MÓDOSÍTÁSI KÉRELEM
MÓDOSÍTÁSI KÉRELEM
Kötvényszám: Ajánlatszám: Szerződő: Cím: Biztosított: Születési dátum:
Kérjük a nyomtatványt egyértelműen, nyomtatott betűvel kitölteni szíveskedjen!
év hó 01-től az alábbi módosítás(oka)t kérem/kérjük:
❑ Címváltozás 🞏 Szerződő esetében 🞏 Biztosított esetében
Új cím:
❑ Névváltozás 🞏 Szerződő esetében 🞏 Biztosított esetében 🞏 Kedvezményezett esetében
Új név:
❑ A kedvezményezett személy(ek) módosítása:
Az új kedvezményezett részére a kedvezményezett kiemelt közszereplői nyilatkozatának kitöltése szükséges!
megélés esetén: szül.dátum:
halál esetén: szül.dátum:
DD* kedvezményezett: szül.dátum:
*amennyiben rettegett betegségekre (dread disease) is kiterjedő életbiztosítással rendelkezik
Amennyiben pénzügyi intézményt szeretne kedvezményezettként megjelölni:
🞏 megélési kedvezményezett 🞏 haláleseti kedvezményezett
Pénzügyi intézmény neve: Címe:
❑ Biztosított foglalkozásának vagy tevékenységének megváltozása
(az Általános Balesetbiztosítási Feltételek vonatkozó pontjának megfelelően)
❑ Díjfizetés elmulasztása miatt megszűnt szerződés visszavásárlási értékének kifizetése
(amennyiben az egy éves díj már megfizetésre került, de díjmentes biztosítási összeg még nem keletkezett)
❑ A szerződés felmondása, visszavásárlás (amennyiben legalább egy éves díj már befizetésre került)
❑ A szerződés díjmentesítése a kiegészítő biztosítások megszűnésével (amennyiben a szerződés már rendelkezik díjmentes biztosítási összeggel)
❑ Pótkötvény kiállítását kérem
❑ Egyéb változások:
Kelt.: Szerződő aláírása Biztosított aláírása
Amennyiben a szerződő vagy a biztosított kiskorú, törvényes képviselő(k) aláírása szükséges.
Vezérigazgatóság 0000 Xxxx, Xxxxxxx xxxx 0. A-B.ép | Budapesti Igazgatóság 1124 Xxxxxxxx, Xxxxxxx xx 00-X | |
Tel.: (+36-72) 434-082 Fax: (+36-72) 434-027 | Tel.: (x00-0) 000-0000 Fax: (x00-0) 000-0000 |
MÓDOSÍTÁSI KÉRELEM
Kötvényszám: Ajánlatszám: Szerződő: Cím: Biztosított: Születési dátum:
Kérjük a nyomtatványt egyértelműen, nyomtatott betűvel kitölteni szíveskedjen!
év hó 01-től az alábbi módosítás(oka)t kérem/kérjük:
❑ A díjfizetés ütemezésének változása (Csak a szerződés díjfizetésének esedékességekor lehetséges!)
🞏 negyedéves részletfizetés 🞏 féléves részletfizetés 🞏 éves díjfizetés
🞏 indexált díjfizetés mellett 🞏 indexált díjfizetés mellett 🞏 indexált díjfizetés mellett
❑ Xxxxxxxx halálra szóló kiegészítő biztosítás (UTZ / UTZE) felmondása
❑ Közlekedési baleseti rokkantságra szóló kiegészítő biztosítás (KBR / KBRE) felmondása
❑ Közlekedési baleseti halálra szóló kiegészítő biztosítás (KBH / KBHE) felmondása
❑ UI50P / UI50PE módozat felmondása
❑ Baleseti rokkantságra szóló kiegészítő biztosítás 🞏 UI/UIE módozat 🞏 UI-50/UI-50E módozat
🞏 felmondása
❑ Kockázatviselés helyreállítása (reaktiválás) vagy díjfizetés helyreállítása
Feltételek: 1. Reaktiválás a díjfizetés esedékességét követő 6 hónapon belül lehetséges
2. Biztosított személy egészségi állapotára vonatkozó nyilatkozat
3. A teljes díjhátralék vagy az éves díj, illetve az időarányos késedelmi kamat megfizetése
Egészségügyi nyilatkozat: Kijelentem, hogy a szerződés megkötése óta egészségi állapotomban
🞏 Változás nem történt
🞏 A következő változások történtek (Kérjük az egészségi állapot változásával kapcsolatos valamennyi dokumentáció – betegségekre, balesetekre, kórházi tartózkodásra, műtétre vonatkozó zárójelentések, kezelési lapok…stb. – mellékelését)
Díjemelés, díjcsökkentés /a szerződés díjfizetésének esedékességekor lehetséges/:
❑ Az éves díjfizetés Ft/Euro-ról Ft/Euro-ra történő emelése Feltétele: új ajánlati lap és zárónyilatkozat kitöltése, biztosítási összegtől függően a megfelelő egészségügyi dokumentum benyújtása
(A díjemelés az UI tartós rokkantságra vonatkozó kiegészítő biztosítás díját nem érinti)
❑ Az éves díjfizetés Ft/Euro-ról Ft/Euro-ra történő csökkentése Az éves díj meghatározása az UI kiegészítő biztosítás díja nélkül történik. A biztosítási díjat a szerződő a futamidő alatt az általa megkötött biztosítási szerződés különös szerződési feltételeiben meghatározott minimális biztosítási összegnek megfelelő biztosítási díj összegéig csökkentheti.
