ALLIANZ EGÉSZSÉGPROGRAMBAN KÖTHETŐ BIZTOSÍTÁSI CSOMAGOK ÉS VÁLASZTHATÓ OPCIONÁLIS FEDEZETEK



Különös Szerződési Feltételek

XXXXXXX.XX


ALLIANZ EGÉSZSÉGPROGRAMBAN KÖTHETŐ BIZTOSÍTÁSI CSOMAGOK ÉS VÁLASZTHATÓ OPCIONÁLIS FEDEZETEK

AHE-21800/KF1

EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS


TARTALOMJEGYZÉK

Allianz Egészségprogramban köthető biztosítási csomagok és választható opcionális fedezetek Különös Szerződési Feltételek 3

Biztosítási csomagok 3

Járóbeteg ellátási szolgáltatási csomag 4

A szűrővizsgálatokra szóló

egészségbiztosítási fedezet 4

Az Orvosi Call Center szolgáltatásra szóló egészségbiztosítási fedezet 7

A járóbeteg ellátásra szóló

egészségbiztosítási fedezet 9

A labor- és standard diagnosztikai ellátásra szóló egészségbiztosítási fedezet 11

A fejlett diagnosztikai ellátásra szóló egészségbiztosítási fedezet 13

Az egynapos sebészeti ellátásra szóló egészségbiztosítási fedezet 15

Fekvőbeteg ellátási szolgáltatási csomag 17

A műtétet megelőző vizsgálatokra szóló egészségbiztosítási fedezet 17

A második orvosi véleményre szóló egészségbiztosítási fedezet 19

A fekvőbeteg ellátásra szóló egészségbiztosítási fedezet 22

A rehabilitációs ellátásra szóló egészségbiztosítási fedezet 24

Az orvosi asszisztencia szolgáltatásra szóló egészségbiztosítási fedezet 25

Járóbeteg és fekvőbeteg ellátási szolgáltatási csomag 27

Választható opcionális fedezetek 27

A kritikus betegségekre szóló egészségbiztosítási fedezet 26

A műtéti térítésre szóló

egészségbiztosítási fedezet 32

AHE-21800/KF1

A kórházi napi térítésre szóló egészségbiztosítási fedezet 34

Rákdiagnosztikára és orvosi betegvezetésre szóló egészségbiztosítási fedezet 36

ALLIANZ EGÉSZSÉGPROGRAMBAN KÖTHETŐ BIZTOSÍTÁSI CSOMAGOK ÉS VÁLASZTHATÓ OPCIONÁLIS FEDEZETEK

Különös Szerződési Feltételek



A biztosító és a szerződő között létrejött biztosítási cso- magra és az abban foglalt biztosítási fedezetekre, vala- mint a szerződő által választható opcionális fedezetekre a jelen szerződési feltételek érvényesek, feltéve, hogy a szerződést e feltételekre hivatkozva kötötték.


A jelen szerződési feltételek alapján létrejött biztosítási csomagra és opcionális fedezetre az itt nem szabályozott kérdésekben az Általános Szerződési Feltételek az irány- adók.


BIZTOSÍTÁSI CSOMAGOK



Az Allianz Egészségprogram szerződésekben az alábbi biztosítási csomagok választhatók:

– Járóbeteg ellátási szolgáltatási csomag

– Fekvőbeteg ellátási szolgáltatási csomag

– Járóbeteg és fekvőbeteg ellátási szolgáltatási csomag


A biztosítási csomagok az alábbi biztosítási fedezetekre nyújtanak szolgáltatást:


Járóbeteg ellátási szolgáltatási csomag

– A szűrővizsgálatokra szóló egészségbiztosítási fedezet

– Az Orvosi Call Center szolgáltatásra szóló egészségbiz- tosítási fedezet

– A járóbeteg-ellátásra szóló egészségbiztosítási fedezet

– A labor- és standard diagnosztikai ellátásra szóló egész- ségbiztosítási fedezet

– A fejlett diagnosztikai ellátásra szóló egészségbiztosí- tási fedezet

– Az egynapos sebészeti ellátásra szóló egészségbiztosí- tási fedezet


Fekvőbeteg ellátási szolgáltatási csomag

– A szűrővizsgálatokra szóló egészségbiztosítási fedezet

– Az Orvosi Call Center szolgáltatásra szóló egészségbiz- tosítási fedezet

– A műtétet megelőző vizsgálatokra szóló egészségbizto- sítási fedezet

– A második orvosi véleményre szóló egészségbiztosítási fedezet

– A fekvőbeteg ellátásra szóló egészségbiztosítási fedezet

AHE-21800/KF1

– A rehabilitációs ellátásra szóló egészségbiztosítási fede- zet

– Az orvosi asszisztencia szolgáltatásra szóló egészség- biztosítási fedezet


Járóbeteg és fekvőbeteg ellátási szolgáltatási csomag

– A szűrővizsgálatokra szóló egészségbiztosítási fedezet

– Az Orvosi Call Center szolgáltatásra szóló egészségbiz- tosítási fedezet

– A járóbeteg-ellátásra szóló egészségbiztosítási fedezet

– A labor- és standard diagnosztikai ellátásra szóló egész- ségbiztosítási fedezet

– A fejlett diagnosztikai ellátásra szóló egészségbiztosí- tási fedezet

– Az egynapos sebészeti ellátásra szóló egészségbiztosí- tási fedezet

– A műtétet megelőző vizsgálatokra szóló egészségbizto- sítási fedezet

– A második orvosi véleményre szóló egészségbiztosítási fedezet

– A fekvőbeteg ellátásra szóló egészségbiztosítási fedezet

– A rehabilitációs ellátásra szóló egészségbiztosítási fede- zet

– Az orvosi asszisztencia szolgáltatásra szóló egészség- biztosítási fedezet

JÁRÓBETEG ELLÁTÁSI SZOLGÁLTATÁSI CSOMAG


AHE-21800/KF1

A SZŰRŐVIZSGÁLATOKRA SZÓLÓ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI FEDEZET


Általános információk


1. A szűrővizsgálatokat az ellátásszervező az egyéb ellátásoktól függetlenül szervezi meg. A szűrővizsgálatok időpontjára, vagy azokhoz kapcsolódóan további ellátások szervezését a biztosított nem igényelheti.

Biztosítási esemény

Biztosítási szolgáltatás

2. Biztosítási esemény

a) a biztosításra vonatkozó kockázatviselés kezdetétől, vagy

b) a biztosítási csomagnak a szerződés tartama alatt történő létre- jötte esetén az új csomagra vonatkozó kockázatviselés kezdetétől (évfordulótól)

számított hat hónap elteltét követően olyan esemény, amely esetén a biztosítottnak az általa választott biztosítási csomagnak megfele- lő értékű szűrővizsgálat igénybevételére van szüksége.


A biztosított a biztosító által kínált szűrővizsgálatokból a választása szerinti szűréseket veheti igénybe.


A biztosító a biztosítási szolgáltatásnál rögzített kizárásokat alkal- mazza.

3. A biztosító arra vállal kötelezettséget, hogy a biztosítási ese- mény bekövetkezte esetén a jelen pontban szereplő – a vele szerző- dött ellátásszervező által szervezett – időpont-előjegyzéssel, tervez- hető időpontban végzett szűrővizsgálatokat megszervezi a biztosítottnak. Az egyes szűrővizsgálatokat a biztosított választja ki. A biztosított által választható szűrővizsgálatok az alábbiak:

4. Laboratóriumi diagnosztikai vizsgálatok:

– Teljes vérkép (kvalitatív és kvantitatív)

– Vérsüllyedés

– Vércukor

– Na, K, Ca, Mg, karbamid, kreatinin

– Vas anyagcsere: vas, ferritin, transzferrin

– Húgysav, összkoleszterin, triglicerid, HDL, LDL, albumin

– Májfunkció: összfehérje, GOT, GPT, GGT, ALP, összes és direkt bilirubin

– Teljes vizeletvizsgálat üledékkel

II. Belgyógyászati szakorvosi vizsgálat:

– Részletes egyéni kórtörténet felvétele: előző műtétek, betegsé- gek,

– Családi anamnézis felvétele: előforduló genetikailag öröklődő betegségek, hajlamosító tényezők feltárása,

– Fizikális vizsgálat: bőr, garat, nyirokmirigyek, pajzsmirigy, mell- kas, szív, tüdő, has, végtagok, keringés, idegrendszer fizikális vizsgálata, abnormális szívhangok és szívritmus kiszűrése,

– Pulzus- és vérnyomásmérés,

– Testsúly és testmagasság mérés, BMI (testtömeg index) megha- tározás,

– Nyugalmi EKG

III. Ultrahang diagnosztikai vizsgálatok:

– Hasi és kismedencei ultrahang vizsgálat

IV. Nőgyógyászati szakorvosi vizsgálat:

– Manuális vizsgálat,

– Citológiai vizsgálat,

– Hüvelyi ultrahang vizsgálat,

V. Emlő diagnosztika:

– Emlő UH (40 év alatt)

– Komplex emlő diagnosztika: mammográfia és emlő UH (40 év felett)

VI. Urológiai szűrővizsgálat:

– Laborvizsgálatban a vesefunkció (nátrium, kálium, karbamid, kreatinin, teljes vizelet+üledék) és a vizelet vizsgálata,

– Férfiaknál 40 év felett: PSA szűrés,

– Ultrahang vizsgálatok: a vesék, a húgyhólyag, férfiaknál a prosztata vizsgálata.


Biztosítási esemény

Biztosítási szolgáltatás


VII. Mellkas kétirányú röntgen vizsgálata

VIII. Kardiológiai szakorvosi vizsgálat:

– Nyugalmi EKG

– Fizikális vizsgálat

– Szív UH


IX. Csontsűrűség vizsgálat – a vizsgálat helyszínétől függően ODM vagy DEXA vizsgálat

X. Szemészeti szakorvosi vizsgálat:

– Látásvizsgálat

– Szemnyomás mérés

– Szemfenék vizsgálat


XI. Bőrgyógyászati szakorvosi vizsgálat hagyományos dermatoszkóppal

XII. Fül-orr-gégészeti szűrővizsgálat

XIII. Gasztroenterológiai szűrővizsgálat:

– Székletvér teszt (humán specifikus), 3 alkalommal ismételt vizs- gálat javasolt


5. A biztosító a fent szereplő szűrővizsgálatok közül – a biztosított választása szerint – a biztosítási fedezet tartama alatt, egy biztosí- tási évben legfeljebb az Általános Szerződési Feltételek 1. számú mellékletében foglalt összeghatárig nyújt szűrővizsgálatra szolgál- tatást.


A biztosított a meghatározott éves limit összegéig a választása sze- rint igényelhet szűrővizsgálatokat. Az igényelt vizsgálatok típusára és sorrendjére a jelen szerződési feltételekben foglaltakon kívül további korlátozás nem vonatkozik.


6. A biztosítási fedezetre vonatkozó kockázatviselés kezdetét követő 6 hónapban szűrővizsgálat nem vehető igénybe.

Kizárások


7. Nem biztosítási esemény, ezért a biztosító nem teljesít biztosí- tási szolgáltatást az Általános Szerződési Feltételekben foglalta- kon túl az alábbi esetekben sem:

a) a jelen Szerződési Feltételekben fel nem sorolt szűrővizsgálatok,

b) nem szűrővizsgálati céllal, panaszok alapján igénybe vett ellátás,

c) orvos által javasolt ellátás és kezelés,

d) korábbi orvosi ellátást vagy beavatkozást követő, orvos által előírt kontroll vizsgálat,

e) fogászati szűrővizsgálat, állapotfelmérés, panoráma röntgen.

AHE-21800/KF1


Biztosítási esemény

Biztosítási szolgáltatás


Közös szabályok, a teljesítés módja, ideje


8. Az ellátásszervező a biztosítottnak a szűrővizsgálat elvégzésére vonatkozó igénye bejelentését követő 30 napon belül szervezi meg a szűrővizsgálatot, továbbá értesíti a biztosítottat a szűrővizsgálat idő- pontjáról és helyszínéről. Az ellátásszevező a biztosított által megha- tározott módon (e-mailben vagy telefonon) értesíti a biztosítottat.


A szűrővizsgálat elvégzésének időpontjára a 30 napos határidő nem vonatkozik.


A szűrővizsgálat igénybevételének helyét az ellátásszervező hatá- rozza meg, figyelembe véve a biztosított által megadott földrajzi elhelyezkedést.


Az ellátásszervező nem vállal kötelezettséget arra, hogy a biztosí- tott által választott többféle szűrővizsgálatot egy időpontra és egy vizsgálati helyszínre szervezi meg, továbbá arra sem, hogy a szűrő- vizsgálatokra a biztosított által igényelt sorrendben kerül sor.

A szolgáltatás iránti igény bejelentése

9. A biztosító szolgáltatása iránti igény bizonyításához és elbírálásához az ellátásszervező az alábbi iratok bemutatását kérheti:

– ha a szolgáltatás igénybevételére jogosult személy kiskorú, akkor a képviseletében eljáró személy törvényes képviselői jogosultságának igazolása,

– a biztosított nevére kiállított számla.


Az ellátásszervező jogosult ellenőrizni a biztosított szűrővizsgálatra való jogosultságát. Az ellátásszervező megtagadhatja a felsorolt szűrő- vizsgálati szolgáltatások megszervezését azokban az esetekben, amelyekben a biztosított arra nem jogosult.

Az ellátásszervező által megszervezett szűrővizsgálat biztosított által történő módosításának vagy lemondásának feltételei


10. A már egyeztetett szűrővizsgálati időpontot a vizsgálat időpontja előtt legkésőbb 2 munkanappal van lehetősége a biztosítottnak módo- sítani vagy lemondani. Amennyiben a biztosított

a) az ellátást ennél később mondja le, vagy

b) a neki felróható okból nem jelenik meg a szolgáltatónál az előre egyeztetett időpontban,

abban az esetben úgy tekinthető, mintha a biztosított a szolgáltatást igénybe vette volna, így a szolgáltatás értéke a vonatkozó éves szol- gáltatási keretösszegből (limitből) levonásra kerülhet.


A szolgáltatás értéke nem kerül az éves limitből levonásra abban az esetben, ha a biztosított váratlan betegség, vagy egyéb, rajta kívül álló ok miatt nem jelenik meg a vizsgálaton és ezt az ellátásszervező felé megfelelően igazolja.


A biztosított az igénybe nem vett szűrővizsgálatra egy alkalommal ismételt szervezést igényelhet. Amennyiben a biztosított a szűrővizsgála- tot a második alkalommal is a vizsgálatot megelőző 2 munkanapon belül mondja le, vagy azon a neki felróható okból nem jelenik meg, akkor a szűrővizsgálatra újabb ellátásszervezés nem igényelhető.

Eltérés a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól


11. A szűrővizsgálatokra szóló egészségbiztosítási fedezetre vonatkozó szerződési feltételek az alábbiak tekintetében térnek el a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól:

a) a biztosító a szolgáltatást nem biztosítási összeg kifizetése formájában teljesíti,

b) a biztosítási éven belül igénybe vehető szolgáltatások értéke korlátozott,

c) a biztosító nem alkalmaz várakozási időt, azonban a biztosító a fedezet tartamának első 6 hónapját követően bekövetkező bizto- sítási esemény esetén nyújt szolgáltatást,

d) orvos által javasolt ellátás és kezelés nem tartozik a szűrővizsgálatok körébe,

e) ha a szolgáltatás igénybevételére jogosult személy kiskorú, akkor a képviseletében eljáró személy törvényes képviselői jogosultságá- nak igazolása is szükséges, a biztosító, ill. az ellátásszervező erre vonatkozói irat bemutatását kérheti.


AHE-21800/KF1

Budapest, 2022. december 30.

AHE-21800/KF1

AZ ORVOSI CALL CENTER SZOLGÁLTATÁSRA SZÓLÓ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI FEDEZET


Biztosítási esemény

Biztosítási szolgáltatás

1. Biztosítási esemény, ha a biztosítottnak a kockázatviselési időszak- ban a jelen szerződési feltételekben foglalt témakörökben kérdése merül fel, amelynek alapján tájékoztatást kér.

