GB1013 JELŰ BALESETI MŰTÉTI TÉRÍTÉSRE SZÓLÓ KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁS KÜLÖNÖS FELTÉTELEK ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓ

Az OTP Csoport partnere

GB1013 JELŰ BALESETI MŰTÉTI TÉRÍTÉSRE SZÓLÓ KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁS KÜLÖNÖS FELTÉTELEK ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓ

1.§ Általános rendelkezések

(1) A GB1013 jelű Baleseti műtéti térítésre szóló kiegészítő biztosítás (to- vábbiakban: kiegészítő biztosítás) a jelen Különös Feltételek és a Groupama Garancia Biztosító Zrt. Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételei (továbbiakban: Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek) alapján jön létre a Groupama Garancia Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító), va- lamint bármely személy (továbbiakban: szerződő) között.

(2) Amennyiben jelen Különös Feltételek bármely rendelkezése eltér a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételekben foglaltaktól, a Kü- lönös Feltételek rendelkezései az irányadóak.

(3) A jelen Xxxxxxx Xxxxxxxxxx szerint létrejövő biztosítási szerződés alapján a biztosító a biztosított jelen Különös Feltételekben megha- tározott, baleseti eredetű műtéte, mint biztosítási esemény bekö- vetkezése esetén a kötvényben meghatározott biztosítási összeg, mint szolgáltatás teljesítésére vállal kötelezettséget (összegbizto- sítás).

2.§ A szerződés létrejötte és tartama

(1) A kiegészítő biztosítás a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Felté- telek 2.§-ban foglaltak szerint jön létre. A szerződés megkötését a szerző- dő ajánlattal kezdeményezi.

(2) A kiegészítő biztosítási szerződés csak akkor köthető meg, ha a szerző- dő a biztosító rendelkezései szerint szerződője a biztosító által meghatáro- zott életbiztosítási szerződésnek (továbbiakban: főbiztosítás).

(3) A kiegészítő biztosítás a főbiztosítással egyidejűleg vagy a főbiztosítás biztosítási díjfordulóján köthető meg.

(4) A kiegészítő biztosítás határozott tartamú, tartama egy év. Xxxxx Xxxx- nös Feltételek alapján létrejött egyéves tartamú kiegészítő biztosítás továb- bi egy évvel változatlan feltételekkel meghosszabbodik akkor, ha ezzel el- lentétes tartalmú nyilatkozatot nem tesz a szerződő felek egyike sem a le- járat előtt 30 nappal.

3.§ Fogalmak

Groupama Garancia Biztosító Zrt. – 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxx 0. xxxx 00. Nyomtatványszám: 3172/1 – Hatályos 2014. március 31-étől visszavonásig.

Xxxxx Xxxxxxx Feltételek alkalmazása szempontjából:

(1) Kezdeti biztosítási díj: A szerződő által az ajánlattételkor vállalt bizto- sítási díj.

(2) Baleset: A biztosított akaratán kívül, hirtelen fellépő külső behatás, amelyből eredően a biztosított a bekövetkezésétől számított egy éven belül meghal, vagy 2 éven belül végleges munkaképtelenséget, maradandó egészségkárosodást (rokkantságot) és/vagy azonnali múlékony sérülést szenved. Jelen feltételekben balesetnek minősülnek az alábbi események is, amennyiben ezek a biztosított akaratán kívül, hirtelen következnek be:

– vízbefúlás;

– égési sérülések, leforrázás, villámcsapás, elektromos áram hatásai;

– károsító gázok, gőzök belélegzése, mérgező vagy maró anyagok szer- vezetbe való kerülése.

A betegségek bekövetkezte nem minősül balesetnek, a fertőző be- tegségek bekövetkezte nem tekinthető baleseti következménynek. Az öngyilkosság és az öngyilkossági kísérlet nem baleset.

(3) Betegség: Az orvostudomány aktuális, általánosan elfogadott állás- pontja szerint a biztosított egészségében bekövetkező rendellenes testi vagy szellemi állapot, mely nem minősül baleseti eredetűnek és objektív tü- neteket mutat.

(4) Műtét: Minden olyan – orvos által – orvosszakmai szempontok szerint végzett sebészeti beavatkozás, amelyet gyógyítás vagy kórmegállapítás cél- jából hajtottak végre. A biztosítónál megtekinthető azoknak a műtéteknek a teljes, WHO kóddal ellátott és a biztosító által kis-, közepes és nagymű- tét kategóriába besorolt listája, amelyekre a biztosító szolgáltatást nyújt. A műtétek összevont listáját a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Felté- telek 2-4. számú mellékletei tartalmazzák.

(5) Kórházi ápolás: legalább 24 órás kórházi benntartózkodást jelent, mely a kórházba történő felvétellel kezdődik és a kórházból történő távo- zással, a kórházi zárójelentés kiadásával végződik. A kórházi ápolás olyan, az illetékes minisztérium és az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (továb- biakban: OEP) által elismert orvosi beavatkozás, mely az orvostudomány ál- talánosan elfogadott korszerű ismereteit tartalmazza és az egészség újbóli helyreállítása, az egészségi állapot javítása, illetve rosszabbodásának meg- akadályozása céljából szükséges.

