MEDIQA+
MEDIQA+
Ügyféltájékoztató és a betegségbiztosítás szerződési feltételei
2012. március 20.
2
ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓ
MEDIQA+ BETEGSÉGBIZTOSÍTÁSRÓL
Tisztelt Partnerünk!
Kérjük, hogy biztosítási ajánlatának megtétele előtt figyelmesen olvassa el az Önnek ajánlott termékünkre vonatkozó jelen tájékoztatónkat és a szerződési feltételeket.
Biztosítónk az UNIQA Biztosító Zrt.. A társaság székhelye: 1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70-74.
Felügyeleti szervünk a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete, 1013 Budapest, Krisztina krt. 39., 1535 Budapest, 114., Pf. 777.
A biztosítási szerződés jellemzőire vonatkozó általános ismereteket a MediQa+ betegségbiztosítás feltételei (továbbiakban: szerződési feltételek) tartalmazzák. A szerződési feltételekben szereplő információk könnyebb fellelhetőségét az alábbi összefoglalóval kívánjuk segíteni:
Tudnivalók:
• A szerződés jellemzőire vonatkozó általános ismeretek – így többek között a biztosítási időszak és tartam meghatározása, a biztosító kockázatviselésének kezdetére és megszűnésére, valamint a szerződés megszűnésére vonatkozó tudnivalók a szerződési feltételek 5-20. pontjaiban szerepelnek.
• A szerződési feltételek 28-76. pontja a biztosítási eseményeket és szolgáltatásokat tartalmazza, a kapcsolódó fogalmak magyarázatával együtt.
• A díjfizetésre vonatkozó feltételeket, az értékkövetési lehetőséget a szerződési feltételek 79-90. pontja szabályozza.
• A szolgáltatás igénylésének feltételeit, a szolgáltatások teljesítésének módját a szerződési feltételek 92-102. pontja foglalja össze.
• A biztosító mentesüléséről és a nem vállalható (kizárt) kockázatokról a szerződési feltételek 103-108. pontja tájékoztat.
• A szerződési feltételek 109-116. pontja emeli ki a törvények által meghatározott, az Ügyfelek számára fontos egyéb információkat, úgymint
- az adatok kezelésére, a biztosítási titokra, az adatok továbbíthatóságára a Biztosítási törvényben előírtakat,
- a javaslatok, panaszok, észrevételek fogadására kijelölt helyeket, szervezeteket.
• A biztosítási szerződés határozatlan tartamú. Amennyiben a biztosítási évfordulót megelőző
30. napig sem a szerződő, sem a biztosító nem intéz a másik félhez ellenkező tartalmú írásbe- li nyilatkozatot, úgy a biztosítási szerződés további egy biztosítási időszakra folytatódik, de legkésőbb annak a biztosítási időszaknak az utolsó napján megszűnik, amelyben a biztosított a 65. életévét betölti.
• A biztosítási szerződés díja a biztosítás tartamán belül az életkor emelkedése miatt nem változik. A biztosító a biztosítási időszak kezdetével jogosult a biztosítás díját a nyújtott szolgáltatások piaci árainak változása, továbbá a biztosítási események kockázatközösségen mért gyakorisága miatti felülvizsgálatára, és biztosításmatematikai alapon új díjtétel megállapítására.
Külön felhívjuk a figyelmét az alábbi általános tudnivalókra:
• A biztosító jogosult a tudomására jutott, a biztosítási szerződéssel, létrejöttével, nyilvántartásával és szolgáltatásával összefüggő személyes, egészségi és üzleti adatok – törvényi előírásoknak megfe- lelő – kezelésére, őrzésére. A biztosító köteles az adatokat biztosítási titokként kezelni. A biztosítási titokkal, a biztosító adatkezelésével és az adatok továbbításával kapcsolatos tudnivalókat a szerződési feltételek 109-113. pontja tartalmazza.
• Az ügyfelek adatait a biztosító a biztosítási titok megsértése nélkül – a törvényben meghatározott esetekben – az alábbi szerveknek továbbíthatja: Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete, nyomo- zóhatóság és ügyészség, bíróság, bírósági végrehajtó, hagyatéki ügyben eljáró közjegyző, adóhatóság,
nemzetbiztonsági szolgálat, Gazdasági Versenyhivatal, gyámhatóság, egészségügyi hatóság, titkos- szolgálati eszközök alkalmazására, titkos információ gyűjtésére felhatalmazott szerv, viszontbiztosító, együttbiztosításban részt vállaló biztosító, állomány-átruházáskor az átvevő biztosító, fióktelep eseté- ben a harmadik országbeli biztosító, biztosításközvetítő, szaktanácsadó, a biztosító által kiszervezett tevékenységet végző partner, feladatkörében eljáró alapvető jogok biztosa, feladatkörében eljáró Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóság, a pénzmosás megelőzéséről és megakadá- lyozásáról szóló törvényben meghatározott feladatkörével összefüggésben eljáró magyar bűnüldöző szerv vagy nemzetközi kötelezettségvállalás alapján külföldi bűnüldöző szerv.
• A szerződésre vonatkozó ajánlat aláírásával a szerződő és biztosított hozzájárulnak, hogy adataikat a biztosító külföldi biztosítóhoz, külföldi viszontbiztosítóhoz vagy külföldi adatkezelő szervezethez, valamint az ellátásszervező egészségügyi szolgáltatóhoz továbbíthassa.
Köszönjük, hogy Társaságunkat tisztelte meg bizalmával!
MEDIQA+ BETEGSÉGBIZTOSÍTÁSI FELTÉTELEK 001
Jelen feltételek ellenkező szerződéses kikötés hiányá- ban az UNIQA Biztosító Zrt. (1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70-74.) – továbbiakban: biztosító – azon be- tegségbiztosítási szerződéseire érvényesek, amelyeket ezen feltételekre hivatkozással kötöttek.
Az itt nem szabályozott kérdésekben a hatályos ma- gyar jogszabályok az irányadók.
A BIZTOSÍTÁSI SZERZŐDÉSSEL KAPCSOLATOS ÁLTALÁNOS TUDNIVALÓK
A BIZTOSÍTÁSI SZERZŐDÉS ALANYAI
1. A BIZTOSÍTÓ a biztosítási díj ellenében a szerző- désben és annak feltételeiben meghatározott szol- gáltatások teljesítésére vállal kötelezettséget.
2. A SZERZŐDŐ az a személy, aki a biztosítási szerző- dés megkötésére ajánlatot tesz, és a biztosítási díj fizetését vállalja.
2.1. A szerződésre vonatkozó jognyilatkozatok megtétele a szerződő joga és kötelessége.
2.2. A biztosító a hozzá eljuttatott jognyilatko- zatokat és bejelentéseket csak akkor köteles joghatályosnak tekinteni, ha azokat valamely szervezeti egységéhez írásban eljuttatták.
2.3. A biztosító nyilatkozatait a szerződőnek juttatja el, melyek tartalmáról és a szerződést érintő va- lamennyi változásról, illetve változtatási szán- dékról a szerződő kötelessége a biztosítottat tájékoztatni.
3. A BIZTOSÍTOTT az a természetes személy, akire a biztosító a kockázatviselése vonatkozik.
3.1. A szerződés megkötéséhez és módosításához a biztosított írásbeli hozzájárulása is szükséges.
3.2. Ha a biztosított kiskorú, és a szerződést nem a törvényes képviseletet gyakorló szülője köti meg, a szerződés érvényességéhez a gyámha- tóság jóváhagyása szükséges.
3.3. A biztosított írásbeli nyilatkozattal – a szer- ződő írásos beleegyezése esetén – bármikor a szerződő helyébe léphet.
3.4. Biztosított személy nem lehet az, aki a biztosí- tás rá vonatkozó kezdete előtt már nyugdíjas, rokkantsági nyugdíjas, baleseti járadékos vagy baleseti rokkantsági nyugdíjas, rehabilitációs ellátásban, rokkantsági ellátásban részesül, illetve munkaképesség csökkenés megállapí- tására irányuló kérelmet nyújtott be a minden- kori illetékes hatósághoz.
4. A KEDVEZMÉNYEZETT az a személy, aki a biztosítási esemény bekövetkeztekor a szolgáltatás igénybe- vételére jogosult.
4.1. A biztosított életében esedékes szolgáltatás kedvezményezettje a biztosított.
4.2. A biztosított halála esetére a kedvezményezettet a szerződő jelölheti meg, de ahhoz a biztosított hozzájárulása is szükséges. Hozzájárulás hiányá- ban a biztosított örököse a kedvezményezett.
a) A haláleseti kedvezményezett a biztosított életében bármikor megváltoztatható.
b) A haláleseti kedvezményezett jelölése, illetve megváltoztatása akkor lép hatályba, amikor a szerződő és a biztosított erre vo- natkozó írásbeli nyilatkozata a biztosítóhoz beérkezik.
A BIZTOSÍTÁSI SZERZŐDÉS LÉTREJÖTTE ÉS MEGSZŰNÉSE
A BIZTOSÍTÁSI SZERZŐDÉS LÉTREJÖTTE
5. A biztosítási szerződés megkötését a szerződő a biztosítóhoz intézett írásbeli ajánlattal kezde- ményezi.
6. A biztosító a szerződéskötéshez egészségi nyilat- kozatot és orvosi vizsgálatot is kérhet.
7. A szerződés úgy jön létre, hogy a biztosító az ajánlat és a hozzátartozó nyilatkozatok alapján kockázatelbírálást végez, majd az ajánlatra elfo- gadó nyilatkozatot (KÖTVÉNYt) állít ki.
8. A biztosítónak – kockázatkezelési szempontok mi- att – jogában áll az ajánlaton szereplőnél maga- sabb díjat megállapítania, illetve az ajánlatot egyéb módosításokkal elfogadnia. Lényeges eltérések esetén a biztosító ezekre a szerződő figyelmét a kötvény kiadásakor írásban felhívja. Ha a kötvény tartalma az ajánlattól eltér, és az eltérést a szerződő tizenöt napon belül írásban nem kifogásolja, a szer- ződés a kötvény tartalma szerint jön létre.
9. A biztosítónak jogában áll az ajánlatot, annak – a kötvény kiállítására jogosult szervezeti egysé- géhez történő – beérkezését követő 15 napon belül indoklás nélkül elutasítani.
10. A szerződés létrejön abban az esetben is, ha a biz- tosító az összes szükséges kellékkel (adatközlővel, nyilatkozattal) ellátott ajánlatra, annak beérkezését követő 15 napon belül nem nyilatkozik.
A BIZTOSÍTÁSI SZERZŐDÉS HATÁLYBA LÉPÉSE
11. A biztosítás az azt követő nap 0 órájától lép ha- tályba, amikor a szerződő az első díjat a biztosító számlájára vagy pénztárába befizeti, illetőleg ami- kor a díj megfizetésére vonatkozóan halasztásban állapodtak meg, feltéve, hogy a szerződés létrejött vagy utóbb létrejön.
12. Ha a szerződő a díjat a biztosító képviselőjének fizette, a díjat legkésőbb a fizetés napjától számí- tott negyedik napon a biztosító számlájára, illető- leg pénztárába beérkezettnek kell tekinteni.
A BIZTOSÍTÓ KOCKÁZATVISELÉSE
13. A biztosító kockázatviselése a biztosítási szer- ződés hatálybalépésével egyidejűleg kezdődik.
A BIZTOSÍTÁS TARTAMA, BIZTOSÍTÁSI IDŐSZAK, VÁRAKOZÁSI IDŐ, TERÜLETI HATÁLY
14. A biztosítási évforduló a szerződés kezdetét kö- vetően a biztosítás kezdeteként megjelölt hónap és nap szerinti évforduló.
15. Az első biztosítási időszak a szerződés kezdetétől az első biztosítási évfordulóig terjedő időtartam. A további biztosítási időszakok a biztosítási évfor- dulók közötti egy éves időtartamok.
