Netrisk Élet Klub Különös Biztosítási Feltételek

Netrisk Élet Klub Különös Biztosítási Feltételek

Betegségi kiegészítő biztosítások

Az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosí- tó) a jelen biztosítási feltételek alapján kötött szerződés értelmében, a szerződésben megjelölt díj ellenében arra vállal kötelezettséget, hogy a biztosítási kötvényen leírt kiegészítő biztosítások biztosítási eseményei- nek bekövetkezése esetén a szerződés szerinti szolgáltatást nyújtja.

A kiegészítő biztosítási szerződés (továbbiakban: kiegészítő biztosítás) je- len feltételek, valamint az alapbiztosítás feltételei alapján jön létre.

Kiegészítő biztosítást a szerződő csak a szerződésben megjelölt alapbiz- tosítási szerződés mellé köthet.

Meglévő alapbiztosítás mellé a kiegészítő biztosítás az alapbiztosítás év- fordulóján, tartam közben is megköthető, feltéve, hogy a biztosító az ajánlatot elfogadja, és az alapbiztosítás az évforduló után díjfizetéssel ér- vényben marad.

1. A biztosított

1.1. Az a természetes személy, aki a biztosítónál érvényes alapbiztosí- tási szerződés biztosítottjaként szerepel, és a kiegészítő biztosítá- si szerződés létrejöttekor az életkora a 18. évet elérte.

1.2. A biztosított életkora a kiegészítő biztosítás tartamának lejártakor nem haladhatja meg a 65 évet.

2. Biztosítási esemény

2.1. Jelen feltételek szerint biztosítási eseménynek minősül a biztosí- tottnak a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett:

– betegsége miatti kórházi tartózkodása fekvőbeteg-ellátás esetén,

– betegsége miatti műtéte, valamint

– bármely (betegségi vagy baleseti) ok miatti TB I-II. fokú (80%-ot elérő) egészségromlása, továbbá

– kritikus betegsége.

2.2. E szerződés szerint kizárólag a kockázatviselés tartama alatt, a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélkül bekövetkezett betegség és következményei minősülnek biztosítási eseménynek.

2.3. A biztosítási esemény a betegség megállapításának napjával és a gyógykezelés elrendelésével kezdődik, és addig tart, míg a biztosí- tott az orvosi dokumentáció alapján további kezelést nem igényel, illetve addig a napig, míg az egészségügyi hatóság az egészség- romlás mértékét határozattal megállapítja.

2.4. Új biztosítási eseménynek minősül, ha az egészségromlás vagy a gyógykezelés olyan betegségi ok következménye, amelyre a kocká- zatviselés tartama alatt korábban már alkalmazott orvosi beavatko- zások nem vonatkoztak.

3. A biztosító szolgáltatása

3.1. Betegségi kórházi ápolás kiegészítő

Amennyiben a biztosítottnak a kockázatviselés időszaka alatt be- következett betegsége miatt, a gyógyulása érdekében, orvosi szem- pontból igazoltan, legalább öt napot elérő folyamatos kórházi ke- zelése válik szükségessé, melyet a fekvőbeteg intézmény záróje- lentéssel igazolt, úgy a biztosító a kórházi ápolás kockázatának a biztosítási összegét minden kórházi ápolási napra kifizeti.

3.1.1.Amennyiben egy biztosítási eseményből eredően a biztosított több- ször kerül kórházi ápolásra, úgy a biztosító az első öt napot meg- haladó időszak után a következő ápolási időszaknál nem vizsgálja az öt nap folyamatos meglétét.

3.1.2.Egy biztosítási esemény kapcsán a szolgáltatás legfeljebb 365 napra korlátozódik.

3.1.3.A napi térítés összege megegyezik a biztosítási esemény bekövetke- zésének időpontjában fennálló aktuális napi biztosítási összeggel.

3.2. Betegségi műtéti térítés kiegészítő

A biztosított gyógyulása érdekében, a kockázatviselés időszaka alatt bekövetkezett betegség miatt orvosi szempontból szükséges- sé váló, szakorvos által végzett, zárójelentéssel igazolt, a biztosító műtéti besorolásában is elismert műtét.

