Ajánlatszám / Kötvényszám*:………………………

Ajánlatszám / Kötvényszám*:………………………

A nyilatkozatot adó szervezet neve és adószáma:

………………………………………………………..

………………………………………………………..

□ Új kötésnél a szerződő nyilatkozik.

□ Szerződőmódosításkor az új szerződő nyilatkozik.

□ Visszavásárláskor a szerződő nyilatkozik.

□ Lejáratkor a lejárati kedvezményezett nyilatkozik.

FATCA nyilatkozat jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetek részére

1. A nyilatkozatot adó szervezet a FATCA megállapodás alapján pénzügyi intézmény-e (letétkezelő intézmény, betéti intézmény, befektetési jogalany, biztosító társaság)?

☐ nem ☐ igen

Ha igen, a pénzügyi intézmény GlIN (Global Intermediary Identification Number – Globális Közvetítői Azonosító Száma) azonosítója:

………………………………………..

2. A nyilatkozatot adó szervezet nem rendelkezik 25%-os vagy annál nagyobb közvetlen vagy közvetett tulajdoni hányaddal rendelkező Egyesült Államokbeli Személy tulajdonossal. A nyilatkozatot adó szervezet székhelye nem az Egyesült Államokban van, nem az Egyesült Államok joga szerint működik és nem a szerint jegyezték be. A 2. pont alatti állítások a nyilatkozatot adó szervezetre érvényesek:

☐ igen ☐ nem

Ha nem, akkor a minimum 25%-os tulajdoni hányaddal rendelkező Egyesült Államokbeli Személy neve, címe és egyesült államokbeli adóazonosítója (ha van; ha nincs, akkor a születési dátuma):

………………………………………….………………………………………………………………………

………………………………………….……………………………………………………………………

Nyilatkozat adóügyi illetőségről jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetek részére

Kérjük, jelölje be, hogy az alábbi állítás a nyilatkozatot adó szervezetre érvényes-e:

Az előző adóévben bruttó jövedelmének kevesebb mint 50%-a volt passzív jövedelem1), és az előző adóévben a szerződő eszközeinek kevesebb mint 50%-a állt olyan eszközökből, amelyekből passzív bevétel származott, vagy passzív bevétel szerzés céljából tartották őket.

☐ igen ☐ nem

Amennyiben a „nem” választ jelölte be, kérjük, hogy az ellenőrzést gyakorló személy2) töltse ki a

„Természetes személy nyilatkozata adóügyi illetőségről” elnevezésű nyomtatványt is.

1) Passzív jövedelem: vagyonkezelésből származó jövedelem (különösen kamatok, osztalékok és egyéb befektetésekből és ingatlanokból származó jövedelem). Ennek ellentéte az aktív jövedelem, például szolgáltatásból, kereskedelemből, termelésből származó jövedelem.

2) Ellenőrzést gyakorló személy: olyan természetes személy, aki ellenőrzést gyakorol egy Jogalany felett. Bizalmi vagyonkezelés esetében ez a fogalom a vagyonrendelőt, a vagyonkezelőt, a védnököt (ha van ilyen), a kedvezményezettet vagy a kedvezményezettek csoportját, illetve bármely más természetes személyt jelent, aki vagy amely a vagyon felett tényleges ellenőrzést gyakorol. A fentiektől eltérő jogi forma esetén Ellenőrzést gyakorló személynek az egyenértékű vagy hasonló felelősségi körbe tartozó személyek minősülnek. Az Ellenőrzést gyakorló személy fogalmát a Pénzügyi Akció Munkacsoport ajánlásaival összhangban kell értelmezni.

A nyilatkozatot adó szervezet köteles a fenti adatokban bekövetkezett változásokat a Biztosítónak 5 napon belül írásban bejelenteni.

Aláírásommal igazolom, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek és teljeskörűek. A nyilatkozatot átvettem, a mellékelt tájékoztatót elolvastam, a benne foglaltakat megértettem és tudomásul vettem.

Kelt:…………………………………

……………………………………………………… A nyilatkozatot adó szervezet cégszerű aláírása

*Kizárólag meglévő szerződés esetén kitöltendő!

Tájékoztató a FATCA-törvény alapján fennálló kötelezettségekről

A 2014. évi XIX. számú FATCA-törvény szerint a GRAWE Életbiztosító Zrt. jelen nyilatkozat kitöltésével az általa kezelt életbiztosítási szerződés vonatkozásában elvégzi a Számlatulajdonos illetőségének megállapítására irányuló vizsgálatot.