2. A biztosító arra vállal kötelezettséget, hogy a jelen feltételek alapján az ellátásszervező révén 24 órás orvosi Call Center szolgál- tatást nyújt a biztosítottnak.

Az Allianz Orvosi Call Center szolgáltatásra a jelen szerződési felté- telek érvényesek.


Az Orvosi Call Center szolgáltatás éjjel-nappali orvosi tanácsadást jelent, mely a x00-0-000-0000 telefonszámon érhető el.


Az Orvosi Call Center szolgáltatás a xxx.xxxxxxx.xx weboldalról is elérhető, ahol a szolgáltatásra jogosultak írásban is feltehetik kérdé- seiket.


A szolgáltató a választ a kérdésfeltevést követően 24 órán belül, a szolgáltatásra jogosult által megadott e-mail címre küldi meg.


3. Az Orvosi Call Center hívható az év minden napján, a nap 24 órájában, ahol szakképzett, gyakorló orvosok tájékoztatást adnak az alábbi kérdésekben:

a) életmóddal, egészségmegőrzéssel, orvosi dokumentáció értelme- zésével kapcsolatos kérdések;

b) tájékoztatás gyógyszerek összetételét, mellékhatásait, alkalmaz- hatóságát, helyettesíthetőségét, árát illetően;

c) tájékoztatás orvosi, gyermekorvosi, fogorvosi ügyeletekről;

d) tájékoztatás ügyeletes gyógyszertárakról;

e) tájékoztatás egészségügyi intézmények elérhetőségéről.


4. Az Orvosi Call Center szolgáltatás során nyújtott információk kizárólag tájékoztató jellegűek, a személyes orvosi vizsgálatot nem helyettesítik.


5. A biztosító az Orvosi Call Center szolgáltatást a biztosítási fede- zet tartama alatt limit nélkül nyújtja.

Kizárások


6. Nem biztosítási esemény, ezért a biztosító jelen fedezet alap- ján nyújtott szolgáltatása nem terjed ki az Általános Szerződési Feltételekben foglaltakon túl az alábbi esetekre sem:

a) a biztosított panaszai alapján diagnózis felállítása,

b) az orvosi ellátás megszervezése.

Esedékesség

7. A szolgáltatás iránti igény esedékességének időpontja az a nap, amikor a biztosított a biztosítási eseményt az ellátásszervezőnél telefonon bejelenti.


A szolgáltatás igénybevétele

8. Az Orvosi Call Center szolgáltatást a biztosított az ellátásszervező nem emelt díjas telefonszáma felhívásával vehető igénybe.

9. A szolgáltatás igénybevételéhez a biztosított az alábbiakban megjelölt azonosításhoz szükséges adatokkal azonosítja magát. Az azonosításhoz szükséges adatok:

– a szerződés szerződésszáma,

– a biztosított neve,

– a biztosított édesanyjának neve,

– a biztosított születési ideje.

A szolgáltatás igénybevétele során a szolgáltató minden esetben azonosítja az ügyfelet.


10. A szolgáltató a bejövő telefonhívásokat rögzíti annak érdekében, hogy – a biztosítási szerződés alapján – a biztosítási szolgáltatást teljesítse, valamint a biztosító részére tájékoztatást nyújtson az általa elvégzett tevékenységről.

Az ellátásszervező jogosult ellenőrizni a biztosított jogosultságát.

Adatkezelés

11. A biztosított az ajánlat, illetve a fedezet létrejötte iránti nyilatkozat aláírásával tudomásul veszi, hogy

a) a biztosító kezeli és továbbítja az ajánlatban, illetve a fedezet létrejötti iránti nyilatkozatban megadott illetve, a szerződési feltételekben meghatározott adatokat a biztosító szerződött partnere, a Teladoc Hungary Kft. mint szolgáltató részére, az Allianz Orvosi Call Center szolgáltatással összefüggésben,

b) a biztosító a honlapján írásban feltett kérdéseket e-mailen továbbítja a szolgáltató részére a szolgáltatással összefüggésben, és a kérdésekre adott válaszokat a szolgáltató, és az együttműködő partnerei a szerződő, illetve a biztosított által megadott e-mail címre küldik el,

c) a Teladoc Hungary Kft., mint szolgáltató az Allianz Orvosi Call Center szolgáltatás feltételei alapján a bejövő telefonhívásokat rögzíti annak érdekében, hogy a biztosítási szolgáltatást teljesítse és biztosító részére tájékoztatást nyújtson az általa elvégzett tevékenységről.

Egyéb rendelkezések


12. A biztosító nem vállal felelősséget az Orvosi Call Center szolgáltatás keretében nyújtott információ pontosságáért, megbízhatóságáért, azok téves felhasználásáért, illetve azok téves értelmezéséért, valamint a kért tájékoztatás elmaradásából, vagy késedelmes megküldéséből, illetve az orvosi vélemény helytelen vagy téves megállapításából eredő vagyoni és nem vagyoni károkért.


13. A biztosított az ajánlaton vagy a biztosítási csomag, illetve opcionális fedezet létrejötte iránti nyilatkozaton aláírásával nyilatkozik arról, hogy hozzájárul az ellátásszervező révén nyújtott Orvosi Call Center szolgáltatás keretében a személyes adatok kezeléséhez.

Eltérés a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól


14. Az Orvosi Call Center szolgáltatásra szóló egészségbiztosítási fedezetre vonatkozó szerződési feltételek az alábbiak tekintetében térnek el a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól:

a) a biztosító a szolgáltatást nem biztosítási összeg kifizetése formájában teljesíti,

b) a biztosító nem alkalmaz várakozási időt,

c) ha a szolgáltatás igénybevételére jogosult személy kiskorú, akkor a képviseletében eljáró személy törvényes képviselői jogosultságának igazolása is szükséges, a biztosító, ill. az ellátásszervező erre vonatkozói irat bemutatását kérheti.


AHE-21800/KF1

Budapest, 2022. december 30.

AHE-21800/KF1

A JÁRÓBETEG ELLÁTÁSRA SZÓLÓ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI FEDEZET


Biztosítási esemény

Biztosítási szolgáltatás

1. Biztosítási esemény a biztosított olyan – a kockázatviselési idő- szakban előzmény nélkül bekövetkezett – balesete vagy valószínű- síthető betegsége, amelyből eredően a jelen szerződési feltételek szerint indokolt járóbeteg ellátásra van szüksége.


Jelen szerződési feltételek alapján járóbeteg ellátásnak minősül az orvosszakmai szabályok betartásával, a jelen szerződési feltételek- ben meghatározott egészségügyi szakterületeken történő, orvosi szakképesítéssel rendelkező személy által elvégzett járóbeteg szak- ellátás.


A biztosító a biztosítási szolgáltatásnál rögzített kizárásokat alkal- mazza.

2. A biztosító arra vállal kötelezettséget, hogy a biztosítási ese- mény bekövetkezte esetén a jelen pontban szereplő – a vele szerző- dött ellátásszervező által szervezett vagy általa előzetesen jóváha- gyott – időpont-előjegyzéssel, tervezhető időpontban végzett járóbeteg ellátási szolgáltatásokat nyújtja a biztosítottnak, az aláb- bi szakterületeken:

a) Belgyógyászat

b) Bőrgyógyászat

c) Csecsemő- és gyermekgyógyászat (kiskorú biztosított esetén)

d) Diabetológia

e) Endokrinológia

f) Érsebészet

g) Fül-orr-gégészet

h) Gastroenterológia

i) Kardiológia (ezen belül nyugalmi EKG szív ultrahang)

j) Neurológia

k) Nőgyógyászat

A nőgyógyászati ellátás magába foglalja

– a panasz miatt szükséges nőgyógyászati vizsgálat során vég- zett cytológiai vizsgálatot is, évente egy alkalommal,

– a nőgyógyászati (nem a várandósság alatt végzett) ultrahang vizsgálatot továbbá

– a biztosított várandóssága esetén elvégzendő orvosi vizsgála- tokat is, az alábbi feltétellel:

a várandósság alatt végzett hagyományos, hatályos szakmai protokoll szerint szükséges ultrahang vizsgálatok a jelen szer- ződési feltételek szerinti járóbeteg ellátásnak minősülnek, nem képalkotó diagnosztikai vizsgálatnak tekintendők.

Várandósság alatt, tehesgondozás keretében végzett önálló laboratóriumi vizsgálat nem vehető igénybe.

l) Ortopédia

m) Sebészet

n) Traumatológia

o) Szemészet

p) Tüdőgyógyászat

q) Urológia

A biztosító nem teljesít szolgáltatást urológiai ellátás kerete- in belül az andrológiai vizsgálat vagy ellátás esetén.

r) a felsorolt szakterületeken továbbá: A járóbeteg ellátás kiterjed egy fájdalomcsillapító injekció egyszeri alkalommal történő, nem kúraszerű, kezelésnek nem minősülő beadására, amennyiben az orvosszakmai szempontból indokolt.


A járóbeteg ellátás kiterjed továbbá a felsorolt szakellátásokon elvégzett ambuláns műtétek elvégzésére is.


Ambuláns műtét: olyan sebészeti, illetve egyéb szakterületi kezelé- sek, beavatkozások, amelyek elvégzését követően a beteg fekvőbe- teg intézeti ellátást nem igényel, a szükséges és elegendő megfigye- lés után otthonába bocsátható, és a hatályos jogszabályok szerint az ellátás járóbeteg ellátás keretében történik.

3. A biztosító a járóbeteg ellátásra szóló szolgáltatást a biztosí- tási fedezet tartama alatt legfeljebb az alábbi összeghatárig nyújtja:

a) a biztosítási fedezetre vonatkozó kockázatviselés kezdetét követő első 6 hónapban legfeljebb az Általános Szerződési Feltételek 1. számú mellékletében foglalt limit 50%-a,

b) a biztosítási fedezet létrejöttét követő első biztosítási évben összesen és a további biztosítási években legfeljebb az Álta- lános Szerződési Feltételek 1. számú mellékletében foglalt limit.


Biztosítási esemény

Biztosítási szolgáltatás


Kizárások


4. Nem biztosítási esemény, ezért a biztosító nem teljesít biztosí- tási szolgáltatást az Általános Szerződési Feltételekben foglalta- kon túl az alábbi esetekben sem:

a) meddőséggel kapcsolatos beavatkozás és kezelés,

b) sürgősségi ellátás vagy vizsgálat,

c) nemi úton terjedő betegségekkel kapcsolatos vizsgálat vagy ellátás,

d) több alkalomra kiterjedő injekciós kezelés, infúziós kúra,

e) szépészeti célú vizsgálat vagy beavatkozás,

f) szakértői tevékenység, szakvélemény, orvosi alkalmassági vizsgálat, receptírás, szakorvosi javaslat, látlelet céljából történő vizsgálat vagy ellátás,

g) védőoltásokkal kapcsolatos ellátások,

h) nem orvosi javallat alapján végzett terhesség-megszakítás- sal, vagy a művi meddővé tétellel kapcsolatos vizsgálatok vagy ellátások,

i) terhesgondozás keretében végzett 4D, 5D ultrahang (babamozi), magzati szív ultrahang,

j) szaruhártyán végzett látásjavító korrekciós műtétek.

A szolgáltatás iránti igény bejelentése


15. A biztosítottnak lehetősége van a járóbeteg ellátás esetében az online időpontfoglalásra. A biztosított az ellátásszervező rendszerébe történő bejelentkezéssel, az ellátásszervező feltételei szerint foglalhat időpontot az egyes egészségügyi szolgáltatóknál az általa igényelt járóbeteg ellátásra.

6. A biztosító szolgáltatása iránti igény bizonyításához és elbírálásához az ellátásszervező az alábbi iratok bemutatását kérheti:

– orvosi beutaló az ellátásokra (kivéve nőgyógyászat, orr-fül-gégészet, sebészet, urológia, szemészet, továbbá szűrővizsgálat),

– az orvosi ellátás szükségességét igazoló orvosi dokumentáció,

– ha a szolgáltatás igénybevételére jogosult személy kiskorú, akkor a képviseletében eljáró személy törvényes képviselői jogosultságának igazolása,

– a biztosított nevére kiállított számla.

Eltérés a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól

7. A járóbeteg ellátásra szóló egészségbiztosítási fedezetre vonatkozó szerződési feltételek az alábbiak tekintetében térnek el a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól:

a) a biztosító a szolgáltatást nem biztosítási összeg kifizetése formájában teljesíti,

b) a biztosítási éven belül igénybe vehető szolgáltatások értéke korlátozott,

c) a biztosító nem alkalmaz várakozási időt,

d) ha a szolgáltatás igénybevételére jogosult személy kiskorú, akkor a képviseletében eljáró személy törvényes képviselői jogosultságá- nak igazolása is szükséges, a biztosító, ill. az ellátásszervező erre vonatkozói irat bemutatását kérheti:

e) várandósság alatt, tehesgondozás keretében végzett önálló laboratóriumi vizsgálat a jelen szerződési feltételek szerint nem vehető igénybe,

f) a járóbeteg ellátás kiterjed egy fájdalomcsillapító injekció egyszeri alkalommal történő, nem kúraszerű, kezelésnek nem minősülő beadására, amennyiben az orvosszakmai szempontból indokolt.


AHE-21800/KF1

Budapest, 2022. december 30.

AHE-21800/KF1

A LABOR- ÉS STANDARD DIAGNOSZTIKAI ELLÁTÁSRA SZÓLÓ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI FEDEZET


Biztosítási esemény

Biztosítási szolgáltatás

1. Biztosítási esemény a biztosított olyan – a kockázatviselési idő- szakban előzmény nélkül bekövetkezett – balesete vagy valószínű- síthető betegsége, amelyből eredően felmerülő panaszok miatt szükséges és orvosilag indokolt, orvos által írásban javasolt labora- tóriumi és egyéb, a jelen feltételek szerinti diagnosztikai célú vizsgá- latok elvégzésére van szükség.


Jelen szerződési feltételek alapján labor- és standard diagnosztikai ellátásnak minősül az orvosszakmai szabályok betartásával, a jelen szerződési feltételekben meghatározott diagnosztikai vizsgálat, melyet orvosi szakképesítéssel rendelkező személy, vagy javaslatára más, erre feljogosult egészségügyi szakképesítéssel rendelkező sze- mély végez.


A biztosító a biztosítási szolgáltatásnál rögzített kizárásokat alkal- mazza.

2. A biztosító arra vállal kötelezettséget, hogy a biztosítási ese- mény bekövetkezte esetén a jelen pontban szereplő – a vele szerző- dött ellátásszervező által szervezett vagy előzetesen jóváhagyott – időpont-előjegyzéssel, tervezhető időpontban végzett szolgáltatásokat nyújtja a biztosítottnak.

I. Labor diagnosztika az alábbiak szerint:

a) Teljes vérkép

b) Vérsüllyedés

c) Teljes vizelet

d) Májfunkció (SGOT, GPT, GGT, ALP, SeBi (direkt, indirekt))

e) Vérzsírok (Se cholesterin, HDL, LDL cholesterin, triglicerid)

f) Vércukor, vércukor terhelés (0-60-90-120 perces), kivéve inzulin

g) Húgysav

h) Vesefunkció (KN, Creatinin)

i) Se vas, transferrin, TVK

j) Ionok (Na, K, Ca)

k) HbA1c

l) Pajzsmirigy funkció (TSH, T3, T4, anti-TPO, anti-TG)

m) CRP, APTI, INR, Magnézium, ferritin, vércsoport+ellenanyag.

A biztosító nem teljesít szolgáltatást a felsorolt laboratóriumi vizsgálatokon kívüli bármilyen más laboratóriumi vizsgálatra.


Várandósság alatt, tehesgondozás keretében végzett önálló laboratóriumi vizsgálat a jelen szerződési feltételek szerint nem vehető igénybe.

