VÁLTOZÁS,
VÁLTOZÁS,
SZERZŐDÉS FELMONDÁS
bejelentő adatlap
nem lakossági felhasználó számára
Szegedi Vízmű Zrt.
6720. Szeged, Xxxxx Xxxxx krt. 88. Tel.: 62/558-855 Fax: 62/558-800
A víziközmű-szolgáltatásról szóló 2011. évi CCIX. törvény egyes rendelkezéseinek végrehajtásáról szóló 58/2013. (II.27.) Kormány rendelete alapján.
Kérjük az adatlapot nyomtatott betűkkel szíveskedjen kitölteni!
A bejelentés jogcíme: A megfelelőt kérjük X-szel jelölni!
Tulajdonos változás: | Felhasználó változás: | Fizető változás: | Adatváltozás: | ||||
Öröklés: | |||||||
Változás időpontja:
I. FELHASZNÁLÁSI HELY/INGATLAN ADATAI
Ügyfél azonosító: | |||||
Irányítószám: | Település: | ||||
Közterület neve: | Házszám | ||||
Em/ajtó. | Helyrajzi szám: | ||||
Vízmérő gyári száma: | Mérőállás: | Hitelesítés ideje: | |||
Vízmérő gyári száma: | Mérőállás: | Hitelesítés ideje: | |||
Felhasználási helyre megváltott kvóta: | m3/nap | ||||
Várható vízfelhasználás: | m3/nap | ||||
A Szolgáltató a közölt vízmérő állásig végszámlát készít, amely személyes bejelentés esetén az ügyfélszolgálaton
fizetendő. Írásos és elektronikus úton történő bejelentéskor a végszámla a korábbi felhasználó felé kerül megküldésre.
II. KORÁBBI/ELKÖLTÖZŐ FELHASZNÁLÓ ADATAI
Név / Cég neve: Székhely: Képviselője:
Születési helye, ideje:
Anyja neve:
Cgj. Szám / vállakozói ig. száma:
Folyószámla azonosító:
Adószáma:
Új címe:
Közterület neve: Telefon szám:*
Irányítószám:
Település:
Bankszámlaszám:*
E-mail cím:*
Házszám
* nem kötelező megadni, kitöltés esetén a Szolgáltató a szerződés teljesítése körébe tartozó esetekben használhatja.
Alulírott bejelentem, hogy a fenti felhasználási helyre kötött közszolgáltatási szerződést felmondom.
A korábbi/elköltöző felhasználó tudomásul veszi, hogy a felmondás a felmondás napjáig kiszámlázott, folyószámlán szereplő számlák, követelések teljes kiegyenlítésekor, illetve az új felhasználóval létrejött közszolgálati szerződés hatálybalépése napján hatályosul.
Dátum:
Korábbi/elköltőző felhasználó neve, aláírása
Név / Cég neve: | Képviselője: | ||||
Születési hely, idő: | Anyja neve: | ||||
Cgj. Szám / vállakozói ig. száma: | Adószáma: | ||||
Bankszámlaszáma: | |||||
Székhely címe: | Irányítószám: | Település: | |||
Közterület neve: | Házszám | ||||
Telefon szám:* | E-mail cím:* | ||||
IV. AZ INGATLAN TULAJDONOSÁNAK ADATAI | |||||
Ezt a rovatot abban az esetben kérjük kitölteni, ha a tulajdonos az új felhasználóval nem megegyező. | |||||
Név / Cég neve: | Képviselője: | ||||
Születési hely, idő: | Anyja neve: | ||||
Cgj. Szám / vállakozói ig. száma: | Adószáma: | ||||
Bankszámlaszáma: | |||||
Székhely címe: | Irányítószám: | Település: | |||
Közterület neve: | Házszám | ||||
Telefon szám:* | E-mail cím:* | ||||
Ezt a rovatot abban az esetben kérjük kitölteni, ha a számla fizetője az új felhasználóval nem megegyező. | |||||
Név / Cég neve: | Képviselője: | ||||
Születési hely, idő: | Anyja neve: | ||||
Cgj. Szám / vállakozói ig. száma: | Adószáma: | ||||
Bankszámlaszáma: | |||||
Számla kézbesítés helye: | Irányítószám: | Település: | |||
Közterület neve: | Házszám | ||||
Telefon szám:* | E-mail cím:* | ||||
V. SZÁMLA FIZETŐ ADATAI
III. ÚJ FELHASZNÁLÓ ADATAI
* nem kötelező megadni, kitöltés esetén a Szolgáltató a szerződés teljesítése körébe tartozó esetekben használhatja.
VI. Díjfizetés módja: | A megfelelőt kérjük X-szel jelölni! | |||||
Csoportos díjbeszedés | Átutalás bankszámláról | |||||
A változás bejelentő laphoz csatolandó a változást igazoló dokumentum pld: adás-vételi szerződés, 60 napnál nem
régebbi tulajdoni lap, bérleti szerződés, árverési stb. másolata, valamint a birtokba adás időpontjában rögzített, mindkét fél alárásával hitelesített vízmérő(k) adatait és állását igazoló dokumentum (birtokba-adási jegyzőkönyv.) Cégkivonat,
Csatolt dokumentumok száma:
aláírási címpéldány. Kvóta átadás, megfizetés dokumentuma.
db
Dátum:
Dátum:
Új felhasználó / számlafizető neve, aláírása
Az új tulajdonos neve, aláírása
A változás-bejelentés/szerződés felmondás nyomtatványát a mellékleteivel együtt átvettem:
Dátum:
Érvényes: 2017.07.17-től
A Szegedi Vízmű Zrt. Ügyintézőjének neve, aláírása