Nemzeti Útdíjfizetési Szolgáltató Zrt.

Nemzeti Útdíjfizetési Szolgáltató Zrt.
Bejelentés a NÚSZ Zrt. és a szerződött díjfizető közötti szerződés megszüntetését követő elszámoláshoz (fel nem használt útdíj visszatérítése)
1. A megtett úttal arányos elektronikus útdíjszolgáltatási rendszer igénybevétele érdekében kötött szerződés
1.1. Ügyfélazonosító:
1.2. Létrejöttének időpontja1:
1.3. Megszűnésének időpontja1:
2. A szerződött díjfizető
2.1. Természetes személy
2.1.1. Neve:
2.1.2. Állampolgársága:
2.1.3. Lakcíme:
2.1.4. Levelezési címe2:
2.1.5. Elektronikus levélcíme3:
2.1.6. Telefonszáma4:
2.1.7. Adóazonosító jele5:
2.1.8. Számlavezető pénzintézet neve:
2.1.9. Folyószámla száma9:
2.1.10. IBAN
2.1.11. SWIFT
2.2. Nem természetes személy
2.2.1. Neve:
2.2.2. Honossága6:
2.2.3. Székhelye:
2.2.4. Egyedi azonosítója7:
2.2.5. Elektronikus levélcíme3:
2.2.6. Képviselőjének telefonszáma4:
2.2.7. Számlavezető pénzintézet neve:
2.2.8. Folyószámlaszáma9:
2.2.9. IBAN
2.2.10. SWIFT
3. A bejelentő8
3.1. Természetes személy
3.1.1. Neve:
3.1.2. Állampolgársága:
3.1.3. Lakcíme:
3.1.4. Levelezési címe2:
3.1.5. Elektronikus levélcíme3:
3.1.6. Telefonszáma4:
3.1.7. Adóazonosító jele5:
3.1.8. Számlavezető pénzintézet neve:
3.1.9. Folyószámlaszáma9:
3.1.10. Jogosultság jogcíme10:
3.2. Nem természetes személy
3.2.1. Neve:
3.2.2. Honossága6:
3.2.3. Székhelye:
3.2.4. Egyedi azonosítója7:
3.2.5. Elektronikus levélcíme3:
3.2.6. Képviselőjének telefonszáma4:
3.2.8. Számlavezető pénzintézet neve:
3.2.9. Folyószámlaszáma9:
3.2.10. Jogosultság jogcíme10:
4. A fel nem használt útdíj11
4.1. Összege12			4.2. Befizetésének időpontja13	4.3. Számla sorszáma
5. Mellékletek14
Kelt1:
Szerződött díjfizető/bejelentő aláírása:

Kitöltési útmutató

1. Év, hónap, nap megjelölésével.

2. Amennyiben eltér a lakcímtől.

3. E-mail.

4. Országhívószámot is szíveskedjék feltüntetni.

5. Magyar állampolgárok esetében.

6. Az adózás szerinti honosságot szíveskedjék feltüntetni.

7. Adószám, cégjegyzékszám, vagy a bejegyző hatóság által kiadott más azonosító.

8. Amennyiben eltér a szerződött díjfizetőtől.

9. Amelyre a visszatérítést kéri. Nem magyarországi pénzintézet esetében szíveskedjék a nemzetközi átutaláshoz szükséges számlaszámot megadni.

10. Visszatérítés annak a személynek a javára teljesíthető, akinek részére a befizetést igazoló számlát kiállították, vagy akire ezt a követelést engedményezték, vagy aki az előbbiek jogutódja, illetve örököse.

11. A visszatérítéshez a befizetést igazoló számlát be kell mutatni. Az adatokat minden befizetésről külön-külön, számlánként kell megadni. A felsorolás szükség szerint külön lapon folytatható.

12. A visszatérítés ügyintézési díj ellenében kérhető, amelynek összege a fel nem használt útdíj összegének 1.9%-a, de legalább 15 000 Ft.

13. A visszatérítésnek a befizetéstől számított 5 éven belül van helye.

14. A bejelentéshez szíveskedjék csatolni:

1. a szerződött díjfizető, vagy a bejelentő azonosításához szükséges dokumentumok másolatát (név, állampolgárság/honosság, lakcím/székhely, adóazonosító/egyedi azonosító, képviseleti jogosultság igazolása),

2. amennyiben a bejelentő nem azonos a szerződött díjfizetővel, a jogosultság jogcímét igazoló dokumentumok másolatát (pl. örökösi/jogutódi jogállást igazoló okirat),

3. a fel nem használt, és visszatéríteni kért összegekről kiállított számlák másolatát:

A számlák sorszámát időrendben visszafelé kérjük megadni. Először NÚSZ Zrt-nél történt feltöltések számláit kérjük csatolni, amennyiben ilyen nem volt, a viszonteladóknál történt feltöltések bizonylatait kérjük mellékelni. A megadott számlák összege le kell, hogy fedje a visszaigényelt egyenleg összegét.

A mellékletek egyszerű másolatban is benyújthatók, azonban – kétség esetén – a NÚSZ Zrt. kérheti azok eredeti példányának, vagy hiteles másolatának bemutatását. A nem magyar nyelven kiállított okirat másolatához csatolni kell annak egyszerű magyar fordítását, azonban – kétség esetén – a NÚSZ Zrt. kérheti azok hiteles fordításának benyújtását.