Szakszervezeti biztosítás ajánlat és kötvény
Szakszervezeti biztosítás ajánlat és kötvény
SIGNAL Biztosító Zrt. példánya
Ajánlatszám/Kötvényszám: Befizető azonosító:
Szerződő/Biztosított neve: | ||||
Születési ideje: | . | . | Születési helye: | |
Anyja neve: | ||||
Lakcíme: | ||||
Tag telefonszáma*: | Tag e-mail címe*: | |||
Szakszervezet neve: | ||||
Kedvezményezett, halál/baleseti halál esetén: | |
Törvényes örökös(ök) | |
Név: | |
Születési ideje: . . | Születési helye: |
Egyéb biztosítási szolgáltatás esetén: Biztosított | |
Biztosításközvetítő neve: Biztosításközvetítő kódja: -
* Nem kötelező megadni
A biztosító kockázatviselése a biztosítás első díjának megfizetését követő nap 0. órájakor kezdődik.
Biztosítási szolgáltatások | Biztosítási összegek (Ft) | |
„A” csomag | „B” csomag | |
Bármely okból történő elhalálozás esetén | 600.000 | 1.000.000 |
Baleseti halál esetén | 500.000 | 1.000.000 |
Baleseti rokkantság esetén | 1.000.000 | 1.500.000 |
50% feletti baleseti rokkantság esetén további kifizetés | 500.000 | 500.000 |
Csonttörés, csontrepedés esetén | 20.000 | 20.000 |
Égési sérülés esetén | 20.000 | 20.000 |
Baleseti kórházi napidíj | 2.000 | 2.000 |
28 napot meghaladó baleseti eredetű táppénz | 10.000 | 10.000 |
Baleseti műtéti térítés | 100.000 | 100.000 |
D-E rokkantsági csoportba kerülés esetén (betegségek esetén is) | 100.000 | 100.000 |
Kritikus betegségek esetén | 100.000 | 100.000 |
Éves biztosítási díj (Ft) | 6.600 | 9.000 |
Féléves biztosítási díjrészlet (Ft) | 3.300 | 4.500 |
Választott biztosítási változat:
„A” csomag
„B” csomag Díjfizetési ütem:
éves
féléves Díjfizetési mód: beszedési megbízás (inkasszó)
Alulírott szerződő/biztosított kijelentem, hogy az ajánlatban foglalt kérdésekre önkéntesen, a valóságnak megfelelő teljes körű válaszokat adtam. Kizárólagos felelősséget vállalok minden általam közölt adat helyességéért. Az ajánlaton a biztosítással kapcsolatos igényeimet rögzítettem, az ajánlatban írásban rögzítettektől eltérő egyéb szóbeli megállapodások nem történtek. Tudomásul veszem, hogy az ajánlaton szereplő adatokban bekövetkező változást a biztosítónak 5 munkanapon belül köteles vagyok bejelenteni.
Az ajánlattevő ajánlatához annak megtételétől számított 15 napig, ha az ajánlat elbírálásához egészségügyi kockázatfelmérésre van szükség, 60 napig van kötve. Ha a kockázatelbírálási idő alatt a vonatkozó szerződési feltétel szerinti biztosítási esemény bekövetkezik, az ajánlatot a biztosító visszautasíthatja, ha az igényelt biztosítási fedezet jellege vagy a kockázatviselés körülményei alapján nyilvánvaló, hogy az ajánlat elfogadásához a kockázat egyedi elbírálása, illetve egyedi egészségügyi kockázatfelmérés szükséges.
Mint Ügyfél, a reklám közlése, továbbá adatkezelés tárgyában a következő nyilatkozatot teszem a SIGNAL Biztosító Zrt. (továbbiakban: Biztosító) részére. Alulírott szerződő ezennel önkéntesen és a megfelelő tájékoztatás birtokában hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító saját termékeivel, szolgáltatásaival, különleges ajánlataival, hirdetési célból reklámküldeményeket, továbbá egyéb, a fogyasztók tájékozottságát segítő információkat közvetlenül megküldjön részemre levélben vagy a megadott e-mail címre vagy ismertessen velem telefonon, SMS-ben vagy MMS-ben, illetve egyéb elektronikus csatornán, a szerződés megszűnését követően is, hozzájárulásom visszavonásáig.
