BALESETBIZTOSÍTÁSI SZOLGÁLTATÁSI IGÉNYBEJELENTŐ NYOMTATVÁNY

CIG Pannónia Életbiztosító Nyrt. Adminisztrációs osztály www.cigpannoniahu

Szerződésszám:

IGÉNYBEJELENTŐ ELÉRHETŐSÉGEI
Igénybejelentő neve:
Lakcíme (levelezési cím!):
Telefonszáma:		E-mail címe:*

BIZTOSÍTOTT (HA NEM AZONOS A KEDVEZMÉNYEZETTEL)
Biztosított neve:
Biztosított születéskori neve:		Anyja születéskori neve:
Születési helye, ideje:

Állandó lakcíme:
Telefonszáma:		E-mail címe:*

A megfelelőt kérjük jelölje! (Többet is bejelölhet.)

SZOLGÁLTATÁSI IGÉNY

Baleseti halál Közlekedési baleseti halál Vízbefulladás

Baleseti maradandó egészségkárosodás Közlekedési baleseti maradandó egészségkárosodás Baleseti okú műtéti térítés

Baleseti okú kórházi napi térítés Csonttörés

Égési sérülés

Kullancs okozta bénulás

Baleseti költségtérítés

Rehabilitációs támogatás

CO-mérgezés következtében szükségessé váló kórházi kezelés CO-mérgezés miatt bekövetkező halál

Speciális balesetek (szúrt, vágott sérülés, áramütés) Baleset miatti iskolai hiányzás

Hozzátartozó látogatási költségének térítése Rendkívüli hazautaztatás költsége (belföldön) Kutyaharapás

Szemüvegpótlás

Mobiltelefon, laptop, tablet pótlás Anafilaxiás sokk (rovarcsípés okozta)

KEDVEZMÉNYEZETT A megfelelőt kérjük jelölje!

Biztosított (életben léti szolgáltatás esetén!) Örökös Név szerint jelölve

KEDVEZMÉNYEZETT

Neve:

Születéskori neve:

Anyja születéskori neve:

Születési helye, ideje:

E-mail címe:*

Állandó lakcíme:

* Hozzájárulok, hogy a Biztosító a szolgáltatás elbírálásával kapcsolatosan a tájékoztatást az igénybejelentőn megadott e-mail címen továbbítsa.

Tudomásul veszem, hogy hozzájárulásomat bármikor, indokolás nélkül jogosult vagyok visszavonni, mely az azt megelőző adatkezelés jogszerűségét nem érinti.

2 0

év

hó

nap

Kelt:

Igénybejelentő aláírása

Biztosított aláírása

Kedvezményezett aláírása

Szerződés számlája**:

Szerződésszám:

Szerződő neve:

A biztosítási összeget kérem vezessék át az alábbi, CIG Pannónia életbiztosítási szerződésre:

SWIFT kód

(Eurós bankszámla esetén):

Eurós bankszámlaszám

(IBAN kód - bankszámlaszám):

Forintos bankszámlaszám:

Számlatulajdonos neve:

Számlavezető bank neve:

A biztosítási összeget kérem fizessék ki az alábbi pénzintézeti számlára:

** Rendszeres (1-es számmal kezdődő szerződésszám)/Eseti (5-ös számmal kezdődő szerződésszám)/Szabad felhasználású eseti (3-as számmal kezdő- dő szerződésszám)

Alulírott, , kijelentem, hogy a CIG Pannónia Életbiztosító Nyrt. felé jelen nyilatkozatban bejelentett

adatok a valóságnak megfelelnek, valamint nyilatkozom, hogy a biztosítási szerződésre vonatkozó Általános és Különös Feltételeket megismertem és elfogadtam. Tudomásul veszem, hogy amennyiben tőlem eltérő személy bankszámlájára/életbiztosítási szerződésére kérem a biztosítási összeg utalását, akkor az összeg feletti rendelkezési jogomat visszavonhatatlanul elvesztem.

MILYEN MINŐSÉGBEN TESZI A BEJELENTÉST?

Biztosított Szerződő

Név szerint jelölt kedvezményezett Örökös

Hozzátartozó, mégpedig:

A megfelelőt kérjük jelölje!

2 0

év

hó

nap

Kelt:

Igénybejelentő aláírása

Biztosított aláírása

Kedvezményezett aláírása

A SZOLGÁLTATÁSI IGÉNY ELBÍRÁLÁSÁHOZ A KÖVETKEZŐ IRATOK MÁSOLATÁT KÉRJÜK

1. Baleseti halál esetén:

• halotti anyakönyvi kivonat másolata,

• halottvizsgálati bizonyítvány másolata,

• baleseti / munkahelyi baleseti / rendőrségi jegyzőkönyv másolata (ha készült),

• külföldön bekövetkezett halál esetén a halál körülményeiről a külföldi hatóság által kiállított okirat hiteles magyar nyelvű fordítása,

• boncolási jegyzőkönyv másolata, szükség esetén (előzményvizsgálat esetében, amennyiben a halottvizsgálati bizonyítványon jelezték, hogy készült),

