Doktor24 csoportos egészségbiztosítás Általános Biztosítási Feltételek

Doktor24 csoportos egészségbiztosítás Általános Biztosítási Feltételek

Jelen Biztosítási Feltételek (a továbbiakban: Biztosítási Feltételek) az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. és a Doktor24 Medicina Zrt. (a továbbiakban: Doktor24 vagy Szerződő) között létrejött Doktor24 Egészségbiztosítás Csoportos Szolgáltatásfinanszírozó Egészségbiztosítási Szerződésre (a továbbiakban: Csoportos Biztosítás vagy Doktor24 Egészségbiztosítás) érvényesek.

Jelen Általános Biztosítási Feltételekben, valamint a Különös Biztosítási Feltételekben nem szabályozott kérdé- sekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezései, valamint a hatályos magyar jogszabályok az irányadóak.

A biztosítási tevékenységről szóló 2014. évi LXXXVIII. tv. (Bit.) 4. sz. melléklete szerinti ügyféltájékoztató elemei vastag betűkkel, míg a Ptk.-ban foglaltaktól és/vagy az általános szerződéskötési gyakorlattól eltérő feltételek dőlt betűkkel szedettek.

1. Fogalmak

1.1. Alapellátás: a biztosított lakóhelyén, tartózkodási helyén, illetve annak közelében a biztosított választása alapján igénybe vehető, hosszú távú, személyes kapcsolaton alapuló, nemétől, korától és betegsége természetétől függetlenül folyama- tos egészségügyi ellátást nyújtó szolgáltatás (háziorvosi szolgáltatás).

1.2. Ambuláns műtét: a járóbeteg ellátás keretében végzett diagnosztikus és/vagy terápiás sebészi jellegű tevékenység, amely után a beteg fekvőbe- teg intézeti ellátást nem igényel, a beavatkozást követően szükséges és elegendő megfigyelés után otthonába bocsátható.

1.3. Járóbeteg-szakellátás: a biztosított folyamatos ellátását végző orvos beutalása vagy a biztosított jelentkezése alapján, szakorvos által végzett egy- szeri, illetve alkalomszerű egészségügyi ellátás, ide értve az ambuláns műtétet, a távkonzultációt, a terhesgondozást és a házivizit szolgáltatást is.

1.4. Az ellátásszervezővel/biztosítóval nem szerződött egészségügyi szolgáltató: bármely egészségügyi szolgáltató, amely az ellátásszervezővel/ biztosí- tóval nem kötött szerződést.

1.5. Az ellátásszervezővel/biztosítóval szerződött egészségügyi szolgáltató: bármely egészségügyi szolgáltató, amely az ellátásszervezővel/biztosí- tóval szerződést kötött.

1.6. Baleset: az emberi szervezetet ért olyan egyszeri külső hatás, amely a sérült akaratától függetle- nül, hirtelen vagy aránylag rövid idő alatt követ- kezik be és sérülést, mérgezést vagy más testi egészségkárosodást okoz.

1.7. Beavatkozás: orvos által végzett megelőző, diag- nosztikus vagy terápiás vagy más célú fizikai, kémiai, biológiai eljárás, amely a beteg szerveze- tében változást idéz vagy idézhet elő.

1.8. Biztosító: jogi személy, amely a Biztosítási Feltételekben meghatározott kockázatokra fede- zetet nyújt, és a kockázatviselés kezdetét követő- en bekövetkező biztosítási eseményekre, a Különös Biztosítási Feltételekben leírtak szerint,

az ott meghatározott szolgáltatás teljesítésére kötelezettséget vállal.

1.9. Biztosítási év: két egymást követő biztosítási évforduló közötti időszak.

1.10. Biztosítási évforduló: a biztosítás kockázatviselé- si kezdetének évenkénti fordulónapja.

1.11. Biztosított: a Szerződő természetes személy páciense, akinek az egészségi állapotával, testi épségével kapcsolatos biztosítási eseményre a szerződés létrejön feltéve, hogy biztosítottként csatlakozik a Csoportos Biztosításhoz és elfogad- ja a Csoportos Biztosítás feltételeit, valamint hozzájárul ahhoz, hogy a biztosító kockázatvise- lése rá kiterjedjen.

1.12. Biztosítotti nyilatkozat: a biztosított azon nyilat- kozata, amellyel a Csoportos Biztosítási Szer- ződéshez biztosítottként csatlakozik és amelyben a biztosított hozzájárul ahhoz, hogy a Csoportos Biztosítási Szerződés hatálya rá kiterjedjen. A biztosítotti nyilatkozat megtételével jön létre a biztosítotti jogviszony.

1.13. Biztosítási esemény: a biztosító által a Különös Biztosítási Feltételekben biztosítási esemény- ként meghatározott esemény, amelynek bekövet- kezése esetén a biztosító ezen feltételekben meghatározott szolgáltatásokat nyújtja.

1.14. Betegség: Az élő szervezet testi, lelki, szellemi egyensúlyának olyan felbomlása, amely akadá- lyozza az életfolyamatait, mindennapos tevé- kenységét és társadalmi életben való részvételét.

1.15. Csoportos biztosítási szerződés: A Ptk. 6:442.§ alapján a Szerződő és a Biztosító között létrejött biztosítási szerződés, amelyhez az egyes biztosí- tottak a Biztosítotti nyilatkozat megtételével csat- lakozhatnak. A biztosítottak a Csoportos biztosítá- si szerződésbe szerződőként nem léphetnek be.

1.16. Egészségügyi dokumentáció:

A beteg vizsgálatával és gyógykezelésével kap- csolatos adatokat az egészségügyi dokumentáció tartalmazza. Az egészségügyi dokumentáció tar- talmazza a biztosított személyazonosító adatait, és úgy kell vezetni, hogy az a valóságnak megfe- lelően tükrözze az ellátás folyamatát és a beavat- kozás/vizsgálat indokoltságát.

Az egészségügyi dokumentációban fel kell tün- tetni:

– a kórelőzményt, a kórtörténetet,

– az első vizsgálat eredményét,

– a diagnózist és a gyógykezelési tervet megala- pozó vizsgálati eredményeket, a vizsgálatok elvégzésének időpontját,

– az ellátást indokoló betegség megnevezését, a kialakulásának alapjául szolgáló betegséget, a kísérőbetegségeket és szövődményeket, egyéb, az ellátást közvetlenül nem indokoló betegség, illetve a kockázati tényezők megne- vezését,

– az elvégzett beavatkozások idejét és azok eredményét,

– orvosi pecsét számát.

1.17. Egészségügyi ellátás keretében végzett szakértői tevékenység: az egészségügyi szolgáltatások közé tartozik a gyógyító-megelőző ellátás keretében végzett, valamint a társadalombiztosítási ellátá- sok igénylésével összefüggő egészségügyi szakér- tői tevékenység, így különösen

a) a munkára, illetőleg a szakmára vagy egyéb, jogszabály által előírt orvosi alkalmasság szük- ségessége miatt végzett vizsgálatoknak,

b) a keresőképességnek,

c) a rokkantság fokának és a megmaradt munka- képesség mértékének és minőségének, illetve a további foglalkoztatás feltételeinek egész- ségügyi elbírálása, illetőleg véleményezése.

1.18. Egészségügyi ellátás: a biztosított adott egészsé- gi állapotához kapcsolódó egészségügyi tevé- kenységek összessége.

1.19. Egészségügyi szolgáltatás: az egészségügyi ható- ság által kiadott működési engedély birtokában végezhető egészségügyi tevékenységek összessé- ge, amely az egyén egészségének megőrzése, továbbá a megbetegedések megelőzése, korai felismerése, megállapítása, gyógykezelése, élet- veszély elhárítása, a megbetegedés következtében kialakult állapot javítása vagy a további állapot- romlás megelőzése céljából a biztosított (beteg) vizsgálatára és kezelésére, gondozására, ápolásá- ra, a fájdalom és a szenvedés csökkentésére, továbbá a fentiek érdekében a biztosított (beteg) vizsgálati anyagainak feldolgozására irányul, ide- értve a gyógyszerekkel, a gyógyászati segédeszkö- zökkel, a gyógyászati ellátásokkal kapcsolatos külön jogszabály szerinti tevékenységet.

1.20. Egészségügyi szolgáltató: a tulajdoni formától és

fenntartótól függetlenül minden, egészségügyi szolgáltatás nyújtására és az egészségügyi ható- ság által kiadott működési engedély alapján jogo- sult egyéni egészségügyi vállalkozó, jogi személy vagy jogi személyiség nélküli szervezet.

1.21. Egynapos sebészet: Az egynapos sebészeti ellá- tás olyan, a kórházi fekvőbeteg ellátást kiváltó, a jogszabályban* meghatározott tervezhető és programozott sebészeti beavatkozás, amelyet az ilyen típusú ellátás elvégzésére hatósági enge- déllyel rendelkező egészségügyi szolgáltató végez el a vonatkozó jogszabály és az orvosi szakvéle- mény szerint az ilyen típusú ellátásra alkalmas betegen.