16. A biztosítási szerződés határozatlan tartamú. Amennyiben a biztosítási évfordulót megelőző
30. napig sem a szerződő, sem a biztosító nem intéz a másik félhez ellenkező tartalmú írásbeli nyilatkozatot, úgy a biztosítási szerződés to- vábbi egy biztosítási időszakra folytatódik, de legkésőbb annak a biztosítási időszaknak az utolsó napján megszűnik, amelyben a biztosított a 65. életévét betölti.
17. Jelen feltételek esetében a VÁRAKOZÁSI IDŐ a szerződés hatálybalépésétől számított 3 hónap. A várakozási idő alatt a biztosító kockázatviselése kizárólag azokra a biztosítási eseményekre terjed ki, amelyek a várakozási idő alatt bekövetkezett balesetek (31. pont) közvetlen következményei- nek tekinthetők, kivéve a baleset következtében kialakult vagy rosszabbodott hasi vagy altesti sérveket.
18. Jelen biztosítási szerződés keretében a Biztosító a 61-70. és 73-76. pontokban szereplő biztosítási szolgáltatásokat Magyarország területén nyújtja. A 71-72. pontokban szereplő biztosítási kocká- zatok esetén a kockázatviselés területi hatálya a világ összes országa.
A SZERZŐDÉS ÉS A KOCKÁZATVISELÉS MEGSZŰNÉSE
19. A biztosítási szerződés (és a biztosító kockázatvise- lése) az alábbi esetek bármelyikében megszűnik:
19.1. a szerződés felmondásával (20. pont);
19.2. a biztosított halálának időpontjával;
19.3. ha a szerződő a biztosítás díját vagy díjrész- letét az esedékességtől számított 60 napon belül nem egyenlítette ki, és a kiegyenlítésre vonatkozóan halasztást nem kapott, a díjfi- zetéssel rendezett időszak utolsó napjának leteltével;
19.4. a 16. pontban meghatározott esetben.
20. A biztosítási szerződés a szerződő vagy a biztosító részéről a biztosítási évfordulóra – de legkoráb- ban az első biztosítási időszak végével – mondható fel. A felmondást 30 nappal a biztosítási évforduló előtt írásban kell megtenni.
KÖZLÉSI ÉS VÁLTOZÁS BEJELENTÉSI KÖTELEZETTSÉG
21. A szerződőt és biztosítottat egyetemleges KÖZLÉSI KÖTELEZETTSÉG terheli, melynek értelmében a szerződéskötéskor kötelesek a biztosítás elválla- lása szempontjából lényeges minden olyan körül- ményt a biztosítóval közölni, amelyeket ismertek vagy ismerniük kellett. A biztosító írásban feltett kérdéseire adott, a valóságnak megfelelő vála- szokkal a felek közlési kötelezettségüknek eleget tesznek.
A közlési kötelezettség vonatkozik a biztosító által vállalt kockázat nagyságát befolyásoló tényezők közlésére a szerződés módosításakor is, így kü- lönösen az 88-90. pontban meghatározott érték- követéskor is terheli a biztosítottat és a szerződőt.
22. A biztosító jogosult a közölt adatok ellenőrzésé- re, és e célból a biztosított egészségi állapotára, tevékenységére, életkörülményeire vonatkozó további kérdéseket tehet fel, és orvosi vizsgálatot is előírhat.
23. A biztosítási szerződés létrejötte előtt keletkezett, a biztosítottat érintő egészségi panaszokat, be- tegségeket és baleseti következményeket a szer- ződőnek, illetve a biztosítottnak közölnie kell a biztosítási szerződés megkötése előtt. A közlések alapján a biztosító jogosult a biztosítási feltéte- lektől eltérő szerződési feltételeket szabni (többek között pótdíj, kockázatszűkítés vagy kockázatkizá- rás alkalmazása), amelyek a biztosítási kötvényen feltüntetésre kerülnek.
24. A szerződő és a biztosított felhatalmazást adnak a biztosítónak a közölt adatok ellenőrzésére. A biz- tosított aláírásával hitelesítve felhatalmazza keze- lőorvosait, az őt kezelő kórházakat és egészségügyi intézményeket, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárat és a társadalombiztosítási kifizetőhe- lyeket, hogy az általuk nyilvántartott – a kockázat elvállalásával és a biztosítási esemény bekövetke- zésével összefüggő, a biztosított egészségi állapo- tára és egészségbiztosítási ellátásaira vonatkozó
– adatokat a biztosítónak, kérésére, átadják.
25. A szerződő és a biztosított a szerződés tartama alatt 15 napon belül köteles írásban bejelenteni a biztosított foglalkozásának, a vállalt kockázatra (például balesetveszélyre) ható lényeges meg- változását.
26. Ha a biztosító csak a szerződéskötés után szerez tudomást a szerződés elfogadását érintő, a szer- ződés hatályba lépését megelőzően már fennállott lényeges körülményekről (így például a biztosított egészségi állapotával kapcsolatos körülményről), továbbá ha a szerződésben meghatározott lé- nyeges körülmények változását közlik vele, 15 napon belül írásban javaslatot tehet a szerződés módosítására, illetőleg – ha a kockázatot a felté- telek értelmében nem vállalhatja – a szerződést
30 napra írásban felmondhatja. Ha a szerződő a módosító javaslatot nem fogadja el, vagy arra 15 napon belül írásban nem válaszol, a szerződés a módosító javaslat kézhezvételétől számított
30. napon megszűnik.
27. A szerződő és a biztosított köteles 5 munkanapon belül írásban bejelenteni a szerződésben rögzített adatainak (különös tekintettel: lakcím, név) meg- változását.
A BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNYHEZ KAPCSOLÓDÓ FOGALMAK
28. BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNY a jelen szerződési feltéte- lekben ekként meghatározott esemény.
29. BIZTOSÍTÁSI SZOLGÁLTATÁS a biztosítónak a biz- tosítási esemény bekövetkeztekor fellépő kötele- zettsége.
30. A szolgáltatás pénzben vagy más módon (pél- dául az ellátások tartalmában) kifejezett kezdeti értékét, azaz a BIZTOSÍTÁSI ÖSSZEGET, illetve a SZOLGÁLTATÁS ÖSSZETÉTELÉT a szerződő határozza meg az ajánlattételkor a biztosító által felkínált lehetőségek közül, ha azt a feltételek más- ként nem szabályozzák. A szolgáltatás összege, összetétele a szerződés tartamán belül a feltételek- ben szabályozott esetekben és módon változhat.
31. BALESETNEK minősül a szerződés hatálybalépés-
ét követően, a szerződés fennállása alatt a bizto- sított akaratán kívül, hirtelen fellépő külső behatás, amelynek következtében a biztosított elhalálozik, testi sérülést vagy maradandó egészségkárosodást szenved.
32. BETEGSÉGNEK minősül az orvostudomány általá- nosan elfogadott álláspontja szerinti rendellenes testi, szervi, szellemi vagy pszichikai állapot, amely objektív tüneteket mutat.
33. KÓRHÁZNAK minősül az egészségügyi ellátás or- szágában illetékes hatóság és szakmai felügyelet
– Magyarországon a magyar tisztiorvosi szolgálat
– által elismert, engedélyezett fekvőbeteg-ellá- tást nyújtó intézmény, amely állandó orvosi irá- nyítás, felügyelet alatt áll, feltéve, hogy állandó orvosi jelenlétet biztosít, megfelelő diagnosztikai és terápiás lehetőséggel rendelkezik, kizárólag az orvostudomány általánosan elfogadott módszereit alkalmazva működik, és kórtörténetet vezet. Jelen biztosítás szempontjából nem minősülnek kór- háznak – még abban az esetben sem, ha azokban kórházi fekvőbeteg-ellátást végeznek – a szana- tóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők, alkohol- és kábítószer-elvonó intéz- mények, az elmebetegek gyógy- és gondozóinté- zetei, a geriátriai intézetek, illetve a kórházak fenti jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai és a szociális otthonok.
34. MAGYAR MAGÁNKÓRHÁZNAK minősül az a ma- gyar tisztiorvosi felügyelet által engedélyezett és kórházi besorolást kapott fekvőbetegek számá-
ra fenntartott egészségügyi intézmény, amely állandó orvosi irányítás és felügyelet alatt áll, és az egészségügyi ellátások költségeit az Országos Egészségbiztosítási Pénztár nem vagy csak részle- gesen finanszírozza.
35. EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÓ a jogszabály alapján egészségügyi szolgáltatás nyújtására jo- gosult természetes vagy jogi személy, illetve jogi személyiség nélküli szervezet, aki, illetve amely az egészségügyi hatóság (magyar tisztiorvosi és szakmai felügyelet) által ekként elismert, és aki- nek, illetve amelynek a működése engedélyezett Magyarországon.
36. ELLÁTÁSSZERVEZŐ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁL- TATÓ (TOVÁBBIAKBAN EESZ): az a szervezet, amely a biztosítóval kötött külön szerződés alapján jogosult arra, hogy a jelen biztosítás keretében az ellátásszervezési tevékenységet (37. pont) a bizto- sítottak tekintetében elvégezze.
37. ELLÁTÁSSZERVEZÉS: orvosszakmai szempontból szükséges egészségügyi szolgáltatások (különösen a tervezhető járóbeteg-ellátás) megszervezése az ellátást igénybe vevők részére. Ellátásszervezésnek minősülnek a jelen szerződés vonatkozásában kü- lönösen az alábbiak: az egészségügyi ellátás, és a betegút menedzselése, kezelése, ellenőrzése, va- lamint az EESZ-nél, vagy rajta keresztül, szervezé- sében és tudtával, illetve jóváhagyásával igénybe vett egészségügyi ellátások adminisztrálása.
38. (ORVOSI) VIZSGÁLATNAK minősül minden olyan egészségügyi tevékenység, amelynek célja az egészségi állapot felmérése, az egészség megőrzé- se, a betegségek, sérülések, egészségkárosodások, baleseti következmények, illetve kockázatuk fel- derítése, a konkrét betegség(ek) meghatározása, prognózisuk, változásuk megállapítása, a gyógyke- zelés eredményességének ellenőrzése.
39. JÁRÓBETEG GYÓGYKEZELÉSNEK minősül jelen biztosítási feltételek értelmében minden olyan, betegség vagy baleset következményeként szük- ségessé vált, az illetékes minisztérium és a min- denkor hatályos jogszabályokban meghatározott szakmai testületek által elismert, orvosilag indo- kolt, egészségügyi ellátás keretében igénybe vett kezelés, ami nem jár kórházi fekvőbeteg-gyógyke- zeléssel és nem minősül egynapos sebészetnek.
40. KÓRHÁZI FEKVŐBETEG GYÓGYKEZELÉS: minden olyan, kórházban történő, az illetékes minisztérium és a mindenkor hatályos jogszabályokban meg- határozott szakmai testületek által elismert, leg- alább 24 órás folyamatos kórházi benttartózkodást szükségessé tevő orvosilag indokolt gyógykezelés, amely megbetegedés megállapítása, gyógyítása, a megbetegedés következtében kialakult álla- potromlás szinten tartása vagy javítása céljából a biztosított közvetlen vizsgálatára, kezelésére, ápolására, orvosi rehabilitációjára irányul.
41. SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁS: az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás egészségügyi ellá- tása, amelynek hiányában a beteg közvetlen élet- veszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne.
42. BELGYÓGYÁSZATI ELLÁTÁS: a következő belgyó- gyászati szakorvosi vizsgálatok, kontrollvizsgála- tok és kezelések: kórelőzmény felvétele, fizikális vizsgálat (különösen vérnyomás, pulzus, testma- gasság, testsúly mérése, testtömeg-index meg- határozása), belgyógyász által teljesíthető recept- írás, injekciók beadása, helyszíni gyógyszerelés. A belgyógyászati ellátás részét képezik továbbá az alábbi műszeres vizsgálatok: nyugalmi EKG (12 el- vezetéses), ABPM (24-órás vérnyomás-monitoring), Holter (24-órás EKG), csontsűrűség meghatározása sarokcsont ultrahanggal.
43. SZAKORVOSI VIZSGÁLAT: olyan, szakorvos által végzett vizsgálat, amely az orvosi szakma általá- nosan elfogadott szabályai szerint valamely orvosi szakterület szakorvosa által végezhető.
