Contract
1. A módosítandó szerződés adatai
BELÉPÉSI NYILATKOZAT GB165 JELŰ VÉDŐERNYŐ CSALÁDI BALESETBIZTOSÍTÁSHOZ
a. Szerződésszám:
b. Szerződő neve:
c. Szerződő születési helye, ideje:
d. Szerződő anyja neve:
e. Szerződő lakcíme:
Az OTP Csoport partnere
, . . .
Groupama Biztosító Zrt. – 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx 0/X Xxxxxxxxxxxxxxx: 12893/0
út, tér szám emelet ajtó
a. Az 1. biztosított adatai
a/1. a/2. a/3. a/4. a/5. a/7. a/8.
a/9.
Belépés:
Név:
Születési név: Születési hely, idő: Állampolgárság:
Azonosító okmány típusa: Anyja neve:
Állandó lakcím:
.
.
. kezdő dátummal.
,
a/6. Adóazonosító jel:
.
.
.
személyazonosító igazolvány
jogosítvány
útlevél
Száma:
út, tér szám emelet ajtó
a/10. Levelezési cím:
a/11. Telefon: mobil:
a/12. Jelenlegi foglalkozás(ok):
otthoni
út, tér
munkahelyi:
szám
–
emelet
ajtó
–
a/13. Sportol?
igen
nem Ha igen, akkor mit?
Díjazásért?
igen
nem
a/14. Foglalkozáson kívül van balesetveszélyes tevékenysége? igen nem Ha igen, akkor mi?
a/15. Társaságunknál jelenleg van életbiztosítása, illetve életbiztosítási ajánlata? igen nem Ha igen, kérjük részletezze:
Módozat neve: Szerződés-, illetve ajánlat száma:
Módozat neve: Szerződés-, illetve ajánlat száma:
a/16. Kedvezményezett baleseti halál esetére:
azonos a szerződővel
azonos a(z)
. biztosítottal
egyéb személy
a/17. Mértéke:
a/18. Név:
a/19. Születési hely, idő:
a/20. Anyja neve:
%
,
.
.
.
2. Belépő biztosítottak adatai
2. Belépő biztosítottak adatai (folytatás) |
b. A 2. biztosított adatai b/1. Belépés: . . . kezdő dátummal. b/2. Név: b/3. Születési név: b/4. Születési hely, idő: , . . . b/5. Állampolgárság: b/6. Adóazonosító jel: b/7. Azonosító okmány típusa: személyazonosító igazolvány jogosítvány útlevél Száma: b/8. Anyja neve: b/9. Állandó lakcím: út, tér szám emelet ajtó b/10. Levelezési cím: út, tér szám emelet ajtó b/11. Telefon: mobil: – otthoni munkahelyi: – b/12. Jelenlegi foglalkozás(ok): b/13. Sportol? igen nem Ha igen, akkor mit? Díjazásért? igen nem b/14. Foglalkozáson kívül van balesetveszélyes tevékenysége? igen nem Ha igen, akkor mi? b/15. Társaságunknál jelenleg van életbiztosítása, illetve életbiztosítási ajánlata? igen nem Ha igen, kérjük részletezze: Módozat neve: Szerződés-, illetve ajánlat száma: Módozat neve: Szerződés-, illetve ajánlat száma: b/16. Kedvezményezett baleseti halál esetére: azonos a szerződővel azonos a(z) . biztosítottal egyéb személy b/17. Mértéke: % b/18. Név: b/19. Születési hely, idő: , . . . b/20. Anyja neve: |
c. A 3. biztosított adatai c/1. Belépés: . . . kezdő dátummal. c/2. Név: c/3. Születési név: c/4. Születési hely, idő: , . . . c/5. Állampolgárság: c/6. Adóazonosító jel: c/7. Azonosító okmány típusa: személyazonosító igazolvány jogosítvány útlevél Száma: c/8. Anyja neve: c/9. Állandó lakcím: út, tér szám emelet ajtó c/10. Levelezési cím: út, tér szám emelet ajtó c/11. Telefon: mobil: – otthoni munkahelyi: – c/12. Jelenlegi foglalkozás(ok): c/13. Sportol? igen nem Ha igen, akkor mit? Díjazásért? igen nem c/14. Foglalkozáson kívül van balesetveszélyes tevékenysége? igen nem Ha igen, akkor mi? c/15. Társaságunknál jelenleg van életbiztosítása, illetve életbiztosítási ajánlata? igen nem Ha igen, kérjük részletezze: Módozat neve: Szerződés-, illetve ajánlat száma: Módozat neve: Szerződés-, illetve ajánlat száma: c/16. Kedvezményezett baleseti halál esetére: azonos a szerződővel azonos a(z) . biztosítottal egyéb személy c/17. Mértéke: % c/18. Név: c/19. Születési hely, idő: , . . . c/20. Anyja neve: |
3. Módosítás utáni díj adatai | ||||
a. Módosítás: . b. Választott szorzó: 0,5 c. Csomag típusa: egyszemélyes d. Díjfizetési gyakoriság szerinti díj: | . 1 kétszemélyes | . kezdő dátummal. 2 családi Ft | családi esetén a további biztosítottak száma: | fő |
4. Nyilatkozatok
Alulírott biztosított hozzájárulok, hogy rám a szerződő a Groupama Biztosító Zrt. GB165 jelű Védőernyő Családi Balesetbiztosítás feltételei szerint biz- tosítási szerződést kössön. Kijelentem, hogy a biztosítási feltételeket ismerem.
