Szolgáltatási igénybejelentő nyomtatvány csoportos balesetbiztosításhoz
Szolgáltatási igénybejelentő nyomtatvány csoportos balesetbiztosításhoz
SZERZŐDŐ | |||
Név: | Magyar Kosárlabdázók Országos Szövetsége | Szerződésszám: | 1601006020 |
IGÉNYBEJELENTŐ ELÉRHETŐSÉGEI | |||||||
Igénybejelentő neve: | |||||||
Lakcíme (levelezési cím!): | |||||||
Telefonszáma: | Email címe:* | ||||||
BIZTOSÍTOTT (HA NEM AZONOS A KEDVEZMÉNYEZETTEL) | |||||||||||||||
Biztosított neve: | |||||||||||||||
Biztosított születéskori neve: | Anyja születéskori neve: | ||||||||||||||
Születési helye, ideje: | |||||||||||||||
Adóazonosító jele:* | Email címe:** | ||||||||||||||
Állandó lakcíme: | |||||||||||||||
SZOLGÁLTATÁSI IGÉNY | A megfelelőt kérjük jelölje! | |||||||
Baleseti halál Csonttörés | Baleseti rokkantság Baleseti gyógyulási támogatás | Baleseti kórházi napi térítés Baleseti műtéti térítés | Achilles-in vagy szalagszakadás Balesetből eredő kómás állapot | |||||
Biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja: | ||||||||
KEDVEZMÉNYEZETT A megfelelőt kérjük jelölje! | |||||||||||||||
Biztosított (életben léti szolgáltatás esetén!) Örökösök Név szerint jelölve | |||||||||||||||
KEDVEZMÉNYEZETT | |||||||||||||||
Neve: | |||||||||||||||
Születéskori neve: | Anyja születéskori neve: | ||||||||||||||
Születési helye, ideje: | |||||||||||||||
Adóazonosító jele:* | Email címe*: | ||||||||||||||
Állandó lakcíme: | |||||||||||||||
Azonosító okmány száma:* (személyi ig./útlevél/vezetői eng.) | Lakcímigazolvány száma:* | ||||||||||||||
*Csak haláleseti szolgáltatási igény esetén kitöltendő.
2 0
év
hó
nap
**Hozzájárulok, hogy a Biztosító a szolgáltatás elbírálásával kapcsolatosan a tájékoztatást az igénybejelentőn megadott e-mail címen továbbítsa. Tudomásul veszem, hogy a hozzájárulásomat bármikor, indokolás nélkül jogosult vagyok visszavonni, mely az azt megelőző adatkezelés jogszerűségét nem érinti.
Kelt:
Igénybejelentő aláírása Biztosított aláírása Kedvezményezett aláírása
P0000NY1791/04/MKOSZ
Figyelem! Jelen Szolgáltatási igénybejelentő három oldalas nyomtatvány, kizárólag mindhárom oldal megléte esetén értékelhető!
Érvényes: 2024. június 1-től
Ügyfélszolgálat: levelezés: 1476 Budapest, pf. 325 telefon: x00-0-0-000-000
e-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx telefax: x00-0-000-0000
A kedvezményezett azonosításával kapcsolatos nyilatkozatok
Kérjük a nyomtatványhoz csatolja a személyes okmányait (személyi igazolvány mindkét oldalának és lakcímkártyájának a lakcímet igazoló oldalának ) másolatát.) Abban az esetben, ha a szerződő jogi személy, vagy jogi személyiség nélküli szervezet, az Azonosítási adatlap kitöltése és csatolása kötelező, kérjük, hogy a tényle- ges szerződőre / díjfizető személyére / és a tényleges tulajdonos személyére az Azonosítási adatlapot kitölteni szíveskedjék, és azt mellékelje az ajánlati csomaghoz. Cégkivonattal, Aláírási címpéldánnyal/Aláírási mintával, valamint a személyes okmányok fénymásolatával együtt mellékelje a kérelemhez.
