IZYS PrivateMed Next egészségbiztosítás Általános Biztosítási Feltételek

IZYS PrivateMed Next egészségbiztosítás Általános Biztosítási Feltételek

Jelen Biztosítási Feltételek (a továbbiakban: Biztosítási Feltételek) az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. és az IZYS Egészség- és Önsegélyező Pénztár (a továbbiakban: Egészségpénztár) között megkötött cso- portos egészségbiztosítási szerződés alapján létrejött IZYS PrivateMed Next szolgáltatásfinanszírozó egészség- biztosítás szolgáltatásának igénybevételére jogosult tag- jaira, valamint a Pénztártagok által csatlakoztatott, szol- gáltatásra jogosult közeli hozzátartozó(i)ra vonatkozóan érvényesek.

Jelen Általános Biztosítási Feltételekben, valamint a Különös Biztosítási Feltételekben nem szabályozott kérdé- sekben az Egészségpénztár Alapszabálya és a Polgári Törvénykönyv rendelkezései, valamint a hatályos magyar jogszabályok az irányadóak.

A biztosítási tevékenységről szóló 2014. évi LXXXVIII. tv. (Bit.) 4. sz. melléklete szerinti ügyféltájékoztató elemei vastag betűkkel, míg a Ptk.-ban foglaltaktól és/vagy az általános szerződéskötési gyakorlattól eltérő feltételek dőlt betűkkel szedettek.

1. Fogalmak

1.1. Alapellátás: a biztosított lakóhelyén, tartózkodási helyén, illetve annak közelében a biztosított választása alapján igénybe vehető, hosszú távú, személyes kapcsolaton alapuló, nemétől, korától és betegsége természetétől függetlenül folyama- tos egészségügyi ellátást nyújtó szolgáltatás (háziorvosi szolgáltatás).

1.2. Ambuláns műtét: a járóbeteg ellátás keretében végzett diagnosztikus és/vagy terápiás sebészi jellegű tevékenység, amely után a beteg fekvőbe- teg intézeti ellátást nem igényel, a beavatkozást követően szükséges és elegendő megfigyelés után otthonába bocsátható.

1.3. Járóbeteg-szakellátás: a biztosított folyamatos ellátását végző orvos beutalása vagy a biztosított jelentkezése alapján, szakorvos által végzett egy- szeri, illetve alkalomszerű egészségügyi ellátás, ide értve az ambuláns műtétet, a távkonzultáci- ót, a terhesgondozást, a nem konvencionális tevékenységeket és a házivizit szolgáltatást is.

1.4. Az ellátásszervezővel/biztosítóval nem szerződött egészségügyi szolgáltató: bármely egészségügyi szolgáltató, amely az ellátásszervezővel/ biztosí- tóval nem kötött szerződést.

1.5. Az ellátásszervezővel/biztosítóval szerződött egészségügyi szolgáltató: bármely egészségügyi szolgáltató, amely az ellátásszervezővel szerző- dést kötött.

1.6. Baleset: az emberi szervezetet ért olyan egyszeri külső hatás, amely a sérült akaratától függetle- nül, hirtelen vagy aránylag rövid idő alatt követ- kezik be és sérülést, mérgezést vagy más testi egészségkárosodást okoz.

1.7. Beavatkozás: orvos által végzett megelőző, diag- nosztikus vagy terápiás vagy más célú fizikai, kémiai, biológiai eljárás, amely a beteg szerveze- tében változást idéz vagy idézhet elő.

1.8. Biztosító: jogi személy, amely a biztosítási aján-

lat elfogadása után a Biztosítási Feltételekben meghatározott kockázatokra fedezetet nyújt, és a kockázatviselés kezdetét követően bekövetkező biztosítási eseményekre, a Különös Biztosítási Feltételekben leírtak szerint, az ott meghatáro- zott szolgáltatás teljesítésére kötelezettséget vállal.

1.9. Biztosítási év: két egymást követő biztosítási évforduló közötti időszak.

1.10. Biztosítási évforduló: a biztosítás kockázatviselé- si kezdetének évenkénti fordulónapja.

1.11. Biztosított: az a természetes személy, akinek az egészségi állapotával, testi épségével kapcsola- tos biztosítási eseményre a szerződés létrejön feltéve, hogy az általa tett nyilatkozattal elfogad- ja a jelen egészségbiztosítási szerződés feltétele- it, és hozzájárul ahhoz, hogy a biztosító kocká- zatviselése rá kiterjedjen.

1.12. Biztosítotti nyilatkozat: az a dokumentum, amely- lyel a biztosított hozzájárul a szerződés hatályá- nak rá történő kiterjesztéséhez.

1.13. Biztosítási esemény: a biztosító által a Különös Biztosítási Feltételekben biztosítási esemény- ként meghatározott esemény, amelynek bekövet- kezése esetén a biztosító ezen feltételekben meghatározott szolgáltatásokat nyújtja.

1.14. Betegség: Az élő szervezet testi, lelki, szellemi egyensúlyának olyan felbomlása, amely akadá- lyozza az életfolyamatait, mindennapos tevé- kenységét és társadalmi életben való részvételét.

1.15. Csoportos biztosítás: A biztosítás – egy szerződé- sen belül – több biztosítottra, a szerződő által a biztosítási ajánlatban rögzített, objektív szempon- tok szerint meghatározott természetes személyek csoportjára, illetve csoportjaira vonatkozik. A jelen Biztosítási Feltételek alapján létrejövő szerződés- ben több – név szerint meghatározott – biztosítotti csoport képezhető. Csoportképző objektív szem- pont lehet a biztosítottak és a szerződő között fennálló jogviszony, egyéb kapcsolat, valamely szervezethez tartozás. Egy biztosítotti csoportba azok a biztosítottak sorolhatók, akik azonos bizto- sítási szolgáltatásra jogosultak. Az ajánlattételkor a szerződő köteles a biztosítotti csoportokat egyér- telműen meghatározni.

1.16. Díjtétel: A fizetendő biztosítási díj meghatározá- sa során a biztosító több tényezőt is figyelembe vesz, ezen tényezők egyike a díjtétel.

A díjtétel egy adott korsávban egy adott szolgál- tatásra/szolgáltatás csomagra vonatkozó díjat jelenti, a kedvezmények, illetve kockázatsúlyos- bító tételek nélkül.

A díjtétel nem azonos a fizetendő biztosítási díj- jal, hanem annak meghatározásához alkalmazott tényező.

1.17. Egészségpénztári tag (Pénztártag): minden olyan természetes személy, aki betöltötte a 16. élet- évét, az Egészségpénztár Alapszabályának ren- delkezéseit magára nézve kötelezőnek ismeri el, tagdíjfizetést vállal, továbbá aláírja a belépési

nyilatkozatot és azt az Egészségpénztár záradé- kolja és őt tagjai sorába felveszi.

1.18. Egészségügyi dokumentáció:

A beteg vizsgálatával és gyógykezelésével kapcso- latos adatokat az egészségügyi dokumentáció tartalmazza. Az egészségügyi dokumentáció tar- talmazza a biztosított személyazonosító adatait, és úgy kell vezetni, hogy az a valóságnak megfe- lelően tükrözze az ellátás folyamatát és a beavat- kozás/vizsgálat indokoltságát.

Az egészségügyi dokumentációban fel kell tüntetni:

– a kórelőzményt, a kórtörténetet,

– az első vizsgálat eredményét,

– a diagnózist és a gyógykezelési tervet megala- pozó vizsgálati eredményeket, a vizsgálatok elvégzésének időpontját,

– az ellátást indokoló betegség megnevezését, a kialakulásának alapjául szolgáló betegséget, a kísérőbetegségeket és szövődményeket, egyéb, az ellátást közvetlenül nem indokoló betegség, illetve a kockázati tényezők megnevezését,

– az elvégzett beavatkozások idejét és azok eredményét,

– orvosi pecsét számát.

1.19. Egészségügyi ellátás keretében végzett szakértői tevékenység: az egészségügyi szolgáltatások közé tartozik a gyógyító-megelőző ellátás keretében végzett, valamint a társadalombiztosítási ellátá- sok igénylésével összefüggő egészségügyi szakér- tői tevékenység, így különösen

a) a munkára, illetőleg a szakmára vagy egyéb, jogszabály által előírt orvosi alkalmasság szük- ségessége miatt végzett vizsgálatoknak,

b) a keresőképességnek,

c) a rokkantság fokának és a megmaradt munka- képesség mértékének és minőségének, illetve a további foglalkoztatás feltételeinek egész- ségügyi elbírálása, illetőleg véleményezése.