a. Általános nyilatkozatok
Alulírott kijelentem, hogy „A személyes adatok kezelésére, valamint a biztosítási szerződéssel kapcsolatos panaszok ügyintézésére vonatkozó elvi és gyakorlati tudnivalók”-at (a továbbiakban: Tudnivalók) megismertem. A Tudnivalók ismeretében tudomásul veszem és a Tudnivalókban foglaltak sze- rint hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító a részére önkéntesen megadott adataimat a Tudnivalókban, illetve a szerződésben meg határozottak szerint kezelje.
Alulírott a Tudnivalókban foglaltak ismeretében kifejezetten hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító vagy vele szerződéses kapcsolatban álló biztosí- tásközvetítő közvetlen megkereséssel tájékoztatást célzó és reklám küldeményt juttasson el részemre.
1. biztosított: hozzájárulok nem járulok hozzá
2. biztosított: hozzájárulok nem járulok hozzá
3. biztosított: hozzájárulok nem járulok hozzá
Alulírott jelen nyilatkozat előző bekezdése szerinti közvetlen üzletszerzés céljából történő adatkezelés esetén a megkeresést az alábbi módon nem kí- vánom igénybe venni:
1. biztosított: | telefonon | elektronikus levelezés útján | közvetlen levélben | SMS/MMS/egyéb elektronikus csatornán |
2. biztosított: | telefonon | elektronikus levelezés útján | közvetlen levélben | SMS/MMS/egyéb elektronikus csatornán |
3. biztosított: | telefonon | elektronikus levelezés útján | közvetlen levélben | SMS/MMS/egyéb elektronikus csatornán |
b. Egészségügyi állapottal összefüggő adatokra vonatkozó nyilatkozat
A biztosított felhatalmazza a biztosítót, hogy az egészségi állapotára vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állo- mányban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetle- nül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, il- letve a Bit. 157.§ (1) és (6)-(7) bekezdésében, valamint a 159.§ (1) bekezdésében meghatá- rozott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal a biztosított fel- menti az ezen adatokat jogszabályi felhatalma- zás alapján nyilvántartó személyeket (pl. házior-
vos) és szervezeteket (pl. társadalombiztosítási szerv) a titoktartási kötelezettségük alól.
1. biztosított:
hozzájárulok nem járulok hozzá
2. biztosított:
hozzájárulok nem járulok hozzá
3. biztosított:
hozzájárulok nem járulok hozzá
A biztosító az egészségügyi állapottal közvetle- nül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosí-
tási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a bizto- sítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvénye- síthető. A biztosító köteles törölni minden olyan, ügyfeleivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szerződéssel kapcsolatos, az egészségügyi álla- pottal közvetlenül összefüggő adatot, amelynek kezelése esetében az adatkezelési cél meg- szűnt, vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap. A biztosító köteles a tudomására jutott adatokat biztosítási titokként kezelni, és e titkot időbeli korlátozás nélkül megtartani.
1. biztosított/törvényes képviselő aláírása 2. biztosított/törvényes képviselő aláírása 3. biztosított/törvényes képviselő aláírása
A nyilatkozat egy példányát átvettem.
Kelt: ,
. . .
szerződő aláírása
1. biztosított/törvényes képviselő aláírása 2. biztosított/törvényes képviselő aláírása 3. biztosított/törvényes képviselő aláírása