PrivateMed Főbiztosítás Különös Biztosítási Feltételek

PrivateMed Főbiztosítás Különös Biztosítási Feltételek

Jelen Különös Biztosítási Feltételek az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. PrivateMed egészségbiztosítási szerződéseire hatályosak, feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.

Jelen Különös Biztosítási Feltételekben nem szabályozott kérdésekben a biztosító PrivateMed Általános Biztosítási Feltételei az irányadók (továb- biakban: Általános Feltételek).

I. Biztosítási események

1. Járóbeteg-szakellátás

Biztosítási eseménynek minősül a biztosítottnak a rá vonatkozó kockázatviselési tartamon belül a kockázatviselés kezdetéhez ké- pest előzmény nélkül bekövetkező váratlan betegsége miatt szük- ségessé váló egészségügyi ellátása, mely ellátás járóbeteg szakel- látás keretén belül valósul meg, amennyiben az orvosilag indokolt és szükséges.

A biztosító az egészségügyi szakellátás szolgáltatásának igénybe- vételére egy hónap várakozási időt köt ki a szerződés hatálybalé- péséhez képest.

2. Egynapos sebészeti ellátás

Biztosítási eseménynek minősül a biztosítottnak a rá vonatkozó kockázatviselési tartamon belül a kockázatviselés kezdetéhez ké- pest előzmény nélkül bekövetkezett betegsége következtében szükségessé váló olyan tervezhető, tervezett gyógyászati beavatko- zása, amely a biztosított ambuláns műtéti kiválasztása és kivizsgá- lása szempontjainak függvényében az e célra kialakított egyéb fel- tételrendszerekkel működő intézményben történik, és a biztosított adott intézményben tartózkodása nem haladja meg a 24 órát.

A biztosító az egynapos sebészeti ellátás szolgáltatásának igénybe- vételére három hónap várakozási időt köt ki a szerződés hatályba- lépéséhez képest.

3. Orvosi képalkotó diagnosztikai eljárások

Biztosítási eseménynek minősül a biztosítottnak a további gyó- gyulásához szükségessé váló, a következő pontokban részletezett orvosi diagnosztikai eljárások valamelyike, melyre a biztosítottra vonatkozó kockázatviselési tartamon belül a kockázatviselés kez- detéhez képest előzmény nélkül bekövetkezett, szakorvos által, vizsgálati leletekkel dokumentáltan megállapított betegsége miatt van szükség.

3.1. PET-CT pozitronemissziós tomográfiás diagnosztika

A biztosított olyan betegsége miatt szükségessé váló orvosi diag- nosztikai vizsgálat, mely elsősorban rosszindulatú daganatos meg- betegedések, szívbetegségek és különböző központi idegrendszeri megbetegedések korai felismerésére, valamint az alkalmazott terá- piák meghatározására és eredményességének követésére szolgál.

3.2. Cardio-CT tomográfiás diagnosztika

A biztosított olyan betegségei miatt szükségessé váló orvosi diag- nosztikai vizsgálat, mely alkalmas arra, hogy kimutasson olyan megbetegedéseket is és azok eredetét, melyeket a kardiológiai vizsgálatok (pl. terheléses EKG) nem mutatják ki egyértelműen. Főként a koszorúerek megbetegedéseinek feltárásában jelentős a szerepe.

3.3. MR Xxxxxxxx rezonancia diagnosztika

A biztosított olyan betegségei miatt szükségessé váló orvosi diag- nosztikai vizsgálat, mely elsősorban a koponya, a gerinc, az ízüle- tek, a hasi és kismedencei szervek, valamint az erek és a szív be- tegségeinek diagnosztikáját segítik elő.

3.4. CT (computer tomográf) számítógépes rétegfelvétel diagnosztika A biztosított olyan betegségei miatt szükségessé váló orvosi diag- nosztikai vizsgálat, melynek eredményeként a szervek kóros anató- miai elváltozásai, méret-, struktúra-, helyzetbeli eltérései igazolha- tók nagy térbeli részletességgel.

A biztosító a vizsgálatokra vonatkozó szolgáltatásának igénybevé- telére három hónap várakozási időt köt ki a szerződés hatálybalé- péséhez képest.