1.22. Ellátásszervező: olyan szervezet, amely egészség- ügyi szolgáltatások, betegút szervezésére van feljogosítva. Az ellátásszervező személyéről, elér- hetőségéről, vagy annak módosulásáról a biztosí- tó – módosulás esetén a változást megelőző 30. napig – honlapján ad tájékoztatást.

1.23. Előzménybetegség: már fennálló bármely tünet, betegség, sérülés vagy maradandó károsodás, amelyet a kockázatviselés kezdetét megelőzően szakorvos diagnosztizált, vagy amelynek a gyanú- ja a kockázatviselés kezdetét megelőzően doku- mentáltan felmerült és amely a biztosítás tarta- ma alatt fellépő megbetegedéssel vagy tünettel egyértelműen összefügg.

1.24. Éves szolgáltatási limit: a Doktor24 csoportos egészségbiztosítás egyes – a Különös Feltéte- lekben meghatározott – szolgáltatásaira vonatko-

zóan a teljesítendő szolgáltatási összegekre a Biztosító éves összeghatárt állapít meg, melynek mértékét a Szolgáltatási limitek melléklet tartal- mazza, amely a Különös Biztosítási Feltételek 1. számú mellékletét képezi. Az éves szolgáltatási limit a biztosítási év vonatkozásában kerül meg- állapításra.

1.25. Fogyasztó: fogyasztónak minősül az a természe- tes személy, aki szakmája, önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysége körén kívül jár el.

1.26. Gondozás: folyamatos egészségügyi ellátás, mely- nek célja az egészséges állapot vagy a tünetmen- tesség fenntartása, a rehabilitáció támogatása.

1.27. Házivizit: a páciens lakhelyén, illetve tartózkodá- si helyén, Budapesten és 20 km-es körzetében

– az ellátásszervezőnél telefonon bejelentett, intézményi ellátást nem igénylő, nem közvetlen életveszély elhárítását igénylő sürgősségi esetek- ben – igénybe vehető egészségügyi szolgáltatás, mely során az ellátásszervező a biztosítotthoz ügyeleti ellátást nyújtó orvost küld.

1.28. Kedvezményezett: a szolgáltatások igénybevéte- lére jogosult személy, aki a Doktor24 csoportos egészségbiztosítás Általános és Különös Feltételei vonatkozásában azonos a biztosítottal.

1.29. Kezelőorvos: a biztosított adott betegségével, illetve egészségi állapotával kapcsolatos vizsgála- ti és terápiás tervet meghatározó, továbbá ezek keretében beavatkozásokat végző orvos, illetve orvosok, akik a biztosított gyógykezeléséért fele- lősséggel tartoznak.

1.30. Kontrollvizsgálat: Kontrollvizsgálat alatt a biztosí- tó a rendszeres, nem panasz által indikált, meg- lévő betegség következtében kialakult aktuális egészségi állapot monitorozását, a kezelés haté- konyságának ellenőrzését, szükség esetén a keze- lésnek a beteg állapotának megfelelő változtatá- sát érti.

1.31. Kórház: a szakmai felügyeletek által elismert, engedélyezett fekvőbeteg ellátást nyújtó intéz- mény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll, és megfelelő intézményi kóddal rendelke- zik. Nem minősülnek kórháznak a szanatóriumok, nappali kórházak, pszichiátriai intézetek, rehabili- tációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők, elme- betegek gyógy- és gondozóintézetei, alkohol- és kábítószer elvonó intézetek, hospice tevékenysé- get végző intézmények, ápolási intézmények, illet- ve krónikus fekvőbeteg ellátást nyújtó intézetek, geriátriai intézetek, szociális otthonok, illetve a kórházak fenti jellegű szolgáltatást nyújtó, illetve obesitológiai és lipidológiai osztályai.

1.32. Költségtérítés: a biztosítási eseménnyel, szolgál-

tatással kapcsolatban felmerült tényleges költsé- gek megtérítése a szerződésben meghatározott mértékig.

1.33. Műtét: az a sebészeti beavatkozás, amely lehet betegségi vagy baleseti okú, és amelyet az orvosszakmai szabályok megtartásával végeznek el a biztosítotton.

1.34. Orvosi javaslat: háziorvosi, szakorvosi képesítés- sel rendelkező egészségügyi szakember által kiállított, orvosi pecsétszámmal ellátott egész- ségügyi dokumentum, amely a beteg panaszai hátterében álló betegség feltárása, egészségének

megőrzése vagy helyreállítása érdekében elvég- zendő vizsgálatok, beavatkozások vagy kezelési terv leírását tartalmazza. Az orvosi javaslathoz kötött szolgáltatások esetén a biztosító az adott szolgáltatással kapcsolatban benyújtott első orvo- si javaslat alapján szolgáltat, és nem vesz figye- lembe ugyanazon eseményre (orvosi vizitre, diag- nosztikai vizsgálatra, sebészeti beavatkozásra) vonatkozóan, de későbbi időpontban kiállított, módosított dokumentumokat. Írásbeli orvosi javaslat hiányában az ellátásszervező orvosa is engedélyezheti a Járóbeteg szakellátás megszer- vezését, illetve jogában áll felülbírálni a biztosí- tott által beküldött orvosi javaslatot.

1.35. Önrész: Az önrész az az összeg, amelyet az önré-

szes biztosítási csomaggal rendelkező biztosított az időpontfoglalást közvetlenül megelőzően köte- les megfizetni. A biztosító kizárólag az egészség- ügyi szolgáltatás költségének az önrészt meghala- dó részét téríti meg.

1.36. Sürgős szükségből eredő ellátás: az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amely- nek következtében azonnali egészségügyi ellátás hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerül- ne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkáro- sodást szenvedne, vagy amely az orvos-szakma szabályai szerint a beteg 24 órán belüli egészség- ügyi ellátását teszi szükségessé.

1.37. Szűrővizsgálat: olyan vizsgálat, amelynek célja a betegség tüneteit nem mutató (tünetmentes) személy esetleges betegségének vagy kórmegelő- ző állapotának – ideértve a betegségre hajlamosí- tó kockázati tényezőket is – korai felismerése.

1.38. Távkonzultáció:

Nem személyes orvos-beteg találkozás útján meg- valósuló járóbeteg-ellátás. A konzultáció létrejöhet telefonos vagy videokonzultáció formájában, a vonatkozó orvos-szakmai szabályok betartásával.

1.39. Várakozási idő: a kockázatviselés kezdetének elhalasztása, vagy a biztosító kockázatvállalásá- nak meghatározott ideig történő korlátozása.

1.40. Vizsgálat: az a tevékenység, amelynek célja a biztosított egészségi állapotának felmérése, egészségének megőrzése, a betegségek, illetve kockázatuk felderítése, a konkrét betegség(ek) meghatározása, prognózisuk, változásuk megálla- pítása, a gyógykezelés eredményességének meg- állapítása.

2. A biztosítási szerződés alanyai

2.1. A biztosító az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.

Székhelye: 1082 Budapest, Baross u. 1.

(1380 Budapest, Pf. 1076.;

telefon: (x00-0) 000-0000)

Cégjegyzékszám: 00-00-000000

Cégbíróság neve: Fővárosi Törvényszék, mint Cégbíróság

Ügyfélszolgálat: 0000 Xxxxxxxx, Xxxx xx 00.

2.2. A Szerződő a Doktor24 Medicina Zrt., amely a biztosítóval a 2.3. pontban meghatározottaknak megfelelő természetes személyekre, mint biztosí- tottakra vonatkozóan a Csoportos Biztosítást megkötötte, az azzal kapcsolatos jognyilatkozato- kat teszi.

Székhelye: 0000 Xxxxxxxx, Xxxx xx 00.

Cégjegyzékszám: 00-00-000000

Adószám: 27277210-2-41

2.3. Biztosított lehet az a természetes személy, aki az

1.11. pontban írt előírásoknak megfelel, és aki- nek életkora a Csoportos Biztosításhoz történő csatlakozás időpontjában legalább 6 hónap, leg- feljebb 69 év.

18 év alatti biztosítottra kizárólag Kid csomag köthető.

18. életévét betöltött biztosítottra Kid csomag nem választható.

A biztosított a Csoportos Biztosítási szerződésbe szerződőként nem jogosult belépni.

Egy Biztosított csak egy biztosítási csomag választásával csatlakozhat a Biztosítási szerző- déshez.

2.4. A minimális belépési életkor feltételnek történő megfelelését a biztosító a következőképpen szá- mítja: csatlakozás dátuma (év.hónap.nap) mínusz születési dátum (év.hónap.nap). Egyéb esetek- ben: csatlakozás éve mínusz születési év.