(Amennyiben a biztosítási összeg 2 millió Ft alá csökken az UI kiegészítő biztosítás 4 millió Ft biztosítási összegről 2 millió Ft-ra csökken).
Kelt.: Szerződő aláírása Biztosított aláírása
Amennyiben a szerződő vagy a biztosított kiskorú, törvényes képviselő(k) aláírása szükséges
Vezérigazgatóság 0000 Xxxx, Xxxxxxx xxxx 0. A-B.ép | Budapesti Igazgatóság 1124 Xxxxxxxx, Xxxxxxx xx 00-X | |
Tel.: (+36-72) 434-082 Fax: (+36-72) 434-027 | Tel.: (x00-0) 000-0000 Fax: (x00-0) 000-0000 |
A SZERZŐDŐ MÓDOSÍTÁSA
Kötvényszám: Ajánlatszám: Szerződő: Cím: Biztosított: Születési dátum:
Kérjük | a nyomtatványt egyértelműen, nyomtatott betűvel kitölteni szíveskedjen! év hó 01-től az alábbi módosítás(oka)t kérem/kérjük: A |
megfelelő rész aláhúzandó és kitöltendő: A) Alulírott a biztosítási szerződésből származó valamennyi jogot és kötelezettséget átruházom az új Szerződőre.
Kelt.: Jelenlegi szerződő Biztosított hozzájárulása B) Alulírott, mint a szerződés Biztosítottja, a biztosítási szerződésbe belépek, annak új Szerződője leszek. A 2013. évi X.xx. a Polgári Törvényköny 6:451§ alapján a szerződésbe belépő Biztosított köteles a Szerződőnek a szerződésre fordított költségeit – ideértve a biztosítás díját – megtéríteni.
Kelt.: Jelenlegi szerződő Biztosított hozzájárulása Az új Szerződő neve: születési dátuma: címe: foglalkozása: adószáma: A fent megjelölt időponttól a biztosítási szerződésből származó valamennyi jogot és kötelezettséget átvállalom, mint a fenti biztosítási szerződés Szerződője.
Kelt.: Új szerződő aláírása Az új Szerződő részére a 2017. évi LIII. törvény alapján, a teljes körű ügyfél azonosítás elvégzése szükséges! Kedvezményezettek: megélés esetén: szül.dátum: halál esetén: szül.dátum: DD* kedvezményezett: szül.dátum: *amennyiben rettegett betegségekre (dread disease) is kiterjedő életbiztosítással rendelkezik Amennyiben pénzügyi intézményt szeretne kedvezményezettként megjelölni: 🞏 megélési kedvezményezett 🞏 haláleseti kedvezményezett Pénzügyi intézmény neve: Címe: Kelt.: Új szerződő aláírása Amennyiben a szerződő vagy a biztosított kiskorú, törvényes képviselő(k) aláírása szükséges. | |
Vezérigazgatóság 0000 Xxxx, Xxxxxxx xxxx 0. A-B.ép | Budapesti Igazgatóság 1124 Xxxxxxxx, Xxxxxxx xx 00-X | |
Tel.: (+36-72) 434-082 Fax: (+36-72) 434-027 | Tel.: (x00-0) 000-0000 Fax: (x00-0) 000-0000 |
AZONOSÍTÁSI ADATLAP
(A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2017. évi LIII. törvény 7. §- ban előírt kötelezettség végrehajtásához.)
