IZYS PrivateMed Next egészségbiztosítás Különös Biztosítási Feltételek
IZYS PrivateMed Next egészségbiztosítás Különös Biztosítási Feltételek
Jelen Különös Biztosítási Feltételek az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. IZYS PrivateMed Next egészségbiztosítási szerződéseire hatályosak, feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.
Jelen Különös Biztosítási Feltételekben nem szabályozott kérdésekben a biztosító IZYS PrivateMed Next egészség- biztosítás Általános Biztosítási Feltételei az irányadók (továbbiakban: Általános Biztosítási Feltételek).
A biztosítási tevékenységről szóló 2014. évi LXXXVIII. tv. (Bit.) 4. sz. melléklete szerinti ügyféltájékoztató elemei vastag betűkkel, míg a Ptk.-ban foglaltaktól és/vagy az általános szerződéskötési gyakorlattól eltérő feltételek dőlt betűkkel szedettek.
1. A biztosítási esemény és a biztosító szolgáltatása
1.1. Járóbeteg-szakellátás
1.1.1. Biztosítási eseménynek minősül a biztosítottnak a rá vonatkozó kockázatviselési tartamon belül vagy azt megelőzően bekövetkező balesete vagy beteg- sége (ideértve a krónikus betegségeket is) miatt szükséges és új egészségi panasz indikálta orvosi- lag indokolt egészségügyi ellátása, mely ellátás járóbeteg-szakellátás, távkonzultáció, házivizit, terhesgondozás vagy nem konvencionális tevé- kenységek igénybevétele keretén belül valósul meg, valamint ezen ellátás alapján szükségessé váló gyógyszerek felírása.
1.1.2. Házivizit szolgáltatást kizárólag sürgős (de nem
életveszélyes) esetben, Budapesten és 20 km-es körzetében nyújt a biztosító. A házivizit igénybevé- tele minden esetben – tehát akkor is, ha egyéb- ként a biztosítás nem önrésszel jött létre – önrész megfizetéséhez kötött. Az önrész összege 10 000 Ft. Az önrész összegét a biztosított az ellátást követően a házivizit során eljáró szolgáltatónak fizeti. A szolgáltatás igénybevételével kapcsolat- ban a biztosítottat egyéb fizetési kötelezettség nem terheli. Házivizit szolgáltatás Nem konvenci- onális tevékenységek esetén nem vehető igénybe.
1.1.3. Az orvosi távkonzultáció semmilyen módon nem
helyettesíti az orvosi fizikális vizsgálatot, diagnózis felállítását nem teszi lehetővé. Terápiás javaslat, módosítás orvosi távkonzultáció formájában csak korábban már diagnosztizált esetekben adható, amennyiben az orvosszakmailag indokolt. Az orvosi távkonzultáció alkalmazhatóságát egy adott panasz esetén az ellátássszervező jogosult megítélni és orvosszakmai indokkal elutasítani. Az orvosi táv- konzultáció az alábbi esetekben alkalmazható:
a) aktuális panaszok, tünetek értékelése, azok súlyosságának, sürgősségének és az orvoshoz fordulás indokoltságának megítélése, javaslat a további teendőkről,
b) orvosi tanácsadás új panaszok esetén, orvosi javaslat a további teendőkre, ajánlás vény nél- kül is kapható készítmények használatára vonatkozóan,
c) meglévő betegséggel, aktuális állapottal, annak változásával kapcsolatos orvosi tanács- adás, tájékoztatás,
d) korábbi orvosi eredmények, javaslatok, leletek értelmezése, értékelése, orvosi tanácsadás, további vizsgálati javaslatok megfogalmazása,
e) orvosi kontroll konzultáció, amennyiben a biz- tosított tünetmentes, az alkalmazott terápia hatására meggyógyult és a konzultáció csak az állapot megerősítését célozza,
f) recept-felírás, amennyiben a biztosított rend- szeresen szed állapot-fenntartó gyógyszereket az ismert, diagnosztizált megbetegedésére és ezt orvosi javaslattal igazolja.
A távkonzultáció a szolgáltatói kapacitás függvé- nyében érhető el.