43.1. KONTROLLVIZSGÁLAT: olyan szakorvosi vizs- gálat, melyet ellenőrzés céljából rendelt el a szakorvos, vagy amelyre a korábbi szakor- vosi vizsgálatot szükségessé tevő panaszok miatt, azt követően 1 hónapon belül volt szükség ugyanazon a szakterületen.
44. SZŰRŐVIZSGÁLAT az a vizsgálat, amelynek cél- ja betegség tüneteit nem mutató (tünetmentes) személy esetleg fennálló betegségeinek vagy kórmegelőző állapotának – ideértve a betegségre hajlamosító kockázati tényezőket is – korai felisme- rése. A szűrővizsgálat igénybevétele nem kötelező, de ajánlott. A szűrővizsgálatok a jelen biztosítási feltételek keretében a következő elemeket tartal- mazzák:
44.1. Alap szűrővizsgálat: belgyógyászati szakvizs- gálat (többek között: vérnyomás, pulzus, test- magasság, testsúly mérése, testtömeg-index meghatározása), nyugalmi EKG, vércukor- és koleszterinszint meghatározása stix-szel, va- lamint vizeletvizsgálat stix-szel, hasi és kisme- dencei ultrahangos vizsgálat.
44.2. Emelt szűrővizsgálat: belgyógyászati szakvizs- gálat (többek között: vérnyomás, pulzus, test- magasság, testsúly mérése, testtömeg-index meghatározása), nyugalmi EKG, szemészeti szakvizsgálat, kétirányú mellkas-röntgen, la- borvizsgálat (vérkép, vörösvérsejt-süllyedés
/We/, összkoleszterin, HDL-koleszterin, LDL- koleszterin, triglicerid, vércukor, májfunkció (SGPT, GOT, GGT, ALP, Se bilirubin), vese- funkció /CN, kreatinin/, teljes vizeletvizsgá- lat, 40 éves kor fölött széklet immun vérteszt, valamint nőgyógyászati vizsgálat (citológia és hüvelyi ultrahang) nőknek, urológiai szak- vizsgálat (40 éves kor felett PSA is) férfiaknak.
45. ALAP-LABORVIZSGÁLATOK: vérvizsgálat (így különösen: vérkép, vörösvérsejt-süllyedés (We), vércukor, koleszterin / összkoleszterin, HDL, LDL/, triglicerid, véralvadás-vizsgálat, TSH, FT3, FT4, PSA); teljes vizeletvizsgálat; székletvizsgálat: széklet bakteriológiai vizsgálata, széklet immun vérteszt; fertőzésvizsgálat (kivéve STD-teszt, HIV- teszt), terhesség megállapítása. Nem tartoznak az alap-laborvizsgálatok körébe a következők: az említetteken túli hormonvizsgálatok, immu- nológiai és szerológiai vizsgálatok, tumormarker- meghatározások, hematológiai vizsgálatok, PCR, toxikológiai vizsgálatok, genetikai vizsgálatok.
46. KISZÉLESÍTETT LABORVIZSGÁLATOK: az alap- laborvizsgálatokon túl hematológia, szerológia
- immunológiai vizsgálat, PCR, hormonvizsgálat, tumor- és rákmarkerek, HIV-teszt, STD-teszt nemi úton terjedő betegségek kiszűrésére, toxikológiai és genetikai vizsgálatok.
47. ALAP-DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK: nőgyógy- ászati citológiai vizsgálat, EKG (nyugalmi, terhelé- ses), 24-órás vérnyomás monitor (ABPM), 24-órás EKG (Holter), ultrahangos vizsgálatok, röntgen, mammográfia, szűrő audiometria (hallásvizsgálat), arteriográfia, dermatoszkópia, Doppler, csontsű- rűség-vizsgálat sarokcsont ultrahanggal, látótér- vizsgálat, allergiatesztek (Epicutan-teszt, életkortól függően: bőrpróbával /Prick-teszt/ vagy allergia- teszt vérvétellel).
48. FEJLETT (KÉPALKOTÓ ÉS MÁS JELLEGŰ) DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK: aspirációs cito- lógia, biopszia, allergének kimutatása vérvizsgá- lattal, anoszkópia-rectoszkópia, gasztroszkópia, colonoszkópia, alvásvizsgálat, cysztoszkópia, MRI (mágneses rezonanciás képalkotás), CT (komputertomográfia), Cardio-CT (kardio- komputertomográfia), PET-CT (pozitron emissziós tomográfia és komputer tomográfia egyszerre és egymást kiegészítő alkalmazása), centrális csont- sűrűség-vizsgálat, EEG, ENG, EMG, angiográfia, enterográfia, scintigráfia, izületpunkció, spirometria.
49. EGYNAPOS SEBÉSZETI BEAVATKOZÁS: jogsza-
bályban meghatározott olyan tervezhető és prog- ramozott sebészeti beavatkozás, amelyet a jogsza- bálynak megfelelően, erre specializáltan működő egészségügyi szolgáltatónál végeznek, feltéve, hogy az orvosi szakvélemény és a szakma szabá- lyai szerint az ellátás indokolt, és elvégezhető az ellátást igénybe vevő választása és vizsgálati ered- ménye alapján, továbbá: amely elvégzését követő- en – függetlenül attól, hogy altatásban vagy anél- kül végezték – az ellátott az intézménybe történő felvételét követő 24 órán belüli megfigyelés után, a saját lábán, kísérővel hagyja el az intézményt.
50. BETEGSZÁLLÍTÁS: a biztosítottnak a lakóhelye és az orvosi kezelésre alkalmas legközelebbi, illet-
ve az EESZ által kijelölt egészségügyi szolgáltató között mentőautóval történő szállítása, amelyet a biztosított (szak)orvosi beutaló alapján az EESZ- en keresztül vesz igénybe.
A betegszállítás akkor igényelhető, ha azt (szak) orvos elrendeli, hogy biztosítsa az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést olyan esetben, ami- kor mentőápolói felügyeletre orvosi szempontból nincs szükség, és az egészségügyi ellátás elérhető- sége másként nem biztosítható.
51. ŐSSEJT LEVÉTELE: a biztosított gyermekének szü- letésekor a gyermek köldökzsinórvéréből történő, úgynevezett embrionális őssejt levétele.
52. MŰTÉT: minden olyan – orvos által – az orvosi szak- ma szabályai szerint orvosilag indokoltan végzett sebészeti beavatkozás, amelyet gyógyítás vagy a betegség megállapítása céljából hajtottak végre.
53. MARADANDÓ EGÉSZSÉGKÁROSODÁS: a biztosí- tott olyan egészségkárosodása, amely testi vagy szellemi teljesítőképességének végleges csökke- nésével vagy végleges anatómiai elváltozással járó maradandó funkciókárosodásával jár.
54. TERMÉSZETGYÓGYÁSZATI TANÁCSADÁS: or- vos-természetgyógyász által végzett holisztikus szemléletű életmód- és életviteli tanácsadás az úgynevezett komplementer medicina (termé- szetgyógyászat) szakmai elveinek megfelelően a bizonyítékokon alapuló orvoslás (evidence based medicine) kiegészítőjeként.
55. SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI KOCKÁZATBECSLÉS: felmért rizikófaktorok (kockázati tényezők: vér- nyomás, koleszterin, vércukorszint, testsúly és dohányzás) alapján annak a valószínűségnek a meghatározása, hogy a vizsgált személynél a kockázatbecsléstől számított 10 éven belül fatális szív- és érrendszeri esemény fog történni.
56. DIÉTÁS SZAKTANÁCSADÁS: a szív- és érrendszeri rizikófaktorok (kockázati tényezők) optimális cél- értékének dietetikus által történő meghatározása és szaktanácsadás a szív- és érrendszeri megbete- gedések kockázatának csökkentéséhez.
57. SZOLGÁLTATÁSI LIMITÖSSZEG: a biztosító egyes szolgáltatások esetén eseti és/vagy éves összegha- tárokat alkalmazhat, amelyek mértékét a biztosítá- si szerződés tartalmazza. Az éves limitösszegek az egyes biztosítási időszakokra (15. pont) vonatkoznak.
BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNYEK ÉS A BIZTOSÍTÓ SZOLGÁLTATÁSAI
58. A Szerződő és a Biztosított a MediQa+ betegség- biztosítás biztosítási ajánlatán jelöli meg, hogy mely szolgáltatások (továbbiakban együtt: szol- gáltatási csomag) vonatkozzanak a Biztosítottra. A választható szolgáltatási csomagokat a bizto- sítási szerződés elválaszthatatlan részét képező
1. számú Függelék tartalmazza.
59. A biztosító szolgáltatásának feltétele, hogy:
59.1. az igényelt – 61-76. pontok szerinti – szol- gáltatások a Biztosítottnak a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett balesete vagy a kockázatviselés tartama alatt diagnosztizált betegsége – mint biztosítási esemény – miatt váljanak szükségessé;
59.2. az EESZ a Biztosítottnak a 61-68, valamint a 73-76. pontok szerinti ellátásra vonatkozó igényét a jelen biztosítási feltételek alapján megalapozottnak minősítse, és a szolgálta- tás igénybevétele rajta keresztül történjen.
60. A biztosító szolgáltatásai nem foglalják magukba a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök árá- nak térítését, ide nem értve a 71.3. pont szerinti rehabilitációs szolgáltatás keretében igénybe vett szolgáltatásokat.
61. BELGYÓGYÁSZATI ELLÁTÁS: a 59. pont alapján igénybe vett 42. pont szerinti szolgáltatás.
62. SZAKORVOSI VIZSGÁLAT, KONTROLLVIZSGÁLAT: a 59. pont alapján igénybe vett 43-43.1 pontok szerinti szolgáltatás.
63. ALAP-LABOR ÉS ALAP-DIAGNOSZTIKAI VIZS- GÁLATOK SZOLGÁLTATÁS: belgyógyászati vagy szakorvosi vizsgálat alapján szakorvosi javaslatra igénybe vett, a 45. és 47. pontok szerinti szolgál- tatás.
64. Egy biztosítási időszakon belül a Biztosított az alább meghatározott esetszámig külön térítés nélkül veheti igénybe a 61-63. pontok szerinti szol- gáltatásokat.
64.1. A Biztosító a Biztosított számára az EESZ-en keresztüli belgyógyászati ellátáshoz való hozzáférést (61. pont) – eltérő rendelkezésig
− esetszámkorlátozás nélkül és külön térítési kötelezettség nélkül nyújtja a kockázatviselés tartama alatt.
64.2. A Biztosító a szakorvosi és kontrollvizsgá- latokhoz – ide nem értve a belgyógyászati ellátást, valamint az alap-labor és alap-diag- nosztikai vizsgálatokat (63. pont) – való hoz- záférést (62. pont) egy biztosítási időszakon belül együttesen 12 vizsgálatig külön térítési kötelezettség nélkül nyújtja.
Amennyiben a Biztosított által igénybe vett ilyen vizsgálatok együttes száma megha- ladja a térítés nélkül nyújtott vizsgálatok számát, akkor az ugyanebben a biztosí- tási időszakban igénybe vett minden to- vábbi vizsgálatot a Biztosító az 1. számú Függelékben szereplő részleges térítési dí- jak ellenében nyújtja:
A fenti (64.1, 64.2pont) esetekben a Biztosítónak jogában áll a (részleges) térítés nélkül igénybe vehető ellátások, illetve vizsgálatok számát, va- lamint a részleges térítési díj mértékét évente
egyszer, a biztosítási évfordulóval módosítani, amelyről a biztosítási évfordulót megelőző 60. napig küld értesítést. A részleges térítési díjak emelésének mértéke legfeljebb a kiadásra ke- rülő és az azt megelőzően hatályos 1. számú Függelék érvényességének kezdeti időpontjait félévvel megelőző időpontok közötti időszakra vonatkozó, a Központi Statisztikai Hivatal által közzétett fogyasztói egészségügyi szolgáltatási árindexnek megfelelő mértékben emelkedhet. Részleges térítési díj felszámítására legkorábban a 6. vizsgálatot követően kerülhet sor.