Szerződő: IGEN NEM Szerződő aláírása:
Felhatalmazom a Biztosítót arra, hogy fenti adataimat (név, cím, levelezési cím, e-mail cím, telefonszám) a hozzájárulásommal elfogadott célból, az adatok biztonságáról gondoskodva hozzájárulásom visszavonásáig kezelje. Vállalom, hogy érintett adataimban bekövetkezett változást 5 munkanapon belül bejelentem a Biztosító xxxx@xxxxxx.xx e-mail címére, vagy telefonon a 00-00-000-000 kékszámon, illetve faxon vagy postai úton, valamint személyesen a SIGNAL irodában. Tudomással bírok arról, hogy a fenti e-mail címre küldött kérésemre, vagy telefonon a 00-00-000-000 kékszámon, illetve faxon, vagy postai úton, valamint személyesen a Biztosító bármelyik ügyfélszolgálati irodájában, illetve az Ügyfélpor- tálon a SIGNAL Biztosító Zrt.-től bármikor tájékoztatást kérhetek a fenti személyes adataim kezeléséről, illetve jelen, reklám közléséhez adott nyilatkozatot bármikor, indokolás nélkül, ingyenesen visszavonhatom.
Kijelentem, hogy az adatkezelésre vonatkozó előzetes tájékoztatást a velem szerződésben álló SIGNAL Biztosító Zrt.-től teljes körűen megkaptam, és tájékoztatást kaptam arról, hogy a Biztosító adatvédelmi szabályzata a xxx.xxxxxx.xx oldalon is elérhető számomra.
Szerződő aláírása:
Adószám: 10828704-2-44 Biztosítási szolgáltatás, SzJ szám: 66.03.11.0 A balesetbiztosítás mentes az ÁFA alól.
További információért a következő elérhetőségeken fordulhat hozzánk: SIGNAL Biztosító Zrt. 1123 Budapest, Alkotás u. 50.
Telefon: 00-00-000-000 Fax: 00-0-000-0000 E-mail: xxxx@xxxxxx.xx
Alulírott szerződő elismerem, hogy az ajánlat aláírása előtt átvettem, megismertem és áttanulmányozás után elfogadtam a Szakszervezeti biztosítás általános és különös biztosítási feltételeit (SIG 2697), valamint az aláírást követően átvettem az ajánlat egy példányát is (mely egyben kötvény is).
A tájékoztatás és az átvett dokumentumok hiánytalanul tartalmazzák az alábbi információkat: a biztosítási időszakot és tartamot, a kockázatviselés kezdetét, a biztosítási eseményt, a díjfizetés, díjmódosítás módját, idejét és lehetőségeit az alapbiztosításra és a kiegészítő kockázatokra, a biztosító szolgáltatásait, azok teljesítésének módját és idejét és a választható lehetőségeket, a szerződés megszűnésének eseteit, a szerződés felmondásának feltételeit, a biztosító mentesülésének feltételeit, az alkalmazott kizárásokat, az értékkövetés módját, mértékét, a biztosító panaszokkal foglalkozó szervezeti egységének nevét, címét, a panasz a felügyeleti szervhez, a Magyar Nemzeti Bankhoz vagy a Pénzügyi Békéltető Testülethez való előterjesztésének lehetőségét, illetve tájékoztatást a bírói út igénybevételének lehetőségéről, azon szervezetek felsorolását, amelyeknek a biztosító az ügyfelek adatait – a Bit. 153-161,165. §-ában foglaltak alapján továbbíthatja, a szerződés jogának, illetve az alkalmazandó jognak a megjelölését, tájékoztatást arra vonatkozóan, hogy a biztosításközvetítő jogosult-e és ha igen, akkor milyen korlátozásokkal az Ügyféltől biztosítási díjat átvenni, továbbá jogosult-e a biztosítótól az Ügyfélnek járó összeg kifizetésében közreműködni.
Szerződő aláírása:
Kijelentem, hogy az ajánlaton megnevezett biztosításközvetítő részletesen és mindenre kiterjedően tájékoztatott az általam megkötni kívánt biztosítással kapcsolatban. A biztosításközvetítő által nyújtott tájé- koztatást megértettem. A biztosításközvetítő adatairól a tájékoztatást megkaptam.
A Szakszervezeti Balesetbiztosítási Általános Szerződési Feltételekben (ÁSZF) a Ptk. rendelkezéseitől eltérő feltételek is rögzítésre kerültek, így különösen:
– szokásjog alkalmazása (28.2. pont),
– elévülés (29. pont),
– reaktiválásra az ÁSZF szerint nincs lehetőség,
– a szerződés hatálybalépése, kockázatviselés kezdete (3. pont),
– ajánlattól eltérő kötvény határidőn belül történő megkifogásolása (3.8. pont),
– a kiegészítő biztosítások tartama a kiegészítő biztosítások szerződési feltételei szerint szabályozott,
– írásbeli nyilatkozatok formaiságára vonatkozó előírások (28.3. pont).