1.1.4. Nem biztosítási esemény a biztosítottnak a rá vonatkozó kockázatviselés kezdete előtt kialakult betegségével (ide értve a krónikus betegségeket is), illetve bekövetkezett balesetével kapcsolatos rendszeres kontrollvizsgálata.
1.1.5. Nem minősül biztosítási eseménynek a szűrővizs- gálat céljából igénybe vett járóbeteg-szakellátás.
1.1.6. Nem minősül biztosítási eseménynek a biztosított- nak a kockázatviselés kezdete előtt fennálló terhes- sége. A kockázatviselés kezdete előtti terhességnek minősül, ha a szülés várható időpontja korábbi, mint a kockázatviselés kezdetét követő 270. nap. Amennyiben a szülés várható ideje későbbi, mint a kockázatviselés kezdetét követő 270. nap, úgy a biztosító – az 0.xx. mellékletben foglaltak sze- rint – terhesgondozási nőgyógyászati vizsgálatot térít ultrahanggal, ide nem értve a 3D, 4D, 5D, babamozi, genetikai ultrahang, magzati szív-ult- rahang vizsgálatokat, a laboratóriumi és egyéb, terhességi diagnosztikai vizsgálatokat (pl. NST/ CTG). A biztosító a terhesgondozási szolgáltatása nyújtására magánszemély szerződő esetén 6 hónapos várakozási időt alkalmaz.
1.1.7. Járóbeteg-szakellátáson belüli térítési korlátok
(szublimit)
– bőrgyógyászati szakellátás: 100 000 Ft/év.
Bőrgyógyászati szakellátásnak minősül min- den bőrgyógyászati indikációjú vizsgálat, ambuláns műtét akkor is, ha azt sebész végzi;
– terhesgondozás céljából végzett nőgyógyászati vizsgálat ultrahanggal 2 vizsgálat/terhesség;
– Nem konvencionális tevékenységek: 50 000 Ft/év, a következő megkötésekkel: Orvosi szak- képesítés nélkül, vagy működési engedély nélküli orvos által végezhető nem konvencio- nális tevékenységekre a biztosítás nem terjed ki. A tevékenység, illetve kezelés során aján- lott, vagy használt bármilyen gyógyszer, gyógy- szernek nem minősülő gyógyhatású anyag vagy készítmény, homeopátiás készítmény vagy különleges táplálkozási igény kielégítését szol- gáló élelmiszerek, illetve bármely gyógynövény és gyógyhatású készítmény, esetleg használat- ra előírt műszerek, eszközök költségét a bizto- sítás nem fedezi.
1.1.8. A biztosítási esemény időpontja az igénybevett
járóbeteg szakellátás napja.
1.1.9. A biztosító szolgáltatása, hogy ellátásszervező part- nere révén megszervezi az igényelt egészségügyi ellátást és finanszírozza annak költségét a biztosí- tottra vonatkozó szolgáltatási limit erejéig. Kivételt képeznek a Nem konvencionális tevékenységek, amelyeket a biztosított kizárólag saját szervezés- ben, utólagos térítés formájában vehet igénybe.
1.1.10. Orvosi javaslat nélkül igényelhető Járóbeteg szak- ellátások: belgyógyászat, nőgyógyászat, urológia, fül-orr-gégészet, szemészet, ortopédia, általános gyermekgyógyászat, bőrgyógyászat, általános sebészet, traumatológia, nem konvencionális tevékenységek.
A többi járóbeteg szakellátás igénybevételéhez 1 hónapon belüli orvosi javaslat szükséges; javas- latot az ellátásszervező orvosa is adhat telefonon vagy e-mailben a biztosított panaszai vagy korábbi orvosi dokumentumai alapján.
1.2. Diagnosztikai vizsgálatok
1.2.1. Biztosítási eseménynek minősül a biztosítottnak a rá vonatkozó kockázatviselési tartamon belül, vagy a kockázatviselés kezdete előtt kialakult betegsé- gével (ide értve a krónikus betegségeket is) illetve bekövetkezett balesetével összefüggésben felme- rülő új panaszok miatt szükséges és orvosilag indokolt, szakorvos által elrendelt laboratóriumi és egyéb, nem a Nagyértékű diagnosztikai vizsgála- tokhoz sorolt diagnosztikai vizsgálata.