(6) Kórház: Az egészségügyi hatóság által engedélyezett, illetőleg ilyen- ként nyilvántartott kórházak, klinikák, amelyek állandó szakorvosi irányítás és felügyelet alatt állnak; az üzemi kórházak; a fegyveres testületek kórhá- zai; minden olyan, az erre jogosult egészségügyi hatóság által elismert egyéb gyógyintézmény, ahová az orvos a biztosítottat beutalja.

Jelen feltételek alapján létrejövő szerződések szempontjából nem minősül- nek kórháznak különösen:

– a tüdőbetegek számára fenntartott gyógyintézetek és szanatóriumok;

– az idült, gyógyíthatatlan betegségben szenvedők gyógy- és gondozóin- tézetei;

– gyógyüdülők és utógondozó szanatóriumok;

– az idősek szociális otthonai és azok betegosztályai;

– a fürdő- és egyéb gyógyintézetek;

– az ideg- és elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei.

4.§ A biztosító kockázatviselésének kezdete

A kiegészítő biztosítás esetén a biztosító kockázatviselésének kez- dete a főbiztosítással egyidejűleg történő kötés esetén az ajánlat biztosító vagy alkusz részére történő átadását követő nap, főbiztosí- tás tartama alatt történő kötés esetén az ajánlat átadását követő díj- fizetési időszak első napja.

5.§ Kockázatelbírálás, egészségügyi kockázatfelmérés

(1) A Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételekben foglalt szabá- lyozáson túl jelen kiegészítő biztosítási szerződés megkötésének előfeltéte- le lehet a biztosított írásban tett egészségi nyilatkozata.

(2) Ajánlattételkor a már meglévő betegség, rokkantság, egészségkároso- dás megfelelő dokumentálásának kötelezettsége az ajánlattevőt terheli.

(3) Ajánlattételkor a már meglévő betegség vonatkozásában a biztosító to- vábbi orvosi vizsgálatot, véleményt kérhet, ez lehet: kezelőorvosi doku- mentáció, vizsgálati eredmények, orvosszakértői véleményezések.

(4) Az egészségügyi kockázatfelmérés során a biztosító kötelező orvosi vizsgálatot is előírhat, melynek költsége a biztosítót terheli.

6.§ A biztosítási szerződés alanyai

(1) Szerződő: A kiegészítő biztosítás szerződője azonos a főbiztosítás szer- ződőjével.

(2) Biztosított: Az az ajánlattételkor 1–74 év közötti természetes személy,

1

akit az ajánlatban a szerződő biztosítottként nevezett meg, és aki a szerző- dés megkötésekor biztosítható volt.

(3) Kedvezményezett: Az a személy, aki a jelen Xxxxxxx Xxxxxxxxxx alap- ján létrejövő kiegészítő biztosítás szerint a biztosító szolgáltatására xx- xxxxxx.

7.§ Biztosítási esemény

A kiegészítő biztosítás szempontjából biztosítási esemény a biztosítotton baleset miatt végrehajtott, orvosilag indokolt, a kockázatviselési tartamon belül orvos által elvégzett azon műtéti eljárások, sebészeti beavatkozások, amelyek esetében a műtéti eljárás ok-okozati összefüggésben van a koc- kázatviselés tartama alatt bekövetkező balesettel.

8.§ A biztosító szolgáltatása

(1) A biztosító jelen Xxxxxxx Xxxxxxxxxx alapján műtéti támogatást nyújthat a biztosított balesete miatt szükségessé vált nagy-, közepes vagy kismű- tét elvégzésére.

(2) A műtétek tájékoztató jellegű besorolását a biztosító Baleset- és Egész- ségbiztosítási Általános Feltételeinek 2., 3. és 4. számú melléklete tartal- mazza. A műtétek WHO kódok szerint besorolásának részletes listája a biz- tosítónál tekinthető meg.

(3) A biztosító a szolgáltatási igény elbírálását követően kifizetheti a műté- tekre a biztosítási esemény időpontjában aktuális biztosítási összegnek a műtéti besorolás szerint meghatározott százalékát.

(4) A nagyműtéti szolgáltatás mértéke a kötvényben szereplő biztosítási összegnek az indexálással megnövelt, a biztosítási esemény időpontjában érvényes összege. A közepes műtéti szolgáltatás mértéke a kötvényben szereplő biztosítási összegnek az indexálással megnövelt, a biztosítási ese- mény időpontjában érvényes összegének 50%-a. A kisműtéti szolgáltatás mértéke a kötvényben szereplő biztosítási összegnek az indexálással meg- növelt, a biztosítási esemény időpontjában érvényes összegének 25%-a.

(5) A biztosító ugyanabból a balesetből származóan egy műtéti szolgáltatás teljesítését vállalja.