Szerződő aláírása:
HOZZÁJÁRULÓ NYILATKOZAT
Alulírott szerződő/biztosított felhatalmazom a biztosítót, hogy az egészségi állapotomra vonatkozó és a hozzájuk kapcsolódó személyes adataimat valamint egyéb, biztosítási titkot képező adataimat a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a Biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény 157. § (1) és (6)-(7) bekezdésében, valamint a 159. § (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket (pl. háziorvos) és szervezeteket (pl. társadalombiztosítási szerv) a titoktartási kötelezettségük alól.
Felhatalmazom azokat a biztosítókat, amelyek a biztosítottra vonatkozóan azonos vagy összefüggő kockázatú biztosításokat kezelnek, hogy a kockázat elbírálásához, a szerződés kezeléséhez és a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges adatokat a biztosítóhoz továbbítsák. Elhunyt személy adatairól az örökös rendelkezhet.
A biztosító az egészségügyi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcso- latban igény érvényesíthető. A biztosító köteles törölni minden olyan, ügyfeleivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szerződéssel kapcsolatos, az egészségügyi állapottal közvetlenül összefüggő adatot, amelynek kezelése esetében az adatkezelési cél megszűnt, vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap.
A biztosító köteles a tudomására jutott adatokat biztosítási tikokként kezelni, és e titkot időbeli korlátozás nélkül megtartani.
A kötvény kiállításával a biztosítási szerződés létrejön és felmondható írásban a létrejöttétől számított 30 napon belül.
Alulírott biztosított tudomással bírok arról, hogy a Szakszervezeti biztosítás általános biztosítási feltételeinek 17.23. pontja értelmében a jelen szerződés hatálya nem terjed ki a biztosítási ajánlat aláírását megelőzően személyemre vonatkozóan már bizonyíthatóan diagnosztizált megbetegedésekkel (így különösen magasvérnyomással, cukorbetegséggel, autoimmunbetegséggel, szív- és érrendszeri-, valamint rosszindulatú daganatos megbetegedésekkel) okozati összefüggésben bekövetkező biztosítási eseményekre.
Kelt: , év hó nap
aláírás, bélyegző
Szakszervezeti tagságát igazolom:
Szerződő (biztosított) aláírása SIGNAL Biztosító Zrt.
SIG 2699
Sig2699_szakszervezeti_idem.indd 1 2014.03.18. 11:37
Szakszervezeti biztosítás ajánlat és kötvény
Ügyfél példánya
Ajánlatszám/Kötvényszám: Befizető azonosító:
Szerződő/Biztosított neve: | ||||
Születési ideje: | . | . | Születési helye: | |
Anyja neve: | ||||
Lakcíme: | ||||
Tag telefonszáma*: | Tag e-mail címe*: | |||
Szakszervezet neve: | ||||
Kedvezményezett, halál/baleseti halál esetén: | |
Törvényes örökös(ök) | |
Név: | |
Születési ideje: . . | Születési helye: |
Egyéb biztosítási szolgáltatás esetén: Biztosított | |
Biztosításközvetítő neve: Biztosításközvetítő kódja: -
* Nem kötelező megadni
A biztosító kockázatviselése a biztosítás első díjának megfizetését követő nap 0. órájakor kezdődik.
Biztosítási szolgáltatások | Biztosítási összegek (Ft) | |
„A” csomag | „B” csomag | |
Bármely okból történő elhalálozás esetén | 600.000 | 1.000.000 |
Baleseti halál esetén | 500.000 | 1.000.000 |
Baleseti rokkantság esetén | 1.000.000 | 1.500.000 |
50% feletti baleseti rokkantság esetén további kifizetés | 500.000 | 500.000 |
Csonttörés, csontrepedés esetén | 20.000 | 20.000 |
Égési sérülés esetén | 20.000 | 20.000 |
Baleseti kórházi napidíj | 2.000 | 2.000 |
28 napot meghaladó baleseti eredetű táppénz | 10.000 | 10.000 |
Baleseti műtéti térítés | 100.000 | 100.000 |
D-E rokkantsági csoportba kerülés esetén (betegségek esetén is) | 100.000 | 100.000 |
Kritikus betegségek esetén | 100.000 | 100.000 |
Éves biztosítási díj (Ft) | 6.600 | 9.000 |
Féléves biztosítási díjrészlet (Ft) | 3.300 | 4.500 |
Választott biztosítási változat:
„A” csomag
„B” csomag Díjfizetési ütem:
éves
féléves Díjfizetési mód: beszedési megbízás (inkasszó)
Alulírott szerződő/biztosított kijelentem, hogy az ajánlatban foglalt kérdésekre önkéntesen, a valóságnak megfelelő teljes körű válaszokat adtam. Kizárólagos felelősséget vállalok minden általam közölt adat helyességéért. Az ajánlaton a biztosítással kapcsolatos igényeimet rögzítettem, az ajánlatban írásban rögzítettektől eltérő egyéb szóbeli megállapodások nem történtek. Tudomásul veszem, hogy az ajánlaton szereplő adatokban bekövetkező változást a biztosítónak 5 munkanapon belül köteles vagyok bejelenteni.