2.5. A biztosító szolgáltatására a Biztosított jogosult (kedvezményezett).

3. A Biztosított csatlakozása a Csoportos Biztosítási Szerződéshez, a biztosítotti jogviszony tartama

3.1. A Csoportos Biztosítási Szerződés egyidejűleg több Biztosítottra vonatkozik, amelyhez a Biztosítottak Biztosítotti nyilatkozat megtételével egyénileg csatlakoznak. A Csoportos Biztosítási Szerződéshez Biztosítottként csatlakozhat min- den természetes személy, aki megfelel a 2.3. pontban írt követelményeknek. A biztosítottak a Csoportos Biztosítási Szerződéshez online Biztosítotti nyilatkozattal csatlakozhatnak.

3.2. A 3.1. pont szerinti csatlakozáskor az online Biztosítotti nyilatkozat megtétele során a Biztosított tudomásul veszi, hogy Szerződő az őt terhelő tájékoztatási kötelezettségét elektronikus úton teljesíti, melynek értelmében a Doktor24 csoportos egészségbiztosítás Általános és Különös feltételei, a biztosítási termékismertető, továbbá az Adatkezelési tájékoztató és a biztosításközve- títői tájékoztató a csatlakozást megelőzően a csatlakozási felületen online megtekinthető és letölthető.

3.3. A csatlakozási nyilatkozat

3.3.1. A biztosított elfogadja a csoportos biztosítási szerződés feltételeit, hozzájárul ahhoz, hogy a biztosító kockázatviselése rá kiterjedjen, a cso- portos biztosítási szerződéshez biztosítottként csatlakozik.

3.3.2. A biztosított felhatalmazást ad arra, hogy (1) a Szerződő áthárítsa rá a csoportos biztosítás díjá- nak az érintett biztosítottra vonatkozó részét, (2) egyben vállalja, hogy a rá áthárított biztosítási díjat a 9.3. szerint megfizeti a Biztosítónak.

3.3.3. A Biztosítottra vonatkozó biztosítási tartam az adott Bizosítottra vonatkozó, a kockázatviselés első napjától a kockázatviselés utolsó napjáig tartó időtartam.

3.4. A biztosítónak jogában áll, hogy adott Biztosított Biztosítotti nyilatkozatát indoklás nélkül elutasít- sa, illetve tetszőleges időponttól kezdve további

biztosítottak Csoportos Biztosítási Szerződéshez történő csatlakozását felfüggessze.

3.5. Ha a biztosítottra vonatkozó biztosítási jogviszony bármely ok miatt megszűnt, a biztosított később csak abban az esetben csatlakozhat újra a Csoportos Biztosításhoz, ha a biztosítotti jogvi- szony megszűnése óta egy év már eltelt.

3.6. A Szerződő a Csoportos Biztosítás biztosítottakat érintő rendelkezéseiről, a hozzá intézett nyilatko- zatokról és a szerződésben bekövetkezett változá- sokról köteles a biztosítottakat tájékoztatni.

3.7. Távértékesítés keretében a csoportos szerződés- hez csatlakoztatott biztosítottakra vonatkozó ren- delkezések

Online tett Biztosítotti nyilatkozatát a Biztosított jogosult a csatlakozás napjától számított 30 napon belül indoklási kötelezettség nélkül, azon- nali hatállyal visszavonni. A visszavonást írásban, a Biztosító alábbi postacímére kell megküldeni: UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.

1380 Budapest Pf. 1076.

A felmondás megtehető e-mailben a felmondást tartalmazó szkennelt vagy elektronikusan aláírt (hitelesített) nyilatkozatnak a biztosító központi ügyfélszolgálatának e-mail címére (xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xx) történő megküldésével. A biztosítotti jogviszony azon a napon 24 órakor szűnik meg, amikor az írásbeli visszavonó nyilat- kozat a Biztosítóhoz beérkezik. A határidőn túl tett azonnali hatályú visszavonást a Biztosító a Biztosítotti nyilatkozat (nem azonnali hatályú) visszavonásának tekinti, amely a biztosítási jogvi- szonyt a 4. pontban foglalt rendelkezések szerint szünteti meg. Amennyiben a biztosított a visszavo- nási jogát gyakorolta, a biztosító kizárólag a szer- ződésnek megfelelően ténylegesen teljesített szol- gáltatás arányos ellenértékét jogosult követelni.

4. A Biztosítotti nyilatkozat visszavonása

4.1. A Biztosított a Biztosítotti nyilatkozatot a rá vonatkozó biztosítási évfordulóra minden évben a kockázatviselés kezdete napjával megegyező naptári napon, legkésőbb az évfordulót megelőző

40. napig írásban visszavonhatja. A Biztosítotti nyilatkozat visszavonásáról szóló kérelmet a Biztosító címére (UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. 1380 Budapest Pf. 1076.) kell írásban eljuttatni. A Biztosítotti nyilatkozat visz- szavonása esetén az adott biztosítottra vonatkozó biztosítási jogviszony és így a biztosító kockázat- viselése az adott biztosítottra vonatkozó biztosítá- si évforduló napján (azaz minden évben a kocká- zatviselés kezdete napjával megegyező naptári nap) megszűnik.

4.2. A Biztosítotti nyilatkozat visszavonható a 10.3.7. és 10.4.2. pontokban megjelölt esetekben is.

4.3. Érdekmúlásra történő hivatkozással (pl.: biztosí- tott személy külföldre költözik) a Biztosított indo- kolt írásbeli nyilatkozattal bármikor kezdemé- nyezheti a rá vonatkozó biztosítotti jogviszony megszüntetését. Ebben az esetben az adott biz- tosítottra vonatkozó biztosítási jogviszony és így a Biztosító kockázatviselése annak a hónapnak az utolsó napján 24:00 órakor szűnik meg, amely- ben a visszavonó nyilatkozat a Biztosítóhoz beér-

kezik. Amennyiben a Biztosított érdekmúlásra hivatkozik, a biztosító kizárólag a szerződésnek megfelelően ténylegesen teljesített szolgáltatás arányos ellenértékét jogosult követelni.

5. A szerződéskötés különös szabályai

5.1. A biztosítónak a Szerződőt kell tájékoztatnia. A Szerződő a jelen megállapodás biztosítottakat érintő rendelkezéseiről, a hozzá intézett nyilatko- zatokról és a szerződésben bekövetkezett változá- sokról köteles a Biztosítottakat tájékoztatni.

5.2. Ha a Biztosított kiskorú, a szerződés érvényessé- géhez a rá vonatkozó részében a gyámhatóság jóváhagyása nem szükséges.

5.3. Amennyiben a biztosított cselekvőképességében, vagyoni jognyilatkozatai tekintetében részlege- sen korlátozott vagy cselekvőképtelen nagykorú személy, a szerződés érvényességéhez a rá vonatkozó részében a gyámhivatal jóváhagyása nem szükséges.

6. A biztosítási szerződés módosulásának szabályai

6.1. Amennyiben a biztosítási szerződés létrejöttét köve- tően a biztosítási szerződésre tekintettel igénybe- vehető adókedvezményre vagy adójóváírásra jogosí- tó jogszabályi feltételek megváltoznak, úgy a bizto- sító a jogszabályváltozás hatálybalépését követő 60 napon belül javaslatot tehet a biztosítási szerződés vagy a jelen Biztosítási Feltételek megváltozott sza- bályozásra tekintettel történő módosítására annak érdekében, hogy a szerződés tartalma az adóked- vezmény vagy adójóváírás igénybevételére jogosító feltételeknek megfeleljen.

6.2. Amennyiben a szerződő a módosító javaslatot a

6.1. pont szerinti tájékoztatás kézhezvételétől számított 30 napon belül nem utasítja el, a szer- ződés a módosító javaslatban meghatározott fel- tételekkel a jogszabályváltozás hatálybalépésé- nek időpontjával módosul. A módosító javaslat szerződő általi elutasítása nem adhat alapot a szerződés biztosító általi felmondására.

7. A biztosító kockázatviselése

7.1. A biztosító adott Biztosítottra vonatkozó kocká- zatviselésének kezdete a biztosítási szerződéshez való csatlakozását követő hónap első napjának 0 órája, feltéve, hogy a Biztosított a biztosítás ese- dékes díját a biztosítónak megfizette.

7.2. A biztosító egyes biztosítottakra vonatkozó kocká- zatviselése – eltérő megállapodás hiányában – az alábbi esetekben megszűnik:

a) a biztosított halála esetén a halál napjával,

b) amennyiben a Biztosított Biztosítotti nyilatko- zatát visszavonta, a 4.1. pontban meghatáro- zottak szerint,

c) a 3.7. pontban meghatározott esetben,

d) amennyiben a biztosított betöltötte a 70. élet- évét, annak betöltését követően, az adott Biztosítottra vonatkozó első évfordulóval,

e) Kid csomaggal rendelkező biztosított esetén a

18. életév betöltését követően az első, az adott Biztosítottra vonatkozó biztosítási évfordulón,

f) amennyiben a biztosított a rá áthárított bizto- sítási díjat az esedékességig nem fizette meg, a díjjal fedezett időszak végével,

g) a csoportos biztosítási szerződés bármely okú megszűnése esetén az egyes biztosítottakra vonatkozó biztosítási időszak – a biztosítottra vonatkozó kockázatviselés kezdete napjával megegyező naptári nap – utolsó napjával,

h) a Különös Biztosítási Feltételekben szabályo- zott egyéb esetekben,

i) a 10.3.7. és 10.4.2. pontokban meghatáro- zott esetben.