1.2.2. Nem biztosítási esemény a biztosítottnak a rá vonatkozó kockázatviselés kezdete előtt kialakult betegségével (ide értve a krónikus betegségeket is), illetve bekövetkezett balesetével kapcsolatos kontrollvizsgálata. Kontrollvizsgálat alatt a biztosí- tó a rendszeres, nem panasz által indikált, meglé- vő betegség következtében kialakult aktuális egészségi állapot monitorozását, a kezelés haté- konyságának ellenőrzését, szükség esetén a beteg állapotának megfelelő változtatását érti.
1.2.3. Nem minősül biztosítási eseménynek a szűrővizs- gálat céljából igénybe vett diagnosztikai vizsgálat iránti igény.
1.2.4. A biztosítási esemény időpontja az igénybevett diagnosztikai vizsgálat napja.
1.2.5. A biztosító szolgáltatása, hogy ellátásszervező partnere révén megszervezi az igényelt egészség- ügyi ellátást és finanszírozza annak költségét a biztosítottra vonatkozó szolgáltatási limit erejéig.
1.3. Nagyértékű diagnosztika
1.3.1. Biztosítási eseménynek minősül a biztosítottnak a rá vonatkozó kockázatviselési tartamon belül a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nél- kül bekövetkezett balesete vagy betegsége miatt szükséges és orvosilag indokolt, nem szűrővizsgá- lati célból, szakorvos által elrendelt, az alábbiak- ban felsorolt diagnosztikai vizsgálata:
a) PET-CT (pozitron-emissziós tomográfiás diag- nosztika)
b) Cardio-CT (tomográfiás diagnosztika)
c) MR (mágneses rezonancia diagnosztika)
d) CT (computer tomográf – számítógépes réteg- felvétel diagnosztika)
e) sztereotaxiás biopszia
f) endoszkópos vizsgálatok.
1.3.2. A biztosítási esemény időpontja az igénybevett nagyértékű diagnosztikai vizsgálat napja.
1.3.3. A biztosító szolgáltatása, hogy ellátásszervező partnere révén megszervezi az igényelt egészség- ügyi ellátást és finanszírozza annak költségét a biztosítottra vonatkozó szolgáltatási limit erejéig.
1.3.4. A Nagyértékű diagnosztika kockázat fedezi az annak elvégzéséhez szükséges előzetes vizsgálato- kat, valamint a kapcsolódó mintavétel, szövettani vizsgálat költségét is.
1.4. Egynapos sebészeti ellátás
1.4.1. Biztosítási eseménynek minősül a biztosítottnak a rá vonatkozó kockázatviselési tartamon belül bekövetkezett balesete vagy a kockázatviselési tartamon belül a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélkül bekövetkezett betegsége következtében szükségessé váló, orvosilag indo- kolt egynapos sebészeti ellátása.
1.4.2. A biztosítási fedezet nem terjed ki arra az esetre, ha az egynapos sebészeti ellátás alatt vagy utána olyan, a műtéttel összefüggő szövődmény követke- zik be, amely a biztosítottnak a tervezettnél hosz- szabb ideig tartó – 36 órát meghaladó –, akár más intézményben történő kórházi ellátását vagy a tervezettől eltérő orvosi ellátását igényli.
1.4.3. A biztosítási esemény időpontja az igénybevett egynapos sebészeti ellátás napja.
1.4.4. A biztosító szolgáltatása, hogy ellátásszervező partnere révén megszervezi az igényelt egészség- ügyi ellátást és finanszírozza annak költségét – ideértve az egynapos műtétet megelőző kötelező vizsgálatokat, a szövettani vizsgálatot, kontrollt és a hotelszolgáltatást is – a biztosítottra az egyes kockázatok vonatkozásában meghatározott szol- gáltatási limit erejéig.
1.5. Második orvosi vélemény
1.5.1. Biztosítási esemény a biztosítottnak a rá vonatko- zó kockázatviselési tartamon belül a kockázatvise- lés kezdetéhez képest előzmény nélkül kialakult súlyos betegsége kapcsán felmerülő második orvosi vélemény szolgáltatás iránti igénye.