3.2.1.Jelen kiegészítő szerződés szerint műtét az olyan sebészeti típusú beavatkozás, amelyet érvényes felelősségbiztosítással rendelkező gyógyintézetben, érvényes szakmai szabályok szerint végeznek, azok szerint is dokumentálnak, és szerepel a biztosító műtéti lis- tájában, abból nem került kizárásra.

3.2.2.A műtétek veszélyességi besorolását a biztosító objektív feltételek alapján (műtéti halálozás kockázata, szövődmények gyakorisága, súlyossága, műtéttechnikai bonyolultsága, beteg által elviselendő megterhelés nagysága) határozza meg. Ennek alapján négy téríté- si csoportot állapít meg.

3.2.3.Amennyiben az adott műtét nem szerepel a biztosító listájában és kizárásra sem kerül, abban az esetben a műtét besorolását a meg-

ismert körülmények és adatok alapján a biztosító szakorvosa álla- pítja meg.

3.2.4.A kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélkül bekövetke- zett betegség következményeként elvégzett műtéti beavatkozások minősülnek biztosítási eseménynek.

3.2.5.A biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biztosító kifizeti a biztosítotton végrehajtott műtéti kategóriának megfelelő, az aláb- biak szerinti, a biztosítási esemény időpontjában aktuális biztosí- tási összeget:

I. térítési csoport: a biztosítási összeg 200%-át fizeti ki a biztosító,

II. térítési csoport: a biztosítási összeg 100%-át fizeti ki a biztosító,

III. térítési csoport: a biztosítási összeg 50%-át fizeti ki a biztosító,

IV. térítési csoport: a biztosítási összeg 25%-át fizeti ki a biztosító,

V. térítési csoport: nem téríthető beavatkozás.

3.2.6.Egy biztosítási eseményből eredően maximálisan a biztosítási ösz- szeg 200%-át fizeti ki a biztosító.

3.2.7.Amennyiben egy műtét során ugyanazon testrészen vagy szerven több sebészeti beavatkozást végeznek, akkor az adott szerven vagy testrészen végzett sebészeti eljárások közül a műtéti térítés meg- határozására a legmagasabb kategóriájú eljárás alapján kerül sor.

3.2.8.Ha egy műtét során több testrészen vagy szerven végeznek sebésze- ti beavatkozást, akkor a biztosítási szolgáltatás az egyes testrészeken vagy szerveken végzett beavatkozások együttes összege, de nem ha- ladhatja meg a 3.2.7. pontban meghatározott biztosítási összeget.

3.3. TB I-II. rokkantsági szolgáltatás kiegészítő

Ha a biztosított a kockázatviselés alatt bekövetkező betegség vagy baleset folytán teljesen és véglegesen munkaképtelenné válik, ak- kor a biztosító a biztosítottra vonatkozó biztosítási összeget kifizeti. Jelen szerződés szerint teljes és végleges munkaképtelenségnek minősül, ha a biztosított munkavégző képességét legalább 80%-os mértékben elvesztette, továbbá esetenként életviteléhez mások se- gítségére szorul.

A biztosító szolgáltatása a társadalombiztosítási és az egészségügyi hatósági határozat biztosítóhoz történt benyújtása után aktuális.

3.4. Kritikus betegségek kiegészítő

Ha a biztosítottnál a kockázatviselés tartama alatt az alábbi beteg- ségek egyikét diagnosztizálják, vagy egy, a kockázatviselés tartama alatt bekövetkező betegség miatti szervátültetést végeznek, a biz- tosító kifizeti ezen kiegészítő biztosítás biztosítási összegét a biz- tosítottnak.

3.4.1.Xxxxx megbetegedés (rosszindulatú daganat)

Rosszindulatú daganat, amelyet a sejtek kontrollálatlan növekedé- se és terjedése, a szövetek megtámadása jellemez. A rákos meg- betegedés jelen feltételek szerint magában foglalja a leukémiát, a krónikus lymphoid leukémia kivételével a lymphomát, a Hodgkin betegséget a II. fokozattól kezdődően, a rosszindulatú melanomát a III. Clark fokozattól kezdve. A bekövetkezés időpontja: a beteg- ség diagnosztizálásának a kezelőorvos által igazolt időpontja, a szövettani lelet és a megbetegedés nemzetközi tumor csoportba (TNM) sorolása alapján.