KIZÁRÓLAG A SZOLGÁLTATÓ TÖLTHETI KI!
I. Természetes személy adatai (A megfelelő rubrikákba X-et kell tenni):
családi és utónév: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
születési családi és utónév: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
állampolgárság: | magyar: | egyéb: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
születési hely/idő: | év | hó | nap | |||||||||||||||||||||||||||||||
anyja születési neve: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
lakcím, annak hiányában tartózkodási hely: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
azonosító okmány típusa | Személy- azonosító igazolvány | Lakcím- igazolvány | Vezetői engedély | Útlevél | Személyi Azonosítót Igazoló Hatósági Igazolvány | Egyéb | ||||||||||||||||||||||||||||
egyéb okmány megnevezése | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
száma(i) sorrendben: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
II. Jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet adatai (egyéni vállalkozónál is ki kell tölteni):
név, rövidített név: | |||||||||||||||||||||||
székhely / magyarországi fióktelep címe: | |||||||||||||||||||||||
fő tevékenységi kör: | |||||||||||||||||||||||
képviseletre jogosult neve, beosztása: | |||||||||||||||||||||||
kézbesítési megbízott családi és utóneve, valamint lakcíme, ennek hiányában tartózkodási helye: | |||||||||||||||||||||||
cégjegyzékszám/határozati, nyilvántartási szám: | |||||||||||||||||||||||
adószám: | |||||||||||||||||||||||
Az adatokat rögzítette:
név, aláírás | dátum |
A: Kiemelt közszereplő vagyok (írja be az A pont szerinti kategória kódját) | Igen: 🞏 Nem: 🞏 | kód: |
B: Kiemelt közszereplő közeli hozzátartozója vagyok (írja be a B pont szerinti kategória kódját) a kiemelt közszereplő családi és utóneve: ………………………………………….. a kiemelt közszereplő születési ideje:……………………………………………..….. | Igen: 🞏 Nem: 🞏 | kód: |
C: Kiemelt közszereplőhöz közel álló személy vagyok (írja be a C pont szerinti kategória kódját) a kiemelt közszereplő családi és utóneve: ………………………………………….. a kiemelt közszereplő születési ideje:………………………………………………….. | Igen: 🞏 Nem: 🞏 | kód: |
(A Pmt. 9/A. §-ban előírt kötelezettség végrehajtásához) TERMÉSZETES SZEMÉLY ÜGYFÉL TÖLTI KI!
Kiemelt közszereplő: az a természetes személy, aki fontos közfeladatot lát el, vagy az ügyfél-átvilágítási intézkedések elvégzését megelőzően legalább egy éven belül fontos közfeladatot látott el.
A Fontos közfeladatot ellátó személy:
a) | államfő, kormányfő, miniszter, miniszterhelyettes, államtitkár, Magyarországon: államfő, miniszterelnök, miniszter, államtitkár |
b) | országgyűlési képviselő vagy hasonló jogalkotó szerv tagja, Magyarországon: országgyűlési képviselő, nemzetiségi szószóló |
c) | politikai párt irányító szervének tagja, Magyarországon: politikai párt vezető testületének tagja, tisztségviselője |
d) | legfelsőbb bíróság, alkotmánybíróság, olyan magas rangú bírói testület tagja, amelynek a döntései ellen fellebbezésnek helye nincs, Magyarországon: Alkotmánybíróság, ítélőtábla, Kúria tagja |
e) | a számvevőszék és a központi bank igazgatósági tagja, Magyarországon az Állami Számvevőszék elnöke és alelnöke, a Monetáris Tanács és a Pénzügyi Stabilitási Tanács tagja, |
f) | nagykövet, ügyvivő, fegyveres erők magas rangú tisztviselője, Magyarországon: rendvédelmi feladatokat ellátó szerv központi szervének vezetője és annak helyettese, a Honvéd Vezérkar főnöke és a Honvéd Vezérkar főnökének helyettesei, |
g) | többségi állami tulajdonú vállalatok igazgatási, irányító vagy felügyelő testületének tagja, Magyarországon: többségi állami tulajdonú vállalkozás ügyvezetője, irányítási vagy felügyeleti jogkörrel rendelkező vezető testületének tagja; Vállalkozás megnevezése: |
h) | nemzetközi szervezet vezetője, vezető helyettese, vezető testületének tagja vagy ezzel egyenértékű feladatot ellátó személy. |
B Kiemelt közszereplő közeli hozzátartozója:
a) | házastárs |
b) | élettárs |
c) | vér szerinti, örökbefogadott, mostoha- és nevelt gyermek |
d) | a fentiek házastársa vagy élettársa |
e) | vér szerinti, örökbefogadó, mostoha- és nevelőszülő |
C Kiemelt közszereplőhöz közel álló személy:
a) | kiemelt közszereplővel közösen ugyanazon jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet tényleges tulajdonosa vagy vele szoros üzleti kapcsolatban álló |
b) | egyszemélyes tulajdonosa olyan jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek, amelyet kiemelt közszereplő javára hoztak létre. |
A pénzeszköz forrása
Kelt:……………….., ……..év………..hó……….nap ………….……………………………………………….
