Aktívan
Aktívan
is biztonságban.
Aktiva
Balesetbiztosítás
Kerékpárosoknak speciális védelemmel
Az OTP Csoport partnere
A GROUPAMA BIZTOSÍTÓ ZRT. BALESET- ÉS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI ÁLTALÁNOS FELTÉTELEI ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓ
1.§ A baleset- és egészségbiztosítás általános feltételeinek tartalma
(1) A Groupama Biztosító Zrt. Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Fel- tételei (továbbiakban: Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek) azokat a kikötéseket tartalmazzák, amelyeket – ellenkező szerződéses kikötés hiányában – a Groupama Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) baleseti és betegségi kockázatokra védelmet nyújtó szerződéseire, valamint biztosítási szerződéseinek baleseti és betegségi kockázatokat tartalmazó részére kell alkalmazni, feltéve, hogy a szerződést e szabályzatra hivatko- zással kötötték.
(2) Balesetbiztosítási szerződés alapján a biztosító különösen a biztosított baleset miatt bekövetkező halála, egészségkáro- sodása vagy rokkantsága esetére a szerződésben meghatá- rozott biztosítási összeg vagy járadék fizetésére, vagy a szer- ződésben meghatározott egyéb szolgáltatásra vállal kötele- zettséget, a szerződő fél díj fizetésére köteles.
(3) Egészségbiztosítási szerződés alapján a biztosító a bizto- sított megbetegedése esetén a szerződésben meghatározott szolgáltatások teljesítésére vállal kötelezettséget. A biztosító szolgáltatása kiterjedhet a szerződésben meghatározott egészségügyi szolgáltatások egészséges személy általi igény- be vételekor felmerülő költségek megtérítésére is.
(4) Jelen feltételek alapján létrejövő biztosítási szerződés lehet kárbiztosí- tás (a biztosító szolgáltatása a biztosított kárának a szerződésben megha- tározott módon és mértékben történő megtérítése, a biztosított részére nyújtott más szolgáltatás teljesítése) és összegbiztosítás (a biztosító szolgál- tatása a szerződésben meghatározott összeg megfizetése).
(5) Az ajánlat, az ajánlathoz kapcsolódó nyilatkozatok, az
egészségi nyilatkozat, az ügyféltájékoztató, a szerződési fel- tételek és a kötvény a felek közti megállapodás minden fel- tételét tartalmazzák, így a korábbi megállapodások, nyilat- kozatok hatályukat vesztik, és nem képezik jelen szerződés részét.
2.§ A szerződés létrejötte és tartama
Groupama Biztosító Zrt. – 1146 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx 0/C Nyomtatványszám: 12026/5 – Hatályos 2020. július 1-jétől visszavonásig.
(1) A szerződő a szerződés megkötését írásbeli ajánlattal kezdeményezi. A szerződő az ajánlatához annak megtételétől számított tizenöt – ha az ajánlat elbírálásához egészségügyi kockázatfelmérésre van szükség, hatvan – napig van kötve. Kockázatelbírálási idő az ajánlat biz- tosítóhoz történő beérkezésétől számított tizenöt – ha az ajánlat elbí- rálásához egészségügyi kockázatfelmérésre van szükség, hat- van – nap.
(2) A szerződés – az ajánlat szerinti tartalommal – az ajánlat- nak a biztosító részére történt átadása időpontjára visszame- nő hatállyal akkor jön létre, amikor a biztosító az ajánlat el- fogadásáról és a fedezet igazolásáról a kockázatelbírálási idő alatt kötvényt állít ki.
(3) Ha a kötvény a szerződő fél ajánlatától eltér, és az eltérést a szerződő fél a kötvény kézhezvételét követő tizenöt napon belül nem kifogásolja, a szerződés a kötvény szerinti tartalommal jön létre. Ez a rendelkezés lénye- ges eltérésekre akkor alkalmazható, ha a biztosító az eltérésre a szerződő fél figyelmét a kötvény átadásakor írásban felhívta. Ha a felhívás elmarad, a szerződés az ajánlat tartalmának megfelelően jön létre. Nem jön létre a szerződés, ha a biztosító az ajánlatot a kockázatelbírálásra nyitva álló ti-
zenöt, illetve egészségügyi kockázatfelmérés esetén hatvan napos határidőn belül elutasítja.
(4) A biztosító kifejezett nyilatkozata nélkül is létrejön a szerződés, ha a biz- tosító az ajánlatra annak beérkezésétől számított tizenöt – ha az ajánlat elbírálásához egészségügyi kockázatfelmérésre van szükség, hatvan – napon belül nem nyilatkozik, feltéve, hogy az ajánlatot a jog- viszony tartalmára vonatkozó, jogszabályban előírt tájékozta- tás birtokában, a biztosító által rendszeresített ajánlati lapon és a díjszabásnak megfelelően tették. Ebben az esetben a szer- ződés – az ajánlat szerinti tartalommal – az ajánlatnak a biz- tosító részére történt átadása időpontjára visszamenő ha- tállyal a kockázatelbírálási idő elteltét követő napon jön létre. A biztosító a szerződés létrejöttéről kötvényt állít ki.
(5) Ha a kockázatelbírálási idő alatt a biztosítási esemény be- következik, az ajánlatot a biztosító csak abban az esetben utasíthatja vissza, ha ennek lehetőségére az ajánlati lapon a figyelmet kifejezetten felhívta, és az igényelt biztosítási fe- dezet jellege vagy a kockázatviselés körülményei alapján nyilvánvaló, hogy az ajánlat elfogadásához a kockázat egyedi elbírálása szükséges.
(6) Ha a biztosító kifejezett nyilatkozata nélkül létrejött szer- ződés lényeges kérdésben eltér a biztosító általános szerző- dési feltételeitől, a biztosító a szerződés létrejöttétől számí- tott tizenöt napon belül javasolhatja, hogy a szerződést az ál- talános szerződési feltételeknek megfelelően módosítsák. Ha a szerződő fél a javaslatot nem fogadja el vagy arra tizenöt napon belül nem válaszol, a biztosító az elutasítástól vagy a módosító javaslat kézhezvételétől számított tizenöt napon belül a szerződést harminc napra írásban felmondhatja.
(7) A biztosító a kockázatelbírálásra nyitva álló tizenöt – ha az ajánlat elbírálásához egészségügyi kockázatfelmérésre van szükség, hatvan – napos határidőn belül dönt az ajánlat elfogadásáról.
(8) Az ajánlat esetleges elutasítását a biztosító nem köteles indokolni.
(9) Azon baleseti és betegségi kockázatokra védelmet nyújtó életbiztosítási szerződések mellé kötött kiegészítő biztosítási szerződések tekintetében, amelyeket e szabályzatra hivatko- zással kötöttek, a szerződés megkötését követően, a szerződés létrejöttétől számított 30 napon belül – a kötelezettségvállalás tagállamának hivatalos nyelvén, vagy ezirányú megegyezés esetén, a szerződő kifejezett kérésére más nyelven – a biztosí- tó a szerződőt bizonyítható és azonosítható módon, egyértel- műen tájékoztatja a biztosítási szerződés létrejöttéről.
(10) Az önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysége körén kívül a biztosí- tási szerződést megkötő természetes személy szerződő a (9) bekezdés sze- rinti tájékoztatás kézhezvételétől számított 30 napos jogvesztő határidőn belül hat hónapot meghaladó tartamú, azon baleseti és betegségi kocká- zatokra védelmet nyújtó, életbiztosítási szerződések mellé kötött kiegészítő biztosítási szerződést, amelyet e szabályzatra hivatkozással kötöttek, írás- beli nyilatkozattal – indoklás nélkül – felmondhatja. E felmondási jog a szer- ződőt nem illeti meg olyan életbiztosítás esetén, amely egy hitel- vagy kölcsönszerződéshez kapcsolódik és a rendelkezésre bo- csátott pénzösszeg – teljes vagy részleges – törlesztése a szer- ződés szerint életbiztosítási szerződésben meghatározott biztosítási összegből történik (hitelfedezeti életbiztosítás). A szerződő érvényesen nem mondhat le az őt megillető felmondási jogról.
A szerződő felmondó nyilatkozatának kézhezvételét követően a biztosí- tó legkésőbb 30 napon belül elszámol a szerződő által a biztosítási szerződéssel kapcsolatban bármely jogcímen részére teljesített befizetések- kel, tájékoztatja a szerződőt a biztosítási díjból visszatartott összegről. A biztosító a szerződés felmondása esetén adminisztrációs és kötvényesítési költségeit érvényesíti a főbiztosításra és a kiegészítő biztosításokra beérke- zett befizetésekből. A visszatartott összeg mértéke egyszeri díjas biztosítás és a hozzá tartozó kiegészítő biztosítás esetén összesen 4000 forint, folya- matos díjas biztosítási szerződés és a hozzá tartozó kiegészítő biztosítások esetén összesen 4000 forint, de legfeljebb a főbiztosítás és a kiegészítő biz- tosítások éves díjai összegének egy tizenkettede. A biztosító a befizetések- ből a felmondott biztosítási szerződésre már teljesített kifizetéseket levonja.
(11) A határozatlan időre kötött szerződést a felek írásban, a biztosítási
időszak végére, harmincnapos felmondási idővel felmondhatják. A felmon- dási jog legfeljebb három évre zárható ki. A felmondási jog három évnél hosszabb időre történő kizárása a három évet meghaladó részében sem- mis. Ha a szerződés három évnél hosszabb időre szól, és a felek nem kö- tötték ki, hogy az a megállapított időtartam eltelte előtt is felmondható, a negyedik évtől kezdve a szerződést bármelyik fél felmondhatja. A szerződő fél felmondása esetén a biztosító követelheti annak a díjengedménynek a megfizetését, amelyet a szerződés hosszabb tartamára tekintettel nyújtott (a továbbiakban: tartamengedmény).
(12) Ha a szerződéskötést követően a biztosítási szerződésre tekintettel igénybe vehető adókedvezményre vagy adójóvá- írásra jogosító jogszabályi feltételek megváltoznak, a biztosí- tó a jogszabályváltozás hatálybalépését követő 60 napon be- lül javaslatot tehet a biztosítási szerződés vagy az ahhoz kap- csolódó általános szerződési feltételek megváltozott szabá- lyozásra tekintettel történő módosítására annak érdekében, hogy a szerződés tartalma az adókedvezmény vagy adójóvá- írás igénybevételére jogosító feltételeknek megfeleljen.
Ha a szerződő fél a módosító javaslatot az arról szóló tájé- koztatás kézhezvételétől számított 30 napon belül nem uta- sítja el, a szerződés a módosító javaslatban meghatározott feltételekkel a jogszabályváltozás hatálybalépésének idő- pontjával módosul.
(13) Az egészségbiztosítást a biztosító a (11) bekezdés szerin- ti rendes felmondással nem szüntetheti meg.
(14) A biztosítás a különös feltételekben foglaltak alapján, határozott vagy határozatlan tartamra jöhet létre.
(15) Egy évre szóló határozott tartamú biztosítások esetén a szerződő és a biztosító megállapodhatnak a szerződés automatikus meghosszabbításá- ban. Ez esetben a szerződés tartama további egy évvel meghosszabbodik, amennyiben azt a tartam lejárata előtt legkésőbb 30 nappal a szerződő felek bármelyike írásbeli nyilatkozattal nem mondja fel. Ezt a szabályt a hosszabbítás leteltekor is megfelelően alkalmazni kell.
Jelen általános feltételek alkalmazása szempontjából:
(1) Biztosítási tartam: határozott időre szóló szerződés esetén a szer- ződés létrejöttétől a szerződő által a biztosítási ajánlaton megválasztott le- járatig terjedő időszak, határozatlan időre szóló (élethosszig tartó) szerző- dés esetén a szerződés létrejöttétől a biztosítási esemény bekövetkezéséig terjedő időszak.
a. Főbiztosítások esetében minden évben a kockázatviselés kezdetének megfelelő napot megelőző nap.
b. Kiegészítő biztosítások esetében, ha a kiegészítő biztosí- tás a főbiztosítással egyidejűleg vagy annak valamely biz- tosítási évfordulóján jön létre, akkor minden évben a koc- kázatviselés kezdetének megfelelő napot megelőző nap. Ha a kiegészítő biztosítás a főbiztosítás bármely biztosítá- si évfordulójától eltérő időpontban jön létre, akkor a ki- egészítő biztosítás biztosítási évfordulója a főbiztosítás következő biztosítási évfordulójával esik egybe.
(3) Biztosítási időszak: két egymást követő biztosítási évforduló közötti 1 éves időszak, más néven biztosítási év.
(4) Biztosított belépési kora: az adott biztosítottra vonatkozóan a koc- kázatviselés kezdetének éve és a biztosított születési évének különbsége.
(5) Díjfizetési időszak: a szerződés díjfizetési gyakoriságától függő havi, negyedéves, féléves vagy éves időszak, melyre a szerződő által vállalt biztosítási díj fizetése vonatkozik. Az első díjfizetési időszak kezdő napja a kockázatviselés kezdetének napja.
(6) Díjforduló: a díjfizetési időszak utolsó napja.
(7) Kezdeti biztosítási díj: A szerződő által az ajánlattételkor vállalt biztosítási díj.
(8) Technikai kamat: A biztosítási díj számításához felhasznált kamat- láb. A biztosító a biztosítási szerződés tartama alatt a technikai kamatlábat megváltoztathatja, de a változtatásra csak akkor kerülhet sor, ha a techni- kai kamatlábak legnagyobb mértékéről szóló jogszabályban rögzített tech- nikai kamatláb legnagyobb mértéke módosul.
(9) Fogyasztó: a szakmája, önálló foglalkozása vagy üzleti te- vékenysége körén kívül eljáró természetes személy.
(10) Vállalkozás: a szakmája, önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysége körében eljáró személy.
(11) Hozzátartozó: a házastárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefo- gadott, a mostoha- és a nevelt gyermek, az örökbefogadó-, a mostoha- és a nevelőszülő, valamint a testvér, a féltestvér, az élettárs, az egyeneságbeli rokon házastársa, a házastárs egyeneságbeli rokona, testvére és a testvér házastársa.
(12) Értékkövetés: a biztosítási díjaknak és szolgáltatásoknak a szerző- dési feltételekben előre meghatározott módon történő emelése.
(13) Baleset: A biztosított akaratán kívül, hirtelen fellépő külső behatás, amelyből eredően a biztosított a bekövetkezésétől számított egy éven belül meghal vagy 2 éven belül végleges munkaképtelenséget, maradandó egészségkárosodást (rokkantságot) és/vagy azonnali múlékony sérülést szenved. Jelen feltételekben balesetnek minősülnek az alábbi események is, amennyiben ezek a biztosított akaratán kívül, hirtelen következnek be:
– vízbefúlás;
– égési sérülések, leforrázás, villámcsapás, elektromos áram hatásai;
– károsító gázok, gőzök belélegzése, mérgező vagy maró anyagok szer- vezetbe való kerülése.
A betegségek bekövetkezte nem minősül balesetnek, a fertő-
ző betegségek bekövetkezte nem tekinthető baleseti követ- kezménynek. Az öngyilkosság és az öngyilkossági kísérlet nem baleset.
(14) Betegség: Az orvostudomány aktuális, általánosan elfogadott állás- pontja szerint a biztosított egészségében bekövetkező rendellenes testi vagy szellemi állapot, mely nem minősül baleseti eredetűnek és objektív tü- neteket mutat.
(15) Egészségkárosodás: a biztosított egészségi állapotában bekövet- kező romlás, amely alapján az arra illetékes rehabilitációs szakértői szerv szakvéleménye alapján, az egészségi állapot komplex minősítése során a biz- tosított egészségi állapotát 100 százalékosnál kisebb mértékűnek minősíti.
(16) Baleseti eredetű rokkantság: a biztosítottnak baleset okozta sé- rülés következtében kialakuló olyan testi, érzékszervi és/vagy szellemi mű- ködőképesség-csökkenése, mely a szokásos életvitelt korlátozza. A rok- kantság mértékét a biztosító a jelen feltétel 1. számú melléklete alapján ál- lapítja meg.
(17) Foglalkozási betegség: Az a betegség, amely a biztosított foglal- kozásának különös veszélye folytán keletkezett.
(18) Műtét: Minden olyan – orvos által – orvosszakmai szempontok sze- rint végzett sebészeti beavatkozás, amelyet gyógyítás vagy kórmegállapítás céljából hajtottak végre.
A biztosítónál megtekinthető azoknak a műtéteknek a teljes, WHO kóddal ellátott és a biztosító által kis-, közepes és nagyműtét kategóriába besorolt listája, amelyekre a biztosító szolgáltatást nyújt.
A műtétek összevont listáját jelen általános feltételek 2-4. számú mellékle- tek tartalmazzák.
(19) Kórház: Az egészségügyi hatóság által engedélyezett, illetőleg ilyen-
ként nyilvántartott
– kórházak, klinikák, amelyek állandó szakorvosi irányítás és felügyelet alatt állnak;
– az üzemi kórházak;
– a fegyveres testületek kórházai;
– minden olyan, az erre jogosult egészségügyi hatóság által elismert egyéb gyógyintézmény, ahová az orvos a biztosítottat beutalja.
Jelen feltételek alapján létrejövő szerződések szempontjából nem minősül- nek kórháznak különösen:
– a tüdőbetegek számára fenntartott gyógyintézetek és szanatóriumok;
– az idült, gyógyíthatatlan betegségben szenvedők gyógy- és gondozóin- tézetei;
– gyógyüdülők és utógondozó szanatóriumok;
– az idősek szociális otthonai és azok betegosztályai;
– a fürdő- és egyéb gyógyintézetek;
– az ideg- és elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei.
(20) Hivatásos sportoló: az a személy, aki sportszervezettel létesített munkaviszony vagy munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony, továbbá megbízási szerződés alapján jövedelemszerzési céllal sporttevékenységet folytat, és rendelkezik hivatásos sportolói engedéllyel.
(21) Amatőr sportoló: amatőr játékosnak minősül mindenki, aki nem
jövedelemszerzés céljából bármely magyarországi vagy külföldi sportklub, sportszövetség, sportegyesület vagy más sportszervezet által kiállított, a versenyrendszerben, illetve a versenyeken részvételre jogosító, versenyen- gedélyt is magában foglaló versenyigazolvánnyal rendelkezik.
(22) Gépjármű: olyan jármű, amelyet beépített erőgép hajt. A mezőgaz- dasági vontató, a lassú jármű, a segédmotoros kerékpár és a villamos azon- ban nem minősül gépjárműnek.
(23) Jármű: közúti szállító- vagy vontató eszköz, amelyet nem beépített erőgép hajt, ideértve az önjáró vagy vontatott munkagépet is. Járműnek minősül a villamos, a kerékpár és a segédmotoros kerékpár is. A mozgás- korlátozottak közlekedésére szolgáló, emberi erővel tolt vagy hajtott kere- kes szék és a gépi meghajtású kerekes szék – ha sík úton önerejéből 10 km/óra sebességnél gyorsabban haladni nem képes, továbbá a gyermek- kocsi és a talicska – azonban nem minősül járműnek. Az ilyen eszközökkel közlekedő személyek gyalogosoknak minősülnek.
4.§ A biztosító kockázatviselésének kezdete, a kockázat jelentős növekedése
(1) A biztosító kockázatviselése a felek által a biztosítási ajánlaton meghatározott időpontban, ha a felek erről nem rendelkeztek az ajánlaton, az ajánlat biztosító részére történt átadását követő nap 0 órájakor kezdődik. A kockázatviselés kezdő időpontja nem lehet korábbi, mint az ajánlat biztosító- nak történt átadását követő nap 0 órája. Amennyiben az ajánlaton a kockázatviselés kezdő időpontjaként korábbi idő- pont került feltüntetésre, mint az ajánlat biztosítónak tör- tént átadását követő nap, úgy a kockázatviselés kezdő idő- pontjának az ajánlat biztosítónak történt átadását követő nap 0 óráját kell tekinteni.
(2) Ha a biztosító a szerződéskötés után szerez tudomást a szer- ződést érintő lényeges körülményekről (pl. a biztosított fog- lalkozása, sporttevékenysége vagy egyéb veszélyes tevékeny- sége, külföldre költözése) vagy azok változásáról, és ezek a kö- rülmények a biztosítási kockázat jelentős növekedését ered- ményezik, a tudomásszerzéstől számított tizenöt napon belül javaslatot tehet a szerződés módosítására, vagy a szerződést harminc napra írásban felmondhatja. A biztosító a szerződés módosítására vagy felmondására vonatkozó ezen jogát a lé- nyeges körülmények megváltozásától számított 5 éven belül gyakorolhatja. Ha a szerződő fél a módosító javaslatot nem fogadja el, vagy arra annak kézhezvételétől számított tizenöt napon belül nem válaszol, a szerződés a módosító javaslat köz- lésétől számított harmincadik napon megszűnik, ha a biztosító erre a következményre a módosító javaslat megtételekor a szerződő fél figyelmét felhívta. Ha a szerződés egyidejűleg több személyre vonatkozik, és a biztosítási kockázat jelentős megnövekedése ezek közül csak egyesekkel összefüggésben merül fel, a biztosító a jelen bekezdéseben meghatározott jo- gait a többi személy vonatkozásában nem gyakorolhatja.
