztése | 100% |
Mindkét láb elvesztése combtól | 100% |
Mindkét lábszár elvesztése, protézisre | |
alkalmatlan | 100% |
Mindkét lábszár elvesztése, jó térdfunkcióval | 80% |
Egyik szem látóképességének teljes elvesztése | 50% |
Mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése | 60% |
Egyik fül hallóképességének teljes elvesztése | 30% |
Szaglóérzék teljes elvesztése | 10% |
Ízlelő képesség teljes elvesztése | 5% |
Egyik kar vállízülettől való teljes elvesztése | |
vagy teljes működésképtelensége | 70% |
Egyik kar könyökízület fölött való teljes elvesztése
vagy teljes működésképtelensége 65%
Egyik kar könyökízület alatt való teljes elvesztése
vagy teljes működésképtelensége 60%
Egyik kéz teljes elvesztése 55%
Egyik hüvelykujj elvesztése 20%
Egyik mutatóujj elvesztése 10%
Más ujj elvesztése, egyenként 5%
Egyik láb combközép fölött való teljes elvesztése
vagy teljes működésképtelensége 70%
Egyik láb combközépig való teljes elvesztése
vagy teljes működésképtelensége 60%
Egyik láb térdig elvesztése | 50% |
Egyik lábszár térd alatt történő elvesztése | 45% |
Egyik lábfej elvesztése | 40% |
Egyik nagyujj elvesztése | 5% |
Más lábujj elvesztése, egyenként | 2% |
Testrészek vagy érzékszervek részleges elvesztése vagy funk- ciócsökkenése esetén a biztosító a fenti táblázat megfelelően csökkentett értékeit veszi figyelembe.
A táblázatban nem szereplő esetekben – a jelen biztosítás vo- natkozásában – a biztosító orvos szakértője állapítja meg, hogy a biztosított normál testi vagy szellemi teljesítőképes- sége milyen mértékben károsodott. A biztosító orvos szakér- tőjének megállapítása független más orvosi vagy társadalom- biztosítási szerv vagy testület, valamint más orvos szakértők megállapításától.
Amennyiben a baleset során olyan funkciók, testrészek káro- sodnak, amelyek működőképessége már a baleset előtt csök- kent volt, akkor a szolgáltatás meghatározásánál az előzetes egészségkárosodás százalékos mértéke levonásra kerül.
A biztosító a maradandó egészségkárosodás mértékét legko- rábban a balesetet követő 15 nap elteltével, legkésőbb a bal- esetet követő 2 év elteltével állapítja meg. Amennyiben a biz- tosított a baleset bekövetkeztétől számított 30 napon belül elhalálozik, úgy csak a haláleseti térítési összeg kerülhet kifi- zetésre. Ha a biztosított 30 napon túl, de az előtt meghal, hogy a biztosító a rokkantság (egészségkárosodás) mértékét véglegesen megállapította volna, a térítési összeget a bizto- sító az addigi orvosi vizsgálatok eredményeként született ira- tok alapján állapítja meg.
Asszisztencia szolgáltatás
20. Baleset bekövetkezése esetén a biztosító éjjel-nappal hívható telefonszámon nyújt segítséget, és ad felvilágosítást a bal- esetnek a biztosítottra vonatkozó következményeinek elhárí- tásához, mérsékléséhez. Ennek keretén belül információt nyújt a baleset esetén igénybe vehető egészségügyi intézmé- nyekről, ügyeletekről, sérültek szállítását végző szervezetek- ről, a sürgősségi ellátás lehetőségeiről.
III. A BIZTOSÍTÁS DÍJA A biztosítási díj fizetése
21. A biztosító a biztosítási szerződésben szereplő kötelezettsé- gek teljesítését a BIZTOSÍTÁSI DÍJ ellenében vállalja.
A biztosítás díja a biztosított által választott szolgáltatási cso- mag a tartalmától függ.