Természetes személy kedvezményezett esetén kérjük az alábbi kérdések megválaszolását:
Alulírott kedvezményezett kijelentem, hogy: | |||
1.) természetes személyként saját nevemben, (azaz saját magam nevében) járok el | igen | nem | |
2.) meghatalmazottként, rendelkezésre jogosultként, képviselőként más természetes személy vagy bármilyen jogi személy, illetve jogi személyiség nélküli szervezet nevében járok el | nem | igen | |
3.) Kiemelt közszereplő vagyok, vagy az ügyfélátvilágítási intézkedések elvégzését megelőző egy éven belül fontos közfeladatot láttam el, vagy ilyen személy közeli hozzátartozója vagyok, vagy ilyen személlyel közeli kapcsolatban állok, vagy a szerződés tényleges tulajdonosa e három kategória valamelyikébe tartozik. | nem | igen | |
Írja be a lenti kategória kódját, amennyiben igen: | |||
3a | az államfő, a kormányfő, a miniszter, a miniszterhelyettes, az államtitkár, Magyarországon az államfő, a miniszterelnök, a miniszter és az államtitkár, | ||
3b | az országgyűlési képviselő vagy a hasonló jogalkotó szerv tagja, Magyarországon az országgyűlési képviselő és a nemzetiségi szószóló, | ||
3c | a politikai párt irányító szervének tagja, Magyarországon a politikai párt vezető testületének tagja és tisztségviselője, | ||
3d | a legfelsőbb bíróság, az alkotmánybíróság és olyan magas rangú bírói testület tagja, amelynek a döntései ellen fellebbezésnek helye nincs, Magyarországon az Alkotmánybíróság, az ítélőtábla és a Kúria tagja, | ||
3e | a számvevőszék és aközponti bank igazgatóságitagja, Magyarországon a Állami Számvevőszék elnöke ésalelnöke, a Monetáris Tanácsés a Pénzügyi Stabilitási Tanácstagja, | ||
3f | a nagykövet, az ügyvivő és a fegyveres erők magas rangú tisztviselője, Magyarországon a rendvédelmi feladatokat ellátó szerv központi szervének vezetője és annak helyettese, valamint a Honvéd Vezérkar főnöke és a Honvéd Vezérkar főnökének helyettesei, | ||
3g | többségi állami tulajdonú vállalatok igazgatási, irányító vagy felügyelő testületének tagja, Magyarországon a többségi állami tulajdonú vállalkozás ügyvezetője, irányítási vagy felügyeleti jogkörrel rendelkező vezető testületének tagja, | ||
3h | nemzetközi szervezet vezetője, vezető helyettese, vezető testületének tagja, vagy ezzel egyenértékű feladatot ellátó személy. | ||
4.) a szerződés díjfizetője azonos a személyemmel | igen | nem | |
5.) rendelkezem külföldi lakóhellyel | nem | igen | |
6.) rendelkezem külföldi állampolgársággal | nem | igen | |
A biztosítási összeget kérem a fentieknek megfelelően fizessék ki az alábbi pénzintézeti számlára: | |||||||||||||||||||||||||||||
Számlavezető bank neve: | |||||||||||||||||||||||||||||
Számlatulajdonos neve: | |||||||||||||||||||||||||||||
Forintos bankszámlaszám: | |||||||||||||||||||||||||||||
Eurós bankszámlaszám (IBAN kód - bankszámlaszám): | |||||||||||||||||||||||||||||
SWIFT kód (Eurós bankszámla esetén): | |||||||||||||||||||||||||||||
A biztosítási összeget kérem a fentieknek megfelelően vezessék át az alábbi, CIG Pannónia életbiztosítási szerződésre: | |||||||||||||||||||||||||||||
Szerződő neve: | |||||||||||||||||||||||||||||
Szerződésszám: | |||||||||||||||||||||||||||||
Szerződés számlája**: | |||||||||||||||||||||||||||||
* * Rendszeres (1-es számmal kezdődő szerződésszám)/Eseti (5-ös számmal kezdődő szerződésszám)/Szabad felhasználású eseti (3-as számmal kezdődő szerződésszám)
Törvényes örökös
Hozzátartozó, mégpedig:
Alulírott a szerződésszámú biztosítás szerződője büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a CIG Pannónia Életbiztosító Nyrt. felé jelen nyilatkozatban bejelentett adatok a valóságnak megfelelnek, valamint nyilatkozom, hogy az életbiztosítási szerződésre vonatkozó Általános és Különös Feltételeket megismertem és elfogadtam. Tudomásul veszem, hogy amennyiben tőlem eltérő személy bankszámlájára/életbiztosítási szerződésére kérem a visszavásárlási összeg utalását, akkor az összeg feletti rendelkezési jogomat visszavonhatatlanul elvesztem.
