Generali Munkáltatói Egészségprogram szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosítás általános szerződési feltétele (GMEP14)

Generali Munkáltatói Egészségprogram szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosítás általános szerződési feltétele (GMEP14)

Hatályos: 2014. március 15.

Nysz.: 16239

Generali Egészségprogram szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosítás

általános szerződési feltétele (GEP14) 3

I. A biztosítási szerződés tartalma 3

II. Általános rendelkezések 3

III. A szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei 6

IV. Biztosítási díj 7

V. Biztosítási esemény, a biztosító szolgáltatása és teljesítésének feltételei 9

VI. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól 12

VII. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események 13

VIII. Egyéb rendelkezések 15

IX. Az általános feltételek Polgári Törvénykönyvtől lényegesen eltérő rendelkezései 20

1. számú melléklet 22

Generali Munkáltatói Egészségprogram szolgáltatási csomagok és szolgáltatástípusok 22

I. A Generali Munkáltatói Egészségprogram Szolgáltatási táblázatában

foglalt szolgáltatások részletezése 23

II. Az egészségügyi ellátással kapcsolatos tudnivalók 25

2. számú melléklet 27

Veszélyes foglalkozások 27

szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosítás általános szerződési feltétele (GMEP14))

Jelen Generali Munkáltatói Egészségprogram szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosítás általános szerződési feltétele (továbbiakban: általános feltételek vagy feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) Generali Munkáltatói Egészségprogram szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosítási szerződéseire (továbbiakban: szerződés) érvényesek feltéve, hogy a szer- ződést jelen általános feltételekre hivatkozással kötötték.

Jelen általános feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezé- sei, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályok az irányadóak.

A biztosítási szerződés részét képező Ügyféltájékoztató és a biztosítási szerződésre vonat- kozó általános rendelkezések elnevezésű dokumentumban és a feltételekben foglaltak elté- rése esetén a feltételek rendelkezései irányadóak.

I. A BIZTOSÍTÁSI SZERZŐDÉS TARTALMA

A biztosítási szerződés alapján a biztosító a jelen általános feltételekben meghatározott biztosítási kockázat viselésére, továbbá a biztosítási esemény bekövetkeztétől függően biztosítási szolgálta- tás megfizetésére, a szerződő fél pedig biztosítási díj fizetésére kötelezi magát.

II. ÁLTALÁNOS RENDELKEZÉSEK

II.1. A biztosítási szerződés alanyai (a biztosító, a szerződő, a biztosított és a kedvezményezett)

II.1.1. Biztosító az a jogi személy, amely a biztosítási díj ellenében a biztosítási kockázatot viseli és a jelen általános feltételekben meghatározott szolgáltatás teljesítésére kötelezettséget vállal.

II.1.2. Szerződő az a fogyasztónak nem minősülő személy vagy szervezet, amely a biztosítási szer- ződést a biztosítóval megköti és a biztosítási díj fizetésére kötelezettséget vállal. Fogyasztónak minősül a szakmája, önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysége körén kívül eljáró természetes személy.

Jelen általános feltételek alapján a biztosítási szerződés szerződője nem lehet a jelen álta- lános feltételek VIII.4.1 és VIII.4.2. pontjaiban foglalt kiemelt és versenyző sportolókat foglal- koztató sportszövetség, sportegyesület, sportklub, sportkör vagy sportvállalkozás.

II.1.3. Felek eltérő megállapodása hiányában biztosított az a szerződővel munkaviszonyban álló természetes személy, akinek az egészségi állapotával kapcsolatos eseményekre a szerző- dés létrejön, és aki a biztosítási szerződés hatályának rá való kiterjesztése (belépés) napján a 18. életévét már, a 60. életévét még nem töltötte be.

II.1.4. A létrejövő szerződésben több biztosítotti csoport képezhető. Egy biztosítotti csoportba azok a biz- tosítottak sorolhatóak, akik azonos foglalkozási kockázattal rendelkeznek és azonos biztosítási szolgáltatásra jogosultak. Foglalkozási kockázat szempontjából a biztosító megkülönböztet normál és veszélyes foglalkozásokat. A veszélyes foglalkozásokat a jelen általános feltételek 2. sz. mellék- lete tartalmazza, mely a szerződés része.

