Generali Private Care

Generali Private Care

egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (GPC-ÁSZF/2017)

Hatályos: 2017. április 1.

Nysz.: 19899

Tartalomjegyzék

Generali Private Care egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (GPC-ÁSZF/2017) 3

I. A biztosítási szerződés tartalma 3

II. Általános rendelkezések 3

III. Biztosítási díj 5

IV. Biztosítási esemény, a biztosító szolgáltatása és teljesítésének feltételei 6

V. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól 7

VI. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események 7

VII. Egyéb rendelkezések 9

VIII. Az általános feltételek Polgári Törvénykönyvtől lényegesen eltérő rendelkezései 12

I. számú melléklet – Generali Private Care egészségbiztosítás szolgáltatási csomagjai 13

II. számú melléklet – Veszélyes foglalkozások 14

Generali Private Care

egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (GPC-ÁSZF/2017)

Jelen általános szerződési feltételek (továbbiakban: általános feltételek vagy feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) Generali Private Care egészségbiztosítási szerződéseire (továbbiakban: szer- ződés) érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen általános feltételekre hivatkozással kötötték.

Jelen általános feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezései, valamint az egyéb hatályos magyar jog- szabályok az irányadóak.

A biztosítási szerződés részét képező Ügyféltájékoztató és a biztosí- tási szerződésre vonatkozó általános rendelkezések elnevezésű do- kumentumban és a feltételekben foglaltak eltérése esetén a feltételek rendelkezései az irányadóak.

I. A biztosítási szerződés tartalma

A biztosítási szerződés alapján a biztosító a jelen általános és különös feltételekben meghatározott biztosítási kockázatok vi- selésére, továbbá a biztosítási esemény bekövetkeztétől függő- en biztosítási szolgáltatás megfizetésére, a szerződő fél pedig biztosítási díj fizetésére kötelezi magát.

II. Általános rendelkezések

II.1. A biztosítási szerződés alanyai (a biztosító, a szerződő, a biztosított és a kedvezményezett)

II.1.1. Biztosító az a jogi személy, amely a biztosítási díj ellenében a biztosítási kockázatot viseli és a kapcsolódó különös feltételek- ben meghatározott szolgáltatás teljesítésére kötelezettséget vál- lal.

II.1.2. Szerződő az, aki a biztosítási szerződést a biztosítóval megköti és a biztosítási díj fizetésére kötelezettséget vállal. A szerződő lehet fogyasztó, illetve fogyasztónak nem minősülő személy vagy szervezet. Fogyasztónak minősül a szakmája, önálló foglal- kozása vagy üzleti tevékenysége körén kívül eljáró természetes személy.

II.1.3. Biztosított az a természetes személy, akit a biztosítási szerző- désben biztosítottként neveztek meg, és akinek az egészségi állapotával kapcsolatos eseményekre a szerződés létrejön, és aki a biztosítási szerződés létrejötte napján vagy a szerződés hatályának rá való kiterjesztésének napján a 18. életévét már, a

69. életévét még nem töltötte be.

II.1.4. Családi szerződés (VII.5 pont) esetében biztosított lehet az az első életévét már, de a 18. életévét még be nem töltött személy is, aki a jelen általános feltételek II.1.3. pontjában foglalt sza- bályoknak megfelelő biztosítottnak olyan közeli hozzátartozója, akivel közös háztartásban él. Családi szerződés esetén csak egymás közeli hozzátartozói lehetnek biztosítottak.

II.1.5. Ha a szerződő és a biztosított különböző személy, a biztosítá- si szerződés létrejöttéhez és a szerződés adott biztosított- ra vonatkozó részének módosításához az adott biztosított írásbeli hozzájárulása szükséges.

II.1.6. Ha a szerződő és a biztosított különböző személy, a szerződő fél a hozzá intézett nyilatkozatokról és a szerződésben bekövetke- zett változásokról a biztosítottat köteles tájékoztatni.

II.1.7. A biztosított a biztosítási szerződés létrejöttéhez adott hozzájá- rulását írásban bármikor visszavonhatja.

Ennek következtében a szerződés – több biztosított esetén a szerződés adott biztosítottra vonatkozó része – az aktuális biz- tosítási év végével megszűnik, kivéve, ha a biztosított a szerző- désbe szerződőként belép.

II.1.8. A biztosított a biztosítási szerződésbe szerződőként belép- het. A belépés feltétele, hogy erről a biztosítót írásban értesítse.

A szerződő személyének változása legkorábban azon a napon lép hatályba, mikor az erről szóló értesítést a biztosító átvette.

Ha a biztosított szerződőként belép a biztosítási szerződésbe, a folyó biztosítási időszakban esedékes díjakért a biztosított a szerződő féllel egyetemlegesen felelős. A szerződő helyére belé- pő biztosított köteles a szerződő félnek a biztosítási szerződésre fordított költségeit – ideértve a biztosítási díjat is – megtéríteni.

A belépéssel a szerződő felet megillető jogok és az őt terhelő kötelezettségek összessége a biztosítottra száll át.

II.1.9. Nem léphet be biztosítottként a biztosítási szerződésbe az a személy, aki kiemelt vagy versenyző sportoló. A kiemelt és versenyző sportoló meghatározását a jelen általános feltétel

VII.4. pontja (A biztosított sporttevékenységének minősíté- se) tartalmazza.

II.1.10. Kedvezményezett az a személy, aki a biztosítási szolgáltatás- ra jogosult. Az összegbiztosítás vonatkozásában a szerződő – a biztosított írásbeli hozzájárulásával – a kedvezményezettet a biztosítóhoz címzett és a biztosítónak eljuttatott írásbeli nyilat- kozattal jelölheti ki, és a biztosítási esemény bekövetkezéséig bármikor ugyanilyen formában a kijelölését visszavonhatja vagy a kijelölt kedvezményezett helyett más kedvezményezettet ne- vezhet meg.

II.1.10.1. A kedvezményezett-jelölés hatályát veszti, ha a kedvezmé- nyezett a biztosítási esemény bekövetkezése előtt meghal, vagy jogutód nélkül megszűnik.

II.1.10.2. Kedvezményezett jelölésére és a kedvezményezett személyének módosítására a biztosítotti jogviszony létesítésekor, illetve a biz- tosítás tartama alatt – a biztosítási esemény bekövetkezése előtt

– írásban bármikor sor kerülhet.

II.2. A biztosítási szerződés létrejötte, módosítása

II.2.1. Ha a szerződést a felek nem írásban kötötték meg, a biztosító biztosítási fedezetet igazoló dokumentumot állít ki.

II.2.2. A biztosító a szerződő fél ajánlatának elfogadása előtt egye- di kockázatelbírálást végez, a szerződőhöz és a biztosítotthoz kérdéseket intézhet, továbbá egészségi kockázatelbírálás kere- tében a biztosított egészségi nyilatkozatát, orvosi és egészségi vizsgálatát, valamint egyéb írásos nyilatkozatait is kérheti. A biz- tosító az egészségi nyilatkozatot előre egyeztetett időpontban telefonon, vagy papír alapú nyomtatvány formájában kérheti a biztosítottól. Amennyiben az egészségi nyilatkozat megtételére telefonon kerül sor, úgy a beszélgetésről hangfelvétel készül, melyet a biztosító mindaddig megőriz, míg a szerződésből igény érvényesíthető, illetve amíg a jogszabályi előírás azt kötelezővé teszi.

A biztosító jogosult az így tudomására jutott adatokat is el- lenőrizni.

Az elvégzett orvosi vizsgálatok eredményeit a biztosított az egészségügyről szóló törvény alapján az egészségügyi szolgál- tatónál ismerheti meg.

II.2.3. A kockázatelbírálás eredményétől függően a biztosító a szer- ződő által tett ajánlatot elfogadja vagy elutasítja. A biztosítási ajánlat elfogadása a biztosítónak az ajánlattal megegyező, vagy az ajánlattól eltérő tartalmú biztosítási fedezetet igazoló doku- mentum (továbbiakban: kötvény) kiállításával vagy ráutaló ma- gatartásával (hallgatólagosan) történik. A biztosítási ajánlattal megegyező tartalmú kötvény kiállítása esetén, a szerződés a kötvény kiállításának időpontjában jön létre.

II.2.4. Ha a szerződő az ajánlattól eltérő tartalommal kiállított kötvény- ben szereplő eltérést a kötvény kézhezvételét követően ké- sedelem nélkül, de legfeljebb 15 napon belül írásban nem

kifogásolja, a szerződés a kötvény tartalma szerint a köt- vény kiállításakor jön létre. Ha a szerződő az eltérést elutasítja (kifogásolja), a szerződés nem jön létre. A lényeges eltérésre a biztosító a kötvény átadásakor a szerződő figyelmét írásban felhívja. Ha a felhívás elmarad, a szerződés az ajánlat tartalmá- nak megfelelően jön létre.

II.2.5. A szerződés – ráutaló magatartással (hallgatólagosan) – ak- kor is létrejön az ajánlat szerinti tartalommal, ha a biztosító az ajánlatra annak beérkezésétől számított 60 napon belül nem nyilatkozik.

A biztosítási szerződés ráutaló magatartással (hallgatólagosan) történő létrejöttének további feltétele, hogy az ajánlatot a jog- viszony tartalmára vonatkozó, jogszabályban előírt tájékoztatás birtokában, a biztosító által rendszeresített ajánlati lapon és a Díjszabásnak megfelelően tették. Ebben az esetben a szerző- dés az ajánlatnak a biztosító részére történt átadásának idő- pontjára visszamenő hatállyal, a 60 napos kockázatelbírálási idő elteltét követő napon jön létre.

II.2.6. Ha a biztosító kifejezett nyilatkozata nélkül létrejött szerződés lé- nyeges kérdésben eltér az általános feltételektől, akkor a biztosí- tó a szerződés létrejöttétől számított 15 napon belül javasolhatja, hogy a szerződést az általános feltételeknek megfelelően módo- sítsák. Ha a szerződő a módosító javaslatot nem fogadja el, vagy arra 15 napon belül nem válaszol, a biztosító az elutasí- tástól vagy a módosító javaslat kézhezvételétől számított 15 napon belül a szerződést 30 napra írásban megszűntetheti. (Ráutaló magatartással (hallgatólagosan) létrejött szerződés utó- lagos megszűntetése.)

II.2.7. A szerződő az ajánlatához annak megtételétől számított 15 na- pig, egészségi kockázatelbírálás esetén 60 napig van kötve.