A megfelelőt kérjük jelölje!
MILYEN MINŐSÉGBEN TESZI A BEJELENTÉST?
2 0
év
hó
nap
Kelt:
P0000NY1791/04/MKOSZ
Igénybejelentő aláírása Biztosított aláírása Kedvezményezett aláírása
Figyelem! Jelen Szolgáltatási igénybejelentő három oldalas nyomtatvány, kizárólag mindhárom oldal megléte esetén értékelhető!
Érvényes: 2024. június 1-től
Ügyfélszolgálat: levelezés: 1476 Budapest, pf. 325
e-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx
telefon: x00-0-0-000-000
telefax: x00-0-000-0000
CSATOLANDÓ DOKUMENTUMOK | |||
CSATOLANDÓ DOKUMENTUM MEGNEVEZÉSE | Életbenléti szolgáltatás esetén | Baleseti halál esetén | |
Eredetiben | Másolatban | ||
x | x | ||
Kedvezményezett jelölő nyilatkozat* | - | x | |
Halotti anyakönyvi kivonat | - | x | |
Halottvizsgálati bizonyítvány | - | x | |
Boncjegyzőkönyv | - | x | |
A balesetet szenvedett sportoló biztosítotti minőségét igazoló érvényes engedélyének másolata | x | x | |
A Magyar Kosárlabdázók Országos Szövetsége által versenyzői engedélyről kiállított igazolás másolata | x | x | |
Jogerős hagyatékátadó végzés/ öröklési bizonyítvány*** | - | x | |
Jogerős rendőrségi határozat | - | x | |
Jogosítvány, forgalmi engedély** | x | x | |
A szolgáltatási igényre vonatkozó kórházi zárójelentések, laborvizsgálatok (vér, vizelet, stb.), képalkotó (Rtg., CT, MR) és egyéb diagnosztikai vizsgálatok eredménye | x | - | |
*amennyiben szerződéskötéskor, illetve a biztosítási eseményt megelőzően a biztosított jelölt meg név szerinti kedvezményezette(ke)t **amennyiben a biztosított vezetett ***amennyiben halál esetére nincs név szerint megjelölt kedvezményezett | |||
Tájékoztató! Kiskorú kedvezményezett esetén a kiskorú lakhelye szerint illetékes gyámhivatal határozatának kézhez vétele után fizeti ki Társaságunk a szolgáltatás összegét a gyámhatóság rendelkezésének megfelelően. Amennyiben rendelkezik a gyámhatóság jogerős határozatával, úgy kérjük annak másolatát a bejelentő nyomtatvánnyal egy időben küldje meg részünkre. Ha a szükséges határozattal nem rendelkezik, úgy azt Társaságunk megkéri a gyámhivataltól. | |||
Kedvezményezett nyilatkozata (ha egyben Biztosított)
„Alulírott kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a szolgáltatás teljesítéséhez a Biztosító a jelen bejelentőn szereplő iratokon kívül további iratokat, adatokat is bekérhet. Ezúton kijelentem, hogy a biztosítási szerződéssel kapcsolatos, valamint az egészségügyi és hozzájuk kapcsolódó szemé- lyes adatokat kezelő szerveket, intézményeket, illetőleg hatóságokat a CIG Pannónia Életbiztosító Nyrt.-vel szemben, a Biztosító szolgáltatásához szükséges mértékben a titoktartás alól felmentem. Kötelezettséget vállalok arra, hogy szükség esetén a szolgáltatási igény jogosságának elbírálásához szükséges tény vagy adat igazolására szolgáló dokumentumot a Biztosító rendelkezésére bocsátom. Tudomásul veszem, hogy a biztosító a biztosított egészségi állapotára vonatkozó adatokat biztosítási titokként kezeli. Jelen igénybejelentő aláírásával egyrészt felhatalmazom a Biztosítót egészségügyi adataim beszerzésére, másrészt az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 25.