• véralkohol vizsgálati eredmény, drogteszt másolata (ha készült),

• a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentés időpontjáig keletkezett valamennyi orvosi dokumentum (első orvosi ellátás dokumentuma; ambuláns lap; kezelések, vizsgálatok iratai – röntgen lelet; MRI vizsgálat eredménye; CT vizsgálat eredménye; szövettani vizsgálat eredménye, ha bármely szövet, szerv, szervrészlet eltávolításra került a műtét során), kórházi zárójelentések másolata, mely tartalmazza az elvégzett műtét WHO kódját,

• igazolvány sportolói tagságról (ha szükséges),

• sportmérkőzésen, edzésen történt balesetről készült jegyzőkönyv másolata (ha szükséges),

• jogerős öröklési bizonyítvány vagy jogerős hagyatékátadó végzés másolata (feltéve, hogy a kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevezték meg),

• a kiadásokat igazoló eredeti számlák (ha szükséges),

• kiskorú örökös, kedvezményezett esetén ( jogerős hagyatékátadó végzés szerinti) gyámhatóság által kiállított igazolás a gyámhatósági betétkönyv megnyitásáról, mely tartalmazza a számlaszámot (ha szükséges).

Kiskorú kedvezményezett esetében gyámhatósági nyilatkozat szükséges a törvényes képviselő személyének megállapításához. A kiskorú törvényes képviselője nyilatkozhat a kifizetés helyéről.

2. Közlekedési baleseti halál esetén (Az 1. pontban leírt iratok mellett benyújtandó):

• közlekedési vállalat helyszínen felvett hivatalos jegyzőkönyvének másolata,

• gépjármű vezetése során bekövetkezett biztosítási esemény esetén a jogosítvány és a forgalmi engedély másolata.

3. Balesetbiztosítás életbenléti szolgáltatás esetén

• baleseti/munkahelyi baleseti/rendőrségi jegyzőkönyv másolata (ha készült),

• a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentés időpontjáig keletkezett valamennyi orvosi dokumentum (első orvosi ellátás dokumentuma; kezelések, vizsgálatok iratai – röntgen lelet; MRI vizsgálat eredménye; CT vizsgálat eredménye; szövettani vizsgálat eredménye, ha bármely szövet, szerv, szervrészlet eltávolításra került a műtét során), kórházi zárójelentések másolata, mely tartalmazza az elvégzett műtét WHO kódját,

• baleset körülményeit leíró hivatalos dokumentum (pl. jegyzőkönyv másolata),

• orvosi nyilatkozat – a kezelőorvos, háziorvos nyilatkozata – a káresemény hátterében álló alapbetegség(ek) megnevezésével és a betegség(ek) első kórismeretének pontos időpontjával, ambuláns lap, orvosi dokumentumok másolata,

• igazolvány sportolói tagságról (ha szükséges),

• sportmérkőzésen, edzésen történt balesetről készült jegyzőkönyv másolata (ha szükséges),

• véralkohol vizsgálati eredmény, drogteszt (ha készült),

• kórházi zárójelentés, illetve ambuláns lap, amennyiben az égési sérülés következményeként a biztosított kórházi fekvőbeteg-gyógykezelésben, illetve járóbeteg- ellátásban részesült (ha szükséges).

4. Baleseti műtéti térítés esetén:

• társbiztosítottra vonatkozó bejelentés esetén a biztosított és a társbiztosított lakcímkártyája lakcímet igazoló oldalának másolata.

5. Baleseti kórházi napi térítés esetén:

• társbiztosítottra vonatkozó bejelentés esetén a biztosított és a társbiztosított lakcímkártyája lakcímet igazoló oldalának másolata.

6. Baleseti égési sérülés esetén:

• az égési sérüléssel kapcsolatos összes orvosi dokumentum teljes olvasható másolata (zárójelentések, ambulánslapok, vizsgálati leletek, képalkotó leletek),

• társbiztosítottra vonatkozó bejelentés esetén a biztosított és a társbiztosított lakcímkártyája lakcímet igazoló oldalának másolata.

7. Baleseti csonttörés, csontrepedés esetén:

• a csonttöréssel kapcsolatos összes orvosi dokumentum teljes olvasható másolata (zárójelentések, ambulánslapok, vizsgálati leletek, képalkotó leletek),

• társbiztosítottra vonatkozó bejelentés esetén a biztosított és a társbiztosított lakcímkártyája lakcímet igazoló oldalának másolata.

8. Baleseti költségtérítés esetén:

• a kifizetéseket igazoló, a biztosított nevére szóló eredeti számlák,

• balesetet igazoló valamennyi dokumentáció, (baleseti jegyzőkönyv, vizsgálati eredmények, közlekedési baleset esetén rendőrségi határozat),

• amennyiben a biztosított jármű vezetőként sérült, hatósági igazolás, a véralkohol vizsgálati eredményéről, hogy érvényes gépjármű vezetői engedéllyel-, és a gépjármű érvényes forgalmi engedéllyel rendelkezett,

• társbiztosítottra vonatkozó bejelentés esetén a biztosított és a társbiztosított lakcímkártyája lakcímet igazoló oldalának másolata.