Amennyiben a térítés nélkül igénybe vehető vizsgálatok száma csökken, úgy a korábban nem meghatározott esetekre az első csoport részleges térítési díjai kerülnek alkalmazásra.
A részleges térítési díjat a Biztosított a vizsgálat helyszínén számla ellenében köteles megfizetni.
65. KISZÉLESÍTETT LABORVIZSGÁLATOK SZOLGÁL- TATÁS: belgyógyászati vagy szakorvosi vizsgá- lat alapján szakorvosi javaslatra igénybe vett, a 46. pont szerinti szolgáltatás.
66. FEJLETT (KÉPALKOTÓ ÉS MÁS JELLEGŰ) DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK SZOLGÁLTATÁS: a biztosítotton belgyógyászati vagy szakorvosi vizsgálat alapján, a kockázatviselés tartama alatt, szakorvosi javaslatra igénybe vett, a 48. pont sze- rinti szolgáltatás.
67. EGYNAPOS SEBÉSZETI BEAVATKOZÁS SZOL- GÁLTATÁS: a biztosítotton belgyógyászati vagy szakorvosi vizsgálat alapján, a kockázatviselés tar- tama alatt, szakorvosi javaslatra igénybe vett, az
49. pont szerinti szolgáltatás.
A biztosító az egynapos sebészeti beavatkozás szolgáltatás keretében megtéríti az EESZ-en ke- resztül igénybe vett beavatkozás számlával igazolt költségeit a biztosítási ajánlaton meghatározott éves forint-limit erejéig.
68. BETEGSZÁLLÍTÁS MEGSZERVEZÉSE ÉS TÉRÍTÉSE: a biztosított által a jelen biztosításra vonatkozó kockázatviselés tartama (16. pont) alatt, az EESZ- en keresztül igénybe vett, a 50. pont szerinti szol- gáltatás.
A biztosító a betegszállítás szolgáltatás keretében megtéríti az EESZ-en keresztül igénybe vett beteg- szállítás számlával igazolt költségeit a biztosítási ajánlaton meghatározott éves limit erejéig.
69. ŐSSEJT LEVÉTEL TÉRÍTÉSE: a Biztosítottnak a kockázatviselés tartama (16. pont) alatt a je- len biztosításra vonatkozó kockázatviselés kezdetétől számított 1 év eltelte után született gyermekén elvégzett, a 51. pont szerinti beavat- kozás esetén a biztosító megtéríti az őssejt-le- vétel számlával igazolt költségét az 1. számú Függelékben meghatározott feltételekkel az eseti limit erejéig.
70. MŰTÉTI TÉRÍTÉS SZOLGÁLTATÁS:
70.1. A biztosítási esemény a biztosítotton a koc- kázatviselés tartama alatt végrehajtott olyan műtét (52. pont), amely a biztosítottnak a kockázatviselés tartama alatt bekövetke- zett balesete vagy először a kockázatviselés tartama alatt diagnosztizált betegsége miatt vált szükségessé.
70.2. A biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biztosító a biztosítottra vonatkozó, a műtét időpontjában érvényes biztosítási összeget fizeti ki, amennyiben a szolgáltatási igény be- jelentésekor a biztosított életben van, feltéve, hogy a műtét a Magyar Biztosítók Szövetsége Orvosi Bizottságának 2005. január 1-jén ér- vényes 0-tól 4-ig terjedő osztályozása szerint a 3-tól 4-ig terjedő osztályokba tartozik.
70.3. Abban az esetben, ha egy műtét több szervet vagy testrészt érint, a műtéti beavatkozás egy biztosítási eseménynek minősül.
70.4. A jelen feltételekhez tartozó teljes körű műté- ti lista a biztosító ügyfélszolgálati tevékenysé- get is folytató irodáiban, valamint a biztosító honlapján (xxx.xxxxx.xx) tekinthető meg, melyet kérésre a biztosító írásban is a szerző- dő rendelkezésére bocsát. Amennyiben az el- végzett beavatkozás a műtéti listán nem talál- ható meg, úgy a műtét besorolását a biztosító orvosa állapítja meg. Az érintett műtétek kö- rének rövid kivonata a jelen feltételek 2. szá- mú függelékét képezi. Amennyiben a Magyar Biztosítók Szövetsége Orvosi Bizottsága a műtétek osztályozását megváltoztatja, a Biztosítónak jogában áll az új osztályozást figyelembe venni
71. BALESETI EREDETŰ, 50%-OS MÉRTÉKET ELÉRŐ MARADANDÓ EGÉSZSÉGKÁROSODÁS ESETÉRE JÁRÓ SZOLGÁLTATÁS:
71.1. A biztosítási esemény a biztosítottat ért, a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleset (31. pont), amely a biztosítottnak a baleset napjától számított 2 éven belül meg- állapított, 50%-ot elérő mértékű maradandó egészségkárosodását okozza.
a. A kockázatviselés ideje alatt bekövetkezett baleset(ek)ből eredő, több szervet, test- részt érintő többszörös károsodások vagy funkciócsökkenések esetén a maradandó egészségkárosodások százalékos mértékei összeadódnak, de a biztosító a szerződés fennállása alatt a jelen szolgáltatás kereté- ben legfeljebb egyszer térít.
b. A maradandó egészségkárosodás százalé- kos mértéke az összes körülményt figye- lembe vevő orvosi vizsgálat során, az alábbi táblázat iránymutató értékei alapján kerül megállapításra:
Egyik kar vállízülettől való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége
Egyik kar könyökízület fölött való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége
Egyik kar könyökízület alatt való teljes elvesztése
Mindkét lábszár elvesztése, protézisre alkalmatlan módon
Mindkét lábszár elvesztése, megmaradó jó térdfunkcióval
Egyik láb combközép fölött való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége
70%
65%
60%
100%
80%
70%
de az előtt meghal, hogy a biztosító az egészségkárosodás mértékét véglegesen megállapította volna, a térítési összeget a biztosító az addigi orvosi vizsgálatok eredményeként született iratok alapján állapítja meg.
100%
Mindkét kar vagy kéz elvesztése
vagy teljes működésképtelensége | |
Egyik kéz teljes elvesztése | 55% |
Egyik hüvelykujj elvesztése | 20% |
Egyik mutatóujj elvesztése | 10% |
Más ujj elvesztése, egyenként | 5% |
Mindkét láb elvesztése combtól | 100% |
71.2. A biztosító a 71.1. pontban szereplő biztosí- tási esemény bekövetkezése esetén a szerző- désben meghatározott – a baleset időpont- jában érvényes – biztosítási összeget fizeti ki a Biztosítottnak.
71.3. A Biztosított – a Biztosító szerződött szolgál- tató partnerén keresztül – továbbá jogosult a biztosítási összeggel megegyező összegig terjedő REHABILITÁCIÓS SZOLGÁLTATÁS igénybevételére is. A rehabilitációs szolgál- tatás a következőket tartalmazza:
Egyik láb combközépig való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége | 60% |
Egyik láb térdig elvesztése | 50% |
Egyik lábszár térd alatt történő elvesztése | 45% |
Egyik lábfej elvesztése | 40% |
Egyik nagyujj elvesztése | 5% |
Más lábujj elvesztése, egyenként | 2% |
Mindkét szem látóképességének teljes elvesztése | 100% |
Egyik szem látóképességének teljes elvesztése | 50% |
Mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése | 60% |
Egyik fül hallóképességének teljes elvesztése | 30% |
Szaglóérzék teljes elvesztése | 10% |
Ízlelő képesség teljes elvesztése | 5% |
- Orvosi rehabilitáció költségeinek fedezése többek között a következő esetekre: reha- bilitáció fizikális és pszichológiai rehabilitá- ciós kezelésekre szakosodott egészségügyi intézményekben, szükséges gyógyászati segédeszközök, betegápolás.
- Szociális rehabilitáció költségeinek fede- zése többek között a következő esetekre: lakás-átalakítás, hivatali információszerzés és ügyintézés, háztartási segítség.
A rehabilitációs szolgáltatás esetenkénti tartalmát a Biztosító szerződött partnerének rehabilitációs menedzsere egyezteti a Biztosítottal.
72. KIEMELT KOCKÁZATÚ BETEGSÉGEK SZOLGÁL-
c. Testrészek vagy érzékszervek részleges el- vesztése vagy funkciócsökkenése esetén a biztosító a fenti táblázat megfelelően csökkentett értékeit veszi figyelembe.
d. A táblázatban nem szereplő esetekben – a jelen biztosítás vonatkozásában – a biz- tosító orvos szakértője állapítja meg, hogy a biztosított normál testi vagy szellemi teljesítőképessége milyen mértékben ká- rosodott. A biztosító orvos szakértőjének megállapítása független más orvosi vagy társadalombiztosítási szerv vagy testület, valamint más intézmények, orvos szakértők megállapításától.
e. Amennyiben a baleset során olyan funkci- ók, testrészek károsodnak, amelyek műkö- dőképessége már a baleset előtt csökkent volt, akkor a vonatkozó százalék megálla- pításánál az előzetes egészségkárosodás százalékos mértéke levonásra kerül.
f. A biztosító a maradandó egészségkároso- dás mértékét legkorábban a balesetet köve- tő 15 nap elteltével, legkésőbb a balesetet követő 2 év elteltével állapítja meg.
g. Ha a baleset következtében a biztosított 30 napon belül meghal, a szolgáltatás nem igényelhető. Ha a biztosított 30 napon túl,
TATÁS:
72.1. A biztosítási esemény az alábbiakban fel- sorolt és a 72.2-72.5. pontban részletesen definiált, a kockázatviselés tartama alatt di- agnosztizált, a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli súlyos és váratlan betegségek bekövetkezése:
• szívizomelhalás (szívinfarktus),
• rosszindulatú daganatos betegség,
• agyi érkatasztrófa,
• krónikus veseelégtelenség.
Jelen feltételek alkalmazásában a 72. pontban fel- sorolt betegségek definíciói a következők:
72.2. A SZÍVIZOMELHALÁS: (szívinfarktus) a szív- izomzat bizonyos részének elhalása, melynek oka az elhalt terület vérellátásának hirtelen kialakuló elégtelensége.
– Jelen feltételek szempontjából csak azok a kóros állapotok tekinthetõk szívizomelha- lásnak, ahol a sérült terület kiterjedése olyan mértékű, amely a szokásos EKG re- gisztrációs technikákkal is észlelhető kóros Q-hullám kialakulását okozza.
72.3. ROSSZINDULATÚ DAGANATOS BETEGSÉG: a szövettani atípia jeleit mutató sejtek (rossz- indulatú sejtek) kontrollálatlan szaporodá- sa, melynek során a rosszindulatú sejtek
a szövethatárokat áttörve terjeszkednek (invázió), és fennáll a rosszindulatú sejtek távoli szervekben való megtelepedésének, szaporodásának és a szerv inváziójának le- hetősége (metasztázis). Jelen feltételek sze- rint a rosszindulatú betegségek csoportjába a vérképző szövetek rosszindulatú daganatai (leukémiák), a retikuloendoteliális és nyirok- rendszerből kiinduló daganatok (limfómák), a rosszindulatú plazmasejt-rendellenességek (plazmasejtes mieloma) is beletartoznak.
– Xxxxx feltételek szempontjából nem minősülnek biztosítási eseménynek:
a. a rákelőző (precarcinóma) állapotok,
b. a környezetet el nem árasztó (in situ) da- ganatok,
c. a bőrrákok, kivéve a festékes anyajegyek rosszindulatú daganatait (melanoma malignum),
d. a HIV pozitív diagnózis mellett fellépő bár- mely daganat.
72.4. AGYI ÉRKATASZTRÓFA: az a koponyán belüli érben kialakuló kóros állapot (érfal-szakadás, teljes vagy részleges érelzáródás trombózis vagy embólia következtében), melynek foly- tán a központi idegrendszernek az ér által ellátott területei elhalása, infarktusa és ma- radandó szervi, idegrendszeri károsodása (úgynevezett góctünet) alakul ki, azaz a káro- sodást jelző fizikális tünetek az érkatasztrófa fellépését követő 60 nap után is egyértelmű- en kimutathatók.