A csoportképzés szempontja kizárólag a munkakör, a munkavégzés helye vagy a szervezeti hierar- chiában elfoglalt hely lehet. Ajánlattételkor, illetve a Biztosítotti nyilatkozat megtétele során a szer- ződő, illetve a biztosított köteles az adott biztosítotti csoportot annak munkaköre, munkavégzé- si helye vagy a szervezeti hierarchiában elfoglalt helye egyértelmű megjelölésével meghatározni. Amennyiben a munkaszerződés szerinti munkavégzési helyen többfajta tevékenység is folyik, úgy lehetőség szerint meg kell jelölni a tevékenység végzésének helyét is.

II.1.5. Ha a biztosított kiskorú, és a biztosítási szerződést nem a törvényes képviseletet gyakorló szülője köti meg, a szerződés érvényességéhez – ideértve a biztosított kiskorúsága idején a szerződés adott biztosítottra vonatkozó része módosításának érvényességét is – a gyám- hatóság jóváhagyása nem szükséges.

A gyámhatóság jóváhagyása nem szükséges abban az esetben sem, ha a biztosított a cse- lekvőképességében, vagyoni jognyilatkozatai tekintetében részlegesen korlátozott vagy cse- lekvőképtelen nagykorú személy.

II.1.6. Kedvezményezett a biztosított, aki a biztosítási szolgáltatásra jogosult.

II.2. A biztosítási szerződés és a biztosítotti jogviszony létrejötte, a szerződés módosítása

II.2.1. A szerződés a szerződő és a biztosító írásbeli megállapodása alapján jön létre. A szerződés lét- rejöttének feltétele, hogy a biztosítási szerződés hatálya legalább 10 fő biztosítottra kiterjedjen.

II.2.2. A biztosítási szerződés hatályának adott biztosítottra történő kiterjesztéséhez (biztosítotti jogvi- szony létesítéséhez) az érintett biztosított írásbeli hozzájárulása szükséges, melyet a biztosított a Biztosítotti nyilatkozat (továbbiakban: Biztosítotti nyilatkozat) érvényes kitöltésével és aláírásával tesz meg. A Biztosítotti nyilatkozat a szerződés részét képezi.

II.2.3. A Biztosítotti nyilatkozat az a biztosított által aláírt dokumentum, amely tartalmazza a biztosított hozzájárulását a szerződés hatályának reá történő kiterjesztéséhez, a biztosított jogaira és köte- lezettségeire vonatkozó tájékoztatást, így különösen a hatóságokra, intézményekre vonatkozó ti- toktartási kötelezettség alóli felmentést. A biztosítottnak az általa megtett valamennyi nyilatkozatát a valóságnak megfelelően és hiánytalanul kell kitöltenie.

II.2.4. A szerződő köteles a biztosítási szerződés keretében biztosítandó személytől a valóságnak megfe- lelően, hiánytalanul kitöltött és aláírt Biztosítotti nyilatkozatot beszerezni, és azt a biztosító részére eredetiben eljuttatni – ellenkező megállapodás hiányában – legkésőbb a Biztosítotti nyilatkozat alá- írását követő 3 munkanapon belül.

II.2.5. A szerződő által a biztosítási szerződés létrejöttét megelőzően a biztosító részére megfizetett díj (vagy díjrészlet) díjelőlegnek minősül, melyet a biztosító kamatmentesen kezel. Ha a szerződés lét- rejön, a biztosító a díjelőleget a biztosítási díjba beszámítja. Ha a szerződés nem jön létre, a bizto- sító a díjelőleget a szerződőnek visszafizeti.