7.3. A Szerződő köteles tájékoztatni a Biztosítottakat a Csoportos biztosítási szerződés megszűnéséről.

8. Várakozási idő

8.1. A biztosító a szolgáltatás igénybevételére 15 nap várakozási időt köt ki a Biztosítottra vonatkozó,

7.1. pont szerinti kockázatviselési kezdettől.

9. A biztosítási díj

9.1. A biztosítási díj a biztosító kockázatviselésének illetve szolgáltatási kötelezettségének ellenérté- ke, melynek megfizetésére a Szerződő köteles.

A Szerződő az általa megfizetendő havi biztosítá- si díjnak a Biztosítottra eső részét a Biztosított által a Biztosítotti nyilatkozatban adott felhatal- mazás alapján áthárítja a Biztosítottra.

9.2. A biztosítási díjat a biztosító egy biztosítási évre határozza meg. A biztosítási díj fizethető éves, féléves vagy negyedéves részletekben.

9.3. Az első áthárított díjrészt a Biztosított a biztosítás- hoz történő csatlakozással egy időben, bankkár- tyás díjfizetéssel a xxxxx://xxxxxxxx.xxxxx.xx/ olda- lon köteles megfizetni. A Biztosított minden foly- tatólagos díjat az e-mail-en történő esedékességi értesítésben megjelölt fizetési határidőig bankkár- tyával a xxxxx://xxxxxxxx.xxxxx.xx/ oldalon vagy átutalással a Biztosító ERSTE Banknál vezetett 11600006–00000000–14544390 számú bank- számlájára köteles megfizetni.

9.4. A biztosítási jogviszony megszűnése esetén a biztosítási díj a Biztosító kockázatviselése meg- szűnése napjáig fizetendő.

10. A biztosítási díj módosulása

10.1. A Biztosító kifejezetten fenntartja a jogot arra, hogy a biztosítás díját a Szerződő és Biztosító között létrejött Csoportos Biztosítási Szerződés biztosítási évfordulójára a Szerződővel egyeztetve módosítsa, azaz a biztosítás díját a Biztosító a Szerződő és a Biztosító között létrejött biztosítási szerződés egy-egy biztosítási évére állapítja meg. A Csoportos Biztosítási Szerződés évfordulója minden év október 1. napja.

10.2. A biztosítás díja módosulhat az alábbi okokból kifolyólag:

a) A magánegészségügyi szolgáltatói díjak válto- zása miatt.

b) A kártapasztalat előre nem látható romlása miatt.

10.3. A biztosítási díj változása a magánegészségügyi szolgáltatói díjak változása miatt.

10.3.1. A biztosító által meghatározott árindex a magyar magánegészségügyi szolgáltatói árak éves átlagos növekedését hivatott tükrözni.

10.3.2. A szolgáltatói árindex számításánál a biztosító előre meghatározott magánegészségügyi szolgál-

xxxxx adott naptári évre vonatkozó árait veszi figyelembe.

10.3.3. A szolgáltatói árindex számításánál a biztosító előre meghatározott egészségügyi szolgáltatás típusok díjait előre meghatározott arányban veszi figyelembe.

10.3.4. A biztosító minden év február 1. napján határoz- za meg a szolgáltatói árindexet az előző naptári évre vonatkozóan és teszi közzé honlapján.

10.3.5. A biztosító a szolgáltatói árindex mértékével növelheti a biztosítási díjat.

10.3.6. Amennyiben a biztosító a 10.3.5. xxxxxxx leírtak szerint megemeli a biztosítási díjat, ezzel egyide- jűleg értékkövetés céljából megemeli a csomagok biztosítási szolgáltatásainak aktuális összegét.

10.3.7. A biztosító a Biztosítottra vonatkozó biztosítási évforduló előtt legkésőbb 60 nappal írásban tájé- koztatja a Biztosítottat a díjmódosulásról, és az esetleges szolgáltatási limit emelkedésről. Amennyiben a Biztosított a módosult díjról, és limitről az évforduló előtt legkésőbb 30 nappal nem nyilatkozik, a biztosító a módosult díjat, és limitet tekinti érvényesnek. Amennyiben a Biztosított a módosult díjat, és limitet a biztosí- tási évforduló előtt legkésőbb 30 nappal írásban elutasítja, az adott Biztosítottra vonatkozó bizto- sítási jogviszony a rá vonatkozó biztosítási évfor- dulón megszűnik.

10.3.8. A biztosító jogosult az általa meghatározott, a díjemelés alapjául szolgáló szolgáltatói árindex helyett valamely hatóság, szakmai fórum vagy testület által hivatalosan publikált szolgáltatói árindexet alkalmazni.

10.4. A biztosítási díj változása a kártapasztalat előre nem látható romlása miatt.

10.4.1. A biztosító a biztosítási évfordulón módosíthatja a biztosítási díjat, amennyiben a kockázatközösség védelme érdekében ez szükséges, és a kártapasz- talat előre nem látható romlása ezt indokolja.

10.4.2. A biztosító a biztosítási évforduló előtt legkésőbb 60 nappal írásban tájékoztatja a szerződőt és a Biztosítottat a díjmódosulásról. Amennyiben a Biztosított a módosult díjról az évforduló előtt legkésőbb 30 nappal nem nyilatkozik, a biztosító a módosult díjat tekinti érvényesnek. Amennyiben a Biztosított a módosult díjat a biztosítási évfor- duló előtt legkésőbb 30 nappal írásban elutasít- ja, az adott Biztosítottra vonatkozó biztosítási jogviszony a rá vonatkozó biztosítási évfordulón megszűnik.

11. A díjfizetés elmulasztásának jogkövetkezményei

11.1. Ha a Biztosított az esedékes biztosítási díjat nem fizeti meg, a biztosító – a következményekre törté- nő figyelmeztetés mellett – a Biztosítottat a felszó- lítás elküldésétől számított 30 napos póthatáridő tűzésével a teljesítésre írásban felhívja. A pótha- táridő eredménytelen elteltével a biztosítotti jogvi- szony az esedékesség napjára visszamenő hatály- lyal megszűnik, kivéve, ha a biztosító a díjkövete- lést késedelem nélkül bírósági úton érvényesíti.

11.2. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége a díjese- dékességet követő 30. napig áll fenn. Amennyiben a biztosítotti jogviszony az esedékesség napjára visszamenőleg szűnik meg, és az ezt követő 30

napban még történt szolgáltatási igénybejelen- tés, amelyet a biztosító teljesített, ezen teljesített szolgáltatások költségének a megfizetését a biz- tosító utólag a Biztosítottól kérheti.

11.3. Ha az esedékes díjnak csak egy része került meg- fizetésre, és a biztosító a 11.1. pontban foglaltak szerint a Biztosítottat eredménytelenül hívta fel a díjkülönbözet megfizetésére, a biztosítotti jogvi- szony a befizetett díjjal arányos időtartamra marad fenn.

11.4. A biztosítási díj fizetésének szüneteltetésére nincs lehetőség.

12. A biztosítási szerződés alanyainak jogai és köte- lezettségei

12.1. A Szerződő és a Biztosított joga és kötelezettsége

12.1.1. Szerződő köteles a csoportos biztosítási szerző- déssel kapcsolatos megfelelő jognyilatkozatok megtételére, valamint

12.1.2. Szerződő köteles a Csoportos biztosítási szerző- dés díjának megfizetésére, melynek adott Bizto- sítottra jutó arányos részét áthárítja a Biztosítottra.

12.1.3. A Biztosított a rá vonatkozó biztosítási évfordulón jogosult módosítani a választott szolgáltatási cso- magokon oly módon, hogy a biztosító által meg- határozott szolgáltatási csomagok közül egy másik szolgáltatási csomagot választ. A módosí- tási igényt biztosítási évforduló előtt 30 nappal írásban kell jeleznie a biztosító felé. Az új szol- gáltatási csomagban lévő új biztosítási kockáza- tok vonatkozásában a Biztosító az előzménybe- tegségeket az új csomag kezdetét megelőző idő- szakra vizsgálja. Azokra a szolgáltatásokra, ame- lyek korábban is a régebbi csomag részei voltak, az előzményvizsgálat a régi csomag kockázatvise- lésének kezdetét megelőző időszakra terjed ki.

12.1.4. Amennyiben egy biztosított biztosítotti jogviszo-

nya megszűnik, ugyanabba a biztosítási szerző- désbe visszaléptetni csak az adott Biztosítottra vonatkozó következő biztosítási évfordulótól lehet. Az új biztosítotti jogviszonyára vonatkozó várakozási idő ez esetben érvénybe lép.