22. A biztosítás díját a biztosítás tartamára vonatkozóan egyösz- szegben kell megfizetni.
23. Jelen biztosítás megszűnése esetén a biztosítási díjból sem- milyen visszatérítést nem ad a biztosító, azaz nincsenek ma- radékjogok, továbbá kötvénykölcsön és díjmentes leszállítás sem igényelhető.
24. Jelen szerződésben nem történik értékkövetés, és nincs több- lethozamból történő részesedés sem.
Elszámolás, adatközlés
25. Az Intézmény elszámolást készít az átvett biztosítási díjakról, és adatszolgáltatást nyújt a biztosítottakról.
26. A biztosított, illetve – kiskorú biztosított esetén – törvényes képviselője a Nyilatkozat aláírásával felhatalmazza kezelőor- vosait, az őt kezelő kórházakat és egészségügyi intézménye- ket, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárat és a társada- lombiztosítási kifizetőhelyeket, hogy az általuk nyilvántartott
– a kockázat elvállalásával és a biztosítási esemény bekövet- kezésével összefüggő, a biztosított egészségi állapotára és egészségbiztosítási ellátásaira vonatkozó – adatokat a bizto- sítónak a biztosító kérésére átadják.
IV. A SZOLGÁLTATÁS TELJESÍTÉSE
A szolgáltatás teljesítésének feltételei
27. A biztosítási eseményt annak a bekövetkeztétől számított 8 napon belül az Intézménynek, vagy a biztosítottnak, illetve törvényes képviselőjének írásban be kell jelentenie a biztosí- tóhoz, a szükséges felvilágosításokat meg kell adnia, és lehe- tővé kell tennie a bejelentés és a felvilágosítások tartalmának ellenőrzését.
28. A biztosító a szolgáltatásokat az igény elbírálásához szükséges összes irat beérkezésétől számított 15 napon belül teljesíti. A szolgáltatási igény, vagy az annak teljesítéséhez szükséges iratok késedelmes benyújtása miatt elhúzódó kifizetéseket a biztosító kamatmentesen teljesíti.
29. A szolgáltatás felvételére a kedvezményezett, ennek hiányá- ban a biztosított, illetve örököse(i) jogosult(ak) a feltétel
4. pontjának figyelembe vételével.
30. A biztosító a szerződésben vállalt szolgáltatásokat a biztosítási esemény bekövetkezésekor érvényes szerződési feltételeknek megfelelően, az Intézmény által a biztosítottakra vonatko- zóan a biztosítási eseményt megelőzően utoljára (de legké- sőbb a díjak tényleges befizetésekor) benyújtott Biztosítotti lista tartalma (a biztosítottra vonatkozóan választott csomag) szerint nyújtja.
Az érintett biztosítottra vonatkozó kockázatviselés ellenőrzé- séhez a biztosító bekéri az Intézménytől a szükséges adato- kat, és kérheti a biztosítotti állomány adatainak visszamenő- leges ellenőrzési lehetőségét is.
31. A biztosítási esemény bekövetkezésének napjától számított
2 év elteltével a biztosításból eredő igények elévülnek.
A teljesítéshez szükséges dokumentumok
32. A biztosítási szolgáltatások igénybevételéhez a szolgáltatásra jogosultnak többek között az alábbi iratokat kell bemutat- nia, illetve átadnia:
a) a szolgáltatási igény bejelentése;
b) szükség esetén a díjfizetés igazolása;
c) iskola látogatási bizonyítvány;
d) baleseti kórházi ápolás esetén: a kórházi zárójelentés a bal- eseti eredet igazolásával együtt;
e) a baleset akut egészségügyi ellátásának orvosi dokumen- tációja, a gyógyulási időszak orvosi dokumentációja;
f) a baleseti eredetet dokumentáló orvosi igazolások, külö- nös tekintettel a speciális diákbalesetek, a fogtörés, a bal- eseti költségtérítés biztosítási eseményeknél;
g) személy elleni támadás szolgáltatás igénybe vételéhez a biz- tosított, illetve – kiskorú biztosított esetén – a törvényes képviselője által tett rendőrségi feljelentés dokumentációja;
h) elhalálozás esetén a halotti anyakönyvi kivonat, a halál okát, esetleges baleseti eredetét igazoló orvosi vagy ható- sági bizonyítvány;
i) a biztosító által meghatározott egyéb, a kockázat eredeti vállalhatóságával, a káresemény igazolásával, a kárkifize- téssel összefüggő okiratok (így többek között: a születési dátum igazolása, az Intézmény hatáskörébe tartozás iga- zolása, kórházi zárójelentés, ÁNTSZ igazolás);
j) egyéb dokumentumok, amelyek a jogosultság (kedvez- ményezettség), továbbá a biztosítási esemény és a szol- gáltatás mértékének megállapításához szükségesek.
