Személybiztosítási szerződések változásbejelentője

SZ

Személybiztosítási szerződések változásbejelentője

Generali-Providencia Zrt., 1066 Budapest, Teréz krt. 42-44. Generali TeleCenter: (06-40) 200-250 (Személybiztosítási Call Center: 5-ös menüpont)

Bejelentő neve:

Azonosító okmány száma:

Telefon/fax:

E-mail cím:

@

Kötvényszám:

–

Módozat:

Szerződő adatai

Szerződő neve:

Születési ideje:

Szerződő lakcíme:

Telefon/fax:

E-mail cím:

@

Biztosított adatai

Biztosított neve:

Születési ideje:

A fenti kötvényszámú életbiztosítási szerződés szerződője/biztosítottja kérem az alábbi módosítás/ok elvégzését.

Reaktiválás*

Mint a szerződés szerződője/biztosítottja kérjük a fenti kötvényszámú szerződés reaktiválását.

Tudomásul vesszük, hogy a reaktiválás feltétele a teljes elmaradt biztosítási díj megfizetése.

Vállaljuk, hogy az első elmaradt díj esedékességének napjától (a fizetési késedelem első napja) keletkezett díjhátralékot legkésőbb a biztosító által megküldendő kötvény kézhezvételétől számított 8 napon belül rendezzük.

Tudomásul vesszük, hogy ha a fenti határidőn belül a teljes elmaradt díjat nem fizetjük meg a biztosító részére, úgy a biztosító az álta- lános szerződési feltételekben foglaltak szerint jár el (a szerződést megszünteti, vagy díjmentesíti).

Elfogadjuk, hogy az első elmaradt díj esedékességének időpontja és a reaktiválás időpontja közti időtartamra vonatkozóan szolgáltatási igény bejelentésére nincs lehetőség, kijelentjük, hogy ezen időszakra igényt nem jelentünk be.

* Életbiztosításnál 6–12 havi díjelmaradás esetén, Egészség-, balesetbiztosításnál 1–6 havi díjelmaradás esetén.

Egészségi nyilatkozat, és az azon bekért orvosi dokumentumok csatolása kötelező, mely alapján kockázatelbírásálás történik!

Tudomásul vesszük, hogy a biztosító a reaktiválási kérelem tárgyában a döntés meghozatalához szükséges valamennyi adat és irat benyújtásától számított 30 napon belül hoz döntést.

Biztosított foglalkozásának, sporttevékenységének változása, megszűnése

Foglalkozás

Új foglalkozásának megnevezése: Megkezdésének időpontja:

Sporttevékenység

Mely sporttevékenységet hagyta abba? Időpontja:

Jelenlegi (új) sporttevékenysége: Kezdés időpontja:

Jelenlegi sporttevékenység szintje:

Hivatásos sportoló

Területi szinten versenyző sportoló

Élvonalbeli sportoló

Regionális szinten versenyző

Hobby sportoló

(Kiegészítő sportkérdőív kitöltése kötelező; búvárkodás, hegymászás, autó- motorsport, privát- sportrepülés esetén.)

A fenti kötvényszámú szerződés szerződőjeként és biztosítottjaként kijelentjük, hogy változtatási szándékunkat igényünk szerint rögzítet- ték, szóbeli megállapodás megkötésére nem került sor.

Kelt:

Szerződő Biztosított

Jogi személy szerződő esetén cégszerű aláírás Kiskorú vagy gondnokság alatt álló nagykorú biztosított esetén törvényes képviselő (szülő, gyám vagy gondnok) aláírása

Érkeztetés kirendeltségen	Érkeztetés VIG/SZKK	Biztosító megbízottja: Kódja:
		Ügyintéző aláírása:

Biztosító tölti ki! (A módosítási igényt az SZKK-ba kell küldeni)

K003/02 Készült: 2008. szeptember 11.