Szerződő/Ügyfél neve és aláírása
(A Pmt. 9/B. §-ban előírt kötelezettség végrehajtásához)
TERMÉSZETES SZEMÉLY ÜGYFÉL TÖLTI KI A KEDVEZMÉNYEZETTRE!
A: A kedvezményezett kiemelt közszereplő (írja be az A pont szerinti kategória kódját) | Igen: 🞏 Nem: 🞏 | kód: |
B: A kedvezményezett kiemelt közszereplő közeli hozzátartozója (írja be a B pont szerinti kategória kódját) a kiemelt közszereplő családi és utóneve: ………………………………………….. a kiemelt közszereplő születési ideje: ……………………………………………..….. | Igen: 🞏 Nem: 🞏 | kód: |
C: A kedvezményezett kiemelt közszereplőhöz közel álló személy (írja be a C pont szerinti kategória kódját) a kiemelt közszereplő családi és utóneve: ………………………………………….. a kiemelt közszereplő születési ideje:………………………………………………….. | Igen: 🞏 Nem: 🞏 | kód: |
Kiemelt közszereplő: az a természetes személy, aki fontos közfeladatot lát el, vagy az ügyfél-átvilágítási intézkedések elvégzését megelőzően legalább egy éven belül fontos közfeladatot látott el.
A Fontos közfeladatot ellátó személy:
a) | államfő, kormányfő, miniszter, miniszterhelyettes, államtitkár, Magyarországon: államfő, miniszterelnök, miniszter, államtitkár |
b) | országgyűlési képviselő vagy hasonló jogalkotó szerv tagja, Magyarországon: országgyűlési képviselő, nemzetiségi szószóló |
c) | politikai párt irányító szervének tagja, Magyarországon: politikai párt vezető testületének tagja, tisztségviselője |
d) | legfelsőbb bíróság, alkotmánybíróság, olyan magas rangú bírói testület tagja, amelynek a döntései ellen fellebbezésnek helye nincs, Magyarországon: Alkotmánybíróság, ítélőtábla, Kúria tagja |
e) | a számvevőszék és a központi bank igazgatósági tagja, Magyarországon az Állami Számvevőszék elnöke és alelnöke, a Monetáris Tanács és a Pénzügyi Stabilitási Tanács tagja, |
f) | nagykövet, ügyvivő, fegyveres erők magas rangú tisztviselője, Magyarországon: rendvédelmi feladatokat ellátó szerv központi szervének vezetője és annak helyettese, a Honvéd Vezérkar főnöke és a Honvéd Vezérkar főnökének helyettesei, |
g) | többségi állami tulajdonú vállalatok igazgatási, irányító vagy felügyelő testületének tagja, Magyarországon: többségi állami tulajdonú vállalkozás ügyvezetője, irányítási vagy felügyeleti jogkörrel rendelkező vezető testületének tagja; Vállalkozás megnevezése: |
h) | nemzetközi szervezet vezetője, vezető helyettese, vezető testületének tagja vagy ezzel egyenértékű feladatot ellátó személy. |
B Kiemelt közszereplő közeli hozzátartozója:
a) | házastárs |
b) | élettárs |
c) | vér szerinti, örökbefogadott, mostoha- és nevelt gyermek |
d) | a fentiek házastársa vagy élettársa |
e) | vér szerinti, örökbefogadó, mostoha- és nevelőszülő |
C Kiemelt közszereplőhöz közel álló személy:
a) | kiemelt közszereplővel közösen ugyanazon jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet tényleges tulajdonosa vagy vele szoros üzleti kapcsolatban álló |
b) | egyszemélyes tulajdonosa olyan jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek, amelyet kiemelt közszereplő javára hoztak létre. |
Kelt:……………….., ……..év………..hó……….nap ………………………………………………………..