1.20. Egészségügyi ellátás: a biztosított adott egészsé- gi állapotához kapcsolódó egészségügyi tevé- kenység.

1.21. Egészségügyi szolgáltatás: az egészségügyi ható- ság által kiadott működési engedély birtokában végezhető egészségügyi tevékenységek összessé- ge, amely az egyén egészségének megőrzése, továbbá a megbetegedések megelőzése, korai fel- ismerése, megállapítása, gyógykezelése, életve- szély elhárítása, a megbetegedés következtében kialakult állapot javítása vagy a további állapot- romlás megelőzése céljából a biztosított (beteg) vizsgálatára és kezelésére, gondozására, ápolásá- ra, a fájdalom és a szenvedés csökkentésére, továbbá a fentiek érdekében a biztosított (beteg) vizsgálati anyagainak feldolgozására irányul, ide- értve a gyógyszerekkel, a gyógyászati segédeszkö- zökkel, a gyógyászati ellátásokkal kapcsolatos külön jogszabály szerinti tevékenységet.

1.22. Egészségügyi szolgáltató: a tulajdoni formától és

fenntartótól függetlenül minden, egészségügyi szolgáltatás nyújtására és az egészségügyi ható- ság által kiadott működési engedély alapján jogo- sult egyéni egészségügyi vállalkozó, jogi személy vagy jogi személyiség nélküli szervezet.

1.23. Egészségügyi kockázatelbírálás: a biztosító azon tevékenysége, amellyel felméri a biztosított

egészségi állapotát, mielőtt a biztosítási kockáza- tot elvállalja.

1.24. Egynapos sebészet: Az egynapos sebészeti ellá- tás olyan, a kórházi fekvőbeteg ellátást kiváltó, a jogszabályban* meghatározott tervezhető és programozott sebészeti beavatkozás, amelyet az ilyen típusú ellátás elvégzésére hatósági enge- déllyel rendelkező egészségügyi szolgáltató végez el a vonatkozó jogszabály és az orvosi szakvéle- mény szerint az ilyen típusú ellátásra alkalmas betegen.

1.25. Ellátásszervező: olyan szervezet, amely egészség- ügyi szolgáltatások, betegút szervezésére van feljogosítva. Az ellátásszervező személyéről, elér- hetőségéről, vagy annak módosulásáról a biztosí- tó – módosulás esetén a változást megelőző 30. napig – honlapján ad tájékoztatást.

1.26. Előzménybetegség: a biztosítás tartama alatt fel- lépő tünettel, betegséggel egyértelműen össze- függő tünet, betegség, sérülés vagy maradandó károsodás, amely a kockázatviselés kezdetét megelőzően fennállt, ha ennek ténye egészség- ügyi dokumentumban rögzítésre kerül, vagy ame- lyet a kockázatviselés kezdete előtt szakorvos diagnosztizált, vagy amelynek gyanúja dokumen- táltan felmerült a kockázatviselés kezdetét meg- előzően.

1.27. Éves szolgáltatási limit: a biztosító jelen szerző- dés vonatkozásában az IZYS PrivateMed Next egyes – a Különös Biztosítási Feltételekben meg- határozott – szolgáltatásaira vonatkozóan a telje- sítendő szolgáltatási összegekre éves összegha- tárt állapít meg, melynek mértékét a Különös Biztosítási Feltételek 1. számú melléklete tartal- mazza. Az éves szolgáltatási limit a biztosítási év vonatkozásában kerül megállapításra.

1.28. Házivizit: a páciens lakhelyén, illetve tartózkodá- si helyén, Budapesten és 20 km-es körzetében

– az ellátásszervezőnél telefonon bejelentett, intézményi ellátást nem igénylő, nem közvetlen életveszély elhárítását igénylő sürgősségi esetek- ben – igénybe vehető egészségügyi szolgáltatás, mely során az ellátásszervező a biztosítotthoz ügyeleti ellátást nyújtó orvost küld.

1.29. Kedvezményezett: a szolgáltatások igénybevéte- lére jogosult személy, aki az IZYS PrivateMed Next Általános, Különös Biztosítási Feltételei vonatkozásában azonos a biztosítottal.

1.30. Kezelőorvos: a biztosított adott betegségével, illetve egészségi állapotával kapcsolatos vizsgála- ti és terápiás tervet meghatározó, továbbá ezek keretében beavatkozásokat végző orvos, illetve orvosok, akik a biztosított gyógykezeléséért fele- lősséggel tartoznak.

1.31. Kontrollvizsgálat: Kontrollvizsgálat alatt a biztosí- tó a rendszeres, nem panasz által indikált, meg- lévő betegség következtében kialakult aktuális egészségi állapot monitorozását, a kezelés haté- konyságának ellenőrzését, szükség esetén a keze- lésnek a beteg állapotának megfelelő változtatá- sát érti.

1.32. Kórház: a szakmai felügyeletek által elismert, engedélyezett fekvőbeteg ellátást nyújtó intéz- mény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll, és megfelelő intézményi kóddal rendelke-

zik. Nem minősülnek kórháznak a szanatóriumok, nappali kórházak, pszichiátriai intézetek, rehabili- tációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők, elme- betegek gyógy- és gondozóintézetei, alkohol- és kábítószer elvonó intézetek, hospice tevékenysé- get végző intézmények, ápolási intézmények, illet- ve krónikus fekvőbeteg ellátást nyújtó intézetek, geriátriai intézetek, szociális otthonok, illetve a kórházak fenti jellegű szolgáltatást nyújtó, illetve obesitológiai és lipidológiai osztályai.

1.33. Költségtérítés: a biztosítási eseménnyel, szolgál- tatással kapcsolatban felmerült tényleges költsé- gek megtérítése a szerződésben meghatározott mértékig.

1.34. Műtét: az a sebészeti beavatkozás, amely lehet betegségi vagy baleseti okú, és amelyet az orvosszakmai szabályok megtartásával végeznek el a biztosítotton.

1.35. Nem konvencionális tevékenységek

Jelen Biztosítási Feltételek vonatkozásában Nem konvencionális tevékenységeknek nevezzük a 11/1997. (V. 28.) NM rendelet 1. sz. mellékleté- ben meghatározott, csak Magyarországon érvé- nyes működési engedéllyel rendelkező orvos által végezhető tevékenységeket, mint a Manuálterápiás eljárásokat, a Hagyományos kínai orvoslást és a Neurálterápiás módszereket, továbbá minden egyéb olyan nem-konvencionális eljárást vagy módszert, amelyek képzésére orvostudományi egyetem tanfolyamot és vizsgát szervez vagy ilyen tanfolyamot és vizsgát akkreditál.

1.36. Orvosi javaslat: háziorvosi, szakorvosi képesítés-

sel rendelkező egészségügyi szakember által kiállított, orvosi pecsétszámmal ellátott egész- ségügyi dokumentum, amely a beteg panaszai hátterében álló betegség feltárása, egészségének megőrzése vagy helyreállítása érdekében elvég- zendő vizsgálatok, beavatkozások vagy kezelési terv leírását tartalmazza. Az orvosi javaslathoz kötött szolgáltatások esetén a biztosító az adott szolgáltatással kapcsolatban benyújtott első orvo- si javaslat alapján szolgáltat, és nem vesz figye- lembe ugyanazon eseményre (orvosi vizitre, diag- nosztikai vizsgálatra, sebészeti beavatkozásra) vonatkozóan, de későbbi időpontban kiállított, módosított dokumentumokat. Írásbeli orvosi javaslat hiányában az ellátásszervező orvosa is engedélyezheti a Járóbeteg szakellátás megszer- vezését, illetve jogában áll felülbírálni a biztosí- tott által beküldött orvosi javaslatot.

1.37. Önrész: Az önrész az az összeg, amelyet a bizto-

sított az időpontfoglalást közvetlenül megelőzően köteles megfizetni. A biztosító kizárólag az egész- ségügyi szolgáltatás költségének az önrészt meg- haladó részét téríti meg.

1.38. Sürgős szükségből eredő ellátás: az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amely- nek következtében azonnali egészségügyi ellátás hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerül- ne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkáro- sodást szenvedne, vagy amely az orvos-szakma szabályai szerint a beteg 24 órán belüli egészség- ügyi ellátását teszi szükségessé.

1.39. Szerződő: az a természetes személy vagy fogyasz- tónak nem minősülő személy/gazdálkodó szerve-

zet (továbbiakban: jogi személy), aki a biztosítás megkötésére ajánlatot tesz, és a biztosítási díj fizetésére kötelezettséget vállal.

1.40. Szolgáltatásra jogosult közeli hozzátartozó (továb- biakban: közeli hozzátartozó): jelen feltételek szempontjából a házastárs, az élettárs, az egyeneságbeli rokon (pl.: szülő, nagyszülő, gyer- mek, unoka), az örökbefogadott, a mostoha- és nevelt gyermek, az örökbefogadó-, a mostoha- és nevelőszülő, valamint a testvér, amennyiben a Pénztártag a személyt az Egészségpénztárba szolgáltatásra jogosultként bejelentette.