9. Kullancs okozta bénulás esetén

Kullancscsípés következtében kialakuló Lyme-kór esetén a szerológiai vizsgálat eredménye, valamint a Lyme-kór kimutatását célzó szerológiai vizsgálat elrendelését tartalmazó orvosi dokumentum.

10. Közlekedési baleseti esetén:

• közlekedési vállalat helyszínen felvett hivatalos jegyzőkönyvének másolata,

• gépjármű vezetése során bekövetkezett biztosítási esemény esetén a jogosítvány és a forgalmi engedély másolata.

11. Baleseti maradandó egészségkárosodás esetén:

• Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal szakvéleményének másolata,

• munkaképesség csökkenés megállapítására jogosult szerv által kiadott és hozzá benyújtott dokumentumok, határozatok másolata.

KEDVEZMÉNYEZETT NYILATKOZATA (HA EGYBEN BIZTOSÍTOTT)

Alulírott kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a szolgáltatás teljesítéséhez a Biztosító a jelen bejelentőn szereplő iratokon kívül további iratokat, adatokat is bekérhet. Ezúton kijelentem, hogy a biztosítási szerződéssel kapcsolatos, valamint az egészségügyi és hozzá- juk kapcsolódó személyes adatokat kezelő szerveket, intézményeket, illetőleg hatóságokat a CIG Pannónia Életbiztosító Nyrt.-vel szemben, a Biztosító szolgálta- tásához szükséges mértékben a titoktartás alól felmentem. Kötelezettséget vállalok arra, hogy szükség esetén a szolgáltatási igény jogosságának elbírálásához szükséges tény vagy adat igazolására szolgáló dokumentumot a Biztosító rendelkezésére bocsátom. Tudomásul veszem, hogy a biztosító a biztosított egész- ségi állapotára vonatkozó adatokat biztosítási titokként kezeli. Jelen igénybejelentő aláírásával egyrészt felhatalmazom a Biztosítót egészségügyi adataim beszerzésére, másrészt az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 25.§ (2) bekezdése alapján felmentem az orvosi titoktartás alól a kezelő és vizsgáló orvosokat, egészségügyi intézményeket, a társadalombiztosítási igazgatási szerveket azon – az egészségi állapottal, fennálló és korábbi betegségekkel, balesetekkel, esetleges halál bekövetkeztével összefüggő – adatoknak a Biztosító részére való továbbítása tekintetében, amelyek a Biztosító számára a szolgáltatási igény elbírálásához szükségesek. Hozzájárulok, hogy a Biztosító statisztikai, adatelemzési célból a teljesített szolgáltatásról adatot szolgáltasson a szerződő részére legfeljebb a biztosítási szerződés tartamának végét követő negyedév végéig. Az adatszolgáltatás a szolgáltatás típusának és összegének, valamint a kifizetés dátumának továbbítását foglalja magában.

Alulírott az előzetes, részletes tájékoztatás alapján jelen nyilatkozat aláírásával önkéntesen, befolyásmentesen és kifejezetten hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító a szolgáltatási igény elbírálása és a Biztosító szolgáltatásának teljesítése céljából az általam megadott, vagy a Biztosító tudomására jutott, különleges személyes adatnak minősülő egészségügyi adataimat kezelje. Tudomásul veszem, hogy amennyiben nem adom meg a kért hozzájárulást a Biztosítónak nem áll módjában a szolgáltatást teljesíteni.

Tudomásul veszem továbbá a tájékoztatást, miszerint a hozzájárulásomat bármikor, indokolás nélkül visszavonhatom. Tudomásul veszem, hogy a hoz- zájárulás visszavonása az azt megelőző adatkezelés jogszerűségét nem érinti. Kijelentem, hogy a Biztosító adatkezelésével kapcsolatos részletes tájé- koztatást a biztosítási feltételekben vagy a xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx oldalon megismertem. Az Adatkezelési tájékoztató a Biztosító Ügyfél- szolgálatán (Népliget Center Business Center, 1097 Budapest, Xxxxxxx Xxxxxx krt. 11. B épület földszint) szintén elérhető.

Kijelentem, hogy amennyiben a Biztosított kiskorú, jelen hozzájárulásom és titoktartás alóli felmentésem, mint a Biztosított törvényes képviselője által tett nyilatkozat, a kiskorú Biztosítottra is kiterjed.

KEDVEZMÉNYEZETT NYILATKOZATA (HA NEM A BIZTOSÍTOTT)

Kijelentem, hogy a Biztosító adatkezelésével kapcsolatos részletes tájékoztatást a biztosítási feltételekben vagy a xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx oldalon megismertem. Az Adatkezelési tájékoztató a Biztosító Ügyfélszolgálatán (Népliget Center Business Center, 1097 Budapest, Xxxxxxx Xxxxxx krt. 11. B épület földszint) szintén elérhető.

2 0

év

hó

nap

Kelt:

Igénybejelentő aláírása

Biztosított aláírása

Kedvezményezett aláírása

Document Metadata

Table of Contents

BALESETBIZTOSÍTÁSI SZOLGÁLTATÁSI IGÉNYBEJELENTŐ NYOMTATVÁNY

Document Metadata