33. Szükség esetén a biztosító egyéb igazolásokat is bekérhet, és jogában áll a bejelentések és felvilágosítások tartalmának el- lenőrzése.
34. A biztosítási esemény igazolásával kapcsolatos költségeket annak kell viselnie, aki az igényt érvényesíteni kívánja.
Kizárások
35. A biztosító kockázatviselési köréből kizárja azon eseményeket, amelyek
a) közvetlenül összefüggésben állnak háborús, polgárhábo- rús eseményekkel, terrorcselekményekkel, felkeléssel, láza- dással, zavargással, tüntetéssel; továbbá közvetlenül vagy közvetve összefüggésben állnak
b) radioaktív magenergia vagy ionizáló sugárzás hatásával (kivéve a terápiás célú orvosi kezelést);
c) különösen kockázatos hobbi, sporttevékenység, extrém sport (többek között barlangászat, búvárkodás, szikla-, fal- és hegymászás, bungee jumping), valamint motoros meg- hajtású szárazföldi, vízi, illetve motoros vagy motor nélküli légi járművek használatával járó, és egyéb, rendkívüli fel- készültséget és tudást feltételező sportágak űzése közben bekövetkezett eseményekkel;
d) repüléshez kapcsolódó eseményekkel (többek között ejtő- ernyős ugrással, sárkányrepüléssel), kivéve az utasként való részvételt a szervezett polgári légi utasforgalomban.
36. A biztosító a balesetbiztosítási események köréből továbbá
kizárja
a) a biztosított elme- vagy tudatzavarával, illetve öngyilkos- sággal vagy annak kísérletével okozati összefüggésben be- következő baleseteket;
b) a biztosított személy bármely okból maradandóan káro- sodott vagy nem ép testrészeit ért korábbi baleseti eredetű sérüléseit;
c) a napszúrás, hőguta, napsugár általi égés, fagyás okozta károsodásokat;
d) a gyógykezelés- vagy gyógyászati beavatkozás miatt be- következő egészségkárosodásokat (kivéve, ha annak igénybevételére a szerződés hatálya alá tartozó baleseti esemény miatt volt szükség);
e) a nem baleseti eredetű fertőzéseket, kivéve (16. c) pont);
f) a hasi- vagy altesti sérvet (megemelést), ha az balesettel nincs okozati összefüggésben;
g) a porckorong sérüléseket, rándulásokat, ficamokat, to- vábbá a nem baleseti eredetű vérzéseket;
h) a versenyszerű sportolás, edzés közben bekövetkezett bal- eseteket.
A biztosító mentesülése
37. A közlési kötelezettség megsértése esetében a biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, kivéve, ha bizonyítják, hogy az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a biz- tosító a szerződéskötéskor ismerte, vagy az nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.
38. A biztosító mentesül a baleseti szolgáltatás teljesítése alól, ha bizonyítást nyer, hogy a balesetet, a biztosított vagy a vele egy háztartásban élő közeli hozzátartozója szándékos vagy súlyosan gondatlan magatartása idézte elő.
Súlyosan gondatlan magatartás által okozottnak minősül kü- lönösen az a baleset, amely a biztosított
a) szándékosan elkövetett súlyos bűncselekménye folytán, vagy azzal összefüggésben, vagy
b) súlyosan ittas (1,5 ezrelékes véralkohol szintet elérő) álla- potában, vagy
c) bódító, kábító vagy más hasonló hatást kiváltó szerek fo- gyasztása miatti állapotával közvetlen okozati összefüg- gésben, illetve toxikus anyagok szedése miatti függősége folytán, vagy
d) érvényes jogosítvány nélküli, vagy 0,8 ezrelékes véralkohol szintet elérő ittasság melletti, gépjárművezetése közben
következett be.
39. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be, amennyi- ben a biztosított vagy törvényes képviselője vagy az Intéz- mény a biztosítási eseményt a megadott határidőn (27. pont) belül nem jelenti be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné válnak.
40. A biztosító mentesülése esetén a biztosítottat, illetve a tör- vényes képviselőt a biztosítási díjból semmilyen visszatérí- tés nem illeti meg.
V. VEGYES RENDELKEZÉSEK Az adatok nyilvántartása
41. A biztosító jogosult a biztosítási szerződéssel, létrejöttével, nyilvántartásával és szolgáltatásával összefüggően tudomá- sára jutott személyes, egészségi és üzleti adatok – törvényi előírásoknak megfelelő – kezelésére, őrzésére. A biztosító kö- teles az adatokat biztosítási titokként kezelni, és e titkot idő- beli korlátozás nélkül megtartani. Biztosítási titok minden olyan – minősített adatot nem tartalmazó –, a biztosító, a vi- szont biztosító, a biztosításközvetítő, a biztosítási szaktaná- csadó rendelkezésére álló adat, amely a biztosító, a viszont- biztosító, a biztosításközvetítő, a biztosítási szaktanácsadó egyes ügyfeleinek (ideértve a károsultat is) személyi körülmé- nyeire, vagyoni helyzetére, illetve gazdálkodására vagy a biz- tosítóval illetve a viszontbiztosítóval kötött szerződéseire vo- natkozik.
A biztosító az egészségügyi állapottal közvetlenül össze- függő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennál- lásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény ér- vényesíthető.
A biztosító köteles törölni minden olyan, ügyfeleivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szerződéssel kapcsolatos, az egészségügyi állapottal közvetlenül összefüggő adatot, amelynek kezelése esetében az adat kezelési cél megszűnt, vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap.
42. A biztosítási titok tekintetében a biztosító a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló törvény szerint jár el. Biz- tosítási titok csak akkor adható ki harmadik személynek, ha
• a biztosító, biztosításközvetítő, illetve a biztosítási szakta- nácsadó ügyfele vagy annak törvényes képviselője a kiszol- gáltatható biztosítási titokkört pontosan megjelölve, erre vonatkozóan írásban felmentést ad,
• e törvény alapján a titoktartási kötelezettség nem áll fenn.
H 8837/2013. 05/110
43. Az ügyfelek adatait a biztosító a biztosítási titok megsértése nélkül – a törvényben meghatározott esetekben – az alábbi helyekre továbbíthatja: Pénzügyi Szervezetek Állami Fel- ügyelete, nyomozóhatóság és ügyészség, bíróság, bírósági végrehajtó, hagyatéki ügyben eljáró közjegyző, adóhatóság, nemzetbiztonsági szolgálat, Gazdasági Versenyhivatal, gyám- hatóság, egészségügyi hatóság, titkosszolgálati eszközök al- kalmazására, titkos információ gyűjtésre felhatalmazott szerv, viszontbiztosító, együttbiztosításban részt vállaló biztosító, állomány-átruházáskor az átvevő biztosító, fióktelep esetében a harmadik országbeli biztosító, biztosításközvetítő, szakta- nácsadó, a biztosító által kiszervezett tevékenységet végző partner, feladatkörében eljáró alapvető jogok biztosa, vala- mint pénzügyi jogok biztosa, feladatkörében eljáró Nemzeti
Adatvédelmi és Információszabadság Hatóság, a pénzmosás megelőzéséről és megakadályozásáról szóló törvényben meghatározott feladatkörével összefüggésben eljáró magyar bűnüldöző szerv vagy nemzetközi kötelezettségvállalás alap- xxx xxxxxxxx bűnüldöző szerv.