12.2. A biztosító joga és kötelezettsége

12.2.1. A biztosító kockázatelbírálási és kárrendezési szerveivel szemben a biztosítottat az orvosi titok- tartás alóli felmentés érdekében külön nyilatko- zattételre hívja fel.

12.2.2. A biztosító a szolgáltatás jogalapjának megállapí- tásához a közölt adatokat ellenőrizheti, az egész- ségi állapot tekintetében saját orvosa által vizsgá- latot kezdeményezhet.

A biztosító köteles a tudomására jutott adatokat megőrizni és a biztosítási tevékenységről szóló 2014. évi LXXXVIII tv. (továbbiakban: biztosítási törvény vagy Bit.) foglaltak szerint biztosítási titokként kezelni.

13. Biztosítási esemény

13.1. Biztosítási esemény a vonatkozó Különös Bizto- sítási Feltételekben rögzített biztosítási esemény bekövetkezése.

13.2. Halmozott biztosítási esemény: egy szerződésen belül, egy biztosítási eseményből eredően, több biztosított személlyel kapcsolatban következik be a Különös Feltételekben rögzített biztosítási ese-

mények valamelyike. A halmozott biztosítási esemény bekövetkeztekor legfeljebb a halmozott biztosítási összeg kerül kifizetésre, melynek nagysága a szerződésben kerül meghatározásra, de legfeljebb 100 000 000 Ft lehet egy biztosí- tási szerződés vonatkozásában.

14. A biztosító mentesülése

14.1. A biztosító mentesül a biztosítási összeg kifizeté- se alól, ha a biztosítási esemény a biztosított szándékosan elkövetett súlyos bűncselekménye folytán, azzal összefüggésben következett be.

14.2. A biztosító mentesül szolgáltatási kötelezettsége alól, ha bizonyítja, hogy a biztosítási eseményt jogellenesen, szándékos vagy súlyosan gondatlan magatartással:

a) a biztosított;

b) a biztosítottal közös háztartásban élő hozzá- tartozójuk okozta.

14.3. A magatartás minősítéséhez az eset összes körül- ményét egyedileg kell mérlegelni. Súlyosan gon- datlannak minősülhet különösen:

a) ha a biztosítási esemény rendszeres alkoholfo- gyasztás miatt, illetve esetileg a biztosított súlyos fokú alkoholos befolyásoltságával oko- zati összefüggésben (2,6 ezreléket elérő vagy meghaladó) történt

b) a biztosítási esemény kábítószer fogyasztása, kábítószer hatású anyag vagy gyógyszer szedé- se következtében következett be kivéve, ha ezt az utóbbit a kezelőorvos javaslatára az előírás- nak megfelelően alkalmazták

c) amennyiben a biztosítási esemény bekövetke- zéséért felelős személy engedélyhez kötött tevékenységet ennek hiányában folytatott és ezzel összefüggésben okozta a kárt.

14.4. Fenti szabályokat a kármegelőzési és kárenyhítési kötelezettség megszegésére is alkalmazni kell.

15. Kizárt kockázatok

15.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki arra az esetre, ha a biztosítási esemény közvetlenül vagy közvetve összefüggésben áll harci eseményben vagy más háborús cselekményben valamely fél mellett történő aktív részvétellel vagy az állam elleni bűn- cselekményben való részvétellel. Jelen Biztosítási Feltételek szempontjából háborúnak minősül a hadüzenettel vagy anélkül vívott háború, a határvil- longás, a felkelés, a forradalom, a zendülés, kor- mány elleni puccs vagy puccskísérlet, polgárhábo- rú, idegen ország határozott célú hadicselekményei (pl. csak légi csapás vagy csak tengeri akció), kommandó támadás, terrorcselekmény. (A kom- mandó támadás és a terrorcselekmény esetén nem minősül háborús cselekményben való aktív részvé- telnek, ha a biztosított az áldozatok érdekében lép fel.) E szerződés szerint állam elleni bűncselek- mény az, amit a Büntető Törvénykönyv annak minő- sít, így különösen: lázadás, kémkedés, rombolás.

15.2. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki arra az

esetre, ha a biztosítási esemény atomkárok (nuk- leáris hasadás vagy fúzió, nukleáris reakció, radioaktív izotópok sugárzása, ionizáló vagy lézer- sugárzás, valamint ezek szennyezése) folytán következik be.

15.3. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki arra az esetre, ha a biztosítási esemény a biztosított alkoholos állapotával, bódító-, kábító- vagy hasonló hatást kiváltó szerek fogyasztásával, toxi- kus anyagok rendszeres szedése miatti függősé- gével összefüggésben következett be.

15.4. Nem szolgáltat a biztosító az olyan esetekben, amikor a biztosítási esemény az orvosszakmai előírások be nem tartása miatt (orvosi műhiba) miatt következik be.

15.5. A biztosító nem téríti az olyan kezeléseket, ame- lyek egészségügyi ellátás, orvosi beavatkozás következtében, annak következményeként elszen- vedett ártalom miatt válnak szükségessé.

15.6. Nem biztosítási esemény az orvosi javaslat nélkü- li egészségügyi ellátási igény, kivéve a Különös Biztosítási Feltételben felsorolt szakorvosi vizsgá- latokat.

15.7. Nem biztosítási esemény az ellátás iránti igény, ha az orvosi javaslat nem tartalmazza az orvos pecsétjét vagy pecsétszámát.

15.8. Nem biztosítási esemény az olyan ellátás, amely- nek az igénybevétele nem az ellátásszervezőn keresztül, azaz nem az ellátásszervezővel történt előzetes egyeztetést követően történt.

15.9. Nem biztosítási esemény az olyan ellátás, amely az adott biztosítottra vonatkozó kockázatviselési kezdet előtt bekövetkezett baleset/meglévő betegség vagy állapot következtében válik szük- ségessé (Előzménybetegség), kivéve a járóbeteg szakellátást és a diagnosztikai vizsgálatokat;

15.10. Nem biztosítási esemény az olyan ellátási igény, amely az adott biztosítottra vonatkozó kockázat- viselési kezdetet követő 15 napon belül válik szükségessé, vagy amellyel kapcsolatban a bizto- sított a rá vonatkozó kockázatviselési kezdetet követő 15 napon belül orvoshoz fordult.

15.11. Nem szolgáltat a biztosító a Nagyértékű diag- nosztikai vizsgálatra vonatkozó igény esetén, amennyiben a nagyértékű diagnosztikai vizsgálat- ra szóló orvosi javaslatot nem szakorvos állítja ki. A háziorvos/nem a feltételezett diagnózisnak megfelelő szakterület szakorvosa által kiállított javaslatot/beutalót a biztosító még abban az eset- ben sem fogadja el, ha a háziorvos szakorvosi feladatokat is elláthat.

15.12. A biztosító nem viseli a kockázatot az alábbiakra:

a) sürgős szükségből eredő ellátásra,

b) az egészségügyi ellátás keretében végzett szakértői tevékenységre, különösen a sport- orvosi alkalmassági engedély, a szárazföldi, vízi-, légijármű vezetéséhez szükséges jogo- sítványhoz vagy jogszabály által előírt orvosi alkalmassági engedélyhez szükséges vizsgá- latokra, látleletekre,

c) katasztrófa miatti ellátásra,

d) járványügyi érdekből végzett ellátásokra, ideértve teszteket, diagnosztikai vizsgálato- kat, panasz nélküli szűrővizsgálatokat, az illetékes hatóság által járványnak minősített betegségek ellátására,

e) tüdőgyógyászati gondozásra,

f) addiktológiai gondozásra,

g) pszichológiai konzultációkra,

h) dietetikai konzultációkra,

i) foglalkozás-egészségügyi szakellátásra, háziorvosi, házi gyermekorvosi alapellátásra,

j) akupunktúrás kezelésre,

k) alternatív gyógyászati eljárásokra, orvosi javaslatra sem, kivéve, ha a biztosított olyan alapcsomaggal rendelkezik, amely a Szolgáltatási limitek dokumentumban leír- tak szerint kiterjed nem konvencionális tevékenységek térítésére,

l) semmilyen fogászati probléma, panasz miatt szükségessé váló ellátásra, illetve semmi- lyen fogászati kezelésre,

m) az alábbi lézeres kezelésekre, beavatkozá- sokra: körömgomba, látásjavító, intimlézer,

n) geriátriai kezelésre, gondozásra,

o) szemlencse beültetésre,

p) dialízis kezelésre,

q) az alsó végtagi visszérbetegség bármilyen – injekciós, lézeres, stb. – kezelésére,

r) az alábbi kórokozók által okozott betegség diagnózisának felállítását követően szüksé- gessé váló gondozásra, kezelésre:

– Treponema pallidum (syphilis)

– Neisseria gonorrhoeae

– Chlamydia trachomatis

– Ureaplasma urealyticum

– Mycoplasma hominis/genitalium

– Herpes simplex vírus 1,2

– Trichomonas vaginalis

– Haemophilus ducreyi (ulcus molle, lágy- fekély)