II. Standard képalkotó diagnosztika:

a) Röntgen

b) Ultrahang

c) Mammográfia

d) Terheléses EKG, holter EKG, ABPM


3. A biztosító a labor- és standard diagnosztikai ellátásra szóló szolgáltatást a biztosítási fedezet tartama alatt, egy biztosítási évben legfeljebb az Általános Szerződési Feltételek 1. számú mellékletében foglalt összeghatárig nyújtja.

Kizárások


4. Nem biztosítási esemény, ezért a biztosító nem teljesít biztosí- tási szolgáltatást az Általános Szerződési Feltételekben foglalta- kon túl az alábbi esetekben sem:

a) a kockázatviselési időszak kezdetét megelőzően bekövetke- zett balesettel vagy betegséggel kapcsolatos ellátás,

b) meddősséggel kapcsolatos beavatkozás és kezelés,

c) sürgősségi ellátás vagy vizsgálat,

d) nemi úton terjedő betegségekkel kapcsolatos vizsgálat vagy ellátás,

e) szépészeti célú vizsgálat vagy beavatkozás,

f) szakértői tevékenység, szakvélemény, orvosi alkalmassági vizsgálat, receptírás, szakorvosi javaslat, látlelet céljából történő vizsgálat vagy ellátás,

g) nem orvosi javallat alapján végzett terhesség-megszakítás- sal, vagy a művi meddővé tétellel kapcsolatos vizsgálatok vagy ellátások,

h) terhesgondozás keretében végzett 4D, 5D ultrahang (babamozi), magzati szív ultrahang,

i) fogászati diagnosztika.


A szolgáltatás iránti igény bejelentése

5. A biztosító szolgáltatása iránti igény bizonyításához és elbírálásához az ellátásszervező az alábbi iratok bemutatását kérheti:

– orvosi beutaló az ellátásokra,

– az orvosi ellátás szükségességét igazoló orvosi dokumentáció,

– ha a szolgáltatás igénybevételére jogosult személy kiskorú, akkor a képviseletében eljáró személy törvényes képviselői jogosultságának igazolása,

– a biztosított nevére kiállított számla.

Eltérés a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól


6. A labor- és standard diagnosztikai ellátásra szóló egészségbiztosítási fedezetre vonatkozó szerződési feltételek az alábbiak tekintetében térnek el a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól:

a) a biztosító a szolgáltatást nem biztosítási összeg kifizetése formájában teljesíti,

b) a biztosítási éven belül igénybe vehető szolgáltatások értéke korlátozott,

c) a biztosító nem alkalmaz várakozási időt,

d) ha a szolgáltatás igénybevételére jogosult személy kiskorú, akkor a képviseletében eljáró személy törvényes képviselői jogosultságá- nak igazolása is szükséges, a biztosító, ill. az ellátásszervező erre vonatkozói irat bemutatását kérheti,

e) várandósság alatt, tehesgondozás keretében végzett önálló laboratóriumi vizsgálat a jelen szerződési feltételek szerint nem vehető igénybe.


AHE-21800/KF1

Budapest, 2022. december 30.

AHE-21800/KF1

A FEJLETT DIAGNOSZTIKAI ELLÁTÁSRA SZÓLÓ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI FEDEZET


Biztosítási esemény

Biztosítási szolgáltatás

1. Biztosítási esemény a biztosított olyan – a kockázatviselési idő- szakban előzmény nélkül bekövetkezett – balesete vagy valószínű- síthető betegsége, amelyből eredően felmerülő panaszok miatt szükséges és orvosilag indokolt, szakorvos által írásban javasolt fej- lett diagnosztikai célú vizsgálatok (CT, MRI, PET-CT, Cardio-CT, endoscopos vizsgálatok – a capsula endoscopia kivételével) elvég- zésére van szükség.


Jelen szerződési feltételek alapján fejlett diagnosztikati ellátásnak minősül az orvosszakmai szabályok betartásával, a jelen szerződési feltételekben meghatározott diagnosztikai vizsgálat, melyet orvosi szakképesítéssel rendelkező személy, vagy javaslatára más erre fel- jogosult egészségügyi szakképesítéssel rendelkező személy végez.


A biztosító a biztosítási szolgáltatásnál rögzített kizárásokat alkal- mazza.

2. A biztosító arra vállal kötelezettséget, hogy a biztosítási ese- mény bekövetkezte esetén a jelen pontban szereplő – a vele szerző- dött ellátásszervező által szervezett vagy előzetesen jóváhagyott – időpont-előjegyzéssel, tervezhető időpontban végzett szolgáltatásokat nyújtja a biztosítottnak.

Nagy értékű diagnosztika:

a) CT

b) MRI

c) Pet CT

d) Cardio CT,

e) endoscopos vizsgálatok (kivéve a capsula endoscopia). Amennyiben a diagnosztikai ellátás részét képezi az ahhoz kapcso- lódó bódítás, akkor annak költségeire kiterjed a biztosító kockázat- viselése.

A biztosító nem teljesít szolgáltatást endoszkópos vizsgálatok esetén az altatás költségeire, továbbá a virtuális endoscopia és capsula endoscopia költségeire. Amennyiben az endoszkópos vizs- gálatok esetén a biztosított költségére sor kerül altatásra, akkor az altatással kapcsolatos, és a szerződési feltételek szerint téríthető vizsgálatokra a biztosító szolgáltatást teljesít, a szerződési feltéte- lekben foglalt korlátozások figyelembe vételével.


3. A biztosító a fejlett diagnosztikai ellátásra szóló szolgáltatást a biztosítási fedezet tartama alatt, egy biztosítási évben legfeljebb az Általános Szerződési Feltételek 1. számú mellékletében fog- lalt összeghatárig nyújtja.

Kizárások


4. Nem biztosítási esemény, ezért a biztosító nem teljesít biztosí- tási szolgáltatást az Általános Szerződési Feltételekben foglalta- kon túl az alábbi esetekben sem:

a) a kockázatviselési időszak kezdetét megelőzően bekövetke- zett balesettel vagy betegséggel kapcsolatos ellátás,

b) meddősséggel kapcsolatos beavatkozás és kezelés,

c) sürgősségi ellátás vagy vizsgálat,

d) nemi úton terjedő betegségekkel kapcsolatos vizsgálat vagy ellátás,

e) szépészeti célú vizsgálat vagy beavatkozás,

f) szakértői tevékenység, szakvélemény, orvosi alkalmassági vizsgálat, receptírás, szakorvosi javaslat, látlelet céljából történő vizsgálat vagy ellátás,

g) nem orvosi javallat alapján végzett terhesség-megszakítás- sal, vagy a művi meddővé tétellel kapcsolatos vizsgálatok vagy ellátások,

h) terhesgondozás keretében végzett 4D, 5D ultrahang (babamozi), magzati szív ultrahang

i) fogászati diagnosztika.

5. A biztosító nem nyújt térítést a diagnosztikai szolgáltatások igénybe vételéhez kapcsolódó altatás és az ahhoz kapcsolódó további ellátások költségeire.


A szolgáltatás iránti igény bejelentése

6. A biztosító szolgáltatása iránti igény bizonyításához és elbírálásához az ellátásszervező az alábbi iratok bemutatását kérheti:

– szakorvosi beutaló az ellátásra,

– az orvosi ellátás szükségességét igazoló orvosi dokumentáció,

– ha a szolgáltatás igénybevételére jogosult személy kiskorú, akkor a képviseletében eljáró személy törvényes képviselői jogosultságának igazolása,

– a biztosított nevére kiállított számla.

Eltérés a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól


7. A fejlett diagnosztikai ellátásra szóló egészségbiztosítási fedezetre vonatkozó szerződési feltételek az alábbiak tekintetében térnek el a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól:

a) a biztosító a szolgáltatást nem biztosítási összeg kifizetése formájában teljesíti,

b) a biztosítási éven belül igénybe vehető szolgáltatások értéke korlátozott,

c) a biztosító nem alkalmaz várakozási időt,

d) ha a szolgáltatás igénybevételére jogosult személy kiskorú, akkor a képviseletében eljáró személy törvényes képviselői jogosultságá- nak igazolása is szükséges, a biztosító, ill. az ellátásszervező erre vonatkozói irat bemutatását kérheti:

e) várandósság alatt, tehesgondozás keretében végzett önálló laboratóriumi vizsgálat a jelen szerződési feltételek szerint nem vehető igénybe.


AHE-21800/KF1

Budapest, 2022. december 30.

AHE-21800/KF1

AZ EGYNAPOS SEBÉSZETI ELLÁTÁSRA SZÓLÓ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI FEDEZET


Fogalom

1. Egynapos sebészeti ellátás:

Az egynapos sebészet olyan előre tervezhető és programozott sebészeti beavatkozás, amelyet a jelen szerződési feltételek hatályba lépése- kor érvényes jogszabálynak (16/2022. (XII.12.) EszCsM rendelet az egynapos sebészeti és kúraszerűen végezhető ellátások szakmai feltét- eleiről) megfelelően, erre engedélyezetten működő egészségügyi szolgáltatónál végeznek, feltéve, hogy az orvosi szakvélemény és a szak- ma szabályai szerint az ellátás indokolt és elvégezhető a vizsgálati eredménye alapján, és amely elvégzését követően a páciens a műtétet követő 24 órán belüli megfigyelés után, orvos szakvéleménye alapján a saját lábán, kísérővel elhagyhatja az ellátó intézményt.


A jelen szerződési feltételek szerint az egynapos sebészeti ellátás keretében igénybe vehető ellátások körét az Általános Szerződési Fel- tételek 2. számú melléklete tartalmazza, és kizárólag az itt, meghatározott OENO kóddal feltüntetett beavatkozások téríthetőek egynapos sebészetként, amennyiben a szerződési feltételek alapján kerül sor a szolgáltatás igénybevételére.

Biztosítási esemény

Biztosítási szolgáltatás

2. Biztosítási esemény a biztosított olyan – a kockázatviselési idő- szakban előzmény nélkül bekövetkezett – balesete vagy valószínű- síthető betegsége, amelyből eredően szükséges és orvosilag indo- kolt, szakorvos által írásban javasolt az Általános Szerződési Feltételek 2. számú mellékletében szereplő listában meghatározott OENO kóddal megjelölt egynapos sebészeti ellátásra van szükség.


A biztosító a biztosítási szolgáltatásnál rögzített kizárásokat alkal- mazza.

3. A biztosító arra vállal kötelezettséget, hogy a biztosítási ese- mény bekövetkezte esetén a jelen pontban szereplő – a vele szerző- dött ellátásszervező által szervezett – időpont-előjegyzéssel, tervez- hető időpontban végzett szolgáltatást nyújtja a biztosítottnak.


A biztosító szolgáltatása az egynapos sebészeti ellátás megszerve- zésére és az ellátás költségének fedezésére terjed ki, a jelen szerző- dési feltételek szerinti limit összegéig.


Az egynapos sebészeti ellátás keretében a fedezet létrejötte idő- pontjában térített műtétek listája az Általános Szerződési Feltételek

2. számú, Az egynapos sebészeti ellátásra szóló fedezetben térített ellátások című mellékletében található. A térített műtétek köre a szerződés tartama alatt változhat, amely változásról a biztosító a szerződőt a biztosító honlapján, a változást megelőző 5 napon belül tájékoztatja és a szerződő felmondási jogát az Általános Szerződési Feltételek Felmondás a biztosítási díj vagy a szerződési feltételek változása miatt című pontjában foglaltak szerint gyakorolhatja. Az aktuális lista a biztosító honlapján (xxx.xxxxxxx.xx) érhető el.


A biztosító szolgáltatása tartalmazza az egynapos sebészeti ellátás keretében vagy ahhoz kapcsolódóan felmerülő, az elvégzett műtét során felhasznált egyszer használatos eszközök, implantátumok, vérkészítmények költségének térítését is.


4. A biztosító az egynapos sebészeti ellátásra szóló szolgáltatást a biztosítási fedezet tartama alatt, egy biztosítási évben legfeljebb az Általános Szerződési Feltételek 1. számú mellékletében fog- lalt összeghatárig nyújtja.


5. A jelen szerződési feltételek szerinti egynapos sebészeti ellátás- sal kapcsolatos további ellátások (pl. a műtétet megelőző vizsgála- tok) a biztosítottra vonatkozó biztosítási csomagban foglalt járóbeteg ellátásra szóló biztosítási fedezet keretében igénybe vehe- tők, a szerződési feltételeknek megfelelően.


Az egynapos sebészeti ellátáshoz kapcsolódó további ellátásokra akkor terjed ki a biztosító kockázatviselése, ha az egynapos sebé- szeti ellátás

a) a biztosítás keretében térített, illetve a szerződési feltételek alapján téríthető (pl. nem magán ellátásban igénybe vett) vagy

b) amiatt nem téríthető, mert a biztosított az éves limitet már igénybe vette.


6. Az egynapos sebészeti ellátásra szóló fedezet keretében a kór- házi hotelszolgáltatás abban az esetben téríthető, ha a kapcsolódó egynapos sebészeti ellátásra is szolgáltatást nyújt a biztosító.


7. Az egynapos sebészeti ellátás utólagos térítéssel nem vehető igénybe.


Biztosítási esemény

Biztosítási szolgáltatás


Kizárások


8. Nem biztosítási esemény, ezért a biztosító nem teljesít biztosí- tási szolgáltatást az Általános Szerződési Feltételekben foglaltakon túl abban az esetben sem, ha

a) az elvégzett ellátás nem szerepel az Általános Szerződési Feltételek 2. számú, Az egynapos sebészeti ellátásra szóló fedezetben térített ellátások című mellékletében,

b) az egynapos sebészeti ellátás során olyan komplikáció merül fel vagy az egynapos sebészeti ellátás után olyan, a műtéttel összefüggő szövődmény következik be, amely a biztosított- nak az egészségügyi intézményben történő bent-tartózkodá- sát 24 órán túl szükségessé teszi.

Ebben az esetben az egynapos sebészeti ellátás keretein felül felmerülő további költségekre a biztosító nem nyújt fedeze- tet.


9. Nem biztosítási esemény ezért a biztosító a felmerülő többlet- költségeket nem téríti meg abban az esetben, ha a biztosítottnak

a) az egynapos sebészeti ellátását végző intézménytől eltérő, más intézményben történő kórházi ellátása válik szükséges- sé, vagy

b) a tervezettől eltérő orvosi ellátásra kerül sor, vagy a biztosí- tott állapota ezt igényli.


10. Nem biztosítási esemény, ezért a biztosító nem teljesít biztosí- tási szolgáltatást az alábbi esetekben sem:

a) a kockázatviselési időszak kezdetét megelőzően bekövetke- zett balesettel vagy betegséggel kapcsolatos ellátás,

b) meddősséggel kapcsolatos beavatkozás és kezelés,

c) sürgősségi ellátás vagy vizsgálat,

d) nemi úton terjedő betegségekkel kapcsolatos vizsgálat vagy ellátás,

e) szépészeti célú vizsgálat vagy beavatkozás,

f) szakértői tevékenység, szakvélemény, orvosi alkalmassági vizsgálat, receptírás, szakorvosi javaslat, látlelet céljából történő vizsgálat vagy ellátás,

g) nem orvosi javallat alapján végzett terhesség-megszakítás- sal, vagy a művi meddővé tétellel kapcsolatos vizsgálatok vagy ellátások,

h) szaruhártyán végzett látásjavító korrekciós műtétek.

A szolgáltatás iránti igény bejelentése

11. A biztosító szolgáltatása iránti igény bizonyításához és elbírálásához az ellátásszervező az alábbi iratok bemutatását kérheti:

– szakorvosi beutaló az ellátásra,

– az orvosi ellátás szükségességét igazoló orvosi dokumentáció,

– ha a szolgáltatás igénybevételére jogosult személy kiskorú, akkor a képviseletében eljáró személy törvényes képviselői jogosultságának igazolása,

– a biztosított nevére kiállított számla.