II.2.8. Amennyiben a jelen feltételek eltérően nem rendelkeznek, a Szerződés csak a szerződő és a Biztosító közös megegyezésé- vel, írásban módosítható.

II.2.9. Kockázatelbíráláshoz kötött szerződésmódosítási esetek

II.2.9.1. A biztosító a biztosítási szerződés fennállása alatt a szerződő által kezdeményezett, a szerződés keretén belül választott szol- gáltatási csomagnál szélesebb körű szolgáltatást nyújtó szolgál- tatási csomagra irányuló szerződésmódosítási igénnyel, illetve a szerződés új biztosítottra történő kiterjesztésével kapcsolatban kockázatelbírálást végezhet, vagy az igényt indoklás nélkül elutasíthatja.

II.2.9.2. A kockázatelbírálás eredményétől függően a biztosító jogosult a biztosítási szerződéssel kapcsolatos módosítási igényt teljesí- teni vagy elutasítani. A biztosító a biztosítási szerződéssel kap- csolatos módosítási igény teljesítéséről, annak feltételeiről vagy elutasításáról a szerződőt írásban tájékoztatja.

Amennyiben a biztosító a szerződő által kezdeményezett szerző- désmódosítási igényt elfogadja, úgy a szerződés módosítása az elfogadást követő biztosítási évfordulótól kezdődően válik hatá- lyossá.

II.2.10. A biztosítási szerződés megkötéséhez és módosításához illetve a biztosított kiléptetéséhez az érintett biztosított hoz- zájárulása szükséges.

II.2.11. Csomagmódosítás esetén az új szolgáltatási csomagban szereplő új szolgáltatástípusok tekintetében a VI.4. pontban szereplő kizárás a szerződés módosításának időpontjától alkalmazandó.

II.3. A biztosítotti jogviszony létrejötte, tartalma, a felek jogai és kötelezettségei

II.3.1. A biztosítotti jogviszony létrejöttének feltétele, hogy a biztosított a biztosítotti nyilatkozatot aláírta, a biztosítás első díját a szerző- dő befizette és a biztosító az ajánlatot elfogadta.

II.3.2. A biztosított a biztosítotti nyilatkozatát írásban bármikor visszavonhatja. A visszavonás következtében a biztosító koc- kázatviselése adott biztosított vonatkozásában a visszavonásról szóló nyilatkozat biztosítóhoz történő beérkezését követő bizto- sítási évforduló napjának 0. órájától megszűnik.

II.3.3. A szerződő és a biztosított köteles közlési- és változásbejelen- tési kötelezettségének eleget tenni. A biztosított az egészsé- gi állapotában történt változást nem köteles a biztosítónak bejelenteni.

II.3.4. A közlési kötelezettség abban áll, hogy a szerződő és a biz- tosított köteles a biztosítóval közölni minden olyan körülményt, amely a biztosítás elvállalása szempontjából lényeges, és ame- lyeket ismert vagy ismernie kellett. Ez a kötelezettség a szerző- dés vagy a biztosítotti jogviszony létrejöttekor és tartama alatt mindvégig fennáll. A nyilatkozatok megtételével és a biztosító kérdéseire adott hiánytalan és a valóságnak megfelelő válaszok- kal a felek a közlési kötelezettségüknek eleget tesznek és ezen adatok változását kell bejelenteni a változás bejelentési kötele- zettség körében. Az orvosi vizsgálaton való részvétel nem men- tesíti a biztosítottat közlési kötelezettségének teljesítése alól. A biztosító jogosult a biztosított közlési kötelezettségének teljesí- tése során közölt adatok ellenőrzésére.

II.3.5. Amennyiben valamely biztosított születési évszámát helytelenül rögzítették és megállapítást nyer, hogy a valós születési évszám alapján a biztosítotti jogviszony létrehozására nem kerülhetett volna sor, úgy a biztosító az adott biztosítotti jogviszony tekin- tetében a II.6.4. pontban foglaltak szerint jár el vagy megtámad- hatja a szerződést.

II.3.6. A változásbejelentési kötelezettség abban áll, hogy a szer- ződő és a biztosított köteles a szerződés, illetve a biztosítotti jogviszony tartama alatt 5 munkanapon belül írásban bejelenteni az ajánlaton, illetve biztosítotti nyilatkozaton közölt, illetve a szer- ződésben szereplő lényeges körülmények megváltozását.

II.3.7. Lényeges körülmény az, amire a biztosító kérdést tett fel, külö- nösen a szerződő és a biztosított neve, lakó- vagy tartózkodási helyének, illetve székhelyének címe, levelezési címe, a biztosított foglalkozása, munkatevékenysége, sporttevékenysége, illetve annak versenyző jellege, a szerződő részéről megnevezett kap- csolattartójának megváltozása esetén, a kapcsolattartó neve, telefonszámai, fax száma, e-mail címe, továbbá a biztosított Magyarországon érvényes társadalombiztosítási jogviszonyának (érvényes TAJ számának) megléte.

II.4. A kockázatviselés kezdete, megszűnése és a várakozási idő

II.4.1. A biztosító kockázatviselése a szerződés létrejöttét követő hó- nap első napjának 0. órájakor kezdődik feltéve, hogy a szerződő az adott biztosítottra vonatkozó biztosítási díjat a biztosító részé- re megfizette.

II.4.2. A biztosító a biztosítási szerződésben várakozási időt köt ki, melynek időtartama a szerződés létrejöttétől számított 3 (há- rom) hónap. Szerződésmódosítás esetén a várakozási idő az új szolgáltatási csomagban szereplő új szolgáltatástípusok tekinte- tében, illetve a belépő biztosított vonatkozásában a szerződés- módosítás hatálybalépésétől kezdődik.

II.4.2.1. A biztosító a várakozási idő alatti szolgáltatását a következő módon csökkenti:

a) a balesetből eredő akut és tervezhető ellátási esetekben a biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomag tartalma szerint szolgáltat, valamint

b) nem balesetből eredően csak akut ellátási esetekben és kizárólag a szolgáltatási csomag tartalma szerinti járó- beteg-ellátást, alap labor- és alap diagnosztikai vizsgá- latokat nyújt.

II.4.2.2. A nemzetközi második orvosi véleményre vonatkozó kocká- zat esetén a várakozási idő alatt diagnosztizált betegségre, feltárt kóros állapotra a biztosító kockázatviselése nem ter- jed ki.

II.4.2.3. Az onkológiai diagnosztikára és a rosszindulatú daganatos betegségekre vonatkozó kockázatok esetén a várakozási idő alatt bekövetkezett biztosítási eseményekre a biztosító kockázatviselése nem terjed ki.

II.5. A szerződés tartama

A biztosítási szerződés határozott, legalább egy és legfeljebb öt éves időtartamra köthető.

II.6. A biztosítási szerződés megszűnésének esetei

II.6.1. A biztosítási szerződés – családi szerződés esetén az adott biztosítottra vonatkozó kockázatviselés – megszűnik

a) a biztosítási kötvényen meghatározott tartam végén,

b) annak a biztosítási évnek a végén, amelyben a biztosított a

70. életévét betöltötte,

c) a biztosított halála esetén a halál időpontjával,

d) ha a szerződő meghal vagy jogutód nélkül megszűnik, a ha- lál vagy a jogutód nélküli megszűnés időpontjában, kivéve, ha a biztosított belép a szerződésbe szerződőként,

e) a díjfizetés elmulasztása esetén, jelen általános feltételek

III.3. pontjában meghatározottak szerint,

f) a ráutaló magatartással (hallgatólagosan) létrejött biztosítási szerződés utólagos felmondása esetén (II.2.6. pont), vagy a biztosítási kockázat jelentős növekedése esetén a biztosító felmondásával a jelen általános feltételek II.6.4. pontjában leírtak szerint,

g) a biztosított által – amennyiben nem ő a szerződő fél – a bizto- sítási szerződés megkötéséhez adott hozzájárulásának írás- beli visszavonásával az aktuális biztosítási időszak végén,

h) a szolgáltatásszervezővel való együttműködés megszűné- sének időpontjában, ha a biztosító a szolgáltatásszervezési szolgáltatását rajta kívülálló, előre nem látható, ellenőrzési körén kívül eső körülmények bekövetkezése miatt teljesíteni nem tudja.

II.6.2. A családi szerződés az aktuális biztosítási időszak végén meg- szűnik, ha bármely okból a családi szerződésben az aktuális biz- tosítási időszak utolsó napján kizárólag 18 év alatti biztosított szerepel.

II.6.3. A biztosítási szerződés megszűntetése

a) a szerződő a szerződést írásban, a biztosítási évforduló nap- jával – legkésőbb a biztosítási év végét megelőző 30 nappal

– felmondhatja;

b) a biztosítási szerződést érintő lényeges körülmények meg- változása, illetve a közlési- és változásbejelentési kötelezett- ség megsértése esetén, a II.6.4. pontban foglaltak szerint a biztosító a szerződést felmondhatja.

II.6.4. A biztosító módosítási és felmondási joga új, lényeges körül- mények felmerülése, valamint a biztosítási kockázat jelentős növekedése miatt

II.6.4.1. Ha a biztosító szerződéskötés után szerez tudomást a szerző- dést vagy valamely biztosítotti jogviszonyt érintő lényeges körül- ményekről vagy azok változásáról, és e körülmények a bizto- sítási kockázat jelentős növekedését eredményezik, akkor az adott biztosított(ak) vonatkozásában kockázatelbírálást végez- het, és ennek eredményeként a tudomásszerzéstől számított 15 napon belül írásban javaslatot tehet a szerződés módosí- tására, vagy a szerződést – illetve annak adott biztosított(ak) at érintő részét – 30 napra írásban felmondhatja.

Jelentős kockázatnövekedésnek minősül különösen, ha a biztosító a tudomására jutott lényeges körülmény alapján a szer- ződésre vonatkozóan pótdíjat, kizárást vagy elutasítást alkal- mazna.

Ha a biztosító e jogával nem él, a szerződés az eredeti tarta- lommal marad hatályban.

II.6.4.2. Ha a szerződő a biztosító módosító javaslatát nem fogad- ja el, vagy arra annak kézhezvételtől számított 15 napon belül nem válaszol, a biztosítási szerződés, vagy annak módosító ja- vaslattal érintett része a módosító javaslat közlésétől számított

30. napon megszűnik, ha erre a következményre a biztosító a módosító javaslat megtételekor a szerződő figyelmét felhívta.