II.2.6. A biztosító az ajánlat elfogadása előtt egészségi kockázatelbírálást is végezhet, melyhez a biztosí- totthoz kérdéseket intézhet, továbbá a biztosított egészségi nyilatkozatát, vagy orvosi (illetve egész- ségi állapotára vonatkozó) vizsgálatát, és egyéb írásos nyilatkozatait is kérheti. A biztosító az egész- ségi nyilatkozat megtételét papír alapú nyomtatvány formájában, vagy előre egyeztetett időpontban telefonon kérheti a biztosítottól. Amennyiben az egészségi nyilatkozat megtételére telefonon kerül sor, úgy a beszélgetésről hangfelvétel készül, melyet a biztosító mindaddig megőriz, míg a szerző- désből igény érvényesíthető, illetve amíg a jogszabályi előírás azt kötelezővé teszi. A biztosítónak az egészségi kockázatelbírálás elvégzésére legfeljebb 60 nap áll rendelkezésére. A biztosító jogosult az így tudomására jutott adatokat is ellenőrizni.

A kockázatelbírálás eredményétől függően a biztosító az ajánlatot elfogadja vagy elutasítja, vagy arra módosító javaslatot tesz. Az elutasítást, illetve a módosító javaslatot a biztosító nem köteles indokolni.

II.2.7. A szerződés létrejön, ha a biztosító a szerződő ajánlatát a szerződő részére megküldött fedezetet iga- zoló dokumentummal (továbbiakban: kötvény) elfogadja. A kötvény mellékletét képezik a biztosítottak nevére kiállított Generali Egészségprogram kártyák.

II.2.8. Ha a szerződő az ajánlattól eltérő tartalommal kiállított kötvényben szereplő eltérést a kötvény kéz- hezvételét követően késedelem nélkül, de legfeljebb 15 napon belül írásban nem kifogásolja, a szer- ződés a kötvény tartalma szerint jön létre.

II.2.9. Ha a szerződő az eltérést elutasítja (kifogásolja), a szerződés nem jön létre. A lényeges eltérésre a biztosító a kötvény átadásakor a szerződő figyelmét írásban felhívja. Ha a felhívás elmarad, a szerződés az ajánlat tartalmának megfelelően jön létre.

II.2.10. A szerződés – ráutaló magatartással (hallgatólagosan) – akkor is létrejön az ajánlat sze- rinti tartalommal, ha a biztosító az ajánlatra annak beérkezésétől számított 15 – egészségi kockázatelbírálás esetén 60 – napon belül nem nyilatkozik, feltéve, hogy az ajánlatot a jogvi- szony tartalmára vonatkozó, jogszabályban előírt tájékoztatás birtokában, a biztosító által rend-

szeresített ajánlati lapon és a Díjszabásnak megfelelően tették. Ebben az esetben a szerző- dés az ajánlatnak a biztosító részére történt átadásának időpontjára visszamenő hatállyal, a kockázatelbírálási idő elteltét követő napon jön létre.

II.2.11. Ha a biztosító kifejezett nyilatkozata nélkül létrejött szerződés lényeges kérdésben eltér a feltéte- lektől, akkor a biztosító a biztosítási szerződés létrejöttétől számított 15 napon belül írásban java- solhatja, hogy a szerződést a feltételeknek megfelelően módosítsák. Ha a szerződő a módosító javaslatot nem fogadja el, vagy arra 15 napon belül nem válaszol, a biztosító az elutasítástól vagy a módosító javaslat kézhezvételétől számított 15 napon belül a szerződést 30 napra írásban megszűntetheti. (Ráutaló magatartással (hallgatólagosan) létrejött szerződés utólagos megszűntetése.)

II.2.12. A szerződő az ajánlatához annak megtételétől számított 15 napig – egészségi kockázatelbírálás esetén 60 napig – van kötve.

II.2.13. A szerződő javaslatot tehet a szerződés, valamint a már létrejött biztosítotti jogviszony módosításá- ra, további biztosított beléptetésére, illetve kiléptetésére is. A szerződésmódosításhoz a biztosí- tott hozzájárulása nem szükséges.

II.2.14. A biztosító a szerződésmódosításra vonatkozó kérelem elfogadása előtt egészségi kockázatelbírálást is végezhet a jelen általános feltételek II.2.6. pontjában foglaltak szerint. A kockázatelbírálás ered- ményétől függően a biztosító a szerződésmódosítás iránti kérelmet vagy elfogadja vagy elutasítja, vagy arra módosító javaslatot tesz. Az elutasítását, illetve a módosító javaslatot a biztosító nem köteles indokolni.