– Calymmatobacterium granulomatis (Granuloma inguinale, donovanosis)

s) a reprodukciós képesség – termékenység, fogamzóképesség – kapcsán végzett vizsgá- latokra, beavatkozásokra,

t) genetikai vizsgálatokra,

u) étel-intolerancia vizsgálatokra (ide értve az IgG típusú ételintolerancia teszteket; FOOD tesztet; DAO-tesztet; a cöliákia vizsgálatot; laktóz, fruktóz, szorbit vizsgálatokat) továb- bá a laktulóz vizsgálatra,

v) pszichiátriai kezelésre, gondozásra, kivéve a diagnózis felállítást megelőző első konzultá- ciót,

w) gyógypedagógiai kezelésre,

x) fizio- és mozgásterápiás kezelésre (kivéve, ha a biztosított rendelkezik Move kiegészítő biztosítási csomaggal),

y) injekció-terápiás sorozatra (ideértve az izüle- tekbe porcregenerációs céllal beadott injek- ciókat vagy injekciósorozatokat is, kivéve az első, kizárólag helyi fájdalom csillapítás céljából, illetve a nem konvencionális tevé- kenységek keretében beadott injekciót),

z) intenzív betegellátásra, aa) onkológiai kezelésre,

bb) állapotfenntartó infúziós és kúraszerű keze- lésekre, ide értve a PRP (sajátvér) kezelést és a GUNA terápiát is,

cc) Hepatitis C betegek gondozására,

dd) aneszteziológiai ellátásra, kivéve az ambu- láns vagy egynapos sebészeti ellátás vonat- kozásában szükségessé váló aneszteziológiai ellátást,

ee) a kötelező anya- és gyermekvédelmi felada- tokkal kapcsolatos ellátásra, ide értve a jogszabályból eredő kötelező védőoltásokat és szűréseket,

ff) a terhességgel, szüléssel és a szülést követő egy éven belül bekövetkező, a szüléssel össze- függő biztosítási eseményekre, kivéve ameny- nyiben a szülés várható ideje későbbi, mint a kockázatviselés kezdetét követő 270. nap. Amennyiben a szülés várható ideje későbbi, mint a kockázatviselés kezdetét követő 270. nap, a biztosító a Járóbeteg-szakellátás kere- tén belül 2 darab nőgyógyászati vizsgálatot (hagyományos ultrahanggal – azaz nem 3D, 4D, 5D, babamozi, magzati szív ultrahang, genetikai ultrahang) fedez egészséges terhesgondozás indikációval amelyre 6 hóna- pos várakozási időt alkalmaz.

gg) fogamzásgátlással, meddőséggel, művi meg- termékenyítéssel összefüggő ellátási igé- nyekre,

hh) művi terhesség megszakítással kapcsolatos ellátási igényekre, kivéve, ha a terhesség az anya életét veszélyezteti vagy a magzat egészségi állapota ezt indokolttá teszi,

ii) esztétikai változtatás, kozmetikai kezelés kapcsán felmerülő ellátási igényekre, kivéve a valamely betegség vagy baleset következ- tében szükségessé váló rekonstrukciós beavatkozásokat és az ezekhez kapcsolódó vizsgálatokat,

jj) a biztosított diagnosztizált HIV-fertőzésével vagy ezzel okozati összefüggésben felmerülő ellátási igényekre,

kk) orrsövény műtétekre,

ll) a Magyarországon elfogadott és általánosan alkalmazott orvosszakmai protokollok által nem támogatott ellátásokra,

mm) széklet genomikai tesztre,

nn) daganatok immunterápiájának megtervezé- sét, végrehajtását célzó ellátási igényekre,

pp) a jelen pontban felsorolt kizárt események- hez kapcsolódó ellátások sem minősülnek biztosítási eseménynek.

15.13. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a nem Magyarországon végzett vizsgálatokra, ellátások- ra, Egynapos és ambuláns műtétekre.

15.14. A Biztosító nem nyújt fedezetet, nem teljesít kárkifizetést, valamint nem nyújt szolgáltatást, amennyiben ezen fedezet nyújtásával, illetve kár kifizetésével a Biztosító sértené az Egyesült Nemzetek Szövetségének határozata szerinti bár- mely szankciót, rendelkezést, vagy rendeletet vagy az Európai Unió, Magyarország, az Egyesült Királyság illetve az Egyesült Államok kereskedel- mi, pénzügyi embargóit vagy gazdasági szankció- it, törvényeit vagy rendeleteit (amennyiben ezek nem sértik a Biztosítóra vonatkozó bármely sza- bályozást vagy adott nemzeti jogszabályt).

16. Biztosítási szolgáltatás igénybevétele

16.1. A Doktor24 csoportos egészségbiztosítás elsődle- ges szolgáltatója a Doktor24 Medicina Zrt, vagyis az ellátást valamennyi biztosítási szolgáltatás esetében a Doktor24 vállalatcsoport klinikáira

szervezi az ellátásszervező. Az ellátásszervező ezen kívül más egészségügyi szolgáltatóhoz is szervezheti a szolgáltatást, amennyiben a Doktor24 Medicina Zrt. az adott szolgáltatást nem tudja nyújtani, vagy ezen klinikák földrajzi- lag távol esnek a Biztosított tartózkodási helyétől. A Biztosított online időpontfoglalása esetén első- sorban a Doktor24 vállalatcsoport klinikáira fog- lalható időpont, kivéve, ha ezen klinikák az igé- nyelt szolgáltatást nem tudják nyújtani, vagy azok földrajzilag távol esnek a Biztosított tartóz- kodási helyétől.

16.2. Azon biztosítási szolgáltatások vonatkozásában,

amelyek az egészségügyi ellátás megszervezését és finanszírozását foglalják magukba, az alábbiak szerint kell eljárni:

16.2.1. A biztosított telefonon, e-mailben vagy online bejelenti az ellátásszervezőnek az ellátásra vonat- kozó igényét, megjelölve az ellátás indokát, a felmerült egészségi panaszt.

16.2.2. Az ellátásszervező online időpontfoglaló felülete napi 24 órában elérhető. Az ellátásszervező az ellátási igények telefonos fogadására munkana- pokon 8-20 óra között áll rendelkezésre.

16.2.3. A telefonbeszélgetések, e-mailek, online megke- resések visszakereshető formában rögzítésre kerülnek.

16.2.4. A szolgáltatási igény elbírálásához az ellátásszer- vező kérhet:

– orvosi javaslatot

– a panasszal, előzménybetegséggel összefüggő korábbi egészségügyi dokumentumokat.

16.2.5. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége csak akkor áll be, ha a biztosított a szolgáltatási igény elbírálásához, a szolgáltatási kötelezettség beáll- tának és összegszerűségének megállapításához szükséges adatokat és dokumentumokat mara- déktalanul a biztosító/ellátásszervező rendelkezé- sére bocsátotta. Amennyiben az ellátásszervező jogosnak ítéli a biztosított ellátási igényét, a bejelentést és a bejelentéshez szükséges összes orvosi javaslat, korábbi egészségügyi dokumen- tum ellátásszervezőhöz való beérkezését követő 5 munkanapon – Egynapos sebészeti ellátás szer- vezése esetén 30 napon belül – megszervezi az első kapcsolatfelvételt a biztosított és a szakorvos között. Az ellátás helyszínéről és időpontjáról telefonon vagy e-mail-ben tájékoztatja a biztosí- tottat. Az ellátásszervező rendelkezésére álló határidő az időpontok lefoglalására és a biztosí- tott erre vonatkozó tájékoztatására vonatkozik, nem az ellátás lebonyolítására.

16.2.6. Amennyiben a szakorvos további vizsgálatokat rendel el, azokat szintén az ellátásszervező által vagy online megszervezett időpontban és helyszí- nen veheti igénybe a biztosított, amennyiben az ellátást az ellátásszervező is indokoltnak ítéli és a biztosított még nem használta el az adott ellá- tás típusra vonatkozó éves szolgáltatási limitjét.

16.2.7. Az ellátásszervezővel szerződött szolgáltató esetén a szolgáltatás költségeit (egyes meghatározott cso- magok esetén a fennálló önrész fizetési kötelezett- ség figyelembevételével) a rendelkezésre álló éves limit erejéig megtéríti a biztosító az ellátásszerve- zőn keresztül közvetlenül a szolgáltatónak. A biz-

tosító teljesítéséhez szükséges az egészségügyi szolgáltató által elkészített, a biztosított ellátására vonatkozó Egészségügyi dokumentáció, melyet a szolgáltató küld meg az ellátásszervező részére.

16.2.8. Amennyiben a biztosított adott ellátásra vonatko- zó éves limitjéből rendelkezésre álló összeg nem fedezi az igényelt ellátás költségét, vagy az adott biztosítási évben a biztosított az ellátásra vonat- kozó, forintban meghatározott limit 90%-át már felhasználta, a biztosító csak oly módon vállalja az egészségügyi ellátás megszervezését, hogy a költségeket utólag, a biztosított nevére szóló számla ellenében téríti meg a biztosított részére az éves limit erejéig.