II.6.4.3. Családi szerződés esetén, ha a biztosítási kockázat jelentős megnövekedése csak egyes biztosítottakkal összefüggésben merül fel, a biztosító az e pontban meghatározott jogait a többi biztosított vonatkozásában nem gyakorolhatja.

II.7. A biztosítási szerződés területi hatálya

A biztosító kockázatviselése Magyarország területére terjed ki feltéve, hogy a különös feltételek másként nem rendelkeznek.

III. Biztosítási díj

III.1. A biztosítási díj megállapítása, a biztosítottak belépési kora

III.1.1. A biztosítási díj a biztosító kockázatviselésének ellenértéke.

A biztosítási díj megfizetésére a szerződő köteles.

III.1.2. A biztosítási díj kiszámítása a biztosító Díjszabása alapján, kü- lönösen a biztosított életkorának, egészségi állapotának, te- vékenységének (foglalkozás, munka), Magyarországon érvé- nyes társadalombiztosítási jogviszonya (érvényes TAJ szám) meglétének, valamint a szerződő által választott szolgáltatási csomagnak és biztosítási tartamnak a figyelembevételével történik.

III.1.3. A biztosító a biztosított belépési korát úgy állapítja meg, hogy a biztosított születésének évszámát levonja annak a naptári évnek az évszámából, amely évben adott biztosított vonatkozásában a kockázatviselés megkezdődik.

III.2. A biztosítási díj fizetése (a díjfizetés gyakorisága,

a díj esedékességének időpontja, a biztosítási időszak, a biztosítási évforduló fogalma)

III.2.1. A biztosítási évre vonatkozó éves díj havi, negyedéves és fél- éves részletekben is fizethető (díjfizetési gyakoriság). Havi díjfizetéstől eltérő fizetési gyakoriság esetén a biztosító díjked- vezményt adhat.

III.2.2. A díjfizetés gyakoriságát a szerződő ajánlattételkor határozza meg, és a szerződés tartama alatt igényelheti a díjfizetési ütem változtatását, a biztosító változásbejelentő nyomtatványán írás- ban, a változásbejelentést követő hónap első napjától kezdődő hatállyal.

III.2.3. A biztosítási szerződés első díja a felek által meghatározott idő- pontban, ennek hiányában a szerződés létrejöttekor esedékes. Minden további díj annak a díjfizetési időszaknak (év, félév, ne- gyedév, hónap) az első napján esedékes, amelyre a díj vonatko- zik.

III.2.4. A szerződő a biztosítási díj fizetésére vonatkozó kötelezettségét abban az időpontban teljesíti, mely napon a biztosítási díjat (díj- részletet) függő biztosításközvetítő nyugtával igazoltan átvette, vagy egyéb esetekben, amely napon a biztosító számlájára be- érkezik.

III.2.5. A szerződő által a biztosítási szerződés létrejöttét megelőzően a biztosító részére megfizetett díj (vagy díjrészlet) díjelőlegnek mi- nősül, melyet a biztosító kamatmentesen kezel. Ha a szerződés létrejön, a biztosító a díjelőleget a biztosítási díjba beszámítja. Ha a szerződés nem jön létre, a biztosító a díjelőleget a szerződőnek visszafizeti.

III.2.6. A biztosítási időszak egy év, amelynek kezdő napja a szerző- dés létrejöttét követő naptári hónap első napja (technikai kez- det), és ettől számított egy évig tart (a továbbiakban: biztosítási év). A biztosítási időszak kezdő napja egyben a biztosítási évforduló napja is.

III.3. A biztosítási díjfizetés elmulasztásának következményei, reaktiválás

III.3.1. Amennyiben a szerződő a rendszeres biztosítási díjat az esedé- kesség időpontjáig nem egyenlíti ki, a biztosító – a következmé- nyekre történő figyelmeztetés mellett – a szerződő felet legalább 30 napos póthatáridő tűzésével a teljesítésre írásban felhívja. Ha a szerződő a kitűzött póthatáridőig fizetési kötelezettségét nem teljesíti és a biztosító késedelem nélkül nem érvényesíti díjköve- telését bírósági úton, akkor a szerződés az esedékesség napjára visszamenő hatállyal megszűnik.

III.3.2. Ha az esedékes díjnak csak egy részét fizették meg, és a biztosító – a díjfizetési kötelezettség elmulasztására vonat- kozó szabályok megfelelő alkalmazásával – eredménytele- nül hívta fel a szerződő felet a befizetés kiegészítésére, a szerződés a befizetett díjjal arányos időtartamra marad fenn.

III.3.3. A szerződőnek lehetősége van az elmaradt biztosítási díjak ren- dezése mellett – az első elmaradt díj esedékességétől számí- tott 120 napon belül – a díjfizetés elmulasztása miatt megszűnt szerződés szerinti biztosítási fedezet helyreállítását kérni (reaktiválás). Ebben az esetben a biztosító jogosult újabb koc- kázatelbírálást végezni, és a kérést elfogadni vagy indokolás nél- kül elutasítani.

III.3.4. Ebben az esetben a biztosító kockázatviselése az elmaradt díj (díjrészletek) befizetését követő nap 0. órájától a szerződés meg- szűnésének időpontjára visszamenő hatállyal helyreáll. A reakti- válás eredményeként a biztosító kockázatviselése folyamatos.

III.4. A biztosítási díj módosításának a szabályai

III.4.1. A biztosítások költségfedező képességének megőrzése és a kockázatarányos díj elvének alkalmazása érdekében a biz- tosító naptári évenként egyszer a biztosítási díjat az alábbi esetek szerint módosíthatja:

a) a biztosítási díj módosítása árindex-változásra tekintettel A biztosító a biztosítási díjat a Központi Statisztikai Hi- vatal (továbbiakban: KSH) által tárgyév február és az azt megelőző év február hónapra vonatkozóan megadott járóbeteg ellátási árindex (KSH kódszám: 06.2) figye- lembevételével módosíthatja. A módosítás mértéke nem haladhatja meg a jelen pont szerint számított árindex mértékét.

b) díjigazítás

A biztosítási szerződés hatálya alatt a biztosító a bizto- sítás díjának mértékét a kockázati tényezők, így külö- nösen a biztosítással fedezett egészségügyi ellátások igénybevétele gyakoriságának -a KSH statisztikai adatai és a biztosító saját veszélyközösségének az adatai alap- ján meghatározott-, a módosítás hatálybalépését meg- előző naptári évben bekövetkezett, jelentős, legalább 4%-ot meghaladó változására, vagy a biztosítási szol- gáltatást érintő közterhek megváltozására figyelemmel, a biztosítási szerződés következő évfordulójának nap- jától kezdődő hatállyal, a megváltozott körülményekkel arányos mértékben, de legfeljebb 100%-os mértékben módosíthatja.

A biztosítási díj jelen pont szerinti módosítása esetén a biz- tosító a biztosítási díj módosításáról és annak mértékéről a módosítás hatálybalépését legalább 30 nappal megelőzően írásban értesíti a szerződőt.

Amennyiben a szerződő a biztosító által közölt módosítá- sokkal a biztosítási szerződését nem kívánja fenntartani, a szerződést a biztosítási évfordulóra, az évfordulót megelő- zően – felmondási idő figyelembevétele nélkül – írásban fel- mondhatja.

Felmondás hiányában a szerződő a biztosítási évforduló napjától kezdődő hatállyal a megváltozott mértékű biztosí- tási díjat köteles megfizetni.

III.4.2. Amennyiben a szerződő fél nem fogyasztó, úgy a III.4.1. pontban foglaltaktól függetlenül a biztosítási díj abban az esetben is módosul, ha a biztosító a biztosítási díjnak a biz- tosítási szerződés következő évfordulójának napjától kez- dődő hatállyal történő módosítására tesz javaslatot a szer- ződő részére, és a szerződő a javaslatot akként fogadja el, hogy az annak megfelelő mértékű, az évfordulót követő első esedékes díjfizetési kötelezettségét teljesíti.

A biztosítási díj módosítására vonatkozó javaslatát a bizto- sító írásban, a biztosítási szerződés következő évfordulóját megelőző legalább 30 nappal közli a szerződővel.

IV. Biztosítási esemény, a biztosító szolgáltatása és teljesítésének feltételei

IV.1. Biztosítási esemény

Az a különös feltételekben meghatározott esemény, mely bekövetkezésekor a biztosítónak szolgáltatási kötelezettsé- ge keletkezik.

IV.2. Biztosítási szolgáltatások

A biztosító a különös feltételekben meghatározott biztosítá- si események bekövetkezése esetén a különös feltételekben meghatározott biztosítási szolgáltatást nyújtja. A szolgálta- tási igény benyújtásával kapcsolatban felmerült költsége- ket abban az esetben téríti meg a biztosító, amennyiben a különös feltételek alapján erre kifejezetten kötelezettséget vállalt.

IV.3. A szolgáltatási igény elbírálásához szükséges dokumentumok

IV.3.1. A biztosító a szolgáltatás teljesítéséhez a különös feltételekben meghatározott dokumentumok benyújtását kéri.

IV.3.2. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükség esetén jogosult bekérni az alábbi dokumentumok másolatát is, amelyek a szolgáltatási igény jogalapjának fennállását bizonyítják és/vagy az igény összegszerűségének megállapításához szükségesek:

a) Amennyiben a biztosítási esemény alapjául szolgáló körül- ménnyel kapcsolatban hatósági eljárás indult, be kell nyúj- tani az eljárás során keletkezett, illetve az eljárás anyagának részét képező iratokat, továbbá az eljárást befejező határo- zatot (így különösen az eljárást megszüntető határozat, vagy a jogerős bírósági határozat). A büntetőeljárásban, és a sza- bálysértési eljárásban meghozott jogerős határozatot csak abban az esetben, ha az a szolgáltatási igény bejelentésekor már rendelkezésre áll;

b) A biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény közeleb- bi körülményeinek és következményeinek tisztázásához szükséges iratok (a biztosított és a biztosítási eseménnyel érintett más személy nyilatkozata a biztosítási esemény kö- rülményeiről, boncolási jegyzőkönyv, jogosítvány és forgalmi engedély, munkahely, oktatási intézmény, közlekedési válla- lat által felvett baleseti jegyzőkönyv/határozat, a balesettel/ következményeivel kapcsolatos szakértői vélemények);

c) A biztosító által rendelkezésre bocsátott és a biztosított kezelőorvosa, illetve az őt ellátó egészségügyi szolgáltató által kitöltött formanyomtatvány a biztosítási eseménnyel kapcsolatos egészségügyi adatokról, a biztosított egészségi állapotáról, illetve a biztosított kórelőzményi adatairól;

d) A biztosítottnak a biztosítási eseménnyel és a kórelőzményi adatokkal összefüggő egészségügyi dokumentumai: házi-, vagy üzemorvosi, illetve állományilletékes orvosi karton, a járó- és fekvőbeteg-ellátás során keletkezett iratok, valamint a gyógyszerfelhasználást igazoló iratok;

e) A társadalombiztosítási szerv, vagy más személy, szerve- zet által kezelt, a biztosítási eseménnyel vagy annak alap- jául szolgáló körülménnyel kapcsolatos biztosítotti adatokat tartalmazó iratok (a jogosult titoktartás alóli felmentéshez és adatbekéréshez szükséges meghatalmazása alapján);

f) A biztosítottnak a sporttevékenységével kapcsolatos tagsá- gi igazolványa, jogviszonyt igazoló dokumentuma, mérkőzés jegyzőkönyve;

g) A biztosított születésének időpontját igazoló hivatalos bizo- nyítvány (születési anyakönyvi kivonat, személyi igazolvány, útlevél, vezetői engedély);

h) Az igény tárgyában meghozandó döntéshez szükséges ösz- szes idegen nyelvű dokumentumnak a szolgáltatási igény előterjesztője költségén elkészített magyar nyelvű hiteles fordításának benyújtását;

i) A fenti dokumentumok eredeti példányának bemutatását és bármely adathordozón rögzített benyújtását.

