ASZÁLYKÁR-BEJELENTŐ LAP

ASZÁLYKÁR-BEJELENTŐ LAP

1. Szerződő/biztosított/kapcsolattartó adatai

a. Szerződő neve:

b. Szerződésszám:

c. Lakcím, székhely:

út, utca, tér szám emelet ajtó

d. E-mail cím:

e. Telefonszám: –

f. Fizetési számla száma: – –

g. Biztosított károsult neve:

(ha nem azonos a szerződővel)

h. Fizetési számla száma: – –

i. E-mail cím:

x. Telefonszám: –

k. Adószám:

l. Kapcsolattartó neve:

(ha nem azonos a biztosítottal vagy a szerződővel)

m. E-mail cím:

n. Telefonszám: –

o. Regisztrációs szám:

p. Társbiztosított/zálogjogosult/engedményes neve:

Nyilatkozom, hogy

a. kukorica növényben (KAL21)

b. napraforgó növényben (IND23)

hektáron (a károsodott kultúra üzemi szintű területének nagysága), illetve

hektáron (a károsodott kultúra üzemi szintű területének nagysága)

80%-ot elérő aszálykárom van, ezért kárelőleg-kifizetésre igény tartok.

A Magyar Államkincstár részére benyújtott legutolsó, 2022. évre vonatkozó egységes kérelmet (térképek nélkül) jelen kárbejelentő lap mellékleteként benyújtom.

Tudomásul veszem, hogy

a. a biztosító a kárrendezés során vizsgálja a jogi feltételek fennállását, így különösen azt, hogy ki a biztosító szolgáltatásának jogosultja, továbbá hogy a szerződés díjrendezett-e, vagy díjtartozás áll-e fenn az ügyfél terhére;

b. a biztosítónak visszakövetelési joga van abban az esetben, ha a kifizetett kárelőleg összege nagyobb, mint a szemlén igazolt hozamveszteségből származó kár mértéke;

c. a biztosító a kárelőleget a kárenyhítési hozzájárulás megfizetésével, valamint a kárenyhítő juttatás igénybevételével kapcsolatos egyes kérdésekről szóló 27/2014. (XI. 25.) FM rendeletben meghatározott referenciahozam alapján és a szerződési feltételek alkalmazásával (a biztosító hatályos szer- ződési feltételeiben meghatározott üzemszintű és abszolút önrész) számolja ki;

d. a kárelőleg jelen formában történő kifizetése nem jelenti automatikusan a biztosító részéről a jogalap elismerését, és az arra vonatkozó vizsgálatról való lemondását;

e. a bejelentésben szereplő adatok pontosságáért és teljességéért kizárólag a szerződő a felelős;

f. a jogalap megállapítása az agro.met.hu-ról származó adatok alapján történik;

g. az aszálykárrendezés során a biztosító kizárólag elektronikus úton tart kapcsolatot az ügyféllel.

Nyilatkozom, hogy a fenti adatokat büntetőjogi felelősségem tudatában adtam meg a biztosító részére az aszálykár rendezéséhez.

2. Nyilatkozatok

Groupama Biztosító Zrt. – 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx 0/X Xxxxxxxxxxxxxxx: 18338/1 – Hatályos 2022. augusztus 9-étől visszavonásig.

Kelt:             , . . .

aláírás