4. A biztosító szolgáltatása

4.1. A szolgáltatások megszervezésének és a biztosító költségvállalásá- nak feltétele, hogy a biztosított egészségi állapotának további vizs- gálata vagy egészségének megőrzése érdekében az alapellátás or- vosa, vagy magánorvos, vagy egyéb szakorvosi vizsgálat alapján in- dikált esetben rendelkezzen a további ellátásához szükséges (szak)orvosi beutalóval. A biztosító szolgáltatásának további felté-

tele, hogy az ellátásra vonatkozó igényt az ellátásszervező jelen Különös Biztosítási Feltételek alapján megalapozottnak minősítse.

4.2. Az alábbi szakellátások beutaló nélkül is igénybe vehetők: szemé- szet, gégészet, bőrgyógyászat, urológia, általános sebészet, nő- gyógyászat és tüdőgyógyászat.

4.3. Az 1., 2. és 3. pontokban leírt biztosítási események valamelyikének bekövetkeztekor, az orvosi beutaló birtokában további ellátási igé- nyét a biztosított telefonon bejelenti az ellátásszervezőnek, aki mun- kanapokon áll rendelkezésre, és a bejelentést követő öt munkanapon belül megszervezi az első kapcsolatfelvételt a biztosított és az orvos között, majd ezt követően megszervezi az egészségi állapotának megfelelő egészségügyi ellátást, mindannyiszor, ahányszor arra a biztosítottnak szüksége van, de legfeljebb a szerződésben szereplő éves térítési limit mértékéig. A telefonbeszélgetések visszakereshe- tő formában rögzítésre kerülnek.

4.4. Az ellátásszervezővel szerződött szolgáltató esetén a szolgáltatás költségeit teljes egészében megtéríti a biztosító az ellátásszerve- zőn keresztül közvetlenül a szolgáltatónak.

4.5. Az ellátásszervezővel nem szerződött egészségügyi szolgáltató ese- tében a biztosító az ellátásszervező előzetes engedélye alapján és az általa meghatározott összeg erejéig téríti meg az ellátás költsé- geit a biztosítottnak utólag, számla ellenében.

4.6. Az ellátásszervező köteles tájékoztatni a biztosítottat az adott ellá- tásra vonatkozó éves limitekből rendelkezésére álló összegekről a

4.3. pontban meghatározott bejelentkezéskor.

4.7. Amennyiben a biztosított az adott ellátásra vonatkozó éves limitjé- nek 90%-át már felhasználta, a biztosító oly módon vállalja az egészségügyi ellátás megszervezését, hogy a költségeket utólag, számla ellenében téríti meg a biztosított részére az éves limit ere- jéig.

5. A biztosító teljesítéséhez szükséges dokumentumok

A teljesítés feltétele, hogy az ellátást igénylő jogosultsága az ellá- tásra a szerződés alapján fennálljon.

A biztosító teljesítéséhez szükséges az egészségügyi szolgáltató ál- tal elkészített, megfelelő tartalmú, a biztosított ellátására vonatko- zó dokumentáció.

A dokumentáció hiánytalan beérkezését követően haladéktalanul, de legkésőbb 15 napon belül sor kerül a kifizetésre a 4.4., illetve a 4.5. és 4.7. pontok szerint.

6. A biztosító szolgáltatásából kizárt kockázatok

6.1. A biztosító nem szervezi meg az egészségügyi ellátást, és annak költségét nem téríti meg az alábbi esetekben:

– az orvosi javaslat nélküli egészségügyi ellátási igény esetén, ki- véve a 4.2. pontban felsorolt esetekben,

– amennyiben az orvosi beutaló nem tartalmazza a beutaló orvos pecsétjét,

– amennyiben az orvosi képalkotó diagnosztikai vizsgálatra szóló orvosi beutalót nem szakrendelő orvos állítja ki. A háziorvos ál- tal kiállított beutalót a biztosító még abban az esetben sem fo- gadja el, ha a háziorvos szakorvosi feladatokat is elláthat,

– amely ellátás igénybevétele nem az ellátásszervezőn keresztül történt,

– amennyiben a biztosított túllépte az éves limitjét, a biztosító nem téríti meg az ellátás költségét.