IV.3.3. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához egyéb iratokat is beszerezhet.

IV.4. A biztosítási szolgáltatás teljesítésének szabályai

IV.4.1. A biztosító a biztosított vagy nevében más által előfinanszíro- zott egészségügyi szolgáltatás költségét, illetve összegbizto- sítási szolgáltatást – a jogalap fennállása esetén – az összes dokumentum benyújtásától számított 15 napon belül, törvényes belföldi fizetőeszközben, magyarországi pénzintézetnél vezetett bankszámlára való átutalással, a számla és a szolgáltatások, szolgáltatási korlátok figyelembevételével teljesíti.

Amennyiben a rendelkezésre álló iratok alapján a szolgáltatási igény nem bírálható el, a biztosító elrendelheti a biztosított sze- mélyes orvosi vizsgálatát (továbbiakban: szolgáltatás elbírálásá- hoz szükséges orvosi vizsgálat) is a biztosító költségére.

IV.4.2. Ha a biztosító által bekért dokumentumokat felhívás ellenére sem, vagy ismételten hiányosan nyújtják be, illetve a biztosított nem jelenik meg a szolgáltatás elbírálásához szükséges orvosi vizsgálaton, a biztosító a szolgáltatási igényről a rendelkezésre álló dokumentumok alapján dönt, így a szolgáltatási igényt el is utasíthatja.

IV.4.3. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be, ha a biz- tosított, illetve a szolgáltatási igény előterjesztője a jelen ál- talános és a különös feltételekben foglalt kötelezettségeik- nek nem tesznek eleget, különösen, ha a bejelentésre nyitva álló határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmé- nyek kideríthetetlenné válnak.

V. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól

V.1. Ha a szerződő vagy a biztosított közlési-, illetve változásbe- jelentési kötelezettségét megsérti, a biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be kivéve, ha a szerződő fél bizonyít- ja, hogy az alábbi körülmények valamelyike fennáll:

a) a biztosító az elhallgatott vagy be nem jelentett körül- ményt a szerződéskötéskor ismerte, vagy

b) a szerződő és/vagy a biztosított változásbejelentési kö- telezettségüket megsértették, de az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény a biztosítás tartama alatt, a biztosítási eseményt megelőzően a biztosító tudomásá- ra jutott és az 15 napon belül nem élt a jelen általános feltételek II.6.4. pontjában szabályozott szerződésmódo- sítási illetve felmondási lehetőségével, vagy

c) az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény nem ha- tott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.

V.2. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha a biz- tosító bizonyítja, hogy a biztosítási esemény alapjául szolgá- ló eseményt jogellenesen és szándékosan vagy jogellenesen és súlyosan gondatlan magatartással

a) a szerződő fél vagy a biztosított, vagy

b) a velük közös háztartásban élő hozzátartozójuk okozta.

V.3. A biztosított súlyosan gondatlanul jár el különösen, ha

a) olyan gépjárművet vezetett, amelynek nem volt érvényes forgalmi engedélye, vagy amelynek vezetéséhez szüksé- ges érvényes vezetői engedéllyel nem rendelkezett, és ez a tény a biztosítási esemény alapjául szolgáló ese- mény bekövetkezésében közrehatott;

b) a biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény be- következése okozati összefüggésben áll azzal, hogy a biztosított a biztosítási esemény alapjául szolgáló ese- mény időpontjában legalább két közlekedésrendészeti szabályt megszegett.

V.4. A biztosított a biztosítási esemény alapjául szolgáló ese- mény bekövetkezése esetén az adott helyzetben általában elvárható módon köteles eljárni, így késedelem nélkül orvo- si, illetve egészségügyi segítséget kell igénybe vennie. Ha a biztosított ennek a kötelezettségének nem tesz eleget, úgy a biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettsége alól.

Nem jelenti azonban a kárenyhítési kötelezettség megsérté- sét, ha a biztosított az őt törvény alapján megillető rendelke- zési joggal élve az orvosi beavatkozáshoz nem járul hozzá.

A fentiek nem jelentik a biztosított korlátozását a szabad or- vosválasztási és egészségügyi szolgáltató-választási jogá- ban.

VI. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események

VI.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka részben vagy egészben:

a) ionizáló sugárzás,

b) nukleáris energia,

c) HIV-fertőzés,

d) háború, harci cselekmények, idegen hatalom ellenséges cselekedetei, zavargások, kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, zendülés, polgárháború, forradalom, lá- zadás, tüntetés, felvonulás, sztrájk, terrorcselekmény, munkahelyi rendbontás, határvillongások, felkelés.

VI.2. Jelen feltétel alkalmazása szempontjából terrorcselekmény- nek minősül különösen az olyan erőszakos, erőszakkal fe- nyegető, az emberi életre, a materiális, immateriális javakra vagy az infrastruktúrára veszélyes cselekmény, amely vagy politikai, vallási, ideológiai, etnikai célok mellett foglal állást vagy valamely kormány befolyásolására vagy a társadalom- ban, illetve annak egy részében való félelemkeltésre irányul, illetve arra alkalmas.

VI.3. A biztosító kockázatviselése a VI.1.d) pontban foglaltakkal ellentétben kiterjed a biztosított egészségi állapotában bekö- vetkező olyan károsodásokra, amelyek a biztosítottnak a tün- tetés, sztrájk, illetve felvonulás hatályos magyar jogszabályok rendelkezéseinek megfelelően előre bejelentett és lebonyo- lított eseményein való aktív részvétele kapcsán keletkeznek abban az esetben, ha a biztosított a kár megelőzésére és eny- hítésére vonatkozó kötelezettségének eleget tett.

VI.4. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakban fel- sorolt esetekkel okozati összefüggésben álló eseményekre:

a) a biztosított olyan betegsége vagy kóros állapota, amely a biztosító kockázatviselése kezdetét megelőző három évben bizonyíthatóan fennállott, vagy amelyet a koc- kázatviselést megelőző három éven belül kórisméztek, vagy amely ez idő alatt gyógykezelést, orvosi ellenőrzést igényelt,

b) a biztosítottnak a biztosító kockázatviselését megelőző- en megállapított maradandó egészségkárosodása.

VI.5. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a biztosított ön- gyilkossági kísérletével okozati összefüggésben álló ese- ményekre, még akkor sem, ha a biztosított az öngyilkossági kísérletet zavart tudatállapotban követte el.

VI.6. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a biztosító kocká- zatviselésének tartama alatt bekövetkezett eseményre, ha

a) az esemény a biztosított rendszeres alkohol-fogyasztá- sával, kábítószer-fogyasztásával, kábító hatású anyag vagy gyógyszer szedésével okozati összefüggésben kö- vetkezett be kivéve, ha ez utóbbiakat kezelőorvos előírá- sára, az előírásnak megfelelően alkalmazták,

b) a biztosított az esemény idején bizonyíthatóan alkoholos állapotban volt, illetőleg kábítószer vagy kábító hatású anyag vagy gyógyszer hatása alatt állt és ez a tény az esemény bekövetkeztében közrehatott. Ha történt véral- kohol vizsgálat, alkoholos állapotnak tekintendő a 1,5‰- et meghaladó, gépjárművezetés közben a 0,8‰-et meg- haladó mértékű véralkohol-koncentráció,

c) a biztosított érvényes vezetői engedély vagy érvényes forgalmi engedély nélkül vezetett gépjárművet és egy- úttal egyéb közlekedési szabályt is megszegett, és az esemény ezzel okozati összefüggésben következett be,

d) a biztosított az esemény időpontjában alkoholos állapot- ban vezetett gépjárművet és egyúttal egyéb közlekedé- si szabályt is megszegett, és az esemény ezzel okozati összefüggésben következett be.

VI.7. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakkal összefüggő egészségügyi szolgáltatásokra,

a) a terhesség, szülés, gyermekágy,

b) az emberi reprodukcióra irányuló eljárások (beleértve a mesterséges megtermékenyítést és annak bármely for- máját, valamint a meddőség kivizsgálása és megszünte- tése miatti eseményeket és a férfiak megtermékenyítő képességét vizsgáló és elősegítő egészségügyi ellátáso- kat is), valamint a terhesség elősegítésére irányuló eljá- rások, az embriókkal és ivarsejtekkel végzett kutatások,

c) a művi terhesség-megszakítás, kivéve az anya egész- ségének megőrzése, életének megmentése érdekében végrehajtott terhesség-megszakítások, illetve a bűncse- lekmény kapcsán előállott terhesség megszakításának eseteit, valamint a magzat olyan várható rendellenessé-

gei miatti beavatkozásokat, melyek orvosi szempontból indokolják a terhesség megszakítását,

d) a sterilizáció,

e) a nemi jelleg megváltoztatása.