16.2.9. Amennyiben a biztosított olyan szolgáltatónál kívánja az ellátást igénybe venni, amely nem szerződött az ellátásszervezővel vagy az igényelt szolgáltatás nem érhető el a biztosító szerződött partnereinél, a biztosító csak utólag, a biztosított nevére szóló számla ellenében téríti meg a szol- gáltatás díját a biztosítottnak, feltéve, hogy az ellátásra az ellátásszervezővel történt előzetes egyeztetést követően került sor, és kizárólag olyan mértékig, amennyibe az adott ellátás az ellátás- szervező által ajánlott szerződött szolgáltatónál került volna. Ennek az összegnek a mértékéről a szolgáltatás igénylésekor az ellátásszervezőtől tájékozódhat a biztosított.

Az ellátásszervező által nyújtott tájékoztatás elő-

zetes tájékoztatás, nem minősül a biztosító általi kötelezettségvállalásnak. A biztosító fenntartja a jogot, hogy az ellátást követően beküldött egész- ségügyi dokumentáció birtokában elutasítsa az igényt, ha az nem felel meg az Általános vagy Különös Feltételekben leírtaknak.

16.2.10. A biztosító utólagos, számla ellenében történő teljesítéséhez az alábbi dokumentumok benyúj- tása szükséges:

a) az ellátást végző egészségügyi szolgáltató által a biztosított nevére kiállított eredeti számla vagy annak szkennelt vagy lefotózott változa- ta,

b) egészségpénztár nevére kiállított számlát nem áll módunkban téríteni,

c) az ellátásról szóló dokumentumok másolata,

d) minden olyan irat, lelet, orvosi dokumentum, amely a jogosultság megítéléséhez szükséges és amely megfelel a jelen Biztosítási Feltételek

1. pontjában leírtaknak,

e) a biztosított magyarországi pénzintézetnél vezetett forint bankszámlaszáma, ahova a térí- tést kéri.

16.2.11. A dokumentumokat a biztosító ellátásszervező partnere címére kell megküldeni az ellátást köve- tő legfeljebb egy éven belül.

Az utólagos térítésre az 16.1.10. pontban leírtak figyelembe vételével legkésőbb a 16.1.11. pont- ban meghatározott dokumentumok hiánytalan beérkezését követő 15 napon belül kerül sor.

16.2.12. A már egyeztetett időpontot a biztosítottnak csak egyszer van lehetősége módosítani, legkésőbb két munkanappal a vizsgálat időpontját megelő- zően, az ellátásszervezőnél.

16.2.13. Amennyiben a biztosított két munkanapon belül mondja le vagy módosítja az időpontot, vagy nem

jelenik meg az ellátásra egyeztetett időpontban illetve nem az ellátásszervezőnél mondja le vagy módosítja az időpontot, a biztosító nem téríti vissza a már megfizetett önrészt, valamint csök- kenti a biztosított rendelkezésére álló, adott ellá- tásra vonatkozó éves limitét a tervezett ellátás költségével, limitmentes kockázatok esetén pedig a biztosított ugyanezen beavatkozás megszerve- zésére legkorábban 3 hónap elteltével válik ismét jogosulttá, kivéve, ha bizonyítja, hogy rajta kívül álló okból kifolyólag nem volt lehetősége az ellá- tást lemondani.

16.3. Az ellátás indokoltságát a biztosító orvos-szakér-

tője jogosult felülbírálni.

16.4. A biztosító szolgáltatása kiterjed az olyan ellátá- sok finanszírozására, amelyekre vonatkozó igény bejelentése a tartam vége előtt megtörtént, bár az ellátás igénybevételére már a tartam vége után került sor.

16.5. Egyéb biztosítási szolgáltatások vonatkozásában a szolgáltatás igénybevételének folyamatát a Különös és a Kiegészítő Biztosítási Feltételek tartalmazzák.

17. Fedezetfeltöltés

Jelen szerződés vonatkozásában a fedezet nem tölthető fel.

18. A Doktor24 egészségbiztosítás nem reaktiválha- tó, nem visszavásárolható, nem díjmentesíthető, kölcsönnel nem terhelhető.

19. A Csoportos biztosítási szerződés módosításához, felmondásához a Biztosított írásbeli hozzájárulá- sa nem szükséges.

20. Eltérés a szokásos szerződési gyakorlattól, ill. a Ptk. rendelkezéseitől

A Doktor24 egészségbiztosítás Általános Bizto- sítási Feltételei az alábbi pontokon lényegesen eltérnek a Polgári Törvénykönyv vonatkozó ren- delkezéseitől:

– Jelen szerződés vonatkozásában a fedezet nem tölthető fel. (17. pont)

– A szolgáltatási igény a kockázatviselési idősza- kon belül bekövetkezett biztosítási események esetében a biztosítási esemény bekövetkezté- től számított két év elteltével évül el. (23. pont)

– Amennyiben a biztosított kiskorú, a szerződés érvényességéhez a gyámhivatal jóváhagyása nem szükséges (5.2. pont)

– A Biztosító nem nyújt fedezetet, nem teljesít kárkifizetést, valamint nem nyújt szolgálta- tást, amennyiben ezen fedezet nyújtásával, illetve kár kifizetésével a Biztosító sértené az Egyesült Nemzetek Szövetségének határozata szerinti bármely szankciót, rendelkezést, vagy rendeletet vagy az Európai Unió, Magyarország, az Egyesült Királyság illetve az Egyesült Államok kereskedelmi, pénzügyi embargóit vagy gazdasági szankcióit, törvényeit vagy ren- deleteit (amennyiben ezek nem sértik a Biztosítóra vonatkozó bármely szabályozást vagy adott nemzeti jogszabályt). (15.14. pont)

– Szolgáltatásfinanszírozó kockázatok esetén a tényleges egészségügyi ellátást az 1.22. pont- ban meghatározott egészségügyi szolgáltató nyújtja, melynek tevékenységére és felelőssé- gére az egészségügyi törvény rendelkezései alkalmazandók, az orvosi és egészségügyi tevékenység hibás teljesítéséből felmerülő károkért a szolgáltató, és nem a biztosító tar- tozik helytállni. A biztosító az egészségügyi szolgáltatók által nyújtott szolgáltatások minő- ségével, a szolgáltatás színvonalával és az esetleges orvosszakmai hibákkal kapcsolatos panaszokat az ellátást végző szervezethez továbbítja, tekintettel arra, hogy ezen szolgál- tatások ellenértékét csak megfizeti, de tényle- gesen a szolgáltatást nem ő nyújtja. (27. pont)

21. A személyes adatok kezelésére és a titokvédelem- re vonatkozó tudnivalók

A biztosító ügyfelei személyes és biztosítási titok- nak minősülő adataira vonatkozó adatkezelési szabályokat az Adatkezelési tájékoztató c. doku- mentum tartalmazza, mely a xxx.xxxxx.xx/ adatvedelem weboldalon is elérhető. A biztosítási titoknak minősülő adatokat jogosultak megismer- ni mindazon személyek vagy szervezetek, akikkel szemben a Biztosítónak a biztosítási titok meg- tartásának kötelezettsége a Bit. rendelkezései szerint nem áll fenn. Ezen szervezetek listáját az Adatkezelési tájékoztató 1. sz. Függeléke tartal- mazza. A Biztosító az adatkezelések során adat- feldolgozókat, illetve kiszervezett tevékenységet végző szolgáltatókat vesz igénybe erre irányuló szolgáltatási szerződések keretében. Az adatfel- dolgozók és a viszontbiztosítók listája, valamint a legfrissebb Adatkezelési tájékoztató az xxxxx.xx/ adatvedelem weboldalon érhető el. Az Xxxxxx- xxxxxx tájékoztató tartalma és az adatfeldolgozó partnerek, viszontbiztosítók listája a jogszabályi változások és a Biztosító által kötött vagy a jövő- ben kötendő partneri szerződésektől függően változhat.

22. Jognyilatkozatok

22.1. A biztosító nyilatkozatait írásban juttatja el a Biztosítottnak az általa megadott, és a biztosító által ismert utolsó értesítési címre.

22.2. A biztosító a hozzá eljuttatott jognyilatkozatokat és bejelentéseket csak akkor köteles joghatályos- nak tekinteni, ha azokat postai vagy elektronikus úton, írásban juttatták el hozzá. A nyilatkozat akkor hatályos, ha az a biztosítóhoz megérkezett.

23. Elévülés

Szolgáltatási igény a biztosítási esemény bekö- vetkeztétől, egyéb igények esetén annak esedé- kességétől számított két év elteltével elévül.