II.2.15. A szerződésmódosítás létrejön, ha a biztosító a szerződő szerződésmódosításra vonatkozó kérel- mét a szerződő részére megküldött kötvénnyel, vagy egyéb nyilatkozatával elfogadja.

II.2.16. Szerződésmódosítás esetén az új szolgáltatási csomagban szereplő új szolgáltatástípusok tekinte- tében a VII.4. pontban szereplő kizárás a szerződés módosításának időpontjától alkalmazandó.

II.3. A kockázatviselés kezdete, megszűnése és a várakozási idő

II.3.1. Az ajánlattétel során megnevezett biztosítottak tekintetében, amennyiben a biztosítási szerződés létrejön, a biztosító kockázatviselése – a felek eltérő megállapodásának hiányában – az alábbi idő- pontokban kezdődik meg:

a) amennyiben a biztosító kockázatelbírálást végez az adott biztosított vonatkozásában, úgy a kockázatviselés az adott biztosítottra vonatkozó kockázatelbírálás lezárását követő hónap első napjának 0. órájakor kezdődik meg feltéve, hogy a biztosító a kockázatviselést vállalja és a szerződő a biztosítás díját a biztosítónak megfizette.

b) amennyiben a biztosító az adott biztosított vonatkozásában kockázatelbírálást nem vé- gez, úgy a kockázatviselés a biztosítási szerződés létrejöttét követő hónap első napjának 0. órájakor kezdődik, feltéve, hogy a szerződő a biztosítás díját a biztosítónak megfizette.

II.3.2. Amennyiben a szerződő a szerződés létrejöttét követően kezdeményezi a szerződés hatályának új biztosítottakra történő kiterjesztését (II.2.13.), úgy ezen biztosítottak tekintetében a biztosító koc- kázatviselése – a felek eltérő megállapodásának hiányában – az alábbi időpontokban kezdődik meg.

a) az új biztosított belépésére vonatkozó szerződésmódosítás iránti kérelem biztosítóhoz történő beérkezését követő hónap első napjának 0. órájakor;

b) kockázatelbírálás alá eső új biztosított esetében az új biztosítottra vonatkozó kockázatelbírálás lezárását követő hónap első napjának 0. órájakor, feltéve, hogy a biztosító a kockázatviselést vállalja.

II.3.3. Az egyes biztosítottak vonatkozásában a biztosító kockázatviselése megszűnik az alábbi esetekben:

a) a biztosított halála esetén, a halál időpontjával,

b) a biztosító felmondásával a III.3. pontban írtak szerint,

c) a biztosított biztosítotti nyilatkozatának visszavonásával a II.3.4. pontban írtak szerint,

d) amennyiben a szerződő az adott biztosított jogviszonyának megszüntetését a biztosítónál írás- ban kezdeményezi, ebben az esetben a szerződésmódosítási kérelem biztosítóhoz történő beérkezését követő hónap első napjának 0. órájától,

e) annak a biztosítási időszaknak a végén, amelyben a biztosított a 65. életévét betölti.

II.3.4. A biztosított a biztosítotti nyilatkozatát írásban bármikor visszavonhatja. A visszavonás következté- ben a biztosító kockázatviselése adott biztosított vonatkozásában a visszavonásról szóló nyilatko- zat biztosítóhoz történő beérkezését követő hónap első napjának 0. órájától megszűnik.

II.3.5. A biztosító kockázatviselése valamennyi biztosított vonatkozásában megszűnik a biztosítási szerző- dés bármely okból történő megszűnése esetén, a szerződés megszűnését követő nap 0. órájában.

II.3.6. A biztosító várakozási időt nem alkalmaz.

II.4. A szerződés tartama

A biztosítási szerződés határozatlan tartamra jön létre.