44. A szerződésre vonatkozó ajánlat aláírásával a szerződő és a biztosítottak hozzájárulnak, hogy adataikat a biztosító kül- földi biztosítóhoz, külföldi viszontbiztosítóhoz vagy kül- földi adatkezelő szervezethez továbbíthassa, valamint, hogy a jelen szerződéshez kapcsolódóan egészségügyi keze- lésük szempontjából, illetve ahhoz kapcsolódóan szóba jövő intézményeknek továbbítsa.
A biztosítási kötvény elvesztése
45. A biztosítási kötvény elvesztése vagy megsemmisülése ese- tén a biztosító a szerződő (biztosított) kérésére a szerződés aktuális állapotának megfelelő új kötvényt állít ki, vagy az ere- deti kötvény másolatát megküldi a szerződőnek. A biztosító kérheti az új kötvény kiállítási költségének megtérítését.
Jogvita esetén alkalmazandó eljárás
46. A fogyasztó(ügyfél) az UNIQA Biztosító Zrt. tevékenységével összefüggő panaszát szóban (személyesen, vagy telefonon) és írásban (e-mailben) egyaránt előterjesztheti az alábbiak szerint:
Szóbeli panaszát előadhatja – a biztosító székhelyén, valamint a cégnyilvántartásban szereplő fióktelepein működő ügyfél- szolgálati irodákban – ügyfélfogadási időben, személyesen (meghatalmazottja útján); vagy telefonon, az alábbi telefon- számokon [+36 (1/20/30/70) 544-5555].
Írásbeli panaszát eljuttathatja:
• a biztosító központi ügyfélszolgálatára [1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70-74.],
• a biztosító – cégnyilvántartásban szereplő – fióktelepein működő ügyfélszolgálati irodákhoz;
• az a) pont szerinti levelezési címünkre postai úton, vagy telefaxon a x00 (0) 0000 000 fax számra, valamint elekt- ronikus levélben xxxxxxxxxxx@xxxxx.xx e-mail címre.
A panaszbeadványokon címzettként kérjük feltüntetni a Panaszmenedzsment Osztály megnevezést is! A panaszkeze- lési eljárás részletes szabályairól [Panaszkezelési Szabályzat] a xxx.xxxxx.xx honlapunkon nyújtunk tájékoztatást, valamint a szabályzat szövege megtalálható a biztosító cégnyilvántar- tásban szereplő fióktelepein működő ügyfélszolgálati irodái- ban is.
Amennyiben a panaszban megfogalmazott igény a biztosítási szerződés létrejöttével, érvényességével, joghatásaival (pl.: kártérítés összege, vagy annak elutasítása) és megszűnésével kapcsolatosan került a biztosító által elutasításra, úgy a fo- gyasztó(ügyfél):
• a Pénzügyi Békéltető Testületnél (továbbiakban: PBT) [H-1525 Budapest BKKP Pf.: 172, telefon: x00 (0) 0000 000, e-mail: xxx@xxxxx.xx], vagy
• az ügy eldöntésére hatáskörrel és illetékességgel rendel- kező bíróságnál
élhet jogorvoslattal.
Amennyiben a biztosító által elutasított panaszban az ügyfél a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyeletéről (a továbbiak- ban: PSZÁF) szóló 2010. évi CLVIII. törvény fogyasztóvédelmi rendelkezéseinek megsértését sérelmezi, úgy a PSzÁF [1534 Budapest BKKP Pf. 777, telefon: x00 (0) 0000 000, e-mail cím: xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xx] fogyasztóvédelmi eljárását kezdeményezheti.
A PBT és a PSzÁF eljárás megindításának egyaránt feltétele, hogy az ügyfél a –2010. évi CLVIII. törvény 64. § (3) bekez- désében leírtak szerint – hatósági jogorvoslat kezdeménye- zését megelőzően, a biztosítónál közvetlenül megkísérelje a vitás ügy rendezését és az is, hogy a mindenkor hatályos jogszabályok szerint is fogyasztónak minősüljön!