Szerződő neve és aláírása
ÜGYFÉL TÉNYLEGES TULAJDONOSI NYILATKOZATA
(A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2017. évi LIII. törvény
9. §-ban előírt kötelezettség végrehajtásához.)
JOGI SZEMÉLY, VAGY JOGI SZEMÉLYISÉGGEL NEM RENDELKEZŐ SZERVEZET ÜGYFÉL TÖLTI KI!
Alulírott …….………….…………………………….., (mint a képviselője) nyilatkozom,
hogy az általam képviselt jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet tényleges tulajdonosa(i) az alábbi személy(ek):
1. | 1. | ||||||||||||||||||
2. | 2. | ||||||||||||||||||
3. | 3. | ||||||||||||||||||
4. | 5. | 6. | 4. | 5. | 6. | ||||||||||||||
7. | 7. | ||||||||||||||||||
8. | 9. | % | 8. | 9. | % | ||||||||||||||
10. | 10. | ||||||||||||||||||
1. | 1. | ||||||||||||||||||
2. | 2. | ||||||||||||||||||
3. | 3. | ||||||||||||||||||
4. | 5. | 6. | 4. | 5. | 6. | ||||||||||||||
7. | 7. | ||||||||||||||||||
8. | 9. | % | 8. | 9. | % | ||||||||||||||
10. | 10. | ||||||||||||||||||
1. Családi és utónév
2. Születési családi és utónév
3. Lakcím, annak hiányában tartózkodási hely
4. Állampolgárság
5. Magyar – jelölje X-szel, a 6. mezőt ne töltse ki.
6. Egyéb (nem magyar állampolgárságú ügyfél esetén, írja be az állampolgárságot)
7. Születési hely, idő
8. Tulajdonosi érdekeltség jellege
9. Tulajdonosi érdekeltség mértéke
10. Tényleges tulajdonos kiemelt közszereplőnek minősül-e – jelölje X-szel
Tudomásom van arról, hogy 5 (öt) munkanapon belül köteles vagyok bejelenteni a szolgáltatónak a fenti adatokban, vagy saját adataimban bekövetkező esetleges változásokat és e kötelezettség elmulasztásából eredő kár engem terhel.
Kelt: ………………., ………..év ……………. hó nap
…….……………………………………………….
ügyfél (cégszerű) aláírása
Tényleges tulajdonos:
a) az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben közvetlenül vagy - a Ptk.) 8:2.
§ (4) bekezdésében meghatározott módon - közvetve a szavazati jogok vagy a tulajdoni hányad legalább huszonöt százalékával rendelkezik, vagy egyéb módon tényleges irányítást, ellenőrzést gyakorol a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet felett, ha a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet nem a szabályozott piacon jegyzett társaság, amelyre a közösségi jogi szabályozással vagy azzal egyenértékű nemzetközi előírásokkal összhangban lévő közzétételi követelmények vonatkoznak,
b) az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben - a Ptk. 8:2. § (2) bekezdésében meghatározott - meghatározó befolyással rendelkezik,
c) az a természetes személy, akinek megbízásából valamely ügyletet végrehajtanak, vagy aki egyéb módon tényleges irányítást, ellenőrzést gyakorol a természetes személy ügyfél tevékenysége felett,
d) alapítványok esetében az a természetes személy,
i.aki az alapítvány vagyona legalább huszonöt százalékának a kedvezményezettje, ha a leendő kedvezményezetteket már meghatározták,
ii. akinek érdekében az alapítványt létrehozták, illetve működtetik, ha a kedvezményezetteket még nem határozták meg,
iii. aki tagja az alapítvány kezelő szervének, vagy meghatározó befolyást gyakorol az alapítvány vagyonának legalább huszonöt százaléka felett, vagy
iv. az i-iii. alpontokban meghatározott természetes személy hiányában, aki az alapítvány képviseletében eljár,
e) bizalmi vagyonkezelési szerződés esetében
i. a vagyonrendelő(k), nem természetes személy vagyonrendelő esetén annak a) vagy b) pont szerinti tényleges tulajdonosa,