Az „Egyesült Államoknak Jelentendő Számla” kifejezés olyan Pénzügyi Számlát jelent, amelyet egy Jelentő Magyar Pénzügyi Intézmény vezet, és amelyet egy vagy több Meghatározott Egyesült Államokbeli Személy tart fenn, vagy olyan Nem Egyesült Államokbeli Jogalany tart fenn, amelyben egy vagy több Felügyelő Személy Meghatározott Egyesült Államokbeli Személy.

Az „Egyesült Államokbeli Személy” kifejezés egy egyesült államokbeli állampolgársággal vagy belföldi illetőséggel bíró magánszemélyt, társulást vagy olyan vállalatot jelent, amely az Egyesült Államok területén vagy az Egyesült Államok vagy annak valamelyik államának jogszabályai alapján alakult. Trust-ot, amennyiben (i) az Egyesült Államok valamely bíróságának a hatályos jogszabályok szerint felhatalmazása van utasítást vagy ítéletet hozni a trust adminisztrációjával kapcsolatos minden lényeges ügy tekintetében, és (ii) egy vagy több Egyesült Államokbeli Személynek felhatalmazása van a trust minden lényegi döntésének ellenőrzésére vagy egy örökhagyó hagyatékának ellenőrzésére, aki egyesült államokbeli állampolgár vagy belföldi illetőséggel bíró magánszemély.

A „Számlatulajdonos” kifejezés azt a személyt jelenti, akit a Pénzügyi Intézmény az általa vezetett Pénzügyi Számla tulajdonosaként tart nyilván vagy azonosított. A Készpénz Egyenértékkel Rendelkező Biztosítási Szerződés vagy Járadékbiztosítási Szerződés esetén a Számlatulajdonos bármely személy lehet, akinek hozzáférési joga van a Készpénz Egyenértékhez vagy joga van a szerződés kedvezményezettjét megváltoztatni. Ha nincs olyan személy, akinek hozzáférési joga van a Készpénz Egyenértékhez vagy joga van a szerződés kedvezményezettjét megváltoztatni, Számlatulajdonosnak minősül bármely olyan személy, akit a szerződésben tulajdonosnak neveztek meg, és bármely olyan személy, aki a szerződési feltételek értelmében szabályosan jogosult a kifizetésre. A Készpénz

Tájékoztató a pénzügyi számlákkal kapcsolatos információk automatikus cseréjéről szóló, illetékes hatóságok közötti

többoldalú megállapodás alapján fennálló kötelezettségekről

A 2015. évi CXC. törvény előírásai szerint a GRAWE Életbiztosító Zrt. jelen nyilatkozat kitöltésével az általa kezelt életbiztosítási szerződés vonatkozásában elvégzi a Számlatulajdonos adóügyi illetőségének megállapítását.

A „Jelentendő Számla” kifejezés a Jelentő Pénzügyi Intézménynél vezetett olyan Pénzügyi Számlát jelent, amelynek tulajdonosa a Közös Jelentéstételi Előírásnak megfelelő átvilágítási eljárás alapján egy másik Joghatóság vonatkozásában Jelentendő Személynek minősülő egy vagy több személy, illetve az olyan Passzív Nem- pénzügyi Jogalany vezetett számla, amely vonatkozásában egy vagy több Ellenőrzést Gyakorló Személy egy másik Joghatóság tekintetében Xxxxxxxxxx Személynek minősül.

A „Jelentendő Személy” Jelentendő Joghatóságbeli Személy, kivéve: (i) az a vállalat, amelynek a részvényeivel egy vagy több szabályozott értékpapírpiacon rendszeresen kereskednek; (ii) bármely vállalat, amely az (i) szakasz szerinti vállalat Kapcsolt Jogalanya; (iii) Kormányzati Jogalany; (iv) Nemzetközi Szervezet;

(v) Központi Bank; vagy (vi) Pénzügyi Intézmény.

A „Jelentendő Joghatóságbeli Személy” az adott joghatóság adójogszabályai szerint a Jelentendő Joghatóságbeli illetőségű magánszemély vagy Jogalany.

A „Számlatulajdonos” kifejezés azt a személyt jelenti, akit a Pénzügyi Intézmény az általa vezetett Pénzügyi Számla tulajdonosaként tart nyilván vagy azonosított. A Készpénz Egyenértékkel Rendelkező Biztosítási Szerződés vagy Járadékbiztosítási Szerződés esetén a Számlatulajdonos bármely személy lehet, akinek hozzáférési joga van a Készpénz

Egyenértékkel Rendelkező Biztosítási Szerződés vagy Járadékbiztosítási Szerződés lejáratakor minden olyan személyt, akit kifizetés illet meg, Számlatulajdonosként kell kezelni.

