ELSZÁMOLÁSI IGÉNY KÉRELEM 2009. JÚLIUS 27. NAPJÁT MEGELŐZŐEN MEGSZŰNT SZERZŐDÉS ÉS KÖVETELÉSKEZELŐ ÁLTAL KEZELT TARTOZÁS FENNÁLLÁSAKOR

ELSZÁMOLÁSI IGÉNY KÉRELEM 2009. JÚLIUS 27. NAPJÁT MEGELŐZŐEN MEGSZŰNT SZERZŐDÉS ÉS KÖVETELÉSKEZELŐ ÁLTAL KEZELT TARTOZÁS FENNÁLLÁSAKOR

Tisztelt Pénzügyi Intézmény!

A 2014. évi XL. törvény 6. § (3) bekezdése alapján az elszámolásból eredő jogaim érvényesítése érdekében ezúton kezdeményezem, hogy az elszámolást elvégezni szíveskedjenek figyelembe véve az elszámolás általános polgári jogi szabályait és a nekem nyújtott esetleges kedvezményeket.

Az elszámolást azért kezdeményezem, mert 2009. július 27. napját megelőzően megszűnt szerződés tekintetében az engedményezett követelést velem szemben egy elszámolásra nem köteles pénzügyi intézmény érvényesíti, illetőleg a már megszűnt követelést 2009. július

26. napját követően követeléskezelő érvényesítette. Ennek igazolására szolgáló iratot/iratokat mellékelten csatolom.

fogyasztó neve: .......................................................................................................................

fogyasztó születési neve: ........................................................................................................

szül.helye, ideje: ......................................................................................................................

anyja születési neve: ...............................................................................................................

állandó lakcím: ........................................................................................................................

levelezési cím: .........................................................................................................................

telefonszám: ............................................................................................................................

Személyazonosító igazolvány típusa (aláhúzással jelölendő): személyazonosító igazolvány / új típusú vezetői engedély / útlevél

Személyazonosító igazolvány száma: .....................................................................................

Elszámolás alapjául szolgáló szerződés száma: .....................................................................

A követelést érvényesítő pénzügyi intézmény megnevezése: .................................................

Kelt, …………………………………., 201…… év ……………………………. hó …… napján

…………………………………

Kérelmező aláírása

Előttünk, mint tanúk előtt:

(aláírás) (aláírás)

(lakcím) (lakcím)

(xxxx.xx.) (xxxx.xx.)

Személyes ügyintézés esetén az átvétel igazolása (Bank tölti ki):

Befogadó fiók neve: ................................... költséghelyi kódja: .............................................

Honos fiók költséghelyi kódja: ...................

Ügyintéző neve: ......................................... azonosító száma: .............................................

KUT ID: .....................................................

További ügyintézésre ................................ napon átvettem: ................................................

Átvevő aláírása