A szolgáltatásra jogosult az Öpt. 1. § (1) bekez- dés a) pontja alapján a pénztártag jogán veheti igénybe az Egészségpénztár szolgáltatásait. Az Egészségpénztár nem áll jogviszonyban a szolgál- tatásra jogosulttal, a vele kapcsolatos ügyeket az Egészségpénztár a Pénztártag bevonásával intéz

1.41. Szűrővizsgálat: olyan vizsgálat, amelynek célja a betegség tüneteit nem mutató (tünetmentes) személy esetleges betegségének vagy kórmegelő- ző állapotának – ideértve a betegségre hajlamosí- tó kockázati tényezőket is – korai felismerése.

1.42. Távkonzultáció:

Nem személyes orvos-beteg találkozás útján megvalósuló járóbeteg-ellátás. A konzultáció lét- rejöhet telefonos vagy videokonzultáció formájá- ban, a vonatkozó orvos-szakmai szabályok betar- tásával.

1.43. Várakozási idő: a kockázatviselés kezdetének elhalasztása, vagy a biztosító kockázatvállalásá- nak meghatározott ideig történő korlátozása.

1.44. Vizsgálat: az a tevékenység, amelynek célja a biztosított egészségi állapotának felmérése, egészségének megőrzése, a betegségek, illetve kockázatuk felderítése, a konkrét betegség(ek) meghatározása, prognózisuk, változásuk megálla- pítása, a gyógykezelés eredményességének meg- állapítása.

2. A biztosítási szerződés alanyai

2.1. A biztosító az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.

Székhelye: 1082 Budapest, Baross u. 1.

(1380 Budapest, Pf. 1076.;

telefon: (x00-0) 000-0000)

Cégjegyzékszám: 00-00-000000

Cégbíróság neve: Fővárosi Törvényszék, mint Cégbíróság

Ügyfélszolgálat: 0000 Xxxxxxxx, Xxxx xx 00.

2.2. A szerződő az IZYS Egészség- és Önsegélyező Pénztár (továbbiakban: Egészségpénztár) Székhelye:

0000 Xxxxxxxx, Xxxxxx-Xxxxxxxxxx xx 00. Tevékenységi engedély száma: E-IV/344/2005. Adószáma: 18254596-1-41

A szerződő az IZYS Egészség- és Önsegélyező Pénztár (továbbiakban: Egészségpénztár) Székhelye:

0000 Xxxxxxxx, Xxxxxx-Xxxxxxxxxx xx 00. Tevékenységi engedély száma: E-IV/344/2005. Adószáma: 18254596-1-41

2.3. Biztosított minden, az Egészségpénztárral tagsá- gi jogviszonyban álló, az IZYS PrivateMed Next csoportos egészségbiztosításhoz csatlakozott sze-

mély, illetve az általa a biztosításhoz csatlakozta- tott, a biztosítónak Biztosítottként bejelentett minden 18 és 70 év közötti Pénztártag és hozzá- tartozó, abban a naptári hónapban, amelyet megelõzõ naptári hónapban az Egészségpénztár az IZYS PrivateMed Next biztosítási díját a Biztosított célzott keretéből vagy egyéni számlá- járól le tudja vonni és a díjfizetést tudja teljesíte- ni a Biztosító felé. Minden személy csak egy jogcímen csatlakozhat a biztosításhoz és válhat Biztosítottá: Pénztártagként vagy Pénztártag szol- gáltatásra jogosult közeli hozzátartozójaként.

2.4. A minimális belépési életkor feltételnek történő

megfelelését a biztosító a következőképpen szá- mítja: csatlakozás dátuma (év, hónap, nap) mínusz születési dátum (év, hónap, nap). Egyéb esetekben: csatlakozás éve mínusz születési év.

2.5. A biztosító szolgáltatására a biztosított jogosult (kedvezményezett).

3. A biztosítási szerződés létrejötte

A biztosítási szerződés írásban jött létre a bizto- sító és a szerződő között.

4 A szerződéskötés különös szabályai

4.1. A biztosítónak a szerződő felet kell tájékoztatnia. A szerződő fél a jelen megállapodás biztosította- kat érintő rendelkezéseiről, a hozzá intézett nyilatkozatokról és a szerződésben bekövetke- zett változásokról köteles a biztosítottakat tájé- koztatni.

4.2. Ha a biztosított kiskorú, a szerződés érvényessé- géhez a rá vonatkozó részében a gyámhatóság jóváhagyása nem szükséges.

4.3. Amennyiben a biztosított cselekvőképességé- ben, vagyoni jognyilatkozatai tekintetében rész- legesen korlátozott vagy cselekvőképtelen nagy- korú személy, a szerződés érvényességéhez a rá vonatkozó részében a gyámhivatal jóváhagyása nem szükséges.

5. A biztosítás tartama

A szerződés határozott, 1 év tartamra jön létre. Amennyiben a tartam lejártát megelőzően 30 nappal egyik fél sem tájékoztatja írásban a másik felet arról, hogy nem kívánja a szerződés automa- tikus meghosszabbítását, úgy a szerződés újabb egy évre meghosszabbodik.

6. A biztosító kockázatviselése

6.1. A biztosító kockázatviselésének kezdete a bizto- sítási szerződésben megjelölt hónap első napjá- nak 0 órája, feltéve, hogy a szerződő a biztosítás első díját a biztosítónak megfizette.

6.2. A biztosítási fedezet új biztosítottra való kiter- jesztése esetén a biztosító adott biztosítottra vonatkozó kockázatviselésének kezdete az új biztosított – jelen Biztosítási Feltétel 12.1.2. pontja szerinti – biztosítottként történő bejelenté- sét követő második hónap első napjának 0 órája, feltéve, hogy a biztosító az új biztosítottra vonat- kozó bejelentést nem utasította vissza, és az Egészségpénztár a biztosított Pénztártag egyéni számlájáról levonta a biztosítási díjat és azt a biztosítónak megfizette.

A biztosítási fedezet egyes biztosítottakra való kiterjesztéséhez – amennyiben a felek ettől elté- rően nem állapodnak meg – a biztosított írásbeli hozzájárulása (biztosítotti csatlakozási nyilatko- zat) szükséges. A biztosítotti csatlakozási nyilat- kozat a szerződés részét képezi. A biztosítotti csatlakozási nyilatkozatot a szerződő köteles megőrizni, s a biztosító kérésére azt a Biztosító rendelkezésére bocsátani. A biztosítottnak a nyi- latkozatot a valóságnak megfelelően és hiánytala- nul kell kitöltenie. A biztosított a biztosítotti jogviszonya létesítéséhez adott hozzájárulását írásban bármikor visszavonhatja.

6.3. A biztosító egyes biztosítottakra vonatkozó kocká-

zatviselése – eltérő megállapodás hiányában – az alábbi esetekben megszűnik:

a) a biztosított pénztártagi jogviszonyának vagy Szolgáltatásra jogosult közeli hozzátartozói jogosultság megszűnése napján,

b) a biztosított halála esetén a halál napjával,

c) amennyiben a biztosítotti hozzájáruló nyilat- kozatát visszavonta, a visszavonás bejelenté- sének biztosítóhoz való beérkezése hónapjá- nak utolsó napjával,

d) amennyiben a biztosított betöltötte a 70. élet- évét, annak betöltését követő első évfordulóval,

e) amennyiben a biztosítottra vonatkozó biztosí- tási díj nem került megfizetésre, a díjjal fede- zett időszak végével,

f) a biztosítási szerződés megszűntekor,

g) a Különös Biztosítási Feltételekben szabályo- zott egyéb esetekben.

7. Várakozási idő

A biztosító a szolgáltatás igénybevételére 15 nap várakozási időt köt ki a Biztosítottra vonatkozó kockázatviselési kezdettől.

8. A csoportos biztosítási szerződés megszűnésének esetei

8.1. A csoportos biztosítási szerződés megszűnik az alábbi esetekben:

a) Meghosszabbítás hiányában a határozott tar- tam utolsó napjának 24. órájával.

b) A szerződő jogi személy jogutód nélküli meg- szűnésével, a megszűnés napjával.

c) Díjnemfizetés miatt a 11.1. pontban foglaltak szerint.

d) Amennyiben a biztosítottak száma nullára csökken, az utolsó biztosított kilépése hónap- jának utolsó napján.

8.2. A szerződő köteles tájékoztatni a biztosítottakat a biztosítási fedezet megszűnéséről.

9. A biztosítási díj

9.1. A biztosítási díj a biztosító kockázatviselésének illetve szolgáltatási kötelezettségének ellenérté- ke, melynek megfizetésére a szerződő köteles, amennyiben a biztosított célzott keretéből vagy egyéni számlájáról a fizetendő díjat le tudta vonni. A szerződő a csatlakozott tagra és/vagy közeli hozzátartozóra abban az esetben fizeti meg a biztosítási díjat, ha annak fedezete rendelke- zésre áll a tag célzott keretén vagy egyéni szám- láján.

