KÉRELEM A SZERZŐDÉSBEN FOGLALT ADATOK MÓDOSÍTÁSÁRA
KÉRELEM A SZERZŐDÉSBEN FOGLALT ADATOK MÓDOSÍTÁSÁRA
Ajánlatszám
A közvetítő neve
A közvetítő felügyeleti nyilvántartási száma
A MÓDOSÍTÁST BEJELENTŐ SZEMÉLY ADATAI
Titulus Család és utónév
Adószám
A MÓDOSÍTÁST ÉRINTŐ SZEMÉLY ADATAI
Titulus Család és utónév
Adószám
KÉRELEM SZEMÉLYES ADATOK MÓDOSÍTÁSÁRA
Új titulus Új családnév
Új keresztnév
Új személyi igazolvány/útlevél száma Új állandó lakcím/levelezési cím
Új elérhetőségek e-mail/telefon
Egyéb:
A BIZTOSÍTÁS MÓDOSÍTOTT ADATAI
A biztosítási összeg megemelése, vagy új biztosítási kockázatokkal való kiegészítés esetén szükséges a 2. oldalon található részletes egészségügyi nyilatkozat kitöltése
0 | 0 | 0 |
0 | 0 | 0 |
Haláleseti biztosítás Ft/€
ALLOKÁCIÓS ARÁNY MÓDOSÍTÁSA
Kérem az allokációs arány egyenlő elosztását
NOVIS Tőkevédett Eszközalap * NOVIS ETF Részvény Eszközalap NOVIS Gold Eszközalap
0 | 0 | 0 |
NOVIS Jelzálog Eszközalap
Igen
Nem
%
%
%
%
Teljes értékű balesetbiztosítás¹ Betegségek és műtétek biztosítása² Új rendszeres díj
Ft/€ Ft/€ Ft/€
NOVIS Vállalkozói Eszközalap NOVIS Family Office Eszközalap NOVIS World Brands Eszközalap NOVIS Digital Assets Eszközalap ÖSSZESEN
%
%
%
%
100 %
0 | 0 | 0 |
RBD díjfizetési módja:
banki átutalás
rendszeres utalás
* Csak Wealth Insuring biztosítás esetén kitöltendő.
postai feladóvevény (csekk) csoportos beszedési megbízás
készpénz befizetés
Amennyiben nem igényli az allokációs arány egyenlő elosztását, kérjük, jelölje meg a kívánt egyedi összetételt arra való figyelemmel, hogy a NOVIS Fami- ly Office Eszközalap, a NOVIS World Brands Eszközalap és a NOVIS Digital
Díjfizetés gyakorisága:
havi
negyedéves féléves éves
Assets Eszközalapok együttes kitettsége maximum 50% lehet.
1 Teljes értékű balesetbiztosítás tartalma: baleset okozta halál, maradandó egész-
NOVIS Bónusz a túlélésért
A minimális havi biztosítási díj 20,000 HUF/ 65 EUR.
Igen
Nem
ségkárosodás és a balesetet követő felépülésre szükséges idő. A minimális bale- setbiztosítási összeg 100,000 HUF / 325 EUR.
2 Betegségek és műtétek biztosításának tartalma: rettegett betegségek, betegség következtében szükséges műtét, keresőképtelenség és fekvőbeteg-ellátás. A
A minimális haláleseti biztosítási összeg 480,000 HUF / 1,560 EUR betegségek és műtétek minimális biztosítási összege 100,000 HUF / 325 EUR.
ÚJ HALÁLESETI KEDVEZMÉNYEZETT Családi és utónév, titulus | Születési idő | Részesedés % |
% | ||
% | ||
% |
Amennyiben a biztosítási szerződést „NOVIS Bónusz a túlélésért” záradékkal is ellátták, a biztosítási számla egyenlege tekintetében kedvezményezettnek minősül az összes olyan szerződő, akinek a biztosítási esemény bekövetkeztekor a biztosítási szerződése a „NOVIS Bónusz a túlélésért” záradékot tartalmazza. Egyidejűleg a szerződő halála esetén a biztosító a haláleseti kedvezményezett(ek) részére kifizeti a haláleseti biztosítási összeget és a teljes értékű baleseti balesetbiztosítás (baleset következtében bekövetkezett halál esetén), feltéve hogy az egyes biztosítási fedezetek a biztosítási szerződésben kikötésre kerültek.
Összesen 100 %
EGYSZERŰSÍTETT EGÉSZSÉGI NYILATKOZAT
Az egyszerűsített egészségi nyilatkozat a következő feltételek együttes fennállása esetén alkalmazható: a haláleseti biztosítási összeg legfeljebb 10 000 000 Ft vagy 30 000 €, belépési kor legfeljebb 64 év, szerződés lejáratkori kor (ill. nyugdíjjáradékra váltása) legfeljebb 75 év, valamint nincs további biztosítási fedezet.
Ki tudja jelenteni a következőket? Kijelentem, hogy nem voltak és nincsenek a következő megbetegedéseim: ross- Kijelentem, hogy jelen pillanatban nincs csökkentett munkavégző képességem, zindulatú daganatok, idegrendszeri megbetegedések, mentális betegségek, HIV nem részesedem és nem terjesztettem elő igényt csökkentett munkavégző fertőzés, szívinfarktus vagy agyvérzés.
képességből, munkaképtelenségből, rokkantságból vagy hosszú távú gondozás
Igen Nem
szükségességéből eredő járadékra.