A biztosításból kizárt:

– minden jóindulatú tumor,

– a helyi, a környezetét nem megtámadó, ún. lokális daganatok (carcinoma-in-situ, beleértve a cervixdysplasia (CIN-1, CIN-2 és CIN-3) vagy a rákmegelőző formák),

– a bőr minden hyperkeratózisa és bazálsejtes carcinomája,

– Kaposi-szarkóma és más daganatok egyidejűleg fennálló HIV- fertőzés vagy AIDS megbetegedés esetén,

– TNM-T1 osztályú, szövettanilag igazolt prosztatarák (beleértve T1(a), T1(b) vagy más összehasonlítható vagy alacsonyabb osz- tályozást),

– emberi immunrendszer megbetegedését okozó vírus jelenlétében meglévő daganatok.

3.4.2.Szívinfarktus

A szívizom egy részének olyan elhalása, amelyet az adott terület vérellátásának hirtelen kialakuló elégtelensége okoz. A diagnózis- nak a következőkön kell alapulnia:

a) jellegzetes mellkasi fájdalom a kórelőzményben,

b) az infarktusra jellemző elváltozások az EKG-ban,

c) szívizom-specifikus enzimaktivitások emelkedése.

A szolgáltatás akkor is jár, amennyiben az infarktus korai diagnó- zisa esetén vérrög-oldó kezelés (lízisterápia) vagy ballonos tágítás kerül végrehajtásra, és ezáltal a szívizom-specifikus enzimaktivitá- sok nem igazolhatóak.

A bekövetkezés időpontja: a kezelőorvos által megállapított és iga-

zolt időpont.

Nem minősül biztosítási eseménynek a tünetmentes szívinfarktus.

3.4.3.Agyi érkatasztrófa

Olyan, az agyi erekben lezajló váratlan folyamat, az agy szövetének trombózisa, koponyán belüli vérzés, koponyán kívüli forrásból szár- mazó embólia, amelynek akut tünetei 24 óránál, neurológiai kö- vetkezményei 30 napnál tovább tartanak. A szélütésre visszavezet- hető, folyamatosan fennálló idegrendszeri károsodást neurológus által kell igazolni.

A bekövetkezés időpontja: a kezelőorvos által megállapított és iga- zolt időpont.

A biztosításból kizárt:

a) migrénből származó cerebrális (agyi) tünetek, valamint trauma (baleset) vagy a fentiektől eltérő eredetű hypoxia (oxigénhiá- nyos állapot) következtében fellépő agyi károsodások,

b) érrendszeri megbetegedések, melyek a szemet érintik.

3.4.4.Szervátültetés

Vese, csontvelő (kivéve a saját szervezeten belüli átültetést), máj, szív, hasnyálmirigy és tüdő tényleges átültetése a biztosított testébe. Szív-transzplantációnak számít a műszív implantációja is.

A bekövetkezés időpontja: a műtét elvégzésének a kezelőorvos ál- tal igazolt időpontja.

Transzplantáció elvégzése előtt jelentkezhet a szolgáltatási igény, amennyiben bizonyított, hogy a biztosított:

– hivatalosan elismert transzplantációs várólistán szerepel Ma- gyarországon,

– szakorvos igazolja, hogy a megbetegedés életveszélyes, és a szerv-transzplantáció rövid időn belül a legjobb kezelési mód.

3.4.5.A biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biztosító kifizeti ezen kiegészítő biztosításra meghatározott biztosítási összeget, amennyiben a fenti biztosítási események bekövetkeztének idő- pontját a biztosított 30 nappal túléli.

3.4.6.Egy biztosítási esemény szolgáltatási igényének teljesítésével a ki- egészítő szerződés megszűnik, és nem köthető újra.

4. A biztosító teljesítése

Bármilyen betegség bekövetkeztét követően a biztosítottnak a le- hető legrövidebb időn belül gyakorló szakorvoshoz kell fordulnia, és kárenyhítési kötelezettségéből adódóan annak orvosi tanácsait köteles pontosan betartani. A biztosító nem felelős azokért a kö- vetkezményekért, amelyek a biztosítottnak a biztosítási esemény káros következményei elhárítására, illetve enyhítésére vonatkozó kötelezettségeinek elmulasztásából erednek.