(3) Egészségbiztosítás esetén nem tekinthető a biztosítási koc-
kázat jelentős növekedésének a biztosított életkora előreha- ladásából származó természetes egészségromlás lehetősége.
5.§ Kockázatelbírálás, egészségügyi kockázatfelmérés
(1) A biztosító a szerződés létrejöttét kockázatelbírálástól teszi függővé. Ennek keretében a biztosító jogosult az aján- laton közölt adatok ellenőrzésére, továbbá a kockázat elbírá- lása céljából kérdéseket feltenni a biztosított foglalkozásá- val, életkörülményeivel, szabadidős- és sporttevékenységé- vel kapcsolatban, valamint kérdéseket tehet fel a biztosított egészségi állapotával kapcsolatban az egészségi nyilatkoza- ton, orvosi vizsgálatot írhat elő. A biztosító az egészségi nyi- latkozatot írásban papír alapú nyomtatványon vagy – az ehhez történt hozzájárulásától függően a biztosító megbízott partnere útján – telefonon szóban kérheti a biztosítottól.
(2) Ha a kockázatelbírálás során a biztosító egészségügyi koc- kázatfelmérést végez, az azt jelenti, hogy a biztosított ko- rától, a biztosítási összeg nagyságától, valamint az egészségi nyilatkozaton feltett kérdésekre adott válaszoktól függően orvosi vizsgálatot írhat elő, illetve a biztosított egészségi ál- lapotával kapcsolatos orvosi dokumentációkat (kezelőorvosi orvosi dokumentációk, orvosi vizsgálat eredményei, orvos- szakértői véleményezések) kérhet be, illetve telefonon törté- nő egészségi nyilatkozat felvételekor egészségi állapottal kapcsolatos további adatokat kér be.
(3) A kockázat elbírálására vonatkozó határidő az ajánlat biz- tosítóhoz történő beérkezésétől számított tizenöt nap, ameny- nyiben egészségügyi kockázatfelmérésre is szükség van, hat- van nap. Hatvan nap a kockázat elbírálására vonatkozó határ- idő abban az esetben is, ha a biztosított egészségi nyilatkoza- tának felvételére telefonon kerül sor, tekintettel arra, hogy ennek során egészségügyi kockázatfelmérés történik.
(4) Amennyiben az egészségbiztosítási szerződés létrejöttét a biztosított egészségi állapotára vonatkozó kérdés feltétele, illetve egészségi nyilatkozat kitöltése vagy egészségügyi koc- kázatfelmérés nem előzi meg, úgy a biztosító nem nyújt szolgáltatást a jelen feltételekben és a különös feltételekben foglalt kizárási okokon túl olyan eseményre, amely a szerző- dés kockázatviselésének kezdete előtt diagnosztizált, rend- szeres orvosi kezelést vagy rendszeres orvosi ellenőrzést igénylő betegséggel vagy bekövetkezett balesetekkel, illetve az ezekből eredő egészségkárosodással okozati összefüggés- ben a szerződés fennállásának első öt évében következik be.
(5) Az ügyfél az elvégzett orvosi vizsgálatok eredményeit az egészségügy- ről szóló 1997. évi CLIV. törvény értelmében az egészségügyi szolgáltatónál megismerheti. Amennyiben a biztosító az ajánlat elfogadását orvosi vizsgá- lathoz köti, ennek költségeit a biztosító viseli. Az orvosi vizsgálat elvégzése a közlési kötelezettség alól a feleket nem mentesíti.
(6) A biztosító által feltett kérdésekre adott válaszok vagy az egészségügyi kockázatfelmérés eredményétől függően a biz- tosító jogosult a kockázatot alacsonyabb biztosítási összeg- gel vállalni, pótdíjat felszámítani, kockázat kizárást alkal- mazni vagy az ajánlatot elutasítani.
(7) Díjemelés, kockázatkizárás vagy a biztosítási összeg csök- kentése esetén a biztosító a kockázat elbírálására vonatkozó határidőn belül írásban értesíti a szerződőt arról, hogy a koc- kázatot az ajánlattól eltérően milyen feltételekkel vállalja. A szerződő a tájékoztatás kézhezvételétől számított 15 napon belül jogosult nyilatkozni a díjemelés, kockázatkizárás vagy biztosítási összeg csökkentésének elfogadásáról vagy elutasí- tásáról. Amennyiben a szerződő a 15 napos határidő alatt nem nyilatkozik, ez a módosított ajánlat elutasításának minősül.
(8) A biztosító a biztosítási szerződés tartama alatt a szerződő által kezdeményezett új biztosítási kockázat igénylésére, új biztosított bevonására irányuló szerződésmódosítás esetén is- mételt kockázatelbírálást végezhet. Ebben az esetben a kocká-
zat elbírálására, valamint a várakozási időre a biztosítási aján- lat megtételére vonatkozó általános szabályok érvényesek.
(9) A biztosító módosított kockázatviselése a biztosítási szer- ződéssel kapcsolatos igény elfogadása esetén az adott bizto- sítási kockázat vonatkozásában a szerződésmódosításról szóló ajánlat megtételét követő díjfizetési időszak kezdő napján kezdődik.
6.§ A biztosítási szerződés alanyai
(1) A biztosítási szerződés alanyai:
a. a szerződő;
b. a biztosított;
c. a kedvezményezett és
d. a biztosító.
(2) A jelen általános feltételek alkalmazása szempontjából:
a. A szerződő az a magyarországi lakcímmel vagy levelezési címmel rendelkező személy, aki az ajánlatot teszi, a biztosítóval a biztosítási szerződést megköti és a biztosítás díját fizeti, köteles a jog- nyilatkozatok megtételére és akihez a biztosító nyilatkozatait intézi. Amennyiben a szerződő nem rendelkezik magyarországi lakcímmel vagy levelezési címmel, köteles ilyen lakcímmel rendelkező személyt meghatalmazni (kézbesített megbí- zott) a biztosító által küldött jognyilatkozatok, tájékozta- tások és egyéb levelek átvételére. A szerződő azonos is lehet a biztosítottal. Biztosítási szerződést az köthet, aki valamely személyhez fűződő jogviszonya alapján a biztosítási ese- mény elkerülésében érdekelt, vagy aki a biztosítást ilyen személy (biztosított) javára köti meg. Ha a szerződést nem a biztosított köti, a biztosítási esemény bekövetkezéséig vagy a biztosított belépéséig a szerződő fél a hozzá inté- zett nyilatkozatokról és a szerződésben bekövetkezett vál- tozásokról a biztosítottat köteles tájékoztatni.
b. A biztosított az a természetes személy, akinek az életével kapcsolatos biztosítási eseményre a szerződés szól.
c. A kedvezményezett az a személy, aki a biztosítási szerződés szerint a biztosító szolgáltatására jogosult. A biztosító a szolgáltatás teljesítése előtt a kedvezményezett személyazonosságát ellenőrzi.
(3) A biztosítási szerződésben kedvezményezett lehet:
a. a szerződésben megnevezett személy(ek);
b. ilyen személy(ek) hiányában, vagy ha a kedvezményezett megnevezése nem volt érvényes a biztosítási esemény időpontjában, a biztosított vagy örököse.
(4) A szerződő fél a kedvezményezettet a biztosítóhoz cím-
zett és a biztosítónak eljuttatott írásbeli nyilatkozattal jelöl- heti ki, és a biztosítási esemény bekövetkezéséig bármikor ugyanilyen formában a kijelölését visszavonhatja vagy a ki- jelölt kedvezményezett helyett más kedvezményezettet ne- vezhet meg. Ha nem a biztosított a szerződő fél, mindezekhez a biztosí- tott írásbeli hozzájárulása szükséges.
(5) Ha a szerződő fél a biztosítotthoz vagy a kedvezménye- zetthez intézett írásbeli nyilatkozattal kötelezettséget vállal arra, hogy a kedvezményezett kijelölését folyamatosan ha- tályban tartja, a kedvezményezett kijelölését nem lehet visszavonni vagy megváltoztatni azon személy hozzájárulása nélkül, akinek részére a kötelezettségvállalást tették. A szer- ződő fél nyilatkozatáról a biztosítót tájékoztatni kell.
(6) A kedvezményezett kijelölése hatályát veszti, ha a ked- vezményezett a biztosítási esemény bekövetkezte előtt meg- hal vagy jogutód nélkül megszűnik.
(7) A biztosítási szerződés létrejöttéhez és módosításához a biztosított írás- beli hozzájárulása szükséges, ha a szerződést nem ő köti meg. A biztosított hozzájárulása nélkül kötött biztosítási szerződésnek a kedvezményezett ki- jelölését tartalmazó része semmis; ilyen esetben kedvezményezettnek a biz- tosítottat vagy örökösét kell tekinteni, aki a szerződő félnek köteles megtéríteni a kifizetett biztosítási díjakat és a szerződésre fordított költségeket.
(8) A biztosított a szerződés megkötéséhez adott hozzájáru- lását írásban bármikor visszavonhatja. A visszavonás követ- keztében a szerződés a biztosítási időszak végével megszű- nik, kivéve, ha a biztosított a szerződésbe belép.
(9) Ha a szerződést nem a biztosított kötötte, a biztosított a biztosítóhoz intézett írásbeli nyilatkozattal a szerződésbe beléphet; a belépéshez a biz- tosító hozzájárulása nem szükséges. A belépéssel a szerződő felet megille- tő jogok és az őt terhelő kötelezettségek összessége a biztosítottra száll át.
(10) Ha a biztosított belép a szerződésbe, a folyó biztosítási időszakban
esedékes díjakért a biztosított a szerződő féllel egyetemlegesen felelős. A szerződésbe belépő biztosított köteles a szerződő félnek a szerződésre fordított költségeit – ideértve a biztosítási díjat is – megtéríteni.
(1) Biztosítási esemény a jelen feltételek 3.§-ában meghatározott baleset- ből vagy betegségből eredő, illetve azzal közvetlenül összefüggő olyan ese- mény, amelynek bekövetkezte esetén a különös feltételekben foglaltak sze- rint a biztosító szolgáltatást teljesít.
(2) Biztosítási esemény lehet:
x. xxxxxxxx halál;
b. egészségkárosodás;
c. baleseti eredetű rokkantság;
d. csonttörés, csontrepedés;
e. baleset vagy betegség múlékony következményei (akkor is, ha nem jár együtt kórházi ápolással vagy keresőképtelenség miatti betegszabad- sággal, táppénzes állományba vétellel);
f. Magyarország területén végrehajtott gyógyító eljárások szükségessége;
g. a biztosított baleseti eredetű kórházi ápolása;
h. a biztosított betegségi eredetű kórházi ápolása Magyarország területén;
i. a biztosítotton balesetből eredően végrehajtott műtét;
j. a biztosítotton betegségből eredően Magyarország területén végrehaj- tott műtét;
k. azon események, amelyeket a különös feltételek biztosítási esemény- ként határoznak meg, amennyiben a különös feltételekben és a biztosí- tási szerződésben meghatározott körülmények között következik be.
(1) A felek a szerződésben kiköthetik, hogy a biztosító valamely biztosítá- si esemény kockázatát csak a szerződés létrejöttét követő későbbi időpont- tól vállalja. A várakozási idő kezdete a kockázatviselés kezde- tével megegyező naptári nap.
(2) Az egészségbiztosításra (betegségbiztosításra) vonatkozó különös feltételekben meghatározott betegségből eredő biz- tosítási esemény vonatkozásában a várakozási idő hat hó- nap.
(3) Amennyiben a biztosítási esemény a várakozási idő alatt következik be, a biztosító szolgáltatást nem nyújt.
(4) Amennyiben a biztosítási szerződés megkötéséhez a ha- tályos kockázatelbírálási szabályok értelmében nincs szükség orvosi vizsgálat elvégeztetésére, de a biztosított saját költsé- gén elvégezteti a biztosító által megadott orvosi vizsgála- tokat, a biztosító eltekint a várakozási idő alkalmazásától. Az orvosi vizsgálat elvégeztetése nem mentesíti a biztosítottat az egészsé- gi nyilatkozat kitöltése alól.
(5) A biztosító eltekint a várakozási idő alkalmazásától, ha a biztosítási esemény baleset miatt következik be.
(6) Egészségbiztosítási szolgáltatások közül ápolási szolgálta- tásra irányuló biztosítás esetén, illetve akkor, ha a biztosí- tandó személy valamely tartós betegsége a szerződéskötés- kor mindkét fél által ismert volt, az említett betegségre vo- natkozóan a felek az egészségbiztosítási szerződésben legfel- jebb hároméves várakozási időt köthetnek ki.
(7) A várakozási időbe beszámít az az időtartam, amelynek során a biztosított az egészségbiztosítás megkötését meg- előzően – legfeljebb hatvan napon belül – megszűnt korábbi
egészségbiztosítási szerződés alapján folyamatosan jogosult volt egészségbiztosítási szolgáltatásra.
(1) A biztosító által nyújtott szolgáltatásokat a szerződő által választott módozat különös feltételei szabályozzák.
(2) A baleseti halál esetére szóló biztosítási összegből a biztosító levonja az ugyanebből a balesetből eredő rokkantság, egészségkárosodás miatt már kifizetett összeget. Amennyiben a baleseti eredetű rokkantságra kifizetett szolgáltatások összege meghaladja a baleseti halálra szóló szolgáltatás összegét, az esetleges többletkifizetést a biztosító nem követelheti vissza.
(3) Amennyiben a baleseti eredetű rokkantság szolgáltatás teljesítését
megelőzően ugyanazon baleset következtében a biztosított a baleseti halál szolgáltatás elévülési idején belül meghal, a biztosító baleseti eredetű rok- kantság szolgáltatást nem, csak baleseti halál szolgáltatást teljesít.
(4) A biztosító a balesetből eredő rokkantság fokát a jelen általános felté- telek elválaszthatatlan részét képező 1. számú mellékletének megfelelően állapítja meg.
(5) A kórházi ápolásra szóló szolgáltatás egyidejűleg csak egy biztosítási eseményre vehető igénybe. Újabb biztosítási eseményre kórházi ápolási szolgáltatás csak akkor teljesíthető, amikor az előző kórházi ápolás orvosi- lag egyértelműen befejeződött.
(6) A biztosító kockázatviselése alatt bekövetkező, biztosítá-
si eseménynek minősülő baleseti vagy betegségi eredetű kórházi ápolás; vagy keresőképtelenség miatti betegszabad- ság; vagy táppénzes állományba vétel esetén a biztosító térí- tési kötelezettsége addig az időpontig áll fenn, amelyik az alább felsorolt időpontok közül a leghamarabb bekövetkezik:
– a keresőképtelenség megszűnik vagy a különös feltételek- ben szabályozott maximálisan téríthető napok száma el- telt, vagy
– kórházi ápolás megszűnik, vagy a különös feltételekben sza- bályozott maximálisan téríthető napok száma letelt, vagy
– a biztosítási szerződés megszűnik. A biztosító a megszűnés utáni időszakra (napokra) a kórházi ápolás vagy kereső- képtelenség miatti betegszabadság, táppénzes állomány- ba vétel folyamatos fennállása esetén sem nyújt további szolgáltatást.
(7) A biztosított orvosilag igazolt csonttörése, csontrepedése esetén balesetenként egy alkalommal a kötvényben rögzített egyszeri térítési összeget fizeti ki a biztosító a biztosított ré- szére függetlenül a törések, repedések számától, súlyossá- gától. Ha egy balesetből eredően a biztosított több testrésze is sérül, a biztosító csak egy testrész sérülése kapcsán nyújt szolgáltatást.
(1) A biztosítási díj a biztosító szolgáltatásának ellenértéke. A biztosítás díja lehet egyszeri vagy folyamatos fizetésű. A biztosítási díj fizetése az ajánla- ton megjelölt módon történik.
Egyszeri díjfizetés esetén a szerződő az egyszeri díjat az ajánlat átadásakor, de legkésőbb a kockázatelbírálási idő végéig köteles megfizetni.
A folyamatos díjas biztosítás éves díjfizetésű. A szerződő az éves díjat a kü- lönös feltételekben foglaltak szerint havi, negyedéves, illetve féléves részle- tekben is fizetheti. A havi díjfizetéstől eltérő díjfizetési gyakoriság esetén a biztosító a díjból engedményt adhat. Folyamatos díjfizetés esetén a biztosí- tás első díját az ajánlat átadásakor, de legkésőbb a kockázatelbírálási idő végéig kell megfizetni. Minden későbbi díj pedig annak az időszaknak az első napjáig esedékes, amelyre a díj vonatkozik. A szerződő legkésőbb a biztosítási évfordulót megelőzően 30 nappal, írásban kérheti a díjfizetési időszak módosítását, melyet a biztosító jogosult elutasítani.
(2) A biztosítás (kezdeti) díját a biztosított belépési korának és a biztosítás tartamának figyelembevételével állapítja meg a biztosító. A biztosítónak jogában áll módosítani a (kezdeti) biztosítási díjat az ajánlat 5.§-ban foglalt kockázatelbírálás eredménye alapján. A biztosítás (kezdeti) díját, valamint a (kezdeti) biztosítási összegeket a biztosítási kötvény tartalmazza.
(3) A belépési életkor helytelen bevallása esetén a biztosító a valóságos be- lépési életkornak megfelelő szolgáltatást nyújtja, ha a biztosítás a valóságos belépési életkorral létrejöhetett volna. Ha a tényleges belépési kor szerint a biztosítás nem jöhetett volna létre, a biztosítási szerződés a megkötésére visszamenő hatállyal érvénytelen- nek minősül, és a biztosító az addig befizetett biztosítási dí- jakat visszafizeti a szerződő részére.
(4) A biztosítási díj átutalással történő kiegyenlítése esetén a szerződő kö- teles az átutalási megbízás közlemény rovatát úgy kitölteni, hogy abból egyértelműen beazonosítható legyen az átutalt díj rendeltetése. A közle- ménynek ezért az alábbi adatokat kell tartalmaznia:
a. szerződő neve;
b. ajánlatszám vagy szerződésszám (rendkívüli/eseti befizetés esetén a rendkívüli/eseti befizetés sorszáma, ennek hiányában a „Rendkívüli/eseti befizetés” megjegyzés és a főszerződés száma);
c. szerződő címe.
A beazonosíthatatlan fizetményeket a biztosító a díj beérkezését követő
30. napon visszautalja a feladó részére, amennyiben a rendelkezésre álló in- formáció alapján a díj visszautalható.
(5) A biztosítási díj fizetése – amennyiben a különös feltételek ettől eltérő-
en nem rendelkeznek – magyar törvényes fizetőeszközben esedékes.
(6) A biztosító a biztosítási ajánlat megtételekor vagy azt követően befize- tett biztosítási díjat a kockázatviselés kezdetéig kamatmentesen kezeli. A biztosítási ajánlat visszautasítása esetén biztosító az addig befizetett biztosítási díjat 8 napon belül kamatmentesen visszafizeti a szerződő részére.
(7) Ha a biztosítási esemény bekövetkezik, és a szerződés megszűnik, a biz- tosító az egész biztosítási időszakra járó díj megfizetését követelheti.
(8) A szerződés megszűnésének egyéb eseteiben a biztosító az addig a napig járó díj megfizetését követelheti, amikor kockázatviselése véget ért. Ha az időarányos díjnál több díjat fizettek be, a biztosító a díjtöbbletet ka- matmentesen 8 napon belül köteles visszatéríteni.
(9) Amennyiben a szerződő a díjfizetés módjára vagy gyako- riságára tekintettel díjkedvezményben részesül, a díjfizetés módjának, illetve gyakoriságának megváltoztatása esetén a korábbi kedvezményt elveszti. Banki díjlehívásra adott meg- hatalmazás esetén, ha a biztosítási díj lehívása a szerződő ér- dekkörébe tartozó okból (ideértve a bank érdekkörébe tarto- zó okot is) nem hajtható végre, a biztosító jogosult a díjfize- tési módot csekkes díjfizetésre módosítani.
(10) A szerződő felek megállapodnak, hogy a díjszámításkor keletkező 100 Ft-ot, illetve 1 €-t meg nem haladó díjhiány, il- letve díjtöbblet érvényesítésétől kölcsönösen eltekintenek.
(11) A biztosítás díja fizethető csoportos beszedési megbízás- sal, banki átutalással vagy postai átutalással (csekken). A szerződő a 100 000 Ft-ot meghaladó összegű első biztosítási díjat csak banki átutalással teljesítheti.
(12) A biztosító üzletkötője (függő ügynöke) jogosult a szer- ződőtől díj átvételére, de csak 100 000 Ft összeghatárig. Az OTP Bank Nyrt. ügyintézője nem jogosult díj átvételére, de az ügyfél az OTP Bankban befizethet a biztosító számlájára. Az alkusz és a többes ügynök díj átvételére nem jogosult, kivé- ve, ha a biztosítóval kötött egyedi megállapodás erre feljo- gosítja. A díj átvételére vonatkozó jogosultság fennállásáról az alkusz, a többes ügynök tájékoztatja a szerződőt.
