Társaságunk az IVASS (a pénzügyi szervezetek olaszországi felügyeleti hatósága, amely társaságunk felett tulajdonosunkon keresztül gyakorol felügyeletet) által vezetett Biztosítói Csoportok Nyilvántartásában 26-os sorszámon bejegyzett

Family Fix Balesetbiztosítási Feltételek

Hatályos: 2022. szeptember 15-től

Társaságunk az IVASS (a pénzügyi szervezetek olaszországi felügyeleti hatósága, amely társaságunk felett tulajdonosunkon keresztül gyakorol felügyeletet) által vezetett Biztosítói Csoportok Nyilvántartásában 26-os sorszámon bejegyzett

Generali Csoporthoz tartozik.

1. A biztosítási szerződés tartalma 3

2. Általános rendelkezések 3

3. A biztosítási szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei 7

4. A biztosítási díj 8

5. A biztosítási események és a biztosító szolgáltatása 11

6. A biztosító teljesítésének feltételei 20

7. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól 27

8. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események 27

9. Egyéb rendelkezések 30

10. Fogalomtár 30

11. A polgári törvénykönyvtől és a szokásos szerződési gyakorlattól

lényegesen eltérő szabályok 33

12. Záradékok 34

13. Szolgáltatási táblázatok 35

14. „A” melléklet: Maradandó egészségkárosodás 39

15. „B” melléklet: A műtétek kivonatos listáját tartalmazó tájékoztató dokumentum 40

FAMILY FIX BALESETBIZTOSÍTÁSI FELTÉTELEK (FFBF)‌‌

Jelen Genertel Általános Balesetbiztosítási Feltételek (továbbiakban: feltételek) a Genertel Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) balesetbiztosítási szerződéseire (továbbiakban: szerződés) érvényesek feltéve, hogy a szerződést a jelen feltételekre hivatkozással kötötték.

Jelen feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezé- sei, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályok az irányadóak.

A biztosítási szerződés részét képező „Ügyféltájékoztató és a biztosítási szerző- désre vonatkozó általános rendelkezések” című dokumentumban és a feltételek- ben foglaltak eltérése esetén a feltételek rendelkezései irányadóak.

1. A BIZTOSÍTÁSI SZERZŐDÉS TARTALMA

A biztosítási szerződés alapján a biztosító a jelen feltételekben meghatározott biztosí- tási kockázat viselésére, továbbá a biztosítási esemény bekövetkeztétől függően biz- tosítási szolgáltatás megfizetésére, a szerződő fél pedig biztosítási díj fizetésére köte- lezi magát.

2. ÁLTALÁNOS RENDELKEZÉSEK

2.1. A szerződés xxxxxxx (a biztosító, a szerződő, a biztosított és a kedvezményezett)

2.1.1. A Biztosító a Genertel Biztosító Zrt. (székhely: 0000 Xxxxxxxx, Xxxx xx 00-00., cégjegyzékszám: 00-00-000000, MNB törzsszáma: 14011838) (továbbiakban: Biztosító), amely a biztosítási díj ellenében a biztosítási kockázatot viseli, és a jelen feltételekben meghatározott szolgáltatás teljesítésére kötelezettséget vállal.

2.1.2. Szerződő az, aki a biztosítási szerződést a biztosítóval megköti, és a biztosítási díj fizetésére kötelezettséget vállal. A szerződő 18 és 75 év közötti fogyasztó, illetve fogyasztónak nem minősülő személy vagy szervezet lehet. Fogyasztónak minősül a szakmája, önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysége körén kívül eljáró természetes személy. Amennyiben a szerződő természetes személy, abban az esetben a szer- ződő egyben biztosítottja is a szerződésnek.

2.1.3. A szerződéssel összefüggésben a szerződő jogosult a biztosító irányába jognyilat- kozatot tenni és a biztosító hozzá köteles intézni a jognyilatkozatait.

2.1.4. Ha a szerződő és a biztosított különböző személy, akkor a biztosítási esemény bekövetkezéséig vagy a biztosított belépéséig a szerződő a hozzá intézett nyilatkoza- tokról és a szerződésben bekövetkezett változásokról a biztosítottat köteles tájékoztatni.

2.1.5. A szerződő személyének megváltozásához (szerződőcsere) a biztosító hozzájáru- lása szükséges, kivéve, ha a szerződő személye jogutódlás vagy a biztosított szerződő helyére való lépése folytán változik.

2.1.6. A biztosított az a 75. életévét még be nem töltött természetes személy, akit a biz- tosítási szerződésben biztosítottként neveztek meg, és akinek az életével, egészségi álla- potával kapcsolatos eseményekre a szerződés létrejön.

2.1.7. A biztosított kizárólag egy, jelen feltétel szerint létrejött balesetbiztosítási szerződéssel rendelkezhet.

2.1.8. A szerződő nyilatkozatával további biztosított(ak)ra is kiterjesztheti a szerződést.

2.1.9. A biztosított a biztosítási szerződés létrejöttéhez, illetve a szerződés tartama alatt történő biztosítotti jogviszony létesítése esetén az ehhez adott hozzájárulását írásban bármikor visszavonhatja. Ennek következtében a biztosítotti jogviszonya az aktuális biz- tosítási időszak végével megszűnik, kivéve, ha a biztosított a szerződésbe szerződőként belép.

2.1.10. A kedvezményezett az a személy, aki a biztosítási szerződésben meghatáro- zott biztosítási szolgáltatásokra jogosult. A kedvezményezett a szerződő és a biztosított által írásban ekként megnevezett személy. Kedvezményezett-jelölés hiányában, valamint amennyiben a kedvezményezett-jelölés hatályát veszíti:

a) a biztosított életében esedékes szolgáltatások kedvezményezettje a biztosított,

b) a biztosított halála esetén esedékes szolgáltatások kedvezményezettje a biztosított örököse(i).

2.1.11. A szerződő a biztosított írásbeli hozzájárulásával a biztosítási szerződés hatá- lya alatt bármikor a biztosítóhoz címzett és a biztosítónak eljuttatott írásbeli nyilatkozattal a kedvezményezett jelölést módosíthatja feltéve, hogy a kedvezményezett jelölés vagy annak módosítása a biztosítási esemény bekövetkezése előtt a biztosító tudomására jut.

2.1.12. A kedvezményezett jelölés hatályát veszti, ha a kedvezményezett a biztosítási esemény bekövetkezése előtt meghal, vagy jogutód nélkül megszűnik.

2.1.13. A biztosított hozzájárulása nélkül kötött biztosítási szerződésnek a kedvez- ményezett jelölést tartalmazó része semmis, ilyen esetben kedvezményezettnek a biz- tosítottat, vagy a biztosított örökösét (örököseit) kell tekinteni.

2.2. A szerződés létrejötte

2.2.1. A biztosítási szerződés a szerződő és a biztosító megállapodása alapján jön létre.

2.2.2. A biztosítási szerződés létrejöhet a szerződő biztosítási ajánlatának a biztosító általi – 15 napon belül történő – elfogadásával, mely írásbeli megállapodásnak minősül, valamint ráutaló magatartással.

2.2.3. A biztosító a szerződő fél ajánlatának elfogadása előtt egészségi kockázatel- bírálást nem végez.

2.2.4. A szerződő nyilatkozatai az ajánlati dokumentáció részét képezik.

2.2.5. A biztosítási ajánlat elfogadása a biztosítónak az ajánlattal megegyező, vagy az ajánlattól eltérő tartalmú biztosítási fedezetet igazoló dokumentum (továbbiakban: köt- vény) kiállításával vagy ráutaló magatartással (hallgatólagosan) történik.

2.2.6. A biztosítási ajánlattal megegyező tartalmú kötvény kiállítása esetén, a szer- ződés a kötvény kiállításának időpontjában jön létre.

2.2.7. Ha a szerződő az ajánlattól eltérő tartalommal kiállított kötvényben szereplő elté- rést a kötvény kézhezvételét követően késedelem nélkül, de legfeljebb 15 napon belül írásban nem kifogásolja, a szerződés a kötvény tartalma szerint, a kötvény kiállításakor jön létre.

Ha a szerződő az eltérést a fentiek értelmében rendelkezésére álló határidőn belül elu- tasítja (kifogásolja), a szerződés nem jön létre. A lényeges eltérésre a biztosító a köt- vény átadásakor a szerződő figyelmét írásban felhívja. Ha a felhívás elmarad, a szer- ződés az ajánlat tartalmának megfelelően jön létre.

2.2.8. A szerződés – ráutaló magatartással (hallgatólagosan) – akkor is létrejön az ajánlat szerinti tartalommal, ha a biztosító az ajánlatra annak beérkezésétől szá- mított 15 napon belül nem nyilatkozik feltéve, hogy az ajánlatot a jogviszony tartalmára vonatkozó, jogszabályban előírt tájékoztatás birtokában, a biztosító által rendszeresített ajánlati lapon és a Díjszabásnak megfelelően tették. Ebben az esetben a szerződés az ajánlatnak a biztosító részére történt átadásának időpontjára visszamenő hatály- lyal jön létre. E rendelkezés abban az esetben is alkalmazandó, amennyiben a szerződő fél nem minősül fogyasztónak.

2.2.9. Ha a biztosító kifejezett nyilatkozata nélkül létrejött szerződés lényeges kérdésben eltér a jelen feltételektől, akkor a biztosító a biztosítási szerződés létrejöttétől számított 15 napon belül javasolhatja, hogy a szerződést a feltételeknek megfelelően módosítsák. Ha a szerződő a módosító javaslatot nem fogadja el, vagy arra 15 napon belül nem válaszol, a biztosító az elutasítástól vagy a módosító javaslat kézhezvételétől szá- mított 15 napon belül a szerződést 30 napra írásban megszüntetheti. (Ráutaló maga- tartással (hallgatólagosan) létrejött szerződés utólagos megszüntetése).

2.2.10. A szerződő az ajánlatához annak megtételétől számított 15 napig van kötve.

2.3. A kockázatviselés kezdete

2.3.1. A biztosító kockázatviselése (a biztosítási védelem) az adott biztosított vonatko- zásában a biztosítási ajánlaton, a szerződés tartama alatt történő biztosítotti jogviszony létesítése esetén a beléptetésre vonatkozó kérelmen megjelölt napon veszi kezdetét. A biztosítási ajánlaton, illetve a beléptetésre vonatkozó kérelmen feltüntetett kockázat- viselési kezdő időpont nem lehet korábbi, mint az ajánlattételt vagy beléptetést követő nap 0. órája.

2.3.2. A biztosító a biztosítási szerződésben a költségtérítés nélküli egészségügyi assistance szolgáltatások (jelen feltételek 5.12.2.1.2. pontja) és a költségtérítéses egészségügyi assistance szolgáltatások (jelen feltételek 5.12.2.2. pontja) kockáza- tai vonatkozásában várakozási időt köt ki, amelynek időtartama a szerződés létre- jöttétől számított 3 hónap.

A várakozási idő a szerződésnek további biztosított(ak)ra való kiterjesztése ese- tén a belépő biztosított vonatkozásában a szerződésmódosítás hatálybalépésétől kezdődik.

2.3.3. Várakozási idő kikötése esetén a biztosító kockázatviselése a várakozási idő elteltével kezdődik.

2.4. A biztosítási szerződés megszűnésének esetei

2.4.1. A biztosítási szerződés az alábbi esetek bármelyikének bekövetkezése ese- tén az adott biztosított vonatkozásában megszűnik (részleges megszűnés):

a) ha a biztosított a 80. életévét betölti, az adott biztosítási időszak végén;

b) ha Gyerek módozat vonatkozásában a biztosított a 25. életévét betölti, az adott bizto- sítási időszak végén;

c) a biztosított halála

• ha a haláleset balesetből fakadóan következett be, akkor a szerződés az adott biztosított vonatkozásában a jelen feltételekben foglaltaknak megfelelő haláleseti szolgáltatás teljesítésével, figyelemmel a VII., VIII. mentesülés, kizárás fejezetek- ben foglaltakra;

• ha a haláleset nem baleseti okból fakadóan következett be, akkor a szerződés az adott biztosított vonatkozásában kifizetés nélkül megszűnik a halál időpontjában.

d) az adott biztosított vonatkozásában gyakorolt rendes felmondással (2.4.3. pont);

e) a biztosítottnak – amennyiben nem ő a szerződő fél – a biztosítási szerződés létrejöt- téhez adott hozzájárulásának írásbeli visszavonásával az aktuális biztosítási időszak végén;

f) az adott biztosított vonatkozásában a biztosítási szerződést érintő lényeges körülmé- nyek megváltozása miatt, a biztosítónak erről való tudomásszerzése esetén a 30 napos felmondási idő elteltével (III.2. pont).

Amennyiben a szerződésben kizárólag egy fő biztosított van, akkor a jelen pontban szabályozott megszűnési okok bármelyikének bekövetkezése esetén a biztosítási szerződés teljes egészében megszűnik.

2.4.2. A biztosítási szerződés az alábbi esetek bármelyikének bekövetkezése ese- tén megszűnik (a szerződés teljes megszűnése):

a) a díjfizetés elmulasztása esetén, jelen feltételek 4.3. pontjában meghatározottak szerint;

b) a szerződés egésze vonatkozásában gyakorolt rendes felmondással (2.4.3. pont);

c) a ráutaló magatartással (hallgatólagosan) létrejött biztosítási szerződés utólagos meg- szüntetése esetén (2.2.8. pont);

d) Több biztosítottra kötött szerződés esetén az összes biztosítottnak a szerződés megkö- téséhez adott hozzájárulásának írásbeli visszavonásával az aktuális biztosítási időszak végén feltéve, hogy a biztosítási szerződésbe szerződőként egyik biztosított sem lép be.

2.4.3. A szerződés megszüntetése rendes felmondással

A szerződést – több biztosítottra kötött szerződés esetén az adott biztosítottra vonat- kozó részét is – a felek a biztosítási évfordulóra írásban felmondhatják. A felmondást az évforduló előtt legalább 30 nappal a másik féllel közölni kell.

2.4.4. Az egészségügyi asszisztencia szolgáltatás teljesítésének lehetetlenülése

Az egészségügyi assistance szolgáltatások (feltételek 5.12. pont) a szolgáltatás tel- jesítésének lehetetlenné válása miatt megszűnnek abban az esetben, ha a biztosító és az egészségügyi szolgáltatást nyújtó szerződött partner közötti szerződés bár- mely okból megszűnik. Az egészségügyi asszisztencia szolgáltatások jelen pont szerinti megszűntetéséről a biztosító a szerződőt a megszűntetés hatályba lépését megelőző 60 nappal tájékoztatja.

2.4.5. Díjfizetési kötelezettség a szerződés megszűnése esetén

Ha a biztosítási esemény bekövetkezik, és a szerződés megszűnik, az egész biztosí- tási időszakra járó díj jár a biztosítónak. A szerződés megszűnésének egyéb eseteiben az addig a napig járó díj illeti meg a biztosítót, amikor a kockázatviselése véget ért. Ha az időarányos díjnál több díjat fizettek be, a biztosító a díjtöbbletet 30 napon belül visz- szatéríti.