§ (2) bekezdése alapján felmentem az orvosi titoktartás alól a kezelő és vizsgáló orvosokat, egészségügyi intézményeket, a társadalombiztosítási igazgatási szerveket azon – az egészségi állapottal, fennálló és korábbi betegségekkel, balesetekkel, esetleges halál bekövetkeztével összefüggő – adatoknak a Biztosító részére való továbbítása tekintetében, amelyek a Biztosító számára a szolgáltatási igény elbírálásához szükségesek. Hozzájárulok, hogy a Biztosító statisztikai, adatelemzési célból a teljesített szolgáltatásról adatot szolgáltasson a szerződő részére legfeljebb a biztosítási szerződés tartamának végét követő negyedév végéig. Az adatszolgáltatás a szolgáltatás típusának és összegének, valamint a kifizetés dátumának továbbítását foglalja magában.
Alulírott az előzetes, részletes tájékoztatás alapján jelen nyilatkozat aláírásával önkéntesen, befolyásmentesen és kifejezetten hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító a szolgáltatási igény elbírálása és a Biztosító szolgáltatásának teljesítése céljából az általam megadott, vagy a Biztosító tudomására jutott, különleges személyes adatnak minősülő egészségügyi adataimat kezelje. Tudomásul veszem, hogy amennyiben nem adom meg a kért hozzájárulást a Biztosítónak nem áll módjában a szolgáltatást teljesíteni.
Tudomásul veszem továbbá a tájékoztatást, miszerint a hozzájárulásomat bármikor, indokolás nélkül visszavonhatom. Tudomásul veszem, hogy a hozzájárulás visszavonása az azt megelőző adatkezelés jogszerűségét nem érinti. Kijelentem, hogy a Biztosító adatkezelésével kapcsolatos részletes tájékoztatást a biztosítási feltételekben vagy a xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx oldalon megismertem. Az Adatkezelési tájékoztató a Biztosító Ügyfélszolgálatán (Népliget Center Business Center, 1097 Budapest, Xxxxxxx Xxxxxx krt. 11. B épület földszint) szintén elérhető.
Kijelentem, hogy amennyiben a Biztosított kiskorú, jelen hozzájárulásom és titoktartás alóli felmentésem, mint a Biztosított törvényes képviselője által tett nyilatko- zat, a kiskorú Biztosítottra is kiterjed.”
Kedvezményezett nyilatkozata (ha nem a Biztosított)
„Alulírott kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a szolgáltatás teljesítéséhez a Biztosító a jelen bejelentőn szereplő iratokon kívül további iratokat, adatokat is bekérhet. Ezúton kijelentem, hogy a biztosítási szerződéssel kapcsolatos, valamint a hozzájuk kapcsolódó személyes adatokat kezelő szerveket, intézményeket, illetőleg hatóságokat a CIG Pannónia Életbiztosító Nyrt.-vel szemben, a Biztosító szolgáltatásához szükséges mértékben a titoktartás alól felmentem. Kötelezettséget vállalok arra, hogy szükség esetén a szolgáltatási igény jogosságának elbírálásához szükséges tény vagy adat igazolására szolgáló dokumentu- mot a Biztosító rendelkezésére bocsátom. Hozzájárulok, hogy a Biztosító statisztikai, adatelemzési célból a teljesített szolgáltatásról adatot szolgáltasson a szerződő részére legfeljebb a biztosítási szerződés tartamának végét követő negyedév végéig. Az adatszolgáltatás a szolgáltatás típusának és összegének, valamint a kifizetés dátumának továbbítását foglalja magában.