A „Készpénz Egyenértékkel Rendelkező Biztosítási Szerződés” kifejezés olyan Biztosítási Szerződést jelent, amelynek értéke meghaladja az 50.000 $-t. A „Készpénz Egyenérték” kifejezés a következő két érték közül a nagyobbikat jelenti: (i) az az összeg, amelyre a biztosított jogosult a biztosítási szerződés visszavásárlása vagy megszüntetése esetén (ii) az az összeg, amelyet a biztosított a biztosítási szerződés keretében vagy arra tekintettel kölcsönként tud felvenni.

A GRAWE Életbiztosító Zrt. a FATCA-törvény szerinti adatszolgáltatási kötelezettségét az adóévet követő év június 30. napjáig teljesíti az állami adóhatósághoz. Az adatszolgáltatásban szereplő információk minden egyes Egyesült Államoknak Jelentendő Számlára vonatkozólag a következők:

(1) Minden egyes meghatározott Egyesült Államokbeli Személy számlatulajdonosnak a neve, címe és az egyesült államokbeli adóazonosítója. Nem Egyesült Államokbeli Jogalany esetében, amelyről az átvilágítási eljárás alkalmazása során kiderül, hogy annak egy vagy több olyan Ellenőrzést Gyakorló Személy is részese, aki Meghatározott Egyesült Államokbeli Személynek minősül, akkor az adott jogalany és minden egyes Meghatározott Egyesült Államokbeli Személynek a neve, címe és az egyesült államokbeli adóazonosítója (ha van);

(2) a számla száma (kötvényszám);

(3) a GRAWE Életbiztosító Zrt. azonosító száma;

(4) a számla egyenlege vagy értéke (Járadékbiztosítási Szerződés vagy Készpénz Egyenértékkel Rendelkező Biztosítási Szerződés esetében beleértve a Készpénz Egyenértéket vagy visszavásárlási értéket) az adott naptári év vagy egyéb megfelelő jelentéstételi időszak végén, vagy ha a számlát évközben lezárták, közvetlenül a zárás előtt;

(5) a Számlatulajdonos részére történő kifizetés vagy jóváírás bruttó összege az adott naptári évben vagy más megfelelő jelentéstételi időszakban.

A GRAWE Életbiztosító Zrt. 2015. és 2016. adóéveket illetően évente jelentést tesz az állami adóhatóság részére minden Nem Résztvevő Pénzügyi Intézmény nevéről, amelyek részére kifizetést teljesített, és ezen kifizetések összesített összegéről.

Egyenértékhez vagy joga van a szerződés kedvezményezettjét megváltoztatni. Ha nincs olyan személy, akinek hozzáférési joga van a Készpénz Egyenértékhez vagy joga van a szerződés kedvezményezettjét megváltoztatni, Számlatulajdonosnak minősül bármely olyan személy, akit a szerződésben tulajdonosnak neveztek meg, és bármely olyan személy, aki a szerződési feltételek értelmében szabályosan jogosult a kifizetésre. A Készpénz Egyenértékkel Rendelkező Biztosítási Szerződés vagy Járadékbiztosítási Szerződés lejáratakor minden olyan személyt, akit kifizetés illet meg, Számlatulajdonosként kell kezelni.

A „Készpénz Egyenértékkel Rendelkező Biztosítási Szerződés” esetén a „Készpénz Egyenérték” kifejezés a következő két érték közül a nagyobbikat jelenti: (i) az az összeg, amelyre a biztosított jogosult a biztosítási szerződés visszavásárlása vagy megszüntetése esetén (ii) az az összeg, amelyet a biztosított a biztosítási szerződés keretében vagy arra tekintettel kölcsönként tud felvenni.

A GRAWE Életbiztosító Zrt. adatszolgáltatási kötelezettségét az adóévet követő év június 30. napjáig teljesíti az állami adóhatósághoz. Az adatszolgáltatásban szereplő információk minden Jelentendő Számlára vonatkozólag a következők:

(1) Minden Jelentendő Személy neve, címe, illetőség szerinti adóazonosítója, születési helye és ideje;

(2) a számla száma (kötvényszám);

(3) a GRAWE Életbiztosító Zrt. neve és azonosító száma;

(4) a számla egyenlege vagy értéke (Járadékbiztosítási Szerződés vagy Készpénz Egyenértékkel Rendelkező Biztosítási Szerződés esetében beleértve a Készpénz Egyenértéket vagy visszavásárlási értéket) az adott naptári év vagy egyéb megfelelő jelentéstételi időszak végén, vagy ha a számlát évközben lezárták, közvetlenül a zárás előtt.