9.2. A biztosítási díjat a szerződő minden egyes bizto- sított után köteles megfizetni, amennyiben a biz- tosított Pénztártag célzott keretéből vagy egyéni számlájáról a Pénztár a fizetendő díjat le tudta vonni.

9.3. A biztosítási díjat a biztosító egy biztosítási évre határozza meg. A biztosítási díj havi részletekben fizethető.

9.4. A biztosítás első díja – eltérő megállapodás hiá- nyában – a biztosításhoz csatlakozáskor esedé- kes. Minden folytatólagos díj annak az időszak- nak az első napjáig esedékes, amelyre vonatko- zik. A szerződő a biztosítás első díjának megfize- tésére az első adatszolgáltatást követően – a biztosító által kiállított számla ellenében, az ott megjelölt fizetési határidőben – köteles.

10. A biztosítási díj módosulása

10.1. A biztosítás díja módosulhat az alábbi okokból kifolyólag:

a) A magánegészségügyi szolgáltatói díjak válto- zása miatt.

b) A kártapasztalat előre nem látható romlása miatt.

10.2. A biztosítási díj változása a magánegészségügyi szolgáltatói díjak változása miatt.

10.2.1. A biztosító által meghatározott árindex a magyar magánegészségügyi szolgáltatói árak éves átlagos növekedését hivatott tükrözni.

10.2.2. A szolgáltatói árindex számításánál a biztosító előre meghatározott magánegészségügyi szolgál- tatók adott naptári évre vonatkozó árait veszi figyelembe.

10.2.3. A szolgáltatói árindex számításánál a biztosító előre meghatározott egészségügyi szolgáltatás típusok díjait előre meghatározott arányban veszi figyelembe.

10.2.4. A biztosító minden év február 1. napján határoz- za meg a szolgáltatói árindexet az előző naptári évre vonatkozóan és teszi közzé honlapján.

10.2.5. A biztosító a szolgáltatói árindex mértékével növeli a biztosítási díjat.

10.2.6. Amennyiben a biztosító a 10.2.5. xxxxxxx leírtak szerint megemeli a biztosítási díjat, ezzel egyide- jűleg értékkövetés céljából megemeli a csomagok biztosítási szolgáltatásainak aktuális összegét.

10.2.7. A biztosító a biztosítási évforduló előtt legkésőbb 50 nappal írásban tájékoztatja a szerződőt a díj- módosulásról, és az esetleges szolgáltatási limit emelkedésről. Amennyiben a szerződő a módo- sult díjról, és limitről az évforduló előtt legkésőbb 30 nappal nem nyilatkozik, a biztosító a módo- sult díjat, és limitet tekinti érvényesnek. Amennyi- ben a szerződő a módosult díjat, és limitet a biztosítási évforduló előtt legkésőbb 30 nappal írásban elutasítja, a biztosítási szerződés a bizto- sítási évfordulón megszűnik.

10.2.8. A biztosító jogosult az általa meghatározott, a

díjemelés alapjául szolgáló szolgáltatói árindex helyett valamely hatóság, szakmai fórum vagy testület által hivatalosan publikált szolgáltatói árindexet alkalmazni.

10.3. A biztosítási díj változása a kártapasztalat előre nem látható romlása miatt.

10.3.1. A biztosító a biztosítási évfordulón módosíthatja

a biztosítási díjat, amennyiben a kockázatközös- ség védelme érdekében ez szükséges, és a kár- tapasztalat előre nem látható romlása ezt indo- kolja.

10.3.2. A biztosító a biztosítási évforduló előtt legkésőbb 50 nappal írásban tájékoztatja a szerződőt a díj- módosulásról. Amennyiben a szerződő a módo- sult díjról az évforduló előtt legkésőbb 30 nappal nem nyilatkozik, a biztosító a módosult díjat tekinti érvényesnek. Amennyiben a szerződő a módosult díjat a biztosítási évforduló előtt legké- sőbb 30 nappal írásban elutasítja, a biztosítási szerződés a biztosítási évfordulón megszűnik.

11. A díjfizetés elmulasztásának jogkövetkezményei

11.1. Ha a szerződő az esedékes biztosítási díjat nem fizeti meg, a biztosító – a következményekre tör- ténő figyelmeztetés mellett – a szerződőt a fel- szólítás elküldésétől számított 60 napos pótha- táridő tűzésével a teljesítésre írásban felhívja. A póthatáridő eredménytelen elteltével a szerződés az esedékesség napjára visszamenő hatállyal megszűnik, kivéve, ha a biztosító a díjkövetelést késedelem nélkül bírósági úton érvényesíti.

11.2. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége a díjese- dékességet követő 30. napig áll fenn.

11.3. Ha egy biztosítottra vonatkozó biztosítási fedezet díjnemfizetés, vagy biztosítotti nyilatkozat vissza- vonása okán biztosítási éven belül megszűnik, a biztosított a megszűnést követően legkorábban 2 hónap múlva csatlakozhat újra a szerződéshez.

11.4. A biztosítási díj fizetésének szüneteltetésére nincs lehetőség.

12. A biztosítási szerződés alanyainak jogai és köte- lezettségei

12.1. A szerződő joga és kötelezettsége

12.1.1. Közlési kötelezettség: A szerződő és a biztosított a szerződés létrejöttekor köteles a kockázat elvál- lalása szempontjából minden lényeges körül- ményt közölni a biztosítóval, illetve a biztosítás tartama alatt a szerződésben meghatározott lényeges körülmények tekintetében változás- bejelentési kötelezettséggel tartozik, melyet nyomtatott vagy elektronikus formában kell meg- tenni.

12.1.2. A szerződő a biztosítottakról adatot szolgáltat a biztosító részére, amennyiben a biztosítottak sze- mélye tekintetében változás állt be, a biztosító által meghatározott módon és adattartalommal.

12.1.3. A szerződő havi gyakorisággal átadja a csatlako- zott biztosítottak létszámára és a díjrendezettség- re vonatkozó adatokat.

12.2. A biztosító joga és kötelezettsége

12.2.1. A biztosító kockázatelbírálási és kárrendezési szerveivel szembeni orvosi titoktartás alóli fel- mentés érdekében a biztosítottat külön nyilatko- zattételre hívja fel.

12.2.2. A Biztosító a biztosítottak egy főre jutó biztosítái díját biztosítotti csoportonként határozza meg. Egy biztosítotti csoporton belül a biztosítottak egy főre jutó biztosítási díja azonos.

12.2.3. A Biztosító a kockázatelbírálást csoportszinten is végezheti.

13. Biztosítási esemény

Biztosítási esemény a szerződésben meghatáro- zott kockázatokra vonatkozó Különös Biztosítási Feltételekben rögzített biztosítási esemény bekö- vetkezése.

14. A biztosító mentesülése

14.1. A biztosító mentesül a biztosítási összeg kifizeté- se alól, ha a biztosítási esemény a biztosított szándékosan elkövetett súlyos bűncselekménye folytán, azzal összefüggésben következett be.

14.2. A biztosító mentesül szolgáltatási kötelezettsége alól, ha bizonyítja, hogy a biztosítási eseményt jogellenesen, szándékos vagy súlyosan gondatlan magatartással:

a) a szerződő fél vagy a biztosított;

b) a biztosítottal közös háztartásban élő hozzá- tartozójuk okozta.

14.3. A magatartás minősítéséhez az eset összes körül- ményét egyedileg kell mérlegelni. Súlyosan gon- datlannak minősülhet különösen:

a) ha a biztosítási esemény rendszeres alkoholfo- gyasztás miatt, illetve esetileg a biztosított súlyos fokú alkoholos befolyásoltságával oko- zati összefüggésben (2,6 ezreléket elérő vagy meghaladó) történt

b) a biztosítási esemény kábítószer fogyasztása, kábítószer hatású anyag vagy gyógyszer szedé- se következtében következett be kivéve, ha ezt az utóbbit a kezelőorvos javaslatára az előírás- nak megfelelően alkalmazták

c) amennyiben a biztosítási esemény bekövetke- zéséért felelős személy engedélyhez kötött tevékenységet ennek hiányában folytatott és ezzel összefüggésben okozta a kárt.

14.4. Fenti szabályokat a kármegelőzési és kárenyhítési kötelezettség megszegésére is alkalmazni kell.

A biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettsé- ge alól abban az esetben, ha a biztosított a kár- megelőzési vagy kárenyhítési kötelezettségét megszegi.

14.5. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha a biztosítási esemény okozati összefüg- gésben áll a biztosított öngyilkossági kísérletével, még akkor is, ha az a biztosított zavart tudatálla- potában következett be.

