Kiegészítő Biztosítási Feltételek
Kiegészítő Biztosítási Feltételek
Baleset-biztosításhoz
1. A feltételek érvényessége
A baleset-biztosításra szóló kiegészítő biztosítási szerződés (to- vábbiakban: kiegészítő biztosítás) jelen feltételek, valamint az alapbiztosítás különös biztosítási feltételei alapján jön létre.
A kiegészítő biztosítást a szerződő csak a szerződésben megjelölt alapbiztosítási szerződés mellé kötheti meg.
2. A biztosított
2.1. Az a természetes személy, aki a biztosítónál érvényes alapbizto- sítási szerződés biztosítottjaként szerepel, és a kiegészítő bizto- sítási szerződés létrejöttekor az életkora a 16. évet elérte.
2.2. A biztosító a biztosított 75 éves koráig vállalja a biztosítási fede- zetet.
3. A kedvezményezett
A kedvezményezett a biztosított halála esetére szóló szolgáltatás igénybevételére jogosult személy, vagy ennek külön megjelölése hiányában a biztosított örököse.
Minden egyéb szolgáltatás kedvezményezettje a biztosított.
4. A biztosítás tartama
4.1. A biztosítás határozott, legalább 1 éves tartamú.
4.2. Jelen kiegészítő biztosítás a biztosítási időszak végére, azt meg- előzően legkésőbb 30 nappal írásban felmondható. Biztosítási időszak: két biztosítási évforduló közötti időszak.
4.3. Meglévő alapbiztosítás mellé a kiegészítő biztosítás az alapbizto- sítás évfordulóján tartam közben is megköthető, feltéve, hogy a biztosító az ajánlatot elfogadja, és az alapbiztosítás az évforduló után díjfizetéssel érvényben marad.
5. A biztosítási szerződés hatályba lépése, a biztosító kockázatvise- lése
5.1. Amennyiben a kiegészítő baleset-biztosítást az életbiztosítással egy időben megkötik, a kiegészítő biztosítás hatálybalépése és kockázatviselésének kezdete megegyezik az alap-életbiztosítási szerződés hatálybalépésének és kockázatviselésének dátumával.
5.2. A kiegészítő biztosítás az életbiztosítás tartama alatt bármelyik biztosítási évfordulóra megköthető, amennyiben a szerződő/biz- tosított ez irányú írásbeli kérelmét a biztosítási évfordulót meg- előző 30. napig a biztosítóhoz eljuttatja. Ilyen esetben a kiegé- szítő biztosítás hatálybalépése és kockázatviselésének kezdete a biztosítási évforduló.
5.3. A kiegészítő biztosításra vonatkozóan a biztosító kockázatviselé- se megszűnik:
5.3.1. a biztosított halála esetén,
5.3.2. az alap-életbiztosítási szerződés bármely okból való megszűnése esetén,
5.3.3. a biztosított 75. életévét követő biztosítási évfordulón,
5.3.4. a szerződés felmondása esetén, biztosítási évfordulón.
6 A biztosítási díj
6.1. A biztosítási díj a biztosító kockázatviselésének, illetve szolgálta- tási kötelezettségének ellenértéke.
6.2. A biztosítás első díja az ajánlat aláírásának napján esedékes.
6.3. A kiegészítő biztosítás díjfizetésének módja és gyakorisága meg- egyezik az alap-életbiztosítási szerződésével, attól nem térhet el.
7. Aktuális biztosítási összeg
A kiegészítő baleset-biztosítás biztosítási összege az első évben az ajánlaton rögzített biztosítási összeg, azt követően pedig jelen feltételek 8. pontjában leírt értékkövetési eljárás szerinti módo- sított biztosítási összeg.
8. Értékkövetés
8.1. A kiegészítő biztosítás díja és biztosítási összege egyidejűleg in- dexálódik az alapbiztosítás díjával a biztosítási évfordulón, felté- ve, hogy a kiegészítő biztosítás az évforduló után még érvényben marad.
8.2. Az alapbiztosítást és a kiegészítő biztosítást egymástól függetle- nül nem lehet indexálni.
9. Területi hatály
A biztosítás területi korlátozás nélkül, a Föld bármely országában bekövetkezett biztosítási eseményekre kiterjed.