II.5. A biztosítási szerződés megszűnésének esetei

II.5.1. A biztosítási szerződés megszűnik

a) a díjfizetés elmulasztása esetén a IV.3.2. pontban leírt időpontban;

b) ha a szerződő jogutód nélkül megszűnik, úgy a jogutód nélküli megszűnés időpontjával;

c) a szerződés felmondásával a II.5.2. pont szerint (rendes felmondás);

d) a ráutaló magatartással (hallgatólagosan) létrejött biztosítási szerződés utólagos megszünte- tése esetén (II.2.11. pont), vagy a biztosítási szerződést érintő lényeges körülmények megvál- tozása, a biztosítónak erről való tudomásszerzése esetén a 30 napos felmondási idő elteltével (III.3. pont);

e) amennyiben a biztosítottak létszáma bármely okból 10 fő alá csökken, úgy a biztosítási szer- ződés az erről való biztosítói tudomásszerzéssel érintett hónap utolsó napjának 24. órájában megszűnik, kivéve, ha felek ettől eltérően állapodnak meg;

f) a szolgáltatásszervezővel való együttműködés megszűnésének időpontjában, ha a biztosító a szolgáltatásszervezési szolgáltatását rajta kívülálló, előre nem látható, ellenőrzési körén kívül eső körülmények bekövetkezése miatt teljesíteni nem tudja.

II.5.2. A szerződő és a biztosító a szerződést írásban, a biztosítási évforduló napjával – legkésőbb a biztosítási év végét megelőző 30 nappal – felmondhatják.

II.6. A biztosítási szerződés területi hatálya

A biztosító kockázatviselése Magyarország területére, a Magyarországon igénybevett egészség- ügyi ellátásokra, szolgáltatásokra terjed ki.

III. A SZERZŐDÉS ALANYAINAK JOGAI ÉS KÖTELEZETTSÉGEI

III.1. A biztosító, a szerződő és a biztosított külön kötelezettségei

III.1.1. A szerződő köteles tájékoztatni a biztosítottakat a biztosítási szerződés tartalmáról és az abban bekövetkező valamennyi változásról.

III.1.2. A biztosított a szerződő helyébe nem léphet.

III.2. A szerződő és a biztosított közlési és változásbejelentési kötelezettsége

A szerződő és a biztosított köteles közlési és változásbejelentési kötelezettségének eleget tenni.

III.2.1. A közlési kötelezettség abban áll, hogy a szerződő és a biztosított köteles a biztosítóval közölni minden olyan körülményt, amely a biztosítás elvállalása szempontjából lényeges, és amelyeket ismert vagy ismernie kellett. Ez a kötelezettség a szerződés létrejöttekor és a szerződés tartama alatt mindvégig fennáll. A biztosító kérdéseire adott hiánytalan és a való- ságnak megfelelő válaszokkal a felek a közlési kötelezettségüknek eleget tesznek.

III.2.2. A biztosító a biztosított hozzájárulása alapján a közölt adatokat ellenőrizheti, és e célból a biz- tosított egészségi állapotára, foglalkozására vonatkozó további kérdéseket tehet fel, orvosi, egészségi vizsgálatot írhat elő.

III.2.3. Az orvosi, egészségi vizsgálat elvégzése a szerződőt és a biztosítottat közlési kötelezettségük alól nem mentesíti.

III.2.4. A változásbejelentési kötelezettség abban áll, hogy a szerződő és a biztosított köteles a szer- ződés, illetve a biztosítotti jogviszony tartama alatt 5 munkanapon belül írásban bejelenteni az ajánlaton, illetve biztosítotti nyilatkozaton közölt, illetve a szerződésben szereplő lényeges körül- mények megváltozását.

Lényeges körülmény az, amire a biztosító kérdést tett fel, különösen a szerződő és a biztosított neve, lakó- vagy tartózkodási helyének, illetve székhelyének címe, levelezési címe, és a biztosított foglalkozása, munkatevékenysége, sporttevékenysége, illetve annak versenyző jellege, a szerződő részéről megnevezett kapcsolattartójának megváltozása esetén, a kapcsolattartó neve, telefonszá- mai, fax száma, e-mail címe.

III.2.5. Ellenkező megállapodás hiányában, a szerződő köteles a biztosítót a biztosítottak személyében be- állt változásról legkorábban 30 nappal a változás beállása előtt, de legkésőbb a változástól számí- tott 8 napon belül írásban értesíteni. A biztosítottak személyében, illetőleg adataiban bekövetkezett változást a biztosító – a biztosítástechnikai rendszerében – a hozzá beérkezett változásbejelentés beérkezését következő hónap 1-jével vezeti át.