6.2. A biztosító nem vállal fedezetet, amennyiben a járóbeteg-szakellá- tásra az alábbiakból eredően kerül sor:

– sürgősségi okból, életveszély elhárítása céljából,

– az egészségügyi ellátás keretében végzett szakértői tevékeny- ség miatt,

– katasztrófa miatti ellátás,

– járványügyi érdekből végzett ellátásokkal kapcsolatban,

– tüdőgyógyászati gondozás,

– addiktológiai gondozás,

– alkohológiai gondozás,

– drogbeteg-ellátás, gondozás,

– foglalkozás-egészségügyi szakellátás,

– akupunktúrás kezelés,

– fogászati szakellátás,

– geriátriai kezelés, gondozás,

– dialízis kezelés,

– nemibeteg gondozás,

– pszichiátriai kezelés,

– gyógypedagógiai kezelés,

– fizio- és mozgásterápiás kezelés,

– intenzív betegellátás,

– klinikai onkológiai gondozás,

– aneszteziológiai ellátás keretében vagy

– orvosi képalkotó diagnosztikai vizsgálat miatt kerül sor (PET- CT, Cardio-CT, MR, CT).

6.3. Az alábbi ellátásokra nem terjed ki a biztosító kockázatviselése az 1., 2. és 3. pontokban meghatározott biztosítási események kap- csán:

– a kötelező anya- és gyermekvédelmi feladatokkal kapcsolatban, melyen a jogszabályból eredő kötelező védőoltásokat és szűré- seket kell érteni,

– terhesség ideje alatt a biztosító összesen 4 nőgyógyászati szak- orvosi vizsgálatot térít, ebbe beleértendő a vizsgálathoz tartozó UH vizsgálat is, maximum az éves limit erejéig.

6.4. A biztosító nem vállal fedezetet, amennyiben az egynapos sebé- szeti ellátásra az alábbiakból eredően kerül sor:

6.4.1.Sterilisatio laparoscopica feminae Sterilisatio laparoscopia kapoccsal Sterilisatio laparoscopia gyűrűvel

Sterilisatio laparoscopia monopol. elektródával Sterilisatio laparoscopia bipol. elektródával

6.4.2.Extrauterin graviditas laparoscopos műtéte Laparoscopos embryo aspiratio, salpingotomiából Terhességmegszakítás intraamnialis gyógyszerrel Terhességmegszakítás extraamnialis gyógyszerrel Méhen kívüli terhességbe adott inj., laparoscopos Interruptio vacuummal

Interruptio Hegar tágítással, curettage-zsal Interruptio laminaria tágítással Gyógyszerrel végzett interruptio befejezése

6.4.3.Művi megtermékenyítés

6.4.4.Szépészeti okból végzett plasztikai műtetek

II. Egyéb szolgáltatások

1. Második orvosi vélemény

Második orvosi vélemény alatt a jelen megállapodás alkalmazásá- ban a biztosított által az ellátásszervezőnek feltett, a biztosított sú- lyos betegségre vonatkozó orvosi tárgyú kérdés alapján az érintett szakterületen magas szintű szakmai tapasztalattal rendelkező, ne- ves nemzetközi orvos-szakértő által készített orvosi távszakvéle- ményt kell érteni.

1.1. A szolgáltatás az alábbiakat tartalmazza:

Hozzáférés nemzetközi orvos-szakértők szaktudásához, elismert orvos-szakértők és kórházak nemzetközi hálózata felhasználásával az ellátásszervező kiválasztja az ismert külföldi szakorvosokat a második orvosi vélemény céljából hozzá beterjesztett minden eset- ben.

Vezető szakértők kiválasztása és ajánlása bármely országban táv- szakvélemény céljából.

Vezető kórházak kiválasztása és ajánlása bármely országban táv- szakvélemény céljából.

Az ellátásszervező minden esetben kijelöl egy esetfelelőst, aki a biztosítottól elkéri a második orvosi vélemény elkészítéséhez szük- séges orvosi leleteket és információkat, és szükség esetén kapcso- latot tart a beteggel és kezelőorvosával.

1.2. A jelen feltételekben ismertetett második orvosi véleményt az el- látásszervező az alábbi betegségek esetén nyújtja:

– az életet fenyegető rákos megbetegedés (rosszindulatú daga- nat); szívbetegségek, beleértve a szív- és érsebészetet; szervát- ültetések;

– neurológiai és idegsebészeti betegségek, beleértve az agyérkatasztrófát;

– veleszületett betegségek és rendellenességek;

– az idegrendszer degeneratív betegségei és demyelinizáció;

– a veseelégtelenség következtében kialakult betegségek és prob- lémák;

– az életet fenyegető betegség vagy nagy bonyolultságú beavat- kozás.