VI.8. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakkal összefüggő egészségügyi szolgáltatásokra,

a) a krónikus betegségek rehabilitációja (különösen geri- átriai, gyógypedagógiai, logopédiai ellátás, fizioterápia

/pl. gyógytorna, fizikoterápia, manuálterápia, fürdőkú- ra/, fogyókúra, infúziós keringésjavító vagy infúziós fáj- dalomcsillapító kezelések), a rehabilitációs kezelések részeként elrendelt gyógyszer-, kötszer-, gyógyászati segédeszköz felírása, ápolás és haldokló páciensek gondozása (hospice); életfenntartó beavatkozások, ellá- tások,

b) reumatológiai kezelések (fizioterápiás eljárások, bele- értve a manuálterápiát is), de kivéve az elektroterápiát és a gyógytornát, ha azokat a biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomag külön megjelölve tartalmazza,

c) rosszindulatú daganatos betegek onkológiai kezelése, gondozása, kontrollja, a daganatos betegség következ- ményeihez kapcsolódó egyéb ellátások (pl. bélelzáródá- sok, csontáttétek műtéti ellátása),

d) Magyarországon elfogadott és a magyarországi egész- ségügyi szolgáltatóknál általánosan alkalmazott orvosz- szakmai protokollok által nem támogatott ellátások, egyszer használatos eszközök továbbá az OEP által be nem fogadott vagy nem finanszírozott eljárások, eszkö- zök, gyógyászati segédeszközök költségei, valamint az ezekhez kapcsolódó vizsgálati eljárások és beavatkozá- sok költségei, továbbá az egyedi OEP finanszírozáshoz kötött eljárások és azok költségei,

e) a biológiai terápiás ellátások és az azokhoz kapcsolódó kiegészítő vizsgálatok, továbbá a biológiai terápiához felhasznált gyógyszerek költségei,

f) emberen végzett orvostudományi kutatások, kísérleti stádiumban lévő diagnosztikus és terápiás eljárásokhoz kapcsolódó ellátások, költségek,

g) jogszabályban meghatározott nem-konvencionális el- járások, természetgyógyászati kezelés, akupunktúra, alternatív gyógyászat, wellness szolgáltatások, gyógy- pedagógiai, logopédiai ellátás, fürdőkúra, fogyókúra, természetes gyógytényezők, fürdő- és klímagyógyinté- zetek, gyógyhelyek által teljesített szolgáltatások,

h) orvosi végzettséggel és működési engedéllyel nem ren- delkező személy által folytatott kezelés,

i) gyógyszer(beleértve a tápszert is), kötszer és gyó- gyászati segédeszköz, kivéve ha az az egészségügyi szolgáltatónál történő ellátás része (pl. érzéstelenítő, injekciós tű, fecskendő, sebészi fertőtlenítő, sebészeti varróanyagok, sebtapasz), de nem beleértve pl. ízületek- be adott injekciók, infúziók és annak kellékei, valamint az azokban alkalmazott gyógyszereket,

j) a kúraszerűen alkalmazott (legalább 3 alkalomból álló) injekciós vagy infúziós kezelések és az ahhoz kapcsoló- dó kontroll szakorvosi vizsgálat,

k) védőoltás vakcinájának beszerzése, költségtérítése, be- adása, kivéve, ha a biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomag külön megjelölve tartalmazza azt,

l) az esztétikai céllal végzett kezelés, beavatkozás, sebé- szet és következményei,

m) jóindulatú bőrelváltozások, vírusos szemölcsök eltávolí- tása (szövettan hiányában valamennyi elváltozás jóindu- latúnak tekintendő),

n) szaruhártyán végzett látásjavító műtét, beavatkozás, va- lamint látásjavító eszközök, hallókészülék és kellékeik,

o) endoszkópos vizsgálatokhoz végzett altatás, bódítás,

p) kapszulás endoszkópos vizsgálat,

q) pre- es posztoperativ vizsgalat, kivéve, ha a biztosító finanszírozza/finanszírozta azt az egynapos sebészeti vagy fekvőbeteg ellátást, amelyhez ezek szükségesek,

r) lelki működés zavarai, pszichiátriai megbetegedések,

s) szerv- és szövetátültetés körébe tartozó egészségügyi szolgáltatások, beleértve azok előkészítéséhez illetve utógondozásához kapcsolódó ellátásokat is,

t) protézisek, mesterséges és korrekciós segédeszközök beszerzése, beültetése,

u) művesekezelés,

v) a fogászati és szájsebészeti ellátások és kezelések,

w) bennalvásos alvásvizsgálat (somnographia, poly- somnographia),

x) halottakkal kapcsolatos egészségügyi szolgáltatások,

y) alkohol, drog vagy kábítószer, illetve egyéb szenvedély- betegség miatti elvonókúrák, egészségügyi ellátás vagy szolgáltatás,

z) az olyan kórházi fekvőbeteg-ellátás, illetve egynapos sebészet, amelyeknek célja nem a biztosított betegsé- gének megállapítása, egészségi állapota romlásának megakadályozása és egészségének helyreállítása, így különösen a szűrővizsgálat, a szülőnek a gyermeke mi- atti kórházi tartózkodása, a biztosítottnak a szülője ápo- lása miatti kórházi tartózkodása,

aa) az alábbi fertőző betegségekkel összefüggő szolgál- tatási igények: TBC, tetanusz, poliovírusok, kanyaró, mumpsz, rubeola, hepatitis B, C vírusfertőzés, diftéria, pertussis, trópusi betegségek, mint malária, sárgaláz, kolera, Dengue-láz, SARS, továbbá a szexuális úton átvi- hető betegségek miatti események (STD),

ab) jogszabályban meghatározott, a katasztrófa- és né- pegészségügy körébe tartozó egészségügyi ellátások és szolgáltatások, ide értve a kötelező, illetve életkorhoz és/vagy munkakörhöz kapcsolódó, a bármely védőoltás beadásával kapcsolatos kiadásokat is,

ac) egészségügyi orvosszakértői véleménnyel kapcsolatos igények és költségek, kivéve, ha a biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomag külön megjelölve tartalmazza azt,

ad) jogszabályban meghatározott megelőzés, és a más jel- legű megelőző ellátások, szűrővizsgálatok, állapotfel- mérések, kivéve a szolgáltatási csomag részét képező szűrővizsgálatokat,

ae) a kockázatelbírálás eredményeként a biztosítási kötvé- nyen felsorolt esetek és események (tételes kizárás).

VI.9. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a biztosított alábbi sporttevékenységével összefüggő eseményekre: autó-motor sportok (pl. auto-crash vagy roncsautó sport, gokart, moto-cross, ügyességi versenyek gépkocsival), gépkocsiverseny bármely fajtája, barlangászat, barlangi ex- pedíció, bázisugrás, BMX-cross, BMX és skate, gyorsasági kerékpár, bungee jumping (mélybe ugrás), búvárkodás lég- zőkészülékkel 40 m alá, egykezes és nyílttengeri vitorlázás, ejtőernyőzés, falmászás, hegy¬mászás, sziklamászás az V. foktól, hőlégballonozás, jet-ski, léghajózás, magashegyi ex- pedíció, motorcsónak sport, motorkerékpár sport, privát-/ sportrepülés/repülősportok (pl. paplanrepülés, léghajózás, siklóernyős repülés, vitorlázó és motoros repülés, siklóre- pülés, sárkány és ultrakönnyű repülés, ejtőernyős ugrás, műrepülés), bázisugrás quad, rally, vadvízi evezés, vízisí, hydrospeed, canyoning, surf, mountainboard, síakrobatika, síugrás, snowboard, pankráció.

VI.10. Sportártalmak kizárása, kizárólag szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosításra vonatkozóan

Ha a biztosított a biztosítotti nyilatkozat megtételekor, illetve azt megelőzően legalább 3 éven keresztül a jelen általános feltételek VII. 4. pont szerint kiemelt vagy versenyzői szinten az alábbi sporttevékenységek bármelyikét űzte, és a sporto- lást 5 éven belül hagyta abba, vagy a szerződés hatálya alatt bármikor kiemelt vagy versenyzői szinten az alábbi sportte- vékenységek bármelyikét űzi vagy űzte, akkor mindkét tér- de, bokája, válla és gerince a biztosítási védelemből kizárva, kivéve, ha a szolgáltatási igény alapja csonttörés, csontre- pedés.

Sporttevékenységek

Labdajátékok: asztalitenisz, tenisz, tollaslabda, baseball, fal- labda, rögbi, röplabda, korfball, amerikai futball, kosárlabda, kézilabda, labdarúgás, footbag, floorball, lábtoll-labda, fut- sal, lábtenisz.

Küzdő sportok: birkózás, ökölvívás, harcművészetek, így különösen: judo, karate, aikido, kungfu, iaido, taekwon-do, kempo, kendo, kick-box, pankráció, szumo, capoeira, tai- chi, tai-box, hapkido.

Télisportok: így különösen síelés, lesiklás, műlesiklás, óriás műlesiklás, biatlon, snowboard, síakrobatika, síugrás, szán- kó, bob, gyorskorcsolyázás, jégtánc, műkorcsolya, jégko- rong.

Egyéb: kötélugrás, versenytánc, akrobatikus Rock & Roll, aerobik, fitnesz, ritmikus gimnasztika, torna, atlétikai szá- mok, öttusa, hétpróba, tízpróba, gyaloglás, futás, tájfutás, triatlon, vívás, görkorcsolyázás, gördeszka, skate, barlan- gászat, barlang expedíció, hegymászás, magashegyi expe- díció, sziklamászás V. foktól, mountainboard, canyoning, mélybeugrás (bungee jumping).

VII. Egyéb rendelkezések

VII.1. Elévülési idő

A szerződés alapján érvényesíthető igények elévülési ideje 2 év.

A biztosító fizetési szolgáltatására vonatkozó igénye tekinteté- ben az elévülési idő a következő időpontokban kezdődik meg:

a) a biztosítási esemény bejelentésének elmaradása esetén a biztosítási esemény bekövetkezésekor, illetve ha a biztosítá- si esemény egészségügyi szolgáltatás igénybe vétele, akkor a szolgáltatás utolsó napját követő naptól,

b) a biztosítási esemény bejelentése esetén az utolsó iratnak a biztosítóhoz történt beérkezését követő 15. napot követő naptól,

c) a biztosítási esemény bejelentése esetén amennyiben a biz- tosító által igényelt iratcsatolás, vagy információszolgáltatás elmarad, a biztosító által ennek teljesítésére meghatározott határnapot követő naptól, határidő hiányában a felhívást tar- talmazó levél keltétől számított 30. napot követő naptól,

d) egyéb esetekben a követelés esedékessé válásának napján.

VII.2. A biztosítási kötvény elvesztése, megsemmisülése

VII.2.1. Ha a biztosítási kötvény megsemmisült vagy elveszett, úgy a biztosító a szerződő kérésére a hatályos eredetivel megegyező tartalmú kötvényt állít ki.