10. Biztosítási esemény
10.1. A biztosítási esemény lehet a biztosítottnak a kockázatviselés időszakán belül bekövetkezett balesete.
10.2. Jelen feltétel vonatkozásában baleset a biztosított akaratán kívül hirtelen fellépő olyan külső behatás, amelynek következtében az emberi szervezet anatómiai szerkezetében változás következik be, és az így létrejött elváltozás szakorvosilag igazolt módon sé- rüléssel, halállal jár.
10.3. A biztosítási esemény időpontja a baleset bekövetkeztének napja.
11. A biztosító szolgáltatása
A biztosító az egyes kockázatok esetében a következő szolgálta- tásokat nyújtja:
11.1. Baleseti halál kockázat
Ha a biztosított a kockázatviselés időszaka alatt elszenvedett balesete miatt a balesettől számított egy éven belül meghal, úgy a biztosító a kiegészítő biztosítás halál időpontjában aktuális biz- tosítási összegét fizeti ki a kedvezményezettnek.
11.2. Baleseti maradandó egészségkárosodás kockázat
Ha a biztosított a kockázatviselés időszaka alatt elszenvedett bal- esete miatt a balesettől számított két éven belül legalább 10%-os mértékű baleseti eredetű maradandó egészségkárosodást szenved (megrokkan), úgy a biztosító a kiegészítő biztosítás aktuális bizto- sítási összegének az alábbi hányadát fizeti ki a biztosítottnak:
Maradandó károsodás mértéke | Szolgáltatás mértéke az aktuális biztosítási összeg |
10–30% | 20%-a |
31–50% | 40%-a |
51–79% | 65%-a |
80–100% | 150%-a |
11.2.1. Ha a biztosító a biztosított számára valamely balesete miatt már rokkantsági szolgáltatást teljesített, és ugyanezen baleset miatt a biztosított a balesettől számított egy éven belül meghal, úgy a biztosító fizetési kötelezettsége csak a baleseti halál biztosítási összegének arra a részére korlátozódik, amely meghaladja a már kifizetett maradandó egészségkárosodási szolgáltatást. Iránymutató táblázat: a maradandó egészségkárosodás mértéké- nek megállapítására a szervek, végtagok, illetve működőképessé- gük teljes elvesztése esetén:
Testrészek Egészségkárosodás mértéke (%) |
mindkét szem látásának elvesztése 100 |
mindkét kar vagy kéz elvesztése 100 |
mindkét láb elvesztése combtól 100 |
mindkét lábszár elvesztése, protézisre alkalmatlan 100 |
mindkét lábszár elvesztése, jó térdfunkcióval 80 |
egy oldali comb elvesztése 80 |
egy oldali felkar elvesztése 80 |
egy oldali alkar elvesztése 70 |
mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése 70 |
egy oldali lábszár elvesztése 70 |
egy oldali kézfej elvesztése csuklóból 70 |
egy oldali lábfej elvesztése a boka csatlakozásánál vagy felette 40 |
egy szem látásának teljes elvesztése 35 |
jobb hüvelykujj teljes elvesztése 30 |
egy fül hallóképességének teljes elvesztése 25 |
bal hüvelykujj teljes elvesztése 25 |
mutatóujj teljes elvesztése 20 |
nagylábujj teljes elvesztése 10 |
egyéb kézujj teljes elvesztése 10 |
11.2.2. Egy szerv, testrész részbeni csonkolásánál vagy sérülésénél a szolgáltatás mértéke az előző pontban szereplő térítési százalé- kok megfelelő hányada. Több szerv, testrész együttes sérülése esetén az egészségkárosodási mértékek összeadódnak, de ennek mértéke a 100%-ot nem haladhatja meg.
11.2.3. A maradandó egészségkárosodás mértékét a biztosító az előbbi táblázatban felsorolt szervek, végtagok, illetve működőképessé- gük elvesztése esetén, a szükséges iratok bemutatása után azon- nal, egyébként legkésőbb a balesetet követő két éven belül a biz- tosító orvos szakértője állapítja meg függetlenül a társadalombiz- tosítási szervektől. A biztosított és a biztosító is igényelheti a biz- tosító orvos szakértője általi személyes vizsgálatot.
Amennyiben a biztosított nem elégedett a biztosító döntésével, igé- nyelheti saját költségére a másodfokú orvosi bizottság vizsgálatát.
11.2.4. Amennyiben a biztosított egészségi állapota a szolgáltatást köve- tően javul, a biztosító a már kifizetett biztosítási összeget nem igényli vissza.