15. Kizárt kockázatok

15.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki arra az esetre, ha a biztosítási esemény közvetlenül vagy közvetve összefüggésben áll harci eseményben vagy más háborús cselekményben valamely fél mellett történő aktív részvétellel vagy az állam elleni bűncselekményben való részvétellel. Jelen Biztosítási Feltételek szempontjából háborúnak minősül a hadüzenettel vagy anélkül vívott hábo- rú, a határvillongás, a felkelés, a forradalom, a zendülés, kormány elleni puccs vagy puccskísér- let, polgárháború, idegen ország határozott célú hadicselekményei (pl. csak légi csapás vagy csak tengeri akció), kommandó támadás, terrorcselek- mény. (A kommandó támadás és a terrorcselek- mény esetén nem minősül háborús cselekmény- ben való aktív részvételnek, ha a biztosított az áldozatok érdekében lép fel.) E szerződés szerint

állam elleni bűncselekmény az, amit a Büntető Törvénykönyv annak minősít, így különösen: láza- dás, kémkedés, rombolás.

15.2. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki arra az esetre, ha a biztosítási esemény atomkárok (nuk- leáris hasadás vagy fúzió, nukleáris reakció, radioaktív izotópok sugárzása, ionizáló vagy lézer- sugárzás, valamint ezek szennyezése) folytán következik be.

15.3. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki arra az esetre, ha a biztosítási esemény a biztosított alkoholos állapotával, bódító-, kábító- vagy hasonló hatást kiváltó szerek fogyasztásával, toxi- kus anyagok rendszeres szedése miatti függősé- gével összefüggésben következett be.

15.4. Nem szolgáltat a biztosító az olyan esetekben, amikor a biztosítási esemény az orvosszakmai előírások be nem tartása miatt (orvosi műhiba) miatt következik be.

15.5. A biztosító nem téríti az olyan kezeléseket, ame- lyek egészségügyi ellátás, orvosi beavatkozás következtében, annak következményeként elszen- vedett ártalom miatt válnak szükségessé.

15.6. Nem biztosítási esemény az orvosi javaslat nélkü- li egészségügyi ellátási igény, kivéve a Különös Biztosítási Feltételben felsorolt szakorvosi vizsgá- latokat.

15.7. Nem biztosítási esemény az ellátás iránti igény, ha az orvosi javaslat nem tartalmazza az orvos pecsétjét vagy pecsétszámát.

15.8. Nem biztosítási esemény az olyan ellátás, amely- nek az igénybevétele nem az ellátásszervezőn keresztül, azaz nem az ellátásszervezővel történt előzetes egyeztetést követően történt.

15.9. Nem biztosítási esemény az olyan ellátás, amely az adott biztosítottra vonatkozó kockázatviselési kezdet előtt bekövetkezett baleset/meglévő betegség vagy állapot következtében válik szük- ségessé (Előzménybetegség), kivéve a járóbeteg szakellátást és a diagnosztikai vizsgálatokat;

15.10. Nem biztosítási esemény az olyan ellátási igény, amely az adott biztosítottra vonatkozó kockázat- viselési kezdetet követő 15 napon belül válik szükségessé, vagy amellyel kapcsolatban a bizto- sított a rá vonatkozó kockázatviselési kezdetet követő 15 napon belül orvoshoz fordult.

15.11. Nem szolgáltat a biztosító a Nagyértékű diag- nosztikai vizsgálatra vonatkozó igény esetén, amennyiben a nagyértékű diagnosztikai vizsgálat- ra szóló orvosi javaslatot nem szakorvos állítja ki. A háziorvos/nem a feltételezett diagnózisnak megfelelő szakterület szakorvosa által kiállított javaslatot/beutalót a biztosító még abban az eset- ben sem fogadja el, ha a háziorvos szakorvosi feladatokat is elláthat.

15.12. A biztosító nem viseli a kockázatot az alábbiakra:

a) sürgős szükségből eredő ellátásra,

b) az egészségügyi ellátás keretében végzett szakértői tevékenységre, különösen a sport- orvosi alkalmassági engedély, a szárazföldi, vízi-, légijármű vezetéséhez szükséges jogo- sítványhoz vagy jogszabály által előírt orvosi alkalmassági engedélyhez szükséges vizsgá- latokra, látleletekre,

c) katasztrófa miatti ellátásra,

d) járványügyi érdekből végzett ellátásokra, ideértve teszteket, diagnosztikai vizsgálato- kat, panasz nélküli szűrővizsgálatokat, az illetékes hatóság által járványnak minősített betegségek ellátására,

e) tüdőgyógyászati gondozásra,

f) addiktológiai gondozásra és ellátásra,

g) pszichológiai konzultációkra,

h) dietetikai konzultációkra,

i) foglalkozás-egészségügyi szakellátásra, házi- orvosi, házi gyermekorvosi alapellátásra,

j) akupunktúrás kezelésre,

k) alternatív gyógyászati eljárásokra, orvosi javaslatra sem, kivéve, ha a biztosított IZYS Business csomaggal rendelkezik, amely a Különös Biztosítási Feltételek 1. számú mellékletében leírtak szerint kiterjed nem konvencionális tevékenységek térítésére,

l) semmilyen fogászati probléma, panasz miatt szükségessé váló ellátásra, fogászati eredetű gnatológiai kezelésekre, illetve semmilyen fogászati kezelésre,

m) az alábbi lézeres kezelésekre, beavatkozá- sokra: körömgomba, látásjavító, intimlézer,

n) geriátriai kezelésre, gondozásra,

o) szemlencse beültetésre,

p) dialízis kezelésre,

q) az alsó végtagi visszérbetegség bármilyen – injekciós, lézeres, stb. – kezelésére,

r) az alábbi kórokozók által okozott betegség diagnózisának felállítását követően szüksé- gessé váló gondozásra, kezelésre:

– Treponema pallidum (syphilis)

– Neisseria gonorrhoeae

– Chlamydia trachomatis

– Ureaplasma urealyticum

– Mycoplasma hominis/genitalium

– Herpes simplex vírus 1,2

– Trichomonas vaginalis

– Haemophilus ducreyi (ulcus molle, lágy- fekély)

– Calymmatobacterium granulomatis (Granuloma inguinale, donovanosis)

s) a reprodukciós képesség – termékenység, fogamzóképesség – kapcsán végzett vizsgá- latokra, beavatkozásokra,

t) genetikai vizsgálatokra,

u) étel-intolerancia vizsgálatokra (ide értve az IgG típusú ételintolerancia teszteket; FOOD tesztet; DAO-tesztet; a cöliákia vizsgálatot; laktóz, fruktóz, szorbit vizsgálatokat) továb- bá a laktulóz vizsgálatra,

v) pszichiátriai kezelésre, gondozásra, kivéve a diagnózis felállítást megelőző első konzultá- ciót,

w) gyógypedagógiai kezelésre,

x) fizio- és mozgásterápiás kezelésre,

y) injekció-terápiás sorozatra (ideértve az izüle- tekbe porcregenerációs céllal beadott injek- ciókat vagy injekciósorozatokat is, kivéve az első, kizárólag helyi fájdalom csillapítás céljából, illetve a nem konvencionális tevé- kenységek keretében beadott injekciót),

z) intenzív betegellátásra, aa) onkológiai kezelésre,

bb) állapotfenntartó infúziós és kúraszerű keze- lésekre, ide értve a PRP (sajátvér) kezelést és a GUNA terápiát is,

cc) Hepatitis C betegek gondozására,

dd) aneszteziológiai ellátásra, kivéve az ambu- láns vagy egynapos sebészeti ellátás vonat- kozásában szükségessé váló aneszteziológiai ellátást,

ee) a kötelező anya- és gyermekvédelmi felada- tokkal kapcsolatos ellátásra, ide értve a jogszabályból eredő kötelező védőoltásokat és szűréseket,

ff) a terhességgel, szüléssel és a szülést követő egy éven belül bekövetkező, a szüléssel összefüggő biztosítási eseményekre, kivéve amennyiben a szülés várható ideje későbbi, mint a kockázatviselés kezdetét követő 270. nap. Amennyiben a szülés várható ideje későbbi, mint a kockázatviselés kezdetét követő 270. nap, a biztosító a Járóbeteg- szakellátás keretén belül 2 darab nőgyó- gyászati vizsgálatot (hagyományos ultra- hanggal – azaz nem 3D, 4D, 5D, babamozi, magzati szív ultrahang, genetikai ultrahang) fedez egészséges terhesgondozás indikáció- val, amelyre 6 hónapos várakozási időt alkalmaz.

gg) fogamzásgátlással, meddőséggel, művi meg-

termékenyítéssel összefüggő ellátási igé- nyekre,

hh) művi terhesség megszakítással kapcsolatos ellátási igényekre, kivéve, ha a terhesség az anya életét veszélyezteti vagy a magzat egészségi állapota ezt indokolttá teszi,

ii) esztétikai változtatás, kozmetikai kezelés kapcsán felmerülő ellátási igényekre, kivéve a valamely betegség vagy baleset következ- tében szükségessé váló rekonstrukciós beavatkozásokat és az ezekhez kapcsolódó vizsgálatokat,

jj) a biztosított diagnosztizált HIV-fertőzésével vagy ezzel okozati összefüggésben felmerülő ellátási igényekre,

kk) orrsövény műtétekre,

ll) a Magyarországon elfogadott és általánosan alkalmazott orvosszakmai protokollok által nem támogatott ellátásokra,

mm) széklet genomikai tesztre,

nn) daganatok immunterápiájának megtervezé- sét, végrehajtását célzó ellátási igényekre,

oo) gyomorszűkítő és gyomorballon műtétekre, pp) a jelen pontban felsorolt kizárt események-

hez kapcsolódó ellátások sem minősülnek biztosítási eseménynek.