A biztosításközvetítő nem jogosult a biztosítótól az ügyfél- nek járó összeg kifizetésében közreműködni.
11.§ A díjfizetési kötelezettség elmulasztásának következményei
(1) Ha az esedékes biztosítási díjat nem fizetik meg, a bizto- sító – a következményekre történő figyelmeztetés mellett – a szerződő felet a felszólítás elküldésétől számított harminc napos póthatáridő tűzésével a teljesítésre írásban felhívja. A póthatáridő eredménytelen elteltével a szerződés az esedé- kesség napjára visszamenő hatállyal megszűnik, kivéve, ha a
biztosító a díjkövetelést késedelem nélkül bírósági úton ér- vényesíti.
(2) A biztosítási szerződés díjfizetés elmulasztása miatt megszűnését köve- tően befizetett díjak – a 12.§ esetét kivéve – nem eredményezik a szerző- dés újra érvénybe helyezését, a díjfizetési időszak folytatását vagy új szer- ződés létrejöttét.
(3) Balesetbiztosítási szerződések esetén, ha az esedékes díjnak csak egy részét fizették meg, és a biztosító – a díjfizetési köte- lezettség elmulasztására vonatkozó szabályok megfelelő alkal- mazásával – eredménytelenül hívta fel a szerződő felet a befi- zetés kiegészítésére, a szerződés változatlan biztosítási összeg- gel, a befizetett díjjal arányos időtartamra marad fenn. Ha a szerződés a díj nemfizetése miatt megszűnik, a biztosító köve- telheti a tartamengedmény időarányos részének megfizetését.
12.§ Az újra érvénybe helyezés
Abban az esetben, ha a szerződés az 11.§ (1) bekezdéseiben írt módon, a folyamatos díj meg nem fizetése következtében szűnt meg, a szerződő fél a megszűnés napjától számított 6 hónapon belül írásban kérheti a biztosítót a kockázatviselés helyreállítására. A bizto- sító a biztosítási fedezetet a megszűnt szerződés feltételei szerint helyreál- líthatja, feltéve, hogy a korábban esedékessé vált biztosítási díjat megfize- tik. A biztosító a biztosítási fedezet helyreállításához kocká- zatelbírálást írhat elő. Amennyiben a kockázatelbírálás ered- ményétől függően a biztosító hozzájárul a szerződés újra ér- vénybe helyezéséhez (reaktiválásához) a biztosító kockázat- viselése az újra érvénybe helyezés hatályától folytatódhat.
(1) A biztosító jogosult a biztosítási díjak és szolgáltatások vonatkozásában értékkövetést alkalmazni. Az értékkövetés módját a módozati különös feltételekben határozza meg.
(2) A meghosszabbított szerződések esetében, amennyiben a különös feltételek másként nem rendelkeznek, a biztosító a módosított díjakat és szolgáltatásokat a biztosítási évfordu- lótól alkalmazza.
(3) Amennyiben a biztosított érvényben lévő biztosítási szer- ződései aktuális biztosítási összegeinek összege az értékkö- vetés alapján a következő biztosítási évfordulón meghaladná a 30 000 000 forintot, a biztosítási összeg értékkövetésére nincs lehetőség.
A biztosító jelen feltételekkel meghatározott biztosítási szer- zôdése nyereségrészesedésre nem jogosít.
A biztosítás maradékjogokkal nem rendelkezik, a szerzôdés díjmentesítésére, valamint visszavásárlására nincs lehetôség.
16.§ Kármegelőzési és kárenyhítési kötelezettség
(1) A szerződőt és a biztosítottat kárenyhítési kötelezettség terheli. Ennek értelmében:
– A szerződő fél és a biztosított a kár megelőzése érdekében az adott helyzetben általában elvárható magatartást köte- les tanúsítani. Ezt az elvárhatósági követelményt kell tá- masztani abban az esetben is, ha a szerződés szabályozza a szerződő fél és a biztosított kármegelőzési teendőit, elő- írja a kár megelőzését vagy enyhítését célzó eszközöket, eljárásokat, szakképzettségi követelményeket.
– A szerződő fél és a biztosított a biztosító előírásai és a kár- esemény bekövetkezésekor adott utasításai szerint, ezek hiányában az adott helyzetben általában elvárható maga- tartás követelménye szerint köteles a kárt enyhíteni.
(2) A kárenyhítés szükséges költségei a biztosítási összeg ke- retei között akkor is a biztosítót terhelik, ha a kárenyhítés nem vezetett eredményre.
(3) A szerződő és a biztosított kárenyhítési kötelezettsége különösen:
– A betegség első orvosi diagnosztizálását követően, illetve a baleset után haladéktalanul orvosi segítséget kell igénybe venni és az orvosi kezelést a gyógyító eljárás befejezéséig folytatni kell.
– Gondoskodni kell továbbá a megfelelő ápolásról s általában törekedni kell a biztosítási esemény következményeinek lehetőség szerinti elhárí- tására, illetve enyhítésére.
(4) Nem terheli a biztosítottat állapotmegőrzési kötelezett- ség a biztosítási esemény bekövetkezése esetén.
(1) A biztosítási eseményt annak bekövetkeztétől számított 8 napon belül személyesen vagy írásban a biztosítónál be kell jelenteni, a szükséges felvi- lágosításokat meg kell adni, és lehetővé kell tenni a bejelentés és a felvilá- gosítások tartalmának ellenőrzését. Ennek elmaradása esetén a biz- tosító annyiban mentesül, amennyiben a biztosító kötele- zettsége szempontjából lényeges körülmények kideríthetet- lenné válnak.
(2) Az e feltételek alapján kötött biztosítási szerződések esetében a bizto- sított a biztosítási szerződés megkötésekor külön hozzájáruló nyilatkozatá- val egyidejűleg felhatalmazhatja a biztosítót arra, hogy vitás esetben a biz- tosító által megbízott orvosokkal vizsgálatokat végeztessen, illetve a bizto- sítási eseménnyel összefüggő leleteket, információkat közvetlenül a keze- lőorvostól, intézménytől megkérje.
(3) A biztosító a kifizetésre kerülő biztosítási összegből, a biz- tosítási esemény bekövetkeztéig járó, még be nem fizetett díjak összegét levonni jogosult.
(4) A szolgáltatási igény bejelentésekor a biztosító az alábbi dokumen- tumok bemutatását kéri:
a. a biztosítási kötvény (leadását is) és az utolsó díjfizetést igazoló nyugta;
b. a biztosított születési idejét hitelt érdemlően igazoló okirat;
c. halotti anyakönyvi kivonat;
d. a halál okát igazoló halottvizsgálati bizonyítvány, boncolási jegyzőkönyv, hatósági és igazságügyi orvosszakértői vizsgálat eredményei;
e. a biztosítási esemény bekövetkeztével és annak következményeivel kap- csolatos kezelőorvosi orvosi dokumentációk, orvosi vizsgálat eredmé- nyei, keresőképtelenséget igazoló dokumentációk, orvosszakértői véle- ményezések;
f. a közlési kötelezettség vizsgálatához a kezelőorvosi orvosi dokumentá- ciók, orvosi vizsgálat eredményei, orvosszakértői véleményezések;
g. a 21.§ és a 22.§-ban meghatározott biztosító mentesülései és kizárt kockázatok ellenőrzéséhez szükséges hatósági eljárás során keletkezett iratok és orvosszakértői dokumentációk;
x. a kedvezményezett azonosítását hitelt érdemlően igazoló okirat, alapító okirat, jogerős hagyatéki végzés, öröklési bizonyítvány, jogerős gyám- hatósági határozat.
(5) Az okiratok beszerzésének költségei a kedvezményezettet terhelik, be- leértve a 17.§ (4) bekezdésében előírt orvosi és hatósági eljárásokra vonat- kozó iratok, dokumentációk hiteles magyar nyelvű fordítását.
(6) A szolgáltatást a biztosító az igényelt összes dokumentum benyújtá- sától számított 15 napon belül teljesíti.
(7) A biztosító szolgáltatásainak teljesítése a magyar törvényes fizetőesz- közben, a szolgáltatásra jogosult által megjelölt módon, banki átutalással vagy postai utalványozással történik.
Amennyiben a jogosult kérése szerint a biztosítási szolgálta- tást postai átutalással teljesíti a biztosító, a teljesítési idő a postai átfutás idejével meghosszabbodik, vagyis a teljesítést a biztosító részéről akkor kell megtörténtnek tekinteni, ami- kor a biztosítási szolgáltatás postára adása megtörtént.
A biztosítási szerződésből eredő igények elévülési ideje 5 év.
19.§ A szerződés megszűnésének esetei
(1) Ha erről az adott biztosítási szerződésre irányadó különös feltételek másként nem rendelkezik, a szerződés megszűnik:
a. a biztosított halála esetén a biztosított halálával;
b. a határozott tartamú szerződés esetén a tartam lejártakor, amennyiben nem kerül sor a szerződés meghosszabbítására;
c. a díjfizetés elmulasztása esetén a biztosító által küldött írásbeli felszólí- tásban megállapított 30 napos határidő eredménytelen elteltével az esedékességre visszamenő hatállyal;
d. a szerződésnek a 2.§ (9)-(10) pontokban foglalt szerződő általi felmon- dása esetén;
e. ha a határozatlan tartamú szerződést a felek a 2.§ (11) pont szerint ren- des felmondással felmondják;
f. a 4.§ (2) pontban feltüntetett esetben.
(2) Továbbá a szerződés megszűnik lehetetlenülés és érdekmúlás esetén. Ha a biztosító kockázatviselésének kezdete előtt a biztosítási esemény be- következett, bekövetkezése lehetetlenné vált vagy a biztosítási érdek meg- szűnt, a szerződés vagy annak megfelelő része megszűnik. Ha a biztosító kockázatviselésének tartama alatt a biztosítási esemény bekövetkezése le- hetetlenné vált vagy a biztosítási érdek megszűnt, a szerződés vagy annak megfelelő része megszűnik.
20.§ Közlési és változásbejelentési kötelezettség
(1) A szerződő fél köteles a szerződéskötéskor a biztosítás elvállalása szem- pontjából lényeges minden olyan körülményt (pl. a biztosított foglalkozása, sporttevékenysége vagy egyéb veszélyes tevékenysége, külföldre költözése) a biztosítóval közölni, amelyet ismert vagy ismernie kellett.
(2) A biztosító írásban közölt kérdéseire adott, a valóságnak megfelelő vá- laszokkal a szerződő fél közlési kötelezettségének eleget tesz. A kérdések megválaszolatlanul hagyása önmagában nem jelenti a közlési kötelezettség megsértését.
(3) A szerződő fél köteles a lényeges körülmények változását (pl. lakcím, levelezési cím, székhely, bejelentett e-mail cím, SMS üzenet fogadására al- kalmas telefonszám, a szerződésen nyilvántartott bankszámlaszám módo- sulása) a biztosítónak 5 munkanapon belül írásban bejelenteni.
(4) A közlésre vagy a változásbejelentésre irányuló kötelezettség megsér- tése esetén a biztosító kötelezettsége nem áll be, kivéve, ha:
a. a szerződő felek bizonyítják, hogy az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a biztosító a szerződéskötéskor ismerte, vagy az nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében;
b. egészségbiztosítás esetén a szerződés megkötésétől a biztosítási ese- mény bekövetkeztéig 5 év már eltelt.
(5) A közlésre és változásbejelentésre irányuló kötelezettség egyaránt ter-
xxxx a szerződő felet és a biztosítottat; egyikük sem hivatkozhat olyan kö- rülményre, amelyet bármelyikük elmulasztott a biztosítóval közölni, noha arról tudnia kellett, és a közlésre vagy bejelentésre köteles lett volna.
(6) Ha a szerződés több személyre vonatkozik, és a közlési vagy változás-
bejelentési kötelezettség megsértése ezek közül csak egyesekkel összefüg- gésben merül fel, a biztosító a közlésre vagy a változás bejelentésére irá- nyuló kötelezettség megsértésére a többi személy esetén nem hivatkozhat.
(7) A biztosító kötelezettsége nem áll be, ha a szerződő fél, il-
letve a biztosított a biztosítási esemény bekövetkezését a szerződésben megállapított határidőben a biztosítónak nem jelenti be, a szükséges felvilágosítást nem adja meg, vagy a felvilágosítások tartalmának ellenőrzését nem teszi lehető- vé, és emiatt a biztosító kötelezettsége szempontjából lénye- ges körülmény kideríthetetlenné válik.
(8) Egészségbiztosítási szerződés esetén, ha a biztosító a szer- ződéskötést követően szerez tudomást a szerződéskötéskor már fennállt lényeges körülményről, az ebből eredő jogokat a szerződés fennállásának az első öt évében gyakorolhatja. A közlési kötelezettség megsértése ellenére beáll a biztosító kötelezettsége, ha a szerződés megkötésétől a biztosítási esemény bekövetkeztéig öt év már eltelt. A jelen bekezdés rendelkezéseit a szerződésben meghatározott lényeges kö- rülmények változására vonatkozó bejelentési kötelezettség
megsértésének következményeire is megfelelően alkalmazni kell. A biztosító ezzel kapcsolatos jogainak gyakorlására nyit- va álló ötéves időszak a változásbejelentési határidő leteltét követő napon kezdődik.
(9) A szerződő köteles a biztosított foglalkozásának vagy te- vékenységeinek tartam alatti megváltozását 30 napon belül bejelenteni a biztosítónak. Amennyiben a biztosított foglal- kozásának vagy tevékenységeinek változása a kockázat je- lentős növekedését eredményezik, a biztosító a jelen feltéte- lek 4.§ (2) bekezdésében szerint jogosult a szerződés módosí- tására javaslatot tenni vagy a szerződést felmondani.
(10) A (9) bekezdés szerinti bejelentés vagy az orvosi titok- tartás alóli felmentés elmulasztása esetén a biztosító olyan arányban teljesíti szolgáltatásait, amilyen arányban a tényle- gesen fizetett díj a megváltozott körülmények miatt megál- lapítható magasabb díjhoz aránylik. Ha a megváltozott kö- rülmények ismeretében a biztosító az ajánlatot elutasította volna, akkor a biztosítás érvénytelenségének jogkövetkez- ményeit kell alkalmazni.
(1) A biztosító mentesül a biztosítási összeg kifizetése alól, ha a biztosított a kedvezményezett szándékos magatartása következtében vesztette életét.
(2) A biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettsége alól, ha:
a. bizonyítja, hogy a biztosítási eseményt jogellenesen, szán- dékosan vagy gondatlan magatartásával a szerződő fél vagy a biztosított, vagy a velük közös háztartásban élő hozzátartozójuk okozta;
b. a szerződő fél vagy a biztosított kármegelőzési és káreny- hítési kötelezettségét megszegi.
Amennyiben az egészségbiztosítást kárbiztosításként kötöt- ték, nem tekinthető a biztosító mentesülését eredményező oknak, ha a biztosított az őt törvény alapján megillető ren- delkezési joggal élve az orvosi beavatkozáshoz nem járult hozzá.
(1) A biztosító nem teljesít baleset- és egészségbiztosítási szolgáltatást:
a. a biztosított súlyosan ittas állapotával (2,51 ezrelék vagy ennél magasabb véralkoholszint) okozati összefüggésben bekövetkező eseményekre;
b. kábítószer vagy bódító hatású anyag, továbbá nem orvos által előírt gyógyszer fogyasztása miatti tudatzavar vagy a belátási képesség csökkenése miatt bekövetkező biztosí- tási eseményekre;
c. ha a biztosítási esemény közvetlenül vagy közvetve össze- függésben áll:
– harci eseményekkel vagy más háborús cselekményekkel;
– felkelésekkel, lázadásokkal vagy zavargásokkal, ide nem értve a belföldön hivatali vagy közszolgálati kötelesség teljesítése során bekövetkező biztosítási eseményeket.
Harci cselekménynek minősül a hadüzenettel vagy anélkül vívott háború, határvillongás, felkelés, forradalom, zendü- lés, törvényes kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, népi megmozdulás (pl. nem engedélyezett tüntetés vagy be nem jelentett, illetve nem engedélyezett sztrájk), idegen ország korlátozott célú hadicselekményei (pl. csak légi csapás vagy csak tengeri akció), kommandó támadás, terrorcselekmény;
d. a repülőeszközök, továbbá ejtőernyő (ideértve az ugrót szállító légi eszközt is) használatából eredő biztosítási ese- ményekre, kivéve az olyan baleseteket, amelyeket a bizto- sított személy légi jármű utasaként, a polgári légi forga- lomban engedélyezett járművön vagy személyforgalom- ban engedélyezett és kijelölt katonai légi járművön polgá-
ri utasként szenved el; ahol utasnak az minősül, aki a légi járműnek nem üzembentartója és nem tartozik a személy- zethez;
e. ha a biztosítási esemény gépi erővel hajtott szárazföldi vagy légi, vagy vízi járművel országos vagy nemzetközi sportversenyen történő részvétel következtében, vagy ilyen versenyre való felkészülés (edzés) keretében következik be;
f. a motoros járművek versenyén (edzésein) a nézőt érő bal- esetekre, és az ebből eredő egyéb biztosítási eseményre, ha a néző nem a szervezők által kijelölt helyen tartózko- dik, ideértve a teszt-túrákat és a rally versenyeket is;
g. az országos és nemzetközi síugró, bob, síbob versenyeken (edzéseken) a nézőt érő balesetekre és az ebből eredő egyéb biztosítási eseményre, ha a néző nem a szervezők által kijelölt helyen tartózkodik;
h. arra a biztosítási eseményre, amely a biztosított vezetői engedély vagy más szükséges hatósági engedély nélküli, vagy ittas állapotban történt vasúti, légi, vízi, közúti jármű és gépjármű vezetése közben, azzal okozati összefüggés- ben következett be, ideértve a nem közforgalmi úton tör- tént gépjárművezetést is;
i. a biztosított által végzett (vagy végeztetett) gyógyeljárá- sokból, beavatkozásokból fakadó következményekre, ha indítóokuk nem biztosítási esemény;
j. ha a biztosítási eseményt öngyógyítás okozta;
k. ha a biztosítási esemény nem orvosi szakvégzettségű sze- mély általi kezeléssel összefüggésben következett be;
l. ha a biztosítási esemény orvosilag nem indokolt műtétek- ből, kórházi ápolásból és gyógyító eljárásokból ered;
m. az atomenergia, illetve az ionizáló sugárzás hatásával összefüggő biztosítási eseményekre, kivéve a balesetből eredő biztosítási eseményre szóló szolgáltatásokat akkor, ha az indítóok biztosítási esemény;
n. ha a biztosított későn fordult orvoshoz, és ezért az elvál- tozást már gyógyszeres kezeléssel nem, csak műtéttel le- hetett befolyásolni, vagy kórházi ápolásra szorult, és a biz- tosítási esemény nem halál;
o. mentális és viselkedészavarokkal összefüggésben bekö- vetkező biztosítási eseményekre.
(2) A biztosító a 22.§ (1) pontban felsoroltakon túl nem telje- sít szolgáltatást baleseti okú biztosítási esemény címén szív- infarktus, epilepszia és agyvérzés miatti halálos balesetekre.
(3) A biztosítási eseményt előidéző baleset előtt bármely okból sérült, csonka, nem ép vagy funkciójában korlátozott testrészek, szervek a biztosításból ki vannak zárva.
(4) A biztosító a 22.§ (1), (2) és (3) pontjaiban felsoroltakon túl nem teljesít egészségbiztosítási szolgáltatást, ha a bizto- sítási esemény:
a. esztétikai vagy kozmetikai céllal végzett kezelésekből, plasztikai sebészeti beavatkozásokból és kórházi ápolás- ból ered;
b. ha a biztosítási esemény a biztosított HIV vírus fertőzött- sége, AIDS betegsége miatt következett be;
c. öncsonkításból, arra irányuló kísérletből, továbbá öngyil- kossági kísérletből eredő biztosítási eseményekre;
d. művi terhesség megszakításra, kivéve, ha az előállott ter- hesség bűncselekmény következménye, illetve a terhesség megszakítására az anya egészségének megőzése érdeké- ben történik;
x. xxxxxxxx, illetve a mesterséges megtermékenyítés miatt végzett kezelésekre és a sterilizációs beavatkozásokra, ki- véve, ha a nők művi meddővé tétele egészségmegőrzés céljából orvosi javallatra történik;
f. fogászati műtétekre, fogpótlásra;
x. xxxx jelleg megváltoztatása miatt végzett műtétekre és kezelésekre;
h. Országos Egészségpénztár által nem finanszírozott, illetve részben sem finanszírozott műtétekre.
(5) A biztosító nem köteles fedezetet vállalni, vagy bármilyen szolgáltatást nyújtani, illetve a biztosító köteles a jelen biz- tosítási szerződés alapján a kártérítést elutasítani, ha az ilyen szolgáltatás nyújtására vagy kártérítés kifizetésére az Egye- sült Nemzetek Szervezete határozata alapján szankció, tiltó rendelkezés vagy szigorítás és/vagy az Európai Unió, Francia- ország, az Amerikai Egyesült Államok vagy bármely nemzeti jogszabályozás által bevezetett gazdasági vagy kereskedelmi szankció vonatkozik.