– Az érkatasztrófa tényét, a maradandó neu- rológiai deficit tényét és a kettő közötti oko- zati összefüggés tényét a biztosító orvosa vagy az általa kijelölt konziliárius állapítja meg.
72.5. KRÓNIKUS VESEELÉGTELENSÉG: mindkét vese működésének visszafordíthatatlan csök- kenése, amennyiben ez a csökkenés olyan mértékű, hogy az állapot művese-kezelés vagy veseátültetés nélkül az élettel nem ösz- szeegyeztethető, és a biztosított a dialízis kezdetétől számított legalább 60 napig dialí- zis-kezelésre szorul.
72.6. A biztosítási esemény bekövetkeztének idő- pontja a biztosítottnál fellépő egyes betegsé- gek esetén a következő:
a. szívinfarktus esetén a betegség bekövet- kezésének a kezelőorvos által megállapított időpontja,
b. rosszindulatú daganatos betegség esetén a betegség legkorábbi diagnosztizálásának időpontja,
c. agyi érkatasztrófa esetén az érkatasztrófa bekövetkezésének időpontja, feltéve, hogy a maradandó szervi idegrendszeri károso-
dást jelző fizikális tünetek a betegség fellé- pését követő 60 nap után is egyértelműen kimutathatók,
x. xxxxxxxx veseelégtelenség esetén a di- alízis-kezelés első napja, feltéve, hogy a biztosított a dialízis kezdetétől számított legalább 60 napig ténylegesen dialízis-ke- zelésre szorult.
72.7. Kiemelt kockázatú betegségek bekövetke- zése esetén a szerződésben meghatározott biztosítási összeg kerül kifizetésre.
72.8. A szolgáltatás kifizetésének feltétele, hogy a biztosított a biztosítási esemény bekövetke- zését követő bejelentésekor életben legyen.
72.9. A biztosító a 72.2-72.5. pontok alatt meghatá- rozott négy betegségcsoport valamelyikébe tartozó kiemelt kockázatú betegség esetében csak akkor nyújt szolgáltatást, ha ugyanabba a csoportba tartozó kiemelt kockázatú beteg- ségre az adott biztosított esetében még nem történt kifizetés.
EGYÉB SZOLGÁLTATÁSOK
73. SZŰRŐVIZSGÁLAT SZOLGÁLTATÁS: a 14. életévét betöltött Biztosított a jelen biztosításra vonatkozó kockázatviselés tartama (16. pont) alatt az EESZ-en keresztül kétévente (minden második biztosítási évben) jogosult igénybe venni a 44.1 pont szerin- ti szolgáltatást. A szűrővizsgálat első alkalommal a második biztosítási időszakban vehető igénybe. Az 1. számú Függelékben meghatározott megfe- lelő szolgáltatási csomaggal rendelkező Biztosított az előző bekezdés szerinti szűrővizsgálatokat köz- vetlenül követő biztosítási években a 44.2. pont szerinti emelt szűrővizsgálatra jogosult. Amennyiben a biztosított az adott biztosítási idő- szakban a szűrővizsgálatot nem veszi igénybe, a jogosultság nem vihető át a következő biztosítási időszakra.
74. TERMÉSZETGYÓGYÁSZATI TANÁCSADÁS SZOL- GÁLTATÁS: a biztosított a rá vonatkozó kockázat- viselés tartama alatt, orvosi vizsgálat után, a szak- orvos javaslatára az EESZ-en keresztül korlátlanul
igénybe veheti a 54. pont szerinti szolgáltatást, melyet az EESZ e-mail-en keresztül nyújt.
75. SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI KOCKÁZATBECSLÉS SZOL- GÁLTATÁS: a biztosított a rá vonatkozó kockázat- viselés tartama alatt az EESZ-en keresztül korlátla- nul igénybe veheti a 55. pont szerinti szolgáltatást.
76. DIÉTÁS SZAKTANÁCSADÁS SZOLGÁLTATÁS: a biztosított a rá vonatkozó kockázatviselés tarta- ma alatt az EESZ-en keresztül korlátlanul igénybe veheti a 56. pont szerinti szolgáltatást.
A BIZTOSÍTÁSI DÍJ
A BIZTOSÍTÁS DÍJA
77. A biztosító a biztosítási szerződésben szereplő kötelezettségek teljesítését a biztosítási díj elle- nében vállalja.
78. A biztosítás díját a szolgáltatás jellege, tartal- ma és a biztosítási összeg mellett többek között a biztosítás tartama, a biztosított kora, egészségi állapota, foglalkozása és szabadidős tevékenysége határozza meg.
Amikor a biztosításba bevont gyermek betölti a 18. életévét, a következő hó elsejétől kezdve a felnőttekre esedékes díj fizetendő.
A BIZTOSÍTÁSI DÍJ FIZETÉSE
79. A biztosítás FOLYAMATOS (rendszeres) díjfize- tésű.
80. A folyamatos díjfizetésű szerződés első biztosí- tási időszakra vonatkozó díját, az ajánlattételkor kell megfizetni. A biztosító az első díjat, illetve az egyszeri díjat kamatmentes díjelőlegként kezeli. Amennyiben a szerződés létrejön, a biztosító a díjelőleget – a biztosítás kötvény szerinti kezdeti naptól érvényesen – a biztosítási díjba beszámít- ja, az ajánlat elutasítása esetén pedig visszautalja a szerződőnek.
81. A folyamatos díjfizetésű biztosítás folytatólagos díjai éves díjak, amelyek a biztosítási időszakok első napján előre esedékesek.
82. A biztosító – pótdíj ellenében – hozzájárulhat az éves díj részletekben történő fizetéséhez. A pótdíj mértéke – többek között – a díjfizetés gya- koriságától és módjától függ, és a tartamon belül változhat. Részletfizetés esetén a díjak a megfe- lelő részletfizetési időszak első napján, előre ese- dékesek.
83. A díjfizetés gyakoriságát a szerződő a biztosítá- si évfordulókon megváltoztathatja, amennyiben erre irányuló kérését a biztosítási évforduló előtti
45. napig írásban jelzi a biztosítónak, és a biztosító ahhoz hozzájárul.
84. Biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biz- tosító a következő biztosítási évfordulóig járó díj megfizetését követelheti.
A DÍJFIZETÉS ELMULASZTÁSÁNAK KÖVETKEZMÉNYEI
85. Amennyiben a szerződő a biztosítás folytatólagos díját az esedékességkor nem egyenlíti ki, és a díj- fizetési halasztásban írásban sem állapodott meg a biztosítóval, illetve a biztosító díjkövetelését bírói úton nem érvényesíti, a biztosító a kockázatot az első elmaradt díj esedékességétől számított 60 napig viseli. Ez idő alatt a szerződő az elmaradt díjfizetést pótolhatja. Amennyiben ez nem történik meg, a biztosító kockázatviselése és a biztosítá-
si szerződés a határidő leteltével minden külön értesítés nélkül megszűnik.
86. A szerződő – a biztosított életben léte esetén – a biztosító előzetes hozzájárulásával az első el- maradt díj esedékességétől számított 60 napon túl, de 6 hónapon belül – késedelmi kamataival együtt
– pótolhatja az elmaradt díjakat. A biztosító hoz- zájárulását újabb kockázatelbírálás eredményétől is függővé teheti. A biztosító kockázatviselése (az eredeti tartalommal és összeggel) a teljes hátralék befizetését követő nap 0. órájától kezdődik újra (reaktiválás).
87. Reaktiválásra a szerződés tartamán belül legfeljebb két alkalommal van lehetőség.
DÍJMÓDOSÍTÁS, ÉRTÉKKÖVETÉS
88. A biztosító a biztosítási időszak kezdetével jogo- sult a biztosítás díját a nyújtott szolgáltatások piaci árainak változása, továbbá a biztosítási események kockázatközösségen mért gyakorisága miatti fe- lülvizsgálatára, és biztosításmatematikai alapon új díjtétel megállapítására.
89. Amennyiben a biztosítás kockázati viszonyai megváltoznak – így többek között az átlagosan várható élettartam, a szolgáltatások igénybevételi gyakorisága vagy értéke –, akkor az egyes biztosí- tási időszakok kezdetével a biztosítónak jogában áll a biztosítási díjat megfelelően módosítani. A díj módosításáról a biztosító a biztosítási időszakot megelőző 45. napig értesítést küld a szerződőnek. Amennyiben a szerződő 30 napon belül írásban elutasítja a díjnak a kockázati viszonyok megválto- zásából fakadó módosítását, illetve nem az ennek megfelelően emelt díjat fizeti meg, a biztosító jo- gosult a szolgáltatásokat megfelelően csökkenteni, illetve módosítani vagy a szerződést felmondani
90. A szerződőnek jogában áll az emelést a módosított díj érvénybe lépését megelőző 30. napig írásban visszautasítania. Amennyiben a szerződő vissza- utasítja a díjmódosítást, úgy a biztosítási szerző- dés a módosított biztosítási díj érvénybe lépését megelőző napon megszűnik.
MARADÉKJOGOK
91. A jelen biztosítási feltételek alapján létrejött biz- tosítási szerződésben nincsenek a díjfizetés elma- radása, illetőleg a szerződésnek a biztosítási összeg kifizetése nélküli megszűnése esetében fennma- radó maradékjogok (visszavásárlás, díjmentesí- tés), biztosítási kötvénykölcsön nem igényelhető, és többlethozam-megosztásra nem kerül sor.
A BIZTOSÍTÁSI SZOLGÁLTATÁS TELJESÍTÉSE
A BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNY BEJELENTÉSE
92. A szerződőnek (2. pont) vagy a kedvezménye- zettnek (4. pont) a biztosítási eseményt a bekö-
vetkeztétől számított 8 napon belül írásban be kell jelentenie a biztosítónak, a szükséges felvilá- gosításokat meg kell adnia, és lehetővé kell ten- nie a bejelentés és felvilágosítások tartalmának ellenőrzését.
A SZOLGÁLTATÁS TELJESÍTÉSÉNEK FELTÉTELEI
93. A biztosító a szolgáltatásokat a jogalap fennállása esetén, az igény elbírálásához szükséges összes irat beérkezésétől számított 15 napon belül teljesíti.
94. A biztosító a szolgáltatási igény, vagy az annak tel- jesítéséhez szükséges iratok késedelmes benyújtá- sa miatt elhúzódó kifizetéseket kamatmentesen teljesíti.
95. A biztosítási esemény bekövetkezésének napjá- tól számított 1 év elteltével a biztosításból eredő igények elévülnek.
A TELJESÍTÉSHEZ SZÜKSÉGES DOKUMENTUMOK
96. A biztosítási szolgáltatások igénybevételéhez a szolgáltatásra jogosultnak az alábbi iratokat kell bemutatnia, illetve átadnia:
96.1. az egészségügyi ellátás, a gyógyulási időszak orvosi dokumentációját, a kórházi zárójelen- tést;
96.2. baleseti eredet esetén a baleseti sérülést és annak következményeit dokumentáló orvosi és egyéb igazolásokat, jegyzőkönyveket;
96.3. elhalálozás esetén halotti anyakönyvi kivona- tot és a halál okát igazoló orvosi vagy hatósá- gi bizonyítványt;
96.4. hatósági eljárás esetén a nyomozást lezáró (vagy a nyomozás megtagadásáról szóló) ha- tározatot;
96.5. a biztosítási esemény, a biztosítási összeg és a jogosultság (kedvezményezettség) megál- lapításához szükséges egyéb okiratokat;
96.6. a biztosítási kötvényt és a biztosító kérésére a díjfizetés igazolását.
97. Szükség esetén a biztosító egyéb igazolásokat is bekérhet, és jogában áll a bejelentések és felvi- lágosítások tartalmának ellenőrzése, beleértve a biztosított személyes vizsgálatának esetleges el- rendelését is.
98. A biztosítási esemény igazolásával és érvényesí- tésével (például külföldre történő átutalás, doku- mentumok fordítása) kapcsolatos költségeket annak kell viselnie, aki az igényt érvényesíteni kívánja.
99. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén azon okiratok bemutatását kérheti, ame- lyek alkalmasak a biztosítási esemény bizonyí- tására. A biztosító a szolgáltatása teljesítésének esedékességét csak olyan okirat bemutatásától teheti függővé, amely a biztosítási esemény be- következésének igazolásához, illetve a teljesíten- dő szolgáltatás mértékének meghatározásához szükséges. A biztosítási esemény bekövetkezését
a szerződőnek, biztosítottnak, kedvezménye- zettnek bizonyítani szükséges. A biztosítási ese- mény bekövetkezése esetén annak bizonyításá- ra alkalmasak azon okiratok, hatósági, bírósági határozatok, jegyzőkönyvek, tárgyi bizonyíté- kok, amelyek a biztosítási esemény jogalapját, valamint annak összegszerűségét bizonyítják. A felsoroltakon kívül a szerződőnek, biztosított- nak, kedvezményezettnek joga van a biztosítási esemény igazolására – a bizonyítás általános szabályai szerint – annak érdekében, hogy kö- vetelését érvényesíthesse.
100. Abban az esetben, ha a biztosító által kért doku- mentumokat felhívás ellenére sem, vagy hiányo- san nyújtják be, a biztosító a szolgáltatási igényt a rendelkezésre álló dokumentumok alapján bí- rálja el, illetve a szolgáltatási igényt elutasíthatja.
A BIZTOSÍTÓ FELÜLBÍRÁLATI JOGAI
101. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához saját orvos-szakértőt vehet igénybe. A biztosító orvos- szakértőjének joga van a biztosítási események vonatkozásában – egyebek mellett –felülbírálni a maradandó egészségkárosodás (53. pont) tényét és mértékét.
102. A biztosító orvos-szakértőjének megállapításai függetlenek minden más orvosi, vagy társa- dalombiztosítási szerv vagy testület, valamint más orvos-szakértők megállapításaitól, és az igény el- bírálásánál a biztosító a saját orvos-szakértőjének véleményét veszi alapul.
A BIZTOSÍTÓ MENTESÜLÉSE, KIZÁRÁSOK
A BIZTOSÍTÓ MENTESÜLÉSE
103. A közlésre, illetőleg a változás bejelentésére irányuló kötelezettség megsértése esetében a biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, kivéve, ha bizonyítják, hogy az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a biztosító a szerző- déskötéskor, illetve a szerződés módosításakor ismerte, vagy az nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.
104. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be, amennyiben a biztosítási eseményt a megadott határidőn belül (92. pont) nem jelentik be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné válnak.
105. A szerződés a biztosítási összeg kifizetése és egyéb esetleges szolgáltatás teljesítése nélkül szűnik meg, ha a betegséget, balesetet, illetve egészségkárosodást a biztosított, a szerződő vagy a kedvezményezett, szándékos vagy súlyosan gondatlan magatartása idézte elő.
105.1. SÚLYOSAN GONDATLANUL okozottnak minősül a biztosítási esemény, különösen, ha az a fent felsorolt személyek
a) szándékosan elkövetett bűncselekmé- nyével
b) súlyosan ittas (2,5 ezrelékes véralkohol szintet elérő) állapotával
c) bódító, kábító vagy más hasonló hatást kiváltó szerek fogyasztása miatti állapo- tával, vagy toxikus anyagok szedése mi- atti függőségével
d) érvényes jogosítvány nélküli vagy alko- holos állapotban történő gépjárműve- zetésével
közvetlen összefüggésben következett be.
106. A biztosító mentesülése esetén a szerződőt a biztosítási díjból semmilyen visszatérítés nem illeti meg.
KIZÁRÁSOK
107. A biztosító kizárja kockázatviselési köréből azon eseményeket, amelyek közvetlenül vagy közvetve összefüggésben állnak:
107.1. HIV fertőzéssel, továbbá a szexuális úton átvihető betegségekkel (STD);
107.2. radioaktív magenergia vagy ionizáló sugár- zás hatásával (kivéve a terápiás célú orvosi kezelést);
107.3. öröklött és veleszületett rendellenességgel;
107.4. geriátriai, hospice, pszichológiai, pszichote- rápiás és pszichiátriai kezelésekkel;
107.5. bennalvásos alvásvizsgálattal (somno- graphia, polysomnographia);
107.6. művesekezeléssel, krónikus betegségek rehabilitációjával, gondozásával (különö- sen: gyógytorna, fizikoterápia, fürdőkúra), kezelésével (ide értve a daganatos betegek rendszeres onkológiai kezelését), kivéve a krónikus betegségek kórismézését, a ke- zelésük első beállítását, az akut szakasza- inak akut ellátását, a betegség kezelése részeként elrendelt gyógyszerek felírását;
107.7. nem baleseti vagy nem betegségi ok miatti plasztikai műtéttel vagy esztétikai kezelés- sel;
107.8. a kockázatviselés kezdete előtt megkezdett gyógykezeléssel;
107.9. a kockázatviselés kezdete előtt bekövet- kezett bármely fizikai vagy mentális (idegi vagy elmebeli) betegséggel vagy állapottal, amellyel összefüggésben a Biztosítottat ke- zelték vagy kezelését javasolták;
107.10. olyan szubjektív panaszokra épülő beteg- ségek, amelyek objektív orvosi módsze- rekkel nem igazolhatók, továbbá a migrén, a gerinc egyes degeneratív betegségei / különösen a polidiszkopátia/ és azok köz- vetett és közvetlen következményei;
107.11. a nem megváltoztatásával;
107.12. a mesterséges megtermékenyítés va- lamennyi formájával (például in-vitro- fertilizációval illetve inszeminációval), a művi terhesség-megszakítással, (kivéve
az anya egészségének megőrzése, életé- nek megmentése érdekében végrehajtott terhesség-megszakítások eseteit, illetve a magzat olyan várható rendellenességei miatti beavatkozásokat, melyek orvosi szempontból indokolják a terhesség meg- szakítását),
107.13. fogászati kezelésekkel, fogbeültetésekkel és az azokkal okozati összefüggésben álló beavatkozásokkal és következményekkel, amennyiben azok nem baleseti következ- mények kiküszöbölését szolgálják,
107.14. gyógykezelés vagy gyógyászati beavatko- zás miatt bekövetkező egészségkárosodá- sokkal (kivéve, ha a kezelés, illetve be- avatkozás igénybevételére a szerződés kockázatviselési körébe tartozó biztosítási eseménnyel kapcsolatosan volt szükség);
107.15. a versenyszerű sportolás, edzés közben bekövetkezett eseményekkel;
107.16. a biztosított öngyilkosságával vagy annak kísérletével, valamint öncsonkításával ösz- szefüggésben bekövetkezett események- kel;
107.17. különösen kockázatos hobbi, sportte- vékenység, extrém sport (többek között barlangászat, búvárkodás, szikla-, fal- és hegymászás, bungee jumping), valamint a motoros meghajtású szárazföldi-, vízi-, illetve motoros vagy motor nélküli légi jár- művek használatával járó, és egyéb rend- kívüli felkészültséget és tudást feltételező sportágak űzése közben bekövetkezett eseményekkel;
107.18. repüléshez kapcsolódó eseményekkel (többek között ejtőernyős ugrással, sár- kányrepüléssel), kivéve az utasként, pi- lótaként, személyzetként való részvételt a szervezett légi utasforgalomban;
107.19. háborús, polgárháborús eseményekkel, terrorcselekményekkel, felkeléssel, láza- dással, zavargással, tüntetéssel;
107.20. alkohol, drog vagy kábítószer illetve szenvedélybetegség miatti egészségügyi ellátással vagy szolgáltatással, és elvonó- kúrákkal;
107.21. orvosi illetve egészségügyi végzettséggel és működési engedéllyel nem rendelkező személy által folytatott kezeléssel.
107.22. az alábbi fertőző betegségekkel: TBC, te- tanusz, veszettség, poliovírusok, kanyaró, mumpsz, rubeola, hepatitis B, C vírusfertő- zés, diftéria, pertussis, trópusi betegségek (többek között malária, sárgaláz, kolera, Dengue-láz), SARS, ember vagy állat által terjesztett bakteriális vagy vírusfertőzés, mely ellen a betegség diagnosztizálását megelőző 30. napon még nem rendelkez-
tek Magyarországon hatékony védőoltás- sal, antibiotikummal vagy más gyógyszer- rel;
107.23. a szaruhártyán végzett látásjavító korrek- ciós műtétekkel;
107.24. a biztosított szülésével, császármetszésé- vel és terhességével kapcsolatos esemé- nyekkel (ide nem értve a terhesség-meg- állapítást), kivéve a terhesgondozási szolgáltatást, amennyiben a biztosítási szerződés záradéka azt tartalmazza;
107.25. a szerv- és szövetátültetés körébe tartozó egészségügyi szolgáltatásokkal;
107.26. a protézisek, mesterséges és korrekciós segédeszközök beültetéseivel;
107.27. reumatológiai kezelések, kivéve, ha az akut állapotrosszabbodás megszűntetésére irá- nyulnak;
107.28. a járóbeteg-ellátás keretében beadott vé- dőoltás vakcinájának beszerzése és költ- ségtérítése;
107.29. nem-konvencionális eljárások, alternatív gyógyászat, akupunktúra, természet- gyógyászati kezelés, ide nem értve a ter- mészetgyógyászati tanácsadást;
107.30. . a biztosított elme- vagy tudatzavarával okozati összefüggésben bekövetkező ese- ményeket;
107.31. szilárd, folyékony, légnemű anyagok szán- dékos bevétele miatti mérgezéseket, sérü- léseket; ideértve a drogok, kábítószerek által okozottakat is;
107.32. a biztosított fegyveres szolgálat teljesítése közben, illetve a biztosított fegyvervise- lésének vagy fegyverhasználatának során, azzal összefüggésben bekövetkezett ese- ményeket.
108. A biztosító a balesetek, illetve a baleseti eredetű események köréből kizárja:
108.1. a megemelés összes formáját;
108.2. a porckorong sérüléseket, a rándulásokat, a ficamokat, zúzódásokat, horzsolásokat, húzódásokat, továbbá a nem baleseti ere- detű vérzéseket.
VEGYES RENDELKEZÉSEK
AZ ADATOK NYILVÁNTARTÁSA
109. A biztosító jogosult a biztosítási szerződéssel, létrejöttével, nyilvántartásával és szolgáltatásá- val összefüggően tudomására jutott személyes, egészségi és üzleti adatok – törvényi előírásoknak megfelelő – kezelésére, őrzésére. A biztosító kö- teles az adatokat biztosítási titokként kezelni, és e titkot időbeli korlátozás nélkül megtartani. BIZTOSÍTÁSI TITOK minden olyan – minő- sített adatot nem tartalmazó –, a biztosító, a viszontbiztosító, a biztosításközvetítő, a biztosí-
tási szaktanácsadó rendelkezésére álló adat, amely a biztosító, a viszontbiztosító, a biztosításközvetí- tő, a biztosítási szaktanácsadó egyes ügyfeleinek (ideértve a károsultat is) személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, illetve gazdálkodására vagy a biztosítóval illetve a viszontbiztosítóval kötött szerződéseire vonatkozik.
A biztosító az egészségügyi állapottal közvetle- nül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető. A biztosító köteles törölni minden olyan, ügyfe- leivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szer- ződéssel kapcsolatos, az egészségügyi állapottal közvetlenül összefüggő adatot, amelynek keze- lése esetében az adatkezelési cél megszűnt, vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezelé- séhez nincs törvényi jogalap.
110. A biztosítási titok tekintetében a biztosító a biz- tosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló törvény szerint jár el.
Biztosítási titok csak akkor adható ki harmadik személynek, ha
– a biztosító, biztosításközvetítő, illetve a biztosítá- si szaktanácsadó ügyfele vagy annak törvényes képviselője a kiszolgáltatható biztosítási titok- kört pontosan megjelölve, erre vonatkozóan írásban felmentést ad,
– e törvény alapján a titoktartási kötelezettség nem áll fenn.