15.13. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a nem Magyarországon végzett vizsgálatokra, ellátások- ra, Egynapos és ambuláns műtétekre, valamint nem téríti meg a Biztosító a nem magyar forint- ban kiállított számlákat sem.

15.14. A Biztosító nem nyújt fedezetet, nem teljesít kárkifizetést, valamint nem nyújt szolgáltatást, amennyiben ezen fedezet nyújtásával, illetve kár kifizetésével a Biztosító sértené az Egyesült Nemzetek Szövetségének határozata szerinti bár- mely szankciót, rendelkezést vagy rendeletet,

vagy az Európai Unió, Magyarország, az Egyesült Királyság, illetve az Egyesült Államok kereskedel- mi, pénzügyi embargóit vagy gazdasági szankció- it, törvényeit vagy rendeleteit (amennyiben ezek nem sértik a Biztosítóra vonatkozó bármely sza- bályozást vagy adott nemzeti jogszabályt).

16. Biztosítási szolgáltatás igénybevétele

16.1. Azon biztosítási szolgáltatások vonatkozásában, amelyek az egészségügyi ellátás megszervezését és finanszírozását foglalják magukba, az alábbiak szerint kell eljárni:

16.1.1. A biztosított telefonon vagy online bejelenti az ellátásszervezőnek az ellátásra vonatkozó igé- nyét, megjelölve az ellátás indokát, a felmerült egészségi panaszt.

16.1.2. Az ellátásszervező online időpontfoglaló felülete napi 24 órában elérhető. Az ellátási igények munkanapon történő telefonos bejelentési idejé- re vonatkozóan az ellátásszervező honlapja ad tájékoztatást a xxx.xxxxxxxxxx.xx oldalon.

16.1.3. A telefonbeszélgetések, online megkeresések visszakereshető formában rögzítésre kerülnek.

16.1.4. A szolgáltatási igény elbírálásához az ellátásszer- vező kérhet:

– orvosi javaslatot

– a panasszal, előzménybetegséggel összefüggő korábbi egészségügyi dokumentumokat.

16.1.5. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége csak akkor áll be, ha a biztosított a szolgáltatási igény elbírálásához, a szolgáltatási kötelezettség beáll- tának és összegszerűségének megállapításához szükséges adatokat és dokumentumokat mara- déktalanul a biztosító/ellátásszervező rendelkezé- sére bocsátotta. Amennyiben a benyújtott doku- mentumok hiányosak, nem tartalmazzák a szol- gáltatási igény elbírálásához szükséges informá- ciókat, s annak hiányait a Biztosított nem pótolja, a Biztosító/ellátásszervező a szolgáltatási igényt a rendelkezésre álló iratok alapján bírálja el. Amennyiben az ellátásszervező jogosnak ítéli a biztosított ellátási igényét, a bejelentést és a bejelentéshez szükséges összes orvosi javaslat, korábbi egészségügyi dokumentum ellátásszerve- zőhöz való beérkezését követő 5 munkanapon – Egynapos sebészeti ellátás szervezése esetén 30 napon – belül megszervezi az első kapcsolatfelvé- telt a biztosított és a szakorvos között. Az ellátás helyszínéről és időpontjáról telefonon vagy e-mail-ben tájékoztatja a biztosítottat. Az ellátás- szervező rendelkezésére álló határidő az időpon- tok lefoglalására és a biztosított erre vonatkozó tájékoztatására vonatkozik, nem az ellátás lebo- nyolítására.

16.1.6. Amennyiben a szakorvos további vizsgálatokat rendel el, azokat szintén az ellátásszervező által megszervezett időpontban és helyszínen veheti igénybe a biztosított, amennyiben az ellátást az ellátásszervező is indokoltnak ítéli és a biztosított még nem használta el az adott ellátás típusra vonatkozó éves szolgáltatási limitjét.

16.1.7. Az ellátásszervezővel szerződött szolgáltató ese- tén a szolgáltatás költségeit a rendelkezésre álló éves limit erejéig megtéríti a biztosító az ellátás- szervezőn keresztül közvetlenül a szolgáltatónak.

A biztosító teljesítéséhez szükséges az egészség- ügyi szolgáltató által elkészített, a biztosított ellátására vonatkozó Egészségügyi dokumentá- ció, melyet a szolgáltató küld meg az ellátásszer- vező részére.

16.1.8. Amennyiben a biztosított adott ellátásra vonatko- zó éves limitjéből rendelkezésre álló összeg nem fedezi az igényelt ellátás költségét, vagy az adott biztosítási évben a biztosított az ellátásra vonat- kozó, forintban meghatározott limit 90%-át már felhasználta, a biztosító csak oly módon vállalja az egészségügyi ellátás megszervezését, hogy a költségeket utólag, a biztosított nevére szóló számla ellenében téríti meg a biztosított részére az éves limit erejéig.

16.1.9. Amennyiben a biztosított olyan szolgáltatónál kívánja az ellátást igénybe venni, amely nem szerződött az ellátásszervezővel vagy az igényelt szolgáltatás nem érhető el a biztosító szerződött partnereinél, a biztosító csak utólag, a biztosított nevére szóló számla ellenében téríti meg a szol- gáltatás díját a biztosítottnak, feltéve, hogy az ellátásra az ellátásszervezővel történt előzetes egyeztetést követően került sor, és kizárólag olyan mértékig, amennyibe az adott ellátás az ellátás- szervező által ajánlott szerződött szolgáltatónál került volna. Ennek az összegnek a mértékéről a szolgáltatás igénylésekor az az ellátásszervezőtől tájékozódhat a biztosított.

Az ellátásszervező által nyújtott tájékoztatás elő-

zetes tájékoztatás, nem minősül a biztosító általi kötelezettségvállalásnak. A biztosító fenntartja a jogot, hogy az ellátást követően beküldött egész- ségügyi dokumentáció birtokában elutasítsa az igényt, ha az nem felel meg az Általános, Különös Feltételekben leírtaknak.

16.1.10. A biztosító utólagos, számla ellenében történő teljesítéséhez az alábbi dokumentumok benyúj- tása szükséges:

a) az ellátást végző egészségügyi szolgáltató által a biztosított nevére kiállított eredeti számla vagy annak szkennelt vagy lefotózott változata,

b) egészségpénztár nevére kiállított számlát nem áll módunkban téríteni,

c) az ellátásról szóló dokumentumok másolata,

d) minden olyan irat, lelet, orvosi dokumentum, amely a jogosultság megítéléséhez szükséges és amely megfelel a jelen Biztosítási Feltételek

1. pontjában leírtaknak,

e) a biztosított magyarországi pénzintézetnél vezetett forint bankszámlaszáma, ahova a térí- tést kéri.

16.1.11. A dokumentumokat a biztosító ellátásszervező partnere részére kell megküldeni az ellátást köve- tő legfeljebb 30 napon belül az ellátásszervező elektronikus kommunikációs csatornáinak egyi- kén (e-mailben vagy a regisztrációt követően a weboldalon).

A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy az ellátást alátámasztó dokumentumokat szükség esetén eredetiben, papír alapon is bekérje.

Az utólagos térítésre az 16.1.10. pontban leírtak figyelembe vételével legkésőbb a 16.1.11. pont- ban meghatározott dokumentumok hiánytalan beérkezését követő 15 napon belül kerül sor.

16.1.12. A már egyeztetett időpontot a biztosítottnak csak egyszer van lehetősége módosítani, legkésőbb két munkanappal a vizsgálat időpontját megelő- zően, az ellátásszervezőnél.

16.1.13. Amennyiben a biztosított két munkanapon belül mondja le vagy módosítja az időpontot, vagy nem jelenik meg az ellátásra egyeztetett időpontban illetve nem az ellátásszervezőnél mondja le vagy módosítja az időpontot, a biztosító nem téríti vissza a már megfizetett önrészt, valamint csök- kenti a biztosított rendelkezésére álló, adott ellá- tásra vonatkozó éves limitét a tervezett ellátás költségével, limitmentes kockázatok esetén pedig a biztosított ugyanezen beavatkozás megszerve- zésére legkorábban 3 hónap elteltével válik ismét jogosulttá, kivéve, ha bizonyítja, hogy rajta kívül álló okból kifolyólag nem volt lehetősége az ellá- tást lemondani.