A felsoroltakon kívüli betegségek esetén az ellátásszervező a má- sodik orvosi vélemény nyújtása/megtagadása tekintetében kizáró- lagos mérlegelési jogosultsággal bír.

A biztosító ezen szolgáltatásának igénybevételére várakozási időt nem köt ki a szerződés hatálybalépéséhez képest.

2. Orvosi call center igénybevétele

A biztosító a jelen feltételek alapján a biztosított számára egész- ségügyi szolgáltató partnere által (Advance Medical Hungary Kft., továbbiakban: szolgáltató) 24 órás egészségügyi információs szol- gáltatást nyújt.

A szolgáltatás célja, hogy szakorvosok telefonon, laikusoknak szó- ló, egészségmegőrzéssel kapcsolatos információkat szolgáltassa- nak az ügyfeleknek.

Az egészségügyi információs központban szakorvosok válaszolják meg a beérkező hívásokat, és tájékoztatást adnak a következő kér- dések esetén:

a) egészségmegőrzéssel, életmóddal kapcsolatos kérdések,

b) tájékoztatás gyógyszerek összetételét, alkalmazhatóságát, mel- lékhatásait, helyettesíthetőségét, árát illetően,

c) tájékoztatás orvosi, gyermekorvosi, fogorvosi ügyeletekről,

d) tájékoztatás ügyeletes gyógyszertárakról,

e) tájékoztatás egészségügyi intézmények elérhetőségéről.

A 24 órás szolgáltatást az ügyfél a kockázatviselés teljes tartama alatt, az év minden napján, a nap 24 órájában veheti igénybe.

Xxxxxx diagnózis felállítása és helyes kezelés megválasztása tele- fonbeszélgetés alapján nem lehetséges, így a telefonon történő or- vosi konzultáció nem helyettesíti a személyes orvos-beteg találko- zást és a biztosított-vizsgálatot. A telefonon adott információ hibás értelmezéséért, illetve helytelen felhasználásáért sem a biztosító, sem a szolgáltató nem vállal felelősséget.

Szolgáltató receptfelírást, kórházba, járóbeteg-szakellátásra törté- nő beutalást, személyes betegvizsgálatot nem végez.

Szolgáltató a telefonbeszélgetések során tudomására jutott szemé- lyes adatokat, információkat bizalmasan kezeli, azokat kizárólag a telefonáló kérdéseinek megválaszolása céljából használja fel, és harmadik fél részére nem adja tovább.

A biztosító ezen szolgáltatásának igénybevételére várakozási időt nem köt ki a szerződés hatálybalépéséhez képest.

3. Az ellátásszervező felelőssége

Az ellátásszervező orvosilag kizárólagos mérlegelési joggal bír a biztosítási fedezet körébe vont ellátási igény jogosságának elbírá- lásában. Ezen mérlegelési jogával élve megtagadhatja a szolgálta- tás megszervezését azokban az esetekben, amelyekben az orvosi- lag nem szükséges, így nem indokolt.

Ezek közé tartoznak különös tekintettel azok a vizsgálatok vagy be- avatkozások, melyeket ismételten, az előző ugyanolyan beavatko- záshoz képest orvosilag indokolatlanul rövid időn belül kívánnak ismét elvégezni.

Ugyancsak ezek közé tartoznak azok a beavatkozások, amelyek or- vosi szükségességét a beutaló orvos igazolni nem tudja.

Úgyszintén megtagadhatja az ellátásszervező az ellátás megszer- vezését olyan esetben is, amikor ugyan nem szükséges orvosi be- utaló a szakellátás igénybevételéhez, de azt az ellátásszervező or- vosilag nem tartja indokoltnak.

Nem terjed ki az ellátásszervező felelőssége az adott időpontban a biztosított kezelőorvosa által orvosilag indokoltnak tartott olyan esetekre és a vonatkozó ellátási igény elbírálására, amelyek nem tartoznak a biztosító fedezeti körébe. Ebben az esetben a biztosí- tott felelőssége, hogy igénybe vegye a TB szabályai szerinti egész- ségügyi ellátást.