1.5.2. A második orvosi vélemény szolgáltatást a biztosí- tott kizárólag az alábbi súlyos betegségek kapcsán veheti igénybe:
a) rákos megbetegedés (rosszindulatú daganat);
b) szívbetegségek, beleértve a szív és érsebészetet;
c) szervátültetések;
d) neurológiai és idegsebészeti betegségek, bele- értve az agyérkatasztrófát;
e) az idegrendszer degeneratív betegségei és demyelinizáció;
f) a veseelégtelenség következtében kialakult betegségek és problémák;
g) életet fenyegető betegség vagy nagy bonyolult- ságú beavatkozás.
1.5.3. Az 1.5.2. pontban leírt listában nem szereplő betegségek esetén az ellátásszervező a második orvosi vélemény nyújtása/megtagadása tekinteté- ben kizárólagos mérlegelési jogosultsággal bír.
1.5.4. A biztosítási esemény időpontja a szolgáltatás igénybevételéhez szükséges kérelem kérdőív és jogi nyilatkozat ellátásszervezőhöz történő benyúj- tásának időpontja.
1.5.5. A biztosító szolgáltatása, hogy ellátásszervező part- nere révén megszervezi a második orvosi vélemény szolgáltatást és finanszírozza annak költségét a biztosítottra vonatkozó szolgáltatási limit erejéig.
1.6. Orvosi call center szolgáltatás
1.6.1. A biztosító a jelen Különös Feltételek alapján a biztosított számára ellátásszervező partnere által minden nap a nap 24 órájában elérhető egészség- ügyi információs szolgáltatást nyújt.
1.6.2. A szolgáltatás célja, hogy a biztosított egészségmeg- őrzéssel kapcsolatos kérdéseire a témában jártas szakembertől, orvosi kérdés esetében orvostól kap- jon választ. Az egészségügyi információs központ az alábbi kérdések kapcsán ad tájékoztatást:
a) egészségmegőrzéssel, életmóddal kapcsolatos kérdések,
b) tájékoztatás gyógyszerek összetételét, alkal- mazhatóságát, mellékhatásait, helyettesíthető- ségét, árát illetően,
c) tájékoztatás orvosi, gyermekorvosi, fogorvosi ügyeletekről,
d) tájékoztatás ügyeletes gyógyszertárakról,
e) tájékoztatás egészségügyi intézmények elérhe- tőségéről.
1.6.3. A szolgáltatást a biztosított a kockázatviselés tel- jes tartama alatt, korlátlanul veheti igénybe.
1.6.4. Xxxxxx diagnózis felállítása és helyes kezelés megválasztása telefonbeszélgetés alapján nem lehetséges, így a telefonon történő orvosi konzul- táció nem helyettesíti a személyes orvos-beteg találkozást és a biztosított vizsgálatát.
1.6.5. A telefonon adott információ hibás értelmezéséért, illetve helytelen felhasználásáért sem a biztosító, sem az ellátásszervező nem vállal felelősséget.
1.6.6. Az ellátásszervező receptfelírást, kórházba, járó- beteg-szakellátásra történő beutalást, személyes betegvizsgálatot nem végez, vizsgálathoz orvosi javaslatot nem ad.
1.6.7. Az ellátásszervező a telefonbeszélgetések során tudomására jutott személyes adatokat, információ- kat bizalmasan kezeli, azokat kizárólag a telefonáló kérdéseinek megválaszolása céljából használja fel.
