Változásbejelentő lap gépjármű biztosításokhoz
Változásbejelentő lap gépjármű biztosításokhoz
A dokumentum az aláírás kivételével elektronikusan is kitölthető, a megfelelő helyeken a rubrikába x jelet kérünk tenni.
SZERZŐDÉS AZONOSÍTÓ ADATOK, MELY(EK)RE A VÁLTOZÁS BEJELENTÉS VONATKOZIK: Kérjük, hogy a kért azonosító adatokat pontosan töltse ki. Eltérés esetén a kitöltött nyomtatvány nem fogadható el, a változás nem hajtható végre. | ||
Kötvényszám: | KGFB | CASCO |
(Kötvényszám hiányában a nyilatkozat nem fogadható el) | (Ha a változás mindkét terméket érinti, akkor kérjük mindkettőt jelölje x-szel) | |
Szerződő neve: |
(KGFB esetén az üzembentartó személyének változása miatt a szerződő a szerződésen nem módosítható, az új üzembentartónak új szerződést kell kötnie.) |
Szerződő címe/székhelye: |
TERMÉSZETES SZEMÉLY ESETÉN KITÖLTENDŐ ADATOK | |
Anyja leánykori neve: | |
Születési dátum: | Születési hely: |
NEM TERMÉSZETES SZEMÉLY ESETÉN KITÖLTENDŐ ADATOK | |
Adószám: | Cégjegyzékszám: |
Kedves Ügyfelünk! Kérjük, csak azokat az adatokat töltse ki, amelyek változtak.
A biztosítási szerződésben a szerződő, a biztosított személye, illetve a gépjármű maga nem változhat meg, csak azok adatai.
SZEMÉLYES ADATOK VÁLTOZÁSA | |
Szerződő új neve: | |
ÁLLANDÓ CÍM VÁLTOZÁS (Állandó cím változás esetén az esetleges díjváltozás csak a bejelentést követő évfordulótól változik! Csak magyarországi cím adható meg. | |
Szerződő új címe/székhelye: | |
LEVELEZÉSI CÍM VÁLTOZÁS (A levelezési cím változása a biztosítási díjat nem módosítja.) Csak magyarországi cím adható meg. | |
Szerződő új levelezési címe: | |
CÉGADATOK | |
Új adószám: | Új cégjegyzékszám: |
Nem természetes személy esetén a cégkivonat és aláírási címpéldány másolatát kérjük mellékelni. | |
Új telefonszám: | Új e-mail cím: |
GÉPJÁRMŰ ADATOK VÁLTOZÁSA | |||
Rendszámváltozás esetén kérjük, adja meg mindkét rendszámot! | Régi rendszám: | Új rendszám: | |
EGYÉB JÁRMŰ ADAT VÁLTOZÁSA ESETÉN CSAK AZ ÚJ ADATOT KÉRJÜK MEGADNI! | |||
Alvázszám: | Hengerűrtartalom: | cm3 | |
Jármű fajta: szgk tgk mkp egyéb: | |||
Használat módja: | normál taxi bérgépkocsi nemzetközi fuvarozás/közúti áruszállítás oktató jármű veszélyes anyagot szállító jármű személyszállítás | ||
A jármű használat módjának változásáról írásos nyilatkozatot kérünk mellékelni. CASCO esetén a biztosító a normáltól eltérő használati módra nem vállal kockázatot. A használat módjának, vagy a jármű fajta változása miatt a biztosítási díj a bejelentést követő KGFB esetén évfordulótól, CASCO esetén változik. | |||
DÍJFIZETÉSI ADATOK VÁLTOZÁSA (A díjfizetési gyakoriságának, vagy módjának változtatása miatt esetlegesen bekövetkező díjváltozás csak a bejelentést követő évfordulótól változik!) | |||
Díjfizetés gyakorisága: éves féléves negyedéves | |||
Díjfizetés módja: csekk banki utalás bankkártya csoportos beszedési megbízás (lehívás, inkasszó)* | |||
Bankszámlaszám: - - | |||
*Csoportos beszedési megbízás választása esetén kérjük, a honlapról a csoportos beszedési megbízás nyomtatványt letölteni, 3 példányban kiállítani, és számlavezető bankjához mielőbb eljuttatni szíveskedjen. | |||
A SZERZŐDÉS SZÜNETELTETÉSE, ISMÉTELT FORGALOMBA HELYEZÉSE, MEGSZÜNTETÉSE (Csak KGFB szerződésen lehetséges!) | |||
A szerződés szüneteltetésének indítása az ideiglenes kivonás dátumától: | |||
A szerződés szüneteltetésének lezárása a forgalomba történő visszahelyezés dátumával: | |||
A szerződés ideiglenes kivonással, a kivonástól számított 6 hónapig szünetel, melyet további 6 hónappal a hatóságnál meg lehet hosszabbítani. A szüneteltetés az ideiglenes kivonás első napjától az újbóli üzembe helyezés napjáig tart. A szünetelés időtartama alatt az üzemben tartó kötelezettsége a szerződés folyamatos díjfizetéssel történő hatályban tartására nem áll fenn. Forgalmi engedélyre nem kötelezett járműveket nem lehet szüneteltetni. 1 évnél hosszabb ideiglenes kivonás esetén a szerződés érdekmúlással megszűnik. | |||
A szerződés megszüntetésének oka: érdekmúlás* évfordulós felmondás** | |||
* Érdekmúlással szűnik meg a szerződés a gépjármű eladásakor, ajándékozásakor, örökléskor, üzembentartói törlés esetén, valamint végleges forgalomból történő kivonáskor. ** Az évfordulós felmondást a biztosítási évforduló napjára lehet elfogadni, ha az a határnap előtt legalább 30 nappal a biztosítóhoz beérkezett. | |||
A szerződés megszűntetéséhez a kérés alapjául szolgáló okirat másolata szükséges. (pl. adásvételi szerződés, halotti anyakönyvi kivonat vagy jogerős hagyatékátadó végzés, igazolás üzemben tartói törlésről, vagy a végleges forgalomból való kivonás okiratok másolata) | |||
Alulírott Szerződő nyilatkozom, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Kelt: | Szerződő aláírása/ jogi személy esetén cégszerű aláírás: |
SIG 4400