VII.3. Eljárás véleménykülönbség esetén

Ha a biztosított vitatja a biztosító – szolgáltatási igénnyel kap- csolatos – álláspontját, írásban kérheti a döntés felülbírálását. A biztosító illetékes szervezeti egysége a kérelem elbírálásához szükséges valamennyi irat/adat kézhezvételétől számított 30 napon belül döntést hoz és döntéséről a kérelmezőt írásban értesíti.

VII.4. A biztosított sporttevékenységének minősítése

VII.4.1. Jelen általános feltételek szempontjából kiemelt sportoló: az a biztosított, aki sportszervezettel (szakszövetséggel) létesített munkaviszony, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony vagy sportszerződés keretében végez sporttevékenységet, továbbá aki külföldi sportszövetség feltételei szerint megszerzett sporto- lói engedéllyel rendelkezik.

VII.4.2. Jelen általános feltételek szempontjából versenyző sportoló az a biztosított (továbbiakban: versenyző sportoló), aki sporttevé- kenységet nem kiemelt sportolóként végez feltéve, hogy verse- nyen (bajnokságon, meccsen) is indul, függetlenül a verseny jel- legétől (függetlenül pl. attól, hogy helyi, kerületi, megyei, területi, országos, nemzetközi, stb. vagy, hogy barátságos-e a verseny, mi a tétje, stb.).

Jelen általános feltételek szempontjából a versenyző sportoló lehet élvonalbeli versenyző sportoló, regionális szinten ver- senyző sportoló vagy területi szinten versenyző sportoló:

a) élvonalbeli versenyző sportoló az a biztosított, aki nemzet- közi, országos (nemzeti) versenyen indul,

b) regionális szinten versenyző sportoló az a biztosított, aki több megyét érintő versenyen indul feltéve, hogy nem élvo- nalbeli versenyző sportoló,

c) területi szinten versenyző sportoló az a biztosított, aki nem regionális szinten versenyző sportoló és nem élvonalbeli ver- senyző sportoló.

VII.4.3. Jelen általános feltételek szempontjából hobbi-sportoló az a biztosított, aki sporttevékenységet nem kiemelt sportolóként és nem versenyző sportolóként végez.

VII.5. Értelmező rendelkezések

24 órás telefonos egészségügyi ügyelet/tanácsadás: Genera- li Medi24 telefonvonalon a nap 24 órájában, megszakítás nélkül, folyamatosan működő telefonos szolgáltatás, melyen keresztül egészségügyi végzettségű személyzettel szakmai tanácsadás és az egészségügyi szolgáltatásokkal kapcsolatos információk kér- hetők, továbbá egészségügyi szolgáltatásokkal összefüggésben igénybejelentésre kerülhet sor.

Akut egészségügyi ellátási esetek (Akut esetek): azok az – egészségügyi, orvosszakma szabályai szerinti – akut állapotok, akár krónikus betegséggel kapcsolatban is, amikor olyan tüne- tek azonosíthatók, amelyek alapján az orvosszakma szabályai szerint 48 órán belüli orvosi ellátásra van szükség (így különö- sen: magas láz, görcsös fájdalom, hasmenés, hányás, heveny fertőzés).

Alapellátás (egészségügyi vagy orvosi rendelkezésre állás): betegség vagy baleset következményeként szükségessé vált, ál- talánosan igénybe vehető „alap” (nem szak) egészségügyi szol- gáltatás: háziorvosi jellegű ellátás.

Ambuláns műtét: olyan járóbeteg-ellátás keretében végzett mű- tét, amely után, a beavatkozást és megfigyelést követően az el- látott személy még a beavatkozás napján otthonába bocsátható, és amely nem minősül sem fekvőbeteg-ellátásnak, sem egyna- pos sebészetnek.

Ápolás: azoknak az ápoló és gondozó ellátásoknak, eljárások- nak az összessége, amelyek feladata az egészségi állapot javí- tása, az egészség megőrzése és helyreállítása, a páciens állapo- tának stabilizálása, a betegségek megelőzése, a szenvedések enyhítése, a páciens emberi méltóságának a megőrzésével, környezetének az ápolási feladatokban történő részvételre való felkészítésével és bevonásával.

Azonnali ellátási esetek: ezen gyűjtőnév foglalja össze a men- tés, életmentő beavatkozás és a sürgős szükség körébe tartozó ellátásokat (beleértve a balesetek miatti azonnali ellátási esete- ket is).

Baleset: a biztosítás tartama alatt a biztosított akaratától füg- getlen, egyszeri és hirtelen fellépő külső, fizikai és/vagy kémi- ai behatás, amelynek következtében a biztosított testi sérülést szenved. Jelen feltételek alkalmazásában nem minősül baleset- nek pl. a szívinfarktus, az agyi érkatasztrófa (stroke), az ájulás (collapsus).

Betegség: rendellenes testi vagy szellemi állapot, egészségér- zet hiánya.

Betegszállítás: arra jogosult orvos rendelése alapján a páciens - jogszabályban meghatározott feltételeknek megfelelő - szállítása abból a célból, hogy biztosítsák számára a szükséges, tervezhe- tő egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést abban a - mentőá- polói felügyeletet nem igénylő - esetben, amikor az egészség- ügyi ellátás elérhetősége egészségi állapota miatt másként nem biztosítható.

Biztosítási fedezet: olyan egészségügyi szolgáltatások, szolgál- tatásfajták, melyek igénybevételére a biztosított - részben vagy egészben térítésmentesen - a biztosítóval megkötött biztosítási szerződésének hatálya és a feltételek szabályozásai alapján jo- gosult.

Családi szerződés: családi szerződésnek minősül az a biztosí- tási szerződés, amelynek legalább két biztosítottja van, egyikük nagykorú és a biztosítottak egymás – Ptk. szerint meghatározott

– közeli hozzátartozói, valamint közös háztartásban élnek.

Diagnosztika: a biztosított panasza okának feltárására, állapo- tának tisztázására, valamely betegség fennállásának igazolására vagy kizárására irányuló orvosi vizsgálat, melynek önmagában nem célja az állapot megváltoztatása. Ide értve a képalkotó- és laborvizsgálatokat, valamint a szövettani vizsgálatot és a cytoló- giát.

Egészségügyi személyzet: az orvos, a fogorvos, az egyéb fel- sőfokú egészségügyi szakképesítéssel rendelkező személy, va- lamint az egészségügyi szakképesítéssel rendelkező személy.

Egészségügyi dokumentum, dokumentáció: az egészségügyi szolgáltatás során az egészségügyi személyzet tudomására jutó, a páciens kezelésével kapcsolatos egészségügyi és személy- azonosító adatokat tartalmazó, a hatályos jogszabályok alapján és az egészségügyi, orvosszakmai előírások betartásával készí- tett feljegyzés, nyilvántartás vagy bármilyen más módon rögzített adat, függetlenül annak hordozójától vagy formájától. A feltételek alkalmazásában, jogszabályokban meghatározott egészségügyi dokumentumok különösen a részben jogszabályban is szabá- lyozott alábbi iratok: ambuláns lap, kórházi zárójelentés, műtéti leírás, vizsgálati lap, ápolási-, illetve ellátási dokumentáció, vizs- gálati lelet, orvosi szakvélemény, laborlap, diagnosztikai- vagy szövettani vizsgálatok során készült felvételek, vény (másolat), beutaló (másolat).

Egészségügyi ellátás: a biztosított egészségi állapotához kap- csolódó, az egészségügyi, orvosszakma szabályainak és a hatá- lyos egészségügyi törvények rendelkezéseinek megfelelően vég- zett és dokumentált egészségügyi tevékenységek összessége.

Egészségügyi szakma: egészségügyi szakképesítéssel, továb- bá jogszabályban meghatározott szakmai (személyi és tárgyi) minimumfeltételekkel ellátott olyan egészségügyi szolgáltatások összessége, mely szerepel az egészségügyi szakmai kódjegy- zékben.

Egészségügyi szolgáltatás: az egészségügyi szolgáltató által végzett, az egészségügyi államigazgatási szerv által kiadott mű- ködési engedély birtokában végezhető egészségügyi tevékeny- ségek összessége.

Egészségügyi szolgáltató (intézmény): a tulajdoni formától és fenntartótól függetlenül minden, a hatályos jogszabályok alapján egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosult, az egészségügyi államigazgatási szerv által – Magyarországra vonatkozóan – ki- adott működési engedéllyel rendelkező egyéni egészségügyi vállalkozó, jogi személy vagy jogi személyiség nélküli szervezet.

A feltételek alkalmazásában nem tekintendők egészségügyi szolgáltatónak a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógy- fürdők, gyógyüdülők elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei, geriátriai ellátók, szociális otthonok, alkohol- és kábítószer-el- vonó intézmények, ápolási intézetek, egyéb „krónikus” fekvő- beteg-ellátást nyújtó intézetek még abban az esetben sem, ha azokban egészségügyi szolgáltatást teljesítenek, valamint nem minősülnek egészségügyi szolgáltatónak a szakmai felügyelet által elismert, engedélyezett egészségügyi szolgáltatást nyújtó intézmények (pl. kórházak, klinikák) fenti jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai, osztályrészei.

Egészségügyi tevékenység: az egészségügyi szolgáltató által végzett egészségügyi szolgáltatás részét képező minden tevé- kenység, kivéve azokat, amelyek végzéséhez nem szükséges egészségügyi szakképesítés vagy egészségügyi szakképesítés- sel rendelkező személy szakmai felügyelet

Egynapos sebészet: jogszabályban meghatározott olyan ter- vezhető és programozott sebészeti beavatkozás, amelyet a jogszabálynak megfelelően, erre engedélyezetten működő egészségügyi szolgáltatónál végeznek, feltéve, hogy az orvosi szakvélemény és a szakma szabályai szerint az ellátás indokolt és elvégezhető a vizsgálati eredménye alapján, és amely elvég- zését követően a páciens a műtétet követő 24 órán belüli meg- figyelés után, a saját lábán kísérővel elhagyhatja az ellátó intéz- ményt.

Elektroterápia: pl. Tens, iontoforésis, interferencia, szelektív in- geráram, Diadinamic kezelések.

Ellátásszervezés: lásd szolgáltatásszervezés.

Ellátásszervező: lásd szolgáltatásszervező.

Életfenntartó beavatkozás: az egészségügyi szolgáltató által végzett, a páciens életének mesterséges módon történő fenntar- tására, illetve egyes életműködéseinek pótlására irányuló egész- ségügyi tevékenység.