1.7. Rizikó felmérés
Biztosítási évente egyszer a biztosító ellátásszerve- ző partnere révén online rizikó felmérést nyújt a biztosított számára. A szolgáltatást a biztosított az ellátásszervező által biztosított online felületen kitöltött kérdőív segítségével tudja igénybe venni, előzetes regisztrációt követően. A biztosított által adott válaszok alapján az online felületen azonnal megjelenik a letölthető személyre szabott értékelés és prevenciós javaslat. Az ellátásszervező orvosa a biztosítottnak az online felületen rögzített kérésére személyesen is kiértékeli a biztosított által adott válaszokat és 5 munkanapon belül e-mail-ben javaslatot tesz a biztosított számára az elvégzendő szűrővizsgálati protokoll vonatkozásában. A biztosí- tott az online felületen vagy telefonon jelezheti az ellátásszerző felé, ha kéri a javasolt szűrővizsgála- tok megszervezését. A biztosított jelzését követően az ellátásszervező 5 munkanapon belül telefonon felveszi a kapcsolatot a biztosítottal és egyezteti vele, hogy mely vizsgálatokat szeretné igénybe venni, tájékoztatja arról, hogy ezeket a vizsgálato- kat mely szolgáltató(k)nál tudja igénybe venni, és ennek mennyi a várható költsége. A javasolt szűrő- vizsgálatokat az ellátásszervező a biztosított kérésé- re megszervezi. Ezen vizsgálatok költsége a biztosí- tottat terheli, a biztosító nem finanszírozza azokat.
1.8. Mentális egészség felmérés
A biztosító biztosítási évente egy alkalommal – men- tális egészség felmérést nyújt a biztosított számára. A szolgáltatást a biztosított online, az ellátásszervező felületén – előzetes regisztrációt követően – kitöltött kérdőív segítségével tudja igénybe venni.
A megadott válaszok alapján a biztosított értéke- lést kap, mely tartalmazza a kiértékelésnek meg- felelő megoldási lehetőségeket is.
Igény esetén a biztosító szakmai támogatója taná- csot ad a biztosított számára a lehetséges megol- dási módszerekre. Az igényt a biztosított az érté- kelésben feltüntetett elérhetőségen jelezheti. Az ezt követően felmerülő mentálhigiénés tanács- adással és a megfelelő szakember kiválasztásával, igénybevételével kapcsolatban a biztosított igény szerint maga jár el, azok valamennyi költsége a biztosítottat terheli, a biztosító azokat nem finan- szírozza, ezzel kapcsolatos tanácsadást, szerve- zést nem nyújt.
1.9. A biztosító szolgáltatásának feltétele, hogy az igé-
nyelt ellátást a biztosító ellátásszervező partnere a jelen Különös Biztosítási Feltételek alapján meg- alapozottnak minősítse, és rendelkezzen a biztosí- tott az ellátásra vonatkozó írásbeli orvosi javaslat- tal, kivéve ez alól a jelen Különös Feltételek 1.1.8. pontjában meghatározott szolgáltatásokat.
1.10. Az egészségügyi ellátást az Általános Biztosítási Feltételek 1. pontjában meghatározott egészség- ügyi szolgáltató nyújtja, melynek tevékenységére és felelősségére az egészségügyi törvény rendelke- zései alkalmazandók, az orvosi és egészségügyi tevékenység hibás teljesítéséből felmerülő káro- kért a szolgáltató, és nem a biztosító tartozik helytállni. A biztosító az egészségügyi szolgáltatók által nyújtott szolgáltatások minőségével, a szol- gáltatás színvonalával és az esetleges orvosszakmai hibákkal kapcsolatos panaszokat az ellátást végző szervezethez továbbítja, tekintettel arra, hogy ezen szolgáltatások ellenértékét csak megfizeti, de ténylegesen a szolgáltatást nem ő nyújtja.
2. Várakozási idő
A biztosító a kockázatviselés kezdetére a terhes- gondozás kivételével valamennyi szolgáltatás vonatkozásában 15 nap várakozási időt köt ki. A biztosító a terhesgondozás vonatkozásában 6 hóna- pos várakozási időt köt ki.
3. Önrész
3.1. A biztosítás önrész vállalásával jön létre.
3.2. Az önrész kizárólag a Járóbeteg-szakellátás költsé- génél kerül érvényesítésre, mely alól kivételt képeznek a Nem konvencionális tevékenységek, melyekre önrész nem kerül felszámításra.
3.3. Az önrész mértéke a szakorvosi vizsgálat típusától függetlenül egységesen 5 000 Ft, kivéve ez alól a Házivizit szolgáltatás, amelyre a jelen Különös Feltételek 1.1.2. pontjában leírtak vonatkoznak. Amennyiben a biztosított egyazon napon egymást követően több szakorvosi vizsgálaton is részt vesz, minden egyes vizsgálat után köteles megfizetni az önrészt.