16.2. Az ellátás indokoltságát a biztosító orvos-szakér- tője jogosult felülbírálni.

16.3. A biztosító szolgáltatása kiterjed az olyan ellátá- sok finanszírozására, amelyekre vonatkozó igény bejelentése a tartam vége előtt megtörtént, bár az ellátás igénybevételére már a tartam vége után került sor.

16.4. Önrész

16.4.1. A Járóbeteg szakellátás szolgáltatásának igény- bevétele önrész megfizetéséhez kötött.

16.4.2. Az önrész mértéke a vizsgálat típusától függetle- nül egységesen 5000 Ft.Amennyiben a biztosí- tott egyazon napon egymást követően több vizs- gálaton is részt vesz, minden egyes vizsgálat után köteles megfizetni az önrészt.

16.4.3. Az önrész megfizetésére a biztosított köteles.

16.4.4. Az önrész megfizetése:

16.4.4.1.Szerződött szolgáltatónál igénybevett ellátások esetén: az önrész az ellátásszervező honlapján, regisztrációt követően, az online foglalás során bankkártyával fizethető. Telefonos ellátásszerve- zés esetén az ellátásszervező tájékoztatása alap- ján történik a befizetés ugyanezen a honlapon. Az ellátásszervező ezt követően kezdi meg az ellátás megszervezését, ad lehetőséget online felületen a biztosított általi időpontfoglalásra.

16.4.4.2.Nem szerződött szolgáltatónál igénybevett ellátá- sok esetén: utófinanszírozás esetén a Biztosító a benyújtott számla összegéből vonja le az önrészt.

16.4.5. Ha a biztosított 48 órával a vizsgálat előtt lemondja azt, az önrészt a biztosító visszautalja a biztosított egészségpénztári számlájára. 48 órán belüli lemondás vagy meg nem jelenés esetén az önrész nem visszatérítendő.

16.5. Egyéb biztosítási szolgáltatások vonatkozásában a szolgáltatás igénybevételének folyamatát a Különös Biztosítási Feltételek tartalmazzák.

17. Fedezetfeltöltés

Jelen szerződés vonatkozásában a fedezet nem tölthető fel.

18. Az IZYS PrivateMed Next egészségbiztosítás nem reaktiválható, nem visszavásárolható, nem díj- mentesíthető, kölcsönnel nem terhelhető.

19. Jelen biztosítási szerződés módosításához, fel- mondásához a biztosított írásbeli hozzájárulása nem szükséges.

20. Eltérés a szokásos szerződési gyakorlattól, ill. a Ptk. rendelkezéseitől

A Privatemed Next egészségbiztosítás Általános Biztosítási Feltételei az alábbi pontokon lényege- sen eltérnek a Polgári Törvénykönyv vonatkozó rendelkezéseitől:

– Amennyiben a tartam lejártát megelőző 30 nap- pal egyik fél sem tájékoztatja a másik felet írás- ban arról, hogy nem kívánja a szerződés automa- tikus meghosszabbítását, úgy a szerződés újabb egy évre meghosszabbodik. (5. pont)

– Nem fogyasztói biztosítási szerződés esetén a biztosított a szerződésbe nem léphet be (8.2. pont)

– Jelen szerződés vonatkozásában a fedezet nem tölthető fel. (17. pont)

– A szolgáltatási igény a kockázatviselési idősza- kon belül bekövetkezett biztosítási események esetében a biztosítási esemény bekövetkeztétől számított két év elteltével évül el. (24. pont)

– Amennyiben a biztosított kiskorú, vagy cselek- vőképességében vagyoni jognyilatkozatai tekintetében részlegesen korlátozott, vagy cse- lekvőképtelen nagykorú személy a szerződés érvényességéhez a gyámhivatal jóváhagyása nem szükséges (4.2. és 4.3. pontok)

– A biztosítási szerződés módosításához, felmon- dásához a biztosított írásbeli hozzájárulása nem szükséges. (19. pont)

– A Biztosító nem nyújt fedezetet, nem teljesít kárkifizetést, valamint nem nyújt szolgálta- tást, amennyiben ezen fedezet nyújtásával, illetve kár kifizetésével a Biztosító sértené az Egyesült Nemzetek Szövetségének határozata szerinti bármely szankciót, rendelkezést vagy rendeletet, vagy az Európai Unió, Magyarország, az Egyesült Királyság, illetve az Egyesült Államok kereskedelmi, pénzügyi embargóit vagy gazdasági szankcióit, törvényeit vagy ren- deleteit (amennyiben ezek nem sértik a Bizto- sítóra vonatkozó bármely szabályozást vagy adott nemzeti jogszabályt).

– Szolgáltatásfinanszírozó kockázatok esetén a tényleges egészségügyi ellátást az 1.22. pont- ban meghatározott egészségügyi szolgáltató nyújtja, melynek tevékenységére és felelőssé- gére az egészségügyi törvény rendelkezései alkalmazandók, az orvosi és egészségügyi tevékenység hibás teljesítéséből felmerülő károkért a szolgáltató, és nem a biztosító tar- tozik helytállni. A biztosító az egészségügyi szolgáltatók által nyújtott szolgáltatások minő- ségével, a szolgáltatás színvonalával és az esetleges orvosszakmai hibákkal kapcsolatos panaszokat az ellátást végző szervezethez továbbítja, tekintettel arra, hogy ezen szolgál- tatások ellenértékét csak megfizeti, de tényle- gesen a szolgáltatást nem ő nyújtja. (26. pont)

21. A személyes adatok kezelésére és a titokvédelem- re vonatkozó tudnivalók

A biztosító ügyfelei személyes és biztosítási titok- nak minősülő adataira vonatkozó adatkezelési szabályokat az Adatkezelési tájékoztató c. doku- mentum tartalmazza, mely a xxx.xxxxx.xx/ adatvedelem weboldalon is elérhető. A biztosítási titoknak minősülő adatokat jogosultak megismer- ni mindazon személyek vagy szervezetek, akikkel szemben a Biztosítónak a biztosítási titok meg- tartásának kötelezettsége a Bit. rendelkezései szerint nem áll fenn. Ezen szervezetek listáját az Adatkezelési tájékoztató 1. sz. Függeléke tartal- mazza. A Biztosító az adatkezelések során adat- feldolgozókat, illetve kiszervezett tevékenységet végző szolgáltatókat vesz igénybe erre irányuló szolgáltatási szerződések keretében. Az adatfel- dolgozók és a viszontbiztosítók listája, valamint a legfrissebb Adatkezelési tájékoztató az xxxxx.xx/ adatvedelem weboldalon érhető el. Az Xxxxxx- xxxxxx tájékoztató tartalma és az adatfeldolgozó partnerek, viszontbiztosítók listája a jogszabályi változások és a Biztosító által kötött vagy a jövő- ben kötendő partneri szerződésektől függően változhat.

22. Jognyilatkozatok

22.1. A biztosító nyilatkozatait írásban juttatja el a szerződőnek illetve a szolgáltatási igény bejelen- tése esetén a biztosítottnak az általuk megadott, és a biztosító által ismert utolsó értesítési címre.

22.2. A biztosító a hozzá eljuttatott jognyilatkozatokat és bejelentéseket csak akkor köteles joghatályos- nak tekinteni, ha azokat postai vagy elektronikus úton, írásban juttatták el hozzá. A nyilatkozat akkor hatályos, ha az a biztosítóhoz megérkezett.

23. Elévülés

Szolgáltatási igény a biztosítási esemény bekö- vetkeztétől, egyéb igények esetén annak esedé- kességétől számított két év elteltével elévül.

24. A kapcsolattartás és az ügyféltájékoztatás nyelve

24.1. A biztosító és a szerződő kapcsolattartása, vala- mint a biztosítottak tájékoztatása magyar nyelven történik.

24.2. A kapcsolattartás módja:

A szerződő/biztosított az alábbi lehetőségek vala- melyikét veheti igénybe a biztosítóval való kom- munikációja során:

– telefonon

– személyesen (Ügyfélszolgálat)

– írásban (postai vagy elektronikus úton).

25. Alkalmazandó jog, eljáró bíróságok

Jelen biztosítási szerződésre vonatkozóan a magyar jog rendelkezései az irányadóak. A felek a biztosítási szerződésből, valamint a biztosítotti jogviszonyokból eredő jogviták eldöntésére az általános hatáskörrel és illetékességgel rendelke- ző bírósághoz fordulnak. Az eljárások nyelve magyar.

26. Vitás kérdések rendezése

26.1. A szerződőnek és a biztosítónak mindent meg kell tennie annak érdekében, hogy közvetlen tár- gyalások útján rendezzenek minden olyan nézet- eltérést vagy vitát, mely közöttük a szerződés keretében vagy a szerződéssel kapcsolatban merül fel. Minden, a szerződés megkötése után felmerülő és a felektől független olyan körül- ményről, amely a szerződés teljesítését akadá- lyozza, a felek kölcsönösen kötelesek egymást tájékoztatni.