Életmentő beavatkozás: hirtelen kialakult, életet veszélyeztető állapotban azonnali egészségügyi beavatkozás, mely a biztosí- tott életének megmentésére irányul.

Emelt szintű kórházi- és hotelszolgáltatás: kórház szerves ré- szeként működő, a biztosítottak fekvőbeteg ellátását a magyar átlagos, illetve standard szolgáltatásnál magasabb színvonalon biztosító, kórházanként megadott protokoll alapján szervezett és nyújtott természetbeni szolgáltatás, amely kiterjed az egyén kórházi gyógykezelésének, ellátásának megszervezésére, vala- mint a minőségi ellátást nyújtó személyzet és ellátási környezet biztosítására.

Fekvőbeteg-ellátás: fekvőbeteg-ellátásban részesül az a sze- mély, akit betegség vagy baleset következményeként szüksé- gessé vált egészségügyi ellátás igénybevétele céljából az ellátást végző egészségügyi szolgáltató intézménybe (kórházba) több napra szólóan úgy vesznek fel, hogy a személy az intézménybe való felvétele, illetve elbocsátási napja között minden éjszakát az intézményben tölt egészségügyi ellátásával összefüggésben. Az egészségügyi szolgáltató intézménybe való felvétel több napra szól, ha az intézményből való elbocsátás későbbi napon törté- nik, mint az intézménybe való felvétel.

Fizioterápia: pl. balneoterápia, elektroterápia, masszázs, gyó- gytorna, manuálterápia, fototerápia.

Generali Medi24: lásd 24 órás telefonos egészségügyi ügyelet/ tanácsadás.

Gyógykezelés: lásd kezelés.

Gyógyszer, kötszer és gyógyászati segédeszköz: gyógyszer- nek (beleértve a tápszert is), kötszernek, gyógyászati segéd- eszköznek csak azok a szerek, kellékek, eszközök minősülnek, amelyeket Magyarországon gyógyszerként, kötszerként, gyó- gyászati segédeszközként bejegyeztek és elismertek. A látásja- vító eszközök (szemüveg, kontaktlencse, látóüveg, stb.), a hal- lásjavító eszközök és a fogászati ellátás keretében felhasznált anyagok, eszközök (műfog, műfogsor, tömések, implantátumok, fogszabályzók, fogfehérítő anyagok és eszközök, stb.) nem mi- nősülnek gyógyászati segédeszköznek.

Haldokló páciens gondozása = Hospice: haldokló egyén olyan gondozó (főleg palliatív) ellátása, amelynek célja nem pusztán a fájdalom csillapítása, hanem a hosszú lefolyású, halálhoz vezető betegségben szenvedő páciens testi, lelki ápolása-gondozása, életminőségének javítása, szenvedéseinek enyhítése és emberi méltóságának haláláig való megőrzése.

Háziorvos: a hozzá bejelentkezett páciensek egészségügyi el- látását jogszabály alapján koordináló, illetve alapellátást nyújtó orvos.

Házivizit: a biztosított lakhelyén, illetve tartózkodási helyén (ott- honában) – a 24 órás telefonos egészségügyi ügyelet/tanács- adás telefonvonalán bejelentett igény esetén, akut, orvosszak- mai szempontból indokolt ellátási esetekben, meghatározott településeken – igénybe vehető egészségügyi szolgáltatás, melynek során a biztosítotthoz háziorvosi jellegű ellátást nyújtó orvost küldenek. A házivizit szolgáltatás nem helyettesíti a sür- gősségi ellátást, a szolgáltatásra az akut ellátási esetekre vonat- kozó határidők érvényesek.

A biztosító a Generali Medi24-en keresztül ad információt arról, hogy a biztosítás terhére aktuálisan mely településeken vehető igénybe a házivizit.

Hospice: lásd haldokló páciens gondozása.

Járóbeteg-szakellátás: szakorvos által végzett egyszeri, illetve alkalomszerű szakorvosi egészségügyi ellátás, illetve szakor- vosi konzílium, ha az nem minősül sem fekvőbeteg-ellátásnak,

sem egynapos sebészetnek, sem pedig fekvőbeteg szakellátást igénylő, krónikus betegség esetében alkalmazott folyamatos, szakorvos által teljesített, egészségügyi ellátásnak, szolgáltatás- nak.

Kezelés: Olyan, egészségügyi szakszemélyzet által végzett te- vékenységek összessége, amelyek a diagnosztika eredményeit felhasználva a betegségek gyógyítására, az állapot stabilizálásá- ra irányulnak.

Kórház: kórháznak minősül a magyar tisztiorvosi és szakmai fel- ügyelet által elismert, engedélyezett fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézmény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll.

Nem minősülnek kórháznak – még abban az esetben sem, ha azokban kórházi fekvőbeteg-ellátást végeznek – a szanatóriu- mok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők, elme- betegek gyógy- és gondozóintézetei, geriátriai ellátók, szociális otthonok, alkohol- és kábítószerelvonó intézmények, ápolási intézetek, egyéb „krónikus” fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézetek illetve kórházak fenti jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai, osz- tályrészei feltéve, hogy a biztosított az osztály ezen jellegének megfelelő szolgáltatásban részesült.

Krónikus betegség: olyan diagnosztizált betegség vagy orvos által minősített állapot, amely állandó vagy időszakos járóbeteg- és/vagy fekvőbeteg-ellátást, kórházi tartózkodást igényel, és amelyet lassú kialakulás és/vagy hosszú távú lefolyás (legalább 3 hónap) - közben akár akut periódusok előfordulása, vagy a tü- netek csökkenése, illetve enyhülése, vagy tünetmentes állapotok

- jellemez.

Magzat: a méhen belül fejlődő emberi lény a terhesség 12. he- tétől.

Meddőség: nemző-, illetve fogamzóképtelen állapot.

Mentés: az azonnali egészségügyi ellátásra szoruló páciensnek a feltalálási helyén, mentésre feljogosított szervezet által végzett, jogszabályban meghatározott azonnali ellátása, illetve, ehhez szükség szerint kapcsolódóan, a páciens egészségi állapotának megfelelő ellátására alkalmas legközelebbi egészségügyi szolgál- tatóhoz történő szállítása, és a szállítás közben végzett ellátása.

Orvosszakma: orvosi szakképesítéssel, továbbá jogszabályban meghatározott szakmai (személyi és tárgyi) feltételekkel ellátha- tó olyan egészségügyi szolgáltatások összessége, mely szerepel az egészségügyi szakmai kódjegyzékben.

Rehabilitáció (orvosi, egészségügyi): azon egészségügyi el- járások, ellátások összessége, amelyek célja a kialakult funk- cióveszteség (mozgáskorlátozottság, beszédzavar, csökkent szívteljesítmény, stb.) javítása vagy pótlása vagy kompenzáló új képességek kifejlesztése.

Az orvosi rehabilitáció szerves része különösen a keringésjaví- tást- és/vagy fájdalomcsillapítást célzó infúziós kezelések, fizi- oterápia a sportterápia, a logopédia, a pszichológiai ellátás, a foglalkoztatásterápia, a gyógyászati segédeszköz ellátás és ezek használatának betanítása is, az elmebetegek gyógy- és gondozóintézeti ellátása, gyógyfürdői-, gyógyüdülői, geriátriai-, szociális otthoni-, alkohol- és kábítószer-elvonói, valamint egyéb szanatóriumi-rehabilitációs intézeti ellátások.

Reumatológiai kezelés: lásd fizioterápia

Sürgős szükség: az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amelynek következtében azonnali orvosi ellátás hiá- nyában a páciens közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne.

Sürgősségi ügyelet: azonnali ellátási esetek ellátására az ál- lami egészségügyi rendszeren belül kialakított és működtetett egészségügyi szolgáltató, mely a napi munkarenden kívül bekö- vetkező és szükséges esetekben folyamatosan igénybe vehető egészségügyi ellátást nyújt.

Szerv: azok a szövetcsoportosulások, amelyek anatómiailag és funkcionálisan egy bizonyos tevékenységre specializálódtak.

Szerv- és szövetátültetés: szerv és szövet eltávolítása emberi testből (donor), valamint annak más élő személy testébe (recipi- ens) történő beültetése.

Szolgáltatásfinanszírozás: egészségügyi szolgáltatás költsé- gének – biztosítási szolgáltatásként részben vagy egészben való

– megtérítése biztosítási szerződés keretében és az abban fog- lalt és meghatározott feltételek szerint.

Szolgáltatási csomag: lásd biztosítási fedezet.

Szolgáltatásszervezés: orvosszakmai szempontból szükséges egészségügyi szolgáltatások (különösen a tervezhető járóbe- teg- és fekvőbeteg-ellátás) megszervezése a biztosított részére. Szolgáltatásszervezés a feltételek alkalmazásában: a biztosított egészségügyi ellátásának menedzselése, az egészségügyi ellá- tások és az ellátások útjának figyelése, ellenőrzése, kapcsolat- tartás a biztosított ellátását végző egészségügyi szolgáltatókkal, biztosított által a szolgáltatásszervező szervezésében vagy tud- tával illetve jóváhagyásával igénybevett egészségügyi ellátások nyilvántartása.

Szolgáltatásszervező: a tulajdoni formától és fenntartótól füg- getlenül olyan fél, amely a biztosítóval kötött szerződés alapján jogosult és kötelezett a biztosított által a szerződése terhé- re igénybe vehető – főleg a tervezhető módon hozzáférhető – egészségügyi szolgáltatások megszervezésére, a biztosítottnak teljesített egészségügyi szolgáltatások minőségi és szakmai el- lenőrzésére. A szolgáltatásszervező a vele szerződéses kapcso- latban álló egészségügyi szolgáltatókon keresztül teljesíti azokat az egészségügyi szolgáltatásokat, amelyek a szerződésre vonat- kozó szolgáltatási csomag alapján és annak terhére a biztosított által igénybe vehetők.

Szövet: A szövet hasonló alakú és azonos működésű sejtek ösz- szessége. Ide nem értve a vér és a véralkotóelemeket.

Szülészeti ellátás és gyermekágy: a vajúdás, a szülés alatti és szülés utáni 6 héten belüli egészségügyi ellátások összessége

– beleértve a gyermekágyi kontrollvizsgálatot is, – melyeket az anyának és a gyermekének nyújtja szüléssel/születéssel össze- függésben az ellátást teljesítő egészségügyi szolgáltató.