Nem terjed ki az ellátásszervező felelőssége a szolgáltatók által végzett konkrét szakmai munkára, illetve a szolgáltatók által a tel- jesítés során esetlegesen a biztosítottnak okozott károkra.

III. Baleseti védelem

1. A biztosítási esemény

Jelen feltételek szerint biztosítási eseménynek minősül a biztosí- tottnak a kockázatviselés időszakán belül bekövetkező balesete. Baleset: a biztosított akaratán kívül hirtelen fellépő olyan külső be- hatás, amelynek következtében az emberi szervezet anatómiai szerkezetében változás következik be, és az így létrejött elváltozás szakorvosilag igazolt módon sérüléssel jár.

2. A biztosítás területi hatálya

A biztosító ezen szolgáltatása a Föld valamennyi országára kiterjed.

3. A biztosító szolgáltatása

3.1. Baleseti maradandó egészségkárosodás

Ha a biztosított a kockázatviselés időszaka alatt bekövetkező bal- esete miatt a balesettől számított két éven belül legalább 31%-os mértékű baleseti eredetű maradandó egészségkárosodást szenved (megrokkan), úgy a biztosító a baleseti maradandó egészségkáro- sodás kockázatának a biztosítási esemény időpontjában hatályos biztosítási összegéből az egészségkárosodás mértékének megfele- lő százalékot, de legfeljebb a biztosítási összeg 100%-át kifizeti. A baleseti maradandó egészségkárosodás mértékét a biztosító or- vos-szakértője állapítja meg a rendelkezésére álló orvosi dokumen- tumok alapján, függetlenül a társadalombiztosítási szervektől. A MABISZ útmutatójában felsorolt szervek, végtagok, illetve mű-

ködőképességük elvesztése esetén a szükséges iratok bemutatása után azonnal, egyéb esetekben legkésőbb a balesetet követő két éven belül. A biztosító elrendelheti orvos-szakértője által a sérült személyes vizsgálatát, illetve a biztosított is kérheti azt. Amennyi- ben a biztosított nem fogadja el a biztosító orvosának döntését, másodfokú orvosi bizottsághoz fordulhat a biztosítón keresztül, sa- ját költségére.

Amennyiben a biztosított egészségi állapota a szolgáltatást követő- en javul, a biztosító a már kifizetett biztosítási összeget nem igényli vissza.

3.2. Baleseti égés

A biztosított égési sérülése esetén a biztosító a szerződésben meg- határozott 100%-os biztosítási összegnek az alábbi táblázatban meghatározott, az égéskárosodás mértékének megfelelő százalékát fizeti ki.

Az I. fokú égési sérülésnél csak a bőr legfelső rétege károsodik, amely fájdalmas és a felületen pirosság látható.

A II. fokú égési sérülések esetén különbséget teszünk az úgyneve- zett felületes és mély formák között.

A II/1. típus előfordulásakor a bőr legfelső és az irha felső rétege károsodik, hólyag látható, a sebalap piros, nyomásra elfehéredik, fájdalmas.

A II/2. típusú sérülésnél az irha mélyebb rétege is károsodik, a sebalap fehéres színű, fájdalmas.

A III. fokú égés esetén a bőr teljes vastagsága sérül, a felszín a szennyeződéstől függően barna, fekete vagy fehér színű, hólyag nincs, a felszín érzéketlen, mivel a fájdalomérzékelő receptorok is elpusztultak.

A IV. fokú égési sérülés előfordulásakor a bőr alatti szövetek, pél- dául az izmok és a csontok is elpusztulnak, a sérült végtag gyak- ran elszenesedik.

Az égett terület kiterjedését az ember testfelszínének százaléká- ban adjuk meg, amelynek során 1 százalék testfelszínnek tekint- jük a sérült tenyerének felszínét. A nagy kiterjedésű égési felület kiszámítása a Xxxxxxx-féle 9-es szabály alapján történik: például a fej-nyak 9 százaléknak, egy felső végtag 9 százaléknak, egy alsó végtag 18 százaléknak, a törzs 36 százaléknak felel meg.