2.4.6. A biztosító szerződésmódosítási és szerződés felmondási lehetősége a szer- ződést érintő lényeges körülmények felmerülése, változása esetén (a biztosítási kockázat jelentős növekedése)‌

Ha a biztosító a biztosítási szerződés létrejötte után szerez tudomást a biztosítási szerződést érintő lényeges körülményekről, továbbá ha lényeges körülmények változá- sát közlik vele, és ezek a körülmények a biztosítási kockázat jelentős növekedését eredményezik, úgy a biztosító a tudomásszerzéstől számított 15 napon belül írásban javaslatot tehet a biztosítási szerződés módosítására, illetőleg a biztosítási szer- ződést, több biztosított esetén annak csak az adott biztosítottra vonatkozó részét, 30 napos felmondási idővel, írásban megszüntetheti. Jelentős kockázatnövekedés- nek minősül, ha a biztosító a tudomására jutott lényeges körülmény alapján a szerző- désre vonatkozóan pótdíjat, kizárást vagy elutasítást alkalmazna. Ha a biztosító e jogá- val nem él, a szerződés az eredeti tartalommal marad hatályban.

Ha a szerződő a biztosító módosító javaslatát nem fogadja el, vagy arra annak kéz- hezvételtől számított 15 napon belül nem válaszol, a biztosítási szerződés, vagy annak a módosító javaslattal érintett része a módosító javaslat közlésétől számí- tott 30. napon megszűnik, ha erre a következményre a biztosító a módosító javas- lat megtételekor a szerződő figyelmét felhívta.

2.5. A biztosítási szerződés tartama, területi és időbeli hatálya

2.5.1. A szerződés határozatlan időtartamra jön létre.

2.5.2. A biztosító kockázatviselése az egész világra kiterjed, kivéve az egészségügyi assistance szolgáltatásokat. Az egészségügyi szolgáltatások vonatkozásában a bizto- sító kockázatviselésének területi hatálya Magyarország, a szolgáltatások magyarországi egészségügyi szolgáltatónál vehetők igénybe.

3. A BIZTOSÍTÁSI SZERZŐDÉS ALANYAINAK JOGAI ÉS KÖTELEZETTSÉGEI

3.1. A szerződő és a biztosító jogai és kötelezettsége

3.1.1. A biztosítási szerződés alapján a szerződő díjfizetésre köteles és a feltételek eltérő rendelkezésének hiányában jogosult a biztosítási szerződés szerinti jognyilatkozatok megtételére.

3.1.2. A biztosító köteles a biztosítási szerződés alapján a jelen feltételekben meghatáro- zott szolgáltatások nyújtására.

3.2. A szerződő és a biztosított közlési- és változásbejelentési kötelezettsége

3.2.1. A szerződő és a biztosított közlési kötelezettsége

A közlési kötelezettség alapján a szerződő és a biztosított szerződéskötéskor, továbbá a biztosítási szerződéssel kapcsolatos szolgáltatási igény bejelentése esetén köte- lesek a biztosítóval közölni minden olyan körülményt, amely a biztosítási kockázat elvállalása, valamint a szolgáltatási igény elbírálása szempontjából lényeges, és amelyet ismertek vagy ismerniük kellett. A biztosító kérdéseire adott hiánytalan és a való- ságnak megfelelő válaszokkal, valamint a biztosító által rendszeresített formanyomtatvá- nyon és/vagy hangfelvételeken szereplő nyilatkozatok valóságnak megfelelő megtételé- vel a felek a közlési kötelezettségüknek eleget tesznek.

3.2.2. A közlésre és változás bejelentésére irányuló kötelezettség egyaránt terheli a szerződő felet és a biztosítottat; egyikük sem hivatkozhat olyan körülményre, ame- lyet bármelyikük elmulasztott a biztosítóval közölni, noha arról tudnia kellett, és a közlésre vagy bejelentésre köteles lett volna.‌

3.2.3. A szerződő és a biztosított változásbejelentési kötelezettsége

A szerződő és a biztosított/biztosítottak kötelesek a biztosítás fennállása alatt 5 mun- kanapon belül írásban bejelenteni az ajánlaton közölt, illetve a szerződésben szereplő lényeges körülmények megváltozását.

Lényeges körülménynek minősül mindaz, amire a biztosító kérdést tett fel, továbbá amire vonatkozóan a szerződő vagy a biztosított nyilatkozattételi kötelezettségét előírta, így különösen a szerződő és a biztosított neve, címe, levelezési címe, elektronikus kom- munikáció választása esetén szerződő email címe.

A biztosított az egészségi állapotában beállott változást nem köteles a biztosító- nak bejelenteni.

3.3. A biztosító szerződésmódosítási és szerződés felmondási lehetősége a szerző- dést érintő lényeges körülmények felmerülése, változása esetén (a biztosítási koc- kázat jelentős növekedése)

3.3.1. Ha a biztosító a biztosítási szerződés létrejötte után szerez tudomást a biz- tosítási szerződést érintő lényeges körülményekről, továbbá ha lényeges körülmé- nyek változását közlik vele, és ezek a körülmények a biztosítási kockázat jelen- tős növekedését eredményezik, úgy a biztosító a tudomásszerzéstől számított 15 napon belül írásban javaslatot tehet a biztosítási szerződés módosítására, illetőleg a biztosítási szerződést, több biztosított esetén annak csak az adott biztosítottra vonat- kozó részét, 30 napos felmondási idővel, írásban felmondhatja.

Ha a biztosító e jogával nem él, a szerződés az eredeti tartalommal marad hatályban.

3.3.2. Ha a szerződő a biztosító módosító javaslatát nem fogadja el, vagy arra annak kézhezvételtől számított 15 napon belül nem válaszol, a biztosítási szerződés, vagy annak a módosító javaslattal érintett része a módosító javaslat közlésétől számított 30. napon megszűnik, ha erre a következményre a biztosító a módosító javaslat megtétele- kor a szerződő figyelmét felhívta.

3.3.3. Ha a szerződés egyidejűleg több biztosítottra vonatkozik, és a biztosítási kockázat jelentős megnövekedése ezek közül csak egyesekkel összefüggésben merül fel, a biz- tosító a III.3. bekezdésben meghatározott jogait a többi biztosított vonatkozásában nem gyakorolhatja.

4. A BIZTOSÍTÁSI DÍJ

4.1. A biztosítási díj megállapítása

A biztosítási díj a biztosító által vállalt kötelezettségek ellenértéke. A biztosítási díj fizeté- sének kötelezettsége a szerződő felet terheli.

4.2. A biztosítási díj fizetése

4.2.1. A biztosítási szerződés rendszeres éves díjfizetésű. A biztosítási évre vonat- kozó rendszeres éves díj féléves vagy negyedéves részletekben is fizethető, ameny- nyiben a díjrészletek elérik a 3000 Ft-ot.

4.2.2. A díjfizetés gyakoriságát a szerződő ajánlattételkor határozza meg, és a szer- ződés tartama alatt igényelheti a díjfizetési ütem változtatását a biztosítási évforduló előtt legfeljebb 30 nappal (e-mail-ben).

4.2.3. A biztosítási évforduló minden évben a kockázatviselés kezdő hónapjának utolsó napjával megegyező naptári nap kivéve, ha a kockázatviselés kezdete a hó elsejére esik, ez esetben a megelőző hónap utolsó napja.

4.2.4. A biztosítási időszak egy év, amely minden évben a biztosítási évforduló napján kezdődik, és ettől számítva egy évig tart (továbbiakban: biztosítási év).

4.2.5. A biztosítási szerződés első díja a felek által meghatározott időpontban, ennek hiá- nyában a kockázatviselés kezdetekor esedékes, minden további rendszeres díj pedig annak a díjfizetési időszaknak (év, félév, negyedév) az első napján esedékes, amelyre a díj vonatkozik. A szerződő a biztosítási díj fizetésére vonatkozó kötelezettségét abban az időpontban teljesíti, amely napon a biztosítási díj a biztosító számlájára beérkezik.

4.2.6. Abban az esetben, ha a kedvezményre jogosító körülmények megváltoznak, vagy utóbb már nem állnak fenn (pl. vállalt szerződésfenntartásra adott tartamengedmény ese- tén a meghatározott év előtti felmondás, fizetési ütem vagy mód megváltozása miatt), úgy a szerződő a kedvezményre való jogosultságát elveszti és köteles a kedvezmény figye- lembe vétele nélkül számított biztosítási díj megfizetésére.

Ilyen esetben a kedvezmény nélkül számított díj akkor esedékes, amikor a biztosító erre vonatkozóan felhívást (díjbekérő, csekk) küld vagy a díj beszedési megbízással (inkasz- szó) történő beszedését először megkísérli.

4.2.7. A felek a biztosítási díj megfizetésének módjára vonatkozóan az alábbi fizetési módokon történő fizetésben állapodhatnak meg:

a) készpénz-átutalási megbízással (csekken) – a biztosító a díjfizetési gyakoriságnak megfelelően postai úton juttatja el a szerződőnek az esedékes díjat tartalmazó csek- ket, melyet a szerződő köteles befizetni,

b) csoportos beszedési megbízással (inkasszóval) – a szerződő megbízást ad a folyó- számláját vezető banknak a rendszeres díjak lehívásának engedélyezésére,

c) átutalási megbízással – a biztosító a díj esedékessége előtt (a választott díjfizetési ütemnek megfelelően) díjbekérőt küld a szerződőnek, mely alapján a szerződő megbí- zást ad a bankjának a díjbekérőn megjelölt díj átutalására

d) A szerződőnek bármikor lehetősége van a biztosító honlapján erre kialakított felületen esedékes díjának bankkártyával történő befizetésére (xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxx- szolgalat/online-dijfizetes/folyamatos-dijfizetes).

4.2.8. Amennyiben nem áll rendelkezésre az esedékes díj megfizetésére szolgáló, a biztosító által kiállított készpénz-átutalási megbízás (csekk), díjbekérő vagy más dokumentum, a szerződő köteles az esedékes díjat belföldi postautalványon (pos- tai „piros” csekken), banki átutalással vagy bankkártyás fizetéssel a kötvényszám feltüntetése mellett megfizetni.

Amennyiben a szerződő a díjbekérőt az esedékes díjrészlet esedékességét meg- előző 10. napig nem kapja kézhez, ezt az ettől számított 5 napon belül az ügyfélszol- gálati elérhetőségek bármelyikén köteles jelezni.

4.2.9. A szerződő a biztosítás megkötésekor a következő állandó kedvezményeket veheti igénybe, amennyiben az erre jogosító körülmények fennállnak. A szerződőnek a bizto- sítás megkötésekor a kedvezmények igénybe vételét külön jelölnie, a kedvezményekről külön nyilatkoznia nem kell, a kedvezményt a biztosító a szerződő igényeinek felmérése során megadott adatok alapján automatikusan alkalmazza. A kedvezmények aktuális

mértékét a biztosító a xxxxxxxx.xx honlapon teszi közzé. A szerződő által igénybe vett kedvezményeket a biztosítási ajánlat tételesen rögzíti.

Díjfizetési kedvezmény: A biztosító a szerződő által választott fizetési ütem és fizetési mód figyelembe vételével az éves díjból kedvezményt nyújt.

Tartamkedvezmény: A tartamkedvezmény igénybevételének szabályait a HB25/D. zára- dék tartalmazza.

Mennyiségi kedvezmény: A biztosító az éves díjból kedvezményt nyújt, amennyiben a szerződés legalább kettő, nem gyereknek minősülő biztosítottra terjed ki.

4.3. A díjfizetés elmulasztásának következményei

4.3.1. Amennyiben a szerződő a rendszeres biztosítási díjat az esedékesség időpontjá- tól számított 30. napig nem egyenlíti ki – a következményekre történő figyelmeztetés mel- lett – a biztosító a szerződő felet legalább 30 napos póthatáridő tűzésével a teljesítésre írásban felhívja.

Ha a szerződő a kitűzött póthatáridőig fizetési kötelezettségét nem teljesíti, a biztosítási szer- ződés az esedékesség időpontjára visszamenő hatállyal (a díjrendezettség napjával) meg- szűnik kivéve, ha a biztosító a díjkövetelését késedelem nélkül bírósági úton érvényesíti.

4.3.2. Ha az esedékes díjnak csak egy részét fizették meg, és a biztosító – a díjfize- tési kötelezettség elmulasztására vonatkozó szabályok megfelelő alkalmazásával – eredménytelenül hívta fel a szerződő felet a befizetés kiegészítésére, a szerződés változatlan biztosítási összeggel, a befizetett díjjal arányos időtartamra marad fenn.

4.3.3. A szerződőnek lehetősége van az elmaradt biztosítási díjak rendezése mellett – az első elmaradt díj esedékességétől számított 6 hónapon belül – a díjfizetés elmulasz- tása miatt kifizetés nélkül megszűnt szerződés szerinti biztosítási fedezet helyreállítá- sát kérni (reaktiválás). Ebben az esetben a biztosító jogosult kockázatelbírálást végezni, és kérést teljesíteni vagy indoklás nélkül elutasítani.

4.3.4. Ha a biztosító kockázatviselésének ideje alatt biztosítási esemény következik be, úgy az esedékessé vált, de a biztosítási esemény bekövetkezéséig meg nem fizetett díj mértékével a biztosító által a szolgáltatásra jogosult részére teljesítendő szolgáltatás(ok) összege csökken.

4.4. Értékkövetés

4.4.1. Az értékkövetés a biztosítási összeg és ennek alapján a biztosítási díj évente egy alkalommal, azonos arányban történő emelése, azzal, hogy a baleseti eredetű mara- dandó egészségkárosodás esetén a kerekesszék térítése szolgáltatás vonatkozásában értékkövetés nincs, szolgáltatás felső határa (500.000 Ft) a szerződés tartama során nem változik. Az értékkövetés a biztosítási évforduló napjától hatályos.

4.4.2. Az értékkövetés mértékének meghatározása a Központi Statisztikai Hivatal Fogyasztói Árindex kiadványában közzétett indexszámok alapján történik.

4.4.3. Az értékkövetés alapja a biztosítási évforduló előtti negyedik hónapot megelőző 12 hónap havi fogyasztói árindexének szorzata által mutatott százalékos érték (továbbiak- ban indexszám). Ha az ily módon számított érték 5%-nál kisebb, akkor az indexszám 5%.

4.4.4. Az értékkövetési folyamat keretében a biztosító a biztosítási évforduló előtt leg- alább 30 nappal értesítést küld a következő biztosítási évre vonatkozó új biztosítási

összeg(ek)ről és az évfordulótól fizetendő új éves biztosítási díjról. Ha a módosítást a szerződő nem kívánja, az értesítő kézhezvételét követően 15 napon belül írásban kér- heti a biztosításának eredeti összegekre való visszaállítását vagy – választása szerint – jogosult a biztosítási szerződést (az évfordulót megelőzően) évfordulóra felmondani, fel- mondási idő nélkül.‌

4.4.5. Ha a szerződő az értékkövetést a 15 napos határidőn belül nem utasítja el vagy a szerződést nem mondja fel, úgy a szerződés a megnövelt biztosítási összeg- gel és díjjal marad hatályban.

5. A BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNYEK ÉS A BIZTOSÍTÓ SZOLGÁLTATÁSA

5.1. Baleseti halál

5.1.1. Biztosítási esemény: az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleset (10.1. pont), melynek következtében a biztosított a balesetet követő egy éven belül meghal. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.

5.1.2. Biztosító szolgáltatása: A biztosító a szerződésben meghatározott biztosítási esemény bekövetkezése esetén, – a jogalap fennállásakor – a halál időpontjában hatá- lyos kötvényben vagy indexlevélben rögzített biztosítási összeget fizeti ki a halál- eseti szolgáltatásra jogosult (kedvezményezett) részére, és ezzel a szerződés – amennyiben a szerződés több biztosítottra is vonatkozik, akkor a szerződésnek az adott biztosítottra vonatkozó része – megszűnik.

