SENSUM
SENSUM
Életbiztosítás
p o w e r e d b y
SENSUM Életbiztosítás
2518
Ajánlatszám
Biztosítási szerződés pénzneme: forint euró Kötvény átvételének módja
közvetítőn keresztül
postai úton
GTC-20181125
SZERZŐDŐ (és magánszemély esetén egyben biztosított) ADATAI Családi név / Cégnév
Utónév / Képviseletre jogosult neve Állampolgárság
Állandó lakcím / Székhely Utca, házszám Levelezési cím
Utca, házszám
Születési hely, idő
E-mail Telefon/Mobil
Adóügyi illetőség
magyar
egyéb
Adóazonosító jel / Adószám
- -
Szem. az. okmány
sz.ig.
útlevél
Számlaszám
-
-
Okmány száma / Cégjegyzékszám
Foglalkozás
Partnercég neve Biztosítáközvetítő neve
2 | 0 |
BIZTOSÍTÁS ADATAI A BIZTOSÍTÁSI DÍJ ALLOKÁCIÓS ARÁNYÁNAK MEGHATÁROZÁSA
A biztosítás technikai kezdete
0 1 Kérem az allokációs arány egyenlő elosztását
Igen
Nem
A biztosítási szerződést:
határozatlan idejű életbiztosításként
határozott idejű életbiztosításként év tartammal
az szja-törvény szerinti nyugdíjbiztosításként szeretném megkötni. (eurós módozat esetén nem választható)
Amennyiben nem igényli az allokációs arány egyenlő elosztását, kérjük, jelölje meg a kívánt egyedi összetételt arra való figyelemmel, hogy a NOVIS Family Office Eszközalap, a NOVIS World Brands Eszközalap és a NOVIS Digital Assets Eszközalapok együttes kitettsége maximum 50% lehet.
NOVIS ETF Részvény Eszközalap %
Indexálás:
Igen
Nem
NOVIS Gold Eszközalap %
havi díj 24-szerese.)
Individuális biztosítási fedezet: Haláleseti biztosítás (A minimálisan választható Teljes értékű balesetbiztosítás1 Betegségek és műtétek biztosítása2
Rendszeres biztosítási díj (RBD)
Biztosítási összeg
Ft/€ Ft/€ Ft/€
Ft/€
NOVIS Vállalkozói Eszközalap %
NOVIS Jelzálog Eszközalap %
NOVIS Family Office Eszközalap %
NOVIS World Brands Eszközalap %
(a választott díjfizetési ütem szerinti összeg, de minimum 20.000 Ft/hó vagy 65€/hó)
NOVIS Digital Assets Eszközalap %
*:
Ajánlattételkor befizetett egyösszegű (rendkívüli) díj (minimum 300.000 Ft vagy 1000 €)
Ft/€
ÖSSZESEN 1 0 0 %
NOVIS Bónusz a túlélésért
(szerződővel megegyező biztosított esetén)
Igen
Nem
RBD díjfizetési módja: banki átutalás rendszeres utalás postai feladóvevény (csekk) készpénz befizetés
1. oldal a biztosító példánya 2. oldal a közvetítő példánya 3. oldal az ügyfél példánya
Életbiztosítás esetén a biztosítás tartama határozott ideig vagy élethosszig tart.
Nyugdíjbiztosítás esetén a biztosítás tartama a biztosított személyre az ajánlat aláírásakor irányadó nyugdíjkorhatár betöltése.
csoportos beszedési megbízás
Díjfizetés gyakorisága: havi negyedéves féléves éves
1
2
Teljes értékű balesetbiztosítás tartalma: baleset okozta halál, maradandó egészségkárosodás és a balesetet követő felépülésre szükséges idő. Betegségek és műtétek biztosításának tartalma: rettegett betegségek, betegség következtében szükséges műtét, keresőképtelenség és fekvőbeteg-ellátás
Családi és utónév | Születési idő | Részesedés % |
% | ||
% | ||
% |
HALÁLESETI KEDVEZMÉNYEZETT
*Mivel a biztosítási szerződést „NOVIS Bónusz a túlélésért” záradékkal is elláttam, a biztosítási számla egyenlege tekintetében kedvezményezettnek Összesen 100 % jelölöm az összes olyan szerződőt, akinek a biztosítási esemény bekövetkeztekor a biztosítási szerződése a „NOVIS Bónusz a túlélésért” záradékot
tartalmazza. Egyidejűleg tudomásul veszem, hogy a szerződő és egyben biztosított halála esetén a Biztosító a haláleseti kedvezményezett(ek) részére kifizeti a haláleseti biztosítási összeget és a teljes értékű balesetbiztosítás összegét (baleset következtében bekövetkezett halál esetén), feltéve hogy az egyes biztosítási fedezetek a biztosítási szerződésben kikötésre kerültek.