11.3. Baleseti csonttörés kockázat
Ha a biztosított a kockázatviselés időszaka alatt olyan balesetet szenved, melynek következtében szakorvos által igazolt módon csonttörést, illetve csontrepedést szenved, úgy a biztosító a bal- eset-biztosítási kiegészítő aktuális biztosítási összegének a töré- sek helyétől és számától függően az alábbi táblázat szerinti há- nyadát fizeti ki a biztosítottnak:
Törés helye | Szolgáltatás mértéke az aktuális biztosítási összeg |
Kéz- és lábujjak, kéz- és lábtőcsontok, bordák (a törések számától függetlenül) | 1‰ |
1 végtag vagy vállövi csontok, lapocka törése | 2‰ |
2 végtag törése | 4‰ |
3 végtag törése | 6‰ |
4 végtag törése | 8‰ |
Koponya, gerincoszlop, szegycsont, medence csontjainak törése | 1% |
Csonttörés: az egyébként ép csontszerkezet anatómiai folytonos- sága külső behatásra megszakad. Xxxxx feltétel szempontjából a fogtörés nem minősül csonttörésnek.
Csontrepedés: az egyébként ép csontszerkezet anatómiai folyto- nossága külső behatásra megszakad, de a csont keresztmetszete nem sérül, és a törési vonal csak az egyik oldali csontkérget sérti.
11.4. Baleseti kórházi ápolás kockázat
11.4.1. Ha a biztosított a kockázatviselés időszaka alatt bekövetkező bal- esete miatt legalább 5 napot elérő folyamatos kórházi ápolásra szorul fekvőbetegként, úgy a biztosító a baleset-biztosítási kiegé- szítő aktuális biztosítási összegének 1‰-ét, az intenzív osztályon töltött napokra 2‰-ét minden kórházi ápolási napra kifizeti a biztosítottnak.
11.4.2. Amennyiben egy balesetből eredően többször kerül kórházi ápo- lásra sor, úgy a biztosító az első 5 napot meghaladó időszak után már a következő ápolási időszaknál nem vizsgálja annak folyama- tos meglétét.
11.4.3. Egy biztosítási esemény kapcsán a szolgáltatás 360 napra korlá- tozódik.
11.4.4. Jelen feltétel szempontjából kórháznak minősül a szakmai fel- ügyeletek által elismert, engedélyezett fekvőbeteg ellátást nyújtó intézmény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll. Je- len biztosítás szempontjából nem minősülnek kórháznak a szana- tóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők, el- mebetegek gyógy- és gondozóintézetei, geriátriai intézetek, szoci- ális otthonok, illetve a kórházak fenti jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai, valamint a kómás betegeket ellátó, gondozó központok.
11.5. Baleseti műtéti térítés kockázat
11.5.1. Ha a biztosított gyógyulása és állapotromlásának megakadályozá- sa érdekében a biztosítottnak a kockázatviselés időszaka alatt bekövetkező balesete miatt szükségessé váló, a biztosító által meghatározott mértéket meghaladó súlyosságú műtétet végez- nek, úgy a biztosító kifizeti a baleset-biztosítási kiegészítő aktu- ális biztosítási összegének a műtétek 11.5.2. pont szerinti beso- rolásának megfelelő hányadát.
11.5.2. A műtét súlyossága szerint kivonatosan csoportosított műtétek:
I. súlyossági fokozat
Az alábbi esetekben az aktuális biztosítási összeg 10%-át téríti a biztosító:
A szervezet üregrendszerein belül elhelyezkedő anatómiai képle- tek sérülései miatt szükségessé váló, és az üregrendszer falának megnyitásával végzett műtéti megoldások (koponya, nyak, mell- kas, has, medence, gerincoszlop).
Az ujjak kivételével végzett baleseti eredetű végtagcsonkolások függetlenül attól, hogy a csonkolódott végtag rész visszaültetése megtörtént-e, és milyen a funkcionális végeredmény.
A törzsből kilépő fő ér- és idegképletek sérülése miatt végzett helyreállító műtétek (kivéve a csuklóízület, illetve bokaízület kez- dő részeitől perifériásan elhelyezkedő ér- és idegképletek).
A műtétet igénylő II-III. fokú égési sérülések, ha az égési felszín a testfelület 40%-át eléri.
II. súlyossági fokozat
Az alábbi esetekben az aktuális biztosítási összeg 5%-át téríti a biztosító:
A nyílt és zárt, nagy ízületekbe (váll, könyök, csukló, csípő, térd, boka) hatoló és ízületen kívüli (felkar-, alkar-, comb-, lábszár-) törések. A kéz- és lábfej törései nem tartoznak ide.