5.1.3. Amennyiben a biztosított kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett balesete miatti halála a biztosítási szerződés megszűnését, illetve ha a szerződés több biz- tosítottra is kiterjed, akkor az adott biztosított vonatkozásában történő részleges megszűnését követően, de a biztosítási eseményben meghatározott baleset időpontjá- tól számított egy éven belül következik be, akkor a térítés mértékének megállapításánál a baleset időpontjában hatályos kötvényben, vagy indexlevélben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni.

5.2. Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás

5.2.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleset (10.1. pont), mely következtében a biztosított maradandó egészségkárosodást szenved. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.

Egészségkárosodásnak tekintendő az olyan testi és/vagy szellemi működőképes- ség-csökkenés, mely a szokásos életvitelt korlátozza.

Maradandó az egészségkárosodás akkor, ha az orvosilag kialakultnak, stabilnak tekint- hető. Ha az egészségkárosodás mértéke még folyamatosan változik, de a baleset nap- jától számított 2 év eltelt, akkor a baleset napjától számított 2 év letelte után a biztosító orvos szakértője megállapítja az igazolhatóan fennálló egészségkárosodás mértékét, melyet a biztosító a szolgáltatási kötelezettsége és a szolgáltatás mértéke szempontjából a baleset következményeként kialakult maradandó egészségkárosodásnak tekint. A mara- dandó egészségkárosodás megállapítása során a munkaképesség megváltozása, és/vagy a sporttevékenység abbahagyásának kényszere nem irányadó. A baleset következtében kialakuló hátrányos esztétikai következmények és egyéb (szociális, anyagi, stb.) hátrányok önmagukban nem képezhetik maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény alapját.

5.2.2. Biztosító szolgáltatása

A biztosító a baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás mértéke alapján szolgálta- tási sávokat (10-35%; 36-66%; 67-100%) határoz meg, mely sávokhoz biztosítási módo- zatonként is különböző biztosítási összegeket rendel.

A biztosító a szerződésben meghatározott biztosítási esemény bekövetkezése esetén,

– a jogalap fennállásakor – a baleset időpontjában hatályos kötvényben vagy index- levélben, az adott biztosítottra vonatkozó biztosítási módozaton belül a baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás mértéke szerinti sávhoz tartozó biztosí- tási összegnek a baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás mértékével meg- egyező százalékát nyújtja szolgáltatásként a kedvezményezett részére.

A szolgáltatás alapjául szolgáló maradandó egészségkárosodás mértékét a biztosító orvosa az általános feltételek elválaszthatatlan részét képező „A” mellékletében található táblázat alapján állapítja meg.

Ha az egészségkárosodás mértéke az „A” mellékletben található táblázat alapján nem állapítható meg, úgy a szolgáltatást a testi és/vagy szellemi épség orvosi szempontból csökkent mértéke alapján a biztosító orvosa állapítja meg.

A baleset előtt már maradandóan károsodott, nem ép szervek, testrészek a korábbi károsodás mértékéig a biztosításból kizártak.

Az Orvosszakértői Intézet (a mindenkor hatályos magyar jogszabályokban meghatá- rozott, az egészségkárosodás (egészségi állapot) mértékének megállapítására jogo- sult szerv) szakvéleményében, illetve a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv határozatá- ban megállapított egészségkárosodás mértéke, a biztosító orvosa által megállapítandó egészségkárosodás mértékénél, és a biztosító által nyújtandó szolgáltatási összeg meg- határozásánál nem irányadó.

A biztosítót az egészségkárosodás maradandó jellegének, illetve az egészségkáro- sodás mértékének megállapítása tekintetében más orvosszakértői testületek hatá- rozata, szakvéleménye nem köti.

Egy biztosítási esemény következményeként megállapított maradandó egészségkáro- sodás mértéke nem lehet nagyobb 100%-nál.

Ha a biztosított az egészségkárosodás véglegessé válása előtt meghal, az egészségká- rosodás olyan mértéke után teljesítendő a szolgáltatás, amely a legutolsó orvosi vizs- gálat anyaga alapján a biztosító orvosának megállapítása szerint figyelembe vehető.

Maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény nem támasztható, ha a biztosított a balesetet követő 15 napon belül meghal.

Ha a biztosító a szolgáltatási kötelezettségét már megállapította, de a szolgáltatás- ként fizetendő összeg nagysága még nem állapítható meg, a biztosított követelheti a biztosítótól a tényállás alapján neki minimálisan járó összeg kifizetését.

Amennyiben a biztosító szolgáltatását követően a biztosított egészségi állapota tovább romlik ugyanannak a biztosítási eseménynek a következményeként, amely alapján a biztosító már teljesített szolgáltatást, a biztosított a megfelelő orvosi kezelés ellenére kialakuló állapotrosszabbodást igazoló orvosi iratainak benyújtásával, biz- tosítási eseményenként a bejelentett baleset napjától számított legfeljebb 4 évig, éven- ként egy alkalommal, ismételt szolgáltatási igénybejelentéssel kérheti egészségi állapota felülvizsgálatát és a maradandó egészségkárosodás mértékének ismételt megállapítá-

sát. A felülvizsgálat eredményétől függően, a biztosító a jelen feltételek szerinti szolgál- tatást teljesíti azzal, hogy a fentebb említett biztosítási eseménnyel összefüggésben tör- tént korábbi teljesítések összegét az utóbb teljesítendő szolgáltatás összegéből levonja.

Ugyanazon biztosítási esemény következményeként megállapított maradandó egész- ségkárosodás mértéke ilyen esetben sem lehet nagyobb 100%-nál.

5.3. Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás esetén kerekesszék térítése

5.3.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleset (10.1. pont), mely következtében a biztosított legalább 30%-os mértékű maradandó egészségkárosodást szenved, és melynek következtében véglegesen kerekesszék hasz- nálatára szorul. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.

Egészségkárosodásnak tekintendő az olyan testi és/vagy szellemi működőképesség- csökkenés, mely a szokásos életvitelt korlátozza.

Maradandó az egészségkárosodás akkor, ha az orvosilag kialakultnak, stabilnak tekint- hető. Ha az egészségkárosodás mértéke még folyamatosan változik, de a baleset nap- jától számított 2 év eltelt, akkor a baleset napjától számított 2 év letelte után a bizto- sító orvos szakértője megállapítja az igazolhatóan fennálló egészségkárosodás mértékét, melyet a biztosító a szolgáltatási kötelezettsége és a szolgáltatás mértéke szempont- jából a baleset következményeként kialakult maradandó egészségkárosodásnak tekint. A maradandó egészségkárosodás megállapítása során a munkaképesség megválto- zása, és/vagy a sporttevékenység abbahagyásának kényszere nem irányadó. A bal- eset következtében kialakuló hátrányos esztétikai következmények és egyéb (szociális, anyagi, stb.) hátrányok önmagukban nem képezhetik maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény alapját.

5.3.2. Biztosító szolgáltatása: A biztosító a szerződésben meghatározott biztosítási esemény bekövetkezése esetén, – a jogalap fennállásakor – megtéríti egy darab kere- kesszék számlával igazolt költségét 500.000 Ft limitösszeg figyelembe vételével a biztosított részére.

Az 5.2. pontban rögzített, a baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás mértékének megállapítására vonatkozó szabályok a jelen pont vonatkozásában is megfelelőn alkal- mazandók.

5.4. Baleseti kórházi napi térítés

5.4.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleset (10.1. pont), melynek következtében a biztosított folyamatos kórházi (10.3. pont) fek- vőbeteg-ellátásban részesül, amennyiben az orvosilag szükséges. A biztosítási ese- mény időpontja a baleset időpontja.

Jelen biztosítás szempontjából kórházi fekvőbeteg-ellátásban részesül az a személy, akit orvosi ellátás igénybevétele céljából a kórházba több napra szólóan úgy vesznek fel, hogy a kórházi felvétel és elbocsátás napja között minden éjszakát a kórházban tölt az orvosi ellátással összefüggésben. A kórházi felvétel több napra szól, ha a kórházból való elbocsátás későbbi napon történt, mint a kórházi felvétel. A kórházi fekvőbeteg-el- látás esetén a biztosító szolgáltatása (5.4.2. pont) szempontjából a kórházi ellátás első napja a kórházi felvétel napja, a kórházi ellátás utolsó napja a kórházból történő elbocsá- tás napja. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.

5.4.2. Biztosító szolgáltatása: A biztosító a baleset napjától számított két éven belül, a baleseti következmények elhárítása miatt szükségessé vált kórházi fekvőbeteg-ellá- tásra, az ellátási napokra nyújt szolgáltatást.

A szolgáltatás összege a kórházi fekvőbeteg-ellátás tartama alatt, az ellátási napokon hatályos kötvényben vagy indexlevélben rögzített biztosítási összegnek és a kór- házi ellátási napok számának a szorzata.

Amennyiben a biztosított a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett balesete miatt a jelen biztosítási szerződés megszűnését, illetve ha a szerződés több biztosítottra is kiterjed, akkor az adott biztosított vonatkozásában történő részleges megszűné- sét követően részesül kórházi fekvőbeteg-ellátásba, akkor a térítés mértékének megál- lapításánál az utolsó hatályos kötvényben vagy indexlevélben az adott biztosítottra vonatkozóan rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni.

Ha a biztosítási évforduló napja beleesik abba az időtartamba, amely alatt a biztosított kórházi fekvőbeteg-ellátásban részesült és a biztosítási szerződés értékkövető, akkor a biztosító a biztosítási évforduló napjától kezdve az értékkövetésnek megfelelő, megnö- velt összegű biztosítási összeget veszi figyelembe a szolgáltatásnál.

5.5. Baleseti műtéti térítés

5.5.1. Biztosítási esemény: az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleset (10.1. pont), melynek következtében a biztosított műtétre (10.4. pont) szorul, ameny- nyiben az orvosilag szükséges. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.

5.5.2. Biztosító szolgáltatása: A biztosító a biztosított balesete esetén a baleset nap- jától számított két éven belül bekövetkező, a baleseti következmények elhárítása miatt szükséges műtétekre nyújt szolgáltatást.

A biztosító szolgáltatása a műtét napján hatályos kötvényben vagy indexlevélben rög- zített biztosítási összegnek az elvégzett műtét csoportba sorolásától függő száza- lékos mértéke. Amennyiben a műtét a jelen biztosítási szerződés megszűnését, illetve ha a szerződés több biztosítottra is kiterjed, akkor az adott biztosított vonatkozá- sában történő részleges megszűnését követően, de a biztosítási eseményben meg- határozott baleset időpontjától számított két éven belül következik be, akkor a térí- tés mértékének megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben vagy indexlevélben az adott biztosítottra vonatkozóan rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni.

A műtétek csoportba sorolását a Műtéti lista tartalmazza, mely az általános feltételek „B” mellékletében található. A Műtéti lista a műtéti csoportok térítési kategóriák szerinti beso- rolása.

A Műtéti lista tartalmazza a térítés százalékos mértékét is.

Amennyiben egy napon vagy egy eljárásban több műtétet végeznek, akkor a bizto- sító a szolgáltatásának mértékét a legmagasabb százalékos besorolású műtét alapul vételével állapítja meg.

5.6. Baleseti plasztikai műtéti térítés

5.6.1. Biztosítási esemény: az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleset (10.1. pont), melynek következtében a biztosítotton plasztikai műtétet hajtanak végre. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.

Xxxxx feltétel vonatkozásában a plasztikai beavatkozás abban az esetben minősül biz- tosítási eseménynek, ha a plasztikai beavatkozás célja a külsődleges formák (eredeti vagy azt nagyban megközelítő) műtét általi visszaállítása. A kizárólag gyógyító-helyreál- lító célzattal elvégzett műtétek nem tekinthetők biztosítási eseménynek.

5.6.2. Biztosító szolgáltatása: A biztosító a biztosított balesete esetén a baleset nap- jától számított két éven belül bekövetkező plasztikai műtétekre nyújt szolgáltatást az alábbiak szerint:

a) amennyiben a biztosított a teljes testfelületének legalább 20%-án III. fokú égési sérülés található, vagy – az arckoponyán (beleértve a fület is) és a nyak áll alatti régióján összesen legalább a teljes testfelülethez viszonyított 2%-án legalább III. fokú égési sérülése keletkezett, és a plasztikai beavatkozás ennek következtében kerül elvégzésre, akkor a biztosító a biztosítási esemény időpontjában hatályos köt- vényben vagy indexlevélben rögzített biztosítási összeg 100%-át nyújtja szolgál- tatásként.

b) amennyiben a biztosított testén nagy kiterjedésű roncsolással, hám- és/vagy hám alatti szövethiánnyal járó, a teljes bőrvastagságban bekövetkező, összesen lega- lább a teljes testfelülethez viszonyított 5%-án, vagy – az arckoponyán (beleértve a fület is) és a nyak áll alatti régióján összesen legalább a teljes testfelülethez viszonyított 2%-án bekövetkező sérülése keletkezett, és a plasztikai beavatkozás ennek következtében kerül elvégzésre, akkor a biztosító a biztosítási esemény idő- pontjában hatályos kötvényben vagy indexlevélben rögzített biztosítási összeg 100%-át nyújtja szolgáltatásként.

c) amennyiben a biztosított balesete következtében az arckoponyáján végeznek el csont- szövet pótlással járó plasztikai beavatkozást, akkor a biztosító a biztosítási esemény időpontjában hatályos kötvényben vagy indexlevélben rögzített biztosítási összeg 100%-át nyújtja szolgáltatásként.

Amennyiben a műtét a jelen biztosítási szerződés megszűnését, illetve ha a szerző- dés több biztosítottra is kiterjed, akkor az adott biztosított vonatkozásában történő részleges megszűnését követően, de a biztosítási eseményben meghatározott bal- eset időpontjától számított két éven belül következik be, akkor a térítés mértékének megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben vagy indexlevélben az adott bizto- sítottra vonatkozóan rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni.

A biztosító ugyanazon balesetből következően legfeljebb egy alkalommal nyújt szolgáltatást.

5.7. Csonttörés

5.7.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleset (10.1. pont), melynek következtében a biztosított csonttörést vagy csontrepedést szenved. Jelen feltételek szempontjából a fogtörés nem minősül csonttörésnek. A biz- tosítási esemény időpontja a baleset időpontja.

5.7.2. Biztosító szolgáltatása: A biztosító a szerződésben meghatározott biztosítási esemény bekövetkezése esetén balesetenként – a törések számától függetlenül – a biztosítási esemény időpontjában hatályos kötvényben vagy indexlevélben rögzített biztosítási összeget téríti meg a kedvezményezett részére.

5.8. Égési sérülés

5.8.1. Biztosítási esemény: az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleset (10.1. pont), melynek következtében a biztosított égési sérülést szenved. A biztosí- tási esemény időpontja a baleset időpontja.

5.8.2. Biztosító szolgáltatása: a szerződésben meghatározott biztosítási esemény idő- pontjában hatályos kötvényben vagy indexlevélben rögzített biztosítási összegnek az égési sérülés súlyosságától függő mértéke.