ii. a vagyonkezelő(k), nem természetes személy vagyonrendelő esetén, annak a) vagy b) pont szerinti tényleges tulajdonosa,
iii. a kedvezményezett vagy a kedvezményezettek csoportja, nem természetes személy kedvezményezett esetén annak a) vagy
b) pont szerinti tényleges tulajdonosa,
iv. az a természetes személy, aki a kezelt vagyon felett egyéb módon ellenőrzést, irányítást gyakorol, valamint
v. adott esetben a vagyonkezelést ellenőrző személy(ek), nem természetes személy vagyonkezelést ellenőrző személy esetén annak a) vagy b) pont szerinti tényleges tulajdonosa, továbbá
f) az a) és b) pontban meghatározott természetes személy hiányában a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet vezető tisztségviselője;
Az ügyfél képviselője köteles minden, a fenti pontoknak megfelelő természetes személyt feltüntetni tényleges tulajdonosként (valamennyi releváns pont, illetve az a) és a b) pont hiányában valamennyi tisztségviselő).
Ajánlatszám / Kötvényszám*:………………………
A nyilatkozatot adó magánszemély neve:
………………………………………………………..
………………………………………………………..
□ Új kötésnél a szerződő nyilatkozik.
□ Szerződőmódosításkor az új szerződő nyilatkozik.
□ Visszavásárláskor a szerződő nyilatkozik.
□ Lejáratkor a lejárati kedvezményezett nyilatkozik.
Természetes személy FATCA nyilatkozata
1. A nyilatkozatot adó magánszemély az Amerikai Egyesült Államokban adóköteles-e?
□ nem □ igen
2. Ha igen, a nyilatkozatot adó magánszemély egyesült államokbeli adóazonosítója (ha van):
………………………………………………………..
Természetes személy nyilatkozata adóügyi illetőségről
1. A nyilatkozatot adó magánszemély rendelkezik-e Magyarországon, illetve az Amerikai Egyesült Államokon kívüli államban adóügyi illetőséggel?
□ nem □ igen
Ha igen, kérjük, válaszoljon az alábbi kérdésekre:
2. Kérjük, adja meg azon (Magyarországon és az USA-n kívüli) állam nevét, ahol adóügyi illetőséggel rendelkezik (ha több államban is, kérjük az összes felsorolását): …………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
3. Kérjük, adja meg a külföldi adóazonosító számát (ha több államban is van, kérjük az összes felsorolását): …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
A nyilatkozatot adó magánszemély köteles a fenti adatokban bekövetkezett változásokat a Biztosítónak 5 napon belül írásban bejelenteni.
Aláírásommal igazolom, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek és teljeskörűek. A nyilatkozatot átvettem, a mellékelt tájékoztatót elolvastam, a benne foglaltakat megértettem és tudomásul vettem.
Kelt:…………………………………
………….………………………………………… A nyilatkozatot adó magánszemély aláírása
* Kizárólag meglévő szerződés esetén kitöltendő!
Tájékoztató a FATCA-törvény alapján fennálló kötelezettségekről
A 2014. évi XIX. számú FATCA-törvény szerint a GRAWE Életbiztosító Zrt. jelen nyilatkozat kitöltésével az általa kezelt életbiztosítási szerződés vonatkozásában elvégzi a Számlatulajdonos illetőségének megállapítására irányuló vizsgálatot.
Az „Egyesült Államoknak Jelentendő Számla” kifejezés olyan Pénzügyi Számlát jelent, amelyet egy Jelentő Magyar Pénzügyi Intézmény vezet, és amelyet egy vagy több Meghatározott Egyesült Államokbeli Személy tart fenn, vagy olyan Nem Egyesült Államokbeli Jogalany tart fenn, amelyben egy vagy több Felügyelő Személy Meghatározott Egyesült Államokbeli Személy.