A nagy kiterjedésű, roncsolással, szövethiánnyal járó lágyrész sé- rülések, ahol műtéti sorozat, szövetpótlás végzésére van szükség. A műtétet igénylő II-III. fokú égési sérülések, ha az égési felszín a testfelület 5%-ánál nagyobb, de a 40%-át nem éri el.
III. súlyossági fokozat
Az alábbi esetekben az aktuális biztosítási összeg 1%-át téríti a biztosító:
Az orvosi szakma szabályai által dokumentált friss ízületi szalag- szakadások, ín, inak szakadása a kézfej, lábfej, ujjak kivételével. A csuklóízület, illetve bokaízület kezdő részeitől perifériásan el- helyezkedő ér- és idegképletek helyreállító műtétei.
A kézujj amputációval járó csonkolásos sérülések. Perifériás idegvarratok.
Nem téríthető beavatkozások
A csőtükrözéses diagnosztikus és terápiás beavatkozások (szok- ványos ízületi ficamok, térd meniscus sérülései stb. miatti cső- tükrözéses műtétei).
Belső fémrögzítés eltávolítása. Bőrvarratok.
Dróttal történő húzatás.
Kézfej, lábfej, ujjak ínszakadása.
Korábban meglévő, ortopéd jellegű elváltozások baleset kapcsán történő terápiája, műtéte.
Az emberi szervezet típusos helyeinek sérvesedése miatti műtétek. A kóros csontszerkezeti elváltozásból adódó csonttörés stabilizá- ló műtéte.
Baleseti eseménnyel összefüggésbe nem hozható beavatkozások.
11.5.3. Egy baleseti eseményből maximálisan a biztosítási összeg 10%- át fizeti ki a biztosító.
11.5.4. Amennyiben egy műtét során több sebészeti beavatkozás szüksé- ges, akkor a biztosító a legmagasabb besorolású műtét alapján állapítja meg a szolgáltatást.
11.5.5. Jelen feltétel szempontjából műtétnek minősül az az orvosi be- avatkozás, amit az orvosszakmai szabályok és protokollok meg- tartásával végeztek el a biztosítotton.
A műtét besorolását a biztosító orvosa állapítja meg.
12. A biztosító mentesülése
12.1. A biztosító mentesül a baleseti halál biztosítási összegének kifi- zetése alól, ha a biztosított halálát a kedvezményezett szándékos magatartása okozta.
12.2. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, amennyiben bizonyítást nyer, hogy a balesetet a biztosított szándékos vagy súlyosan gondatlan magatartása idézte elő.
A balesetet súlyosan gondatlan magatartás által okozottnak kell tekinteni akkor, ha az a biztosított
a) szándékosan elkövetett súlyos bűncselekménye folytán vagy azzal összefüggésben,
b) súlyosan ittas állapotával közvetlen okozati összefüggésben,
c) bódító-, kábító- vagy más hasonló hatást kiváltó szerek fo- gyasztása miatti állapotával közvetlen okozati összefüggés- ben, illetve toxikus anyagok szedése miatti függősége folytán,
d) érvényes jogosítvány nélküli gépjárművezetése közben,
e) ittas gépjárművezetése közben következett be, valamint a d)-
e) esetekben a mentesülés feltétele még, hogy a biztosított más közlekedésrendészeti szabályt is megszegett.
13. Kizárások
13.1. A baleset előtt bármely okból már károsodott beteg, sérült vagy csonkolt testrészek és szervek, illetve ezen sérülések későbbi kö- vetkezményei a biztosításból ki vannak zárva.
13.2. A napsugárzás által okozott égési sérülések a biztosítási fedezet- ből ki vannak zárva.
13.3. A fagyási sérülések a biztosítási fedezetből ki vannak zárva.
13.4. Olyan balesetek, melyek következménye a fogak törése, bármi- lyen jellegű pótlása, a biztosításból ki vannak zárva.
13.5. Az olyan balesetek következményei, melyek betegségi előzmé- nyekből erednek, a biztosításból ki vannak zárva.
13.6. Olyan ficamok, melyek a biztosított laza ínszövetei miatt követ- keznek be.
13.7. A foglalkozási betegségi ártalom következményei a biztosítási fe- dezetből ki vannak zárva.
13.8. A megemelés következtében kialakuló anatómia elváltozások a biztosítási fedezetből ki vannak zárva.
13.9. A biztosított öngyilkossága vagy annak kísérlete miatt kialakuló sérülés vagy halál még akkor is, ha azt a biztosított beszámítási képességének hiányában követte is el.