A szolgáltatás mértéke az égési sérülés fokától és kiterjedtségétől függően a bizto- sítási összeg alábbi táblázat szerinti százaléka:

Mélység	Testfelület
	10–19%	20–49%	50–79%	80% és afelett
I. fokú	–	–	–	–
II. fokú	–	10%	25%	40%
III. fokú	20%	40%	100%	160%
IV. fokú	40%	80%	200%	200%

Ha a biztosított egy biztosítási esemény következtében többféle fokú és/vagy kiter- jedtségű égési sérülést szenved, akkor a biztosító a szolgáltatás mértékét az egyes sérülések kiterjedtségének százalékos mértékét összeadva, valamint a legmaga- sabb fokú sérülés figyelembevételével állapítja meg.

Amennyiben a biztosítottnak igazoltan, közvetlenül az égési sérülés következménye- ként a teljes testfelületének legalább 20%-án III. fokú égési sérülés található, vagy a fejen (arckoponyán illetve agykoponyán, beleértve a fület és a nyak áll alatti régi- óját is) összesen legalább a teljes testfelülethez viszonyított 2%-án legalább III. fokú égési sérülése keletkezett, akkor a biztosító ezen égési sérülés kockázatra a biz- tosítási esemény időpontjában hatályos kötvényben vagy indexlevélben rögzített biz- tosítási összeg 200%-át fizeti ki a kedvezményezett részére.

Ha a biztosított igazoltan, közvetlenül az égési sérülések következtében hal meg, a biztosító a haláleseti kedvezményezett részére az égési sérülés súlyosságától füg- getlenül 200%-os térítést fizet.

A biztosító szolgáltatása ugyanazon biztosítási eseményből kifolyólag maximum 200%.

5.9. Baleseti keresőképtelenség a 28. naptól (egyszeri)

5.9.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleset (10.1.), melynek következtében a biztosított a baleset napjától számított egy éven belül lega- lább 28 egymást követő naptári napon a hatályos jogszabályoknak megfelelően, a kereső- képtelenség elbírálására és igazolására jogosult orvos által igazoltan, ugyanazon okból (diagnózis) kifolyólag, saját jogon keresőképtelen állományban van, és Magyarországon táppénzt vesz igénybe. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.

5.9.2. Biztosító szolgáltatása: a biztosító a biztosítási esemény időpontjában hatályos kötvényben vagy indexlevélben rögzített biztosítási összeget téríti meg a kedvez- ményezett részére.

Egy balesetből eredően a biztosítási összeg egyszer fizethető ki.

5.10. Kullancscsípés okozta bénulás

5.10.1. Biztosítási esemény: a biztosítottnak a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett, a jelen pontban meghatározott balesete, melynek következtében a kezelés befejezését követően legalább egy hónappal maradandó idegrendszeri károsodás (érző- vagy mozgatóideg károsodás) maradt vissza.

Xxxxx feltétel vonatkozásában a kezelés befejezésének az a nap minősül, amikor a keze- lést végző szakorvos/intézmény dokumentációja alapján a betegség aktív kezelése miatt kontrollvizsgálatra már nem szükséges visszamenni.

Az 5.10. pont vonatkozásában balesetnek kizárólag a kullancscsípés által okozott agyburok és/vagy agyvelőgyulladás és a Lyme-kór minősül.

Kullancscsípés következtében kialakuló agyburok- és/vagy agyvelőgyulladásnak minősül, ha a betegséget szerológiai módszerrel kimutatták, és az legkorábban 15 nap- pal a kockázatviselés kezdete után, legkésőbb pedig 15 nappal annak befejeződése után jelentkezik. Jelen bekezdés vonatkozásában a biztosítási esemény időpontja az a nap, amikor az agyburok- és/vagy agyvelőgyulladásként diagnosztizált betegség jelentkezése miatt először fordultak orvoshoz.

Kullancscsípés következtében kialakuló Lyme-kórnak minősül, ha a betegséget sze- rológiai módszerrel kimutatták, és a betegségre jellemző bőrelváltozás legkorábban 2 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésőbb pedig 15 nappal annak befejeződése után jelentkezik. A jellegzetes bőrtünet nélkül kialakult esetekben a lappangási idő leg- későbbi dátumára vonatkozó korlátozás nincs, de a szerológiai vizsgálat elrendelésének dátuma nem lehet későbbi, mint a kockázatviselési időszak utolsó napja. Jelen bekezdés vonatkozásában a biztosítási esemény időpontja az a nap, amikor az utólag Lyme-kór- ként diagnosztizált betegség jelentkezése miatt a Lyme-kór kimutatását célzó szerológiai vizsgálat elrendelésre került.

5.10.2. Biztosító szolgáltatása: A biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biztosító a biztosítási esemény időpontjában hatályos kötvényben vagy indexlevélben rögzített biztosítási összeget fizeti ki a kedvezményezett részére.

5.11. Rehabilitációs támogatás

5.11.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleset (10.1. pont), melynek következtében a biztosított 50%-ot meghaladó mértékű mara- dandó egészségkárosodást szenved és melynek következtében a biztosítottnak az 5.11.2. pontban meghatározott rehabilitációs költségei merülnek fel. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.

Egészségkárosodásnak tekintendő az olyan testi és/vagy szellemi működőképes- ség-csökkenés, mely a szokásos életvitelt korlátozza.

Maradandó az egészségkárosodás akkor, ha az orvosilag kialakultnak, stabilnak tekint- hető. Ha az egészségkárosodás mértéke még folyamatosan változik, de a baleset napjától számított 2 év eltelt, akkor a baleset napjától számított 2 év letelte után a biztosító orvos szak- értője megállapítja az igazolhatóan fennálló egészségkárosodás mértékét, melyet a biztosító a szolgáltatási kötelezettsége és a szolgáltatás mértéke szempontjából a baleset következ- ményeként kialakult maradandó egészségkárosodásnak tekint. A maradandó egészségká- rosodás megállapítása során a munkaképesség megváltozása, és/vagy a sporttevékeny- ség abbahagyásának kényszere nem irányadó. A baleset következtében kialakuló hátrányos esztétikai következmények és egyéb (szociális, anyagi, stb.) hátrányok önmagukban nem képezhetik maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény alapját.

5.11.2. Rehabilitációs költségnek minősül a balesettel kapcsolatos sérülések miatt szükségessé váló, Magyarországon kiállított eredeti számlával igazolt:

a) lakás-átalakítás költsége – életvitelszerű használathoz orvos szakmailag indokolt és szükséges módosítások (pl.: küszöb, zuhany, WC, bejárati lépcső, kertbe való kijutás)

b) gépkocsi-átalakítás költsége – életvitelszerű használathoz orvos szakmailag indo- kolt és szükséges módosítások (pl.: automata sebességváltó kialakítása, vagy auto-

mata váltós gépkocsi vásárlásához hozzájárulás (biztosított nevére vásárolt gépkocsi esetén), vagy kézi pedálok kialakítása, vagy beszálláshoz rámpa kialakítása).

c) gyógyászati segédeszköz költsége: gyógyászati segédeszközök beszerzésének, vagy más, a kezeléshez szükséges eszközök (például kötszer, gyógyszer, támbot) szük- séges mennyiségben való beszerzésének a költsége. Nem minősül gyógyászati segéd- eszköz költségnek azon költség, mely nem áll közvetlen okozati összefüggésben a bal- esettel (pl. ha a már meglévő gyógyászati segédeszköz lopás, meghibásodás, vagy minőségi csere miatt kerül újbóli beszerzésre). A gyógyászati segédeszköz szükséges- séget szakorvosi javaslattal alá kell támasztani, a szükségességet a biztosító orvosa felülbírálhatja. A jelen feltételek alkalmazásában gyógyászati segédeszköz a hatályos jogszabályok szerint ilyenként megjelölt eszköz. Nem minősül rehabilitációs költség- nek a fürdőkúrákkal és üdülésekkel kapcsolatos utazási és tartózkodási költség.

d) szakmai átképzés költsége abban az esetben, ha a biztosított a baleset előtti mun- katevékenységét a rehabilitációt követően, már véglegesen kialakult állapotban sem tudja folytatni. Az átképzési költség megtérítése azon szakma vonatkozásában törté- nik, amely betöltésére a biztosított munkaköri alkalmassági vizsgálat alapján alkalmas.

5.11.3. Biztosító szolgáltatása

A biztosító a baleset időpontjában hatályos kötvényben vagy indexlevélben rögzített biztosítási összeg erejéig megtéríti a jelen feltételek 5.11.2. pontjában meghatá- rozott balesetből fakadó, számlával igazolt rehabilitációs költségeket, amennyiben azok a baleset napjától számított 1 éven (kivéve 5.11.2. d) pont, amely esetében 4 éven) belül keletkeznek és más módon nem térülnek meg.

Az 5.2. pontban rögzített, a baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás mértékének meg- állapítására vonatkozó szabályok a jelen pont vonatkozásában is megfelelőn alkalmazandók.

5.12. Egészségügyi assistance szolgáltatások

Az assistance szolgáltatásokkal kapcsolatban a biztosító – ügymenet kiszervezés kere- tében – közreműködőt vesz igénybe, mely meghatározott assistance szolgáltatást végez (a továbbiakban: Szolgáltatás szervező). Ha a biztosító együttműködése a közremű- ködő Szolgáltatás szervezővel megszűnik, a biztosító a tőle elvárható módon törekszik a Magyarországon elérhető, hasonló szakmai színvonalú szolgáltatást nyújtó közreműkö- dővel együttműködni, figyelemmel az 5.12.3. pontban foglaltakra is.

5.12.1. Biztosítási esemény

5.12.1.1. Biztosítási esemény a biztosítottnak a rá vonatkozó kockázatviselési tartam alatt, egészségi állapotával összefüggésben a jelen feltétel szerinti biztosítói szolgálta- tás igénybevétele.

5.12.1.2. A biztosítási esemény időpontja a biztosító által finanszírozott (költségtérítéses) assistance szolgáltatások vonatkozásában a megszervezett egészségügyi ellátás igény- bevételének napja. A biztosító költségtérítése nélküli assistance szolgáltatások vonatko- zásában a biztosítási esemény időpontja az ellátás megszervezésének (az időpont köz- lésének) a napja.

5.12.2. Biztosító szolgáltatása

A biztosító a költségtérítés nélküli assistance szolgáltatások esetében kizárólag ellá- tásszervezést nyújt a Szolgáltatás szervezőn keresztül. A költségtérítéses assis- tance szolgáltatások vonatkozásában a biztosító szolgáltatási kötelezettsége a jelen pontban részletezett diagnosztikai vizsgálatok megszervezésére és költsé- geinek megtérítésére terjed ki a jelen feltételekben foglalt szabályok szerint. A biz-

tosítottak az assistance szolgáltatásokat kizárólag a Genertel Family Fix asszisz- tencia telefonvonalon keresztül vehetik igénybe.

A biztosító assistance szolgáltatása az azonnali ellátási esetekre nem terjed ki.

Ellátásszervezés kizárólag Magyarországon működő, a Szolgáltatás szervező part- ner hálózatába tartozó egészségügyi intézménybe történik.

5.12.2.1. Genertel Family Fix asszisztencia vonal szolgáltatásai

5.12.2.1.1. TeleDoktor szolgáltatás:

A kockázatviselés tartama alatt a TeleDoktor szolgáltatást a biztosított évente korlátlan számban veheti igénybe a Genertel Family Fix asszisztencia telefonvonalon.

A TeleDoktor szolgáltatás nem tekinthető orvosi diagnosztikai tevékenységnek, és nem helyettesíti a közvetlen orvos-beteg találkozást, a sürgősségi, háziorvosi vagy szakor- vosi vizsgálatokat.

A telefonhívás során anamnézis felvételére nem kerül sor, és szintén nem nyújtható a telefonhívás során konkrét panaszra, tünetre vonatkozó, közvetlen orvosi vizsgálatot fel- tételező ellátási javaslat.

A TeleDoktor szolgáltatás nem tartalmazza az alábbi szolgáltatások megrendelésével kapcsolatos ügyintézést és a szolgáltatások költségének viselését. A TeleDoktor szolgál- tatás keretében a Szolgáltatás szervező az alábbiakról nyújt tájékoztatást:

• Információs vonal

24 órás tájékoztatás:

– orvosi és gyermekorvosi rendelőkről és ügyeletekről,

– szakorvosi rendelőkről és ügyeletekről,

– gyógyszertárakról és gyógyszertári ügyeletekről.

• Egészségügyi tájékoztatás

Munkanapokon 8-16 óráig (hívásfogadási idő). Amennyiben a biztosított általi telefon- hívás időpontjában nincs elérhető, a szükséges információ nyújtására alkalmas egész- ségügyi végzettséggel rendelkező személy, a Szolgáltatás szervező 2 órán belüli visz- szahívási időpontot egyeztet a biztosítottal, ezen hívásfogadási időn kívüli hívás esetén visszahívás a legközelebbi munkanapon.

Általános orvosi véleményezés, útmutatás az alábbiak szerint:

– általános orvosi útmutatás,

– általános tájékoztatás diagnosztikai eredményekről, diagnózisról, gyógyszerekről,

– szakorvosi központ ajánlása.

A Szolgáltatás szervező kizárólag az általa nyújtott információkért vállal felelősséget, azok felhasználása az információt kapó, illetve információt felhasználó fél felelőssége, így sem a biztosító, sem a Szolgáltatás szervező ezzel kapcsolatban nem vállal felelősséget.

Az elhangzott beszélgetéseket a hatályos magyar jogszabályok betartásával a Szolgálta- tás szervező rögzíti és tárolja.

5.12.2.1.2. Költségtérítés nélküli ellátásszervezés:

a) Belgyógyászati; fül-, orr-, gégészeti; szemészeti; urológiai; nőgyógyászati; bőrgyógyá- szati; gasztroenterológiai szakorvosi vizsgálatok megszervezése a biztosító költség- térítése nélkül;

b) Röntgen, EKG, ultrahang, MRI, CT, PET-CT és laborvizsgálatok megszervezése a biztosító költségtérítése nélkül.

A biztosító költségtérítése nélküli esetekben a biztosító assistance szolgáltatása kizáró- lag az ellátásszervezés teljesítése az Szolgáltatás szervezőn keresztül. A megszervezett ellátások költségei a biztosítottat terhelik.‌

5.12.2.1.3. Költségtérítéses szolgáltatások ellátásszervezése:

Az 5.12.2.2. pontbeli költségtérítéses egészségügyi szolgáltatások megszervezése.

5.12.2.2. Költségtérítéses assistance szolgáltatások esetében nyújtott szolgáltatá- sok biztosítottanként, egy biztosítási éven belül, egy alkalommal

Diagnosztikai vizsgálatok (natív MRI, kontrasztanyagos MRI, natív CT, kontrasz- tanyagos CT, PET-CT) megszervezése és költségeinek biztosító általi megtérítése legfeljebb 250.000 Ft összeghatárig, a biztosítottnak a rá vonatkozó kockázatvise- lési tartam alatt, de annak kezdetéhez képest előzmény nélküli betegsége, kóros állapota vagy balesete miatt szükségessé váló, orvosszakmai szempontból indo- kolt és megalapozott esetben.

Orvosszakmai szempontból indokolt és megalapozott a diagnosztikai vizsgálat, amennyiben az a biztosított egészségének helyreállításához, betegségből való meggyógyulásához szükséges és annak igénybevételét 30 napnál nem régebben kelt, a hatályos magyar jogszabályok és orvosi protokollok szerinti, az azokban meghatározott módon és indikáció alapján kiállított ambuláns lap/zárójelentés írja elő a biztosított részére.