Eltérés a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól


12. Az egynapos sebészeti ellátásra szóló egészségbiztosítási fedezetre vonatkozó szerződési feltételek az alábbiak tekintetében térnek el a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól:

a) a biztosító a szolgáltatást nem biztosítási összeg kifizetése formájában teljesíti,

b) a biztosítási éven belül igénybe vehető szolgáltatások értéke korlátozott,

c) a biztosító nem alkalmaz várakozási időt,

d) a biztosító a térített egynapos sebészeti ellátások listáját, amelyet a fedezet létrejöttekor az Általános Szerződési Feltételek 2. számú melléklete tartalmaz, módosíthatja, és a mindenkor hatályos listát a biztosító a honlapján teszi közzé,

e) ha a szolgáltatás igénybevételére jogosult személy kiskorú, akkor a képviseletében eljáró személy törvényes képviselői jogosultságá- nak igazolása is szükséges, a biztosító, ill. az ellátásszervező erre vonatkozói irat bemutatását kérheti.


AHE-21800/KF1

Budapest, 2022. december 30.

FEKVŐBETEG ELLÁTÁSI SZOLGÁLTATÁSI CSOMAG



A Fekvőbeteg ellátási szolgáltatási csomag tartalmazza az alábbi, a Járóbeteg ellátási szolgáltatási csomagnál szereplő biztosítási fedezeteket is:

– A szűrővizsgálatokra szóló egészségbiztosítási fedezet

– Az Orvosi Call Center szolgáltatásra szóló egészségbiz- tosítási fedezet

A fentiekre tekintettel a Fekvőbeteg ellátási szolgáltatási csomag esetén a Járóbeteg ellátási szolgáltatási csomag


feltételeiben foglalt biztosítási fedezetek feltételei irány- adóak és alkalmazandóak

– A szűrővizsgálatokra szóló egészségbiztosítási fedezet

– Az Orvosi Call Center szolgáltatásra szóló egészségbiz- tosítási fedezet

esetén.


AHE-21800/KF1

A MŰTÉTET MEGELŐZŐ VIZSGÁLATOKRA SZÓLÓ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI FEDEZET


Biztosítási esemény

Biztosítási szolgáltatás

1. Biztosítási esemény a biztosított olyan – a kockázatviselési idő- szakban előzmény nélkül bekövetkezett – balesete vagy valószínű- síthető betegsége, amelyből eredően a biztosítási feltételek szerint téríthető fekvőbeteg ellátása előtt, a műtét elvégzéséhez szükséges, szakorvos által írásban javasolt egészségügyi ellátásra van szükség.

A biztosító a biztosítási szolgáltatásnál rögzített kizárásokat alkal- mazza.

2. A biztosító arra vállal kötelezettséget, hogy a biztosítási ese- mény bekövetkezte esetén a jelen pontban szereplő – a vele szerző- dött ellátásszervező által szervezett vagy előzetesen jóváhagyott – időpont-előjegyzéssel, tervezhető időpontban végzett szolgáltatást nyújtja a biztosítottnak.

A biztosító szolgáltatása a fekvőbeteg ellátásra szóló fedezetben foglalt műtétet megelőző, ahhoz kapcsolódó orvosilag indokokolt vizsgálatok megszervezésére és az ellátás költségének fedezésére terjed ki, a jelen szerződési feltételek szerinti limit összegéig.

3. A biztosító a műtétet megelőző vizsgálatokra szóló szolgáltatást a biztosítási fedezet tartama alatt, egy biztosítási évben legfeljebb az Általános Szerződési Feltételek 1. számú mellékletében fog- lalt összeghatárig nyújtja.

Kizárások

4. Nem biztosítási esemény, ezért a biztosító nem teljesít biztosí- tási szolgáltatást az Általános Szerződési Feltételekben foglalta- kon túl azokra a vizsgálatokra sem, amelyek nem a fekvőbeteg ellátásra szóló fedezetben foglalt műtéthez kapcsolódnak.

5. Nem biztosítási esemény, ezért a biztosító nem teljesít biztosí- tási szolgáltatást az alábbi esetekben sem:

a) a kockázatviselési időszak kezdetét megelőzően bekövetke- zett balesettel vagy betegséggel kapcsolatos ellátás,

b) meddősséggel kapcsolatos beavatkozás és kezelés,

c) sürgősségi ellátás vagy vizsgálat,

d) nemi úton terjedő betegségekkel kapcsolatos vizsgálat vagy ellátás,

e) több alkalomra kiterjedő injekciós kezelés, infúziós kúra,

f) szépészeti célú vizsgálat vagy beavatkozás,

g) szakértői tevékenység, szakvélemény, orvosi alkalmassági vizsgálat, receptírás, szakorvosi javaslat, látlelet céljából történő vizsgálat vagy ellátás,

h) védőoltásokkal kapcsolatos ellátások,

i) nem orvosi javallat alapján végzett terhesség-megszakítás- sal, vagy a művi meddővé tétellel kapcsolatos vizsgálatok vagy ellátások,

j) szaruhártyán végzett látásjavító korrekciós műtétek.


A szolgáltatás iránti igény bejelentése

6. A biztosító szolgáltatása iránti igény bizonyításához és elbírálásához az ellátásszervező az alábbi iratok bemutatását kérheti:

– az orvosi ellátás szükségességét igazoló orvosi dokumentáció,

– ha a szolgáltatás igénybevételére jogosult személy kiskorú, akkor a képviseletében eljáró személy törvényes képviselői jogosultságának igazolása,

– a biztosított nevére kiállított számla.

Eltérés a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól


7. A műtétet megelőző vizsgálatokra szóló egészségbiztosítási fedezetre vonatkozó szerződési feltételek az alábbiak tekintetében térnek el a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól:

a) a biztosító a szolgáltatást nem biztosítási összeg kifizetése formájában teljesíti,

b) a biztosítási éven belül igénybe vehető szolgáltatások értéke korlátozott,

c) a biztosító nem alkalmaz várakozási időt,

d) ha a szolgáltatás igénybevételére jogosult személy kiskorú, akkor a képviseletében eljáró személy törvényes képviselői jogosultságá- nak igazolása is szükséges, a biztosító, ill. az ellátásszervező erre vonatkozói irat bemutatását kérheti.


AHE-21800/KF1

Budapest, 2022. december 30.

AHE-21800/KF1

A MÁSODIK ORVOSI VÉLEMÉNYRE SZÓLÓ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI FEDEZET


Fogalmak


1. Második orvosi szakvélemény: A biztosítottnak a jelen fedezet kockázatviselési kezdetéhez képest előzmény nélkül bekövetkező súlyos betegségére vonatkozó orvosi tárgyú kérdése alapján az érintett szakterületen magas szintű szakmai tapasztalattal rendelkező, neves orvos-szakértő által készített orvosi távszakvélemény.


A második orvosi szakvélemény szolgáltatásra vonatkozó igény telefonon történő bejelentésére rendelkezésre álló időszak: munkanapokon 8.00-20.00 óra között.

Biztosítási esemény

Biztosítási szolgáltatás

2. A biztosítási esemény a biztosított olyan – a fedezet kockázatvi- selési időszakában előzmény nélkül bekövetkezett – súlyos betegsé- ge, melyre vonatkozóan a biztosított a jelen szerződési feltételek szerint, orvosszakmai szempontból indokolt második orvosi szak- vélemény szolgáltatást igényel.

A jelen feltételekben ismertetett második orvosi szakvélemény szol- gáltatást az ellátásszervező az alábbi súlyos betegségek esetén nyújtja:

– az életet fenyegető rákos megbetegedés (rosszindulatú daganat);

– szívbetegségek, beleértve a szív- és érsebészetet;

– szervátültetések;

– neurológiai és idegsebészeti betegségek, beleértve az agyérkatasztrófát;

– az idegrendszer degeneratív betegségei és demyelinizáció (scle- rosis multiplex);

– a veseelégtelenség következtében kialakult betegségek és prob- lémák;

– olyan megbetegedések, melyek kezelés nélkül közvetlen életve- széllyel járnak;

– olyan műtéti beavatkozások, melyek életet veszélyeztető szö- vődménnyel fenyegetnek.

A felsoroltakon kívüli súlyos betegségek esetén az ellátásszer- vező második orvosi szakvélemény szolgáltatást nem nyújt.

Az ellátásszervező az eset egyedi mérlegelése alapján kivételes jelleggel, a biztosított javára eltérhet a jelen pontban foglalt feltételektől.


A biztosító a biztosítási szolgáltatásnál rögzített kizárásokat alkal- mazza.

3. A biztosító arra vállal kötelezettséget, hogy a biztosítási ese- mény bekövetkezte esetén a biztosított számára az ellátásszervező útján második orvosi szakvélemény szolgáltatást nyújt.

4. A második orvosi szakvélemény szolgáltatás keretében az ellá- tásszervező elismert orvos-szakértők és kórházak nemzetközi háló- zata felhasználásával kiválasztja a szakorvos(oka)t a második orvo- si vélemény elkészítése céljából. Az ellátásszervező a biztosított kérésére rendelkezésre bocsátja a szakértők és kórházak elérhető- ségét.

5. Az ellátásszervező a távszakvéleményt a biztosított által számá- ra rendelkezésre bocsátott információk és orvosi dokumentáció alapján készítteti el. A szolgáltatásnak nem része az orvosi vizs- gálat vagy személyes orvos-beteg találkozás.

Az ellátásszervező minden esetben kijelöl egy esetfelelőst, aki a biztosítottól elkéri a második orvosi vélemény elkészítéséhez szük- séges orvosi leleteket és információkat, és szükség esetén kapcsola- tot tart a biztosítotttal és kezelőorvosával.

A teljesítés módja, ideje

6. Az ellátásszervező a biztosított kórelőzményéről és a kérdéseiről

– amennyiben szükséges – angol nyelvű összefoglalót készít, melyet továbbít az általa kiválasztott szakértő(k)nek. Az ellátásszervező a szakértő(k) véleményét tartalmazó orvosi jelentést a kórelőzményre vonatkozó valamennyi releváns információ rendelkezésre bocsátá- sát követő 3 héten belül – a biztosított választása szerint e-mailben vagy postai úton – magyar nyelven megküldi a biztosítottnak, továbbá megküldi az orvosi szakvélemény angol nyelvű eredeti szö- vegét is, amennyiben az nem magyar nyelven készült. Eltérés esetén az angol nyelvű orvosi szakvéleményben foglaltak az irányadók.

Kizárások

7. Nem biztosítási esemény, ezért a biztosító nem teljesít máso- dik orvosi szakvélemény szolgáltatást az Általános Szerződési Feltételekben foglaltakon túl akkor sem, ha a biztosított olyan betegséggel vagy a betegség következményével kapcsolatban igényel szolgáltatást, melyet a tárgyi fedezet kockázatviselési időszaka kezdetének időpontjában már diagnosztizáltak.

Esedékesség

8. A második orvosi szakvélemény szolgáltatás iránti igény esedékességének időpontja az a nap, amikor a súlyos betegség diagnosztizálásra kerül.

A szolgáltatás iránti igény bejelentése

9. A második orvosi szakvélemény szolgáltatást a biztosított az ellátásszervező telefonszáma felhívásával igényelheti.


10. Az igény szóban történő bejelentését követően az ellátásszervező a biztosított részére a biztosított választása szerint e-mail üzenetben vagy postai úton a második orvosi vélemény igényléséhez szükséges adatlapot küld.


A biztosító, illetve a biztosítási szolgáltatás teljesítése során eljáró ellátásszervező szolgáltatási kötelezettsége csak azután keletkezik, ha a hiánytalanul kitöltött és aláírt adatlapot és a biztosítási esemény igazolásához, valamint a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges egyéb dokumentumokat postai úton, vagy faxon megkapta. A második orvosi szakvéleményt az ellátásszervező a biztosított választása szerint e-mail üzenetben vagy postai úton juttatja el a biztosított részére.


11. A szolgáltatás igénybevételének feltétele, hogy a biztosított az alábbiakban megjelölt azonosításhoz szükséges adatokkal azonosítja magát, valamint a szerződést.

Az azonosításhoz szükséges adatok:

– a szerződés szerződésszáma,

– a biztosított neve,

– a biztosított születési ideje.

A szolgáltatásra vonatkozó igény bejelentése során az egészségügyi szolgáltató minden esetben azonosítja a biztosítottat. Amennyiben a biztosított a szolgáltatásra való jogosultságát nem tudja igazolni, az egészségügyi szolgáltató a szolgáltatás nyújtását megtagadhatja.


12. Az ellátásszervező a felé bejelentett második orvosi szakvélemény iránti igények kapcsán kizárólagos mérlegelési joggal bír abban a tekintetben, hogy a hozzá beterjesztett eset a rendelkezésre álló információ és dokumentumok alapján második orvosi szakvélemény elkészítésére alkalmas-e, melyről a biztosítottat köteles írásban, indokolással ellátott válaszban tájékoztatni.


13. A biztosítási esemény igazolásához, a biztosító szolgáltatása iránti igény elbírálásához és a szolgáltatás teljesítéséhez – az Általános Szerződési Feltételekben felsorolt dokumentumokon túl – az ellátásszervező az alábbi orvosi iratok rendelkezésre bocsátását is kérheti:

– kórházi zárójelentés,

– ambuláns lap,

– bármely, a kezelőorvos vagy más orvos által írott kórtörténeti összefoglaló,

– bármely lelet, melyet korábbi vizsgálatok eredményét leíró orvos vagy intézmény készített,

– képalkotó vizsgálatok során készült felvételek filmen vagy digitális adathordozón,

– szövettani metszetek,

– fényképfelvételek.

Ha a szolgáltatás igénybevételére jogosult személy kiskorú, akkor a képviseletében eljáró személy törvényes képviselői jogosultságának igazolása is szükséges, a biztosító, ill. az ellátásszervező erre vonatkozói irat bemutatását kérheti.


AHE-21800/KF1

14. Az ellátásszervező a szolgáltatás lebonyolítása során tudomására jutott személyes és különleges adatokat, információkat bizalmasan kezeli, azokat kizárólag a biztosított kérdéseinek megválaszolása céljából használja fel és továbbítja, és az orvosi szakvélemény megadására kiválasztott félen kívül harmadik fél részére nem adja tovább.

Adatkezelés


15. A biztosító a második orvosi szakvélemény szolgáltatás teljesítése érdekében külső szolgáltatót – Teladoc Hungary Kft. - vesz igénybe, aki jogosult további alvállalkozókat is bevonni. Az ellátásszervező és a szolgáltatók az egészségi adatok kezelése során önálló adatkezelőként járnak el.


A biztosított az ajánlat, illetve a fedezet létrejötte iránti nyilatkozat aláírásával hozzájárul ahhoz, hogy a biztosító és a biztosító szerződött partnere, a Teladoc Hungary Kft. az egészségügyi adatait nyilvántartsa, kezelje, a második orvosi szakvélemény szolgáltatással kapcsolatban és a kárrendezés során felhasználja, a szolgáltatás igénybevétele során keletkezett dokumentáció másolatát meg¬őrizze a hatályos adatvédelmi szabályoknak megfelelően.


A biztosított tudomásul veszi, hogy a fedezettel összefüggő célból a biztosító kezeli és meghatározott gyakorisággal az egészségügyi szolgáltató részére a szolgáltatással összefüggésben továbbítja a szerződési feltételekben meghatározott adatokat.


16. A biztosító által megbízott egészségügyi szolgáltató jogosult további alvállalkozókat igénybe venni a biztosítási szolgáltatás teljesítéséhez, melynek során az együttműködő partnerei (ideértve a szakvéleményt adó orvosokat, egészségügyi intézményeket) számára továbbítja a biztosított alábbi adatait:

– neve,

– születési ideje,

– címe, továbbá

– személyes és különleges (azaz egészségi) adatai.