23.§ Független orvosi bizottság
Azokban az esetekben, amelyeket a különös feltételek a biztosító (vagy ál- tala kijelölt) orvosának hatáskörébe utal, a biztosított (vagy a kedvezmé- nyezett) panasszal élhet, és a döntés független orvosokból álló bizottság ál- tali felülvizsgálatát kérheti. Független orvosi bizottság vizsgálatát és állás- foglalását a biztosító is kérheti.
Az orvosi bizottság létszáma változó, azt az eset körülményei alapján a biz- tosító állapítja meg. Összetételére mindkét fél javaslatot tesz a létszám 50–50%-a erejéig, elnökét a felek közös megegyezéssel bízzák meg.
A biztosított köteles alávetni magát a bizottság által előírt vizsgálatoknak, valamint a baleset következményeinek enyhítésére vonatkozó utasításai- nak.
Az orvosi bizottság ügyrendjét saját maga állapítja meg. A bizottság mű- ködéséről jegyzőkönyvet készít, döntéséről határozatot hoz. E dokumentu- mokba az ügyfél betekinthet.
Az orvosi bizottság működésének költségeit a bizottság maga állapítja meg. Az orvosi bizottság eljárásával kapcsolatos költségeket az a fél viseli, akinek érdekében állt az összehívása. Amennyiben a szerződő vagy a biz- tosított kezdeményezte az eljárását, és az orvosi bizottság a javára döntött, a költségeket a biztosító fizeti.
(1) Összegbiztosítás esetén a felek azonos biztosítási érdekre és azonos biztosítási kockázatokra több biztosítást is érvé- nyesen köthetnek, és halmozhatják a biztosítói szolgáltatá- sokat.
(2) Kárbiztosítás esetén, ha ugyanazt az érdeket több biztosí- tó egymástól függetlenül biztosítja, a biztosított jogosult igényét ezek közül egyhez vagy többhöz benyújtani.
A biztosító, amelyhez a kárigényt benyújtották, az általa ki- állított fedezetet igazoló dokumentumban írt feltételek sze- rint és az abban megállapított biztosítási összeg erejéig kö- teles fizetést teljesíteni, fenntartva azt a jogát, hogy a többi biztosítóval szemben arányos megtérítési igényt érvényesít- het.
A biztosítók az előző bekezdésben írt megtérítési igény alap- ján a kifizetett kárt egymás között azokkal a feltételekkel és biztosítási összegekkel arányosan viselik, amelyeknek meg- felelően az egyes biztosítók a biztosított irányában külön- külön felelnének.
(1) A szerződő, és ha a szerződő személyével nem egyezik meg, a biztosí- tott köteles lakhelyének megváltoztatása esetén új címét a biztosítóval 15 napon belül közölni.
(2) Amennyiben a szerződő, és ha a szerződő személyével nem egyezik
meg, a biztosított 30 napnál hosszabb időre eltávozik lakhelyéről, előzete- sen kézbesítési megbízottját vagy képviseletére feljogosított személyt (pl. ügyvéd, rokon stb.) köteles megnevezni.
(3) A biztosító a hozzá eljuttatott jognyilatkozatokat és bejelentéseket csak akkor köteles joghatályosnak tekinteni, ha azokat írásban juttatták el hozzá.
(4) Minden nyilatkozat akkor hatályos, amikor az a biztosítóhoz megér-
kezett.
26.§ Egyéb rendelkezések és szabályok
(1) A kötvény megsemmisülése vagy elvesztése esetén a biztosító a szer- ződő fél írásbeli nyilatkozatára az eredeti kötvényről a kérelem kézhezvéte- létől számított 60 napon belül hiteles másolatot állít ki, miután az okirat megsemmisüléséről vagy elvesztéséről a kérelmező írásban, teljes bizonyító erejű magánokiratban nyilatkozatot tett. A hiteles másolat kiadásával egy- idejűleg az eredeti kötvény hatályát veszti. A hiteles másolat kiállításának költségei a kérelmezőt terhelik.
(2) A jelen feltételek alapján létrejövő biztosítási szerződés vonatkozásában
az alkalmazandó jog a magyar jog. A jelen feltételekben és a biztosítási szerződésben nem érintett kérdésekben a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény és a hatályos magyar jogszabályok az irányadók. A biz- tosítási szerződéssel kapcsolatos adójogi kérdésekben a személyi jöve- delemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény, a társasági adóról és osztalék- adóról szóló 1996. évi LXXXV. törvény, az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény, és az egyéb hatályos magyar jogszabályok az irányadók.
(3) A személyes adatkezelésre vonatkozó elvi és gyakorlati
tudnivalók, a biztosító elérhetőségeire (levelezési cím, tele- fonszám, honlap cím), felügyeleti szervére és a biztosítási szerződésekkel kapcsolatos fogyasztóvédelmi eljárásokra vo- natkozó tájékoztatás a jelen feltételek részét képező, Tudni- valók elnevezésű külön dokumentumban találhatóak.
27.§ A korábban alkalmazott feltételektől történő lényeges eltérés
Xxxxx Xxxxxxx- és Egészségbiztosítási Általános Feltételekben a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény 2014. 03. 15. napján történő hatályba lépésére tekintettel társaságunk több módosítást eszkö-
zölt (pl. szerződés létrejötte, vállalkozó fogalma, fogyasztó fogalma, koc- kázatviselés kezdete, kockázat jelentős növekedése, díjnemfizetés miatti megszűnés, érdekmúlás miatti megszűnés, várakozási idő egészségbiztosí- tás esetén, többszörös biztosítás szabályai stb.).
Ezeket az eltéréseket, valamint a biztosító mentesülésének, a bizto- sító szolgáltatása korlátozásának feltételeit és a biztosítási szer- ződésben alkalmazott kizárásokat jelen általános szerződési feltétel fi- gyelemfelhívó módon, félkövér betűtípussal tartalmazza.
Felhívjuk a figyelmét arra, hogy a Groupama Biztosító Zrt. által 2016. no- vember 1-jétől alkalmazott Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Felté- telektől a jelen általános feltétel eltér, mivel a biztosító jelen általános fel- tételt az alábbiakban módosította:
– pontosította a 4.§ (1) pontjában a kockázatviselés kezdetét;
– pontosította a 4.§ (2) pontjában a biztosítási kockázat je- lentős növekedésére vonatkozó rendelkezését;
– pontosította a 6.§ (2) pontjában a szerződő fogalmát;
– a 17.§ (7) pontjából törölte a postai úton történő teljesítés esetén levonandó költségre vonatkozó rendelkezést;
– pontosította a 20.§ (3) pontjában a lényeges körülmény meghatározását.
A felsorolt eltéréseket a feltételszöveg félkövér betűtípussal tartalmazza.
Biztosítónk legfontosabb adatai:
Név: Groupama Biztosító Zrt.
Székhely: Magyarország, 1146 Buxxxxxx, Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx 0/X Xevélcím: 1380 Budapest, Pf. 1049
Jogi formája: zártkörűen működő részvénytársaság (alapítva 1987) Cégjegyzékszám: Cg. 00-00-000000
Társaságunk a Fővárosi Törvényszék Cégbíróságánál került bejegyzésre.
1. számú melléklet
Rokkantsági fok megállapítása
(1) A szerződés tartama alatt bekövetkező balesetekből eredő maradandó baleseti sérülések mértékei (rokkantsági fokok) összegződnek. Amennyiben az összegzett rokkantsági fok eléri a 100%-ot, a szerződés megszűnik.
Testrészek Rokkantság károsodása foka |
egyik felsô végtag vállízülettôl való teljes elvesztése 70% vagy teljes mûködésképtelensége |
egyik felsô végtag könyökízület fölött való teljes elvesztése 65% vagy teljes mûködésképtelensége |
egyik felsô végtag könyökízület alatt való teljes elvesztése vagy mûködésképtelensége, továbbá az egyik kéz 60% teljes elvesztése vagy mûködésképtelensége |
egyik hüvelykujj teljes elvesztése vagy mûködésképtelensége 20% |
egyik mutatóujj teljes elvesztése vagy mûködésképtelensége 10% |
bármely más ujj teljes elvesztése vagy mûködésképtelensége 5% |
egyik alsó végtag combközép fölött való teljes elvesztése 70% vagy mûködésképtelensége |
egyik alsó végtag combközépig való teljes elvesztése 60% vagy mûködésképtelensége |
egyik alsó végtag lábszár közepéig vagy egyik lábfej teljes 50% elvesztése vagy mûködésképtelensége |
egyik lábfej boka szintjében való elvesztése vagy teljes 30% mûködôképtelensége |
egyik nagylábujj teljes elvesztése vagy mûködésképtelensége 5% |
bármely más lábujj teljes elvesztése vagy mûködésképtelensége 2% |
mindkét szem látóképességének teljes elvesztése 100% |
egyik szem látóképességének teljes elvesztése 35% |
egyik szem látóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik szem látóképességét 65% már a biztosítási eseményt megelôzôen elvesztette |
mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése 60% |
egyik fül hallóképességének teljes elvesztése 15% |
egyik fül hallóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik fül hallóképességét már a biztosítási 45% eseményt megelôzôen elvesztette |
a beszélôképesség teljes elvesztése 60% |
a szaglóérzék teljes elvesztése 10% |
az ízlelôképesség teljes elvesztése 5% |
(2) A biztosító az adott biztosítási év során bekövetkező különböző bal- esetekből eredő, de következményeiket tekintve egymásra ható rokkantsá- got előidéző sérülések esetén, a legsúlyosabb következményekkel járó sé- rülésre teljesít szolgáltatást úgy, hogy a kifizetendő összeget a könnyebb sérülésekre már teljesített szolgáltatással csökkenti.
(3) A rokkantság fokát a (2) pont táblázata szerint kell megállapítani.
(4) A tartós rokkantságot és annak mértékét a biztosító orvosa állapítja meg. Az elbírálás során a biztosító orvosának döntése, valamint a biztosító szolgáltatása a társadalombiztosítási eljárástól és annak eredményétől füg- getlen.
(5) A táblázatban felsorolt érzékszervek vagy testrészek részleges elveszté-
se vagy károsodása esetén a rokkantság fokát a biztosító orvosa ennek megfelelő mértékben állapítja meg.
(6) Az érzékszervek működőképességének részleges elvesztése esetén a
szolgáltatást legfeljebb a megfelelő rokkantsági fok 75%-ban lehet meg- határozni.
(7) Ha a rokkantság foka a táblázat alapján nem állapítható meg, akkor azt
a biztosító orvosa állapítja meg.
(8) Egy balesetből fakadó több sérülés esetén a szolgáltatás teljesítése során a rokkantsági táblázat, valamint az (5), a (6) és (7) bekezdések alap- xxx xxxxx százalékok összegzésre kerülnek.
(9) A baleseti eredetű rokkantság végleges fokát a biztosító a baleset be- következte után legkésőbb 2 évvel állapítja meg. Amennyiben a baleseti eredetű rokkantság végleges foka meghaladja az előzetesen megállapított rokkantsági fokot, a biztosító a rokkantsági fok különbözetének megfelelő többletszolgáltatást kifizeti.
(10) A végleges rokkantsági fok megállapítása után, a végelszámolás során
a kifizetendő baleseti eredetű rokkantsági biztosítási összegből ugyanezen biztosítási eseményből adódóan rokkantságra már kifizetett összegek levo- násra kerülnek.
(11) A baleseti eredetű rokkantság fokának megállapításával kapcsolatban a biztosított (vagy a szerződő) panasszal élhet és kérheti a döntés függet- len orvosokból álló bizottság általi felülvizsgálatát. Az orvosi bizottság mű- ködése a „23.§ Független orvosi bizottság” részben leírtak szerint történik.
2. számú melléklet
A műtétek WHO-kódok szerinti besorolásának részletes listája a biztosító- nál tekinthető meg.
(1) Általános sebészet körében végzett beavatkozások
– Tükrözések diagnosztikus célból
– Bőrön át történő mintavétel (percutan biopsia)
– Műtéttel végzett nem testüregekből történő mintavétel (biopsia)
– Kisebb jóindulatú daganatok vagy cysták eltávolítása
– Tályogfeltárások
– Vérömlenyek kiürítése
– A végbélen végzett fissurák műtéte
– Kisebb aranyeres csomók eltávolítása
– Sipolyok kimetszése
– Érfestési eljárások nem központi nagyereken
– Sebkimetszés
– Ujjak egyszerű csonkolása plasztikai korrekció nélkül
– Stomák zárása, korrekciója
– Körömeltávolítás fertőzés vagy traumás okból
– Kőzúzás
– Különböző perifériás idegkimetszések, bursectomia
– Mélyebb II. fokú égések miatt történt kisebb műtéti beavatkozások és kötésváltások
(2) Traumatológia és ortopéd-sebészet körében végzett beavat- kozások
– Törés miatti extensio
– Osteosyntesis utáni fémanyag eltávolítás
– Törések percutan dróttűzése
– Exostosisok, panaszokat okozó kisebb csontvégek levésése
– Nyílt törés ellátása – csonton végzett beavatkozás nélkül (elsősorban lágyrész)
– Ízületi tok megnyitása, csövezése
– Kisízületek elmerevítése csavarozással, tűzéssel
– Kisízület krónikus gyulladása vagy egyéb krónikus elváltozása miatti fel- tárása
– Tendolysis kézen
– Sajkacsont törés műtéti kezelése
– Mellkas becsövezése
(3) Hasi sebészet körében végzett beavatkozások
– Laparoscopia, esetleg kisebb beavatkozásokkal kombinálva
– Nyelőcsővérzés nem radikális ellátása
– Polypus endoszkópos eltávolítása gyomor, nyombél, vékonybél terüle- tén (1 cm nagyságig, szövődménytől mentesen)
– Végbél körüli feltárás
– Egyes szervek sclerotizációja kémiai anyagokkal
(4) Urológiai sebészet körében végzett beavatkozások
– Nephrostomiás drain, illetve annak cseréje
– Ureter katéter felvezetése és az ezzel kapcsolatos beavatkozások
– Prosztatán alkalmazott nem radikális beavatkozások
– Scrotumon, penisen nem a merevedést vagy a vizelet elfolyását befo- lyásoló beavatkozások
– Here és hólyag biopsia
– Katéterezés vizeletelakadás miatt és hólyag szúrcsapolása
(5) Orr-fül-gégészet körében végzett beavatkozások
– Garat kisebb műtétei (pl. biopsia)
– Légcső sürgős megnyitására használt egyszerű beavatkozások
– Külső fül nagy csonkolással járó sérüléseinek ellátása
– Külső fül indokolt rekonstrukciós beavatkozásai
– Dobhártya akut műtétei
– Orrsövény műtétei
(6) Szemészet körében végzett beavatkozások
– A szem nem törő közegein történő olyan beavatkozások, melyek eset- leges szövődménye a látást nem befolyásolja
– Idegentest eltávolítása szemgolyóból (nem áthatoló, nem a törő köze- get érinti)
(7) Szív- és érsebészet körében végzett beavatkozások
– Pericardiocentesis
– Nagy erek részleges eltávolítása, sérülésük ellátása
– Verőér-visszér anastomosisok
– Egyszerű varicectomiák
– Pacemaker elektróda-igazítás, telepcsere
– Felületes nyirokérrendszer részleges eltávolítása
(8) Nőgyógyászat körében végzett beavatkozások
– Xxxxxxx, illetve méhszáj nem tumoros elváltozásai miatt végzett be- avatkozások
– Méh nem daganatos betegségeinek, illetve méheltávolítást nem igény- lő betegségek műtétei
– Hüvely jóindulatú elváltozásainak műtétei
– Gát és a külső nemi szervek jóindulatú elváltozásainak műtétei
– Terhesség megszakítása, nők művi meddővé tétele
– Császármetszés
(9) Idegsebészet körében végzett beavatkozások
– Különböző nagyobb idegek eltávolítása vagy felszabadítása a lenövé- sektől
– Különböző nagyobb idegek jóindulatú daganatainak ellátása műtéttel
– Különböző típusú idegvarratok
(10) Szájsebészet körében végzett beavatkozások
– Nyelv, nyálmirigyek, szájüreg kisebb műtétei
(11) Onkológiai beavatkozások
– Sugárzó anyagok szövetbe, érbe vagy testüregekbe juttatása
3. számú melléklet
A műtétek WHO-kódok szerinti besorolásának részletes listája a biztosító- nál tekinthető meg.
(1) A központi és a környéki idegrendszeren végzett beavat- kozások
– Agy egyes részeinek besugárzása, illetve sugárzó anyagok célzott bejut- tatása
– Koponyacsontok, agyhártyák megnyitása terápiás célból
– Kóros agyi folyadékok leszívása, illetve tartós levezetése feltárással
– Koponyacsontok, agyhártyák pótlása
– Koponyacsontok, agyhártyák daganatainak eltávolítása
– Gerincvelői ideggyök átmetszése
– Kemény, illetve lágy gerincvelői hártyákon végzett műtétek
– Gasser-dúc műtétei
– Idegvarratok különböző formái, idegek áthelyezése
– Idegágak felszabadítása külső nyomás alól
– Idegág vagy idegdúc roncsolása
– Gerincsérv műtétei
(2) Belső elválasztású mirigyeken végzett beavatkozások
– Pajzsmirigy, mellékpajzsmirigy, mellékvese részleges eltávolítása
(3) Szemészeti műtétek
– Könnycsatornán végzett műtétek
– Szemhéjon végzett műtétek (kivétel: kisebb képletek eltávolítása)
– Szemmozgató izmokon végzett műtétek
– Kötőhártyán végzett műtétek (kivétel: kisebb képletek eltávolítása)
– Ínhártyán végzett műtétek (kivétel: kisebb képletek eltávolítása)
– Szemlencsén végzett műtétek
– Üvegtesten végzett műtétek
(4) Orr-fül-gége gyógyászat területén végzett műtétek
– Fülkagyló képzés
– Külső hallójárat eltávolítása a fülkagylóval, illetve ennek helyreállítása
– Kalapács felszabadítása, eltávolítása
– Dobhártya plasztika
– Csecsnyúlvány kóros sejtrendszerének eltávolítása
– Közép- és belsőfül együttes megnyitása
– Krónikus középfülgyulladás szanálására végzett radikális műtétek
– Egyensúly-érzékelő szerv eltávolítása
– Orr részleges vagy teljes eltávolítása, illetve korrekciója
– Orrjárat elzáródása miatt végzett műtétek
– Orrmelléküregek tartós feltárása, illetve részleges vagy teljes szanálása
– Garat plasztikai és tágító műtétei
– Légcsőmetszés, illetve ennek zárása
– Hangréstágító műtétek
– Külső gégefeltárások, illetve a gégén végzett műtétek
– Légcsőtágítás, fixálás
(5) Mellkas-sebészeti műtétek
– Tüdőcsúcs-eltávolítás
– Tüdőmegnyitás, elvarrás
– Tüdőüreg kiürítése, zárása
– Rekeszideg átvágása
– Tüdőleválasztás, összenövések oldása
– Mellkas megnyitása
– Mellüregi kóros tartalom kiürítése
– Gátor megnyitása, tükrözése
– Mellkasfal részleges eltávolítása
– Mellkasfal feltárása
– Mellhártya részleges eltávolítása
– Mellhártya rekonstrukciója
– Műtétek a rekeszizmon (kivétel: helyreállítás)
(6) Ér- és szívsebészet körében végzett műtéti beavatkozások
– Szívkatéterezés
– Szívburok megnyitása, folyadék eltávolítása
– Szívritmusszabályozó beültetése, illetve cseréje
– Szívkoszorúér ágak közti kóros összeköttetések megszüntetése
– Nyitott szívmasszázs
– Központi nagyereken végzett diagnosztikus és terápiás eljárások (érfesté- sek; gyógyszeres, diagnosztikus és műtéti eljárások az ér feltárása nélkül)
– Végtagi verőerekben elakadt vérrög eltávolítása
– Közepesen nagy verőereken kialakult helyi rögösödés eltávolítása
– Végtagi verőerek kóros szakaszának kimetszései, illetve annak helyreál- lításai
– Alsó végtag tágult visszereinek komplex műtétei
– Végtagok verőereinek elzáródását megkerülő műtétek
– Közepes és nagy erek sebészeti elzárása
– Érvarratok, foltplasztikák
– Ascites levezetése a visszeres rendszer felé művi összekötetés révén
– Nyirokereken végzett műtétek
(7) Általános sebészet körében végzett műtétek
– Tükrözések terápiás beavatkozással együtt
– Egyes testrészeken történő műtét közbeni mintavétel (biopsia)
– Lépen végzett műtétek (kivétel: eltávolítás)
– Nyelőcső nyaki szakaszán, gyomor-bélrendszer elemein végzett megnyi- tások
– Nyelőcső szűkület tágítása, áthidalása
– Nyelőcső tágult visszereinek szklerotizációja
– Gyomor-bélrendszer megnyitásainak elvarrásai (kivétel: végbél)
– Nyelőcsövön, a gyomor-bélrendszeren végzett átmeneti vagy végleges szájadék képzése
– Nyelőcső, gyomor-bélrendszer kisebb elváltozásainak kimetszése műté- ti feltárással
– Bolygóideg főtörzsének mellkasi vagy hasi átmetszése
– Vékonybél megkerülő összeköttetése
– Béltraktus betüremkedéseinek, illetve megcsavarodásainak megszünte- tése
– Összenövések oldása a hasüregben
– Vakbélgyulladás miatt végzett műtétek
– Máj, májtályog megnyitása
– Epehólyagon végzett műtétek
– Közös epevezető megnyitása
– Tükrözés diagnosztikus vagy terápiás céllal a közös epevezetőn, illetve a hasnyálmirigy vezetéken
– Hasnyálmirigy cysta összekötése a hasfallal, illetve a gyomor-bélrendszerrel
– Hasfali, hasüregi, lágyék- és combsérvek műtétei
– Hasfal megnyitása (diagnosztikus vagy terápiás céllal)
– Hasüregi szervek rögzítése
– Xxxxxxxxx, nagycseplesz rezekciója
(8) Urológiai beavatkozások
– Vese, vesemedence, húgyvezeték bemetszései, szájadék képzései, illet- ve kóros elváltozásainak megnyitása
– Vese rögzítése, percutan vesetükrözés, kőeltávolítás, illetve egyéb mű- tétek
– Húgyvezeték egyes részeinek részleges eltávolítása, az eltávolított rész helyreállítása
– Húgyvezeték felszabadítása
– Húgyhólyag sipolyok zárása
– Húgycsövön keresztül végzett húgyhólyag műtétek
– Húgyhólyag elvarrása
– Húgycső megnyitása, csonkolása, húgycsőcsonkok egyesítése
– Húgycső plasztikák, újraképzések
– Húgycső szűkületek műtétei
– Prosztata húgycsövön keresztül végzett műtétei
– Herevíz-sérv, herevisszér-sérv műtétei (hydrocele, varicocele műtétek)
– Here, mellékhere egyéb műtétei
– Ondóvezeték műtétei
– Hímvessző műtétei (kivétel: plasztika)
(9) Nőgyógyászati jellegű műtétek
– Petefészek műtétei
– Petevezető műtétei (kivétel: plasztikák)
– Méh megnyitása, rögzítése, jóindulatú daganatainak eltávolítása
– Egyszerű méheltávolítás
– Hüvelyplasztikák
– Hüvelysipoly kiirtása
– Hüvelycsonk rögzítése
– Szeméremtest kiirtása
– Szeméremtest és gát plasztikája
(10) Traumatológiai és ortopéd-sebészet körében végzett be- avatkozások
– Törések műtéti egyesítése
– Arckoponya csontjainak részleges eltávolítása, illetve plasztikája
– Nyaki borda eltávolítása
– I. borda eltávolítása
– Elhalt csontrész eltávolítása
– Osteotomiák
– Ízületek tükrözése diagnosztikus és terápiás céllal
– Ízületi savós hártya eltávolítása
– Csontdaganatok nem radikális eltávolítása (kisízületek kivételével)
– Csontvégek eltávolítása
– Kisebb csontok teljes eltávolítása
– Végtaghosszabbítás és korrekció
– Végtagrövidítés
– Gerincoszlop különböző típusú elmerevítése
– Protézis eltávolítás (kivétel: térd, csípő, váll, könyök)
– Ízületi plasztikák (kivétel: térd-, csípő-, váll-, könyökprotézis)
– Csontrövidítések
– Ínhüvely plasztikák
– Dupuytren-kontraktúra műtéte
– Ínrekonstrukciós műtétek
– Baker-cysta műtéte
– Lágyrész meszesedések, daganatok kiirtása
– Izomkiirtás, felszabadítás, átültetés
– Bőnye-plasztika, átültetés
– Láb amputációi, ismételt amputációi, másodlagos csonkzárás, csonk- korrekció
(11) Olyan plasztikai és korrekciós műtétek, melyek betegsé- gek következményeinek helyrehozatalára szolgálnak
– Emlőn végzett plasztikai jellegű beavatkozások
– Bőrön végzett plasztikák
– Lebenyplasztikák
4. számú melléklet
Nagyműtétek
A műtétek WHO-kódok szerinti besorolásának részletes listája a biztosító- nál tekinthető meg.