Az igényelt diagnosztikai vizsgálatok költségéről és a limitet esetlegesen meghaladó összeg nagyságáról a Szolgáltatás szervező a vizsgálatot megelőzően tájékoztatja a biztosítottat. A limitet meghaladó összeg egészségügyi szolgáltató részére történő megfizetése a biztosítottat terheli.

5.12.3. Az assistance szolgáltatások megszüntetése

Az egészségügyi assistance szolgáltatások a szolgáltatás teljesítésének lehetet- lenné válása miatt megszűnnek abban az esetben, ha a biztosító és az egészség- ügyi szolgáltatást nyújtó szerződött partner közötti szerződés bármely okból meg- szűnik. A szolgáltatás megszűntetéséről a biztosító a szerződőt a megszűntetés hatályba lépését megelőző 60 nappal tájékoztatja.

6. A BIZTOSÍTÓ TELJESÍTÉSÉNEK FELTÉTELEI

6.1. A biztosítási esemény bejelentésének módja és határideje

A biztosítási eseményt annak bekövetkeztétől számított 15 napon belül kell bejelenteni a biztosítónál.

Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, a biztosító által a szolgáltatási igény elbírálása szempontjából szükségesnek ítélt felvilágosítást nem adják meg, vagy a felvilágosítások tartalmának ellenőrzését nem teszik lehetővé és emiatt a biztosító kötelezettsége szempontjából lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a bizto- sító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.

6.2. A biztosító teljesítéséhez szükséges dokumentumok

6.2.1. A biztosító az alábbi iratok benyújtását kérheti, ha ez a bejelentett igény joga- lapjának vagy összegszerűségének megállapításához szükséges.

a) a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentő,

b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől/közlekedési balesettől a szolgálta- tási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi dokumentum másolata, beleértve az első orvosi ellátás dokumentumát is,

c) baleseti/közlekedési baleseti jegyzőkönyv, vagy munkahelyi baleset esetén munkahe- lyi baleseti jegyzőkönyv másolata, amennyiben ilyen készült,

d) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény másolata, amennyiben ilyen készült,

e) továbbá közlekedési baleset esetén

– rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben készült,

– amennyiben a biztosított a jármű vezetőjeként sérült meg, a biztosított vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye,

– a közlekedési vállalat helyszínen felvett hivatalos jegyzőkönyve, amennyiben ilyen készült.

6.2.2. A biztosítási esemény közelebbi körülményeinek és következményeinek tisz- tázásához szükséges iratok (a biztosított és a biztosítási eseménnyel érintett más sze- mély nyilatkozata a biztosítási esemény körülményeiről, rendőrség, munkahely, oktatási intézmény, közlekedési vállalat által felvett baleseti jegyzőkönyv, határozat, a balesettel/ következményeivel kapcsolatos szakértői vélemények).

6.2.3. A biztosító által rendelkezésre bocsátott és a biztosított kezelőorvosa/az őt ellátó egészségügyi szolgáltató által kitöltött formanyomtatvány a biztosítási ese- ménnyel kapcsolatos egészségügyi adatokról, a biztosított egészségi állapotáról, illetve a biztosított kórelőzményi adatairól.

6.2.4. A biztosítottnak a biztosítási eseménnyel és a kórelőzményi adatokkal össze- függő egészségügyi dokumentumai: házi-, vagy üzemorvosi, illetve állományilletékes orvosi karton másolata, a járó- és fekvőbeteg-ellátás során keletkezett iratok, valamint a gyógyszerfelhasználást igazoló iratok.

6.2.5. A társadalombiztosítási szerv, vagy más személy, szervezet által kezelt, a biz- tosítási eseménnyel vagy annak alapjául szolgáló körülménnyel kapcsolatos biz- tosítotti adatokat tartalmazó iratok (a jogosult titoktartás alóli felmentéshez és adat- bekéréshez szükséges meghatalmazása alapján).

6.2.6. A biztosítottnak a biztosító kockázatviselését befolyásoló sporttevékenységével kapcsolatos tagsági igazolványa, jogviszonyt igazoló dokumentuma, mérkőzés jegyz őkönyve.

6.2.7. A biztosított születésének időpontját igazoló hivatalos bizonyítvány.

6.2.8. A biztosított, vagy a kedvezményezett jogosult a szolgáltatási igényét egyéb okmányokkal, dokumentumokkal is igazolni a bizonyítás általános szabályai sze- rint annak érdekében, hogy követelését érvényesíthesse. Így például jogosult arra is, hogy a büntetőeljárásban és a szabálysértési eljárásban hozott jogerős határo- zatot is benyújtsa a biztosítónak.

6.2.9. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő

– ennek előírása esetén a biztosító szolgáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosított az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.

6.2.10. A biztosító kérheti az igény tárgyában meghozandó döntéshez szükséges összes idegen nyelvű dokumentumnak a szolgáltatási igény előterjesztője költségén elkészí- tett magyar nyelvű hiteles fordításának benyújtását.

6.2.11. A biztosító kérheti a fenti dokumentumok eredeti példányának bemutatását

és bármely az ügyfél által megválasztott adathordozón történő benyújtását.

6.2.12. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához egyéb iratokat is beszerezhet.

6.2.13. A 6.2.1 – 6.2.12. pontokban meghatározottakon kívül a biztosító az alábbi iratok benyújtását kérheti vagy beszerezheti, ha ez a bejelentett igény jogalapjának és/vagy összegszerűségének megállapításához szükséges:

6.2.3.1. Baleseti halál esetén

a) halottvizsgálati bizonyítvány/halotti epikrízis,

b) boncolási jegyzőkönyv,

c) biztosított halotti anyakönyvi kivonata;

d) a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okirat (jogerős hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány, bírósági határozat) feltéve, hogy a kedvezményezettet a szerző- désben név szerint nem nevezték meg,

e) külföldön bekövetkezett halál esetén: a halál körülményeiről a külföldi hatóság által kiállított okirat hiteles magyar nyelvű fordítása

6.2.3.2. Kerekesszék költségének megtérítése esetén

a) a szolgáltatási igény benyújtásakor fennálló állapot részletes leírását tartalmazó kont- rollvizsgálat eredménye,

b) a kerekesszék felírására jogosult szakorvos által kiállított kerekesszék, mint gyógyászati segédeszköz felírásának vénye és az erre vonatkozó javaslat orvosi dokumentuma,

c) kerekesszék biztosított nevére kiállított eredeti számlája.

6.2.3.3. Baleseti kórházi napi térítés esetén a kórházi zárójelentés.

6.2.3.4. Baleseti műtéti térítés/ baleseti plasztikai műtéti térítés esetén

a) kórházi zárójelentés,

b) műtéti leírás, amennyiben ilyen készült.

6.2.3.5. Baleseti plasztikai műtéti térítés esetén

a) plasztikai beavatkozás szükségességét leíró orvosi dokumentum,

b) közvetlenül plasztikai beavatkozás elvégzését megelőzően készült, a fennmaradó állapot részletes leírását tartalmazó orvosi dokumentumok (pl: károsodás mértéke, mérete),

c) plasztikai beavatkozás zárójelentése, orvosi dokumentációja,

d) műtéti leírás, amennyiben ilyen készült.

6.2.3.6. Csonttörés esetén a csonttörést igazoló röntgenlelet vagy orvosi igazolás.

6.2.3.7. Égési sérülés esetén

a) kórházi zárójelentés, illetve ambuláns lap, amennyiben az égési sérülés következmé- nyeként a biztosított kórházi fekvőbeteg-gyógykezelésben, illetve járóbeteg-ellátásban részesült

b) égési sérülés miatt bekövetkező halál esetén a szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani továbbá a 6.2.2.1. pontban felsorolt iratok másolatát.

6.2.3.8. Baleseti keresőképtelenség a 28. naptól (egyszeri) esetén

a) a keresőképtelenség megállapítására jogosult orvos által kiállított, a hatályos jogsza- bályok szerint a keresőképtelenség igazolására rendszeresített nyomtatvány (Orvosi igazolás keresőképtelen (terhességi) állományba vételről, valamint Orvosi igazolás folyamatos keresőképtelenségről),

b) ha kórházi ápolás is történt: a kórházi zárójelentés.

6.2.3.9. Kullancscsípés okozta bénulás esetén

a) A kullancscsípés következtében kialakuló agyburok- és/vagy agyvelőgyulladás esetén a szerológiai vizsgálat eredményének másolata, valamint az első ellátástól a szolgál- tatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum másolata,

b) kullancscsípés következtében kialakuló Lyme-kór esetén a szerológiai vizsgálat ered- ménye, valamint a Lyme-kór kimutatását célzó szerológiai vizsgálat elrendelését tar- talmazó orvosi dokumentum,

c) a kezelés befejezését igazoló orvosi dokumentumok,

d) a kezelés befejezését követő állapot részletes leírását tartalmazó orvosi dokumentumok.

6.2.3.10. Rehabilitációs támogatás esetén

a) A kifizetéseket igazoló, a biztosított nevére szóló eredeti számlák, továbbá:

b) szakmai átképzés esetén

i) az arra jogosult orvosszakértői intézet szakvéleménye, az átképzés szükségessé- gének megjelölésével és annak a munkatevékenységi körnek a meghatározásával, melyre a biztosított megváltozott munkaképessége alapján alkalmas,

ii) a biztosított maradandó egészségkárosodása miatt szükségessé váló átképzéshez szükséges szakirányú képzés felvételi tájékoztatóját, valamint a felvételi jelentke- zéshez szükséges dokumentumok listáját,

iii) a biztosító bekérheti az átképzéshez szükséges megfelelő alapképzést igazoló dokumentumok másolatát,

6.2.3.11. Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás, csonttörés, baleseti kórházi napi térítés, baleseti műtéti térítés, baleseti plasztikai műtéti térítés, baleseti kereső- képtelenség a 28. naptól (egyszeri), égési sérülés és kullancscsípés okozta bénulás, rehabilitációs támogatás biztosítás esetén a biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapotát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogadja vagy elutasítsa.

6.2.3.12. Egészségügyi assistance szolgáltatások esetén Költségtérítéses assistance szolgáltatások esetén:

a) a vizsgálatot szükségessé tevő betegség, tünet, panasz teljes kórlefolyását tartalmazó

orvosi dokumentumok (ambuláns lapok, zárójelentések stb.), beleértve az első orvosi ellátás dokumentumát is,

b) az elvégzendő vizsgálatra vonatkozó orvosi javaslatot tartalmazó ambuláns lap/záró- jelentés.

Nem költségtérítéses assistance szolgáltatások esetén az ellátásszervező egyes esetekben kérheti az igényelt ellátáshoz kapcsolódó orvosi dokumentumokat, annak érdekében, hogy egyértelmű legyen számára pontosan milyen vizsgálatot kell szerveznie.

6.3. A biztosító teljesítésének esedékessége

6.3.1 A biztosítóhoz bejelentett szolgáltatási igény, az annak elbírálásához nélkülözhe- tetlen utolsó okirat kézhezvételét követő 15. napon esedékes; nélkülözhetetlenek azok az okiratok, amelyek a biztosítási szolgáltatási kötelezettség fennállását és annak össze- gét alátámasztják. A biztosító iratbeszerzés esetén a szolgáltatási igényről legkésőbb az igény beérkezését követő 120 napig köteles dönteni és a döntéséről az ügyfelet tájékoz- tatni.

6.3.2. Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás és közlekedési balesetből eredő maradandó egészségkárosodás vonatkozásában a biztosító elismert jogalap esetén az alábbi határidőkön belül teljesíti a szolgáltatását:

a) az orvosi szempontból egyértelműen tisztázott maradandó egészségkárosodás alapján megállapított szolgáltatást a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szük- séges utolsó irat beérkezését követő 15 napon belül,

b) egyéb esetekben a maradandó egészségkárosodás véglegessé válását követően a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges utolsó irat beérkezését követő 15 napon belül, illetőleg legkésőbb a balesetet/közlekedési balesetet követő 4 év letelte után a szol- gáltatási igény elbírálásához szükséges utolsó irat beérkezését követő 15 napon belül.

6.3.3. Ha a biztosító által kért dokumentumokat felhívás ellenére sem, vagy újból hiányo- san nyújtják be, a biztosító a szolgáltatási igényt a rendelkezésére álló dokumentumok alapján bírálja el.

6.3.4. Ha a rendelkezésre álló iratok alapján a szolgáltatási igény nem bírálható el, a biz- tosító elrendelheti a biztosított személyes orvosi vizsgálatát is. Ha a biztosított az orvosi vizsgálaton nem jelenik meg, a biztosító a rendelkezésre álló adatok alapján hoz döntést.

6.3.5. A személyes orvosi vizsgálat költségeit a biztosító viseli. A biztosítottnak a szemé- lyes orvosi vizsgálaton való megjelenésével kapcsolatban felmerült költségeit a biztosí- tott viseli.

6.4. A biztosítói szolgáltatás kifizetésének választható módja

A biztosító a szolgáltatási összeget átutalással teljesíti. Amennyiben a biztosító szolgál- tatására jogosult személy (kedvezményezett) a szolgáltatást ettől eltérő módon kéri teljesí- teni, az ezzel kapcsolatban felmerülő költségeket a szolgáltatásra jogosult személyre áthárítja, és a költségek összegének mértékével a szolgáltatási összeg csökken.

6.5. Egészségügyi assistance szolgáltatások igénybevételének feltételei

Az egészségügyi assistance szolgáltatások igénybevétele során a feltételek 6.1. – 6.4. pont- jaiban szabályozott rendelkezéseket a jelen pontban foglalt eltérésekkel kell alkalmazni.

6.5.1. Általános szabályok

A jelen feltételek szerinti egészségügyi assistance szolgáltatásokat a Szolgáltatás szer- vezőn keresztül, a Genertel Family Fix asszisztencia telefonvonalon kell igényelni.

Kizárólag a Szolgáltatás szervező és a biztosító rendelkezik mérlegelési joggal a szolgáltatások szervezésével és azok költségének megtérítésével kapcsolatban.

Kifejezetten nem tartozik a biztosító Szolgáltatás szervezője által biztosított szolgáltatá- sok körébe a sürgős, életet veszélyeztető állapot során történő ellátás, mely általában hir- telen keletkezik, és a beteg/biztosított állapota beavatkozás hiányában folyamatosan és életet veszélyeztetően romlik.

A biztosító által finanszírozott (költségtérítéses) assistance szolgáltatások vonatko- zásában a biztosító a következő feltételek együttes fennállása esetén teljesít szolgálta- tást, illetve szervez ellátást:

a) a biztosított által igénybe veendő diagnosztikai vizsgálat (natív MRI, kontrasztanyagos MRI, natív CT, kontrasztanyagos CT, PET-CT) igénybevételét 30 napnál nem régeb- ben kelt ambuláns lap/zárójelentés írja elő a biztosított részére,

b) az egészségügyi szolgáltatást a biztosított a Szolgáltatás szervező szervezésében vegye igénybe,

c) a feltételek alapján a szolgáltatási igényre a biztosítási fedezet terjedjen ki.

6.5.2. TeleDoktor szolgáltatás igénybevétele

A szolgáltatásra való jogosultságot (biztosítási fedezetet) a Szolgáltatás szervező elle- nőrzi.