17. A biztosított tudomásul veszi, hogy ha a szolgáltatás igénybevételekor az egészségügyi dokumentáció egészségügyi szolgáltató részére történő továbbadását megtagadja, az egészségügyi szolgáltató a szolgáltatás nyújtását visszautasíthatja.


18. A szolgáltatás teljesítése érdekében az egészségügyi szolgáltató a biztosított által feltett kérdéseket e-mailen továbbítja a második orvosi szakvéleményt kiállítónak a szolgáltatással összefüggésben, és a kérdésekre adott válaszokat az egészségügyi szolgáltató a biztosított által megadott e-mail címre vagy postai címre küldi meg.


19. A biztosított által a második orvosi szakvéleményhez benyújtott orvosi/egészségügyi adatok és a második orvosi szakvélemény a biztosító számára hozzá nem férhető, a biztosító abba betekintést nem nyerhet.


Amennyiben az egészségügyi szolgáltató úgy ítéli meg, hogy az orvosi szakvélemény megadására leginkább alkalmas orvos, egészségügyi intézmény az Európai Unió területén kívül található, úgy kizárólag a biztosított hozzájárulása alapján továbbíthatja a biztosított nevét, születési idejét, címét és az egészségi állapotára vonatkozó különleges adatait.

Egyéb szabályok


20. A második orvosi szakvélemény szolgáltatás során nyújtott információk kizárólag tájékoztató jellegű, a személyes orvosi vizsgálatot nem helyettesíti.


21. A biztosító nem vállal felelősséget a második orvosi szakvélemény szolgáltatás keretében nyújtott információ pontosságáért, megbízhatóságáért, azok téves felhasználásáért, illetve azok téves értelmezéséért, valamint a (kért) tájékoztatás elmaradásából, vagy késedelmes megküldéséből, illetve azok helytelen vagy téves megállapításából eredő vagyoni és nem vagyoni károkért.


Eltérés a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól


22. A második orvosi véleményre szóló egészségbiztosítási fedezetre vonatkozó szerződési feltételek az alábbiak tekintetében térnek el a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól:

a) a biztosító a szolgáltatást nem biztosítási összeg kifizetése formájában teljesíti,

b) a biztosító nem alkalmaz várakozási időt,

c) ha a szolgáltatás igénybevételére jogosult személy kiskorú, akkor a képviseletében eljáró személy törvényes képviselői jogosultságának igazolása is szükséges, a biztosító, ill. az ellátásszervező erre vonatkozói irat bemutatását kérheti.


AHE-21800/KF1

Budapest, 2022. december 30.

AHE-21800/KF1

A FEKVŐBETEG ELLÁTÁSRA SZÓLÓ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI FEDEZET


Fogalmak

1. Fekvőbeteg ellátás: A biztosított folyamatos, 24 órán túli kórházi benntartózkodása alatt végzett egészségügyi ellátás.

Biztosítási esemény

Biztosítási szolgáltatás

2. Biztosítási esemény a biztosított olyan – a kockázatviselési idő- szakban előzmény nélkül bekövetkezett – balesete vagy valószínű- síthető betegsége, amelyből eredően szükséges és orvosilag indo- kolt, szakorvos által írásban javasolt fekvőbeteg ellátásra van szükség, amelynek során az Általános Szerződési Feltételek 3. számú mellékletében szereplő listában meghatározott OENO kóddal megjelölt műtéti beavatkozásra kerül sor.

Nem biztosítási esemény az a fekvőbeteg ellátás, amely

a) során műtétre nem kerül sor, vagy

b) a 3. számú mellékletben nem szereplő műtétekhez kapcsoló- dik.


A biztosító a biztosítási szolgáltatásnál rögzített kizárásokat alkal- mazza.

3. A biztosító arra vállal kötelezettséget, hogy a biztosítási esemény bekövetkezte esetén a jelen pontban szereplő – a vele szerződött ellá- tásszervező által szervezett – időpont-előjegyzéssel, tervezhető időpont- ban végzett fekvőbeteg ellátási szolgáltatást nyújtja a biztosítottnak.


A biztosító szolgáltatása a fekvőbeteg ellátás megszervezésére és az ellátás költségének fedezésére terjed ki, a jelen szerződési feltételek sze- rinti limit összegéig.


A biztosító szolgáltatása tartalmazza az alábbi, a fekvőbeteg ellátás keretében vagy ahhoz kapcsolódóan felmerülő költségek térítését:

a) az elvégzett műtét során felhasznált egyszer használatos eszközök, implantátumok, vérkészítmények,

b) a műtéthez kapcsolódó komplikációk kezelése, reoperáció még a fekvőbeteg intézetben tartózkodás ideje alatt,

c) a műtétet követő, még a fekvőbeteg intézetben tartózkodás ideje alatt elvégzett vizsgálatok.


4. A fekvőbeteg ellátás keretében a fedezet létrejötte időpontjában térített műtétek listája az Általános Szerződési Feltételek 3. számú mel- lékletében található. A térített műtétek köre a szerződés tartama alatt változhat, amely változásról a biztosító a szerződőt a biztosító honlapján a változást megelőző 5 napon belül tájékoztatja és a szerződő felmondási jogát az Általános Szerződési Feltételek Fel- mondás a biztosítási díj vagy a szerződési feltételek változása miatt című pontjában foglaltak szerint gyakorolhatja.

Az aktuális lista a biztosító honlapján (xxx.xxxxxxx.xx) érhető el.


5. A biztosító a fekvőbeteg ellátásra szóló szolgáltatást a biztosítá- si fedezet tartama alatt, legfeljebb az alábbi összeghatárig nyújtja:

a) a biztosítási fedezetre vonatkozó kockázatviselés kezdetét köve- tő első 3 hónapban legfeljebb az Általános Szerződési Feltételek

1. számú mellékletében foglalt limit 50%-a,

b) a biztosítási fedezet létrejöttét követő első biztosítási évben összesen és a további biztosítási években legfeljebb az Általános Szerződési Feltételek 1. számú mellékletében foglalt limit.

6. A fekvőbeteg ellátás utólagos térítéssel nem vehető igénybe.

Kizárások


7. Nem biztosítási esemény, ezért a biztosító nem teljesít biztosítási szolgáltatást az Általános Szerződési Feltételekben foglaltakon túl abban az esetben sem, ha

a) a fekvőbeteg ellátás során műtétre nem kerül sor,

b) a fekvőbeteg ellátás során elvégzett műtét nem szerepel az Általános Szerződési Feltételek 3. számú mellékletében,

c) a fekvőbeteg ellátásra és annak keretében a műtétre orvosi műhiba következtében kerül sor.

A biztosító nem teljesít szolgáltatást továbbá

a) az Általános Szerződési Feltételek 1. számú mellékletében fog- lalt limitet meghaladó ellátásokra,

b) ha a műtét közben változik a műtét típusa és a megváltozott műtét nem szerepel az Általános Szerződési Feltételek 3. számú mellékletében.


Biztosítási esemény

Biztosítási szolgáltatás


8. Nem biztosítási esemény, ezért a biztosító nem teljesít bizto- sítási szolgáltatást az alábbi esetekben sem:

a) a kockázatviselési időszak kezdetét megelőzően bekövetke- zett balesettel vagy betegséggel kapcsolatos ellátás,

b) meddősséggel kapcsolatos beavatkozás és kezelés,

c) sürgősségi ellátás vagy vizsgálat,

d) nemi úton terjedő betegségekkel kapcsolatos vizsgálat vagy ellátás,

e) több alkalomra kiterjedő injekciós kezelés, infúziós kúra,

f) szépészeti célú vizsgálat vagy beavatkozás,

g) szakértői tevékenység, szakvélemény, orvosi alkalmassági vizsgálat, receptírás, szakorvosi javaslat, látlelet céljából történő vizsgálat vagy ellátás,

h) védőoltásokkal kapcsolatos ellátások,

i) nem orvosi javallat alapján végzett terhesség-megszakítás- sal, vagy a művi meddővé tétellel kapcsolatos vizsgálatok vagy ellátások,

j) terhesgondozás keretében végzett 4D, 5D ultrahang (babamozi), magzati szív ultrahang,

k) szülés és ezzel összefüggő műtéti beavatkozások,

l) szaruhártyán végzett látásjavító korrekciós műtétek.

A szolgáltatás iránti igény bejelentése

9. A biztosító szolgáltatása iránti igény bizonyításához és elbírálásához az ellátásszervező az alábbi iratok bemutatását kérheti:

– szakorvosi beutaló az ellátásra,

– az orvosi ellátás szükségességét igazoló orvosi dokumentáció,

– ha a szolgáltatás igénybevételére jogosult személy kiskorú, akkor a képviseletében eljáró személy törvényes képviselői jogosultságának igazolása,

– a biztosított nevére kiállított számla.

Eltérés a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól


10. A fekvőbeteg-ellátásra szóló egészségbiztosítási fedezetre vonatkozó szerződési feltételek az alábbiak tekintetében térnek el a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól:

a) a biztosító a szolgáltatást nem biztosítási összeg kifizetése formájában teljesíti,

b) a biztosítási esemény és a biztosító szolgáltatása a fedezet tartamából eltelt idő szerint lépcsőzetes,

c) a biztosítási éven belül igénybe vehető szolgáltatások értéke korlátozott,

d) a biztosító nem alkalmaz várakozási időt,

e) a biztosító a térített műtétek listáját, amelyet a fedezet létrejöttekor az Általános Szerződési Feltételek 3. számú melléklete tartal- maz, módosíthatja, és a mindenkor hatályos listát a biztosító a honlapján teszi közzé,

f) ha a szolgáltatás igénybevételére jogosult személy kiskorú, akkor a képviseletében eljáró személy törvényes képviselői jogosultságá- nak igazolása is szükséges, a biztosító, ill. az ellátásszervező erre vonatkozói irat bemutatását kérheti.


AHE-21800/KF1

Budapest, 2022. december 30.

A REHABILITÁCIÓS ELLÁTÁSRA SZÓLÓ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI FEDEZET


Biztosítási esemény

Biztosítási szolgáltatás

1. Biztosítási esemény a biztosított olyan – a kockázatviselési idő- szakban előzmény nélkül bekövetkezett – balesete vagy betegsége, amelyből eredő, a fekvőbeteg ellátásra szóló egészségbiztosítási fedezet alapján történt ellátást követően szükséges és orvos-szak- mailag indokolt, szakorvos által írásban elrendelt, az általa megha- tározott alkalmakra szóló alábbi ellátásokra van szükség:

a) gyógytorna,

b) lökéshullám terápia,

c) elektroterápia,

d) ultrahang terápiás kezelése vagy

e) gyógymasszázs.


A biztosító a biztosítási szolgáltatásnál rögzített kizárásokat alkal- mazza.

2. A biztosító arra vállal kötelezettséget, hogy a biztosítási ese- mény bekövetkezte esetén a jelen pontban szereplő – a vele szerző- dött ellátásszervező által szervezett vagy előzetesen jóváhagyott – időpont-előjegyzéssel, tervezhető időpontban végzett rehabilitációs szolgáltatásokat, nyújt a biztosítottnak.


A biztosító szolgáltatásának feltétele, hogy a rehabilitációs szolgál- tatás keretében nyújtott kezelést a hatályos jogszabályok szerint megfelelő egészségügyi képesítéssel rendelkező személy végez- ze.


3. A biztosító a rehabilitációs ellátásra szóló szolgáltatást a biztosí- tási fedezet tartama alatt, egy biztosítási évben legfeljebb az Általános Szerződési Feltételek 1. számú mellékletében foglalt összeghatárig nyújtja.

Kizárások


4. A biztosító nem teljesít szolgáltatást az Általános Szerződési Feltételekben foglaltakon túl a jelen szerződési feltételekben fel nem sorolt rehabilitációs ellátásokra és a sürgősségi ellátásokra sem.

A szolgáltatás iránti igény bejelentése

5. A biztosító szolgáltatása iránti igény bizonyításához és elbírálásához az ellátásszervező az alábbi iratok bemutatását kérheti:

– szakorvosi beutaló az ellátásra,

– az orvosi ellátás szükségességét igazoló orvosi dokumentáció,

– ha a szolgáltatás igénybevételére jogosult személy kiskorú, akkor a képviseletében eljáró személy törvényes képviselői jogosultságának igazolása,

– a biztosított nevére kiállított számla.

Eltérés a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól


6. A rehabilitációs ellátásra szóló egészségbiztosítási fedezetre vonatkozó szerződési feltételek az alábbiak tekintetében térnek el a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól:

a) a biztosító a szolgáltatást nem biztosítási összeg kifizetése formájában teljesíti,

b) a biztosítási éven belül igénybe vehető szolgáltatások értéke korlátozott,

c) a biztosító nem alkalmaz várakozási időt,

d) ha a szolgáltatás igénybevételére jogosult személy kiskorú, akkor a képviseletében eljáró személy törvényes képviselői jogosultságá- nak igazolása is szükséges, a biztosító, ill. az ellátásszervező erre vonatkozói irat bemutatását kérheti.


AHE-21800/KF1

Budapest, 2022. július 8.

AHE-21800/KF1

AZ ORVOSI ASSZISZTENCIA SZOLGÁLTATÁSRA SZÓLÓ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI FEDEZET


Fogalmak


Betegszállítás: A betegszállítás a biztosított fekvőbeteg ellátásával összefüggésben, az arra jogosult orvos rendelése alapján – jogszabály- ban meghatározott feltételeknek megfelelő – állami egészségügyi szolgáltatáson kívül igénybe vett szállítása fekvőbeteg-gyógyintézetből a biztosított által megadott belföldi címre, illetve rehabilitációs intézménybe.

Biztosítási esemény

Biztosítási szolgáltatás

1. Biztosítási esemény a biztosított olyan – a kockázatviselési időszak- ban előzmény nélkül bekövetkezett – balesete vagy betegsége, amely- ből eredő, a fekvőbeteg ellátásra szóló egészségbiztosítási fedezet alap- ján történt ellátást követően, illetve ahhoz kapcsolódóan szükséges és orvos-szakmailag indokolt a biztosított esetében

a) a betegszállítás,

b) az otthonápolás, továbbá

c) az egészségi állapotának nyomon követése (betegútmenedzsment).


Az otthonápolás feltéve, hogy a biztosított a kórházi tartózkodása során megállapított betegségével, kezelésével összefüggésben a kórházból történt hazatérésének időpontját követően önmagát ellátni képtelen állapotba kerül és ezt szakorvosi igazolással támasztja alá.

A biztosító a biztosítási szolgáltatásnál rögzített kizárásokat alkalmazza.

2. A biztosító arra vállal kötelezettséget, hogy a biztosítási esemény bekövet- kezte esetén a jelen pontban szereplő – a vele szerződött ellátásszervező által szervezett vagy előzetesen jóváhagyott – időpont-előjegyzéssel, tervezhető időpontban végzett alábbi szolgáltatást nyújtja a biztosítottnak:

a) a betegszállítás,

b) az otthonápolás, továbbá

c) az egészségi állapotának nyomon követése (betegútmenedzsment).

3. A betegszállítás térítésének feltétele, hogy azt a biztosított az ellátásszer- vezőnek előre bejelentette és azt az igénybevétel előtt az ellátásszervező jóváhagyta.


A sürgősségi eset (pl. baleset, rosszullét, ájulás) okán szükséges beteg- szállításra a biztosító szolgáltatása nem terjed ki.

Betegszállítás kizárólag utólagos térítéssel vehető igénybe.


4. Az otthonápolási szolgáltatás iránti igényét a biztosított az ellátásszer- vezőnél jelenti be.


Az ellátásszervező szolgáltatót javasol, azonban az otthonápolási ellá- tást nem szervezi meg.

Sürgős otthonápolási igényre a biztosító szolgáltatása nem terjed ki. Otthonápolás kizárólag utólagos térítéssel vehető igénybe.