Dátum: Szerződő aláírása:
A SZERZŐDŐ NYILATKOZATA
Kijelentem, hogy megismertem és átvettem a SENSUM Életbiztosítás GTC-20181125 kódjelu általános szerződési feltételeit (továbbiakban: ÁSZF). Tudomásul veszem, hogy az ÁSZF szabályoz minden olyan kérdést, amely a biztosítási ajánlatban vagy a biztosítási
Alulírott szerződő/biztosított kijelentem, hogy az „Ügyféltájékoztató a személyes adatok védelméről” című dokumentumot, valamint az általános szerződési feltételek 45. cikkében foglalt, személyes adatok kezelésére vonatkozó tájékoztatást megismertem és tudomásul
szerződésben nem került meghatározásra. Aláírásommal igazolom, hogy tudomásul vettem a SENSUM Életbiztosítás keretein belül történő befektetéssel járó kockázatokat, főként azt, hogy
vettem.
Igen Nem
az eddigi hozamok nem határozzák meg a jövőbeni hozamokat. A SENSUM Életbiztosítás a hosszú távú befektetés jellemzőit viseli magán, ezért a szerződés visszavásárlási értéke akár alacsonyabb is lehet, mint a szerződő által a befizetett biztosítási díj.
Megerősítem, hogy megismertem a Biztosító eszközalapjainak befektetési politikáját. Alulírott szerződő/biztosított a jelen nyilatkozat aláírásával, a biztosító által készített „Ügyféltá- jékoztató a személyes adatok védelméről” című dokumentum, valamint az általános szerződési feltételek 45. cikkében foglalt tájékoztatás megismerését és tudomásul vételét követően ezúton nyilvánítom ki arra vonatkozó önkéntes és határozott hozzájárulásomat,hogy a biztosító az egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések elbírálásával közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges különleges személyes adatnak minősülő egészségügyi adataimat kezelje. Tudomásul veszem, hogy jogosult vagyok a hozzájárulást bármely időpontban visszavonni. A hozzájárulás visszavonása nem érinti a visszavonást megelőző adatkezelés jogszerűségét. A hozzájárulás visszavonása esetén előfordulhat, hogy a biztosító a szerződés megkötésére irányuló ajánlatomat nem tudja
Az „Ügyféltájékoztató a személyes adatok védelméről” című dokumentumban, valamint az általános szerződési feltételek 45. cikkében foglalt tájékoztatás alapján az alábbi önkéntes, tájékozott és kifejezett nyilatkozatot teszem:
Hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító az azonosító adataimat (név, cím, telefonszám, email-cím), valamint a biztosító megbízottja által az igényfelmérések során, illetve az igényfelmérés céljából alkalmazott formanyomtatványon általam megadott személyes adataimat abból a célból teljes körűen kezelje, feldolgozza, nyilvántartsa és tárolja, valamint megbízottai részére átadja, hogy a biztosító, illetve megbízottai az igényfelmérés céljából alkalmazott nyomtatványon általam meghatározott igények, szükségletek, lehetőségek alapján számomra közvetlen üzleti ajánlatot készítsenek és juttassanak el,
Igen, hozzájárulok. Nem járulok hozzá.
valamint az én közvetlen megkeresésem útján nekem – mint reklám címzettjének – az általuk nyújtott vagy közvetített biztosítási szolgáltatásokra vonatkozó tájékoztató-, reklám és
elbírálni. és ezért az ajánlatot visszautasítja, vagy a szolgáltatási igényt nem tudja elbírálni, melynek eredményeként a szolgáltatás nyújtását a biztosítási szerződésben, illetve
marketinganyagokat küldjenek,
Igen, hozzájárulok. Nem járulok hozzá.
jogszabályban rögzített esetekben megtagadhatja. Tudomásul veszem, hogy az általam megadott, vagy a biztosító tudomására jutott egészségügyi adataim biztosítási titoknak minősülnek, és e titkot a biztosító köteles időbeli korlátozás nélkül megtartani. A biztosítási titoknak minősülő adatokat a biztosító a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2014. évi LXXXVIII. törvény 138. § (1) és (6)-(7) bekezdésében, valamint a 141. § (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbíthatja.