(6) Amennyiben a biztosító jelen szerződési kikötések alapján kis-, vagy közepes műtéti szolgáltatást teljesített, és ugyanazon baleset- ből származóan a későbbiekben közepes vagy nagyműtét elvégzé- sére is sor kerül, a biztosító szolgáltatási kötelezettsége a különbö- zet megfizetésére terjed ki. A különbözet kifizetésére az alábbi ese- tekben kerül sor:

– kisműtétet követően közepes műtét elvégzése;

– kisműtétet követően nagyműtét elvégzése;

– közepes műtétet követően nagyműtét elvégzése.

(7) Ha a biztosítotton ugyanabból a balesetből származóan egyide- jűleg többféle műtéti beavatkozást (nagy-, közepes, kisműtét) hajta- nak végre, a biztosító a legmagasabb összegű szolgáltatást teljesíti.

(8) A szolgáltatás mértéke egy éven belül nem haladhatja meg az ak- tuális biztosítási összeg kétszeresét.

Az adott biztosítási időszakra vonatkozó biztosítási összeg az ugyan- azon biztosítási időszakban bekövetkezett biztosítási esemény miatt kifizetett összeggel csökken, kivéve, ha a szerződő fél a díjat meg- felelően kiegészíti. Az előző mondat szerinti jogkövetkezményt a biztosító abban az esetben alkalmazhatja, ha arra legkésőbb a szol- gáltatás teljesítésével egyidejűleg írásban felhívta a szerződő fél figyelmét, és a fedezetfeltöltés díját közölte. Ha a szerződő fél a fe- dezetfeltöltés jogával nem él, a szerződés a kifizetett összeggel csökkentett biztosítási összeg mellett marad hatályban a folyó biz- tosítási időszakra.

9.§ A biztosítási díj

(1) Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxxx alapján létrejövő kiegészítő biztosítás folyama- tos díjas lehet.

(2) A biztosítás díja a szerződő választása szerint xxxxxxx, negyedévente, félévente vagy évente esedékes. A díjfizetés gyakorisága és módja nem tér- het el a főbiztosításnál választott díjfizetési gyakoriságtól és módtól.

(3) A szerződő az első vállalt biztosítási díjat az ajánlat átadásakor, a foly- tatólagos díjat minden ezt követő, díjfizetési gyakoriságnak megfelelő idő- szaknak az első díjfizetés napjával megegyező naptári napjáig köteles meg- fizetni.

10.§ Értékkövetés

(1) Jelen kiegészítő biztosítási szerződés értékkövetése, azaz indexálása, va- lamint az indexálással kapcsolatos ügyféltájékoztatás a főbiztosítás indexá- lási eljárásával, valamint az ahhoz kapcsolódó ügyféltájékoztatással azono- san történik.

(2) Jelen feltételek alapján létrejött kiegészítő biztosítás csak akkor indexál- ható, ha a szerződő a főbiztosításnál is vállalta a magasabb díj fizetését.

11.§ Kizárt kockázatok

(1) A biztosítási védelem nem terjed ki – a Baleset- és Egészségbiz- tosítási Általános Feltételekben foglaltakon túl – a versenyszerűen űzött sporttevékenység során (versenyeken vagy edzéseken) bekö- vetkező balesetekre, valamint a biztosított azon díjazásért végzett bármilyen tevékenységére, amelyet a kiegészítő biztosításban nem neveztek meg.

(2) Nem számítanak biztosítási eseménynek a betegség miatt szük- ségessé váló műtéti eljárások.

12.§ A biztosító teljesítése

A biztosítási esemény bejelentésekor a Baleset- és Egészségbiztosítási Álta- lános Feltételeknek 17.§ (4) pontjában felsoroltakon kívül az alábbi iratok bemutatását kéri a biztosító:

a. az intézmény igazolását arról, hogy a biztosítottat ellátja, továbbá az el- látás indokát (a beteg diagnózisát);

b. kórházi zárójelentést, az elvégzett műtét tényének igazolásával és a WHO kódjának megjelölésével;

c. a baleset körülményeivel kapcsolatos valamennyi vizsgálati eredményt, beleértve a hatósági és igazságügyi orvosszakértői vizsgálati eredményeit.

13.§ A szerződés megszűnésének esetei

A kiegészítő biztosítási szerződés megszűnik:

– a főbiztosítás megszűnésével egyidejűleg;

– ha a főbiztosítás díjmentessé válik, akkor a díjmentessé válás napján;

– a biztosított halála esetén a biztosított halála napján;

– annak a biztosítási évnek a végén, amelynek során a biztosított a 75. életévét betölti;

– a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek a 2.§ (9)-(10) pon- tokban foglalt szerződő általi felmondása esetén;

– a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek a 2.§ (11) pontban foglalt szerződő általi felmondása esetén;

– a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek 4.§ (2) pontban fel- tüntetett esetben;

– a díjfizetés elmulasztása esetén a biztosító által küldött írásbeli felszólí- tásban megállapított 30 napos határidő eredménytelen elteltével az esedékességre visszamenő hatállyal.

2