5. A betegútmenedzsment keretében az ellátásszervező részéről a biztosí- totthoz kijelölt esetmenedzser felügyeli a betegellátási folyamatot, megbizo- nyosodik arról, hogy a biztosított minden fontos tájékoztatást megkapott a biztosítás keretében igénybe vett műtétet megelőzően. Az esetmenedzser figyelemmel kíséri a műtétet megelőző vizsgálatok időpontját, szervezésének folyamatát, szükség esetén egyeztet az egészségügyi szolgáltatóval. Az eset- menedzser a biztosított műtéte előtt és után betegkövető hívást végez, felhív- ja a figyelmet a kontroll vizsgálat fontosságára.


6. A biztosító az orvosi asszisztencia szolgáltatást a biztosítási fedezet tarta- ma alatt, egy biztosítási évben legfeljebb az Általános Szerződési Feltéte- lek 1. számú mellékletében foglalt összeghatárig nyújtja.

Kizárások


7. A biztosító nem teljesít szolgáltatást az Általános Szerződési Feltéte- lekben foglaltakon túl az alábbi esetekben sem:

a) a jelen szerződési feltételekben fel nem sorolt asszisztencia szolgálta- tásokra, továbbá

b) a sürgősségi ellátásokra.

A szolgáltatás iránti igény bejelentése

8. A biztosító szolgáltatása iránti igény bizonyításához és elbírálásához az ellátásszervező az alábbi iratok bemutatását kérheti:

– az orvosi ellátás szükségességét igazoló orvosi dokumentáció,

– ha a szolgáltatás igénybevételére jogosult személy kiskorú, akkor a képviseletében eljáró személy törvényes képviselői jogosultságának igazolása,

– a biztosított nevére kiállított számla.


Eltérés a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól


9. Az orvosi asszisztencia szolgáltatásra szóló egészségbiztosítási fedezetre vonatkozó szerződési feltételek az alábbiak tekintetében tér- nek el a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól:

a) a biztosító a szolgáltatást nem biztosítási összeg kifizetése formájában teljesíti,

b) a biztosítási éven belül igénybe vehető szolgáltatások értéke korlátozott,

c) a biztosító nem alkalmaz várakozási időt,

d) ha a szolgáltatás igénybevételére jogosult személy kiskorú, akkor a képviseletében eljáró személy törvényes képviselői jogosultságá- nak igazolása is szükséges, a biztosító, ill. az ellátásszervező erre vonatkozói irat bemutatását kérheti.


AHE-21800/KF1

Budapest, 2022. július 8.

JÁRÓBETEG ÉS FEKVŐBETEG ELLÁTÁSI SZOLGÁLTATÁSI CSOMAG



A Járóbeteg és fekvőbeteg ellátási szolgáltatási csomag a Járóbeteg ellátási szolgáltatási csomagnál, valamint a Fekvőbeteg ellátási szolgáltatási csomagnál szereplő biz- tosítási fedezeteket tartalmazza.


A fentiekre tekintettel a Járóbeteg és fekvőbeteg ellátási szolgáltatási csomag esetén mind a Járóbeteg ellátási szolgáltatási csomag, mind a Fekvőbeteg ellátási szolgál- tatási csomag feltételeiben foglalt biztosítási fedezetek feltételei irányadóak és alkalmazandóak.


VÁLASZTHATÓ OPCIONÁLIS FEDEZETEK


AHE-21800/KF1













A KRITIKUS BETEGSÉGEKRE SZÓLÓ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI FEDEZET


Biztosítási esemény

Biztosítási szolgáltatás

1. A biztosítási esemény feltétele, hogy

a) a biztosítási esemény – és a biztosítási eseményhez vezető baleset, vagy betegség is – a kockázatviselési időszakban előzmény nélkül következett be, és

b) bekövetkezésének időpontját követően a biztosított legalább egy hónapig – agyi érkatasztrófa esetén legalább két hóna- pig – életben van.


A jelen feltételek alapján biztosítási esemény, ha az alábbi ese- mények valamelyike bekövetkezik:

Rosszindulatú daganat

A biztosítási esemény akkor következik be, amikor a biztosítottnál rosszindulatú daganatot diagnosztizálnak.

A biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja a diagnosztizálás időpontja.


Rosszindulatú daganat a rosszindulatú sejtek befolyásolhatatlan növekedése és behatolása más szövetekbe. A közismert, ún. „rákos” megbetegedéseken kívül biztosítási eseményként ilyennek minősül- nek a leukémiák (kivéve a krónikus limphoid leukémiát) és a limphómák is.

Nem minősülnek biztosítási eseménynek a nem invazív, helyi rákos megbetegedések (carcinoma in situ), valamint a bőrrák, kivéve a malignus melanoma.

Szívinfarktus

A biztosítási esemény akkor következik be, amikor a biztosítottnál szívinfarktust diagnosztizálnak.

A biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja a szívinfarktus bekövetkeztének a kezelőorvos által megállapított időpontja.


Szívinfarktus a vérkeringésnek a szívizom körülírt részén történt elakadása következtében kialakult helyi szívizomelhalás. A biztosí- tási eseménynek minősülő szívinfarktus diagnózisának a következő együttesen fennálló tényeken kell alapulnia:

– típusos mellkasi fájdalom,

– friss és szívinfarktust bizonyító EKG-eltérés,

– a szívizomelhalást jelző specifikus enzimek felszaporodása a vér- ben.

2. A biztosító arra vállal kötelezettséget, hogy a biztosítási ese- mény bekövetkezése esetén az alábbiak szerint nyújt szolgáltatást:

Opcionális fedezet létrejöttétől Szolgáltatás mértéke, a biztosítási eltelt időtartam esemény bekövetkezésének időpont-

jában érvényes biztosítási összeg

1 hónap 5%-a

2 hónap 10%-a

3 hónap 50%-a

4 hónap 75%-a

5 és ennél több hónap 100%-a


A biztosító az opcionális fedezet kapcsán egy biztosított vonat- kozásában egyszer és legfeljebb egy – a feltételekben meghatá- rozott – betegség esetén nyújt szolgáltatást akkor is, ha több betegség együttesen lép fel.

A szolgáltatás teljesítése, a teljesítés ideje


3. A biztosító a biztosítási szolgáltatást az alább meghatározott időpontok közül a későbbi időponttól számított 15 napon belül fizeti ki az arra jogosultnak

– a biztosítási eseménynél meghatározott nap, ha a biztosított ezen a napon életben van, vagy

– a szolgáltatás iránti igény bejelentéséhez szükséges utolsó irat kézhezvételének napja.


Biztosítási esemény

Biztosítási szolgáltatás

Agyi érkatasztrófa

A biztosítási esemény akkor következik be, amikor a biztosítottnál agyi érkatasztrófát diagnosztizálnak.

A biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja a diagnosztizá- lás időpontja.


Agyi érkatasztrófa a diagnózis felállításától számított 60 nap után is észlelhető, maradandó idegrendszeri tüneteket okozó agyi értör- ténés, amelyhez a következő kórképek sorolhatók:

– az agyszövet elhalása érelzáródás következtében (trombózis),

– koponyán belüli vérzés, a baleseti eredetű kivételével,

– koponyán kívüli forrásból származó agyembólia, a baleseti ere- detű kivételével.

Szervátültetés

A biztosítási esemény akkor következik be, amikor a biztosítotton szervátültetést hajtanak végre.

A biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja a műtét idő- pontja.


Szervátültetésnek minősül a biztosítotton első alkalommal végzett szívátültetés, vagy egyidejű szív- és tüdőátültetés, vagy májtranszplantáció, vagy veseátültetés, feltéve, hogy a szervet a biztosított kapja. Az itt felsoroltakon kívül más szerv vagy szövet átültetésére nem terjed ki a kockázatviselés.

Krónikus veseelégtelenség

A biztosítási esemény akkor következik be, amikor a biztosítottnál krónikus veseelégtelenség áll fenn, és a beteg a diagnózis megál- lapításától számított legalább két hónapig tartós dialíziskezelésre szorul.

A biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja az első dialíziskezelés időpontja.


Krónikus veseelégtelenség a krónikus vesebetegségek, illetve uro- lógiai betegségek miatti vesepusztulás következtében kialakult olyan súlyos, IV. stádiumú, terminalis veseműködési elégtelenség (a vér serumkreatinin-szintje tartósan 800-900 mikromol/l vagy

ezen érték feletti), aminek következtében a beteg folyamatos vesefunkció-pótló kezelés (krónikus dialysis: peritonealis – hasüre- gi – dialysis, vagy haemodialysis, azaz művesekezelés) nélkül rövid időn belül meghalna.

Szívkoszorúér-műtét

A biztosítási esemény akkor következik be, amikor a biztosítotton szívkoszorúér-műtétet (bypass) hajtanak végre.

A biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja a műtét idő- pontja.

Szívkoszorúér-műtét a szívizom súlyos vérellátási zavarát okozó

szívkoszorúér-szűkület áthidalását (megkerülését: bypass) szolgáló műtét a beteg testéből kivett érdarabnak (graft), vagy más érpót- ló anyagnak a szív érrendszerébe történő beültetésével, amivel a szív vérellátása tartósan kielégítővé válik.

AIDS- (HIV-) betegség

A biztosítási esemény akkor következik be, amikor a biztosított AIDS- (HIV-)betegségben megbetegszik.

A biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja a HIV-betegség megállapításának időpontja.


AHE-21800/KF1


Biztosítási esemény

Biztosítási szolgáltatás

Az AIDS- (HIV-) betegség olyan betegség, amely a HIV-fertőzött (HIV-pozitív, BNO10:Z21) személynél a HIV-fertőzöttség talaján fel- lépő fertőző és parazitás betegséget és/vagy rosszindulatú dagana- tot és/vagy egyéb, a HIV-fertőzöttséggel összefüggő betegségi tüneteket eredményez (BNO10:B20-B23).

Nem terjed ki a kockázatviselés az előző bekezdésben meghatá- rozott betegségeket még nem eredményező szerzett immunhiá- nyos syndromára (AIDS) és az ezzel összefüggő, az előző bekez- désben meghatározott betegségeket még nem eredményező egészségiállapot-változásokra (AIDS related complex, ARC) (BNO10:B24); (BNO – Betegségek Nemzetközi Osztályozása).

Teljes vakság

A biztosítási esemény akkor következik be, amikor a biztosított mind- két szemén visszafordíthatatlan, baleset, vagy betegség következté- ben kialakult teljes látásvesztés alakult ki, amelyet szakorvos állapí- tott meg és amely sem segédeszközzel, sem műtéttel nem korrigálható.

A biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja a szakorvos által kiállított lelet kiadásának időpontja.

Nagy végtag-amputáció

A biztosítási esemény akkor következik be, amikor a biztosított betegség vagy baleset miatt legalább az egyik végtagját elveszti a következők szerint: legalább az egyik felkarnak a teljes könyökízüle- tet is magába foglaló amputációja, illetve legalább az egyik lábnak a teljes térdízületet is magába foglaló amputációja folytán.

A biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja az amputációs műtét időpontja.


A végtag-amputáció a beteg vagy roncsolt végtag sebészeti eltávo- lítását jelenti. Az ezt követően bármilyen gyógyászati segédeszköz- zel – például művégtaggal – történő bármilyen rehabilitáció nem módosítja a végtag-amputáció biztosítási eseményként való minősí- tését.

Sclerosis multiplex

A biztosítási esemény akkor következik be, amikor a korábban már diagnosztizált, a központi idegrendszer fehérállományának gócos pusztulásával járó, szakaszosan lezajló sclerosis multiplex

a) betegséget ideggyógyász szakorvos megállapítja, és

b) a betegség következtében kialakultak a különböző idegrendszeri központokat érintő (mozgáskordináció-, látásszervi-, érzékelési-, mentális-, vizelettartási és szexuális-) zavarok, amelyek legalább 6 hónapja fennállnak, valamint

c) a b) pontban foglalt zavarokat alátámasztó objektív neurológiai vizsgálati eredmények (pl. gerincvelő folyadék vizsgálata, MRI vizsgálat, vizuális kiváltott válasz, hallási agytörzsi válasz) ren- delkezésre állnak.


A biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja a c) pont szerinti vizsgálati eredmények kiadásának időpontja.


Nagy égési sérülés

A biztosítási esemény akkor következik be, amikor a biztosított

– 26%-os vagy ennél magasabb százalékos kiterjedésű II. fokú, illetve

– 16%-os vagy ennél magasabb százalékos kiterjedésű III. fokú, illetve

– 6%-os vagy ennél magasabb százalékos kiterjedésű, illetve végtag vagy szerv funkcióját maradandóan és 51%-os vagy ennél nagyobb százalékban károsító IV. fokú

égési sérülést szenved.


AHE-21800/KF1


Biztosítási esemény

Biztosítási szolgáltatás

A biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja a sérültet ellátó kórházi osztályon történő kezelés befejezése után, a sérülés fokát és százalékos kiterjedését is feltüntető zárójelentés kiadásának idő- pontja, illetve végtagi funkciót is károsító sérülésnél a biztosító bal- eseti orvosszakértője által megállapított 51 százalékos vagy ennél nagyobb mértékű maradandó kár megállapításának időpontja.


Égési sérülés a hőforrás (tűz, forró felület vagy gőz), illetve elektro- mos áram által kiváltott élő szöveti sérülés.

Nem minősül égési sérülésnek jelen feltételek tekintetében a nap- sugárzás okozta vagy bármilyen más sugárzás – például rönt- gen, radioaktivitás, lézer, mikrohullám – által okozott sérülés és egyéb hőhatás okozta károsodás – például a hőguta.


Előzménynek tekintendő az ajánlattétel előtt már meglévő olyan betegség, vagy elváltozás, amelyre a biztosítási esemény visszave- zethető, azzal közvetlen okozati összefüggésbe hozható.


Esedékesség

1. A szolgáltatás iránti igény esedékességének időpontja a biztosítási esemény bekövetkezésének napja.

A szolgáltatás iránti igény bejelentéséhez szükséges dokumentumok


5. A biztosító szolgáltatása iránti igény bizonyításához és elbírálásához az Általános Szerződési Feltételekben felsorolt dokumentumokon túl az alábbi iratok bemutatása szükséges.

– ha a szolgáltatás igénybevételére jogosult személy kiskorú, akkor a képviseletében eljáró személy törvényes képviselői jogosultságának igazolása, valamint

– az egyes biztosítási események esetén az alábbiak:

Rosszindulatú daganat

– szövetminta-vizsgálat alapján felállított orvosi diagnózis, a szövettani vizsgálat leírásával,

Szívinfarktus

– a típusos mellkasi fájdalom leírása a vele járó kísérő tünetekkel,

– friss és a szívinfarktust bizonyító EKG-eltérést mutató lelet,

– a szívizomelhalást igazoló specifikus enzimeknek a vérben való felszaporodását bizonyító lelet,

Agyi érkatasztrófa

– szakorvosi vélemény, amely igazolja az idegrendszeri károsodás 60 napon túli fennállását,

Szervátültetés

– a szervátültetéssel kapcsolatos összes orvosi dokumentáció az indikációt igazoló vizsgálati eredményekkel együtt,

Krónikus veseelégtelenség

– a betegség IV. stádiumát és a 60 napon túl is folyamatosan szükséges dialíziskezelést igazoló szakintézeti orvosi szakvélemény,

Szívkoszorúér-műtét

– a bypass műtét elvégzését igazoló orvosi dokumentáció,

AIDS- (HIV-) betegség

– az orvosi diagnózis, melynek felállítása a fekvőbeteg-gyógyintézet fertőzőbeteg-osztályán történt,

Teljes vakság

– a szemész szakorvosi vélemény, lelet,

Nagy végtag-amputáció

– a műtét elvégzését igazoló teljes orvosi dokumentáció,

Sclerosis multiplex

– a betegség következtében kialakult, a különböző idegrendszeri központokat érintő (mozgáskordináció-, látásszervi-, érzékelési-, mentá- lis-, vizelettartási és szexuális-) zavarok legalább 6 hónapja történő fennállását alátámasztó objektív neurológiai vizsgálati eredménye- ket (pl. gerincvelő folyadék vizsgálata, MRI vizsgálat, vizuális kiváltott válasz, hallási agytörzsi válasz) tartalmazó orvosi iratok,

Égési sérülés

– a biztosítottat ellátó fekvőbeteg-gyógyintézet által kiadott olyan zárójelentés, amely az égési sérülés százalékos kiterjedését, valamint a végtagnak vagy szervnek a véglegesen megállapított és százalékban is kifejezett funkciókárosodását is leírja.