4.1. A biztosítási szolgáltatás igényléséhez a biztosító az alapbiztosítási feltételek 19.4. pontjában meghatározott dokumentumokon kívül még kérheti a biztosító szakorvosának véleménye alapján további orvosi dokumentumok benyújtását is. A biztosító indokolt esetben a teljesítést szakorvosi, szakértői felülvizsgálathoz kötheti.

4.2. A várakozási időn belül bekövetkező biztosítási esemény esetén a biztosító a biztosítási összeg helyett csak az adott kockázatra vonat- kozó díjat téríti vissza a szerződőnek, kivéve, ha a biztosítási ese- mény balesetből vagy heveny fertőzésből eredően következett be.

4.3. Ha a biztosító kockázatviselése az általa előírt orvosi vizsgálatot követően kezdődik meg, a biztosító a várakozási időtől eltekint, feltéve, hogy a vizsgálat költségeit a szerződő fedezi.

4.4. A biztosító teljesítési kötelezettsége csak azon a Magyarországon működő, az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat által elismert, engedélyezett egészségügyi intézményekben történt ellá- tásokra vonatkozik, amely intézmény állandó orvosi irányítás, fel- ügyelet alatt áll, és érvényes felelősségbiztosítási szerződéssel ren- delkezik. Jelen biztosítás szempontjából nem minősülnek gyógyin- tézetnek a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők, elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei, geriátriai intézetek, szociális otthonok, illetve kórházak fenti jellegű szolgál- tatást nyújtó osztályai. Külföldi gyógyintézetben végzett műtétek- re jelen biztosítás nem terjed ki.

5. Várakozási idő

A biztosító valamennyi szolgáltatási igény megnyílásához a bizto- sítottnak a szerződésbe történő belépésétől a kockázatviselés kez- detére 3 havi várakozási időt köt ki, kivéve, ha a biztosítási ese- mény heveny fertőző betegség folytán következik be.

A várakozási időn belül bekövetkező biztosítási esemény esetén a biztosító a biztosítási összeg helyett csak az adott kockázatra vo- natkozó díjat téríti vissza a szerződőnek.

Ha a biztosító kockázatviselése az általa előírt orvosi vizsgálatot követően kezdődik meg, a biztosító a várakozási időtől eltekint. Amennyiben a biztosított azonnali kockázatviselést igényel, de a biztosító nem írta elő az orvosi vizsgálatot, a vizsgálat költségeit a szerződő fél fedezi.

6. A biztosító mentesülése

A biztosító mentesül a betegségi kockázatok biztosítási összegé- nek kifizetése alól, amennyiben bizonyítást nyer, hogy a betegsé- get a biztosított szándékos vagy súlyosan gondatlan magatartása idézte elő. A betegséget súlyosan gondatlan magatartás által oko- zottnak kell tekinteni akkor, ha az a biztosított

a) szándékosan elkövetett súlyos bűncselekménye folytán vagy az- zal összefüggésben,

b) súlyosan ittas állapotával közvetlen okozati összefüggésben,

c) bódító-, kábító- vagy más hasonló hatást kiváltó szerek fogyasz- tása miatti állapotával közvetlen okozati összefüggésben, illet- ve toxikus anyagok szedése miatti függősége folytán,

d) érvényes jogosítvány nélküli gépjárművezetése közben,

e) ittas gépjárművezetése közben következett be, valamint a d)-e) esetekben a mentesülés feltétele még, hogy a biztosított más közlekedésrendészeti szabályt is megszegett,

f) diagnosztizált betegség esetén, amennyiben az ügyfél az orvo- si utasításokat (gyógyszerszedés, kezelések stb.) nem tartja be és ennek következményeként szövődmény, állapotromlás követ- kezik be, ami megelőzhető lett volna,

g) amennyiben a biztosított a belépésekor egészségi nyilatkozatot állított ki, s a szolgáltatáskor közlési kötelezettség sértést álla- pít meg a biztosító,

h) a kockázatviselés ideje alatt bekövetkezett biztosítási esemény összefüggésbe hozható a biztosított kockázatviselés kezdete előtt bekövetkezett egészségkárosodásával, műtétjével, illetve a kockázatviselés kezdetét megelőző egészségi állapotával.

