Contract

Szolgáltatási igénybejelentő nyomtatvány csoportos élet-, egészség- és balesetbiztosításhoz a Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara tagjai részére

SZERZŐDŐ
Név:	Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara	Szerződésszám:	1600012001

IGÉNYBEJELENTŐ ELÉRHETŐSÉGEI
Igénybejelentő neve:
Lakcíme (levelezési cím!):
	Telefonszáma:						Email címe:*

Kamarai tagság száma:

Állandó lakcíme:

Email címe:*

Adóazonosító jele:

Születési helye, ideje:

Anyja születéskori neve:

Biztosított születéskori neve:

Biztosított neve:

BIZTOSÍTOTT (HA NEM AZONOS A KEDVEZMÉNYEZETTEL)

SZOLGÁLTATÁSI IGÉNY			A megfelelőt kérjük jelölje!
Gyermekszületés Csonttörés	Kórházi napi térítés Műtéti térítés	Haláleset (betegségi) Haláleset (baleseti)	Égési sérülés Rokkantság Egyéb:
Biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja:

KEDVEZMÉNYEZETT				A megfelelőt kérjük jelölje!
	Biztosított (életben léti szolgáltatás esetén!)		Törvényes örökösök	Név szerint jelölve
KEDVEZMÉNYEZETT
Neve:
Születéskori neve:			Anyja születéskori neve:
Születési helye, ideje:
Adóazonosító jele:			Email címe:*
Állandó lakcíme:
Azonosító okmány száma: (személyi ig./útlevél/vezetői eng.)			Lakcímigazolvány száma:

*Hozzájárulok, hogy a Biztosító a szolgáltatás elbírálásával kapcsolatosan a tájékoztatást az igénybejelentőn megadott e-mail címen továbbítsa.

2 0

év

hó

nap

Kelt:        

Érvényes: 2021. február 1- től

Igénybejelentő aláírása Biztosított aláírása Kedvezményezett aláírása

P0000NY1791/04/MESZK

Figyelem! Jelen Szolgáltatási igénybejelentő három oldalas nyomtatvány, kizárólag mindhárom oldal megléte esetén értékelhető!

Ügyfélszolgálat:

levelezés: 1476 Budapest, Pf. 325.

telefon: x00-0-0-000-000

e-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx telefax: x00-0-000-0000

A kedvezményezett azonosításával kapcsolatos nyilatkozatok

Kérjük a nyomtatványhoz csatolja a személyes okmányait (személyi igazolvány mindkét oldalának és lakcímkártyájának a lakcímet igazoló oldalának) másolatát.) Abban az esetben, ha a szerződő jogi személy, vagy jogi személyiség nélküli szervezet, az Azonosítási adatlap kitöltése és csatolása kötelező, kérjük, hogy a tényle- ges szerződőre / díjfizető személyére / és a tényleges tulajdonos személyére az Azonosítási adatlapot kitölteni szíveskedjék, és azt mellékelje az ajánlati csomaghoz. Cégkivonattal, Aláírási címpéldánnyal/Aláírási mintával, valamint a személyes okmányok fénymásolatával együtt mellékelje a kérelemhez.

Természetes személy kedvezményezett esetén kérjük az alábbi kérdések megválaszolását:

Alulírott kedvezményezett kijelentem, hogy:
1.) természetes személyként saját nevemben, (azaz saját magam nevében) járok el	igen	nem
2.) meghatalmazottként, rendelkezésre jogosultként, képviselőként más természetes személy vagy bármilyen jogi személy, illetve jogi személyiség nélküli szervezet nevében járok el	nem	igen
3.) Kiemelt közszereplő vagyok, vagy az ügyfélátvilágítási intézkedések elvégzését megelőző egy éven belül fontos közfeladatot láttam el, vagy ilyen személy közeli hozzátartozója vagyok, vagy ilyen személlyel közeli kapcsolatban állok, vagy a szerződés tényleges tulajdonosa e három kategória valamelyikébe tartozik.	nem	igen
Írja be a lenti kategória kódját, amennyiben igen:
			3a	az államfő, a kormányfő, a miniszter, a miniszterhelyettes, az államtitkár, Magyarországon az államfő, a miniszterelnök, a miniszter és az államtitkár,
3b	az országgyűlési képviselő vagy a hasonló jogalkotó szerv tagja, Magyarországon az országgyűlési képviselő és a nemzetiségi szószóló,
3c	a politikai párt irányító szervének tagja, Magyarországon a politikai párt vezető testületének tagja és tisztségviselője,
3d	a legfelsőbb bíróság, az alkotmánybíróság és olyan magas rangú bírói testület tagja, amelynek a döntései ellen fellebbezésnek helye nincs, Magyarországon az Alkotmánybíróság, az ítélőtábla és a Kúria tagja,
3e	a számvevőszék és a központi bank igazgatósági tagja, Magyarországon a Állami Számvevőszék elnöke és alelnöke, a Monetáris Tanács és a Pénzügyi Stabilitási Tanács tagja,
3f	a nagykövet, az ügyvivő és a fegyveres erők magas rangú tisztviselője, Magyarországon a rendvédelmi feladatokat ellátó szerv központi szervének vezetője és annak helyettese, valamint a Honvéd Vezérkar főnöke és a Honvéd Vezérkar főnökének helyettesei,
3g	többségi állami tulajdonú vállalatok igazgatási, irányító vagy felügyelő testületének tagja, Magyarországon a többségi állami tulajdonú vállalkozás ügyvezetője, irányítási vagy felügyeleti jogkörrel rendelkező vezető testületének tagja,
3h	nemzetközi szervezet vezetője, vezető helyettese, vezető testületének tagja.
4.) a szerződés díjfizetője azonos a személyemmel	igen	nem
5.) rendelkezem külföldi lakóhellyel	nem	igen
6.) rendelkezem külföldi állampolgársággal	nem	igen

Szerződés számlája**:

Szerződésszám:

Szerződő neve:

A biztosítási összeget kérem a fentieknek megfelelően vezessék át az alábbi, CIG Pannónia életbiztosítási szerződésre:

SWIFT kód

(Eurós bankszámla esetén):

Eurós bankszámlaszám

(IBAN kód - bankszámlaszám):

Forintos bankszámlaszám:

Számlatulajdonos neve:

Számlavezető bank neve:

A biztosítási összeget kérem a fentieknek megfelelően fizessék ki az alábbi pénzintézeti számlára:

* * Rendszeres (1-es számmal kezdődő szerződésszám)/Eseti (5-ös számmal kezdődő szerződésszám)/Szabad felhasználású eseti (3-as számmal kezdődő szerződésszám)

Alulírott ____________________________________________________ a ____________________________________________________ szerződésszámú biztosítás szerződője büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a CIG Pannónia Életbiztosító Nyrt. felé jelen nyilatkozatban bejelentett adatok a valóságnak megfelelnek, valamint nyilatkozom, hogy az életbiztosítási szerződésre vonatkozó Általános és Különös Feltételeket megismertem és elfogadtam. Tudomásul veszem, hogy amennyiben tőlem eltérő személy bankszámlájára/életbiztosítási szerződésére kérem a visszavásárlási összeg utalását, akkor az összeg feletti rendelkezési jogomat visszavonhatatlanul elvesztem.

Hozzátartozó, mégpedig:                       

Név szerint jelölt kedvezményezett

Törvényes örökös

Szerződő

Biztosított

A megfelelőt kérjük jelölje!

MILYEN MINŐSÉGBEN TESZI A BEJELENTÉST?

2 0

év

hó

nap

Kelt:        

Érvényes: 2021. február 1- től

Igénybejelentő aláírása Biztosított aláírása Kedvezményezett aláírása

P0000NY1791/04/MESZK

Figyelem! Jelen Szolgáltatási igénybejelentő három oldalas nyomtatvány, kizárólag mindhárom oldal megléte esetén értékelhető!