A biztosító biztosítja, hogy az ügyfél és a fogyasz- tói érdekképviseleti szervek a biztosító, az általa alkalmazott vagy megbízott ügynök vagy – adott termék kapcsán – általa megbízott kiegészítő biztosításközvetítői tevékenységet végző személy magatartására, tevékenységére vagy mulasztására vonatkozó panaszát szóban (személyesen, telefo- non) vagy írásban (személyesen vagy más által átadott irat útján, postai úton, elektronikus levél- ben) közölhesse.

26.2. A panasz bejelentésének módjai

1. Szóbeli panasz bejelentése:

a) személyesen:

A panaszok szóbeli, személyesen történő bejelen- tésére:

– Társaságunk Központi Ügyfélszolgálati Irodá- ján, annak nyitvatartási idejében biztosítunk lehetőséget. A Központi Ügyfélszolgálati Iroda címe: 0000 Xxxxxxxx Xxxx xx 00.

(Xxxxx Xxxxxx út – Váci út sarok),

– vagy a fővároson kívül a területi értékesítési irodáink irodavezetőinél. A területi értékesítési irodáink elérhetősége megtalálható honlapun- kon, a xxx.xxxxx.xx oldalon.

b) telefonon:

Panaszát bejelentheti Társaságunk telefonos ügyfélszolgálatán keresztül is hívásfogadási időben a

(+36-1) 486-4343-as telefonszámon.

2. Írásbeli panasz:

a) személyesen vagy meghatalmazott által az ügyfélforgalom számára nyitva álló helyiség- ben átadott irat útján;

b) postai úton (1380 Budapest, Pf. 1076);

c) elektronikus levélben az xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xx e-mail címen.

A Magyar Nemzeti Bank által panaszbejelentésre használt formanyomtatvány elérhető társaságunk honlapján, valamint a Magyar Nemzeti Bank hon- lapján az alábbi linken: xxxxx://xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxx- panasz

26.3. A biztosító a szóbeli panaszt azonnal megvizsgál- ja, és szükség szerint orvosolja. Ha a panasz azonnali kivizsgálása nem lehetséges, a biztosító jegyzőkönyvet vesz fel.

Ha a szerződő, illetve a biztosított a panasz keze- lésével nem ért egyet, a biztosító a panaszról és az azzal kapcsolatos álláspontjáról jegyzőkönyvet vesz fel.

A jegyzőkönyv egy másolati példányát a szemé- lyesen közölt szóbeli panasz esetén a biztosító a panaszosnak átadja, telefonon közölt szóbeli panasz esetén a panaszra adott válasszal együtt,

de legkésőbb 25 napon belül a panaszosnak megküldi. A biztosító a panaszra adott, indoklás- sal ellátott választ a szóbeli panasz közlését követő30 napon belül küldi meg az ügyfélnek.

26.4. A biztosító az írásbeli panasszal kapcsolatos, indo- kolással ellátott álláspontját a panasz közlését követő 30 napon belül megküldi az ügyfélnek.

26.5. Ha a biztosítási szolgáltatással kapcsolatos eset- leges panasz a szerződőhöz érkezik be, a szerző- dő a biztosítottakat a biztosítóhoz irányítja.

26.6. A biztosító felügyeleti szerve: Magyar Nemzeti Bank (0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx xxxxx 00.; xxxxxxxx telefonszáma: (x00-0) 000-0000)

26.7. Amennyiben a fogyasztó Biztosítóhoz benyújtott panasza

– elutasításra került, vagy

– nem a biztosítási törvényben előírtak szerint került kivizsgálásra, vagy

– annak kapcsán a Biztosító válaszából a bizto- sítási törvényben előírt fogyasztói jogot sértő körülményt vélelmez, vagy

– kivizsgálására előírt 30 napos törvényi válasz- adási határidő eredménytelenül telt el, úgy

a) a Pénzügyi Békéltető Testülethez (a szerződés létrejöttével, érvényességével, joghatásaival és megszűnésével, továbbá a szerződésszegéssel és annak joghatásaival kapcsolatos jogvita esetén fordulhat.

A Pénzügyi Békéltető Testület egyezség hiá- nyában az ügy érdemében

– kötelezést tartalmazó határozatot hoz, ha a kérelem megalapozott, és a Biztosító a Pénzügyi Békéltető Testület döntését magá- ra nézve kötelezőként elismerte, vagy

– ajánlást tesz, ha a kérelem megalapozott, azonban a Biztosító úgy nyilatkozott, hogy a döntést kötelezésként nem ismeri el, illetve a döntés elismeréséről egyáltalán nem nyi- latkozott.

A Pénzügyi Békéltető Testület egyezség hiá- nyában akkor is kötelezést tartalmazó határo- zatot hozhat, ha a Biztosító alávetési nyilatko- zatot nem tett, de a kérelem megalapozott és a fogyasztó érvényesíteni kívánt igénye – sem a kérelemben, sem a kötelezést tartalmazó határozat meghozatalakor – nem haladja meg a kétmillió forintot.

A Pénzügyi Békéltető Testület elérhetősége: levelezési címe:

1525 Budapest Pf.: 172.,

telefon: x00-00-000-000, ügyfélszolgálat:

1122 Budapest, Krisztina krt. 6. e-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx);

b) a Magyar Nemzeti Bank Ügyfélszolgálatához (fogyasztóvédelmi rendelkezések megsértése esetén, levelezési címe:

1534 Budapest, Pf.:777,

telefon: x00-00-000-000, ügyfélszolgálat:

1122 Budapest, Krisztina krt. 6. e-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx),

c) a polgári perrendtartás szabályai szerint bíró- sághoz fordulhat.

Hatályos: 2024. március 1-től

26.8. A biztosítási szerződésből eredő igények közvetle- nül bírósági úton is érvényesíthetők. A panasz- ügyintézés nem helyettesíti a peres eljárást.

26.9. A Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz fordulhat az ügyfél, amennyiben a panaszára adott válasz az adatvédelmi rendelet (GDPR) alapján az érintettet megillető jogosultsá- gok (tájékoztatáshoz, hozzáféréshez, helyesbítés- hez, korlátozáshoz, adathordozhatósághoz, tiltako- záshoz, törléshez való jog) érvényesítésének korláto- zásával vagy az érintetti joggyakorlásra irányuló igény elutasításával összefüggő. Ha az érintett megítélése szerint a rá vonatkozó személyes adatok kezelése megsérti a vonatkozó jogszabályokat, jogo- sult a Biztosító adatvédelmi tisztviselőjéhez fordul- ni az xxxxxxxxxxx@xxxxx.xx e-mail címen keresz- tül, vagy a Nemzeti Adatvédelmi és Információ- szabadság Hatósághoz is tehet bejelentést.

A hatóság címe:

0000 Xxxxxxxx, Xxxx Xxxxx xxxx 0-00., levelezési címe: 1363 Budapest, Pf.:9, telefon: (x00-0) 000-0000;

e-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxxx.xx

27. Egyebek

Szolgáltatásfinanszírozó kockázatok esetén a tényleges egészségügyi ellátást az 1. pontban meghatározott egészségügyi szolgáltató nyújtja, melynek tevékenységére és felelősségére az egészségügyi törvény rendelkezései alkalmazan- dók, az orvosi és egészségügyi tevékenység hibás teljesítéséből felmerülő károkért a szolgáltató, és nem a biztosító tartozik helytállni.

A biztosító az egészségügyi szolgáltatók által nyújtott szolgáltatások minőségével, a szolgálta- tás színvonalával és az esetleges orvosszakmai hibákkal kapcsolatos panaszokat az ellátást végző szervezethez továbbítja, tekintettel arra, hogy ezen szolgáltatások ellenértékét csak megfizeti, de ténylegesen a szolgáltatást nem ő nyújtja.

28. Egyéb rendelkezések

28.1. A biztosító a fizetőképességéről és a pénzügyi helyzetéről készült jelentést a törvényi rendelke- zésnek megfelelő módon és időben honlapján (xxx.xxxxx.xx) teszi közzé.

28.2. Az MNB fogyasztóvédelmi honlapja, a Pénzügyi Navigátor elérhető az alábbi linken: www.mnb. hu/fogyasztovedelem.

29. A biztosító ellátásszervező partnere az UNION- Érted Ellátásszervező Kft., melynek elérhetőségei a Biztosító honlapján (xxx.xxxxx.xx) találhatóak meg. Az ellátásszervező személyének vagy elér- hetőségének módosulásáról a biztosító legkésőbb a változást megelőző 30. napig honlapján közzé- tett hirdetményben ad tájékoztatást.

UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.

* Jelen Biztosítási Feltételek hatályba lépésekor a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet az egészségügyi szakellátás társada- lombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről és a 16/2002. (XII. 12.) ESzCsM rendelet az egynapos sebésze- ti és a kúraszerűen végezhető ellátások szakmai feltételeiről

Xx.xx.: U25480