7. Kizárások

Jelen feltételek alapján nem minősül biztosítási eseménynek:

7.1. A terhesség ideje alatt, valamint a szülés közben, illetve a szülést követő egy éven belül bekövetkező, a terhességgel, illetve a szülés- sel összefüggésben létrejövő egészségkárosodással kapcsolatos műtéti megoldás abban az esetben, ha a fogamzás a biztosítási szerződés hatálybalépése előtt történt (a fogamzás időpontjának a szüléstől visszafelé számított 270. napot kell érteni).

7.2. A művi megtermékenyítéssel és fogamzásgátlással összefüggésben bekövetkező műtéti megoldások, kórházi ápolás.

7.3. A művi terhesség-megszakítással kapcsolatos műtéti beavatkozá- sok, kórházi ápolás.

7.4. A csőtükrözéses eljárással végzett diagnosztikus és terápiás be- avatkozások.

7.5. Az egészségügyi ellátás, az orvosi beavatkozás következtében, an- nak következményeként elszenvedett ártalom miatt bekövetkező műtéti beavatkozások, kórházi ápolás.

7.6. Az olyan orvosi vizsgálat vagy egészségügyi beavatkozás miatt be- következő műtéti ellátás, kórházi ellátás, amelynek célja esztétikai változtatás, kozmetikai kezelés, rehabilitáció, utógondozás, gyógy- pedagógia, logopédia, gyógytorna, fizio- és fizikoterápia, masz- százs, fürdőkúra vagy geriátriai ellátá, kivéve, ha az valamely be- tegség vagy baleset következménye.

7.7. Nemek megváltoztatását célzó műtétek.

7.8. A biztosított HIV-fertőzése vagy ezzel okozati összefüggésben be- következett megbetegedése, illetve ezzel kapcsolatos műtéte, kór- házi kezelése.

7.9. A biztosított öngyilkossági, öncsonkítási kísérlete vagy annak be- következte miatti műtéti beavatkozás, kórházi kezelés még akkor sem, ha azt a biztosított beszámítási képességének hiányában kö- vette el.

7.10. Az alkohol-, illetve a drogfüggőséggel összefüggésben bekövetke- zett megbetegedések, műtétek, kórházi ápolás.

7.11. A biztosított pszichiátriai megbetegedése, kóros elmeállapota, be- számítási képességének hiánya, illetve ezzel okozati összefüggés- ben történt kórházi gyógykezelése.

8. A biztosítási összeg

Az aktuális biztosítási összeg a biztosítás első évében azonos az ajánlaton megválasztott biztosítási összeggel, míg folyamatos díj- fizetés esetén az első biztosítási évfordulót követően a jelen felté- telek 10. pontjában meghatározott értékkövetési eljárás szerint meghatározott összeg.

9. A kiegészítő biztosítások díja

9.1. A biztosítások díjfizetési időszaka 1 év.

9.2. A kiegészítő biztosítások díja az alapbiztosítás díjával együtt fize- tendő. Az alapbiztosítás díjfizetési gyakoriságára kiszámított pótdíj a kiegészítő biztosításokra nem vonatkozik.

9.3. A biztosítási díj megállapítására a szerződésben meghatározott szolgáltatási összeg figyelembevételével a biztosító kockázatel- bírálása alapján kerül sor.

9.4. A biztosító vállalja, hogy a műtéti kiegészítő biztosítás díjtételét a

biztosítási szerződés megkötésétől számított 5 évig nem változtat- ja. Az 5 éves időszak elteltével a biztosító a díjat az orvosi techni- ka, valamint a biztosítási események bekövetkezési valószínűségé- nek jelentős változása miatt évente felülvizsgálhatja, és új díjkal- kuláció, illetve díjszabás alapján új díjtételt állapíthat meg. A mó- dosítás mértékéről a biztosító az új díj érvénybelépése előtt két hó- nappal írásban tájékoztatja a szerződőt. Az így módosított díj a biz- tosítás évfordulójával kezdődően érvényes a következő évfordulóig. Amennyiben a szerződő a módosított díjat nem fogadja el, és az erre vonatkozó nyilatkozatát az új díj életbelépése előtt 30 nappal megküldi a biztosítónak, akkor a kiegészítő biztosítás megszűnik az első emelt díj esedékességét megelőző nap 24. órájában.