Az ajánlattevő ajánlatához annak megtételétől számított 15 napig, ha az ajánlat elbírálásához egészségügyi kockázatfelmérésre van szükség, 60 napig van kötve. Ha a kockázatelbírálási idő alatt a vonatkozó szerződési feltétel szerinti biztosítási esemény bekövetkezik, az ajánlatot a biztosító visszautasíthatja, ha az igényelt biztosítási fedezet jellege vagy a kockázatviselés körülményei alapján nyilvánvaló, hogy az ajánlat elfogadásához a kockázat egyedi elbírálása, illetve egyedi egészségügyi kockázatfelmérés szükséges.
Mint Ügyfél, a reklám közlése, továbbá adatkezelés tárgyában a következő nyilatkozatot teszem a SIGNAL Biztosító Zrt. (továbbiakban: Biztosító) részére. Alulírott szerződő ezennel önkéntesen és a megfelelő tájékoztatás birtokában hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító saját termékeivel, szolgáltatásaival, különleges ajánlataival, hirdetési célból reklámküldeményeket, továbbá egyéb, a fogyasztók tájékozottságát segítő információkat közvetlenül megküldjön részemre levélben vagy a megadott e-mail címre vagy ismertessen velem telefonon, SMS-ben vagy MMS-ben, illetve egyéb elektronikus csatornán, a szerződés megszűnését követően is, hozzájárulásom visszavonásáig.
Szerződő: IGEN NEM Szerződő aláírása:
Felhatalmazom a Biztosítót arra, hogy fenti adataimat (név, cím, levelezési cím, e-mail cím, telefonszám) a hozzájárulásommal elfogadott célból, az adatok biztonságáról gondoskodva hozzájárulásom visszavonásáig kezelje. Vállalom, hogy érintett adataimban bekövetkezett változást 5 munkanapon belül bejelentem a Biztosító xxxx@xxxxxx.xx e-mail címére, vagy telefonon a 00-00-000-000 kékszámon, illetve faxon vagy postai úton, valamint személyesen a SIGNAL irodában. Tudomással bírok arról, hogy a fenti e-mail címre küldött kérésemre, vagy telefonon a 00-00-000-000 kékszámon, illetve faxon, vagy postai úton, valamint személyesen a Biztosító bármelyik ügyfélszolgálati irodájában, illetve az Ügyfélpor- tálon a SIGNAL Biztosító Zrt.-től bármikor tájékoztatást kérhetek a fenti személyes adataim kezeléséről, illetve jelen, reklám közléséhez adott nyilatkozatot bármikor, indokolás nélkül, ingyenesen visszavonhatom.
Kijelentem, hogy az adatkezelésre vonatkozó előzetes tájékoztatást a velem szerződésben álló SIGNAL Biztosító Zrt.-től teljes körűen megkaptam, és tájékoztatást kaptam arról, hogy a Biztosító adatvédelmi szabályzata a xxx.xxxxxx.xx oldalon is elérhető számomra.
Szerződő aláírása:
Adószám: 10828704-2-44 Biztosítási szolgáltatás, SzJ szám: 66.03.11.0 A balesetbiztosítás mentes az ÁFA alól.
További információért a következő elérhetőségeken fordulhat hozzánk: SIGNAL Biztosító Zrt. 1123 Budapest, Alkotás u. 50.
Telefon: 00-00-000-000 Fax: 00-0-000-0000 E-mail: xxxx@xxxxxx.xx
Alulírott szerződő elismerem, hogy az ajánlat aláírása előtt átvettem, megismertem és áttanulmányozás után elfogadtam a Szakszervezeti biztosítás általános és különös biztosítási feltételeit (SIG 2697), valamint az aláírást követően átvettem az ajánlat egy példányát is (mely egyben kötvény is).