A TeleDoktor szolgáltatás igénybevétele esetében az alábbi adatokat kell megadni a Szolgáltatás szervezőnek:

• a biztosított neve,

• a biztosított születési dátuma és helye,

• a biztosított anyja neve,

• a biztosított kötvényszáma.

A TeleDoktor szolgáltatás elérhetősége:

• Információs vonal a nap 24 órájában,

• Egészségügyi tájékoztatás szolgáltatás munkanapokon 8-16 óráig (hívásfogadási idő), vehető igénybe.

Az Egészségügyi tájékoztatás szolgáltatás keretében

• amennyiben a biztosított általi telefonhívás időpontjában nincs elérhető, a szükséges információ nyújtására alkalmas egészségügyi végzettséggel rendelkező személy, a Szolgáltatás szervező 2 órán belüli visszahívási időpontot egyeztet a biztosítottal,

• a hívásfogadási időn kívüli hívás esetén a legközelebbi munkanapon kerül sor a bizto- sított visszahívására.

6.5.3. A szolgáltatás szervezési szolgáltatások igénybevétele

a) A biztosított a Szolgáltatás szervezőhöz munkanapokon 8 – 20 óra között a Gener- tel Family Fix asszisztencia vonalon keresztül, telefonon jelentkezhet be a x00 0 000 0000 telefonszámon.

b) A szolgáltatásra való jogosultságot (biztosítási fedezetet) a Szolgáltatás szervező ellenőrzi.

c) Az igényelt ellátás típusától függően az alábbi adatokat, dokumentumokat kell meg- adni a Szolgáltatás szervező részére:

c)1) Nem költségtérítéses assistance szolgáltatások esetén (feltételek 5.12.2.1.2. pont):

• a biztosított neve,

• a biztosított születési dátuma és helye,

• a biztosított anyja neve,

• a biztosított kötvényszáma,

• telefonos elérhetőség,

• a kért vizsgálat megnevezése,

• a vizsgálat megszervezéséhez szükséges személyes adatok (lakcím, TAJ szám, e-mailcím).

Nem költségtérítéses ellátási igény esetén a Szolgáltatás szervező a biztosított kifeje- zett hozzájárulása alapján egyes esetekben kérheti az igényelt ellátáshoz kapcsolódó orvosi dokumentumokat, annak érdekében, hogy egyértelmű legyen számára ponto- san milyen vizsgálatot kell szerveznie.

c)2) Költségtérítéses assistance szolgáltatások esetén (feltételek 5.12.2.2. pont)

• a biztosított neve,

• a biztosított születési dátuma és helye,

• a biztosított anyja neve,

• a biztosított kötvényszáma,

• telefonos elérhetőség,

• 30 napnál nem régebbi szakorvosi beutalóban vagy szakvéleményben előírt diagnosztikai vizsgálat megnevezése,

• az elvégzendő vizsgálatra vonatkozó orvosi javaslatot tartalmazó ambuláns lap/zárójelentés.

Költségtérítéses ellátási igény esetén a Szolgáltatás szervező a biztosított kifejezett hozzájárulása alapján bekéri az adott diagnosztikai vizsgálatra vonatkozó orvosi javaslatot és orvosi dokumentációt (feltételek 6.2.3.12. pont).

A bekért összes irat elektronikus úton történő beérkezését követően kezdődik meg az igény elbírálása és az ellátásszervezés.

d) A biztosított megalapozott igénye alapján a Szolgáltatás szervező javaslatot tesz a diagnosztikai vagy szakorvosi vizsgálat időpontjára és helyszínére. A Szolgál- tatás szervező a betelefonálástól, illetve költségtérítéses szolgáltatási igény esetén a szükséges orvosi dokumentumok beérkezésétől számított átlagosan 5, de legfeljebb 10 munkanapon belüli időpontra szervezi meg a szükséges ellátást.

e) Az egyeztetett időpontban megjelenés a Szolgáltatás szervező által szervezett egész- ségügyi szolgáltatónál. Személyazonosításra alkalmas fényképes dokumentum bes- mutatása az egészségügyi ellátást nyújtó intézményben a biztosított beazonosítása céljából a szolgáltatás igénybevétele előtt.

Ha a biztosított személye nem azonosítható, akkor az egészségügyi szolgáltató meg- tagadhatja az egészségügyi szolgáltatást, kivéve, ha a biztosított élete veszélyben forog, illetve a sürgős szükség esetét.

f) Amennyiben a biztosított nem tud megjelenni az előre egyeztetett időpontban a meg- jelölt egészségügyi szolgáltatónál, akkor a lemondást legkésőbb 48 órával az egyezte- tett időpont előtt a Genertel Family Fix asszisztencia vonalon keresztül jeleznie kell a Szolgáltatás szervezőnek.

Ennek elmulasztása esetén a megszervezett, de le nem mondott vizsgálat(ok) költségének megtérítésére a biztosított kötelezhető, tekintettel arra, hogy a lefoglalt ellátás költségének megtérítésére az egészségügyi szolgáltató igényt tarthat.

Időben történt lemondás esetén a Szolgáltatás szervező kérésre újabb időpontot egyeztet

Magyarországon az azonnali ellátást igénylő esetekben a 104-es vagy 112-es telefon- számon mentőt kell hívni vagy azonnal el kell menni a sürgősségi ügyeletre, ugyanis telefonon keresztül diagnózis nem állapítható meg, orvosi indikáció nem adható, kezelés nem végezhető, mint ahogy nem lehetséges megfelelő orvosi vizsgálat, gyógyszer, gyó- gyászati segédeszköz orvosi elrendelése sem.

Ha a Szolgáltatás szervező a telefonon közölt tünetek, panaszok alapján azt javasolja, akkor haladéktalanul mentőt kell hívni vagy azonnal el kell menni a sürgősségi ügyeletre.

6.5.4. A szolgáltatások korlátozásának esetei

A Szolgáltatás szervező elutasítja a szolgáltatás megszervezését, amennyiben a szolgáltatási igényre a biztosítási fedezet nem terjed ki.

Abban az esetben, ha az assistance szolgáltatás jogalapja a biztosítási szerződés alapján nem vagy csak részben áll fenn, és emiatt a biztosító részben vagy egész- ben nem kötelezett az assistance szolgáltatás teljesítésére, akkor a biztosított az általa igénybevett egészségügyi ellátás költségének biztosítással nem fedezett ellenértékét köteles megtéríteni az egészségügyi szolgáltatást nyújtó, illetve arról számlát kiállító félnek.

A biztosító nem felelős a biztosított által igénybevett egészségügyi szolgáltatások szakmai minőségéért és a biztosítottnak az egészségügyi szolgáltatás teljesítése során okozott károkért és a sérelemdíjért, azokért az egészségügyi szolgáltató tar- tozik felelősséggel.

7. A BIZTOSÍTÓ MENTESÜLÉSE A SZOLGÁLTATÁS TELJESÍTÉSE ALÓL‌‌

7.1. A biztosító mentesülése a biztosítási szolgáltatások teljesítése alól

7.1.1. Ha a szerződő vagy a biztosított közlési-, illetve változásbejelentési kötelezett- ségét megsérti, a biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll fenn kivéve, ha a szer- ződő vagy a biztosított bizonyítja, hogy az alábbi körülmények valamelyike fennáll:

a) a biztosító az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a szerződéskötés- kor ismerte, vagy

b) a szerződő és/vagy a biztosított változásbejelentési kötelezettségüket megsér- tették, de az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény a biztosítás fennállása alatt, a biztosítási eseményt megelőzően a biztosító tudomására jutott és az 15 napon belül nem élt a jelen általános feltételek 3.3. pontjában szabályozott szer- ződés módosítási illetve szerződés megszüntetési lehetőségével, vagy

c) az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.

Ha a szerződés több biztosítottra vonatkozik, és a közlési- vagy változásbejelentési kötelezettség megsértése ezek közül csak egyesekkel összefüggésben merül fel, a biztosító a közlésre vagy a változás bejelentésére irányuló kötelezettség megsérté- sére a többi biztosított esetén nem hivatkozhat.

7.1.2. A felsorolt körülmények fennállását annak kell bizonyítania, aki azokra hivatkozik.

7.2. A 7.1.1. pontban felsoroltakon túl a balesetbiztosítási kockázatok esetében a biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha

a) a biztosított a kedvezményezett szándékos magatartása következtében vesztette életét,

b) ha bizonyítja, hogy a biztosítási esemény alapjául szolgáló eseményt jogellene- sen és szándékosan vagy jogellenesen és súlyosan gondatlan magatartással a szerződő fél vagy a biztosított; illetve a velük közös háztartásban élő hozzátarto- zójuk, üzletvezetésre jogosult tagjuk okozta.

7.3. A biztosított a biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény bekövetkezése esetén az adott helyzetben általában elvárható módon köteles eljárni, így késede- lem nélkül orvosi, illetve egészségügyi segítséget kell igénybe vennie (kárenyhí- tési kötelezettség). Nem jelenti azonban a kárenyhítési kötelezettség megsértését, ha a biztosított az őt törvény alapján megillető rendelkezési joggal élve az orvosi beavatkozáshoz nem járul hozzá. A biztosított a biztosítási esemény megelőzése érdekében az adott helyzetben általában elvárható magatartást köteles tanúsítani. Ha a biztosított a kármegelőzési illetve kárenyhítési kötelezettségének nem tesz eleget, úgy a biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettsége alól.

8. A BIZTOSÍTÓ KOCKÁZATVISELÉSÉBŐL KIZÁRT ESEMÉNYEK

8.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az eseményekre, amelyek oka részben vagy egészben:

a) ionizáló sugárzás;

b) nukleáris energia;

c) HIV-fertőzés;

d) háború, harci cselekmények, idegen hatalom ellenséges cselekedetei, zavargá- sok, kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, zendülés, polgárháború, forrada- lom, lázadás, tüntetés, felvonulás, sztrájk, terrorcselekmény, munkahelyi rend- bontás, határvillongások, felkelés.

8.2. Jelen feltétel alkalmazása szempontjából terrorcselekménynek minősül külö- nösen az olyan erőszakos, erőszakkal fenyegető, az emberi életre, a materiális, immateriális javakra vagy az infrastruktúrára veszélyes cselekmény, amely vagy politikai, vallási, ideológiai, etnikai célok mellett foglal állást vagy valamely kor- mány befolyásolására vagy a társadalomban, illetve annak egy részében való féle- lemkeltésre irányul, illetve arra alkalmas.

8.3. A biztosító kockázatviselése a 8.1. d) bekezdésben foglaltakkal ellentétben kiterjed a biztosított egészségi állapotában bekövetkező olyan károsodásokra, amelyek a biztosítottnak a tüntetés, sztrájk, illetve felvonulás hatályos magyar jog- szabályok rendelkezéseinek megfelelően előre bejelentett és lebonyolított esemé- nyein való aktív részvétele kapcsán keletkeznek abban az esetben, ha a biztosított a kár megelőzésére és enyhítésére vonatkozó kötelezettségének eleget tett.

8.4. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakban felsorolt esetekkel okozati összefüggésben álló eseményekre:

a) a biztosított olyan betegsége vagy kóros állapota, amely a biztosító kockázatvi- selése kezdetét megelőző három évben bizonyíthatóan fennállott, vagy amelyet a kockázatviselést megelőző három éven belül kórisméztek, vagy amely ez idő alatt gyógykezelést, orvosi ellenőrzést igényelt,

b) a biztosítottnak a biztosító kockázatviselését megelőzően megállapított mara- dandó egészségkárosodása.

8.5. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az eseményekre, amelyek oka részben vagy egészben:

a) az olyan kórházi ápolás, amelyeknek célja nem a biztosított betegségének meg- állapítása, egészségi állapota romlásának megakadályozása és egészségének helyreállítása, így különösen a szűrővizsgálat, a szülőnek a gyermeke miatti kór- házi tartózkodása, a biztosítottnak a szülője ápolása miatti kórházi tartózkodása,

b) a krónikus betegségek rehabilitációja, gondozása (különösen geriátriai, gyógy- pedagógiai, logopédiai ellátás, gyógytorna, fizikoterápia, fürdőkúra, fogyókúra, infúziós keringésjavító vagy infúziós fájdalomcsillapító kezelések), kivéve a kró- nikus betegségek kórismézésével, a gyógykezelés első beállításával, jelentős akut állapotrosszabbodás elhárításával kapcsolatos kezeléseket,

c) orvosi végzettséggel és működési engedéllyel nem rendelkező személy által folytatott kezelés.

8.6. Nem terjed ki a biztosító kockázatviselése a lelki működés zavaraira, pszichi- átriai megbetegedésekre, valamint a biztosított által magának szándékosan okozott testi sérülésekre, akkor sem, ha azt a biztosított zavart tudatállapotában követte el.

8.7. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a biztosító kockázatviselésének fennállása alatt bekövetkezett eseményre, ha

a) az esemény a biztosított rendszeres alkohol-fogyasztásával, kábítószer-fogyasz- tásával, kábító hatású anyag vagy gyógyszer szedésével összefüggésben tör- tént kivéve, ha ez utóbbiakat kezelőorvos előírására, az előírásnak megfelelően alkalmazták,

b) a biztosított az esemény idején bizonyíthatóan alkoholos állapotban volt, ille- tőleg kábítószer vagy kábító hatású anyag vagy gyógyszer hatása alatt állt. Ha történt véralkohol vizsgálat, a jelen pont szempontjából alkoholos állapotnak tekintendő a 1,5‰-et meghaladó, gépjárművezetés közben a 0,8‰-et meghaladó mértékű véralkohol-koncentráció,

c) a biztosított érvényes vezetői engedély vagy érvényes forgalmi engedély nél- kül vezetett gépjárművet és egyúttal egyéb közlekedési szabályt is megszegett,

d) a biztosított a biztosítási esemény időpontjában alkohol fogyasztása ellenére vezetett gépjárművet és egyúttal egyéb közlekedési szabályt is megszegett.

8.8. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra a biztosítási eseményekre, ame- lyek egészben vagy részben okozati összefüggésben állnak azzal, ha a biztosított a kedvezményezett szándékos magatartása következtében szenvedett balesetet.

8.9. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra a biztosítási eseményekre, amelyek okozati összefüggésben vannak a biztosítottnak az alábbiakban meghatá- rozott veszélyes sporttevékenységével:

a) búvárkodás légzőkészülékkel 40 m alá, félkezes és nyílttengeri vitorlázás, vad- vízi evezés, hydrospeed, canyoning, surf,

b) hegymászás és sziklamászás az V. foktól, magashegyi expedíció, barlangászat, barlangi expedíció, Bungee Jumping (mélybeugrás),

c) autó- motor sportok (pl. auto-crash (roncsautó) sport, gokart sport, moto-cross sport, motorcsónak sport, motorkerékpár sport, rally, ügyességi versenyek gép- kocsival, versenyzés gépkocsival, quad),

d) privát-/sportrepülés/repülősportok (pl. paplanrepülés, léghajózás, siklóernyős repülés, motoros vitorlázó repülés, siklórepülés, sárkány és ultrakönnyű repü- lés, hőlégballonozás, ejtőernyős ugrás, vitorlázó repülés, műrepülés),

e) bázisugrás.