Ügyfélszolgálat:

levelezés: 1476 Budapest, Pf. 325.

e-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx

telefon: x00-0-0-000-000

telefax: x00-0-000-0000

CSATOLANDÓ DOKUMENTUMOK
CSATOLANDÓ DOKUMENTUM MEGNEVEZÉSE		Életbenléti szolgáltatás esetén	NEM baleseti halál esetén	Baleseti halál esetén
Eredetiben	Másolatban
Szolgáltatási igénybejelentő nyomtatvány		x	x	x
MESZK Igazolása a biztosított kamarai tagságáról	Érvényesítő matricával ellátott tagsági kártya másolata	x	x	x
Kedvezményezett jelölő nyilatkozat*		-	x	x
	Halotti anyakönyvi kivonat	-	x	x
	Halottvizsgálati bizonyítvány	-	x	x
	Boncjegyzőkönyv	-	x	x
	Kórházi zárójelentések a biztosítási eseményt megelőző 5 évre visszamenően	-	x	-
	Háziorvosi betegkarton a biztosítási eseményt megelőző 5 évre visszamenően	-	x	-
	Jogerős hagyatékátadó végzés/ öröklési bizonyítvány***	-	x	x
	Jogerős rendőrségi határozat	-	-	x
	Jogosítvány, forgalmi engedély**	x	-	x
A szolgáltatási igényre vonatkozó kórházi zárójelentések, laborvizsgálatok (vér, vizelet, stb.), képalkotó (Rtg., CT, MR) és egyéb diagnosztikai vizsgálatok eredménye		x	-	-
*amennyiben szerződéskötéskor, illetve a biztosítási eseményt megelőzően a biztosított jelölt meg név szerinti kedvezményezette(ke)t **amennyiben a biztosított vezetett ***amennyiben halál esetére nincs név szerint megjelölt kedvezményezett
Tájékoztató! Kiskorú kedvezményezett esetén a kiskorú lakhelye szerint illetékes gyámhivatal határozatának kézhez vétele után fizeti ki Társaságunk a szolgáltatás összegét a gyámhatóság rendelkezésének megfelelően. Amennyiben rendelkezik a gyámhatóság jogerős határozatával, úgy kérjük annak másolatát a bejelentő nyomtatvánnyal egy időben küldje meg részünkre. Ha a szükséges határozattal nem rendelkezik, úgy azt Társaságunk megkéri a gyámhivataltól.

Alulírott kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a szolgáltatás teljesítéséhez a Biztosító a jelen bejelentőn szereplő iratokon kívül további iratokat, adatokat is bekérhet. Ezúton kijelentem, hogy a biztosítási szerződéssel kapcsolatos, valamint az egészségügyi és hozzájuk kapcsolódó személyes adatokat kezelő szerveket, intézményeket, illetőleg hatóságokat a CIG Pannónia Életbiztosító Nyrt-vel szemben a titoktartás alól felmentem. Kötelezettséget vállalok arra, hogy szükség esetén a szolgáltatási igény jogosságának elbírálásához szükséges tény vagy adat igazolására szolgáló dokumentumot a Biztosító rendelkezésére bocsátom. Tudomásul veszem, hogy a biztosító a biztosított egészségi állapotára vonatkozó adatokat biztosítási titokként kezeli. Jelen igénybejelentő aláírásával egyrészt felhatalmazom a Biztosítót egészségügyi adataim beszerzésére, másrészt az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 25.§ (2) bekezdése alapján felmentem az orvosi titoktartás alól a kezelő és vizsgáló orvosokat, egészségügyi intézményeket, a társadalombiztosítási igazgatási szerveket azon – az egészségi állapottal, fennálló és korábbi betegségekkel, balesetekkel, esetleges halál bekövetkeztével összefüggő – adatoknak a Biztosító részére való továbbítása tekintetében, amelyek a Biztosító számára a szolgáltatási igény elbírálásához szükségesek. Hozzájárulok, hogy a biztosító statisztikai, adatelemzési célból a teljesített szolgáltatásról adatot szolgáltasson a szerződő részére legfeljebb a biztosítási szerződés tartamának végét követő negyedév végéig. Az adatszolgáltatás a kamarai tagsági számnak (tagsági azonosítónak), a szolgáltatás típusának és összegének, valamint a kifizetés dátumának továbbítását foglalja magában.

2 0

év

hó

nap

Kelt:        

Igénybejelentő aláírása Biztosított aláírása Kedvezményezett aláírása

P0000NY1791/04/MESZK

Érvényes: 2021. február 1- től Figyelem! Jelen Szolgáltatási igénybejelentő három oldalas nyomtatvány, kizárólag mindhárom oldal megléte esetén értékelhető!

Ügyfélszolgálat:

levelezés: 1476 Budapest, Pf. 325.

e-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx

telefon: x00-0-0-000-000

telefax: x00-0-000-0000