Az „Egyesült Államokbeli Személy” kifejezés egy egyesült államokbeli állampolgársággal vagy belföldi illetőséggel bíró magánszemélyt, társulást vagy olyan vállalatot jelent, amely az Egyesült Államok területén vagy az Egyesült Államok vagy annak valamelyik államának jogszabályai alapján alakult. Trust-ot, amennyiben (i) az Egyesült Államok valamely bíróságának a hatályos jogszabályok szerint felhatalmazása van utasítást vagy ítéletet hozni a trust adminisztrációjával kapcsolatos minden lényeges ügy tekintetében, és (ii) egy vagy több Egyesült Államokbeli Személynek felhatalmazása van a trust minden lényegi döntésének ellenőrzésére vagy egy örökhagyó hagyatékának ellenőrzésére, aki egyesült államokbeli állampolgár vagy belföldi illetőséggel bíró magánszemély.
A „Számlatulajdonos” kifejezés azt a személyt jelenti, akit a Pénzügyi Intézmény az általa vezetett Pénzügyi Számla tulajdonosaként tart nyilván vagy azonosított. A Készpénz Egyenértékkel Rendelkező Biztosítási Szerződés vagy Járadékbiztosítási Szerződés esetén a Számlatulajdonos bármely személy lehet, akinek hozzáférési joga van a Készpénz Egyenértékhez vagy joga van a szerződés kedvezményezettjét megváltoztatni. Ha nincs olyan személy, akinek hozzáférési joga van a Készpénz Egyenértékhez vagy joga van a szerződés kedvezményezettjét megváltoztatni, Számlatulajdonosnak minősül bármely olyan személy, akit a szerződésben tulajdonosnak neveztek meg, és bármely olyan személy, aki a szerződési feltételek értelmében szabályosan jogosult a kifizetésre. A Készpénz
Egyenértékkel Rendelkező Biztosítási Szerződés vagy Járadékbiztosítási Szerződés lejáratakor minden olyan személyt, akit kifizetés illet meg, Számlatulajdonosként kell kezelni.
A „Készpénz Egyenértékkel Rendelkező Biztosítási Szerződés” kifejezés olyan Biztosítási Szerződést jelent, amelynek értéke meghaladja az 50.000 $-t. A „Készpénz Egyenérték” kifejezés a következő két érték közül a nagyobbikat jelenti: (i) az az összeg, amelyre a biztosított jogosult a biztosítási szerződés visszavásárlása vagy megszüntetése esetén (ii) az az összeg, amelyet a biztosított a biztosítási szerződés keretében vagy arra tekintettel kölcsönként tud felvenni.
A GRAWE Életbiztosító Zrt. a FATCA-törvény szerinti adatszolgáltatási kötelezettségét az adóévet követő év június 30. napjáig teljesíti az állami adóhatósághoz. Az adatszolgáltatásban szereplő információk minden egyes Egyesült Államoknak Jelentendő Számlára vonatkozólag a következők:
(1) Minden egyes meghatározott Egyesült Államokbeli Személy számlatulajdonosnak a neve, címe és az egyesült államokbeli adóazonosítója. Nem Egyesült Államokbeli Jogalany esetében, amelyről az átvilágítási eljárás alkalmazása során kiderül, hogy annak egy vagy több olyan Ellenőrzést Gyakorló Személy is részese, aki Meghatározott Egyesült Államokbeli Személynek minősül, akkor az adott jogalany és minden egyes Meghatározott Egyesült Államokbeli Személynek a neve, címe és az egyesült államokbeli adóazonosítója (ha van);
(2) a számla száma (kötvényszám);
(3) a GRAWE Életbiztosító Zrt. azonosító száma;
(4) a számla egyenlege vagy értéke (Járadékbiztosítási Szerződés vagy Készpénz Egyenértékkel Rendelkező Biztosítási Szerződés esetében beleértve a Készpénz Egyenértéket vagy visszavásárlási értéket) az adott naptári év vagy egyéb megfelelő jelentéstételi időszak végén, vagy ha a számlát évközben lezárták, közvetlenül a zárás előtt;
(5) a Számlatulajdonos részére történő kifizetés vagy jóváírás bruttó összege az adott naptári évben vagy más megfelelő jelentéstételi időszakban.
A GRAWE Életbiztosító Zrt. 2015. és 2016. adóéveket illetően évente jelentést tesz az állami adóhatóság részére minden Nem Résztvevő Pénzügyi Intézmény nevéről, amelyek részére kifizetést teljesített, és ezen kifizetések összesített összegéről.