8.10. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakkal összefüggő egész- ségügyi szolgáltatásokra, amelyek oka részben vagy egészben:

a) járvánnyal (endémia, epidémia, pandémia) összefüggő, jogszabályban meghatá- rozott, a katasztrófa- és népegeszségügy körébe tartozó egészségügyi ellátások és szolgáltatások, ide értve a kötelező, illetve életkorhoz és/vagy munkakörhöz kapcsolódó, a bármely védőoltás beadásával kapcsolatos kiadásokat is,

b) az esztétikai céllal végzett kezelés, sebészet és következményei,

c) protézisek, mesterséges és korrekciós segédeszközök beszerzése, beültetése,

d) a fogászati, szájsebészeti ellátások és kezelések,

e) emberen végzett orvostudományi kutatások,

f) Magyarországon elfogadott és a magyarországi egészségügyi szolgáltatóknál általánosan alkalmazott orvosszakmai protokollok által nem támogatott ellátá- sok, egyszer használatos eszközök és a tételes elszámolás alá eső gyógyszerek és biológiai terápiás gyógyszerek költségei, valamint a NEAK (OEP) által be nem fogadott illetve nem finanszírozott eljárások, eszközök és gyógyszerek költségei,

g) jogszabályban meghatározott nem-konvencionális eljárások,

h) az alábbi fertőző betegségekkel összefüggő szolgáltatási igények: TBC, teta- nusz, poliovírusok, kanyaró, mumpsz, rubeola, hepatitis B, C vírusfertőzés, dif- téria, pertussis miatti események (STD),

i) pre- és posztoperatív vizsgálat,

j) jogszabályban meghatározott megelőzés, és a más jellegű megelőző ellátások, szűrővizsgálatok, állapotfelmérések.

8.11. Sportártalmak kizárása költségtérítéses assistance szolgáltatások (feltételek

5.12.2.2. pont) esetében

Ha a biztosított a biztosítotti jogviszony létrejöttekor, illetve azt megelőzően lega- lább 3 éven keresztül a jelen feltételek 9.4. pontja szerint kiemelt vagy versenyzői szinten sporttevékenységek bármelyikét űzte, és a sportolást 5 éven belül hagyta abba, vagy a szerződés hatálya alatt bármikor kiemelt vagy versenyzői szinten sporttevékenységek bármelyikét űzi vagy űzte, akkor mindkét térde, bokája, válla és gerince a biztosítási védelemből kizárva, kivéve, ha a szolgáltatási igény alapja csonttörés, csontrepedés.

9. EGYÉB RENDELKEZÉSEK‌‌

9.1. Elévülési idő

A biztosítási szerződésből eredő igények 2 év elteltével elévülnek.

Az elévülési idő a következő időpontokban kezdődik:

a) a biztosítási esemény bejelentésének elmaradása esetén a biztosítási esemény bekö- vetkezésekor,

b) a biztosítási esemény bejelentése esetén az utolsó iratnak a biztosítóhoz történt beér- kezését követő 15. napot követő napon,

c) a biztosítási esemény bejelentése esetén, amennyiben a biztosító által igényelt irat- csatolás vagy információszolgáltatás elmarad, a biztosító által ennek teljesítésére meghatározott határnapot követő napon, határidő hiányában a felhívást tartalmazó levél keltétől számított 30. napot követő napon,

d) egyéb esetben a követelés esedékessé válásának napján.

9.2. A biztosítási kötvény elvesztése, megsemmisülése

Ha a biztosítási kötvény megsemmisült vagy elveszett, úgy a biztosító a szerződő kéré- sére a hatályos adatokkal egyező tartalmú új kötvényt állít ki.

9.3. Eljárás véleménykülönbség esetén

Ha az ügyfél vitatja a biztosító – szolgáltatási igénnyel kapcsolatos – álláspontját, írásban kérheti a döntés felülbírálását. A biztosító illetékes szervezeti egysége a kérelem elbírálá- sához szükséges valamennyi irat/adat kézhezvételétől számított 30 napon belül döntést hoz és döntéséről a kérelmezőt írásban értesíti.

9.4. A biztosított sporttevékenységének minősítése

9.4.1. Jelen feltételek szempontjából kiemelt sportoló: az a biztosított, aki sportszerve- zettel (szakszövetséggel) létesített munkaviszony, munkavégzésre irányuló egyéb jog- viszony vagy sportszerződés keretében végez sporttevékenységet, továbbá aki külföldi sportszövetség feltételei szerint megszerzett sportolói engedéllyel rendelkezik.

9.4.2. Jelen feltételek szempontjából versenyző sportoló az a biztosított (továbbiak- ban: versenyző sportoló), aki sporttevékenységet nem kiemelt sportolóként végez feltéve, hogy versenyen (bajnokságon, meccsen) is indul, függetlenül a verseny jellegétől (függet- lenül pl. attól, hogy helyi, kerületi, megyei, területi, országos, nemzetközi, stb. vagy, hogy barátságos-e a verseny, mi a tétje, stb.).

9.4.3. Jelen feltételek szempontjából hobbi-sportoló az a biztosított, aki sporttevékeny- séget nem kiemelt sportolóként és nem versenyző sportolóként végez.

10. FOGALOMTÁR

10.1. A baleset fogalma

10.1.1. Jelen feltételek szempontjából baleset az a hirtelen fellépő, egyszeri, külső fizi- kai és/vagy kémiai behatás, amely a biztosítottat akaratától függetlenül a kockázatviselés tartama alatt éri, és amellyel összefüggésben a biztosított egészségkárosodást szenved, illetve amely a biztosított halálát okozza.

10.1.2. Jelen feltételek szempontjából balesetnek minősül továbbá:

a) veszettség, ha a betegséget megállapították, és az legkorábban 60 nappal a kocká- zatviselés kezdete után, legkésőbb pedig 60 nappal annak befejeződése után jelent-

kezik. A betegség kezdetének az a nap tekintendő, amikor a veszettségként diagnosz- tizált betegség miatt először fordultak orvoshoz,

b) a tetanuszfertőzés, ha a betegséget megállapították, és az legkorábban 20 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésőbb pedig 20 nappal annak befejeződése után jelentkezik. A betegség kezdetének az a nap tekintendő, amikor a tetanuszfertőzés- ként diagnosztizált betegség miatt először fordultak orvoshoz.

10.1.3. Jelen feltételek szerint – a 10.1.2. pontban foglaltaktól eltekintve – nem minősül balesetnek:

a) az élő kórokozók (baktérium, vírus, protozoon) emberi vagy állati gazdaszervezetből (hordozó) emberi fogadószervezetbe jutása/juttatása (a továbbiakban együtt: átvitele) még abban az esetben sem, ha az átvitelt balesetszerű fizikális ok váltja ki;

b) a foglalkozási betegség (ártalom),

c) a biztosított öngyilkossága, öngyilkossági kísérlete, még abban az esetben sem, ha az a biztosított zavart tudatállapotában következett be,

d) a csontok patológiás törései, a sokszor ismétlődő (habituális) ficam,

e) a porckorongsérv kialakulása kivéve, ha a porckorongsérv az egyébként ép porckoron- got kívülről közvetlenül érő, egyszeri, extrém, mechanikus behatás következménye,

f) a hasi sérv kialakulása kivéve, ha a hasi sérv az egyébként ép hasfalat kívülről közvet- lenül érő, egyszeri, extrém, mechanikus behatás következménye,

g) az ízületi porcok, szalagok, egyéb lágyrészek károsodása kivéve, ha a károsodás az egyébként ép ízületet kívülről közvetlenül érő, egyszeri, extrém, mechanikus beha- tás következménye.

10.2. Betegség fogalma

Jelen feltételek szempontjából betegség az emberi szervezet működésében bekövet- kező rendellenes állapot.

10.3. A kórház fogalma

10.3.1. Jelen feltételek szempontjából kórháznak minősül a szakmai felügyelet által elis- mert, engedélyezett fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézmény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll.

10.3.2. Jelen feltételek szempontjából nem minősülnek kórháznak – még abban az esetben sem, ha azokban kórházi fekvőbeteg-ellátást végeznek – a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők, elmebetegek gyógy- és gondozóin- tézetei, geriátriai ellátók, szociális otthonok, alkohol- és kábítószer-elvonó intézmények, ápolási intézetek, egyéb „krónikus” fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézetek, illetve kórházak fenti jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai, osztályrészei feltéve, hogy a biztosított az osz- tály ezen jellegének megfelelő szolgáltatásban részesült.

10.4. A műtét, a műtéti lista fogalma

10.4.1. Xxxxx feltételek alkalmazásában műtétnek tekintendőek azok a biztosító által csoportba sorolt orvosi beavatkozások, melyek során az orvosszakmai szabályok meg- tartásával, az egészség megőrzésére, a betegségek gyógyítására, illetve következmé- nyeiknek mérséklésére irányuló szándékkal a kültakaró és/vagy a nyálkahártyák folyto- nosságát megsértik.

10.4.2. A biztosító a műtéteket műtéti csoportokba sorolja be (továbbiakban: műtéti cso- portba sorolás). Műtéti csoportok műtéti térítési kategóriák szerinti kategorizálása (továb- biakban: Műtéti lista) jelen Feltételek „B” mellékletében találhatóak. A biztosító valameny-

xxx, WHO által kóddal ellátott műtétet a műtéti térítés szempontjából értékelte azzal, hogy a Műtéti listában szereplő csoportok egyikébe sem tartozó műtéti beavatkozások az 5-ös,

„nem térített” műtéti térítési kategóriába tartoznak (pl. diagnosztikus célú vizsgálatok, beavatkozások, beleértve a szövettani mintavételeket, citológiákat is, injekciós-infúziós kezelések, fizioterápiák, kemoterápiák).

10.5. A gyerek fogalma

Jelen feltételek szempontjából gyereknek minősül azon biztosított, aki nem töltötte be a

25. életévét.

Jelen biztosítás Gyerek módozata nem köthető meg 18. életévét betöltött (nagy- korú) biztosítottra.

10.6. Azonnali ellátási esetek fogalma

Jelen feltételek szempontjából a mentés, életmentő beavatkozás és a sürgős szükség köré- be tartozó ellátások (beleértve a balesetek miatti azonnali ellátási eseteket is) gyűjtőneve.

10.7. Egészségügyi ellátás fogalma

Jelen feltételek szempontjából a biztosított egészségi állapotához kapcsolódó, az egész- ségügyi, orvosszakma szabályainak és a hatályos egészségügyi törvények rendelkezé- seinek megfelelően végzett és dokumentált egészségügyi tevékenységek összessége.

10.8. Egészségügyi szolgáltató (intézmény) fogalma

Jelen feltételek alkalmazásában a tulajdoni formától és fenntartótól függetlenül minden, a hatályos jogszabályok alapján egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosult, az egész- ségügyi államigazgatási szerv által - Magyarországra vonatkozóan - kiadott működési engedéllyel rendelkező egyéni egészségügyi vállalkozó, jogi személy vagy jogi szemé- lyiség nélküli szervezet.

10.9. Ellátásszervezés fogalma

Lásd szolgáltatás szervezés.

10.10. Ellátásszervező fogalma Lásd szolgáltatás szervező.

10.11. Genertel Family Fix asszisztencia telefonvonal fogalma

Jelen feltételek alkalmazásában a Szolgáltatás szervező élőhangos telefonos tájékoz- tatási és szolgáltatásszervezési szolgáltatása, amely a x00 0 000-0000 telefonszámon érhető el.

10.12. Orvosszakma fogalma

Jelen feltételek szempontjából orvosi szakképesítéssel, továbbá jogszabályban megha- tározott szakmai (személyi és tárgyi) feltételekkel ellátható olyan egészségügyi szolgálta- tások összessége, mely szerepel az egészségügyi szakmai kódjegyzékben.

10.13. Sürgős szükség fogalma

Jelen feltételek szempontjából az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amelynek következtében azonnali orvosi ellátás hiányában a páciens közvetlen életve- szélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne.

10.14. Sürgősségi ügyelet fogalma‌

Jelen feltételek alkalmazásában azonnali ellátási esetek ellátására az állami egészség- ügyi rendszeren belül kialakított és működtetett egészségügyi szolgáltató, mely a napi munkarenden kívül bekövetkező és szükséges esetekben folyamatosan igénybe vehető egészségügyi ellátást nyújt.

10.15. Költségtérítés fogalma

Jelen feltételek alkalmazásában egészségügyi szolgáltatás költségének - biztosítási szol- gáltatásként részben vagy egészben való - megtérítése biztosítási szerződés keretében és az abban foglalt és meghatározott feltételek szerint.

10.16. Szolgáltatás szervezés fogalma

Jelen feltételek alkalmazásában orvosszakmai szempontból szükséges (jelen feltételben vállalt) egészségügyi szolgáltatások (járóbeteg-szakorvosi ill. diagnosztikai) megszerve- zése a biztosított részére. Szolgáltatás szervezés a feltételek alkalmazásában: a biztosí- tott egészségügyi ellátásának menedzselése, az egészségügyi ellátások és az ellátások útjának figyelése, ellenőrzése, kapcsolattartás a biztosított ellátását végző egészség- ügyi szolgáltatókkal, biztosított által a szolgáltatás szervező szervezésében vagy tudtá- val illetve jóváhagyásával igénybevett egészségügyi ellátások nyilvántartása.

10.17. Szolgáltatás szervező fogalma

Jelen feltételek vonatkozásában az Europ Assistance Magyarország Kft. (székhely: 0000, Xxxxxxxx, Xxxx xx 00-00.), assistance szolgáltatást nyújtó társaság, a Genertel Biztosító Zrt. megbízottja.

10.18. Ügyeleti ellátás fogalma

Jelen feltételek vonatkozásában a napi munkarenden kívül bekövetkező azonnali ellátási esetekben történő, jogszabály szerinti egészségügyi ellátás, amely bizonyos egészség- ügyi ellátások folyamatos igénybevételének lehetőségét biztosítja, és amelynek célja az egészségügyi szolgáltatók napi munkarend szerinti munkaidő befejezésének időpontjá- tól a következő napi munkarend szerinti munkaidő kezdetéig az ellátást igénylő személy vizsgálata, egészségi állapotának észlelése, alkalomszerű és azonnali ellátást igénylő beavatkozások elvégzése, illetőleg fekvőbeteg-(gyógy) intézetbe történő azonnali ellá- tási eset miatti beutalása, valamint a külön jogszabályokban meghatározott eljárások- ban való részvétel.

11. A POLGÁRI TÖRVÉNYKÖNYVTŐL ÉS A SZOKÁSOS SZERZŐDÉSI GYAKOR- LATTÓL LÉNYEGESEN ELTÉRŐ SZABÁLYOK

Jelen fejezet összefoglalóan tartalmazza a Genertel balesetbiztosítási szerződési feltételeknek (FFBF) azon rendelkezéseit, melyek a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013.évi V. törvény (Ptk.) rendelkezéseitől, valamint a szokásos szerződési gyakor- lattól lényegesen eltérnek.

11.1. Jelen feltételek 2.3.2. és 2.3.3. pontja alapján a biztosító a biztosítási szerző- désben a költségtérítés nélküli egészségügyi assistance szolgáltatások (jelen fel- tételek 5.12.2.1.2. pontja) és a költségtérítéses egészségügyi assistance szolgálta- tások (jelen feltételek 5.12.2.2. pontja) kockázatai vonatkozásában várakozási időt

köt ki. Várakozási idő kikötése esetén a biztosító kockázatviselése a várakozási idő elteltével kezdődik.‌

11.2. A szerződés létrejötte Jelen feltételek 2.2.7. pontja alapján – a Ptk. 6:443. § (2) bekezdésétől eltérően – az ajánlattól eltérő tartalommal kiállított kötvényben sze- replő eltérésre a szerződőnek késedelem nélkül, de legfeljebb 15 napon belül van lehetősége kifogását előterjeszteni.