Alulírott szerződő/biztosított jelen nyilatkozat aláírásával továbbá felmentem az alábbi orvosi titoktartásra köteles személyeket és szervezeteket az orvosi titok megtartásának kötelezettsége alól a NOVIS Biztosítóval szemben a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges egészségügyi adataim vonatkozásában:
- jelenlegi, korábbi és jövőbeli háziorvosom
- társadalombiztosítási szervek
- valamennyi járó- és fekvőbeteg-intézmény, és egyéb egészségügyi szolgáltatók, ahol a múltban kezeltek, jelenleg kezelnek vagy a jövőben kezelni fognak.
az alábbi elérhetőségeim igénybevétele útján:
személyes megkeresés lakcím telefonszám e-mail cím
Tudomásom van arról, hogy jogosult vagyok a hozzájárulásomat bármikor visszavonni; a hozzájárulásom visszavonása nem érinti a visszavonást megelőző adatkezelés jogszerűségét. Tudomásom van arról, hogy jogosult vagyok arra, hogy bármikor tiltakozzam a rám vonatkozó személyes adatok közvetlen üzletszerzés céljából történő kezelése ellen, ideértve a profilalko- tást is, amennyiben az a közvetlen üzletszerzéshez kapcsolódik. Ha tiltakozom a személyes adatok közvetlen üzletszerzés érdekében történő kezelése ellen, akkor személyes adataim a továbbiakban e célból nem kezelhetők.
Alulírott, szerződő kijelentem, hogy a jelenben vagy az elmúlt egy évben kiemelt közszereplő- nek minősülök/minősültem, vagy ilyen személy közeli hozzátartozója vagyok.
Igen Nem
Vállalom, hogy amennyiben a Biztosítóval fennálló szerződési jogviszonyom alatt ilyen személlyé válok, azt haladéktalanul jelentem a Biztosítónak és kitöltöm a kiemelt közszereplői
nyilatkozatot.
Igen Nem
Szerződő / Biztosított aláírása
Alulírott, szerződő, büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy nem vagyok amerikai állampolgár, nem Amerikában születtem, adóilletőségem nem amerikai, és nincs
Kijelentem, hogy a biztosítási szerzodés megkötése előtt a Biztosító lényeges adatai a tudomásomra lettek hozva, megismertem a SENSUM Életbiztosítás általános szerződési
amerikai adószámom.
Igen Nem
feltételeit és ügyféltájákoztatóját, és írott formában átvettem és elfogadom azt. Kijelentem, hogy a jogszabályoktól, vagy a szokásos szerződési gyakorlattól lényegesen eltérő általános szerződési feltételekre vonatkozó, az „Általános Ügyféltájékoztató és Szerződési Feltételek”
46. cikk 7. pontjában foglalt külön tájékoztatást megismertem, és e feltételeket kifejezetten
Alulírott, szerződő jelen nyilatkozat aláírásával az adózás rendjérol szóló 2003. évi XCII. tv. (Art.) 54. § (1) bekezdés c) pontja alapján hozzájárulok ahhoz, hogy a Nemzeti Adó- és Vámhivatal a jelen ajánlat alapján létrejövő nyugdíjbiztosítási szerződéssel összefüggő rendelkező nyilatkozatokat és az adóról való rendelkezés keretében átutalt összegekkel
elfogadom.
Igen Nem
kapcsolatos valamennyi adótitkot a NOVIS Poistovna a.s. (Námestie Ludovíta Štúra 2, 811 02
Kijelentem, hogy a biztosítási szerződést a saját nevemben kötöm, valamint kijelentem, hogy
Bratislava) részére, annak írásbeli megkeresésére kiadja.
Igen Nem
a Biztosító felé a fizetési kötelezettségemnek saját pénzeszközeimből teszek eleget és Aláírásommal megerősítem, hogy az ájánlaton szereplő összes adatot hiánytalanul és a
vállalom, hogy amennyiben ebből a célból más tulajdonában lévo pénzeszközöket használok fel, úgy ezt a tényt, az érintett személy személyazonosító adataival egyidejűleg, késedelem
valóságnak megfelelően tüntettem fel.