(1) Központi és környéki idegrendszeren végzett beavatko- zások
– Agyban lévő vérömlenyek, tályogok, daganatok, cysták eltávolítása
– Egyes agyrészek összeköttetéseinek átvágása
– Kisebb agyterületek kimetszése
– Agylebenyek eltávolítása
– Egyik oldali agyfélteke eltávolítása
– Kórosan fokozott agyvíz termelés tartós levezetése
– Gerincvelői fokozott nyomás tehermentesítése annak feltárásával
– Gerincvelőben kialakult cysta kezelése
– Gerincvelői daganatok eltávolítása
– Kórosan fokozottan termelődő gerincvelői folyadék átmeneti vagy tar- tós elvezetése
– Szimpatikus határköteg nyaki, illetve háti szakaszának műtétei
(2) Belső elválasztású mirigyeken történő műtétek
– Pajzsmirigy, mellékpajzsmirigy, mellékvese teljes eltávolítása
– Agyfüggelék vagy annak daganatainak eltávolítása
– Csecsemőmirigy eltávolítása vagy átültetése
– Belső elválasztású mirigy átültetése saját szervezetbe
(3) Szemészeti műtétek
– Retinaleválás műtétei
– Szemgolyó eltávolítás, szemgödör kiürítés
– Szemüreg plasztikája vagy újraképzése
(4) Orr-fül-gége gyógyászat területén végzett műtétek
– Csiga beültetés
– Belső hallójárat feltárása a koponyaüreg felől
– Csonkolás kóros elváltozás miatt a közép-, illetve belsőfülben, vagy azok kiirtása
– Nyelvmandula összefüggő daganatainak radikális műtéte
– Teljes fültőmirigy kiirtás az arcidegek megkímélésével
– Kiterjesztett, illetve teljes gégecsonkolás
(5) Mellkas-sebészeti műtétek
– Légcső feltárása diagnosztikus célból
– Légcső csonkolása, újraegyesítése, helyreállítása
– Művi gégeképzés
– Hörgők lekötése, csonkolása, helyreállítása
– Tüdőlebeny, illetve lebenyek eltávolítása
– Fél tüdő eltávolítás
– Mellkas plasztika
– Hörgősipoly zárása
– Rekeszizomsérv műtéte
(6) Szív- és érsebészet körében végzett beavatkozások
– Műtétek a szívbillentyűkön
– Műbillentyű beültetés
– Műtétek a fő ütőéren (aorta)
– Műtétek a szívüregeket elválasztó sövényeken
– Műtétek a tüdő fő ütőerén
– Vérrög eltávolítása valamelyik szívüregből
– Vérrög eltávolítása a koszorúserekből
– Megkerülő összeköttetés (by-pass) a koszorúsereken
– Koszorúsér szűkület tágítása
– Koszorúsér megnyitás
– Szívburok részleges vagy teljes eltávolítása
– Daganat eltávolítása a szívből
– Szívizom tágulatának (aneurysma) csonkolása
– Szívátültetés
– Vérrög eltávolítása a nyak, törzs, has régió központi verőereiből
– Xxxx, törzs, has régió központi verőereinek plasztikája
– Megkerülő összeköttetések (by-pass) műtétek a nagyereken
– Porto-cavalis összeköttetések
– Agyi verőér tágulatának lekötése, klippelése
– Érplasztikák szűkület miatt, feltárás nélkül
(7) Általános sebészet körében végzett műtétek
– Csontvelő átültetés
– Lépeltávolítás
– Nyelőcső mellkasi, illetve hasi szakaszának megnyitása, elvarrása
– Nyelőcső kitüremkedéseinek (diverticulum) ellátása
– Nyelőcső részleges, illetve teljes kiirtása, a folyamatosság helyreállítása
– Nyelőcső teljes kiirtása részleges gyomorcsonkolással
– Nyelőcső-gyomor átmenet plasztikai műtétei
– Nyelőcső visszér lekötése
– Gyomor rezekciója (teljes vagy részleges)
– Bolygóideg ágainak átvágása
– Vékonybél, vastagbél rezekció
– Nyelőcsövön, illetve a béltraktuson képzett szájadékok zárása
– Végbél részleges vagy teljes kiirtása
– Végbél záróizomzatának helyreállítása
– Máj részleges csonkolásai
– Májátültetés
– Májvarrat, rekonstrukció
– Máj és a bélrendszer között képzett összeköttetések
– Közös epevezető varrata
– Kehr-cső behelyezése a közös epevezetőbe vagy a májvezetékbe
– Közös epevezető, illetve a májvezeték helyreállítása
– Oddi-záróizom plasztika
– Vater-papilla eltávolítása
– Hasnyálmirigy műtétei
– Rekeszsérv miatt végzett rekonstrukciók
– Radikális mellműtétek
(8) Urológiai beavatkozások
– Vese csonkolása
– Egy-, illetve kétoldali veseeltávolítás
– Veseátültetés
– Patkóvese szétválasztása
– Húgyvezeték és a béltraktus közötti összeköttetés létesítése
– Húgyvezeték pótlása, húgyvezeték plasztika
– Húgyhólyag képzés, plasztika
– Húgyhólyag sipoly zárása
– Húgyhólyagon keresztül történő prosztataműtét
– Xxxxxxxxx xxxxxxxxx
(9) Nőgyógyászati jellegű műtétek
– Méhkürt plasztikák
– Radikális méheltávolítás
– Hüvelyképzés
(10) Traumatológiai és ortopéd-sebészet körében végzett be- avatkozások
– Felső állcsont eltávolítás
– Borda eltávolítása a szimpatikus határköteg háti szakaszának kiirtásával
– Csontdaganatok radikális műtéte
– Térd-, csípő-, váll-, könyökprotézisek beültetése
– Csípőprotézis eltávolítása, illetve cseréje
– Csípőficam miatt végzett műtétek
– Hüvelykujj rekonstrukció, illetve képzés
– Alsó végtag amputáció lábtőtől proximálisan (bokaízülettől)
– Felső végtag amputáció kéztőtől proximálisan (csuklóízülettől)
– Ismételt amputáció
Az OTP Csoport partnere
GB763 JELŰ AKTIVA BALESETBIZTOSÍTÁS KÜLÖNÖS FELTÉTELEI ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓ
1.§ Általános rendelkezések
(1) A GB763 jelű Aktiva Balesetbiztosítási szerződés (továbbiakban: biztosí- tás) a jelen különös feltételek és a Groupama Biztosító Zrt. Baleset- és Egész- ségbiztosítási Általános Feltételei és Ügyféltájékoztató, (továbbiakban: álta- lános feltételek) alapján jön létre a Groupama Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító), valamint bármely személy (továbbiakban: szerződő) között.
(2) A biztosítás alapján a biztosító a jelen különös feltételek- ben rögzített biztosítási események bekövetkezte esetére meghatározott balesetbiztosítási, asszisztencia-, felelősségbiz- tosítási és vagyonbiztosítási szolgáltatások nyújtására, a biz- tosítóval szerződő fél a biztosítási díj megfizetésére köteles.
(3) Amennyiben jelen különös feltételek bármely rendelkezése eltér az ál- talános feltételekben foglaltaktól, akkor a különös feltételek rendelkezései az irányadók.
2.§ A szerződés létrejötte és tartama
(1) A biztosítási szerződés az általános feltételek 2.§-ában foglaltak szerint jön létre. A biztosítás megkötését a szerződő ajánlattal kezdeményezi.
(2) A biztosítási szerződés határozatlan tartamra jön létre.
(3) A biztosítás bármelyik fél részéről a biztosítási évfordulóra, azt 30 nap- pal megelőzően írásban felmondható.
(4) A biztosítási időszak egy év.
3.§ Fogalmak
Az általános feltételekben meghatározott fogalmakon túl jelen különös fel- tételek alkalmazása szempontjából:
(1) Kezdeti biztosítási összeg: A kezdeti biztosítási díjhoz tartozó biz-
tosítási összeg.
(2) Aktuális biztosítási összeg: A kezdeti biztosítási összeg értékkö- vetés során megnövelt összege. Az értékkövetésről a jelen különös feltéte- lek 14.§-a rendelkezik.
(3) Szolgáltatási csomag: A biztosító által előre összeállított biztosítá- si fedezeteket tartalmazza, a jelen különös feltételek 1. számú mellékleté- ben meghatározottak szerint.
Groupama Biztosító Zrt. – 1146 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx 0/C Nyomtatványszám: 13972/1 – Hatályos 2020. július 1-jétől visszavonásig.
(4) Közlekedési baleset: Jelen különös feltételek szerint közlekedési balesetnek minősül a biztosítottat ért baleset abban az esetben, ha a biz- tosított gyalogosként, jármű vagy gépjármű vezetőjeként vagy utasaként szenved balesetet.
Jelen különös feltételek szerint nem minősül közlekedési balesetnek:
a. a gyalogost érő olyan baleset, amelynek bekövetkeztében semmilyen mozgó jármű nem hatott közre;
b. a kerékpárost érő olyan baleset, amelyben más jármű vagy gyalogos közlekedése nem hatott közre;
c. a jármű utasát ért olyan baleset, amely nem a jármű vagy más jármű ha- ladásával, illetve megállásával összefüggésben következett be.
(5) Gyermek: A 18. életévét még be nem töltött természetes személy.
(6) Kórházi ápolás: Legalább 24 órás kórházi benntartózkodást jelent, mely a kórházba történő felvétellel kezdődik és a kórházból történő távo- zással, a kórházi zárójelentés kiadásával végződik. A kórházi ápolás olyan, az illetékes minisztérium és a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (to- vábbiakban: NEAK) által elismert orvosi beavatkozás, mely az orvostudo- mány általánosan elfogadott korszerű ismereteit tartalmazza, és az egész- ség újbóli helyreállítása, az egészségi állapot javítása, illetve rosszabbodása megakadályozása céljából szükséges.
(7) Baleseti költség: Baleseti költségnek minősülnek a Magyarországon kiállított számlával igazolt, balesettel kapcsolatos, orvosilag indokolt gyó- gyászati segédeszközök vagy más, a kezeléshez szükséges eszközök be- szerzési költsége, továbbá a biztosított balesettel kapcsolatos mentési, szál- lítási költsége, és a baleset következtében szükségessé váló fogászati ellá- tás költségei. Nem minősül baleseti költségnek a gyógyászati segédeszköz beszerzésének a költsége, ha az nem áll közvetlen okozati összefüggésben a balesettel.
(8) Baleseti eredetű rokkantság: A biztosítottnak baleset okozta sé- rülés következtében kialakuló olyan testi, érzékszervi és/vagy szellemi mű- ködőképesség-csökkenése, mely a szokásos életvitelt korlátozza. A rok- kantság mértékét a biztosító az általános feltételek 1. számú melléklete alapján állapítja meg.
(9) Keresőképtelen az, aki saját betegsége vagy balesete miatt mun-
káját – orvosi szempontból indokoltan – nem tudja ellátni és aki a vonat- kozó jogszabályok alapján betegszabadság, illetve táppénz igénybevételére jogosult. A keresőképtelenség tartamát és okát csak az arra érvényes jog- szabályok szerint feljogosított orvos, illetve kórház igazolhatja.
(10) Táppénzjogosultság: A biztosított baleset vagy betegség miatti keresőképtelensége esetén táppénzre legkorábban a betegszabadságra való jogosultság lejáratát követő naptól jogosult.
(11) Szolgáltatásnyújtó: A Europ Assistance Magyarország Kft. (szék- hely: 1132 Xxxxxxxx, Xxxx xx 00-00.) asszisztenciaszolgáltatást nyújtó tár- saság, a biztosító megbízottja (e-mail: xxxxxx@xxxxx-xxxxxxxxxx.xx).
(12) Szolgáltatási telefonszám: A szolgáltatásnyújtó élőhangos, nonstop elérhető, telefonos, egészségügyi tájékoztatási és szolgáltatásszer- vezési szolgáltatást működtet a x00 0 000 0000 telefonszámon.
(13) Szakorvosi beutaló: Orvosszakmai szempontból indokolt esetben kizárólag szakorvos által adott olyan írásos javaslat, amelynek alapján a biz- tosított meghatározott vizsgálatok – MR, CT vagy PET CT (a választott biz- tosítási csomagtól függően) – elvégzésének igénybevételére jogosult.
4.§ A biztosító kockázatviselésének kezdete új biztosított belépése, illetve szolgáltatási csomag módosítása esetén
(1) A szerződőnek lehetősége van minden biztosítási díjfordulón a biztosí- tásba további biztosítottakat beléptetni jelen különös feltételek 5.§-a sze- rint. A beléptetésre vonatkozó nyilatkozatot a díjfizetés időpontja előtt leg- később 30 nappal szükséges benyújtani. A belépő új biztosítottra vonatko- zóan a biztosító kockázatviselésének kezdete a biztosított bejelentését kö- vető díjfizetési időszak első napja.
(2) Szolgáltatási csomag módosítása esetén a biztosító kockázatviselésé- nek kezdete az új csomagban szereplő biztosítási kockázatokra vonatkozó- an a módosítás átadását követő díjfizetési időszak első napja.
5.§ A biztosítási szerződés alanyai
(1) Biztosított
a. Az az ajánlattételkor 0–74 év közötti természetes személy, akit az aján- latban a szerződő biztosítottként nevezett meg, és aki a szerződés meg- kötésekor biztosítható.
b. A biztosítás adott biztosítottra vonatkozóan megszűnik annak a bizto- sítási évnek a végén, amikor a biztosított betölti a 75. életévét, Gyermek csomag esetében a 18. életévét.
c. Gyermek biztosítottat a születését követő első biztosítási díjfordulón lehet a szerződésbe leghamarabb beléptetni. A beléptetésre vonatkozó
nyilatkozatot a díjfizetés időpontja előtt legkésőbb 30 nappal szükséges benyújtani.
d. A biztosítási szerződésben legfeljebb tíz biztosított lehet, a biztosítottak személye a tartam során változtatható. Új biztosított bevonására a szer- ződő és az új biztosított együttes nyilatkozata alapján van lehetőség.
e. Amennyiben egy biztosított kilép a szerződésből vagy meghal, de a szerződésben további biztosítottak maradnak, akkor a biztosítási szer- ződés a bent maradó biztosítottakra továbbra is érvényben marad. Amennyiben a biztosításban csak egy fő biztosított van, aki kilép a szer- ződésből, vagy meghal, a biztosítási szerződés megszűnik.
f. Nem lehet biztosított, akinek a részére rokkantsági vagy
rehabilitációs ellátást állapítottak meg. Nem lehet biztosí- tott továbbá az, aki a kockázatviselés kezdete előtt már rendelkezett az illetékes rehabilitációs szakértői szerv komplex minősítése alapján készült egészségkárosodást megállapító határozattal, illetve kérelmet nyújtott be az illetékes rehabilitációs hatóság részére egészségkárosodás megállapítása céljából.
g. Jelen 5.§ (1) a. pontjától eltérően baleseti keresőképtelenség kockázat esetén a biztosított az a 18-64 év közötti természetes sze- mély lehet, akit az ajánlatban a szerződő biztosítottként nevezett meg, és aki a szerződés megkötésekor saját jogon a társadalombiztosítási sza- bályok értelmében táppénzre jogosult, valamint az ajánlat megtételekor táppénzben nem részesül. A Komfort, Prémium, Kerékpáros vagy E-bike csomagot választó biztosított vonatkozásában a baleseti keresőképtelenségi kockázat megszűnik a bizto- sított 65. életéve betöltésével.
Nem lehet biztosított az, aki saját jogon nem jogosult táp- pénzre (különösen: tanuló, munkanélküli, háztartásbeli, gyeden lévők, nyugdíjas), illetve, akinek a részére rokkant- sági vagy rehabilitációs ellátást állapítottak meg. Nem lehet biztosított, aki nem tesz eleget a társadalombiztosítás ellá- tásaira és a magánnyugdíjakra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. LXXX. törvényben meghatározott mértékű egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettségének. A biztosító jogosult a pénzbeli egészség- biztosítási járulék megfizetésének írásbeli igazolását kérni.
h. A biztosítottakat érintő további feltételeket a szolgáltatási csomagokra vonatkozó 8.§ tartalmazza.
Az a személy, aki a jelen különös feltételek alapján létrejövő biztosítás sze- rint a biztosító szolgáltatására jogosult. Baleseti asszisztencia (orvosi telefo- nos információ és baleseti képalkotó diagnosztika szolgáltatás) esetében a szolgáltatásokra a biztosított jogosult.