Fok	Kiterjedés	Az egészségkárosodás mértéke
I. fokú (bőrt, nyálkahártyát épen hagyó égés)	1-20%	0%
	21-30%	15%
	31-50%	30%
	51%-tól	50%
II/1. fokú (felületes mélységű égés)	1-15%	0%
	16-20%	15%
	21-30%	30%
	31-50%	60%
	50%-tól	100%
II/2. fokú (átmeneti ) mélységű égés	1-5%	0%
	6-10%	15%
	11-20%	30%
	21-30%	60%
	31%-tól	100%
III. fokú (mélyre terjedő égés)	1-2%	0%
	3-5%	20%
	6-15%	40%
	16-25%	60%
	26%-tól	100%
IV. fokú (roncsoló égés)	A térítés a szervekre, végtagokra kiterjedő károsodás alapján a szervek, végtagok elvesztésére, bénulására, illetve funkciókiesésére megállapított egészségkárosodási mértékeknek megfelelően történik a MABISZ útmutató alapján.

4. Mentesülések

A biztosító mentesül a baleset-biztosítási összeg kifizetése alól, amennyiben bizonyítást nyer, hogy a balesetet a biztosított szán- dékos vagy súlyosan gondatlan magatartása idézte elő.

A balesetet súlyosan gondatlan magatartás által okozottnak kell te- kinteni akkor, ha az a biztosított:

a) szándékosan elkövetett súlyos bűncselekménye folytán vagy az- zal összefüggésben,

b) ittas állapotával közvetlen okozati összefüggésben,

c) bódító-, kábító- vagy más, hasonló hatást kiváltó szerek fogyasz- tása miatti állapotával közvetlen okozati összefüggésben, illetve toxikus anyagok rendszeres szedése miatti függősége folytán,

d) érvényes jogosítvány nélküli gépjárművezetése közben,

e) ittas állapotban történő gépjárművezetése közben következett be, és mindkét utóbbi esetben más közlekedésrendészeti sza-

bályt is megszegett,

f) öngyilkossági kísérletével összefüggésben következett be, még akkor sem, ha azt a biztosított módosult tudatállapotában kö- vette el.

5. Kizárások

5.1. Jelen feltételek vonatkozásában nem számít balesetnek:

a) a betegségből eredő testi sérülés,

b) a foglalkozási betegségi ártalom,

c) a biztosított öngyilkossága vagy annak kísérlete még akkor sem, ha azt a biztosított beszámítási képességének hiányában követ- te el,

d) a megemelés összes formája,

e) rándulás és annak következményei,

f) fagyás,

g) napszúrás, a napsugár okozta leégés és a hőguta,

h) ha a biztosított az organikus idegrendszer sérülése nélküli lel- ki és szellemi károsodást szenved,

i) ha a sérülés a biztosított elme- vagy idegbetegségével, pszichi- átriai betegségével igazoltan okozati összefüggésben követke- zett be,

j) minden olyan, a szervezet támasztórendszerét érintő ártalom, melynek meglétére egy adott baleseti esemény hívja fel a fi- gyelmet,

k) a szokványos ízületi ficamok és alkati sajátosságból adódó ízü- leti szalaggyengeség,

l) a sérvesedések különböző formái, kivéve azokat az eseteket, amikor a környezetben sérülési mechanizmusból adódóan akut műtéti ellátást igénylő egyéb anatómiai károsodások is bekö- vetkeznek,

m) a nem magyarországi fegyveres testület kötelékében teljesített szolgálat idején elszenvedett sérülés,

n) a biztosított olyan balesete, amely gépi erővel hajtott szárazföl- di, légi vagy vízi járművel, sportversenyen való részvétel követ- keztében vagy ilyen versenyre való felkészülés (edzés) kereté- ben következett be,

o) a biztosított olyan balesete, amely veszélyes sportok és hobbik (légi sportok, rögbi, baseball, amerikai futball, barlangászás, sziklamászás, hegymászás, bungee jumping, rafting, 10 méter- nél mélyebben történő búvárkodás) művelése folytán követke- zett be,

p) a légi jármű használata közben bekövetkezett baleset, kivéve, ha a biztosított utasszállító repülésre engedélyezett repülőgé- pen utasként utazott,