11.3. Változásbejelentés Jelen feltételek 3.2.3. pontja alapján, a Ptk. 6:452.§ (2) bekezdésétől eltérően 5 munkanapon belül kell bejelenteni az ajánlaton közölt, illetve a szerződésben szereplő lényeges körülmények megváltozását.

11.4. Fizetési póthatáridő tűzése, reaktiválás

Jelen feltételek 4.3.1. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:449.§ (1) bekezdésétől – a bizto sító a szerződő felet legalább 30 napos póthatáridő tűzésével hívja fel írásban a teljesítésre, amennyiben a szerződő az esedékes biztosítási díjat az esedékesség időpontjá- tól számított 30. napig nem egyenlíti ki.

Jelen feltételek 4.3.3. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:449. § (2) bekezdésétől – a szerződő 6 hónapon belül kérheti a díjfizetés elmulasztása miatt kifizetés nélkül megszűnt szerződés szerinti biztosítási fedezet helyreállítását.

11.5. Jelen feltételek 9.1. pontjában foglalt elévülésre vonatkozó előírása eltér a Ptk. 6:22. § (1) bekezdésében meghatározott általános 5 éves elévülési időtől. Jelen szerződésből eredő igények 2 év elteltével évülnek el.

12. ZÁRADÉKOK

A szerződésre érvényes záradékok azonosítóját és teljes szövegét a biztosítási ajánlat és a kötvény tartalmazza. A szerződésre alkalmazott Záradékban foglaltak a szerződés részét képezik. Amennyiben a szerződésre alkalmazott Záradékban foglaltak az általá- nos feltételek egyéb rendelkezéseitől eltérnek, úgy a Záradékban foglaltak az irányadóak.

– BALKER Kerekesszék költségtérítés

– BROK11 Sávos baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás térítés Standard módozat esetén

– BROK12 Sávos baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás térítés Medium módozat esetén

– BROK13 Sávos baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás térítés Top módozat esetén

– BROK14 Sávos baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás térítés Gyerek módozat esetén

– HB25/D Három évre kötött szerződés

SZOLGÁLTATÁSI TÁBLÁZATOK‌‌

13. SZOLGÁLTATÁSI TÁBLÁZATOK

Standard

Biztosítási esemény	Egészségkárosodás mértéke %		Biztosítási összeg	Területi hatály
Baleseti halál		x	12 000 000 Ft	világ
Baleseti maradandó egészségkárosodás (sávos térítéssel)	10-35%	x	6 000 000 Ft	világ
	36-66%	x	10 000 000 Ft	világ
	67-100%	x	20 000 000 Ft	világ
Baleseti maradandó egészségkárosodás esetén kerekesszék térítése (min. 30%)		x	500 000 Ft	világ
Baleseti kórházi napidíj (már az 1. naptól)		x	8 000 Ft	világ
Baleseti műtéti térítés		x	500 000 Ft	világ
Csonttörés		x	50 000 Ft	világ
Égési sérülés		x	500 000 Ft	világ
Baleseti plasztikai műtéti térítés		x	750 000 Ft	világ
Egészségügyi assistance szolgáltatások Teledoktor (0-24 Információs vonal) Szakorvosi vizsgálatok szervezése költségtérítés nélkül Diagnosztikai vizsgálatok szervezése költségtérítés mellett (MRI, CT, PET-CT)		x	250 000 Ft	Magyarország
Baleseti keresőképtelenség a 28. naptól (egyszeri)		x	100 000 Ft	világ
Kullancs okozta bénulás		x	1 000 000 Ft	világ
Rehabilitációs támogatás		x	2 500 000 Ft	világ

Medium

Biztosítási esemény	Egészségkárosodás mértéke %		Biztosítási összeg	Területi hatály
Baleseti halál		x	15 000 000 Ft	világ
Baleseti maradandó egészségkárosodás (sávos térítéssel)	10-35%	x	10 000 000 Ft	világ
	36-66%	x	15 000 000 Ft	világ
	67-100%	x	30 000 000 Ft	világ
Baleseti maradandó egészségkárosodás esetén kerekesszék térítése (min. 30%)		x	500 000 Ft	világ
Baleseti kórházi napidíj (már az 1. naptól)		x	14 000 Ft	világ
Baleseti műtéti térítés		x	750 000 Ft	világ
Csonttörés		x	75 000 Ft	világ
Égési sérülés		x	750 000 Ft	világ
Baleseti plasztikai műtéti térítés		x	1 500 000 Ft	világ
Egészségügyi assistance szolgáltatások Teledoktor (0-24 Információs vonal) Szakorvosi vizsgálatok szervezése költségtérítés nélkül Diagnosztikai vizsgálatok szervezése költségtérítés mellett (MRI, CT, PET-CT)		x	250 000 Ft	Magyarország
Baleseti keresőképtelenség a 28. naptól (egyszeri)		x	150 000 Ft	világ
Kullancs okozta bénulás		x	2 000 000 Ft	világ
Rehabilitációs támogatás		x	3 500 000 Ft	világ

Top

Biztosítási esemény	Egészségkárosodás mértéke %		Biztosítási összeg	Területi hatály
Baleseti halál		x	20 000 000 Ft	világ
Baleseti maradandó egészségkárosodás (sávos térítéssel)	10-35%	x	15 000 000 Ft	világ
	36-66%	x	22 000 000 Ft	világ
	67-100%	x	40 000 000 Ft	világ
Baleseti maradandó egészségkárosodás esetén kerekesszék térítése (min. 30%)		x	500 000 Ft	világ
Baleseti kórházi napidíj (már az 1. naptól)		x	20 000 Ft	világ
Baleseti műtéti térítés		x	1 000 000 Ft	világ
Csonttörés		x	100 000 Ft	világ
Égési sérülés		x	1 000 000 Ft	világ
Baleseti plasztikai műtéti térítés		x	2 500 000 Ft	világ
Egészségügyi assistance szolgáltatások Teledoktor (0-24 Információs vonal) Szakorvosi vizsgálatok szervezése költségtérítés nélkül Diagnosztikai vizsgálatok szervezése költségtérítés mellett (MRI, CT, PET-CT)		x	250 000 Ft	Magyarország
Baleseti keresőképtelenség a 28. naptól (egyszeri)		x	200 000 Ft	világ
Kullancs okozta bénulás		x	2 500 000 Ft	világ
Rehabilitációs támogatás		x	5 000 000 Ft	világ

Gyerek

Biztosítási esemény	Egészségkárosodás mértéke %		Biztosítási összeg	Területi hatály
Baleseti halál		x	1 000 000 Ft	világ
Baleseti maradandó egészségkárosodás (sávos térítéssel)	10-35%	x	8 000 000 Ft	világ
	36-66%	x	18 000 000 Ft	világ
	67-100%	x	40 000 000 Ft	világ
Baleseti maradandó egészségkárosodás esetén kerekesszék térítése (min. 30%)		x	500 000 Ft	világ
Baleseti kórházi napidíj (már az 1. naptól)		x	25 000 Ft	világ
Baleseti műtéti térítés		x	1 000 000 Ft	világ
Csonttörés		x	125 000 Ft	világ
Égési sérülés		x	1 250 000 Ft	világ
Baleseti plasztikai műtéti térítés		x	2 500 000 Ft	világ
Egészségügyi assistance szolgáltatások Teledoktor (0-24 Információs vonal) Szakorvosi vizsgálatok szervezése költségtérítés nélkül Diagnosztikai vizsgálatok szervezése költségtérítés mellett (MRI, CT, PET-CT)		x	250 000 Ft	Magyarország
Baleseti keresőképtelenség a 28. naptól (egyszeri)			-
Kullancs okozta bénulás		x	5 000 000 Ft	világ
Rehabilitációs támogatás		x	5 000 000 Ft	világ

14. „A” MELLÉKLET MARADANDÓ EGÉSZSÉGKÁROSODÁS‌‌

14. „A” MELLÉKLET

MARADANDÓ EGÉSZSÉGKÁROSODÁS

A baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra és a közlekedési balesetből eredő maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás jelen feltételekben hivatkozott táblázata a biztosító szolgáltatásának meghatározásához.

Jelen táblázat célja, hogy szemléltesse a biztosítási szolgáltatás megállapításának elvét. A maradandó egészségkárosodás mértékét a biztosító orvosa az alábbiak szerint álla- pítja meg:

Testrészek érzékszervek	Egészségkárosodás mértéke %
egy kar vállízülettől való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	70%
egy kar könyökízület fölöttig való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	65%
egyik kar könyökízület alattig való, vagy egyik kéz teljes elvesztése, vagy teljes működésképtelensége	60%
egyik hüvelykujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	20%
egyik mutatóujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	10%
bármely más kézujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	5%
egyik comb csípőízületben történő elvesztése vagy a csípőízület teljes működésképtelensége	70%
egyik comb részleges csonkolása vagy a térdízület teljes működésképtelensége	60%
egyik lábszár részleges csonkolása	50%
egyik bokaízület elvesztése vagy teljes működésképtelensége	30%
egyik nagylábujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	5%
bármely más lábujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	2%
mindkét szem látóképességének teljes elvesztése	100%
egyik szem látóképességének teljes elvesztése	35%
egyik szem látóképességének teljes elvesztése, ha a biztosított a másik szem látóképességét már a biztosítási esemény bekövetkezte előtt elvesztette	65%
mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése	60%
egyik fül hallóképességének teljes elvesztése	15%
egyik fül hallóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik fül hallóképességét már a biztosítási esemény bekövetkezte előtt elvesztette	45%
a szaglóérzék teljes elvesztése	10%
az ízlelőképesség teljes elvesztése	5%

15. „B” MELLÉKLET A MŰTÉTEK KIVONATOS LISTÁJÁT TARTALMAZÓ TÁJÉKOZTATÓ DOKUMENTUM‌‌

15. „B” MELLÉKLET

A MŰTÉTEK KIVONATOS LISTÁJÁT TARTALMAZÓ TÁJÉKOZTATÓ DOKUMENTUM

A baleseti műtéti térítés esetében a biztosító térítése biztosítási esemény bekövetkezésekor:
1. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 100%-a	100%
2. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 50%-a	50%
3. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 25%-a	25%
4. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 15%-a	15%
5. csoportba tartozó műtétek nem térített műtétek.
Abban az esetben, ha a biztosítotton az 5. csoportba sorolt műtétet hajtják végre, a biztosító nem nyújt szolgáltatást.
Műtéti lista térítési kategóriánként, és a biztosítási összeg térítésének százalékos mértéke:
az 1. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 100%-a
– agyállományt/gerincvelő állományt érintő nyitott műtétek – nyitott szívsebészeti műtétek – szervátültetés	100%
a 2. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 50%-a
– fej-nyaki sebészet (nem beleértve bőr, nyálkahártya és ezek alatti elváltozásokat) kivéve pajzsmirigy, mellékpajzsmirigy, tracheostomia – nyitott mellkasi (pl. tüdő, mediastinum, nyelőcső, nyirokcsomó) műtétek, kivéve szívsebészet – szív koszorúér műtétek – mellkasi, hasi aorta és vena cava nyílt műtétei	50%
az 3. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 25%-a
– pajzsmirigy, mellékpajzsmirigy műtétek – arc- és agykoponya csontjainak, valamint belső fül műtétei – endoszkópos (pl. thoracoscopos, mediastinoscopos, VATS) mellkasi műtétek – transvasalis szívsebészeti, mellkasi, hasi aorta és vena cava műtétek – aortából és vena cavaból eredő nagyerek nyílt műtétei – hasi, kismedencei műtétek, kivéve diagnosztikus célból, valamint meddőség, terhesség, szülés miatti műtétek – gerincoszlop nyitott műtétei – nagyízületi (váll, könyök, csípő, térd) protézis műtétek – végtagok amputációi csukló, boka és azok magasságától proximálisan	25%

a 4. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 15%-a
– agyállományt/gerincvelő állományt érintő endoscopos, punctios, drain műtétek, beavatkozások – perifériás idegműtétek – arc lágyrészeinek műtétei (pl. külső- és középfül, nyálmirigyek, orr, orrmelléküregek, nyálmirigyek, nyirokcsomók, nyelv, orr- és garatmandula) – szemészeti műtétek (kivéve látásjavító lézeres szemműtétek) – endoszkópos (pl. thoracoscopos, mediastinoscopos, VATS) – diagnosztikus mellkasi beavatkozások, mintavétellel vagy anélkül – szív pacemaker beültetés – pericardiocentesis – érkatéteres műtétek (pl. stentelések, tágítások) – periférias artériák és vénák műtétei (beleértve a visszérműtéteket) – mellkasfal és emlő műtétek – diagnosztikus hasi, kismedencei műtétek mintavétellel vagy anélkül – hasfali műtétek – külső nemi szervek, húgycső és végbélnyílás műtétei – nőgyógyászati curettage és méhszáj (cervix) elváltozások műtétei – transuretralis (TUR) prostata és húgyhólyag műtétek – superficialis lympadecetomia – endoszkópos, terápiás beavatkozások (pl. otoscopia, rhynoscopia, bronchoscopia, gastroscopia, colonoscopia, cystoscopia, ureteroscopia, colposcopia, hysteroscopia, stb) – percutan viscerostoma (testüregi sztóma) műtétek – gerincoszlop mikro (minimál invazív) műtétei – arthroscopos és nyitott ízületi műtétek (kivéve ízületi protézisek) – nem nagyízületi protézis műtétek – csont (beleértve a borda, szegycsont, medence, végtagok) betegségek, sérülések, törések műtétei (kivéve végtagok amputációit) – izom és ín betegségek és sérülések miatti műtétek – végtagok amputációi csuklótól, bokától distálisan – szövetátültetés (pl. bőr, szaruhártya, csont, csontvelő, ín, izom hasnyálmirigy, őssejt), kivéve a vérkészítményeket	15%
az 5-ös csoportba sorolt műtétek nem térített műtétek
– lézeres látásjavító szaruhártya műtétek – érkatéterezés diagnosztikus célból – bőr és nyálkahártya és azok alatti szövetek sérülésének (pl. varrat, idegentest eltávolítás) ellátása – bőr, nyálkahártya és azok alatti kötőszövet elváltozásainak műtéti eltávolítása (pl, anyajegy, szemölcs, lipoma) – nyitott testüregekből (pl. tápcsatorna, xxx, légcső, hörgő, húgyhólyag, hüvely) és szemből idegentest eltávolítás – endoszkópos bevatkozások (pl. otoscopia, rhynoscopia, bronchoscopia, gastroscopia, colonoscopia, cystoscopia, ureteroscopia, colposcopia, hysteroscopia, stb) diagnosztikus célból, szövettani mintavétellel vagy anélkül – arthroscopia diagnosztikus célból – fogászati bevatkozások – esztétikai beavatkozások, műtétek – meddőség, terhesség, szülés miatti beavatkozások, műtétek – percutan szövettani mintavétel, punctio, drain az agy kivételével bármely szervből

Genertel Biztosító Zrt.

Levelezési cím: 7602 Pécs, Pf. 999

Telefonos ügyfélszolgálat: 00 (0) 000 0000 xxx.xxxxxxxx.xx

Nysz.: 23439