III.2.6. A biztosított az egészségi állapotában történt változást nem köteles a biztosítónak bejelenteni.

III.3. A biztosító szerződésmódosítási és felmondási lehetősége új, lényeges körülmények felmerülése, valamint a biztosítási kockázat jelentős növekedése esetén

III.3.1. Ha a biztosító a szerződéskötés után szerez tudomást a szerződést vagy valamely biztosítotti jogviszonyt érintő lényeges körülményekről vagy azok változásáról, és ezek a körülmények a biztosítási kockázat jelentős növekedését eredményezik, akkor az adott biztosított(ak) vo- natkozásában kockázatelbírálást végezhet, és ennek eredményeként a tudomásszerzéstől számított 15 napon belül írásban javaslatot tehet a szerződés módosítására, vagy a szerző- dést – illetve annak adott biztosított(ak)at érintő részét – 30 napra írásban felmondhatja.

Jelentős kockázatnövekedésnek minősül különösen, ha a biztosító a tudomására jutott lényeges körülmény alapján a szerződésre vonatkozóan pótdíjat, kizárást vagy elutasítást alkalmazna.

Ha a biztosító e jogával nem él, a szerződés az eredeti tartalommal marad hatályban.

III.3.2. Ha a szerződő fél a módosító javaslat kézhezvételétől számított 15 napon belül írásban nyilatkozik arról, hogy a módosító javaslatot nem fogadja el, a szerződés, vagy a szerződésnek az adott bizto- sítottra vonatkozó része a módosító javaslat közlésétől számított 30. napon megszűnik.

III.3.3. Ha a szerződő a módosító javaslat kézhezvételétől számított 15 napon belül nem válaszol, a szer- ződés a módosító javaslatban foglaltak szerint módosul a módosító javaslat közlésétől számított 30. napon, feltéve, hogy a biztosító erre a következményre a módosítójavaslat megtételekor a szerződő fél figyelmét felhívta.

III.3.4. Ha a szerződés egyidejűleg több biztosítottra vonatkozik és a biztosítási kockázat jelentős meg- növekedése ezek közül csak egyesekkel összefüggésben merül fel, a biztosító az III.3.1., III.3.2. és a III.3.3. pontokban meghatározott jogait a többi biztosított vonatkozásában nem gyakorolhatja.

IV. BIZTOSÍTÁSI DÍJ

IV.1. A biztosítási díj megállapítása, a biztosított belépési kora

IV.1.1. A biztosítási díj a biztosító kockázatviselésének ellenértéke.

IV.1.2. A biztosítási díj kiszámítása a biztosító díjszabása alapján, a biztosítottak létszámának, foglalkozá- sának, – ha a biztosító kockázatelbírálást végez – a biztosított egészségi állapotának és a választott szolgáltatási csomagnak a figyelembevételével történik.

IV.1.3. A biztosító a biztosítottak egy főre jutó biztosítási díját biztosítotti csoportonként határozza meg. Egy biztosítotti csoporton belül a biztosítottak egy főre jutó biztosítási díja azonos.

IV.1.4. Biztosítotti létszámváltozás esetén a biztosító a biztosítotti csoportra vonatkozó biztosítási díjat a IV.1.2. pontban meghatározott díj összegének figyelembevételével módosítja a II.3.2. pontban meghatározott időponttól a módosult létszámnak megfelelően.

IV.1.5. A biztosító a biztosított belépési korát úgy állapítja meg, hogy a biztosított születésének évszámát levonja annak a naptári évnek az évszámából, amely évben adott biztosított vonatkozásában a koc- kázatviselés megkezdődik.

IV.1.6. Amennyiben a biztosított születési évszámát helytelenül rögzítették és megállapítást nyer, hogy a valós születési évszám alapján a biztosítotti jogviszony létrehozására nem kerülhetett volna sor (II.1.3. pont) úgy a biztosító az adott biztosítotti jogviszony tekintetében a III.3.1. pontban foglaltak szerint jár el vagy megtámadhatja a szerződést.