Igen Nem
nélkül jelentem a Biztosítónak.
A szerződő és a biztosított tudomásul veszik, hogy a Biztosítónak jogában áll jelen ajánlatot - az ajánlati kötöttség alatt – indoklás nélkül elutasítani. A nyilatkozatok változását, valamint a biztosítási ajánlaton feltüntetett adatokban bekövetkező változást a szerződő fél köteles haladéktalanul jelenteni a Biztosítónak.
EGYSZERŰSÍTETT EGÉSZSÉGI NYILATKOZAT
Az egyszerűsített egészségi nyilatkozat a következő feltételek együttes fennállása esetén alkalmazható: a haláleseti biztosítási összeg legfeljebb 10.000.000,- Ft vagy 30.000,- €, belépési kor legfeljebb 64 év, szerződés lejártakori kor (ill. nyugdíjjáradékra váltása) legfeljebb 75 év, valamint nincs további biztosítási fedezet.
Ki tudja jelenteni a következőket?
Kijelentem, hogy jelen pillanatban nincs csökkentett munkavégző képességem, nem Kijelentem, hogy nem voltak és nincsenek a következő megbetegedéseim: rosszindulatú részesedem és nem terjesztettem elő igényt csökkentett munkavégző képességből, daganatok, idegrendszeri megbetegedések, mentális betegségek, HIV fertőzés, munkaképtelenségből, rokkantságból vagy hosszú távú gondozás szükségességéből szívinfarktus vagy agyvérzés.
eredő járadékra.
Igen
Nem
Igen Nem
Kijelentem, hogy az elmúlt 5 évben nem részesültem kórházi kezelésben, valamint ezalatt az időszak alatt nem részesültem 3 hetet meghaladó kórházi fekvőbeteg-ellá- tásban, illetve nem álltam kezelés alatt ugyanazon problémák vagy megbetegedés
miatt.
Igen
Nem
Dátum, és a biztosított aláírása
Amennyiben a fenti nyilatkozatra NEM-mel válaszolt, úgy a Részletes egészségügyi kérdőív minden kérdésére válaszolnia kell.
A BIZTOSÍTÁSI SZERZŐDÉSI AJÁNLAT A KÖVETKEZŐ MELLÉKLETEKET TARTALMAZZA
Fizetési bizonylat
Egyéb
Kiegészítés további biztosított személy részére
Személyazonosságot igazoló okmány másolata
Orvosi leletek
Mellékletek száma
db
ZÁRÓ RENDELKEZÉSEK
A Biztosítóval való szerződés megkötésére irányuló ajánlatot a szerződő írásban teszi a Biztosító által rendszeresített ajánlati lapon. A szerződő az ajánlatához, annak a Biztosítóhoz való megérkezésétől számított 15 napig kötve van, kivéve ha az egészségügyi kérdőívet is kitöltötte: ebben az esetben az ajánlati kötöttség 60 nap.
A biztosítási szerződés a Biztosító általi elfogadással jön létre, mégpedig visszamenő hatállyal az ajánlattétel napjára. A Biztosító értesíti a szerződőt a szerződés létrejöttéről, amennyiben az alábbi felételek együttesen teljesülnek:
a) a helyesen, teljesen és a valóságnak megfelelően kitöltött és aláírt biztosítási ajánlat,
valamint a Biztosító által kért más dokumentumok az ajánlati kötöttség határidején belül a Biztosítóhoz megérkeznek,
b) a kockázatelbírálás eredményeként teljesülnek a biztosító által támasztott biztosíthatósági feltételek.
A Biztosító a szerződés létrejöttéről szóló értesítést az ajánlati lapon feltüntetett e-mail címre küldi meg. A Biztosító a szerződés létrejöttének igazolására biztosítási fedezetet igazoló dokumentumot, kötvényt állít ki.
BIZTOSÍTÁSKÖZVETÍTŐ
Családi és utónév
Felügyeleti nyilvántartási száma
Telefon
/
-
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a szerződő és a biztosított azonosítását a jogszabályokban – különös tekintettel a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozásának megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2017. évi LIII. törvényben, valamint a FATCA-szabályozásban – meghatározott módon elvégeztem.
Dátum
Biztosításközvetítő aláírása
Aláírás keltének helye és időpontja Szerződő aláírása