Tájékoztató a pénzügyi számlákkal kapcsolatos információk automatikus cseréjéről szóló, illetékes hatóságok közötti
többoldalú megállapodás alapján fennálló kötelezettségekről
A 2015. évi CXC. törvény előírásai szerint a GRAWE Életbiztosító Zrt. jelen nyilatkozat kitöltésével az általa kezelt életbiztosítási szerződés vonatkozásában elvégzi a Számlatulajdonos adóügyi illetőségének megállapítását.
A „Jelentendő Számla” kifejezés a Jelentő Pénzügyi Intézménynél vezetett olyan Pénzügyi Számlát jelent, amelynek tulajdonosa a Közös Jelentéstételi Előírásnak megfelelő átvilágítási eljárás alapján egy másik Joghatóság vonatkozásában Jelentendő Személynek minősülő egy vagy több személy, illetve az olyan Passzív Nem- pénzügyi Jogalany vezetett számla, amely vonatkozásában egy vagy több Ellenőrzést Gyakorló Személy egy másik Joghatóság tekintetében Xxxxxxxxxx Személynek minősül.
A „Jelentendő Személy” Jelentendő Joghatóságbeli Személy, kivéve: (i) az a vállalat, amelynek a részvényeivel egy vagy több szabályozott értékpapírpiacon rendszeresen kereskednek; (ii) bármely vállalat, amely az (i) szakasz szerinti vállalat Kapcsolt Jogalanya; (iii) Kormányzati Jogalany; (iv) Nemzetközi Szervezet;
(v) Központi Bank; vagy (vi) Pénzügyi Intézmény.
A „Jelentendő Joghatóságbeli Személy” az adott joghatóság adójogszabályai szerint a Jelentendő Joghatóságbeli illetőségű magánszemély vagy Jogalany.
A „Számlatulajdonos” kifejezés azt a személyt jelenti, akit a Pénzügyi Intézmény az általa vezetett Pénzügyi Számla tulajdonosaként tart nyilván vagy azonosított. A Készpénz Egyenértékkel Rendelkező Biztosítási Szerződés vagy Járadékbiztosítási Szerződés esetén a Számlatulajdonos bármely személy lehet, akinek hozzáférési joga van a Készpénz
Egyenértékhez vagy joga van a szerződés kedvezményezettjét megváltoztatni. Ha nincs olyan személy, akinek hozzáférési joga van a Készpénz Egyenértékhez vagy joga van a szerződés kedvezményezettjét megváltoztatni, Számlatulajdonosnak minősül bármely olyan személy, akit a szerződésben tulajdonosnak neveztek meg, és bármely olyan személy, aki a szerződési feltételek értelmében szabályosan jogosult a kifizetésre. A Készpénz Egyenértékkel Rendelkező Biztosítási Szerződés vagy Járadékbiztosítási Szerződés lejáratakor minden olyan személyt, akit kifizetés illet meg, Számlatulajdonosként kell kezelni.
A „Készpénz Egyenértékkel Rendelkező Biztosítási Szerződés” esetén a „Készpénz Egyenérték” kifejezés a következő két érték közül a nagyobbikat jelenti: (i) az az összeg, amelyre a biztosított jogosult a biztosítási szerződés visszavásárlása vagy megszüntetése esetén (ii) az az összeg, amelyet a biztosított a biztosítási szerződés keretében vagy arra tekintettel kölcsönként tud felvenni.
A GRAWE Életbiztosító Zrt. adatszolgáltatási kötelezettségét az adóévet követő év június 30. napjáig teljesíti az állami adóhatósághoz. Az adatszolgáltatásban szereplő információk minden Jelentendő Számlára vonatkozólag a következők:
(1) Minden Jelentendő Személy neve, címe, illetőség szerinti adóazonosítója, születési helye és ideje;
(2) a számla száma (kötvényszám);
(3) a GRAWE Életbiztosító Zrt. neve és azonosító száma;
(4) a számla egyenlege vagy értéke (Járadékbiztosítási Szerződés vagy Készpénz Egyenértékkel Rendelkező Biztosítási Szerződés esetében beleértve a Készpénz Egyenértéket vagy visszavásárlási értéket) az adott naptári év vagy egyéb megfelelő jelentéstételi időszak végén, vagy ha a számlát évközben lezárták, közvetlenül a zárás előtt.