13.10. A kórházi napi térítés és műtéti kockázatok nem terjednek ki azokra a kórházi beavatkozásokra, amelyek célja nem a sérült biztosított állapotromlásának a megakadályozása, hanem esztéti- kai, kozmetikai kezelése.
13.11. A biztosító nem vállalja a fedezetet a biztosított foglalkozásával összefüggésben bekövetkező biztosítási eseményekre, amennyi- ben a biztosított foglalkozása:
– artista,
– búvár,
– bányász,
– építőmunkás magas építményeken,
– fegyveres testület tagja,
– fegyveres őr,
– kaszkadőr,
– légiutas-kísérő,
– pilóta (repülő, helikopter, vadászgép),
– pirotechnikus,
– pénzszállító autó sofőrje vagy annak kísérője,
– robbanóanyaggal dolgozó ipari munkás,
– tűzijáték- és csillagszórógyártó,
– vadász,
– veszélyes anyagot szállító tehergépkocsi sofőr.
13.12. A kiegészítő biztosítás biztosítottja nem lehet olyan személy, aki:
– a magyar társadalombiztosítási szerv határozata alapján bár- milyen fokú maradandó egészségkárosodással bír,
– idült szív- és keringési rendszeri betegségben szenved,
– vérzékeny,
– inzulin-függő (I. típusú) cukorbetegségben szenved,
– dialízis kezelésben részesül,
– Alzheimer-kóros,
– epilepsziában szenved,
– skizofrén,
– Parkinson-kórban szenved,
– 5 évnél régebben diagnosztizált sclerosis multiplex betegség- ben szenved,
– mozgásszervet érintő, rosszindulatú daganatos betegségben szenved,
– HIV-fertőzött,
– sokízületi gyulladásban szenved,
– csontritkulás megbetegedésben szenved,
– egyensúlyi zavarban szenved,
– -7 dioptria erősséget meghaladóan rövidlátó,
– vak,
– véralvadásgátló gyógyszereket szed,
– aki a biztosítás megkötését megelőző egy évben olyan balese- tet szenvedett, amely miatt szakorvos által igazoltan 30 na- pon túl munkaképtelen volt.
13.13. Amennyiben a biztosított leigazolt versenyzőként sportol vagy sportolt egyesületnél, a biztosító kizárja a fedezetből mindkét ol- dali térd- és bokaízületét.
14. A biztosító teljesítése
14.1. A szerződő köteles a biztosítási eseményt a tudomására jutásától szá- mított 8 napon belül a biztosítóhoz a szolgáltatás iránti igénnyel együtt bejelenteni. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll fenn, amennyiben bejelentési kötelezettségének a szerződő nem tesz eleget, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné válnak.
14.2. A biztosító szolgáltatásait a rendelkezésre álló legutolsó adatok- nak megfelelően nyújtja.
14.3. A biztosítási szolgáltatás iránti igényhez a következő iratokat kell benyújtani:
– szolgáltatási igénybejelentő nyomtatvány,
– a szerződő igazolása a biztosított foglalkoztatásáról,
– a biztosító által meghatározott egyéb dokumentumok,
– orvosi igazolás, baleset esetén az első, akut ellátást igazoló orvo- si dokumentum (ennek hiányában a biztosító a kifizetést megta- gadhatja), táppénzes lap, kórházi zárójelentés, rendőrségi jegyző- könyv, amelyek a jogosultság, továbbá a biztosítási esemény és a szolgáltatás mértékének megállapításához szükségesek.
Elhalálozás esetén a fentieken túl:
– halotti anyakönyvi kivonat másolata,
– a halál okát igazoló orvosi vagy hatósági bizonyítvány,
– örökösödési minőség hatósági igazolása,
– házassági anyakönyvi kivonat.
Ha a biztosítási esemény külföldön történik:
– az idegen nyelven kiállított dokumentum hiteles, magyar nyelvű fordítása.
14.4. A biztosító a szolgáltatását valamennyi szükséges irat beérkezé- sét követő 15 napon belül teljesíti. A szükséges dokumentumok beszerzésének és eljuttatásának költségei a szerződőt terhelik.
14.5. Biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biztosító a szolgál- tatás jogosultjának kérésére előleget folyósíthat.
2010. február
UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.
Xx.xx.: U20112