111. Az ügyfelek adatait a biztosító a biztosítási titok meg sértése nélkül – a törvényben meghatá- rozott esetekben – az alábbi helyekre továbbít- hatja: Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete, nyomozóhatóság és ügyészség, bíróság, bírósá- gi végrehajtó, hagyatéki ügyben eljáró közjegy- ző, adóhatóság, nemzetbiztonsági szolgálat, Gazdasági Versenyhivatal, gyámhatóság, egész- ségügyi hatóság, titkosszolgálati eszközök alkal- mazására, titkos információ gyűjtésre felhatalma- zott szerv, viszontbiztosító, együttbiztosításban részt vállaló biztosító, állomány-átruházáskor az átvevő biztosító, fióktelep esetében a harmadik országbeli biztosító, biztosításközvetítő, szakta- nácsadó, a biztosító által kiszervezett tevékeny- séget végző partner, feladatkörében eljáró alap- vető jogok biztosa, feladatkörében eljáró Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóság, a pénzmosás megelőzéséről és megakadályozá- sáról szóló törvényben meghatározott feladatkö- rével összefüggésben eljáró magyar bűnüldöző szerv vagy nemzetközi kötelezettségvállalás alap- ján külföldi bűnüldöző szerv.
112. A szerződésre vonatkozó ajánlat aláírásával
a szerződő és a biztosítottak hozzájárulnak, hogy adataikat a biztosító külföldi biztosítóhoz, kül-
földi viszontbiztosítóhoz vagy külföldi adatke- zelő szervezethez továbbíthassa, valamint, hogy a jelen szerződéshez kapcsolódóan egészségügyi kezelésük szempontjából, illetve ahhoz kapcso- lódóan szóba jövő intézményeknek továbbítsa.
113. Az adatkezelés a szerződő és a biztosított hozzá- járulásán alapul, jogalapját a 2011. évi CXII. tör- vény 5.§ (1) a) bekezdésében foglaltak képezik. Az adatokat az UNIQA Biztosító Zrt. kezeli, adat- feldolgozóként az Advance Medical Hungary Kft., az UNIQA Software Service GmbH (A-1000 Xxxx, Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxx 00.), az UNIQA Raiffeisen Software Service Kft., az UNIQA Software Service Kft. és a DRESCHER Magyarországi Direct Mailing Kft. jár el. Az adatokat ezen személyeken túlmenő- en a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvényben (a továbbiakban: Bit.) meghatározott személyek ismerhetik meg. Adatai kezeléséről az UNIQA Biztosító Zrt.-nél tájékoztatást kérhet, kérheti adatai helyesbíté- sét, (a kötelező adatkezelés kivételével) törlését, zárolását, tiltakozhat adatai kezelése ellen, továb- bá jogsértés esetén bírósághoz fordulhat.
EGYÉB RENDELKEZÉSEK
114. A tényleges egészségügyi ellátást a 36. pont sze- rinti egészségügyi szolgáltató nyújtja, illetve szer- vezi, melynek tevékenységére az egészségügyi törvény rendelkezései vonatkoznak. Az orvosi és egészségügyi tevékenység hibás teljesítéséből adódó károkért a szolgáltató, és nem a biztosító tartozik helytállni. A biztosító az egészségügyi szolgáltatók által nyújtott szolgáltatások minősé- gével, a szolgáltatás színvonalával és az elkövetett orvosszakmai hibákkal kapcsolatos panaszokat az ellátást végző szervezethez továbbítja, és közre- működik abban, hogy az egészségügyi szolgáltató a panaszt kivizsgálja, és a kivizsgálás eredményé- ről a panaszost tájékoztassa.
PANASZOK BEJELENTÉSE
116. A biztosító felügyeleti szerve:
Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete 1013 Budapest, Krisztina krt. 39.
(1535 Budapest, 114. Pf. 777)
18
A MediQa+ betegségbiztosítás feltételeihez
1. számú függelék
A MediQa+ betegségbiztosítás szolgáltatási csomagjai
(Az egyes szolgáltatásokról további információk a MediQa+ betegségbiztosítás feltételeiben találhatók.)
SILVER | GOLD | PLATINUM | |
Call Center (ellátás-szervezés) + UNIQA Med forródrót* | ✓ | ✓ | ✓ |
Alap szűrővizsgálat (2 évente) ✓ ✓ ✓
Emelt szűrővizsgálat (2 évente) | - | - | ✓ |
Belgyógyászat + alap-labor és alap- diagnosztikai vizsgálatok (korlátlan)
✓
Éves limit**: nincs
✓
Éves limit**: nincs
✓
Éves limit**: nincs
Éves limit**: 12 alkalom, afölött önrész-fizetési kötelezettség: 13-18. vizsgálat: 3 000 Ft, 19-24. vizsgálat: 5 000 Ft,
25-36. vizsgálat: 7 000 Ft, 37. vizsgálattól: 9 000 Ft
Szakorvosi vizsgálatok
Kiszélesített laborvizsgálatok - ✓ Éves limit**: nincs ✓ Éves limit**: nincs
Fejlett diagnosztika (képalkotó és endoszkópos eljárások) | - | Éves limit**: 300 000 Ft | Éves limit**: 500 000 Ft |
300 000 Ft
Egynapos sebészet - Éves limit**:
Éves limit**: 300 000 Ft
Kiemelt kockázatú betegségek (4) | 250 000 Ft | 500 000 Ft | 1 000 000 Ft |
Műtéti térítés
(súlyos, azaz 3-4-es műtét után)
300 000 Ft 400 000 Ft 500 000 Ft
Betegszállítás | - | Éves limit**: 150 000 Ft | Éves limit**: 150 000 Ft |
50%-os baleseti maradandó egészségkárosodás esetén egyösszegű térítés és rehabilitációs támogatás
1 500 000 Ft
egyösszegű térítés
- + azonos értékű rehabilitációs támogatás
5 000 000 Ft
egyösszegű térítés
+ azonos értékű rehabilitációs támogatás
Őssejt levétel*** | - | - | Gyermekenként 150 000 Ft |
EGYÉB SZOLGÁLTATÁSOK | |||
Szív és érrendszeri kockázatbecslés, diétás és természetgyógyászati tanácsadás | ✓ | ✓ | ✓ |
20% kedvezmény a Medicover Egészség- központjaiban és Egészség Pontjain a biztosítással nem fedezett szolgáltatásokra | ✓ | ✓ | ✓ |
Második orvosi vélemény | - | ✓ | ✓ |
*Az UNIQA Med forródrót telefonos tájékoztató szolgáltatása NEM helyettesíti a beteg személyes orvosi vizsgálatát, és így utóbbi elmaradása esetén az ebből fakadó bármely következményért, illetve kárért az UNIQA Biztosító Zrt. semmilyen felelősséget nem vállal.
**Éves limit: a biztosító egyes szolgáltatások esetén az éves igénybevételek számát korlátozhatja és / vagy éves limitösszegeket alkalmazhat, amelyek mértékét a biztosítási szerződési feltételek szerint módosíthatja.
***Az őssejt levétel szolgáltatás abban az esetben vehető igénybe, ha a gyermek születésekor mindkét szülő már legalább 1 éve rendelkezik a MediQa+ betegségbiztosítás Platinum csomagjával.
Érvényes: 2012. március 20-tól visszavonásig.
A MediQa+ betegségbiztosítás feltételeihez
2. számú függelék
A MediQa+ betegségbiztosítási szerződéshez tartozó teljes körű műtéti lista a biztosító ügyfélszolgálati tevé- kenységet is folytató irodáiban, valamint a biztosító honlapján tekinthető meg, melyet – kérésre – a biztosító írásban is a szerződő rendelkezésére bocsát.
A biztosító által térített műtétek csoportba sorolásának kivonatos tájékoztatója
3-4. csoport
1. Koponyaüregi daganat vagy cysta eltávolítása
2. Üvegtest csere
3. Műtét a közép-, illetve a belsőfülben
4. Gége egy részének eltávolítása
5. Hangréstágító műtét külső feltárásból
6. Nyaki nyirokcsomók kiterjesztett eltávolítása
7. Nyaki csigolya műtéte
8. Gerinctörés csontdarab kiemelése a gerinccsatornából
9. Gerinc belső rögzítése
10. Felső tüdőlebeny eltávolítása
11. Tüdőátültetés
12. Szívátültetés
13. Billentyűplasztika aortabillentyűn
14. A jobb koszorúér áthidaló műtéte (bypass műtét)
15. Koszorúér-szűkület műtéti tágítása
16. Pitvari sérülés ellátása
17. Hasnyálmirigy-átültetés
18. Veseátültetés
19. Vastagbél teljes eltávolítása
20. Műanyag háló beépítése hasfali sérv műtétjéhez
21. Érpótlás a medencei-és combverőér között
22. Könyökprotézis
23. Csuklóprotézis
24. TEP, teljes csípőprotézis
25. Teljes térdprotézis beültetés
20
A MediQa+ betegségbiztosítás feltételeihez
3. számú függelék
Jelen Függelék a MediQa+ betegségbiztosítás keretein belül igénybe vehető néhány diagnosztikai vizsgálat és egynapos sebészeti beavatkozás átlagos költségeit tartalmazza tájékoztató jelleggel.
MRI (váll, natív) | 22.500 Ft |
PET CT | 250.000 Ft |
CT (hasi) | 31.490 Ft |
CT (nyaki gerinc) | 17.500 Ft |
EEG | 13.515 Ft |
Csont-scintigráfia | 53.000 Ft |
Scintigráfia (vese, tüdő, csont, pajzsmirigy) | 12.500 Ft |
Felhívjuk figyelmét, hogy az alábbi táblázatban szereplő költségek az egyes konkrét vizsgálatok esetén változhatnak.
FEJLETT DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK | |
MRI (gerinc, kontrasztos) | 58.300 Ft |
MRI (hasi, kontrasztos) | 48.000 Ft |
MRI (gerinc, natív) | 15.000 Ft |
CT (mellkasi) | 40.000 Ft |
CT (koponya) | 22.500 Ft |
ENG | 50.000 Ft |
EMG | 9.750 Ft |
Scintigráfia (terheléses szívizom) | 40.900 Ft |
Vese biopszia | 36.300 Ft |
Colonoscopia | 29.000 Ft |
Rectoscopia | 15.000 Ft |
Aspirációs citológia | 10.000 Ft |
Kisebb 1 napos sebészeti beavatkozás | 125.000 Ft |
Mandulaműtét | 142.000 Ft |
Laparoszkópos epekő-eltávolítás | 250.000 Ft |
Lágyéksérv-műtét | 146.200 Ft |
Angiográfia | 20.000 Ft |
Gastroscopia | 20.000 Ft |
Centrális csontsűrűség-vizsgálat | 18.500 Ft |
Spirometria | 3.000 Ft |
1 NAPOS SEBÉSZETI BEAVATKOZÁSOK |
Szürkehályog műtét | 242.000 Ft |
Visszér-tágulat kezelése | 165.300 Ft |
A jelen árlista csak egy kivonat, a teljes árlistáról kérjen tájékoztatást az UNIQA Med forródróton keresztül:
x00 0 000-0000.
Érvényes: 2012. március 20-tól visszavonásig
BROKERNET Zrt.
1068 Budapest, Benczúr u. 44.,
Cégjegyzékszám: 01-10 - 045719 xxx.xxxxxxxxx-xxxxx.xxx
Tisztelt Ügyfelünk!
A BROKERNET Csoport alapításával egyidőben megfogalmazódtak azok az elvárások, amelyeknek teljesítését azért tűztük magunk elé, hogy Ügyfeleink szolgáltatásainkkal, szervizünkkel hosszú távon elégedettek legyenek.
Nem könnyű feladatot vállaltunk magunkra, mert tevékenységünket a gazdaság és pénzpiac állandóan változó kör- nyezetében fejtjük ki. Kevés gazdasági fejlődésre volt jellemző a mai dinamika, az összefüggések sokasága. Azokat a folyamatokat, amelyeket korábban generációk kísérhettek figyelemmel, azt ma már az informatikai társadalomban, az elektronika és internet világában generációkon belül élhetjük meg. A távolságok és határok ebben a felgyorsult világban megszűntek, nem telik el év, hónap szenzáció nélkül, amelyről a médiából szinte azonnal értesülünk.