24. A kapcsolattartás és az ügyféltájékoztatás nyelve

24.1. A biztosító és a szerződő kapcsolattartása, valamint a biztosítottak tájékoztatása magyar nyelven történik.

24.2. A kapcsolattartás módja:

A szerződő/biztosított az alábbi lehetőségek vala- melyikét veheti igénybe a biztosítóval való kom- munikációja során:

– telefonon

– személyesen (Ügyfélszolgálat)

– írásban (postai vagy elektronikus úton).

25. Alkalmazandó jog, eljáró bíróságok

Jelen biztosítási szerződésre vonatkozóan a magyar jog rendelkezései az irányadóak. A felek a biztosí- tási szerződésből, valamint a biztosítotti jogviszo- nyokból eredő jogviták eldöntésére az általános hatáskörrel és illetékességgel rendelkező bíróság- hoz fordulnak. Az eljárások nyelve magyar.

26. Vitás kérdések rendezése

26.1. A szerződőnek és a biztosítónak mindent meg kell tennie annak érdekében, hogy közvetlen tárgyalá- sok útján rendezzenek minden olyan nézeteltérést vagy vitát, mely közöttük a szerződés keretében vagy a szerződéssel kapcsolatban merül fel. Minden, a szerződés megkötése után felmerülő és a felektől független olyan körülményről, amely a szerződés teljesítését akadályozza, a felek kölcsö- nösen kötelesek egymást tájékoztatni.

A biztosító biztosítja, hogy az ügyfél és a fogyasz- tói érdekképviseleti szervek a biztosító, az általa alkalmazott vagy megbízott ügynök vagy – adott termék kapcsán – általa megbízott kiegészítő biztosításközvetítői tevékenységet végző személy magatartására, tevékenységére vagy mulasztására vonatkozó panaszát szóban (személyesen, telefo- non) vagy írásban (személyesen vagy más által átadott irat útján, postai úton, telefaxon, elektro- nikus levélben) közölhesse.

26.2. A panasz bejelentésének módjai

1. Szóbeli panasz bejelentése:

a) személyesen:

A panaszok szóbeli, személyesen történő bejelen- tésére:

– Társaságunk Központi Ügyfélszolgálati Irodá- ján, annak nyitvatartási idejében biztosítunk lehetőséget. A Központi Ügyfélszolgálati Iroda címe: 0000 Xxxxxxxx Xxxx xx 00.

(Xxxxx Xxxxxx út – Váci út sarok),

– vagy a fővároson kívül a területi értékesítési irodáink irodavezetőinél. A területi értékesítési irodáink elérhetősége megtalálható honlapun- kon, a xxx.xxxxx.xx oldalon.

b) telefonon:

Panaszát bejelentheti Társaságunk telefonos ügyfélszolgálatán keresztül is hívásfogadási időben a

(+36-1) 486-4343-as telefonszámon.

2. Írásbeli panasz:

a) személyesen vagy meghatalmazott által az ügyfélforgalom számára nyitva álló helyiség- ben átadott irat útján;

b) postai úton (1380 Budapest, Pf. 1076);

c) telefaxon ((x00-0) 000-0000);

d) elektronikus levélben az ugyfelszolgalat@ xxxxx.xx e-mail címen.

A Magyar Nemzeti Bank által panaszbejelentésre használt formanyomtatvány elérhető társaságunk honlapján, valamint a Magyar Nemzeti Bank hon- lapján az alábbi linken: xxxxx://xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxx- panasz

26.3. A biztosító az írásbeli panasszal kapcsolatos, indo- kolással ellátott álláspontját a panasz közlését követő 30 napon belül megküldi az ügyfélnek.

26.4. Ha a biztosítási szolgáltatással kapcsolatos eset- leges panasz a szerződőhöz érkezik be, a szerző- dő a biztosítottakat a biztosítóhoz irányítja.

26.5. A biztosító felügyeleti szerve: Magyar Nemzeti Bank (0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx xxxxx 00.; xxxxxxxx telefonszáma: (x00-0) 000-0000)

26.6. Amennyiben a fogyasztó Biztosítóhoz benyújtott panasza

– elutasításra került, vagy

– nem a biztosítási törvényben előírtak szerint került kivizsgálásra, vagy

– annak kapcsán a Biztosító válaszából a bizto- sítási törvényben előírt fogyasztói jogot sértő körülményt vélelmez, vagy

– kivizsgálására előírt 30 napos törvényi válasz- adási határidő eredménytelenül telt el, úgy

a) a Pénzügyi Békéltető Testülethez (a szerződés létrejöttével, érvényességével, joghatásaival és megszűnésével, továbbá a szerződésszegéssel és annak joghatásaival kapcsolatos jogvita esetén fordulhat.

A Pénzügyi Békéltető Testület egyezség hiá- nyában az ügy érdemében

– kötelezést tartalmazó határozatot hoz, ha a kérelem megalapozott, és a Biztosító a Pénzügyi Békéltető Testület döntését magá- ra nézve kötelezőként elismerte, vagy

– ajánlást tesz, ha a kérelem megalapozott, azonban a Biztosító úgy nyilatkozott, hogy a döntést kötelezésként nem ismeri el, illetve a döntés elismeréséről egyáltalán nem nyi- latkozott.

A Pénzügyi Békéltető Testület egyezség hiá- nyában akkor is kötelezést tartalmazó határo- zatot hozhat, ha a Biztosító alávetési nyilatko- zatot nem tett, de a kérelem megalapozott és a fogyasztó érvényesíteni kívánt igénye – sem a kérelemben, sem a kötelezést tartalmazó határozat meghozatalakor – nem haladja meg az egymillió forintot.

A Pénzügyi Békéltető Testület elérhetősége: levelezési címe:

1525 Budapest Pf.: 172.,

telefon: x00-00-000-000, ügyfélszolgálat:

1122 Budapest, Krisztina krt. 6. e-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx);

b) a Magyar Nemzeti Bank Pénzügyi Fogyasz- tóvédelmi Központhoz (fogyasztóvédelmi ren- delkezések megsértése esetén, levelezési címe: 1534 Budapest, Pf.:777,

telefon: x00-00-000-000, ügyfélszolgálat:

1122 Budapest, Krisztina krt. 6. e-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx),

c) a polgári perrendtartás szabályai szerint bíró- sághoz fordulhat.

26.7. A biztosítási szerződésből eredő igények közvetle- nül bírósági úton is érvényesíthetők. A panasz- ügyintézés nem helyettesíti a peres eljárást.

27. Egyebek

Szolgáltatásfinanszírozó kockázatok esetén a tényleges egészségügyi ellátást az 1. pontban meghatározott egészségügyi szolgáltató nyújtja, melynek tevékenységére és felelősségére az egészségügyi törvény rendelkezései alkalmazan- dók, az orvosi és egészségügyi tevékenység hibás teljesítéséből felmerülő károkért a szolgáltató, és nem a biztosító tartozik helytállni.

A biztosító az egészségügyi szolgáltatók által nyújtott szolgáltatások minőségével, a szolgálta- tás színvonalával és az esetleges orvosszakmai hibákkal kapcsolatos panaszokat az ellátást végző szervezethez továbbítja, tekintettel arra, hogy ezen szolgáltatások ellenértékét csak megfizeti, de ténylegesen a szolgáltatást nem ő nyújtja.

28. Egyéb rendelkezések

28.1. A biztosító a fizetőképességéről és a pénzügyi helyzetéről készült jelentést a törvényi rendelke- zésnek megfelelő módon és időben honlapján (xxx.xxxxx.xx) teszi közzé.

28.2. Az MNB fogyasztóvédelmi honlapja, a Pénzügyi Navigátor elérhető az alábbi linken: www.mnb. hu/fogyasztovedelem.

29. A biztosító ellátásszervező partnere az UNION- Érted Ellátásszervező Kft., melynek elérhetőségei a Biztosító honlapján (xxx.xxxxx.xx) találhatóak meg. Az ellátásszervező személyének vagy elér- hetőségének módosulásáról a biztosító legkésőbb a változást megelőző 30. napig honlapján közzé- tett hirdetményben ad tájékoztatást.

30. A Biztosító és a Szerződő közös megegyezéssel írásbeli megállapodásban jogosultak a Biztosítási Feltételeket módosítani. A Szerződő a Biztosítási Feltételek módosításáról köteles a Biztosítottakat értesíteni úgy, hogy számukra honlapjának Biztosítási aloldalán letölthető elektronikus for- mában elérhetővé teszi a Biztosítási Feltételeket a módosítás hatálybalépése előtt. Kedvezőtlen módosítás esetében legalább 30 nappal, kedvező vagy nem kedvezőtlen módosítás esetében a hatálybalépés előtt kell értesíteni a Biztosítottakat.

UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.

* Jelen Biztosítási Feltételek hatályba lépésekor a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet az egészségügyi szakellátás társada- lombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről és a 16/2002. (XII. 12.) ESzCsM rendelet az egynapos sebé- szeti és a kúraszerűen végezhető ellátások szakmai fel- tételeiről.

Hatályos: 2022. szeptember 1-től Xx.xx.: U26402