9.5. Írásbeli nyilatkozat hiányában a módosított díj a módosításkori

biztosítási évfordulótól kezdődően automatikusan hatályba lép.

10. Értékkövetés

10.1. A kiegészítő biztosítások díja az alapbiztosítás díjával egyidejűleg a biztosítási évfordulón növekszik, feltéve, hogy a kiegészítő bizto- sítás az évforduló után még érvényben marad.

10.2. A kiegészítő biztosítások szolgáltatása a díjkalkulációs elveknek megfelelően, a díjjal nem azonos mértékben nő.

10.3. Az alapbiztosítás és a kiegészítő biztosítások díja egymástól füg- getlenül nem módosulhat.

11. A kiegészítő biztosítások megszűnése

A kiegészítő biztosítás megszűnik:

a) biztosítási esemény hiányában kifizetés nélkül az alapbiztosítá- si szerződés lejáratának napjával, illetve a biztosított 75. élet- évének betöltését követő biztosítási évforduló közül a korábbi dátummal,

b) a biztosítás felmondása esetén a biztosítási időszak utolsó napján,

c) az alapbiztosítási szerződés bármely okból való megszűnése esetén az alapbiztosítással egyidejűleg,

d) ha a szerződő a díjat az esedékességtől számított 60 napig nem fizette meg, a 60. napon,

e) a 9.4. xxxxxxx leírtak szerint, ha a szerződő a díjmódosítást nem fogadja el.

A maradandó egészségkárosodási összeg kifizetésével a kiegészítő biztosítási szerződés megszűnik. Ugyanazon biztosítottra vonatko- zóan nem köthető újabb kiegészítő szerződés.

12. Egyéb rendelkezések

A szolgáltatási igény a biztosítási, illetve kockázatviselési idősza- kon belül bekövetkezett biztosítási események esetében annak esedékességtől számított egy év alatt évül el.

12.1. Jelen kiegészítő biztosításoknak nincs visszavásárlási és díjmentes leszállítási értéke, valamint kötvény-kölcsön sem nyújtható rá. A kiegészítő biztosítások nem reaktiválhatók.

12.2. Jelen biztosítási szerződésben nem szabályozott kérdésekben a Netrisk Élet Klub Biztosítási Feltételek rendelkezései az irányadóak.

UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.

Melléklet

Példák műtétek szolgáltatási besorolásához

I. súlyossági fokozat:

– kiterjedt, agyállományt, gerincvelőt érintő elváltozások műtétei,

– nyitott szívműtétek,

– szervátültetés.

II. súlyossági fokozat:

– nagyerek helyreállító műtétei, idegátültetés,

– zárt szívműtétek,

– nagyobb hasüregi beavatkozások (pl. gyomorkiirtás),

– féloldali tüdőkiirtás,

– csontvelő-átültetés.

III. súlyossági fokozat:

– agyállományt nem érintő koponya-elváltozások műtétei,

– izolált gerincelváltozások műtétei (pl. porckorongműtét),

– közepes műtét ereken, érpótlások, nagyobb idegvarratok,

– helyreállító szemműtétek,

– emlő részleges vagy teljes eltávolítása,

– lépeltávolítás,

– kismedencei műtétek.

IV. súlyossági fokozat:

– szájsebészeti, de nem fogászati műtétek,

– erek kisebb műtétei,

– légmell ellátása, idegentest eltávolítása bronchoscóppal,

– bordaresectio,

– hasfali helyreállító műtétek, kisebb sérvműtétek,

– féregnyúlvány-eltávolítás.

V. súlyossági fokozat:

– fogászati műtétek,

– mandulaműtét,

– bőrvarratok és szövődményeik ellátása,

– csőtükrözéssel végzett diagnosztikus vagy terápiás beavatkozások.

2010. október Xx.xx.: U20203