AHE-21800/KF1


Az opcionális fedezet megszűnése


6. Az Általános Szerződési Feltételekben foglalt megszűnési okokon kívül az opcionális fedezet megszűnik annak a hónapnak az utolsó napjával is, amikor a biztosítási esemény bekövetkezik.

Eltérés a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól


7. A kritikus betegségekre szóló egészségbiztosítási fedezetre vonatkozó szerződési feltételek az alábbiak tekintetében térnek el a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól:

– ha a szolgáltatás igénybevételére jogosult személy kiskorú, akkor a képviseletében eljáró személy törvényes képviselői jogosultságá- nak igazolása is szükséges, a biztosító erre vonatkozó irat bemutatását kérheti.


AHE-21800/KF1

Budapest, 2022. december 30.

AHE-21800/KF1
































A MŰTÉTI TÉRÍTÉSRE SZÓLÓ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI FEDEZET


Biztosítási esemény

Biztosítási szolgáltatás

1. A biztosítottnak a kockázatviselési időszakban bekövetkezett – balesetből vagy betegségből eredő, orvosilag indokolt és szükséges, a jelen szerződési feltételek szerinti – műtéte azzal a kikötéssel, hogy a biztosítási eseményhez vezető balesetnek, vagy betegségnek is a kockázatviselési időszakban kell bekövetkeznie.

Műtét: Jelen szerződési feltételek alapján műtétnek tekintendő az orvosszakmai szabályok betartásával, orvosi szakképzettség- gel rendelkező személy által elvégzett sebészeti (sebészeti jelle- gű) orvosi beavatkozás.

2. A biztosító a szolgáltatás szempontjából kis, közepes, nagy, illet- ve kiemelt műtéteket különböztet meg.

A műtétek – kis-, közepes, nagy-, illetve kiemelt műtétek szerinti – besorolását az Általános Szerződési Feltételek 5. számú mellékletét képező műtéti lista tartalmazza. A besorolás a társadalombiztosítási szervek besorolásától független. A műtéti listában nem szereplő beavatkozások besorolását a biztosító orvos szakértője meg.


A biztosító arra vállal kötelezettséget, hogy a biztosítási esemény- nek a fedezet létrejöttét követő bekövetkezése esetén az alábbiak szerint nyújt szolgáltatást:

Opcionális Szolgáltatás mértéke, a biztosítási esemény

fedezet bekövetkezésének időpontjában érvényes biztosítási létrejöttétől összeg alábbi százaléka

eltelt Kiemelt Nagy Közepes Kis időtartam műtét műtét műtét műtét

1 hónap 10% 5% 2,5% 1%

2 hónap 20% 10% 5% 2%

3 hónap 100% 50% 25% 10%

4 hónap 150% 75% 37,5% 15%

5 és ennél 200% 100% 50% 20% több hónap


3. A biztosítási összeg tartam alatt történő emelése esetén, ha a biztosítási esemény az emelés hatályától számított 2 hónap alatt következik be, akkor a biztosító az emelést megelőző biztosítási összeg alapján nyújt szolgáltatást.


A biztosító szolgáltatása biztosítási évenként (azaz két egymást követő biztosítási évforduló közötti időszakban) legfeljebb a biz- tosítási összeg háromszorosa, két egymást követő biztosítási évben a biztosítási összeg ötszöröse lehet.


4. Nem biztosítási esemény, ezért a biztosító – az Általános Szerződési Feltételekben felsorolt eseteken túl – nem teljesít biz- tosítási szolgáltatást, a biztosítotton

a) nem betegség, vagy nem baleset miatt végzett plasztikai műtét,

b) betegség miatt végzett, bármilyen kis- és közepes műtétnek minősülő fogászati, szájsebészeti beavatkozás,

c) diagnosztikus célból végzett bármilyen beavatkozás, beleért- ve a kimetszéseket, az endoscopos, vagy punkciós mintavéte- leket, a katheteres vizsgálatokat is,

d) nem orvosi javallat alapján végzett terhességmegszakítás,

e) a Műtéti lista V. pontja szerint „nem térítendő műtétnek” minősülő beavatkozás végrehajtása

esetén.

Esedékesség

5. A szolgáltatás iránti igény esedékességének időpontja a műtét elvégzésének napja.


A szolgáltatás iránti igény bejelentéséhez szükséges dokumentumok


6. A szolgáltatás iránti igény elbírálásához az Általános Szerződési Feltételekben felsorolt dokumentumokon túl az alábbi iratok bemutatá- sa szükséges

a) a műtétről szóló orvosi dokumentáció,

b) fekvőbetegként történő gyógykezelés esetén a gyógykezelésről kiadott fekvőbeteg-gyógyintézeti zárójelentés,

c) ha a szolgáltatás igénybevételére jogosult személy kiskorú, akkor a képviseletében eljáró személy törvényes képviselői jogosultságá- nak igazolása is szükséges, a biztosító erre vonatkozó irat bemutatását kérheti.


A biztosított köteles a biztosítási eseményt a szolgáltatáshoz szükséges iratokkal együtt a biztosítónak 30 napon belül bejelenteni. Fekvőbeteg- gyógyintézetben elvégzett műtét esetén az iratokat legkésőbb a gyógyintézetből való elbocsátást követő 30 napon belül kell benyújtani.


AHE-21800/KF1

Budapest, 2022. december 30.

AHE-21800/KF1













A KÓRHÁZI NAPI TÉRÍTÉSRE SZÓLÓ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI FEDEZET


Biztosítási esemény

Biztosítási szolgáltatás

1. A biztosítottnak a kockázatviselési időszakban – saját jogán tör- ténő, baleset vagy betegség miatt orvosilag indokolt és szükséges – fekvőbeteg-gyógyintézetben történő folyamatos gyógykezelésének megkezdése, a baleset vagy betegség bekövetkezését követő egy éven belül, azzal a kikötéssel, hogy a biztosítási eseményhez vezető balesetnek, vagy betegségnek is a kockázatviselési időszakban kell bekövetkeznie.

Fekvőbeteg-gyógyintézetben történő gyógykezelés: Jelen szerző- dési feltételek alapján fekvőbeteg-gyógyintézetben történő gyógykezelésnek tekintendő az aktív betegellátó osztályokon (részlegeken, ágyakon) történő gyógykezelés. Aktív betegellátó osztályokon (részlegeken, ágyakon) olyan fekvőbeteg-gyógyin- tézeti osztályok (részlegek, ágyak) értendők, amelyeken az orvosi szakterületenként szervezett osztályok, részlegek (pl. bel- gyógyászat, sebészet stb., de ide sorolandók az intenzív osztá- lyok, részlegek is) állandó és folyamatos, aktív orvosi és ápolási ellátást igénylő betegeket látnak el.

2. A biztosító arra vállal kötelezettséget, hogy a biztosítási ese- ménynek a fedezet létrejöttét követő bekövetkezése esetén az aláb- biak szerint nyújt szolgáltatást:


Opcionális fedezet létrejöttétől Szolgáltatás mértéke, a biztosítási eltelt időtartam esemény bekövetkezésének időpont-

jában érvényes biztosítási összeg

1 hónap 5%-a

2 hónap 10%-a

3 hónap 50%-a

4 hónap 75%-a

5 és ennél több hónap 100%-a


3. A biztosítási összeg tartam alatt történő emelése esetén, ha a biztosítási esemény az emelés hatályától számított 2 hónap alatt következik be, akkor a biztosító az emelést megelőző biztosítási összeg alapján nyújt szolgáltatást.


4. A biztosítási fedezet önrésszel köthető. Az önrész az a szerző- dő által választott és a szerződésben napokban meghatározott idő- tartam, amelyre a biztosító nem nyújt szolgáltatást. A választható önrész időtartamát (napok számát) az Általános Szerződési Feltéte- lek. 4. számú melléklete tartalmazza.


5. A kórházi napi térítést az 1. pont szerint megkezdődött fekvőbe- teg-gyógyintézeti tartózkodás kezdetének napjától a gyógyintézeti tartózkodás befejezésének napjáig, a gyógyintézeti tartózkodás önrésznapokkal csökkentett, naptári napokban számított időtarta- mára nyújtja a biztosító.

A biztosító biztosítási eseményenként legfeljebb 90 napra nyújt kórházi napi térítést. A biztosító egy biztosítási évben legfeljebb 180 napra, két egymást követő biztosítási éven belül pedig leg- feljebb 200 napra nyújt szolgáltatást.

A biztosító nem teljesít kórházi napi térítést azokra a napokra, amelyeken

a) a biztosított nem tartózkodik a fekvőbeteg-gyógyintézetben, vagy

b) a fekvőbeteg-gyógyintézetben tartózkodás – annak kezdő és befejező napját kivéve – 24 óránál rövidebb.

A biztosító – betegség vagy baleset esetén – terhességenként maximálisan 14 napra nyújt szolgáltatást.


6. A biztosító a kórházi napi térítés összegét úgy számítja ki, hogy a biztosítási esemény 4. pont szerinti napjainak számát megszorozza a biztosítási esemény bekövetkezésének napján érvényes biztosítási összeggel.

7. Ha az 1. pont szerint megkezdődött gyógykezelés időtartama alatt olyan újabb betegség vagy baleset következik be, amely ugyancsak orvosilag indokolt és szükséges fekvőbeteg-gyógykeze- léssel jár, akkor ez – a biztosító térítésének mértéke és az önrész szempontjából – új biztosítási eseménynek minősül. Ennek feltétele, hogy az újabb betegség vagy baleset miatt a fekvőbeteg-gyógyke- zelés időtartama hosszabb a korábbinál, kivéve, ha az újabb beteg- ség vagy baleset okozati összefüggésben áll az előző biztosítási ese- ményt megalapozó betegséggel vagy balesettel.


Biztosítási esemény

Biztosítási szolgáltatás


8. A biztosító az alábbi esetekben is teljesít szolgáltatást a biztosí- tott – saját jogán történő, baleset vagy betegség miatt orvosilag indokolt és szükséges – fekvőbeteg-gyógyintézetben történő folya- matos gyógykezelése alapján, feltéve, ha a fekvőbeteg-gyógyinté- zetben történő gyógykezelésre a kockázatviselés kezdetétől számí- tott 6 hónap elteltével kerül sor:

a) terhesség,

b) szülés,

c) fogászati kezelés,

d) fogászati protézisek készítése,

e) állkapocs-ortopédiai, illetve állkapocs-sebészeti beavatkozás(ok) esetén.


9. A biztosító – az Általános Szerződési Feltételekben felsorolt eseteken túl – nem teljesít biztosítási szolgáltatást a biztosított

a) nem orvosi javallat alapján végzett terhességmegszakítása,

b) krónikus, rehabilitációs vagy rekreációs fekvőbeteg-gyógyin- tézeti osztályon (részlegen, ágyon) való ellátása,

c) pszichiátriai intézetben (illetve igazoltan pszichiátriai ágyon) való ellátása,

d) alkohol- és kábítószer-elvonó intézményben történő tartózko- dása,

e) terápiás célból nem indokolt esztétikai beavatkozás, fogyó- kúrás kezelés miatti fekvőbeteg-gyógyintézeti tartózkodása,

f) fizioterápiás, fizikoterápiás, fürdőgyógyászati, pszichoterápi- ás, akupunktúrás, természetgyógyászati és egyéb paramedikális kezelése

esetén.

Esedékesség

10. A szolgáltatás iránti igény esedékességének időpontja a biztosítási esemény bekövetkezésének napja.

A szolgáltatás iránti igény bejelentéséhez szükséges dokumentumok


11. A szolgáltatás iránti igény elbírálásához az Általános Szerződési Feltételekben felsorolt dokumentumokon túl az alábbi irat bemutatása szükséges fekvőbetegként történő gyógykezelés esetén a gyógykezelésről kiadott fekvőbeteg-gyógyintézeti zárójelentés.


A biztosított köteles a biztosítási eseményt a szolgáltatáshoz szükséges iratokkal együtt a biztosítónak 30 napon belül bejelenteni. Az irato- kat legkésőbb a fekvőbeteg-gyógyintézetből való elbocsátást követő 30 napon belül kell benyújtani.


AHE-21800/KF1

Budapest, 2022. december 30.

AHE-21800/KF1

RÁKDIAGNOSZTIKÁRA ÉS ORVOSI BETEGVEZETÉSRE SZÓLÓ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI FEDEZET


Általános információk


1. A közlési és változásbejelentési kötelezettség tekintetében az Általános Szerződési Feltételekben foglalt, a biztosítóra vonatkozó szabá- lyok a szolgáltatóra is érvényesek. A közölt adatokat a szolgáltató is jogosult ellenőrizni.

Fogalmak


2. Daganatos megbetegedés: A szervezetben kialakuló olyan kóros növekedésforma, amelyben a génhibákat hordozó sejtek a daganatos átalakulásuk következtében – elveszítve a normális növekedési, osztódási kontrollra adott válaszkészséget – képesek a sejtosztódási folya- mat szabályozó hatásainak érvényesülése nélküli, szabálytalan, korlátlan növekedésre/osztódásra.


A biztosító egészségügyi szolgáltató partnere (a továbbiakban szolgáltató): Az aki a biztosítóval kötött szerződés alapján a biztosított- nak a jelen szerződési feltételek szerinti szolgáltatásokat nyújtja.

A biztosítóval szerződött szolgáltató adatai:

ONKOMPLEX Rákdiagnosztika és Asszisztencia Kft.

Levelezési cím: ONKOMPLEX Kft., 0000 Xxxxxxxx, Xxxx Xxxxxxx xxxx 00-00. Tel: x00 (0) 000-0000

Fax: x00 (0) 000-0000

E-mail xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx

A szolgáltatásra vonatkozó igény telefonon történő bejelentésére rendelkezésre álló időszak:

munkanapokon 8.00-20.00 óra között.


A szolgáltató együttműködő partnere: A szolgáltatóval együttműködő további egészségügyi szolgáltató. A tulajdoni formától és fenntar- tótól függetlenül egészségügyi szolgáltatás nyújtására az egészségügyi államigazgatási szerv által kiadott működési engedély alapján jogosult egyéni egészségügyi vállalkozó, vagy jogi személy.

Biztosítási esemény

Biztosítási szolgáltatás

3. A biztosítási esemény bekövetkezik, ha

a) a biztosított számára, daganatos betegség gyanúja miatt a házi- orvos, az illetékes szakorvos, vagy magánorvos írásban további szakorvosi vagy diagnosztikus vizsgálatot rendel el. A további vizs- gálat elrendelésére a kockázatviselési időszakban, a fedezetre vonatkozó kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélkül fellé- pett bármilyen daganat gyanú miatt kell, hogy sor kerüljön, amelyre a beteg állapota/panaszai mellett az adott terület szakorvosa által végzett fizikális-, vagy eszközös vizsgálat, illetve egyéb diagnoszti- kus vizsgálati eredmények (képalkotó-, vagy szűrővizsgálat, endo- szkópos vizsgálat, szövettani-, vagy cytológiai vizsgálat, emelkedett labor paraméterek/tumor marker szintek) alapján lehet következtet- ni.

b) bőrgyógyászati daganatok esetében a biztosítottnál a rosszindu- latú daganatot bőrgyógyász szakorvos diagnosztizálta és a rosszin- dulatú betegség vonatkozásában további kivizsgálást javasol.

Előzménynek tekintendő az ajánlattétel előtt már meglévő olyan betegség vagy elváltozás, amelyre a biztosítási esemény visszave- zethető, azzal közvetlen okozati összefüggésbe hozható.