Szűrővizsgálat: olyan orvosi vizsgálat, illetve vizsgálati sor, amelynek célja egyrészt az egészség védelme, az egyén életmi- nőségének és élettartamának növelése, a rejtett, lappangó, illet- ve tüneteket nem produkáló betegségek, az egyes betegségeket megelőző kórállapotok, valamint az arra hajlamosító kockázati tényezők időben történő, korai – lehetőleg panaszmentes – sza- kaszban történő aktív felkutatása és felismerése.

Telefonos egészségi nyilatkozat: a biztosító által alkalmazott, a biztosított (biztosítandó személy) egészségi státuszának fel- mérését szolgáló olyan, a jogszabályoknak megfelelő ideig táro- lásra és hangrögzítésre kerülő telefonon megválaszolt kérdéssor és nyilatkozat, amelynek célja egyrészt a biztosítandó személy már meglévő panaszainak, betegségeinek, sérüléseinek, egész- ségkárosodásainak felmérése, másrészt a biztosítandó fél – be- tegségi, illetve sérülési, egészségkárosodási tüneteket nem pro- dukáló – lappangó betegségének, romlani képes egészségi vagy kórmegelőző állapotának, betegségre hajlamosító kockázati té- nyezőinek – felismerése és feltérképezése.

Terápia: lásd kezelés.

Tervezhető egészségügyi, illetve orvosi ellátás: olyan egész- ségügyi (orvosi) ellátás, amely egészségügyi, illetve orvosszak- mai szempontból indokolt és nem minősül akut vagy azonnali ellátási esetnek, így elvégzésének időpontja tervezhetően előre egyeztethető, programozható. A szolgáltatásszervező várhatóan 14 napon belüli időpontra szervezi meg a szükséges ellátást.

Transzplantáció: lásd szerv- és szövetátültetés.

Ügyeleti ellátás: a napi munkarenden kívül bekövetkező azonnali ellátási esetekben történő, jogszabály szerinti egész- ségügyi ellátás, amely bizonyos egészségügyi ellátások folya- matos igénybevételének lehetőségét biztosítja, és amelynek célja az egészségügyi szolgáltatók napi munkarend szerinti munkaidő befejezésének időpontjától a következő napi mun-

karend szerinti munkaidő kezdetéig az ellátást igénylő személy vizsgálata, egészségi állapotának észlelése, alkalomszerű és azonnali ellátást igénylő beavatkozások, elvégzése, illetőleg fekvőbeteg-(gyógy)intézetbe történő azonnali ellátási eset miatti beutalása, valamint a külön jogszabályokban meghatározott el- járásokban való részvétel.

Védőoltás: hatályos jogszabályok szerint engedélyezett vakci- na (illetve annak beadása), mely olyan hatóanyagokat tartalmaz, amelyek fertőző betegség(ek)kel szembeni aktív, illetve passzív védettség kialakítására alkalmasak, s így védőoltás beadásával a fertőző betegségek terjedése megelőzhető, vagy megbetege- dés esetén a gyógyulás elősegíthető, illetve megelőzhető a kró- nikus szövődmények kialakulása.

Vizsgálat (orvosi): olyan egészségügyi tevékenység, amelynek célja a biztosított egészségi állapotának felmérése, egészségé- nek megőrzése, a betegségek, sérülések, egészségkárosodá- sok, baleseti következmények, illetve kockázatuk felderítése, a konkrét betegség(ek) meghatározása, prognózisuk, változásuk megállapítása, a gyógykezelés eredményességének ellenőrzése.

VIII. Az általános feltételek Polgári Törvénykönyvtől lényegesen eltérő rendelkezései

Jelen fejezet összefoglalóan tartalmazza a Generali Private Care egészségbiztosítás általános szerződési feltételeinek azon rendelkezéseit, melyek a Polgári Törvénykönyv (Ptk.) rendelkezéseitől lényegesen eltérnek.

VIII.1. A szerződés létrejötte

Jelen feltételek II.2.4. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:443. § (2) bekezdésétől – az ajánlattól eltérő tartalommal kiállított kötvény- ben szereplő eltérésre a szerződőnek késedelem nélkül, de leg- feljebb 15 napon belül van lehetősége kifogását előterjeszteni.

Jelen feltételek II.2.5. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:444.§ (1) bekezdésétől – a biztosítási szerződés akkor is létrejön a bizto- sító ráutaló magatartásával, amennyiben a szerződő nem mi- nősül fogyasztónak.

VIII.2. Fizetési póthatáridő tűzése

Jelen feltételek III.3.1. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:449.§ (1) bekezdésétől – a biztosító a szerződő felet legalább 30 napos póthatáridő tűzésével hívja fel írásban a teljesítésre, amennyiben a szerződő az esedékes biztosítási díjat az esedékesség idő- pontjáig nem egyenlíti ki.

VIII.3. Az elévülési időszak tartama

Jelen feltételek VII.1. pontjában foglalt elévülésre vonatkozó elő- írása eltér a Ptk. 6:22.§ (1) bekezdésében meghatározott általá- nos 5 éves elévülési időtől. Jelen szerződésből eredő igények 2 év elteltével évülnek el.

1. számú melléklet

Generali Private Care egészségbiztosítás szolgáltatási csomagjai

A táblázatban található szolgáltatástípusok kizárólag orvosi javaslat alapján, valamint a szolgáltatási csomag szerinti tartalommal és korlátozásokkal vehetők igénybe, az általános és különös feltételekben részletezett szabályozások szerint.

Szolgáltatástípusok		Szolgáltatási csomagok
		EXKLUZÍV	KOMPLEX	PLUSZ	START
Generali Medi24		•	•	•	•
Éves preventív szűrővizsgálat		extra szűrő	alap szűrő
Alap ellátás	Járóbeteg-ellátás: belgyógyászat, fül-, orr-, gégészet, szemészet, nőgyó- gyászat, urológia, bőrgyógyászat	•	•	•	•
	Laborvizsgálatok: alapvető vérvizsgálatok, vizeletvizsgálat, székletvizs- gálat, alapvető fertőzésvizsgálatok, nőgyógyászati citológiai vizsgálat, férfiaknak: prosztatarák kiszűrése (PSA)	•	•	•	•
	Diagnosztikai vizsgálatok: EKG-k, ultrahangok (UH), röntgenek, mammo- gráfia, Doppler illetve arteriográfos érvizsgálat, hallásvizsgálat, anya- jegy-vizsgálat, allergiatesztek, centrális csontsűrűség-vizsgálat, szem- és látásvizsgálat, látótérvizsgálat	•	•	•	•
Bővített ellátás	Járóbeteg-ellátás: allergológia, kardiológia, ortopédia, reumatológia, elektroterápia, tüdőgyógyászat, neurológia, gasztroenterológia, onkológia, dietetika, stb.	•	•	•
	Laborvizsgálatok: immunológiai vizsgálatok, hormonvizsgálatok, dagana- tos betegségek kiszűrése, HIV-teszt és más szexuális úton terjedő betegsé- gek kiszűrése, genetikai vizsgálatok, mérgezések vizsgálata stb.	•	•	•
	Diagnosztikai vizsgálatok: sejt- és szövetvizsgálatok, allergének kimu- tatása vérből, endoszkópos-tükrözéses vizsgálatok, MRI, CT, PET CT, az agy és izmok illetve idegek elektromos aktivitásának vizsgálata (EEG, EMG, ENG), érrendszeri vizsgálatok és angiográfia, enterográfia, radioizotópos vizsgálatok, ízületi tűszúrásos vizsgálatok, légzésfunkció vizsgálata stb.	•	•	•
Ambuláns műtétek		•	•	•
Egynapos sebészet		•	•	egy beavatkozás/ fő/biztosítási év
Nemzetközi második orvosi vélemény		•	•
Influenza elleni védőoltás beadása és az oltóanyag árának térítése		•	•
Betegszállítás (betegszállítóval)		•	•
Házivizit: orvosszakmailag indokolt akut esetben otthoni felnőtt orvosi ellátás Budapesten és egyes vidéki településeken		•
Gyógytorna		max. 12 alkalom/fő/ biztosítási év
Kórházi fekvőbeteg-ellátás (egészségügyi ellátás, műtét és hotelszolgáltatás VIP szinten)		max. 4 000 000 Ft/fő/ biztosítási év
Onkológiai diagnosztika kivizsgálás, onkológiai szakvélemény, kezelési javaslat és egy évig tanácsadás		•
Rosszindulatú daganatos betegségekre vonatkozó összegbiztosítás		2 000 000 Ft

2. számú melléklet Veszélyes foglalkozások

Jelen 2. számú melléklet a Generali Private Care egészségbiztosítás általános szerződési feltételének elválaszthatatlan részét képezi és az abban fog- laltakkal együtt érvényes.

Veszélyes foglalkozások

1. Nem polgári légi közlekedés dolgozói: műhelypilóta, reklám- repülő, légi kártevő irtó, légi fényképező, helikopteres mentés, helikopteres rendőrség, helikopteres építés, helikopteres szállí- tás, helikopteres kártevők elleni harc.

2. Hadsereg repülő személyzete: dugattyú hajtóműves repü- lőgép személyzete, katonai szállítógép személyzete, helikopter személyzete, repülésoktató, repülő növendék, berepülő pilóta, ejtőernyős ugró, tesztpilóta, sugárhajtású gép személyzete.

3. Bányászati dolgozók: bányászati gépkezelő, bányászati techni- kus, mélyfúró, vájár, segédvájár, csillés, kőfejtő, kőtörő, olajbá- nyász, szilárdásvány-kitermelő foglalkozások.

4. Kohászati dolgozók: kohászati gépkezelő, kohászati technikus, öntödei dolgozó, kazángépkezelő, vas- és színesfém kohászati olvasztár, hengerész.

5. Robbanó vagy könnyen gyulladó anyaggal dolgozók: rob- bantómester, pirotechnikus, ipari alpinista, ipari búvár.

6. Erősáramú villamosipari dolgozók: erősáramú villamosipari technikus-, szak- és segédmunkás.

7. Ipari alpinista

8. Ipari búvár

9. Fegyverviseléssel járó foglalkozások: testőr, kommandós, idegenlégiós, hírszerző, fegyveres őr, fegyveres őr büntetés-vég- rehajtási intézetben, büntetés-végrehajtási felügyelő, fegyőr, biztonsági őr, biztonsági őr - önvédelmi fegyverrel, pénzszállító, hadseregben dolgozó hivatásos és hadkötelezett (veszélyt növe- lő tevékenységgel: tűzszerész, búvár)

10. Békefenntartó

11. Sugármentesítő gépkezelő

12. Kaszkadőr