(1) A biztosítás szempontjából biztosítási esemény a biztosítottnak – a vá- lasztott szolgáltatási csomagtól függően – a biztosítási tartamon belül be- következő:
– xxxxxxxx halála;
– baleseti rokkantsága;
– baleseti eredetű legalább 24 órát meghaladó kórházi ápolása;
– baleseti eredetű műtéti térítése;
– balesetből eredő csonttörése, csontrepedése;
– baleseti eredetű tizennégy napot meghaladó keresőképtelensége;
– balesetből eredő égési sérülése;
– négy gyakran előforduló baleseti sérülése Gyermek csomag esetén;
– baleseti sérülése, amely alapján baleseti költségtérítésre jogosult;
– baleseti eseményből eredően képalkotó diagnosztika szükségessége, továbbá orvosi információs vonal igénybevétele (baleseti asszisztencia).
Biztosítási eseménynek minősül továbbá:
– a biztosított olyan károkozása, amelyért a magyar jog szabályai szerint felelősséggel tartozik és
– a biztosított tulajdonában álló kerékpár törése.
Biztosítási esemény a biztosítottnak a biztosítás tartamán belül baleset
miatt bekövetkező halála, ha a haláleset a baleset napjától számított egy éven belül történt.
Biztosítási esemény a biztosítottnak a biztosítás tartamán belül és a baleset napjától legfeljebb két éven belül bekövetkező baleseti eredetű rokkantsága.
(4) Baleseti kórházi napi térítés
Biztosítási esemény a biztosított baleset miatt orvosilag indokolt kórházi ápolása (fekvőbeteg-ellátása) a kockázatviselési tartamon belül, amennyi- ben a kórházi ápolása ok-okozati összefüggésben van a kockázatviselés tar- tama alatt bekövetkező balesettel és a kórházban való benntartózkodás meghaladja a 24 órát.
Biztosítási esemény a biztosítotton baleset miatt végrehajtott, orvosilag in- dokolt, a kockázatviselési tartamon belül orvos által elvégzett azon műtéti eljárások, sebészeti beavatkozások, amelyek esetében a műtéti eljárás ok- okozati összefüggésben van a kockázatviselés tartama alatt bekövetkező balesettel.
Biztosítási esemény a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleseti eredetű csonttörés, csontrepedés.
Csonttörés, csontrepedés: olyan külső mechanikai behatás, amelynek kö- vetkeztében a csont folytonossága egészben vagy részben megszakad. Fogtörés esetében az élő fog törése számít csonttörésnek.
(7) Baleseti eredetű keresőképteleség (egyszeri szolgáltatás)
a. Biztosítási esemény a biztosított balesetből eredő és a kockázatviselés tartamán belül bekövetkező keresőképtelensége, melynek következté- ben a biztosított saját jogon – az arra jogosult kórház, illetve orvos által igazoltan – a magyar társadalombiztosítási szabályokban foglaltak sze- rint Magyarországon keresőképtelen állományba kerül és táppénzre jogosult. A biztosítási esemény időpontja a biztosított baleset miatti ke- resőképtelensége esetén a baleset időpontja.
b. A biztosított köteles a biztosítónak 8 napon belül írásban bejelenteni, ha: b/1. a biztosítási tartamon belül a biztosított táppénzre vonatkozó jo- gosultsága megszűnik; amennyiben a táppénzre a biztosított újra jogosulttá válik, akkor a szerződő és biztosított írásban kérheti újra
a biztosítás megkötését; ebben az esetben a biztosító új egészségi kockázatelbírálást végezhet;
b/2. a nyugdíjbiztosítási igazgatási szervtől határozatot kapott, amely szerint a biztosítás tartama alatt öregségi nyugdíjra, rokkantsági, baleseti rokkantsági, rehabilitációs, illetve egyéb nyugdíjszerű ellá- tásra, járadékra szerez jogosultságot.
(8) Égési sérülés
Biztosítási esemény a biztosított harmadfokú égési sérülése, amely a test- felszín legalább 20%-át érinti, ahogyan ezt az un. „9-es szabály” vagy a
„Lund and Browder Body Surface Chart” által mérik.
Biztosítási esemény:
a. A biztosított mérgezés miatt orvosilag indokoltan legalább 24 órás kór- házi ellátása (fekvőbeteg-ellátás), kivételt képez ez alól, ha az nem ön- hibáján kívül történt, hanem alkoholfogyasztás, kábítószer és/vagy bó- dító hatású anyag, továbbá nem orvos által előírt gyógyszer vagy nem az orvos által előírt dózisban használt gyógyszer következménye.
b. A biztosított fertőzött kullancs csípését követően fellépő baktérium okozta Lyme-kór (Lyme borreliosis) megbetegedésének vagy vírusos agyvelőgyulladásának (Kullancs-encephalitis) a diagnosztizálása, mely- nek következtében kialakuló állapotok, szövődmények miatt orvosilag indokoltan orvosi kezelésre, ellátásra is szorul.
c. A biztosított gyermek kutyaharapást szenved el, amely orvosilag indo- koltan, írásbeli dokumentáció alapján orvosi ellátást igényel.
d. A biztosított gyermek vágott-szúrt (vulnus caesum-vulnus punctum) sé- rülést szenved el, ami orvosilag igazoltan orvosi ellátást igényel. Vágott, szúrt sérülés akkor keletkezik, ha éllel bíró, többnyire éles eszköz, élre merőlegesen saját mozgási energiája és sújtó erő hatására hatol a szö- vetek közé, vagy test éles felszínbe zuhanása, vagy a lezuhanó eszköz élével találja el a test felszínét) és ez ín-, ér- vagy idegsérüléssel, vagy az ízületi tok megnyílásával jár.
Biztosítási esemény a biztosított baleseti eredetű sérülése, amely alapján jelen feltételek szerinti baleseti költségtérítésre jogosult.
(11) Baleseti asszisztencia – orvosi telefonos információ
(0-24)
a. Orvosi asszisztencia jellegű szolgáltatás, amelynek igénybevételéhez a jelen biztosítási szerződés érvényben léte és díjrendezettsége szükséges.
A biztosító az orvosi asszisztenciát a biztosítási tartam alatt szerződött partnerén keresztül nyújtja. A biztosító szerződött partnere a nap 24 órájában, az év minden napján közvetlenül hívható a következő normál díjas telefonszámon: x00 0 000 0000. A szolgáltatás igénybevételéhez a biztosított következő adatainak megadása szükséges: biztosított neve, biztosított születési dátuma, kötvényszám. A megjelölt adatokat a biz- tosító a biztosítási szolgáltatás nyújtása céljából havonta átadja szerző- dött partnerének, a Europ Assistance Magyarország Kft-nek.
(12) Baleseti asszisztencia – képalkotó diagnosztika
Biztosítási eseménynek minősül, ha a biztosítási tartam alatt bekövetkező baleset miatt a biztosított részére a biztosítási szerződés tartama alatt or- vososszakmai szempontból indokolt esetben, szakorvosi beutaló alapján képalkotó diagnosztikai szolgáltatás (MR, CT, PET CT) igénybevételét írják elő. A szakorvosi beutaló 30 napnál nem lehet régebbi.
A biztosított által szerződésen kívül okozott vagyoni károk (beleértve a sze- mélyi sérülésből eredő vagyoni károkat is), amelyeket a biztosított az aláb- bi minőségében okoz, és ezzel a károkozással a magyar jog szabályai sze- rint kártérítési kötelezettséggel tartozik:
– közlekedési balesetet előidéző gyalogos;
– kézzel működtetett szállítóeszköz használója;
– emberi erővel hajtott vagy elektromos meghajtású rokkantjármű hasz- nálója;
– házi- és hobbiállattartó (kivéve kutyatartó);
– belátási képességgel nem rendelkező vagy korlátozott belátási képessé- gű személyek gondozója;
– kerékpár használója;
– szabadidős sporttevékenységet (kivéve a versenyszerűen űzött tevé- kenység) végző.
A biztosító nem nyújt fedezetet a személyiségi jogok meg-
sértéséből eredő nem vagyoni sérelemért (sérelemdíj), vala- mint jelen biztosítás nem terjed ki a biztosítottat terhelő el- járási és jogi képviseleti költségekre, kamatokra.
Minden károkozás jogellenes, kivéve, ha a károkozó a kárt
– a károsult beleegyezésével okozta;
– a jogtalan támadás vagy a jogtalan és közvetlen támadásra utaló fe- nyegetés elhárítása érdekében a támadónak okozta, ha az elhárítással a szükséges mértéket nem lépte túl;
– szükséghelyzetben okozta, azzal arányos mértékben;
– jogszabály által megengedett magatartással okozta, és a magatartás más személy jogilag védett érdekét nem sérti, vagy a jogszabály a kár- okozót kártalanításra kötelezi.
A sorozatkár eseményeit egy káreseménynek kell tekinteni, és ez esetben a kárbejelentés időpontja az az időpont, amikor a sorozatkár első káresemé- nye kapcsán a kárigényt írásban a biztosított károkozására vonatkozóan benyújtják.
Biztosítási esemény a biztosított vagyontárgyban közlekedési baleset során bekövetkező baleseti eredetű, kívülről ható, hirtelen fellépő erőhatás által okozott maradandó alakváltozás, sérülés, töréskár, amennyiben a közleke- dési balesetről rendőrségi jegyzőkönyv készült.
Közlekedési balesetnek nevezzük jelen kockázat tekintetében azokat a baleseteket, amelyek legalább egy mozgó jármű részvételével történnek. A kár a közlekedési szabályok megsértésének következményeképp és a jármű mozgásából eredően történik, illetve okozati összefüggés áll fenn a jármű mozgása és a bekövetkezett kár között. Olyan, közforgalmú úton történő vagy ilyen útról eredő, váratlanul bekövetkező, nem szándékosan előidézett forgalmi esemény, amelyben legalább egy mozgó járműnek vagy
igavonásra alkalmas állatnak szerepe van, és amely következtében anyagi kár keletkezik, vagy személyi sérülés, illetve haláleset történik.
A biztosított vagyontárgy:
A biztosított tulajdonát képező és magáncélra használt
– Kerékpáros csomag esetén: emberi erővel, elektromos segédmotorral hajtott vagy elektromos kerékpár;
– E-bike csomag esetén: kizárólag elektromos kerékpár.
(1) Amennyiben a biztosítás tartama alatt a biztosítottra vonatkozó szol- gáltatási csomagban meghatározott biztosítási esemény bekövetkezik, a biz- tosító az aktuális biztosítási összeget fizeti ki a kedvezményezett részére.
(2) Közlekedési baleset bekövetkezése esetén a baleseti halál és a baleseti rokkantság kockázatokra a biztosító többlet- szolgáltatást nyújt, amelynek mértéke mindkét esetben 50%.
(3) A biztosító az 1. számú mellékletben meghatározott szolgáltatási cso- magok esetén asszisztenciaszolgáltatást nyújt, amelynek típusát és biztosí- tási összegét (ha van) a választott szolgáltatási csomag határozza meg.
a. A biztosított balesetből bekövetkező halála esetén a biztosító a szerző- dő által az ajánlattételkor választott biztosítási összeg indexálás során megnövelt, a biztosítási esemény bekövetkezésekor aktuális értékével megegyező szolgáltatást teljesít.
b. A baleseti halál esetére szóló biztosítási összegből a bizto-
sító levonja az ugyanebből a balesetből eredő rokkantság miatt már kifizetett összeget. Amennyiben a baleseti ere- detű rokkantságra kifizetett szolgáltatások összege megha- ladja a baleseti halálra szóló szolgáltatás összegét, az eset- leges többletkifizetést a biztosító nem követelheti vissza.
c. Amennyiben a baleseti eredetű rokkantság szolgáltatás teljesítését megelőzően ugyanazon baleset következtében a biztosított a baleseti halál szolgáltatás elévülési idején belül meghal, a biztosító baleseti eredetű rokkantság szolgáltatást nem, csak baleseti halál szolgáltatást teljesít.
a. A biztosított balesetből bekövetkező rokkantsága esetén a biztosító a szerződő által az ajánlattételkor választott biztosítási összeg indexálás során megnövelt, a biztosítási esemény bekövetkezésekor aktuális érté- kének a rokkantság mértékével megegyező százalékát fizeti ki, kivéve jelen 7.§ (5) b/2. pontban meghatározott esetet.
b. Balesetből eredő teljes és részleges 1-100%-os rokkantság esetén a biz- tosító az a. pontban meghatározott biztosítási összegnek:
b/1. 30-100% között a rokkantság fokával arányos részét;
b/2. 1–29% között pedig az 1%-át fizeti ki.
c. A szerződés tartama alatt bekövetkező balesetekből eredő maradandó baleseti sérülések mértékei (rokkantsági fokok) összegződnek. Ameny- nyiben az összegzett rokkantsági fok eléri a 100%-ot, a baleseti rok- kantságra vonatkozó fedezet megszűnik.
(6) Baleseti kórházi napi térítés
a. A biztosító baleseti okból bekövetkező kórházi ápolásra vonatkozóan kórházi napi térítést nyújt a kórházi ápolás első napjától kezdve.
b. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálását követően kifizeti a szerződő által az ajánlattételkor választott biztosítási csomag szerinti biztosítási összegnek indexálás során megnövelt, a biztosítási esemény időpontjá- ban aktuális értékével megegyező szolgáltatást.
c. A biztosító egy biztosítási eseményből adódóan legfeljebb 150 kórházi nap megtérítését vállalja át. A kórházi ápolás lehet egyszeri vagy meg- szakított is.
d. Amennyiben a baleseti eredetű kórházi ápolás időszaka alatt a biztosí- tás megszűnik, a biztosító legfeljebb a megszűnés napjáig tartó idő- szakra nyújt szolgáltatást, abban az esetben is, ha a kórházi ápolás a biztosítási szerződés megszűnését követően ér véget.
a. A biztosító jelen különös feltételek alapján műtéti támogatást nyújthat a biztosított balesete miatt szükségessé vált nagy-, közepes vagy kis- műtét elvégzésére.
b. A műtétek tájékoztató jellegű besorolását az általános feltételek 2., 3. és 4. számú melléklete tartalmazza.
A műtétek WHO kódok szerint besorolásának részletes listája a biztosí- tónál tekinthető meg.
c. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálását követően kifizeti a műtétek- re a biztosítási esemény időpontjában aktuális biztosítási összegnek a műtéti besorolás szerint meghatározott százalékát.
d. A nagyműtéti szolgáltatás mértéke a választott biztosítási csomagban szereplő biztosítási összegnek az indexálás során megnövelt, a biztosítá- si esemény időpontjában érvényes összege. A közepes műtéti szolgálta- tás mértéke a választott biztosítási csomag szerinti biztosítási összegnek az indexálás során megnövelt, a biztosítási esemény időpontjában érvé- nyes összegének 50%-a. A kisműtéti szolgáltatás mértéke a választott biztosítási csomag szerinti biztosítási összegnek az indexálás során meg- növelt, a biztosítási esemény időpontjában érvényes összegének 25%-a.
e. A biztosító ugyanabból a balesetből származóan egy mű- téti szolgáltatás teljesítését vállalja.
f. Amennyiben a biztosító jelen szerződési kikötések alapján kis- vagy közepes műtéti szolgáltatást teljesített, és ugyanazon balesetből származóan a későbbiekben köze- pes vagy nagyműtét elvégzésére is sor kerül, a biztosító szolgáltatási kötelezettsége a különbözet megfizetésére terjed ki. A különbözet kifizetésére az alábbi esetekben kerül sor:
– kisműtétet követően közepes műtét elvégzése;
– kisműtétet követően nagyműtét elvégzése;
– közepes műtétet követően nagyműtét elvégzése.
g. Amennyiben a biztosítotton ugyanabból a balesetből szár- mazóan egyidejűleg többféle műtéti beavatkozást (nagy-, közepes, kisműtét) hajtanak végre, a biztosító a legmaga- sabb összegű szolgáltatást teljesíti.
h. A szolgáltatás mértéke egy éven belül nem haladhatja meg az aktuális biztosítási összeg kétszeresét. Az adott biztosítási időszakra vonatkozó biztosítási összeg az ugyanazon biztosítási időszakban bekövetkezett biztosítá- si esemény miatt kifizetett összeggel csökken, kivéve, ha a szerződő fél a díjat megfelelően kiegészíti. Az előző mondat szerinti jogkövetkezményt a biztosító abban az esetben alkalmazhatja, ha arra legkésőbb a szolgáltatás teljesítésével egyidejűleg írásban felhívta a szerződő fél figyelmét, és a fedezetfeltöltés díját közölte. Amennyiben a szerződő fél a fedezetfeltöltés jogával nem él, a szerző- dés a kifizetett összeggel csökkentett biztosítási összeg mellett marad hatályban a folyó biztosítási időszakra.
a. A biztosító jelen különös feltételek alapján csonttörés, csontrepedés esetén kifizeti a szerződő által választott, a szerződésben szereplő biz- tosítási összegnek az indexálással megnövelt, a biztosítási esemény idő- pontjában érvényes összegét, függetlenül a törések, repedések számá- tól, súlyosságától.
b. Amennyiben egy balesetből eredően a biztosított több testrésze is sérül, a biztosító csak egy testrész sérülése kapcsán nyújt szolgáltatást.
(9) Baleseti eredetű keresőképtelenség (egyszeri szolgáltatás)
a. Jelen különös feltételek alapján a biztosító a választott biztosítási cso- magban meghatározott biztosítási összegnek az indexálás során meg- növelt, a biztosítási esemény időpontjában aktuális értékével megegye- ző szolgáltatást nyújtja, amennyiben a baleseti keresőképtelenség a 14 napot meghaladja.
b. A biztosító biztosítási esemény bekövetkezése esetén minden bizto- sítási évben egy alkalommal szolgáltat.
c. Amennyiben a baleseti keresőképtelenség tartama nem ha- ladja meg a 14 napot, a biztosító nem nyújt szolgáltatást.
d. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapotát a bizto- sító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és annak eredményétől függően bírálja el a szolgáltatás iránti igénybejelentést.
(10) Égési sérülés
a. A biztosítási eseményként meghatározott égési sérülés esetén a biztosí- tó kifizeti az ajánlattételkor választott biztosítási összegnek indexálás során megnövelt, a biztosítási esemény időpontjában aktuális értékével megegyező szolgáltatást.
b. A biztosító egy balesetből eredően csak egy égési sérülés kapcsán nyújt szolgáltatást.
a. A biztosító jelen különös feltétel 6.§ (9) pontjában megnevezett négy biztosítási esemény valamelyikének bekövetkezése esetén biztosítási évenként egy alkalommal egyszer nyújt térítést az alábbi pontok figye- lembevételével.
b. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálását követően kifizeti a szerződő által az ajánlattételkor választott biztosítási csomag szerinti biztosítási összegnek az indexálás során megnövelt, a biztosítási esemény időpont- jában aktuális értékével megegyező szolgáltatást.
c. A biztosító egy biztosítási éven belül a négy biztosítási esemény kapcsán összesen legfeljebb egy alkalommal nyújt térítést.
a. A biztosító jelen különös feltételek alapján balesetből eredő sérülés ese- tén legfeljebb a választott biztosítási csomagban a baleseti költségtérí- tésre meghatározott biztosítási összeg mértékéig számla ellenében meg- téríti a biztosított balesetével kapcsolatban felmerült igazolt költségeket.
b. A gyógyászati segédeszköz szükségessége tekintetében a biztosító or- vosának döntése az irányadó.
(13) Baleseti asszisztenciaszolgáltatás – orvosi telefonos in-
formáció (0-24)
a. A biztosító arra vállal kötelezettséget, hogy a nap 24 órájában (az év minden napján) fogadja a biztosított telefonhívásait, és jelen feltételek alapján egészségügyi szolgáltatásnyújtó partnere révén szolgáltatást nyújt. A telefonszám jelen feltétel 3.§ (12) pontjában és a biztosító hon- lapján is megtalálható.
b. A biztosító – a kiszervezett tevékenységet végző útján – élőhangos, nonstop telefonos szolgáltatást működtet. Akkor nyújt szolgálta- tást a biztosító, ha a szolgáltatás igénybevételére jogosult telefonon felhívja a szolgáltatásnyújtót.
c. A szolgáltatás igénybevételére a biztosítási szerződés szerződője és a biz- tosítási szerződésen (kötvényen) név szerint megjelölt biztosított jogosult.
d. Az orvosi asszisztencia az alábbi esetekben vehető igénybe:
d/1. Egyedi egészségügyi szolgáltatások ajánlása
– rehabilitációs központok ajánlása;
– betegszállítók ajánlása;
– kórházak ajánlása igény és kategória szerint;
– kórházhoz közeli szálláshelyek ajánlása, foglalás megszervezése hozzátartozói látogatás esetén.
d/2. Orvosi tanácsadás telefonon keresztül
Általános orvosi tanácsadás gyermekeket és felnőtteket érintő kér- désekben telefonon keresztül, szakorvos által, mint például:
– információ egészségügyi állapotról;
– orvosi szakkifejezések, kórházi zárójelentések magyarázata;
– a laboratóriumi eredmények és ezekből eredő összefüggések magyarázata;
– orvosi eljárások magyarázata.
e. A szolgáltató jogosult megtagadni a szolgáltatás során olyan orvosi dokumentáció értelmezésével kapcsolatos kérdések megválaszolását, illetve a gyógyszerekre vonat- kozó tájékoztatás nyújtását, amely ügyekben a biztosító kárrendezési vagy panaszkezelési eljárása folyamatban van, illetve jogi eljárás indult. Az orvosi asszisztencia so- rán nyújtott információk kizárólag tájékoztató jellegűek, a személyes orvosi vizsgálatot nem helyettesítik. A biztosító nem vállal felelősséget az orvosi asszisztencia keretében nyújtott információ pontosságáért, megbízhatóságáért, azok téves felhasználásáért, illetve azok téves értelmezé- séért, valamint a kért tájékoztatás elmaradásából vagy ké- sedelmes megküldéséből, illetve az orvosi vélemény hely-
telen vagy téves megállapításából eredő vagyoni és nem vagyoni károkért.