Igen
Nem
Kijelentem, hogy az elmúlt 5 évben nem részesültem kórházi kezelésben, valamint ezalatt az időszak alatt nem részesültem 3 hetet meghaladó kórházi fekvőbeteg- ellátásban, illetve nem álltam kezelés alatt ugyanazon problémák vagy megbete-
gedés miatt.
Igen
Nem
Dátum, és a biztosított aláírása
Amennyiben a fenti nyilatkozatra NEM-mel válaszolt, úgy a lent található egészségügyi kérdőív minden kérdésére válaszolnia kell.
RÉSZLETES EGÉSZSÉGÜGYI KÉRDŐÍV
Kérem, a lent található kérdésekre helyes, teljes és valósághű választ adjon. Ellenkező esetben a biztosítási szolgáltatás csökkentett összegű lehet, elutasításra kerülhet, illetve a biztosítási szerződés megszüntetését is maga után vonhatja.
1. Foglalkozása
2. Magassága | cm | Testsúlya | kg | 3. Dohányzik? | Igen | Nem |
4. Sportol?
Igen Nem
Milyen sportágban?
Hobbi
Versenyszerűen Hivatásos sportoló
Igen Nem
5. Jelenleg áll-e (vagy korábban állt-e) rendszeres orvosi vagy gyógyszeres kezelés alatt? (Kérjük az orvosi leleteket mellékelni!)
6. Jelenleg használ-e, vagy korábban használt-e függőséget okozó szereket (például kábítószer, alkohol, gyógyszerek)? Állt-e kezelés alatt, esetleg volt-e Önnek javasolva vagy elrendelve?
7. Jog szerint rokkantnyugdíjas, vagy kérvényezte-e a rokkantsági nyugdíjat, esetleg volt-e rokkantságot megállapító eljárás alatt?
8. Jelenleg szenved-e (vagy korábban szenvedett-e) az alábbi betegségekben, illetve vannak-e (voltak-e) egészségügyi panaszai?
a) Szív-, érrendszeri, tüdő, légzőszervi megbetegedések (például magas vérnyomás, szívritmuszavarok, szívdobogásérzés, szívzörejek, ischaemiás szívbetegség, szívinfarktus, angina pectoris, mellkasi fájdalom, visszérbetegség, trombózis, embólia, asztma, tuberkulózis, krónikus höröghurut), esetleg más szív-, érrendszeri, tüdő és légzőszervi megbetegedések
b) Anyagcsere-megbetegedések, belső elválasztású mirigyek megbetegedései (például cukorbetegség, köszvény, magas koleszterinszint, magas trigliceridszint, pajzsmirigyműködési zavarok), esetleg más anyagcsere-megbetegedések
c) A máj, az epehólyag, hasnyálmirigy, nyelőcső, gyomor, nyombél, vékonybél, vastagbél, végbél, nemi szervek, vesék, húgyutak (például vizeletben levő vér) megbetegedései, sárgaság, esetleg más emésztőrendszeri zavarok
d) Vér- vagy immunrendszeri megbetegedések (például vérszegénység, véralvadási zavarok, hemofília, leukémia, vérképi elváltozások, lép betegségei, HIV-fertozés, AIDS, allergia)
e) Csontok, ízületek, izmok megbetegedései (például hátgerinci fájdalmak és betegségek, tartós végtagfájdalmak, reuma, artrózis, oszteoporózis), esetleg a csontok, ízületek és izmok más elváltozásai
f) Az agy, az idegek megbetegedései, elmebetegség (például fejfájás, migrén, szédülés, rohamok, epilepszia, szklerózis multiplex, szélütés, bénulás, depresszió, mentális betegségek, öngyilkossági kísérlet), más idegrendszeri zavarok
g) Jó- és rosszindulatú daganatok (például rák, miómák, adenómák, lipómák, polipok, ciszták), esetleg más típusú daganatos megbetegedések
h) Vírusos, bakteriális, fertőző, gombás betegségek (például HIV-vírus, malária, mononukleózis, Lyme-kór, stb.)
i) Szem és fül betegségei (például a szaruhártya megbetegedése, látászavarok, vakság, süketség, süketnémaság), esetleg a szem és fül más
panaszai
Dioptria (+/-) bal jobb
j) Más, a kérdőívben nem szereplő megbetegedés, sérülések, testi rendellenességek
9. Állapítottak-e xxx Xxxxx kedvezőtlen eredményeket speciális kivizsgálások alkalmával (például computer tomográfia (CT), mágneses rezonancia (MR), röntgen (RTG), ultrahang (UH), EKG, vérvizsgálat, vizelet vizsgálata, genetikai tesztek, HIV-teszt AIDS-re), esetleg más speciális kivizsgálásokon?
10. Állt-e fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelés alatt az utóbbi 10 évben, esetleg ajánlottak-e fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelést betegség diagnosztizálása, kivizsgálások, kezelések, műtétek érdekében?
11. Voltak-e műtétei, vagy terveznek-e jelenleg Önnél műtétet, kórházi kezelést, kivizsgálást?
Részletes adatok az igennel megválaszolt kérdésekre:
A kérdés
sorszáma
A betegség típusa, változásai, nehézségek
Mikor? Milyen hosszan? Kezelőorvos / gyógyintézet neve és címe
EGYÉB MÓDOSÍTÁS KÉRELMEZÉSE
ALÁÍRÁSOK
Aláírásommal igazolom, hogy az általam feltüntett adatok helyesek, teljesek, és megfelelnek a valóságnak.
Aláírás időpontja
Szerződő aláírása
(A szerződő aláírása bármilyen módosításhoz szükséges)
Biztosított aláírása
HU-0219