Kijelentem, hogy a Biztosító adatkezelésével kapcsolatos részletes tájékoztatást a biztosítási feltételekben vagy a xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx oldalon megismertem. Az Adatkezelési tájékoztató a Biztosító Ügyfélszolgálatán (Népliget Center Business Center, 1097 Budapest, Xxxxxxx Xxxxxx krt. 11. B épület földszint) szintén elérhető.
Felhívjuk figyelmét, hogy amennyiben a kifizetendő életbiztosítási szolgáltatási összeg meghaladja a 4 500 000 Ft-ot vagy az annak megfelelő devizaösszeget, akkor a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről szóló jogszabályi rendelkezések alapján a kifizetésre jogosult személy azonosítása, illetve a kifizetésre jogosult által kifizetési helyként megjelölt pénzintézeti számláról szóló igazolás (bankszámla szerződés/ bankszámlakivonat/ bankszámla igazolás) benyújtása szükséges.
2 0
év
hó
nap
Igénybejelentő aláírása Biztosított aláírása Kedvezményezett aláírása
Figyelem! Jelen Szolgáltatási igénybejelentő három oldalas nyomtatvány, kizárólag mindhárom oldal megléte esetén értékelhető!
Érvényes: 2024. június 1-től
Ügyfélszolgálat:
levelezés: 1476 Budapest, pf. 325
e-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx
telefon: x00-0-0-000-000
telefax: x00-0-000-0000
BIZTOSÍTOTT TÖRVÉNYES KÉPVISELŐJÉNEK NYILATKOZATA:
Alulírott
Állampolgárság: | |||||||||
Születéskori neve: | Anyja születéskori neve: | ||||||||
Születési helye, ideje: | |||||||||
Állandó lakcíme: | |||||||||
kijelentem, hogy jelen nyilatkozatot a Biztosított törvényes képviselőjeként teszem meg.** Kötelezettséget vállalok arra, hogy szükség esetén a szolgáltatási igény jogosságának elbírálásához szükséges tény vagy adat igazolására szolgáló dokumentumot a Biztosító rendelkezésére bocsátom. Tudomásul veszem, hogy a Biztosító a Biztosított egészségi állapotára vonatkozó adatokat biztosítási titokként kezeli. Jelen igénybejelentő aláírásával felhatalmazom a Biztosítót a Biztosított egészségügyi adatai beszerzésére. Hozzájárulok, hogy a Biztosító statisztikai, adatelemzési célból a teljesített szolgáltatásról adatot szolgáltasson a szerződő részére, legfeljebb a biztosítási szerződés tartamának végét követő negyedév végéig. Az adatszolgáltatás a szolgáltatás típusának és összegének, valamint a kifizetés dátumának továbbítását foglalja magában.
Alulírott az előzetes, részletes tájékoztatás alapján jelen nyilatkozat aláírásával önkéntesen, befolyásmentesen és kifejezetten hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító a szolgáltatási igény elbírálása és a Biztosító szolgáltatásának teljesítése céljából az általam megadott, vagy a Biztosító tudomására jutott, különleges személyes adatnak minősülő egészségügyi adatait a Biztosítottnak kezelje. Tudomásul veszem, hogy amennyiben nem adom meg a kért hozzájárulást a Biztosítónak nem áll módjában a szolgáltatást teljesíteni.
Tudomásul veszem továbbá a tájékoztatást, miszerint a hozzájárulásomat bármikor, indokolás nélkül visszavonhatom. Tudomásul veszem, hogy a hozzájárulás visszavonása az azt megelőző adatkezelés jogszerűségét nem érinti. Kijelentem, hogy a Biztosító adatkezelésével kapcsolatos részletes tájékoztatást a biztosítási feltételekben vagy a xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx oldalon megismertem. Az Adatkezelési tájékoztató a Biztosító Ügyfélszolgálatán (Népliget Center Busi- ness Center, 1097 Budapest, Xxxxxxx Xxxxxx krt. 11. B épület földszint) szintén elérhető.