(14) Baleseti asszisztenciaszolgáltatás – képalkotó diagnosztika A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a kö- vetkező szolgáltatásokat nyújtja a szerződött partnerén ke- resztül a választott biztosítási csomagtól függően:
a. Képalkotó diagnosztikai vizsgálat (MR, CT, PET CT) megszervezése szak- orvosi beutaló alapján a szolgáltató partnerén keresztül. A biztosító az MR, CT vizsgálat megszervezését a szolgáltatási igénynek a biztosító szerződött partnere részére történő bejelentést követő 10 munkanapon belül, a PET CT megszervezését 15 munkanapon belül vállalja.
b. Képalkotó diagnosztika költségeinek átvállalása. A szolgáltatást a bizto- sított a biztosítási tartamon belül biztosítási évenként egy alka- lommal veheti igénybe. A vizsgálat díja a választott biztosítási csomag- ban meghatározott biztosítási összeget nem haladhatja meg. Amennyi- ben a vizsgálat díja a biztosítási összeget meghaladja, a különbözetet a biztosított köteles az egészségügyi szolgáltató részére megfizetni.
c. Amennyiben a biztosított által elfogadott szolgáltatási időpontot a biz- tosított a vizsgálati időpont előtt 24 órán belül nem mondja le, és a vizs- gálaton nem jelenik meg időben (legfeljebb 15 perc késés elfogadott), akkor arra a biztosítási évre már nem veheti igénybe ezt a szolgáltatást, csak a következő biztosítási évre.
(15) Általános felelősségbiztosítási szolgáltatás
a. A biztosító a károkat a szerződésben meghatározott káreseményenkén- ti és biztosítási időszakonkénti összeghatárig (felelősségbiztosítási limit) téríti meg.
b. Ez a felelősségbiztosítási limit akkor is érvényes, ha a térí-
tési kötelezettség – viselt felelősségük arányában – több személyt terhel, illetve, ha több személy lép fel kártérítési igénnyel, vagy ha a biztosítási időszakon belül több bizto- sított több különböző kárt okoz.
c. A biztosított követelheti, hogy a biztosító a szerződésben megállapított módon és mértékben mentesítse őt olyan kár megtérítése alól, amelyért jogszabály szerint felelős.
d. A biztosító a balesetből eredő munkaképtelenség vagy munkaképesség csökkenés esetében a keresetveszteséget (jövedelemkiesést), illetőleg a járadékot, továbbá a tartást pótló járadékot a választott biztosítási cso- magban meghatározott biztosítási összegen belül, a magyar jog által meghatározott terjedelemben és mértékben teljesíti a károsultnak.
Akinek munkaképessége a károkozás folytán csökkent, akkor követel- het jövedelempótló járadékot, ha a káreset utáni jövedelme az azt meg- előző időszak jövedelmét neki fel nem róható okból nem éri el.
A jövedelempótló járadékot a munkaképesség-csökkenés és a bekövet- kezett jövedelemkiesés mértékének együttes vizsgálata alapján kell meghatározni.
A károsult jövedelemkiesését a károsodást megelőző egy évben elért havi átlagjövedelmének alapulvételével kell meghatározni. Amennyiben a káro- sodást megelőző egy évben a jövedelemben tartós változás következett be, a változás utáni jövedelem átlagát kell figyelembe venni. Amennyiben a jö- vedelemkiesés ily módon nem határozható meg, az azonos vagy hasonló tevékenységet végző személyek havi átlagjövedelmét kell alapul venni.
A jövedelemkiesés meghatározásánál figyelembe kell venni azt a jövő- beli változást is, amelynek bekövetkezésével számolni lehet. A jövede- lemkiesés meghatározásánál nem vehető figyelembe az a jövedelem, amelyet a károsult munkaképességének csökkenése ellenére rendkívüli munkateljesítménnyel ér el.
Tartást pótló járadéknak van helye a károkozás folytán meghalt sze- méllyel szemben tartásra jogosult részére. A károkozó a tartást pótló já- radék fizetésére abban az esetben is köteles, ha magatartásának e kö- vetkezménye nem volt előrelátható.
A károkozó a tartást pótló járadék fizetésére akkor is köteles, ha a meg- halt személy tartási kötelezettségének megszegésével nem nyújtotta ténylegesen a tartást, vagy a járadékot igénylő a tartási igényét ment- hető okból nem érvényesítette.
A tartást pótló járadék mértékének meghatározásánál a kiesett tartást és a járadékot igénylő jövedelmét kell figyelembe venni. A járadék mér- tékének meghatározásánál értékelni kell, ha a járadékot igénylő neki felróható okból nem rendelkezik megfelelő jövedelemmel, továbbá, hogy érvényesíthet-e követelést azokkal szemben, akik az ő tartására a meghalt személlyel egy sorban voltak kötelesek.
A járadék számítására egyebekben a jövedelempótló járadék számításá- ra vonatkozó szabályokat kell megfelelően alkalmazni.
g. A járadék megváltoztatása vagy megszüntetése
A járadék meghatározásánál figyelembe vett körülmények lényeges megváltozása esetén bármelyik fél kérheti a járadék mértékének és a já- radékfizetés időtartamának megváltoztatását vagy a járadékfizetési kö- telezettség megszüntetését.
h. A biztosító a járadékot a jogosultnak a választott biztosítási csomagban meghatározott biztosítási összegen belül a fizetési kötelezettség kezdő időpontjától a jogosultság lejártáig fizeti meg. Járadékfizetési kötele- zettség esetén mind a biztosító, mind a biztosított, mind a károsult kez- deményezheti a járadék egyösszegű megváltását (tőkésítését). Az egy- összegű megváltásra csak abban az esetben kerülhet sor, ha annak té- nyét és összegét mind a biztosító, mind a biztosított, mind pedig a ká- rosult elfogadja.
i. Felmerült kárként a károsult vagyonában beállott értékcsökkenést, azaz azt az értéket téríti meg a biztosító, amelytől a károsult valamely dolog megsemmisülése, elpusztulása, elvesztése, megrongálódása, értékcsök- kenése stb. folytán elesett vagy egyébként károsodott.
j. Megtéríti a biztosító azt a költséget, amely a károsultat ért vagyoni hát- rány csökkentéséhez vagy kiküszöböléséhez szükséges.
k. A biztosító megtéríti a fedezetbe vont káresemények folytán ténylege- sen felmerült, szükséges, indokolt és igazolt, a kárelhárítás és a káreny- hítés körébe tartozó költségeket a következők szerint:
– a biztosítási eseménnyel kapcsolatos – a biztosítottat terhelő – oltás, mentés romeltakarítás költségeit;
– a károk súlyosbodásának megakadályozását vagy hatásai enyhítését szolgáló intézkedések következtében felmerülő költségeket;
– a kár megállapítására és rendezésére vonatkozó vizsgálati (laborató- riumi), valamint esetleges ténymegállapítási költségeket, ha a biztosí- tó előzetes hozzájárulásával történt;
– a helyreállítással kapcsolatos tervezői, szakértői költségeket;
– a kárenyhítés és kárelhárítás körébe eső költségeket a biztosító akkor is megtéríti, ha azok nem vezettek eredményre.
l. A biztosító a kártérítés összegéből a maradványértéket, a máshonnan megtérülő kárértéket, valamint a károkozásból származó vagyoni előnyt jogosult levonni. A biztosított a kárra hozzá bármilyen jogcímen befolyó megtérülésről köteles a biztosítót tájékoztatni.
a. A biztosító a szerződésben meghatározott biztosítási időszakonkénti kártérítési limitig megtéríti a biztosított vagyontárgyak biztosítási ese- mény miatti károsodásának helyreállítási vagy pótlási költségeit.
b. A biztosító a biztosított vagyontárgy teljes kára esetén káridőponti be- szerzési érték alapján, részleges kár esetén pedig javítási, helyreállítási költség alapján teljesíti szolgáltatását. A biztosító a szolgáltatás össze- géből levonja a felhasználható maradványok értékét.
c. Amennyiben az eredetivel egyező alkatrész vagy elem már nem kapha- tó, és emiatt eltérő alkatrészt vagy elemet kell felhasználni, a biztosító nem téríti meg a vagyontárgy esztétikai értékcsökkenését.
d. Amennyiben technológiai váltás miatt az eredeti állapot a károsodottal azonos műszaki paraméterekkel egyenértékű módon már nem állítható helyre, akkor a biztosító a korszerűbb technológiából eredő értéknöve- kedést a szolgáltatási összegből levonja.
e. Amennyiben a kár bekövetkezésében a biztosítási eseményen kívül más károsító esemény, tényező (műszaki hiányosság vagy karbantartás el- mulasztása) is közrehatott, a biztosító a kárt olyan mértékben téríti meg, amilyen mértékben az a biztosítási eseménynek tudható be.
f. Nem téríti meg a biztosító a biztosítás megkötésekor már meglévő olyan hibák és hiányosságok miatt keletkezett károkat, amelyekről a biztosított tudott vagy tudnia kellett.
(1) A biztosítási szerződés megkötésekor a szerződő különböző szolgálta- tási csomagok közül választhat. A szolgáltatási csomagok listáját és bizto- sítási összegeit az 1. számú melléklet tartalmazza. Egy biztosítottra csak egy szolgáltatási csomag választható, de a szolgáltatási cso- mag típusa a tartam során módosítható. Amennyiben több biztosított is van a szerződésben, akkor a biztosítottakra egymástól eltérő csomagok is választhatók.
(2) A választott szolgáltatási csomag a tartam során bármelyik díjfordulón módosítható, azaz egy másik – az 1. számú mellékletben feltüntetett – szolgáltatási csomagra változtatható.
(3) A szolgáltatási csomag felbomlik, ha a biztosítási csomagban a balese- ti rokkantsági vagy a baleseti keresőképtelenségi kockázat megszűnik. A biztosított 100%-os baleseti rokkantsága megállapításával a baleseti rok- kantság kockázat megszűnik. A baleseti keresőképtelenségi kockázat meg- szűnik annak a biztosítási évnek a végén, amelynek során a biztosított a 65. életévét betölti, ha a biztosított a biztosítás tartama alatt öregségi nyugdíj- ra, rokkantsági, baleseti rokkantsági, rehabilitációs, illetve egyéb nyugdíj- szerű ellátásra, járadékra szerez jogosultságot; vagy ha a biztosított táp- pénzre való jogosultsága megszűnik. A szolgáltatási csomag felbomlásának napja azonos a kockázat megszűnésének napjával. A csomagban lévő többi kockázat a szolgáltatási csomag felbomlását követően is hatályban marad. A szolgáltatási csomag felbomlásával a biztosítás díja csökken a megszűnt kockázatok díjtételével a biztosítás következő díjfordulójától. Ebben az esetben a biztosított személy a tartam alatt már nem módosíthat csomagot.
(4) 0-18 éves korú gyermekre kizárólag a Gyermek csomag választható. Gyer-
mek csomag nem választható 18. életévet betöltött természetes személyre.
(5) Amennyiben a szerződéskötéskor a biztosított betöltötte 64. életévét és Komfort, Prémium, Kerékpáros vagy E-bike szolgáltatási csomagot vá- laszt, amely baleseti keresőképtelenség esetére vonatkozó biztosítási koc- kázatot is tartalmaz, a választott szolgáltatási csomag díjából a baleseti ke- resőképtelenség biztosítási kockázat díja levonásra kerül, mivel a biztosított már nem jogosult táppénzszolgáltatásra.
A biztosító a biztosítási szolgáltatások vonatkozásában nem köt ki várakozási időt.
10.§ Kockázatelbírálás, egészségügyi kockázatfelmérés
(1) Az általános feltételekben foglalt szabályozáson túl jelen biztosítási szerződés megkötésének előfeltétele lehet a biztosított írásban tett egész- ségi nyilatkozata.
(2) Ajánlattételkor a már meglévő betegség, rokkantság, egészségkároso- dás megfelelő dokumentálásának kötelezettsége az ajánlattevőt terheli.
(3) Ajánlattételkor a már meglévő betegség vonatkozásában a biztosító to- vábbi orvosi vizsgálatot, véleményt kérhet, ez lehet: kezelőorvosi doku- mentáció, vizsgálati eredmények, orvosszakértői véleményezések.
(4) Az egészségügyi kockázatfelmérés során a biztosító kötelező orvosi vizsgálatot is előírhat, melynek költsége a biztosítót terheli.
11.§ A biztosítás területi hatálya
Jelen különös feltétel alapján a biztosító a világon bárhol bekövetkező biztosítási eseményekre szolgáltatást nyújt, ki- vételt képez ez alól a baleseti keresőképtelenség, a képalko- tó diagnosztika baleseti asszisztenciaszolgáltatás és a kerék- pártörésre vonatkozó biztosítási kockázat, ahol a biztosító kockázatviselése a Magyarország területén bekövetkező biz- tosítási eseményre vonatkozik.
(1) A biztosítási összeget a szerződő által az ajánlat megtételekor válasz- tott szolgáltatási csomag határozza meg.
(2) A szolgáltatási csomagok biztosítási kockázatainak biztosí- tási összege a tartam során, az értékkövetéssel módosítható.
(1) A biztosítás folyamatos díjfizetésű.
(2) A biztosítás díja kortól független, a díj a biztosítottak lét- számától és a választott szolgáltatási csomagtól függ. A szer- ződésre fizetendő minimumdíj mértékét az 1. számú mellék- let tartalmazza.
(3) A biztosítás havi díjfizetésű. A szerződő és a biztosító a havi díjfizetés- től eltérő – negyedéves, féléves, éves – díjfizetési gyakoriságban is megál- lapodhat. A díjfizetés az ajánlaton megjelölt módon történik.
(4) A biztosítási díjra vonatkozó kedvezmények típusát és mértékét a 2. számú melléklet tartalmazza.
(5) A baleseti asszisztenciaszolgáltatás kapcsán, amennyiben a kockázati viszonyok alakulása (egészségügyi szolgáltatások piaci árának változása, biztosítási események előfordulási gyakoriságának változása a veszélyközösségen belül) szüksé- gessé teszi, úgy a biztosító a baleseti asszisztencia korábban megfizetett biztosítási díjához képest új díjat állapíthat meg. Ebben az esetben a biztosító a díjmódosításról a biztosítási szerződés évfordulóját megelőzően legkésőbb a 45. napig írás- ban köteles értesíteni a szerződőt. Amennyiben a szerződő a biztosító írásbeli értesítőjében foglalt, új biztosítási díjat nem fogadja el, úgy a biztosító a biztosítási szerződést legkésőbb a biztosítási évforduló előtt 15 nappal írásban felmondhatja.
(1) A biztosító a biztosítás értékkövetésének érdekében lehetőséget bizto- sít a szerződés indexálására. Az indexálás során a biztosító a biztosítási összeget és a biztosítási díjat a biztosítási évfordulón megnöveli.
(2) Az index értékére a biztosító egy változatot kínál fel a szer- ződőnek. Az index értéke az indexértesítő kiküldését megelő- ző 12 hónap – a legfrissebb KSH közlemény alapján megálla- pítható – fogyasztói árindexe, de minimum 5%. A szerződő nem jogosult a biztosító által felkínált indextől eltérő indexet igényelni.
(3) A fentiek alapján meghatározott biztosítási díjról és biztosítási összegről a szerződőt a biztosító legkésőbb az indexálást megelőzően 45 nappal ér- tesíti. Az indexálás nem kötelező. A szerződőnek az indexálás ese- dékessége előtt legalább 15 nappal írásban jeleznie kell, ha az indexálást elfogadja, vagy ha a biztosító által felajánlott indexet elutasítja. Amennyiben a szerződő írásban nem vála- szol a biztosítónak az indexálás elutasításáról, akkor ezt a felek úgy tekintik, hogy a szerződő az indexértesítő kiküldé- sét megelőző 12 hónap – a legfrissebb KSH közlemény alap- ján megállapítható – fogyasztói árindexe, de minimum 5% mértékben élni kíván az indexálás lehetőségével.
(4) Az indexálás elutasítása esetén a biztosítás változatlan biztosítási díjjal és biztosítási összeggel hatályban marad. Amennyiben a szerződő az indexálást két egymást követő évben elutasította, elveszti jogosultságát az indexálásra. A biztosítónak azonban jogában áll további indexálásokat fel- ajánlani, illetve azokat kockázatelbírálástól, egészségügyi kockázatfelméréstől függővé tenni.
(5) Amennyiben az indexálást a szerződő nem utasítja el, akkor az a szolgáltatási csomag összes kockázatára egysége- sen vonatkozik, kivételt képeznek ez alól az asszisztencia- szolgáltatások.
15.§ Maradékjogok és nyereségrészesedés
(1) A biztosítás maradékjogokkal nem rendelkezik, a szerző- dés díjmentesítésére, valamint visszavásárlásra, kötvényköl- csönre nincs lehetőség.
(2) A biztosító jelen különös feltételekkel meghatározott biz- tosítási szerződése nyereségrészesedésre nem jogosít.
Az általános felelősségbiztosítás és a kerékpártörés esetében a biztosító mentesül szolgáltatási kötelezettsége alól, ha bi-
zonyítja, hogy a kárt jogellenesen, szándékos vagy súlyosan gondatlan magatartással
a. a szerződő fél vagy a biztosított;
b. a velük közös háztartásban élő hozzátartozójuk, üzletveze- tésre jogosult tagjuk vagy az általános szerződési feltétel- ben meghatározott munkakört betöltő alkalmazottjuk, tagjuk vagy megbízottjuk;
c. a biztosított jogi személy vezető beosztású tisztségvi- selője vagy a biztosított vagyontárgy kezelésére jogosí- tott tagja, munkavállalója vagy megbízottja okozta.
A fenti rendelkezést a kármegelőzési és a kárenyhítési köte- lezettség megszegésére is alkalmazni kell.
A mentesülés szempontjából különösen az alábbi károkozás minősülhet súlyosan gondatlannak:
– ha e tényt bíróság vagy más hatóság határozatával meg- állapította;
– ha a károsult kára a biztosítottra irányadó hatósági vagy szerződési kármegelőzési előírások súlyos és/vagy folya- matos megsértése miatt következett be;
– a biztosított engedély nélkül vagy hatáskörének, feladatkö- rének túllépésével végzett tevékenysége során okozta a kárt;
– a biztosított a jogszabályokban, egyéb kötelező rendelke- zésekben megkívánt személyi és tárgyi feltételek hiányá- ban folytatja tevékenységét, és ez a tény a károkozásban közrehatott;
– ha a biztosított a kárt a foglalkozás szabályainak súlyos megsértésével okozta;
– ha a biztosított a kárt súlyosan ittas (2,51 ezrelék vagy ennél magasabb véralkoholszint) vagy kábítószer hatása alatt lévő állapotban és ezzel az állapotával összefüggés- ben okozta.
(1) A biztosítási védelem az általános feltételekben foglalta- kon túl nem terjed ki:
– baleseti halál, baleseti rokkantság, baleseti kórházi napi térítés, baleseti műtéti térítés, csonttörés, csontrepedés, égési sérülés, gyermek sérülése, baleseti költségtérítés, baleseti keresőképtelenség biztosítási eseményeknél a versenyszerűen űzött sporttevékenység során (versenye- ken vagy edzéseken) bekövetkező balesetekre, valamint a biztosított azon díjazásért végzett bármilyen tevékenysé- gére, amelyet a biztosításban nem neveztek meg;
– baleseti kórházi napi térítés és baleseti műtéti térítés biz- tosítási eseményeknél a betegség miatt szükségessé váló kórházi ápolásra;
– csonttörés csontrepedés esetében arra az esetre, amennyi- ben bármely csontbetegség (pl. csont- és porcdaganat bár- mely formája) következtében létrejött patológiás csonttö- rés, csontvelőgyulladás (osteomyelitis), súlyos csontritkulás (osteoporosis), csontlágyulás (osteomalacia), illetve azok szö- vődménye közvetve vagy közvetlenül részben vagy egészben közrehatottak a biztosítási esemény bekövetkeztében;
– égési sérülés esetén a napozás vagy szoláriumozás miatti égési sérülésekre;
– baleseti keresőképtelenség esetén, ha a táppénzen való tartózkodásra:
– közegészségi, járványügyi vagy állategészségügyi zárlat;
– gyermekápolás miatt kerül sor.