Ez a dinamikus folyamat növekedést, gyarapodást eredményez, a különböző földrészeken lévő vagy azokat átfogó gazdaságok, piacok, szakmai ágazatok, szektorok robbanásszerűen fejlődnek. Új lehetőségeket hoznak létre, amelyekre a piac új igényekkel és új kielégítési módokkal reagál.
Sokan és egyre többen kívánnak részesedni ebből a növekedésből, gyarapodásból, de könnyen belátható, hogy ebben a szerteágazó, komplex világban az optimális döntés meghozatalához a megfelelő időpont kiválasztása, az aktu- ális információ birtoklása, a felkészültség és szakértelem, objektivitás, valamint a megbízhatóság jelentősége megnőtt.
Célunk, hogy a fentiek figyelembevételével Ügyfeleinknek a lehetőségek maximális kihasználását tegyük lehetővé.
Ez csak úgy valósítható meg, ha terveik, vágyaik, lehetőségeik ismertek előttünk. Az igények pontos felmérése és ismerete alapján személyre szabott megoldásokat javasolhatunk, amelyek figyelembe veszik az Ügyfeleink céljait, körülményeit és rugalmasan alkalmazkodnak feltételeikhez.
Döntéshozatalukat segíti, hogy egyszerre több pénzügyi szolgáltató korszerű kínálata közül választhatják ki a számukra legoptimálisabb megoldást; ezzel a független közvetítői státusszal bizonyítja a BROKERNET üzleti objektivitását, amely további előnyt és hasznot biztosít Ügyfelei számára.
Büszkék vagyunk arra, hogy a tevékenységünk ellátásához nélkülözhetetlen sokirányú szakértelmet Magyarországon a legmagasabb színvonalra emeltük, amely a szakmai szervezetek elismerését is elnyerte. A pénzügyi szakértelem terén elért színvonal folytonosságát és minőségének emelését közvetítőinknek a BROKERNET Akadémia akkreditált oktatási és képzési intézményében biztosítjuk.
Felkészültségünket, korszerű megoldásainkat, szakértelmünket Ügyfeleink bizalmukkal honorálták; ez tette lehetővé, hogy a BROKERNET Zrt. a független közvetítők között a piac vezető szereplőjévé vált.
Köszönjük Ügyfeleinknek azt a sikert, amelyhez eljuttattak bennünket!
Engedjék meg, hogy a következőkben a BROKERNET Zrt. és konzorciális partnereink szolgáltatásaival kapcsolatos leggyakoribb kérdésekre válaszoljunk.
Megköszönve bizalmukat, üdvözlettel:
BROKERNET Zrt.
vezérigazgató
BROKERNET Zrt.
szakmai igazgató
A BROKERNET Csoport
A BROKERNET Csoport Ügyfelei egyéni igényeit széles körben, személyre szabott, az erre a célra szakosodott társaságok színvonalas szolgáltatásaival elégíti ki.
A BROKERNET Zrt. befektetési egységekhez kötött életbiztosítások, valamint befektetési alapokba történő befektetések közvetítésre szakosodott, amely igény szerinti biztosítási védelemmel egészíthető ki. Székhelye: 1068 Budapest, Benczúr u. 44. A Társaságot a Fővárosi Bíróság, mint Cégbíróság, 00-00-000000 cégjegyzékszám (Cg.) alatt jegyezte be.
Az Ügyfelek teljes körű kiszolgálása, egyéb biztosítási és kényelmi igényeinek kielégítése érdekében jött létre a lakossági PALLADIUM- BRÓKERHÁZ Kft. (Cg: 01-09-693005), székhelye: 1036 Buxxxxxx, Xxxxx xxxxxxxxx xxxx 00., valamint a céges igényekre specializálódott bizto- sítási alkusz PALLADIUM-Consulting Kft. (Cg: 01-09-660456), székhelye: 1028 Budapest, Kertváros u. 62.
A BROKERNET Zrt. konzorciális partnere a hitel- és jelzálog-finanszírozások közvetítésének specialistája, a Bankbroker Alkusz Kft. Cg: 01-09-888189), amely az elmúlt években elégedett Ügyfeleinek lebonyolított finanszírozásokkal piacvezetővé nőtte ki magát. Székhelye: 1068 Budapest, Benczúr u. 44.
A minőségi ingatlanok közvetítésével a dinamikusan növekvő PLATEA Kft. (Cg: 01-09-895754) foglalkozik. Székhelye: 1036 Buxxxxxx, Xxxxx xxxxxxxxx xxxx 00.
A Csoport befektetési alap-, portfoliókezelő, valamint tanácsadó társasága a QUANTIS Investment Management Zrt. (Cg: 01-10-046082). Székhelye: 1051 Buxxxxxx, Xxxxxx xxxxx xxx 0.
A BROKERNET Csoport holding szerkezetbe történő szerveződésével egyidőben kezdte meg működését - a mindenkor hatályos adatvédel- mi jogszabályok betartásával - a közvetített szerződések adatkezelésére, feldolgozására, nyilvántartására, valamint az Ügyfelek szerződése- ikkel kapcsolatos igényeinek magas színvonalon ellátására a B-LOGIC Kft. (Cg: 03-09-118746) szolgáltató társaság.
Székhelye: 6200 Xxxxxxxx, Xxxxxxx xxx 00.
Jogi környezet
A BROKERNET Zrt. Ügyfelei objektív és minőségi kiszolgálása érdekében független biztosításközvetítőként jár el. Tevékenységét a biztosítótársasá- gokkal hatályos megbízási szerződés alapján, termékekre vonatkozó megállapodás keretében végzi. Az ügyféligények minél szélesebb körű kiszol- gálása érdekében a biztosítási piac innovatív, szolgáltatásban kiemelkedő, vezető szereplőinek nevében jár el, mint az Allianz Hungária Biztosító Zrt, Cg: 00-00-000000, az Aviva Életbiztosító Zrt, Cg: 00-00-000000, az AXA Biztosító Zrt, Cg: 00-00-000000, a CIG Pannónia Életbiztosító Nyrt, Cg: 00-00-000000, a Generali-Providencia Biztosító Zrt, Cg: 00-00-000000, az ING Biztosító Zrt, Cg: 00-00-000000, a Signal Biztosító Zrt, Cg: 00-00-000000 és az UNIQA Biztosító Zrt., Cg: 00-00-000000.
Az igazolvány birtokosa készpénz átvételére nem jogosult!
A Társaság valamennyi közvetítője teljesítette a jogszabályokban előírt, tevékenység végzé- séhez előírt feltételeket. Ennek alapján a biztosítási törvény (Bit) előírása szerint nyújtanak tájékoztatást, amely nem helyettesíti konkrét esetben a könyvelési vagy adótanácsadást. Xxxxxxxxxxxx a PSZÁF által kiadott és honlapján megtekinthető működési engedéllyel és regisztrációval, amelyet Ügyfeleiknél fényképes azonosító kártyájukkal tudnak igazolni. Felhívjuk X. Ügyfeleink figyelmét arra, hogy Közvetítőink készpénzt nem vehetnek át és nem kezelhetnek! Kérjük Ügyfeleinket, hogy biztonságérzetük megerősítéséhez kérjék megbízottainktól azonosítókártyájuk alapján személyük és szakmai kompetenciájuk meg- erősítését. A fényképes igazolvány mintája itt megtekinthető.
Az igazolvány a BROKERNET Pénzügyi Tanácsadó és Biztosításközvetítő Zrt. tulajdona. A BROKERNET Pénzügyi Tanácsadó és Biztosításközvetítő Zrt. szerződött partnere.
Tárgy Kft.
8800 Xxxxxxxx, Xxxx x. 00.
Nyilvántartási száma:
00-00-000000
Az igazolvány kiállítója a BROKERNET Pénzügyi Tanácsadó és Biztosításközvetítő Zrt. 1068 Budapest, Benczúr u. 44.
Nyilvántartási száma: 00-00-000000 PSZÁF regisztrációs száma: 207091145526 Ügyfélszolgálat: x00-00-000-000 xxx.xxxxxxxxx-xxxxx.xxx
AZ IGAZOLVÁNY MÁS SZEMÉLY RÉSZÉRE ÁT NEM RUHÁZHATÓ!
Az igazolvány érvényességének feltétele, hogy birtokosa a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete biztosítás közvetítői regiszterében aktív státuszban a BROKERNET Pénzügyi Tanácsadó és Biztosításközvetítő Zrt. alatt szerepeljen.
Az igazolvány érvényessége és adatai a PSZÁF honlapján ellenőrizhetőek (xxx.xxxxx.xx).
A BROKERNET Zrt. nem rendelkezik részesedéssel egyik biztosító társaságban sem, és partne- rei, illetve azok anyavállalatai sem rendelkeznek részesedéssel a Társaságunkban. Amennyiben szakmai tevékenysége során esetlegesen kár következne be, úgy az okozott kárért közvetle- nül kell helytállnia. A fenti okból, valamint az Ügyfeleink anyagi biztonsága érdekében az ilyen esetekre a BROKERNET Zrt. törvényben előírtak szerinti felelősségbiztosítással rendelkezik. A Csoport többi tagja hasonlóképpen teljesíti a vonatkozó jogszabályok valamennyi előírását.
Ügyfélszolgálat
A BROKERNET Xxxxxxx nagy hangsúlyt fektet Ügyfelei tájékoztatására, a velük való személyes kap- csolattartásra és elégedettségükre. Az általuk adott visszajelzések kiemelt fontossággal bírnak, ezért javaslataik, észrevételeik átvételére vagy esetleges panaszaik intézésére Ügyfélkapcsolati Igazgatóságot működtet. A munkatársak hétköznapokon 9.00 és 17.00 óra között, csütör- töki napokon meghosszabbított munkaidőben, 8.00 és 20.00 óra között személyesen, vagy a 06-40/200-339 helyi tarifával hívható telefonszámon vagy a 06-1/453-5323 faxszámon, illetve az xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx e-mail címen érhetők el. A fenti időn túl üzenetrögzítőnk fogadja Ügyfeleink hívásait, amelyeket a következő munkanapon, ha szükséges, visszahívásával intéznek.
A BROKERNET az általa nyújtott vagy közvetített szolgáltatásai minőségének megőrzésére és színvonalának növelésére ellenőrző rendszereket működtet. A nyitott kérdéseket, problémákat személyesen és bizalmasan kezeljük, illetve orvosoljuk. Amennyiben minden próbálkozás elle- nére sem sikerülne a fenti lehetőségek által megnyugtató megoldást találni, úgy az Ügyfeleknek módjuk van az illetékes Békéltető Testülethez, NFH Regionális Felügyelősége Fogyasztóvédelmi Irodájához, illetve a PSZÁF-hoz fordulni a panasz kivizsgáltatására.
Eredmények
A BROKERNET Zrt. a változó piaci környezet ellenére a piaci átlagot messze meghaladó mértékkel növelte azon Ügyfelei számát, akik biza- lommal voltak, és pénzügyi terveik kivitelezését a BROKERNET Zrt. segítségével valósították meg. Ez megmutatkozik a Társaság forgal- mában is. A folyamatos növekedés bizonyítja, hogy a BROKERNET képes olyan pénzügyi stratégiát felvázolni, amely alapján az Ügyfelek a pénzvilág adta lehetőségeket és változásokat a maguk javára fordíthatják. Kiterjedt irodahálózata az ország szinte valamennyi nagyobb városában áll a BROKERNET Csoport nyújtotta szolgáltatásokkal a lakosság széles rétegeinek rendelkezésre.
Tisztelt Ügyfelünk!
Célul tűztük ki, hogy tájékoztatással, információkkal az Ön hasznára és segítségére legyünk. Ezt szolgálja jelen BROKERNET Ügyféltájékoztató is. Amennyiben további kérdése merülne fel, kérjük, hívjon, vagy keressen fel bennünket a fent megadott elérhetőségeinken. Megtisztelő bizalmát ismételten megköszönve őszinte örömmel köszöntjük nagyra becsült Ügyfeleink körében.
24