** Törvényes képviselettel kapcsolatos további tájékoztatást jelen igénybejelentő nyomtatvány 3. oldalán olvashat.
2 0
év
hó
nap
Kelt:
Igénybejelentő aláírása Biztosított aláírása Kedvezményezett aláírása
Figyelem! Jelen Szolgáltatási igénybejelentő három oldalas nyomtatvány, kizárólag mindhárom oldal megléte esetén értékelhető!
Érvényes: 2024. június 1-től
Ügyfélszolgálat: levelezés: 1476 Budapest, pf. 325. e-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx
telefon: x00-0-0-000-000
telefax: x00-0-000-00-00
TÁJÉKOZTATÓ
A 18. életévét be nem töltött kiskorú személy (továbbiakban: kiskorú) törvényes képviseletét a vonatkozó jogszabály által meghatározott keretek között a szülői felügyeletet gyakorló szülő(k), illetve eseti gyám, vagyonkezelő gyám vagy gyám látja el.
A törvényes képviselet korlátai lehetnek többek között az alábbiak:
- A vagyonkezelői joggal nem rendelkező, illetve vagyoni ügyek vitelében korlátozott szülő a kiskorú vagyoni ügyeiben törvényes képviselőként nem járhat el.
- Amennyiben a szülők megállapodása, illetve a bíróság vagy a gyámhatóság eltérően nem rendelkezett, a különélő szülő nem jogosult a kiskorú törvényes képviseletére.
- A szülő nem képviselheti a gyermekét olyan ügyben, amelyben ő maga, házastársa, élettársa, egyenesági rokona vagy az ő törvényes képviselete alatt álló más személy a kiskorúval szemben ellenérdekű fél.
- Nem járhat el törvényes képviselőként az a szülő, akinek szülői felügyeleti joga megszűnt, illetve a bíróság megszüntette, valamint, akinek a szülői felügyeleti joga szünetel, továbbá akinek vagyonkezelői jogát a gyámhatóság kizárta vagy korlátozta, ezért a biztosító szolgáltatása vonatkozásában a kiskorú képviseletére nem jogosult.
Amennyiben a kiskorú - bármely okból - nem áll szülői felügyelet alatt, a gyámhatóság gyámot, illetve ha törvény vagy a gyámhatóság rendelkezése, érdekellentét vagy más tényleges akadály miatt a szülői felügyeletet gyakorló szülő nem járhat el, a gyámhatóság a kiskorúnak eseti gyámot, vagy kifejezetten a vagyon kezelésére vagyonkezelő gyámot rendel. Gyám, eseti gyám vagy vagyonkezelő gyám kirendelése esetén, kérjük csatolni a kirendelő határozat másolatát!
A kiskorú jogszabályban meghatározott összeget meghaladó értékű vagyontárgyáról való rendelkezés esetén (szülői rendelkezéssel érintett vagyon értéke meghaladja a szociális vetítési alap összegének negyvenötszörösét, azaz 28 500 × 45 = 1 282 500 Ft-ot) a törvényes képviselő jognyilatkozatához a gyámhatóság jóváhagyása szükséges lehet.
A kiskorú törvényes képviseletére vonatkozó részletes szabályokat, valamint korlátait a vonatkozó jogszabályok, - különösen a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény - tartalmazzák.
Figyelem! Jelen Szolgáltatási igénybejelentő három oldalas nyomtatvány, kizárólag mindhárom oldal megléte esetén értékelhető!
Érvényes: 2024. június 1-től
Ügyfélszolgálat: levelezés: 1476 Budapest, pf. 325. e-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx
telefon: x00-0-0-000-000
telefax: x00-0-000-00-00