(2) Általános felelősségbiztosítás esetén
Nem fedezi a biztosító azon károkat, amelyeket:
– a károkozó biztosított nem látott előre és nem is kellett előre látnia;
– a biztosított maga szenved el;
– a biztosítottal szemben támasztott társadalombiztosítási megtérítési igényeket;
– az elmaradt vagyoni előnyt;
– azokat a károkat, amelyek esetében a biztosított károko- zása nem jogellenes;
– az olyan következményi károkat, amelyek nem mutatnak észszerű, szerves összefüggést a káreseménnyel, és időben is távoliak;
– a biztosítottat terhelő eljárási és jogi képviseleti költsége- ket, kamatokat;
– a jogszabályban meghatározott felelősségnél szigorúbb, szerződésben vagy egyoldalú nyilatkozatban vállalt helyt- állási kötelezettségen alapuló kárigényeket;
– a jogszabály alapján megtérülő, az állam ellen is érvénye- síthető igényeket;
– gépjármű-felelősségbiztosítás, munkáltatói felelősségbiz- tosítás, szakmai vagy szolgáltatás-felelősségbiztosítás alapján téríthető károkat, amennyiben biztosítási védelem ezekre a káreseményekre fennáll;
– házi- és/vagy hobbiállattartói minőségben járműben, ke- rékpárban okozott károk kizárólag abban az esetben térül- nek, amennyiben az állat és a jármű, kerékpár között köz- vetlen fizikai kapcsolat jött létre (harapás, rúgás, ütközés stb.), és a kár ezzel közvetlen vagy az ebből kiinduló oko- zati és szükségszerű összefüggésben keletkezett.
Nem téríti meg a biztosító azokat a károkat, amelyeket a biz- tosítottak:
– keresőfoglalkozás vagy tevékenység végzése során;
– folyamatos környezetszennyezéssel;
– egymásnak vagy hozzátartozóiknak;
– gépjármű-felelősségbiztosításra kötelezett jármű üzem- ben tartójaként;
– állatai a növényi kultúrában;
– jelen szerződésben biztosított vagyontárgyakban okoznak.
Nem téríti meg az okozott kárt a biztosító, ha a házi és/vagy hobbiállatot a tulajdonos nem az állattartásra vonatkozó jog- szabályokban meghatározottak szerint tartotta, és ez okoza- ti összefüggésben van az okozott kárral.
Nem téríti meg továbbá a biztosító a jogszabályi tilalom ellenére tartott állatok által okozott kárt.
Nem téríti a meg az okozott kárt a biztosító, ha azt a biztosí- tott díjazásért űzött, valamint szervezett kereteken belül folytatott sporttevékenység végzése közben okozott.
(3) Kerékpártörés esetén nem nyújt szolgáltatást a biztosító:
– a biztosított vagyontárgy olyan felszereléseiben keletke- zett károkra, amelyeket az érvényes hatósági előírások til- tanak vagy külön engedélyhez kötnek, de a szükséges en- gedélyt a káresemény előtt nem szerezték meg;
– a vagyontárgy értékcsökkenésére;
– az egyébként javítható alkatrész kicserélése esetén fellépő többletköltségre;
– a biztosítási esemény következtében sérült alkatrészeken kívüli részek fényezési költségére;
– a vagyontárgyat verseny során ért károkra;
– a vagyontárgy rakodása közben, annak következménye- ként keletkezett károkra;
– a vagyontárgyon szállított gyúlékony, robbanó, maró, kor- rodáló anyagok által előidézett vagy általuk súlyosbított károkra (a súlyosbítás mértékének megfelelő részre);
– amennyiben a természetes személy szerződő, biztosított vagy a vagyontárgyat jogosan használó más személy a biz- tosított vagyontárgyat kábítószer vagy a vezetési képessé- geket hátrányosan befolyásoló egyéb szer, vagy alkohol ha- tása alatt (0,50 gramm/liter ezrelék véralkohol-, illetve 0,25 milligramm/liter ezrelék levegőalkohol-koncentrációnál nagyobb érték) használta, és a biztosítási esemény ezzel a használattal összefüggésben következett be;
– mentális és viselkedészavarokkal összefüggésben bekö- vetkező biztosítási eseményekre;
– a vagyontárgy üzem- és kenőanyagaiban keletkezett ká- rokra;
– a tűzrendészeti előírások megsértésének következménye miatti károkra;
– szakszerűtlen üzemeltetés okozta károkra;
– a vagyontárgy elhanyagolt műszaki állapotának következ- ménye miatt bekövetkező károkra;
– az öngyilkossággal, öncsonkítással vagy annak kísérleté- vel összefüggő eseményekre.
(1) A biztosítási esemény bejelentésekor az általános feltételek 17.§ (4) pontjában felsoroltakon kívül az alábbi iratok bemutatását kéri a biztosító:
a. baleseti halál, baleseti rokkantság, baleseti kórházi napi térítés, baleseti műtéti térítés, csonttörés, csontrepedés biztosítási eseményeknél:
– az intézmény igazolását arról, hogy a biztosítottat ellátta, továbbá az ellátás indokát (a beteg diagnózisát) és a kórházi zárójelentést, bal- eseti műtéti térítés esetén a zárójelentésnek tartalmaznia kell a műtét tényének igazolását és WHO kódját;
– a baleset körülményeivel kapcsolatos valamennyi vizsgálati eredményt, beleértve a hatósági és igazságügyi orvosszakértői vizsgálati eredmé- nyeit;
b. csonttörés biztosítási eseménynél továbbá a csonttörést, csontrepedést igazoló röntgenleletet vagy orvosi igazolás másolatát;
c. baleseti költségtérítés esetén a baleseti költségekről a biztosított nevére kiállított számlákat;
d. baleseti keresőképtelenség esetén:
– a biztosító által rendszeresített, a bejelentő által kitöltött szolgáltatá- si igénybejelentőt;
– munkáltatói igazolást vagy vállalkozói igazolványt;
– az orvos által kiállított táppénzes állományba vételről szóló, az állo- mányba vétel okát tartalmazó igazolást;
– egészségbiztosítási járulék megfizetésének 30 napnál nem régebbi keltezésű írásbeli igazolását.
Abban az esetben, ha a biztosító által kért dokumentumokat
nem vagy hiányosan nyújtják be, a biztosító a szolgáltatási igényt elutasíthatja, illetőleg azt a rendelkezésre álló doku- mentumok alapján bírálja el.
(2) A biztosító teljesítésének szabályai általános felelősség kapcsán
a. A károk mennyiségi és összegszerű megállapítása a biztosító vizsgálata után a károsulttal és a biztosítottal való együttműködést követően tör- ténik meg.
b. A biztosító a megállapított kártérítési összeget a károsultnak fizeti ki, a károsult azonban igényét a biztosítóval szemben közvetlenül nem érvé- nyesítheti. Ez a szabály nem akadályozza meg, hogy a károsult a bizto- sítóval szemben annak bírósági megállapítása iránt indítson keresetet, hogy a biztosított felelősségbiztosítási fedezete a károkozás időpontjá- ban a károsult kárára fennállt-e.
c. A biztosított csak annyiban követelheti, hogy a biztosító az ő kezéhez teljesítsen, amennyiben a károsult követelését közvetlenül kielégítette.
d. A károsult kártérítési igényének a biztosított által történt elismerése, tel- jesítése és az azzal kapcsolatos egyezsége a biztosítóval szemben akkor hatályos, ha ahhoz a biztosító előzetesen hozzájárult vagy azt utólag tu- domásul vette. Nem hivatkozhat a biztosító arra, hogy a károsult köve- telésének a biztosított által történt elismerése, teljesítése vagy az azzal kapcsolatos egyezsége vele szemben hatálytalan, ha a követelés nyil- vánvalóan megalapozott. A biztosított bírósági marasztalása a biztosí- tóval szemben akkor hatályos, ha a biztosító a perben részt vett, a biz- tosított képviseletéről gondoskodott vagy ezekről lemondott.
e. Amennyiben a biztosított a vele szemben támasztott kártérítési igények miatti felelősségét vagy összegszerű helytállási kötelezettsége mértékét nyilvánvalóan megalapozatlanul vitatja, a biztosító jogosult a károsult-
nak teljesíteni. Az alaptalan tagadás többletköltségei a biztosítottat ter- helik; ha azokat a biztosító viselte, a biztosított azokat neki visszafizet- ni tartozik.
f. A biztosítási esemény bejelentésekor az alábbi iratok bemutatását kéri a biztosító:
– írásbeli kárbejelentést a kár okának, mértékének, időpontjának fel- tüntetésével;
– a bekövetkezett károsodás okát, mértékét igazoló dokumentumokat;
– összegszerűen meghatározott, adatokkal alátámasztott írásbeli szol- gáltatási igényt;
– a bekövetkezett vagyoni hátrány mértékét – a költségeket is beleért- ve – igazoló okiratokat, illetve okiratnak nem minősülő dokumentu- mokat;
– a biztosított arra vonatkozó nyilatkozatát, hogy az adott biztosítási esemény kapcsán mással (biztosítóval vagy károkozóval) szemben, il- letve másik biztosítási szerződése alapján érvényesített-e igényt;
– hatóság részére történő bejelentéseket;
– felelősségi kárigényt igazoló dokumentumokat;
– felelősségi károkozást elismerő nyilatkozatot.
(3) A biztosító teljesítésének szabályai kerékpártörés biztosí- tási esemény kapcsán
A biztosítási esemény bejelentésekor az alábbi iratok bemutatását kéri a biztosító:
– írásbeli kárbejelentést a kár okának, mértékének, időpontjának feltün- tetésével;
– a bekövetkezett károsodás okát, mértékét igazoló dokumentumokat;
– összegszerűen meghatározott, adatokkal alátámasztott írásbeli szolgál- tatási igényt;
– a vagyontárgy értékét, a biztosítási összeg nagyságát igazoló doku- mentumokat (tételes, illetve részletezett számlát, szerződést);
– tételes költségvetést, illetve tételes árajánlatot;
– különböző beszerzési, szolgáltatási számlákat;
– garanciára, jótállásra vonatkozó dokumentumokat;
– rendőrségi jegyzőkönyvet.
19.§ A biztosított kikerülése a biztosítotti csoportból
Az alábbi események bekövetkezésekor a biztosító az adott biztosított vo- natkozásában nem teljesít további szolgáltatást, és az adott biztosított ki- kerül a biztosítotti csoportból:
a. a biztosított halála esetén a halála napján;
b. a biztosított kilépése esetén a biztosítási díjforduló napján 24.00 órakor;
x. xxxxxxxxxx a biztosított a 75. életévét betölti, az ezt követő biztosítá- si évforduló napján 24.00 órakor;
x. xxxxxxxxxx a gyermek biztosított 18. életévét betöltötte, az ezt köve- tő biztosítási évforduló napján 24.00 órakor.
20.§ A szerződés megszűnésének esetei
A biztosítási szerződés megszűnik:
a. amennyiben már csak egy fő biztosított van a szerződésben, annak ha- lála esetén a halála napján, illetve kilépése esetén a kilépést követő díj- forduló napján 24.00 órakor;
b. a díjfizetés elmulasztása esetén az általános feltételek 10.§ (1) pontjá- ban leírtak szerint;
c. amennyiben a szerződő a baleseti asszisztencia díjmódosítását nem fo- gadja el a 13.§ (5) bekezdése szerinti felmondás esetén a következő biz- tosítási díjforduló napján 24.00 órakor;
d. az általános feltételek 2.§ (10) pontjában foglalt felmondás esetén;
e. az általános feltételek 2.§ (11) pontjában feltüntetett esetben.
A biztosító mentesülésének, a biztosító szolgáltatása korlátozásá- nak feltételeit és a biztosítási szerződésben alkalmazott kizárásokat a szer- ződési feltétel figyelemfelhívó módon, félkövér betűtípussal tartalmazza.
1. számú melléklet
Szolgáltatási csomagok, biztosítási összegek és minimumdíj
Kockázatok, szolgáltatások | Alap csomag (Ft) | Komfort csomag (Ft) | Prémium csomag (Ft) | Gyermek csomag (Ft) | Kerékpáros csomag (Ft) | E-bike csomag (Ft) |
Baleseti halál (közlekedési baleset esetén 50% többletszolgáltatás) | 2 500 000 | 5 000 000 | 10 000 000 | 500 000 | 5 000 000 | 5 000 000 |
Baleseti rokkantság (30-100% esetén rokkantsági foktól függő arányos térítés; közlekedési baleset esetén 50% többletszolgáltatás) | 3 000 000 | 6 000 000 | 15 000 000 | 3 000 000 | 6 000 000 | 6 000 000 |
Baleseti rokkantság (1-29% esetén fix térítés rokkantsági foktól függetlenül; közlekedési baleset esetén 50% többletszolgáltatás)* | 30 000 | 60 000 | 150 000 | 30 000 | 60 000 | 60 000 |
Baleseti kórházi napi térítés | 3 000 | 5 000 | 10 000 | 5 000 | 5 000 | 5 000 |
Baleseti műtéti térítés | 150 000 | 300 000 | 500 000 | 150 000 | 300 000 | 300 000 |
Csonttörés, csontrepedés | 10 000 | 25 000 | 50 000 | 25 000 | 50 000 | 50 000 |
Égési sérülés | 1 000 000 | 2 000 000 | 4 000 000 | 2 000 000 | 2 000 000 | 2 000 000 |
Baleseti keresőképtelenség (egyszeri szolgáltatás)** | – | 50 000 | 100 000 | – | 50 000 | 50 000 |
Általános felelősség | – | 2 000 000 | 5 000 000 | 1 000 000 | 5 000 000 | 5 000 000 |
Gyermek sérülése | – | – | – | 25 000 | – | – |
Xxxxxxxx xxxxxx | – | – | – | – | 100 000 | 500 000 |
Baleseti költségtérítés | – | – | – | – | 50 000 | 100 000 |
Baleseti asszisztencia – telefonos információ (0-24) | igen | igen | igen | igen | igen | igen |
Baleseti asszisztencia – képalkotó diagnosztika | – | – | 250 000 | 100 000 | 100 000 | 100 000 |
Havi biztosítási díj (Ft/hó) | 1 250 | 2 500 | 5 300 | 1 000 | 3 600 | 4 800 |
*A baleseti rokkantság díjával a biztosítás díja csökken a biztosított 100%-os baleseti rokkantsága megállapításával.
**A baleseti keresőképtelenség (egyszeri szolgáltatás) díjával a biztosítási díj csökken, ha a biztosított betöltötte a 64. életévét.
A szerződésre vonatkozó minimumdíj összege: 2000 Ft/díjfizetési gyakoriság
2. számú melléklet
(1) Díjfizetési gyakoriság kedvezmény
Éves díjfizetés esetén: 4% Féléves díjfizetés esetén: nincs
Negyedéves díjfizetés esetén: nincs Havi díjfizetés esetén: nincs.
Jogosultság: legalább 2 fő biztosított esetén Mértéke: 10%.
Jogosultság: OTP bankszámláról/bankkártyáról történő díjfizetés esetén Mértéke: 5%.
Jogosultság: a háztartásban együtt élők Groupama Biztosítónál megkötött biztosítási szerződései után vehető igénybe. Lakás-, casco, illetve kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás, Preventor biztosítás és életbiztosítás kapcsán igénybe vett partnerkedvezmény esetén háztartásban együtt élőnek minő- sül, akinek szerződéseinek kockázatviselési címe, illetve lakcíme megegye- zik az Aktiva Balesetbiztosítás szerződőjének a lakcímkártyáján szereplő címével. Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződéseknél olyan gép- járművekre vehető igénybe a kedvezmény, ahol a jármű személygépkocsi, legfeljebb 3500 kg össztömegű tehergépkocsi, motorkerékpár, lassú jármű, munkagép, mezőgazdasági vontató vagy legfeljebb 750 kg össztömegű pótkocsi/félpótkocsi.
Mértéke: szerződésenként 2%, de legfeljebb 20%.
Kedvezmények mértéke és igénybevételének feltételei
Mely esetben jár kedvezmény? | Kedvezmény mértéke | Xxxxxxxx jár a kedvezmény? | Xxxx esetekben és mikor szűnik meg a kedvezmény? |
Éves gyakoriságú díjkedvezmény esetén. | 4% | Szerződéskötésnél a kockázatviselés kezdetétől, a későbbiekben a szerződő erre vonatkozó kérését követő biztosítási évfordulótól. | Amennyiben a szerződő a választott díjfizetési gyakoriságtól sűrűbb (féléves, negyedéves, havi) díjfizetéssel rendezi a díjat. A következő díjfizetési gyakoriságtól a fizetendő díj az elvesztett kedvezmény mértékével emelkedik. |
Családi díjkedvezmény jár, amennyiben a biztosításban legalább két fő biztosított. | 2% | Szerződéskötésnél a kockázatviselés kezdetétől, a későbbiekben a szerződő erre vonatkozó írásbeli kérését követő legközelebbi díjfizetési gyakoriságtól. | Amennyiben a szerződés létszáma 2 fő alá csökken, akkor a következő díjfizetési gyakoriságtól a fizetendő díj az elvesztett kedvezmény mértékével emelkedik. |
OTP bankszámláról/ bankkártyáról történő díjfizetés esetén. | 5% | Szerződéskötésnél a kockázatviselés kezdetétől, a későbbiekben a szerződő erre vonatkozó írásbeli kérését követő legközelebbi díjfizetési gyakoriságtól. | Amennyiben a biztosítási díjat nem OTP csoportos díjfizetéssel, OTP banki átutalással vagy OTP bankkártyás fizetéssel teljesítik. A következő díjfizetési gyakoriságtól a fizetendő díj az elvesztett kedvezmény mértékével emelkedik. |
Partnerkedvezmény esetén, amennyiben határozatlan időtartamra szóló, érvényes kötelező gépjármű-felelősség- biztosítással rendelkezik a Groupama Biztosítónál a háztartás. | Szerződésenként 2%, maximum 2 db szerződésre és/vagy ajánlatra vehető igénybe. | Szerződéskötésnél a kockázatviselés kezdetétől, a későbbiekben a szerződő bejelentését követő díjfizetési gyakoriságtól. | A kedvezmény megszűnik a kapcsolódó biztosítási szerződés megszűnésével, illetve, ha a kapcsolódó biztosítási szerződés kockázatviselési címe úgy változik meg, hogy a továbbiakban nem lesz azonos az Aktiva Balesetbiztosítás szerződőjének lakcímkártyáján szereplő címmel. A következő díjfizetési gyakoriságtól a fizetendő díj az elvesztett kedvezmény mértékével emelkedik. |
Partnerkedvezmény esetén, amennyiben határozatlan időtartamra szóló, érvényes casco biztosítással rendelkezik a Groupama Biztosítónál a háztartás. | Szerződésenként 2%, maximum 2 db szerződésre és/vagy ajánlatra vehető igénybe. | Szerződéskötésnél a kockázatviselés kezdetétől, a későbbiekben a szerződő bejelentését követő díjfizetési gyakoriságtól. | A kedvezmény megszűnik a kapcsolódó biztosítási szerződés megszűnésével, illetve, ha a kapcsolódó biztosítási szerződés kockázatviselési címe úgy változik meg, hogy a továbbiakban nem lesz azonos az Aktiva Balesetbiztosítás szerződőjének lakcímkártyáján szereplő címmel. A következő díjfizetési gyakoriságtól a fizetendő díj az elvesztett kedvezmény mértékével emelkedik. |
Partnerkedvezmény esetén, amennyiben határozatlan vagy legalább 1 éves időtartamra szóló, érvényes életbiztosítással rendelkezik a Groupama Biztosítónál a háztartás. | Szerződésenként 2%, maximum 2 db szerződésre és/vagy ajánlatra vehető igénybe. | Szerződéskötésnél a kockázatviselés kezdetétől, a későbbiekben a szerződő bejelentését követő díjfizetési gyakoriságtól. | A kedvezmény megszűnik a kapcsolódó biztosítási szerződés megszűnésével, illetve, ha a kapcsolódó biztosítási szerződés szerződőjének a lakcímkártyáján szereplő címe úgy változik meg, hogy a továbbiakban nem lesz azonos az Aktiva Balesetbiztosítás szerződőjének lakcímkártyáján szereplő címmel. A következő díjfizetési gyakoriságtól a fizetendő díj az elvesztett kedvezmény mértékével emelkedik. |
Partnerkedvezmény esetén, amennyiben határozatlan időtartamra szóló, érvényes lakásbiztosítással rendelkezik a Groupama Biztosítónál a háztartás. | Szerződésenként 2%, maximum 2 db szerződésre és/vagy ajánlatra vehető igénybe. | Szerződéskötésnél a kockázatviselés kezdetétől, a későbbiekben a szerződő bejelentését követő díjfizetési gyakoriságtól. | A kedvezmény megszűnik a kapcsolódó biztosítási szerződés megszűnésével, illetve, ha a kapcsolódó biztosítási szerződés kockázatviselési címe úgy változik meg, hogy a továbbiakban nem lesz azonos az Aktiva Balesetbiztosítás szerződőjének lakcímkártyáján szereplő címmel. A következő díjfizetési gyakoriságtól a fizetendő díj az elvesztett kedvezmény mértékével emelkedik. |