r) a biztosított olyan balesete, amely közvetlenül vagy közvetve összefüggésben áll harci eseményekkel vagy más háborús cse- lekményekkel, lázadással, zavargással vagy terrorcselekmény- nyel, hadüzenettel vagy anélkül vívott harccal, határvillongás- sal, felkeléssel, forradalommal, zendüléssel, a törvényes kor- mány elleni puccsal vagy puccskísérlettel, népi megmozdulás- sal, nem engedélyezett tüntetéssel vagy be nem jelentett sztrájkkal, idegen ország korlátozott hadcselekményeivel, kom- mandó-támadással,

s) a biztosított balesete, amely bányászati tevékenység során kö- vetkezett be,

t) a biztosított olyan balesete, amely atomkárok (nukleáris hasa- dás vagy fúzió, nukleáris reakció, radioaktív izotópok sugárzá- sa, ionizáló vagy lézersugárzás, valamint ezek szennyezése) folytán következett be,

u) a biztosított azon baleseti sérülése, mellyel kapcsolatban ob- jektív, műszeres, klinikai vizsgáló módszerekkel anatómiai ká- rosodás nem igazolódik,

v) robbanószerekkel, robbanószerkezetekkel kapcsolatos tevé- kenységgel összefüggésben következett be,

z) hivatásos sportolók edzés és verseny közben bekövetkező bal- esetei.

5.2. A baleset előtt bármely okból már maradandóan károsodott, sérült vagy csonkolt testrészek és szervek, illetve ezen sérülések későbbi következményei a biztosításból ki vannak zárva.

5.3. Amennyiben a biztosított hivatásos sportoló volt, de már befejezte versenyzői pályafutását, akkor a jelen feltételek szerint a biztosító nem vállalja a baleset-biztosítási kockázatokat a biztosított térd- ízületeire és bokaízületeire.

Hivatásos sportolónak tekintjük e tekintetben azt, aki sportegyesü- letben leigazolt versenyző.

6. A biztosító teljesítése

A teljesítésre valamennyi, a 7.3. pontban leírt okmány hiánytalan beérkezését követően haladéktalanul, de legkésőbb 15 napon be- lül kerül sor.

A biztosító a baleset időpontjában érvényes biztosítási összeget

teljesíti a biztosítás kedvezményezettjének.

Abban az esetben, ha a biztosító által kért dokumentumokat felhí- vás ellenére sem, vagy hiányosan juttatják el a biztosítóhoz, a biz- tosító a szolgáltatást elutasíthatja, vagy a rendelkezésére álló do- kumentumok alapján teljesíti.

7. A biztosító szolgáltatásának kifizetése a baleseti kockázatokra vo- natkozóan

7.1. A biztosítási eseményt írásban haladéktalanul, de legkésőbb 8 na- pon belül be kell jelenteni a biztosítónál. A szükséges felvilágosí- tásokat meg kell adni, és lehetővé kell tenni ezek tartalmának el- lenőrzését. A biztosító kötelezettsége nem áll be, amennyiben a bejelentési kötelezettséget csak részben vagy késedelmesen telje- sítik, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenekké válnak. A biztosítónak jogában áll szakértőket bevonni a szolgáltatás jogo- sultságának eldöntéséhez.

7.2. A szolgáltatást a biztosító arra kijelölt szerve teljesíti.

7.3. A biztosítási szolgáltatás iránti igényhez be kell nyújtani a követ- kező iratokat:

a) a biztosítási kötvény másolatát,

b) a biztosító baleseti kárbejelentő nyomtatványát, melyhez csa- tolni kell:

– az akut szakorvosi ellátásról szóló dokumentumokat,

– röntgenlelete(ke)t, indokolt esetben a rtg-felvételt,

– baleseti sebészeti zárójelentés(eke)t,

– baleseti sebészeti ellenőrzővizsgálatok dokumentációját. A kontroll vizsgálatok dokumentációja nélkül a biztosító megta- gadhatja a térítést.

– valamint azokat az egyéb iratokat, leleteket, orvosi dokumentu- mokat, amelyek a jogosultságnak, a biztosítási eseménynek, a biztosított sérülése mértékének, illetve a sérülés miatti kórházi kezelés idejének a megállapításához szükségesek,

– hatósági intézkedés esetén annak jegyzőkönyvét,

– ha történt alkoholfogyasztásra vonatkozó vizsgálat, úgy annak jegyzőkönyvét.

UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.

2009. október Xx.xx.: U25407/1