A tájékoztatás és az átvett dokumentumok hiánytalanul tartalmazzák az alábbi információkat: a biztosítási időszakot és tartamot, a kockázatviselés kezdetét, a biztosítási eseményt, a díjfizetés, díjmódosítás módját, idejét és lehetőségeit az alapbiztosításra és a kiegészítő kockázatokra, a biztosító szolgáltatásait, azok teljesítésének módját és idejét és a választható lehetőségeket, a szerződés megszűnésének eseteit, a szerződés felmondásának feltételeit, a biztosító mentesülésének feltételeit, az alkalmazott kizárásokat, az értékkövetés módját, mértékét, a biztosító panaszokkal foglalkozó szervezeti egységének nevét, címét, a panasz a felügyeleti szervhez, a Magyar Nemzeti Bankhoz vagy a Pénzügyi Békéltető Testülethez való előterjesztésének lehetőségét, illetve tájékoztatást a bírói út igénybevételének lehetőségéről, azon szervezetek felsorolását, amelyeknek a biztosító az ügyfelek adatait – a Bit. 153-161,165. §-ában foglaltak alapján továbbíthatja, a szerződés jogának, illetve az alkalmazandó jognak a megjelölését, tájékoztatást arra vonatkozóan, hogy a biztosításközvetítő jogosult-e és ha igen, akkor milyen korlátozásokkal az Ügyféltől biztosítási díjat átvenni, továbbá jogosult-e a biztosítótól az Ügyfélnek járó összeg kifizetésében közreműködni.
Szerződő aláírása:
Kijelentem, hogy az ajánlaton megnevezett biztosításközvetítő részletesen és mindenre kiterjedően tájékoztatott az általam megkötni kívánt biztosítással kapcsolatban. A biztosításközvetítő által nyújtott tájé- koztatást megértettem. A biztosításközvetítő adatairól a tájékoztatást megkaptam.
A Szakszervezeti Balesetbiztosítási Általános Szerződési Feltételekben (ÁSZF) a Ptk. rendelkezéseitől eltérő feltételek is rögzítésre kerültek, így különösen:
– szokásjog alkalmazása (28.2. pont),
– elévülés (29. pont),
– reaktiválásra az ÁSZF szerint nincs lehetőség,
– a szerződés hatálybalépése, kockázatviselés kezdete (3. pont),
– ajánlattól eltérő kötvény határidőn belül történő megkifogásolása (3.8. pont),
– a kiegészítő biztosítások tartama a kiegészítő biztosítások szerződési feltételei szerint szabályozott,
– írásbeli nyilatkozatok formaiságára vonatkozó előírások (28.3. pont).
Szerződő aláírása:
HOZZÁJÁRULÓ NYILATKOZAT
Alulírott szerződő/biztosított felhatalmazom a biztosítót, hogy az egészségi állapotomra vonatkozó és a hozzájuk kapcsolódó személyes adataimat valamint egyéb, biztosítási titkot képező adataimat a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a Biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény 157. § (1) és (6)-(7) bekezdésében, valamint a 159. § (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket (pl. háziorvos) és szervezeteket (pl. társadalombiztosítási szerv) a titoktartási kötelezettségük alól.
Felhatalmazom azokat a biztosítókat, amelyek a biztosítottra vonatkozóan azonos vagy összefüggő kockázatú biztosításokat kezelnek, hogy a kockázat elbírálásához, a szerződés kezeléséhez és a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges adatokat a biztosítóhoz továbbítsák. Elhunyt személy adatairól az örökös rendelkezhet.
A biztosító az egészségügyi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcso- latban igény érvényesíthető. A biztosító köteles törölni minden olyan, ügyfeleivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szerződéssel kapcsolatos, az egészségügyi állapottal közvetlenül összefüggő adatot, amelynek kezelése esetében az adatkezelési cél megszűnt, vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap.
A biztosító köteles a tudomására jutott adatokat biztosítási tikokként kezelni, és e titkot időbeli korlátozás nélkül megtartani.
A kötvény kiállításával a biztosítási szerződés létrejön és felmondható írásban a létrejöttétől számított 30 napon belül.
Alulírott biztosított tudomással bírok arról, hogy a Szakszervezeti biztosítás általános biztosítási feltételeinek 17.23. pontja értelmében a jelen szerződés hatálya nem terjed ki a biztosítási ajánlat aláírását megelőzően személyemre vonatkozóan már bizonyíthatóan diagnosztizált megbetegedésekkel (így különösen magasvérnyomással, cukorbetegséggel, autoimmunbetegséggel, szív- és érrendszeri-, valamint rosszindulatú daganatos megbetegedésekkel) okozati összefüggésben bekövetkező biztosítási eseményekre.
Kelt: , év hó nap
aláírás, bélyegző
Szakszervezeti tagságát igazolom:
Szerződő (biztosított) aláírása SIGNAL Biztosító Zrt.
SIG 2699
Sig2699_szakszervezeti_idem.indd 2 2014.03.18. 11:37