3.4. Az önrész térítésére a biztosított köteles. Az önrész megfizetése az ellátásszervezőnél történik,
a szolgáltatás megrendelésekor. Az önrész megfi- zetése az időpontfoglalás feltétele.
3.5. Amennyiben az IZYS PrivateMed Next Általános Biztosítási Feltételek 10.2. pontjában leírt árin- dex meghaladja a 125%-ot, illetve a 10.2. pont- ban meghatározott szolgáltatói árindex alakulásá- tól függetlenül évente a biztosító jogosult az önrész mértékét felülvizsgálni és módosítani. Az évenkénti felülvizsgálat során a biztosító az elmúlt éves időszakra vonatkozóan számított szolgáltatói árindex figyelembe vételével határozza meg az önrész új mértékét. A változásról a biztosító az évforduló előtt legkésőbb 50 nappal írásban tájé- koztatja a szerződőt. Amennyiben a szerződő az önrész módosult mértékéről az évforduló előtt legkésőbb 30 nappal nem nyilatkozik, a biztosítá- si évfordulón az önrész módosult mértéke lép hatályba. Amennyiben a szerződő az önrész módo- sult mértékét a biztosítási évforduló előtt legké- sőbb 30 nappal elutasítja, a biztosítási szerződés a biztosítási évfordulón megszűnik.
4. A szolgáltatás igénybevételének folyamata
4.1. Járóbeteg szakellátás, diagnosztikai vizsgálatok, nagyértékű diagnosztika, egynapos sebészeti ellá- tás esetében az Általános Biztosítási Feltételek
16. pontja az irányadó.
4.2. Második orvosi vélemény szolgáltatás igénybevétele
4.2.1. Biztosított jelzi az ellátásszervező felé a szolgálta- tásra vonatkozó igényét.
4.2.2. Az ellátásszervező tájékoztatja a biztosítottat a szolgáltatásról, és megküldi számára a szolgálta- tás igénybe vételéhez szükséges kérelem kérdő- ívet és jogi nyilatkozatot.
4.2.3. A biztosított a kérelem kérdőív kitöltésével, vala- mint a jogi nyilatkozat aláírásával, és mindezek ellátásszervező részére történő megküldésével írás- ban kezdeményezi a szolgáltatás igénybevételét.
4.2.4. Az ellátásszervező kijelöl egy esetfelelőst, aki kap- csolatot tart a biztosítottal és szükség esetén egyeztet a biztosított kezelőorvosával is.
4.2.5. Az ellátásszervező a biztosítottal előre egyeztetett módon (email-ben vagy nyomtatott formában pos- tai küldeményként) megküldi a biztosított részére a távszakvéleményt.
4.2.6. Az ellátásszervező a távszakvélemény átadása után esetlegesen szükségessé váló távkonzultáci- ós lehetőséget biztosít a biztosított számára.
4.2.7. A második orvosi véleményt az ellátásszervező 30 munkanapon belül juttatja el a biztosított számára attól a naptól számítva, hogy a vélemény elkészí- téséhez szükséges valamennyi dokumentum beér- kezett az ellátásszervezőhöz.
5. Az ellátásszervező felelőssége
5.1. Az ellátásszervező orvosilag kizárólagos mérlegelé- si joggal bír a biztosítási fedezet körébe vont ellá- tási igény jogosságának elbírálásában.
5.2. Az ellátásszervező mérlegelési jogával élve megta- gadhatja a szolgáltatás megszervezését azokban az esetekben, amelyekben az orvosilag nem szük- séges, így nem indokolt.
Ezek közé tartoznak különös tekintettel azok a vizsgálatok vagy beavatkozások, melyeket ismétel- ten, az előző ugyanolyan beavatkozáshoz képest
orvosilag indokolatlanul rövid időn belül kívánnak ismét elvégezni. Ugyancsak ezek közé tartoznak azok a beavatkozások, amelyek orvosi szükséges- ségét a javaslatot tevő orvos igazolni nem tudja. Úgyszintén megtagadhatja az ellátásszervező az ellátás megszervezését olyan esetben is, amikor ugyan nem szükséges orvosi javaslat a szakellátás igénybevételéhez, de azt az ellátásszervező orvosi- lag nem tartja indokoltnak.