4. A biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja a 4. pontban meghatározott orvos általi további szakorvosi vagy képalkotó vizs- gálat előírásának időpontja.

5. A biztosító arra vállal kötelezettséget, hogy a biztosítási ese- mény bekövetkezte esetén a jelen pontban szereplő – a vele szerző- dött szolgáltató által szervezett és lebonyolított – szolgáltatásokat nyújtja a biztosítottnak.

Az opcionális fedezet létrejöttétől eltelt első 4 hónapban:

Szóbeli tanácsadás


A biztosítási eseménynek a opcionális fedezet létrejöttét követő első 4 hónapban történő bekövetkezte esetén a szolgáltató szó- beli tanácsadás szolgáltatást nyújt a biztosítottnak. A szolgálta- tás a szolgáltatónál, személyes konzultáció keretében vehető igénybe.

A opcionális fedezet létrejöttétől eltelt 5. hónaptól:

I. Indító konzultáció


A biztosító a szolgáltató által megadott helyen és annak segítségé- vel állapotfelmérő konzultációt tart a biztosítottal, melynek kereté- ben belgyógyászati és/vagy onkológiai vizsgálatot végez.


Biztosítási esemény

Biztosítási szolgáltatás


II. Komplex és vezetett daganat diagnosztika

A biztosító a szolgáltató útján vállalja

a) az adott daganat típusban szakmailag indokolt legkorszerűbb diagnosztikus vizsgálatok teljes körű megszervezését és elvégzé- sét (ide értve az endoszkópos vizsgálatokat; patológiát; képalko- tó diagnosztikát, úgymint pl. a PET-CT, MRI, CT stb.; valamint a személyre szabott genetikai és/vagy molekuláris diagnosztikai vizsgálatokat is), továbbá

b) a jelen 5. pontban meghatározott vizsgálatok eredménye alap- ján a szolgáltató által meghatározott szakértői csoport vélemé- nyének és kezelési javaslatának elkészítését a következő tarta- lommal:

– a biztosított állapotához, klinikai profiljához optimálisnak tekintendő, a biztosítási esemény bekövetkeztének időpontjá- ban már törzskönyvezett terápiás lehetőségek,

– a biztosítási esemény bekövetkeztének időpontjában még csak klinikai kutatási programok keretei között elérhető kezelési lehetőségek felkutatása és szakmai véleményezése,

– a közép- és hosszú távú kezelési és rehabilitációs stratégia kialakítása.

III. Orvosi betegvezetés


Az orvosi betegvezetés keretében a biztosító a szolgáltató útján az alábbi szolgáltatásokat nyújtja.

a) Szakszerű, folyamatos orvosi betegvezetés, melynek során a biz- tosított a teljes diagnosztizálási folyamat alatt rendszeres és részletes írásos és szóbeli tájékoztatást kap a szükséges vizsgá- latokról, továbbá választ a felmerülő kérdéseire, valamint részle- tes tájékoztatást és életvezetési, gyakorlati tanácsokat.

b) Koordinálja a biztosított állapota miatt szükséges magas szak- mai színvonalú szakorvosi egyeztetéseket, megszervezi a szak- mailag indokolt konzultációkat és/vagy vizsgálatokat, nyomon követi a biztosított állapotát, továbbá lehetővé teszi a betegve- zetést végző orvos telefonos elérhetőségét munkanapokon 12 órában (8.00-20.00 óra között).

c) Az orvos szakmailag indokolt diagnosztikus vizsgálatok meg- szervezését követően megszervezi a terápiás stratégia, illetve kezelési javaslat kialakításához szükséges szakterületi egyezte- téseket, továbbá lehetőséget ad a biztosítottnak az adott terület sebész, sugárterapeuta és klinikai onkológus szakértőivel szakér- tőnként egy-egy átlagosan 45 perces konzultációra. A konzultáci- ón a biztosított részletes tájékoztatást kaphat, felteheti kérdéseit a betegséggel, valamint az állapotával és a rendelkezésre álló kezelési lehetőségekkel kapcsolatosan.

A biztosító – a szolgáltató útján – a jelen pontban meghatározott biztosítási szolgáltatás keretében a fentieken túl összeállítja a szol- gáltató szakértői véleményét és kezelési javaslatát.


IV. Klinikai kutatási programban való részvétel elősegítése

A biztosító a szolgáltatón keresztül az alábbi szolgáltatásokat nyújtja:

a) A biztosítási esemény bekövetkezésének időpontjában még csak klinikai kutatási fázisban elérhető kezelési lehetőségeket feltér- képezi, ezekről orvosi szakmai véleményt nyújt és egy átlagosan 45 perces személyes szakértői konzultációs lehetőséget biztosít.

AHE-21800/KF1


Biztosítási esemény

Biztosítási szolgáltatás


b) Ezt követően – amennyiben a biztosított erre igényt tart – meg- szervezi a biztosított klinikai kutatási programba történő bekerülé- séhez szükséges első orvosi vizitet a következők szerint:

– összeállítja a szükséges klinikai dokumentációt,

– felveszi a kapcsolatot a vizsgálati centrummal,

– megszervezi az első orvosi vizsgálati vizitet, továbbá

– a biztosított erre vonatkozó igénye esetén megszervezi a vizs- gálatba való beválasztáshoz szükséges tolmácsot és/vagy kísérőt és a biztosított utazását, valamint szállását.

A b) pontban meghatározott biztosítási szolgáltatások keretében a biztosító kizárólag a szolgáltatások megszervezéséért felel, a felme- rült költségeket nem viseli.


Az első orvosi vizsgálati vizit megszervezésére kizárólag akkor kerül sor, ha az adott klinikai vizsgálati centrum befogadó kapacitása és az általa megszabott követelmények ezt lehetővé teszik.

Kizárások


6. Nem biztosítási esemény, ezért a biztosító – az Általános Szer- ződési Feltételekben felsorolt eseteken túl – nem teljesít biztosítási szolgáltatást a műtétet, sebészeti beavatkozást igénylő mintavé- tel költségeire (különösen laparotomia, mediastinoscopia, VATS, agyi biopszia, vese eltávolítás, here eltávolítás, abrasio stb).


7. Az 5. IV. pontban a klinikai vizsgálatok szelektálása, monitoro- zása nem indokolt és a biztosító nem teljesít szolgáltatást a jóin- dulatú daganatok esetében, illetve azon rosszindulatú daganatok esetében, ahol nincs áttétképződés és a daganat „in toto” (teljes egészében történő) sebészeti eltávolítása definitív gyógyulást eredményez.

Közös szabályok, a teljesítés módja, ideje


8. Az 5.pontban szereplő biztosítási szolgáltatásokat a biztosító összeghatár nélkül teljesíti.


9. Az 5. pont szerinti szolgáltatások kizárólag a szolgáltató köz- reműködésével vehetők igénybe.


A biztosító a szolgáltatásokat a szolgáltatóval egyeztetett idő- pontban nyújtja a biztosítottnak.


10. A kivizsgálási folyamat csak akkor kezdődik, amikor a biztosított állapota ezt lehetővé teszi, és a daganat gyanúját felvető vizsgálati eredmény(ek) birtokában az előre közösen egyeztetett időpontban a biztosított megjelenik az orvosi konzultáción.


A szükséges vizsgálatok a biztosított teljes együttműködése, a vizs- gálatokon való pontos megjelenése és a vizsgálatokhoz, kivizsgálási folyamathoz való hozzájárulása esetén végezhetőek csak el.

Amennyiben a biztosított egészségi állapota fekvőbeteg- vagy sür- gősségi ellátást tesz indokolttá, akkor a beteg komplex kivizsgálá- sára, a szükséges vizsgálatokra a fekvőbeteg- vagy sürgősségi ellá- tást követő időszakban kerül sor.

Amennyiben a biztosított állapota nem teszi lehetővé egy-egy adott vizsgálat elvégzését, vagy a vizsgálati eredményt kétségessé teszi, akkor a szükséges vizsgálatokra akkor kerül sor, amikor a biztosított alkalmassá válik az adott vizsgálat elvégzésére.


11. A biztosított a opcionális fedezet alapján pénzbeli szolgáltatás- ra nem jogosult.


12. A biztosítási szolgáltatás – kivéve az 5. IV. pontban meghatáro- zott Klinikai kutatási programban való részvétel elősegítése szolgál- tatást – kizárólag Magyarországon vehető igénybe.

AHE-21800/KF1


Az opcionális fedezet létrejötte


13. Az Általános Szerződési Feltételekben foglaltaktól eltérően egy biztosítottra egy biztosítási csomag és az opcionális fedezet egyidejűleg is vonatkozhat.

A biztosított belépési kora

14. A biztosított belépési kora az opcionális fedezet létrejöttekor 18-70 év lehet.

Esedékesség

15. A szolgáltatás iránti igény esedékességének időpontja a biztosítási esemény bekövetkeztének napja.

A szolgáltatás iránti igény bejelentése


16. A biztosított a biztosítási eseményt a szolgáltatónál telefonon, illetve a szolgáltató kérésére a szolgáltatáshoz szükséges iratok megkül- désével írásban jelenti be.


Szerződő és biztosított tudomásul veszi, hogy a biztosított – kifejezett kérésére, az általa megadott e-mail címre – a jelen feltételekben meg- határozott szolgáltatással kapcsolatban a személyes és különleges adatait tartalmazó válaszlevelet kaphat.


17. A szolgáltatás igénybevételének feltétele, hogy a biztosított az alábbiakban megjelölt azonosításhoz szükséges adatokkal azonosítja magát, valamint az Egészségprogram szerződés szerződőjét.

Az azonosításhoz szükséges adatok:

– az Egészségprogram szerződés szerződésszáma,

– a biztosított neve,

– a biztosított édesanyjának neve,

– a biztosított születési ideje.

A szolgáltatásra vonatkozó igény telefonon történő bejelentése során a szolgáltató minden esetben azonosítja a biztosítottat.


A szolgáltató által megszervezett egészségügyi ellátás igénybevétele során a szolgáltató együttműködő partnere azonosítja a biztosítottat személyes adatai alapján. Ha a biztosított személye nem azonosítható, úgy a biztosítási szolgáltatás igénybe vételére nem jogosult.


18. A biztosító szolgáltatása iránti igény bizonyításához és elbírálásához a biztosító és/vagy a szolgáltató az Általános Szerződési Feltéte- lekben felsorolt dokumentumokon túl az alábbi iratok bemutatását kérheti:

a) orvosi, szakorvosi beutaló vagy javaslat az 5. pontban szereplő ellátásokra,

b) az orvosi ellátás szükségességét igazoló orvosi dokumentáció,

c) a bejelentést megelőző 6 hónap teljes orvosi dokumentációja.


19. A biztosító és a szolgáltató jogosult a biztosítási esemény bekövetkezte kapcsán a benyújtott orvosi dokumentumok tartalmát ellenőriz- ni, a biztosított egészségi állapotát, az orvosi eljárás szükségességét és a gyógytartamot felülvizsgálni. A felülvizsgálat eredményeképpen a szolgáltató megtagadhatja az 5. pont szerinti szolgáltatások nyújtását azokban az esetekben, amelyekben az orvosilag nem szükséges, így nem indokolt.

A opcionális fedezet megváltoztatása


20. Az Általános Szerződési Feltételektől eltérően a szerződőnek az opcionális fedezet tartama alatt nincs lehetősége a fedezet szolgáltatá- sának megváltoztatására.


21. Az alapbiztosítási szerződés tartama alatt a fedezet biztosítottjára egyidejűleg több, a jelen szerződési feltételek szerinti opcionális fede- zet nem vonatkozhat.

A opcionális fedezet megszűnése


1. Az Általános Szerződési Feltételekben foglalt megszűnési okokon kívül az opcionális fedezet megszűnik annak a hónapnak az utolsó napjával is, amikor a biztosítási esemény bekövetkezik.

AHE-21800/KF1


Adatkezelés


23. A biztosító a szolgáltatás teljesítése érdekében külső szolgáltatót vesz igénybe, az ONKOMPLEX Rákdiagnosztika és Asszisztencia Kft.-t, aki jogosult további alvállalkozókat is bevonni. Az elllátásszervező és szolgáltatók az egészségi adatok kezelése során a önálló adatkezelő- ként járnak el.


A biztosított az ajánlat, illetve a fedezet létrejötte iránti nyilatkozat aláírásával tudomásul veszi, hogy a biztosítási szolgáltatás nyújtása során a biztosító szerződött partnere, az Onkomplex Rákdiagnosztika és Asszisztencia Kft. mint szolgáltató a telefonbeszélgetéseket rögzíti, erről a tényről a biztosítottat a szolgáltatás igénybevétele előtt minden esetben tájékoztatja. A rögzített telefonbeszélgetéseket a biztosító, valamint szolgáltató a Bit. által meghatározott ideig kezeli, a kiszervezett tevékenység keretei között, és az Európai Parlament és a Tanács 2016/679/ rendelete (Általános Adatvédelmi Rendelet, GDPR) alapján továbbá az Információs önrendelkezési jogról és az információszabad- ságról szóló 2011. évi CXII. törvény (Infotv.) alapján.


24. A szerződő és a biztosított az ajánlat, illetve az opcionális fedezet létrejötte iránti nyilatkozat aláírásával tudomásul vette, hogy a jelen opcionális fedezettel összefüggő célból az alábbiakban meghatározott adatait (továbbiakban: adatok), továbbá ezen adatok változása ese- tén a megváltozott adatokat a biztosító kezeli és – meghatározott gyakorisággal – a szolgáltató részére a szolgáltatással összefüggésben továbbítja. Az adatok köre:

– szerződésszám,

– opcionális fedezet tartamának kezdete,

– szerződő és biztosított neve,

– biztosított neme,

– biztosított édesanyja neve,

– biztosított születési helye és ideje,

– biztosított címe,

– biztosított e-mail címe, mobiltelefonszáma.


A biztosított tudomásul veszi, hogy a szolgáltatás teljesítése érdekben a szolgáltató a vele szerződött együttműködő partnerek számára továbbítja az alábbi adatokat:

– a biztosított neve,

– biztosított édesanyja neve,

– születési ideje, továbbá

– a biztosított személyes és különleges (azaz egészségi) adatai.


A biztosított az ajánlat, illetve az opcionális fedezet létrejötte iránti nyilatkozat aláírásával hozzájárul ahhoz, hogy a biztosító és a szolgálta- tó az egészségügyi adatait nyilvántartsa, kezelje, a szolgáltatás és a kárrendezés során felhasználja, az igénybe vett egészségügyi szolgál- tatások során keletkezett dokumentáció másolatát megőrizze, a hatályos adatvédelmi szabályoknak megfelelően.


25. Ha a biztosított a szolgáltatás igénybevételekor az egészségügyi dokumentációnak a szolgáltató, vagy annak alvállalkozói részére törté- nő továbbadását megtagadja, úgy a biztosítási szolgáltatás igénybevételére nem jogosult.

Egyéb szabályok


26. A biztosító nem vállal felelősséget a szolgáltatás keretében nyújtott információ pontosságáért, megbízhatóságáért, azok téves felhasz- nálásáért, illetve azok téves értelmezéséért, valamint a (kért) tájékoztatás elmaradásából, vagy késedelmes megküldéséből, illetve azok helytelen vagy téves megállapításából eredő vagyoni és nem vagyoni károkért.

Eltérés a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól


27. Az opcionális fedezetre vonatkozó szerződési feltételek az alábbiak tekintetében térnek el a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szer- ződési gyakorlattól:

a) a biztosító a szolgáltatást nem biztosítási összeg kifizetése formájában teljesíti,

b) a biztosító szolgáltatása a fedezet tartamából eltelt idő szerint lépcsőzetes,

c) a biztosító nem alkalmaz várakozási időt,

d) a biztosított belépési kora 18-70 év lehet.


AHE-21800/KF1

Budapest, 2022. december 30.

Document Metadata

Filed: December 7th, 2022