5.3. Nem terjed ki az ellátásszervező és a biztosító felelőssége a szolgáltatók által végzett orvos szak- mai munkára, illetve a szolgáltatók által a teljesí- tés során esetlegesen a biztosítottnak okozott károkra.
6. Eltérés a szokásos szerződési gyakorlattól, ill. a Ptk. rendelkezéseitől
Az IZYS Privatemed Next egészségbiztosítás Külö- nös Biztosítási Feltételei az alábbi pontokon lényegesen eltérnek a Polgári Törvénykönyv vonat- kozó rendelkezéseitől:
– Pontos diagnózis felállítása és helyes kezelés megválasztása telefonbeszélgetés alapján nem lehetséges, így a telefonon történő orvosi kon- zultáció nem helyettesíti a személyes orvos- beteg találkozást és a biztosított vizsgálatát. A telefonon adott információ hibás értelmezésé- ért, illetve helytelen felhasználásáért sem a biztosító, sem a szolgáltató nem vállal felelős- séget. (1.6.4. és 1.6.5. pontok)
– Az egészségügyi ellátást az Általános Biztosítási Feltételek 1. pontjában meghatározott egész- ségügyi szolgáltató nyújtja. (1.12. pont)
– Az önrész térítésére a biztosított köteles. Az önrész megfizetése az ellátásszervezőnél törté- nik, a szolgáltatás megrendelésekor. Az önrész megfizetése az időpontfoglalás feltétele. (3.4. pont)
– Az ellátásszervező mérlegelési jogával élve megtagadhatja a szolgáltatás megszervezését különös tekintettel azon vizsgálatok vagy beavatkozások tekintetében, melyeket ismétel- ten, az előző ugyanolyan beavatkozáshoz képest orvosilag indokolatlanul rövid időn belül kívánnak ismét elvégezni. Ugyancsak ezek közé tartoznak azok a beavatkozások, amelyek orvosi szükségességét a javaslatot tevő orvos igazolni nem tudja. Úgyszintén megtagadhatja az ellátásszervező az ellátás megszervezését olyan esetben is, amikor ugyan nem szükséges orvosi javaslat a szakellátás igénybevételéhez, de azt az ellátásszervező orvosilag nem tartja indokoltnak. (5.2. pont)
UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.
1. számú melléklet
Szolgáltatási csomagok és limitek
Kockázatok | IZYS Extra | IZYS Business |
7/24 orvosi call center | korlátlan | korlátlan |
Ellátásszervezés | korlátlan | korlátlan |
Járóbeteg-szakellátás1 | 500 000 Ft | korlátlan |
Diagnosztikai vizsgálatok3 | 100 000 Ft | 200 000 Ft |
Nagyértékű diagnosztika4 | 500 000 Ft | korlátlan |
Egynapos sebészet | 600 000 Ft | 600 000 Ft |
Rizikó felmérés | 1 alkalom/év | 1 alkalom/év |
Mentális egészség felmérés | 1 alkalom/év | 1 alkalom/év |
Második orvosi vélemény | korlátlan | korlátlan |
1 Ambuláns műtétek, házivizit, távkonzultáció, terhesgondozás és nem konvencionális tevékenységek is.
2 Bőrgyógyászati szublimit: 100 000 Ft/év.
Terhesgondozás: 2 alkalom/terhesség igényelhető a feltételben leírtak szerint.
Nem konvencionális tevékenységek: csak az IZYS Business csomag- ban érhető el a feltételben leírtak szerint évi 50 000 Ft-ig.
3 Diagnosztikai vizsgálatok tartalma: minden, ami nem nagyértékű diagnosztika (pl. laborvizsgálatok, ultrahang, röntgen, scintigráfia, hagyományos biopszia, szövettan).
4 Nagyértékű diagnosztika: CT, cardio-CT, MRI, PET-CT, endoszkópos vizsgálatok (altatásban vagy anélkül), sztereotaxiás biopszia.
5 Kizárólag a biztosító által finanszírozott ellátások esetén.
Hatályos: 2024. március 1-től Xx.xx.: U25481