IV.2. A biztosítási díj fizetése (a díjfizetés gyakorisága, a díj esedékességének időpontja, a biztosítási időszak, a biztosítási évforduló fogalma)

IV.2.1. A biztosítási évre vonatkozó éves díj havi, negyedéves és féléves részletekben is fizethető (díjfizeté- si gyakoriság). Havi díjfizetéstől eltérő fizetési gyakoriság esetén a biztosító díjkedvezményt adhat.

IV.2.2. A díjfizetés gyakoriságát a szerződő ajánlattételkor határozza meg, és bármely biztosítási évfordu- lón megváltoztathatja, ha a változtatási szándékot a biztosítási évforduló előtt legalább 60 nappal írásban jelzi a biztosítónak.

IV.2.3. A biztosítás első díja a szerződés létrejöttekor, minden későbbi díj pedig annak az időszaknak (biz- tosítási év, félév, negyedév, hónap) az első napján esedékes, amelyre a díj vonatkozik.

IV.2.4. A szerződő a biztosítási díj fizetésére vonatkozó kötelezettségét abban az időpontban teljesíti, mely napon a biztosítási díjat (díjrészletet) függő biztosításközvetítő nyugtával igazoltan átvette, vagy egyéb esetekben, amely napon a biztosító számlájára beérkezik.

IV.2.5. A szerződő vállalja, hogy a biztosítás díját az összes biztosítottra vonatkozóan – a díj (díjrészlet) esedékességének megfelelően – egy összegben fizeti meg.

IV.2.6. A díjfizetés technikai kezdete a szerződés létrejöttét követő hónap elseje. A díjfizetés technikai kezdete egyben a biztosítási évforduló napja is.

IV.2.7. A biztosítási időszak egy év, amely minden évben a biztosítási évforduló napján kezdődik, és ettől számított egy évig tart (a továbbiakban: biztosítási év).

IV.3. A biztosítási díjfizetés elmulasztásának következményei, reaktiválás

IV.3.1. Amennyiben a szerződő a biztosítási díjat az esedékesség időpontjáig nem egyenlíti ki, a biztosító

– a következményekre történő figyelmeztetés mellett – a szerződő felet legalább 30 napos pótha- táridő tűzésével a teljesítésre írásban felhívja.

IV.3.2. Ha a szerződő a kitűzött póthatáridőig fizetési kötelezettségét nem teljesíti, a biztosító a bizto- sítási szerződést a díjrendezettség napjával megszűnteti, kivéve, ha a biztosító a díjkövetelését késedelem nélkül bírósági úton érvényesíti.

IV.3.3. Ha az esedékes díjnak csak egy részét fizették meg, és a biztosító – a díjfizetési kötelezett- ség elmulasztására vonatkozó szabályok megfelelő alkalmazásával – eredménytelenül hívta fel a szerződő felet a befizetés kiegészítésére, a szerződés a befizetett díjjal arányos időtar- tamra marad fenn.

IV.3.4. A reaktiválás a díjfizetés elmulasztása miatt megszűnt szerződés biztosítási fedezetének a meg- szűnt szerződés feltételei szerinti helyreállítása.

IV.3.4.1. A szerződő a díjfizetés elmaradása miatt megszűnt szerződés megszűnésének időpontjától (IV.3.2. pont) számított 120 napon belül írásban kérheti a biztosító kockázatviselésének helyreállítását. Eb- ben az esetben a biztosítónak jogában áll kockázatelbírálást végezni, és annak alapján a kérést elfogadni vagy azt indoklás nélkül elutasítani.

IV.3.4.2. A megszűnt biztosítási fedezet az eredeti tartalommal kerül helyreállításra, ha a biztosító a reaktivá- lásra vonatkozó kérelmet elfogadja, és erről írásban értesíti a szerződőt, valamint a be nem fizetett és esedékes biztosítási díjat a szerződő legfeljebb a kérelem elfogadásától számított 8 napon belül befizeti.

Ebben az esetben a biztosító kockázatviselése az elmaradt díj (díjrészletek) befizetését követő nap

0. órájától a szerződés megszűnésének időpontjára visszamenő hatállyal helyreáll. A reaktiválás eredményeként a biztosító kockázatviselése folyamatos.

IV.3.4.3. A biztosítás tartama alatt reaktiválást legfeljebb kétszer lehet igénybe venni.

IV.4. A biztosítási díj módosításának a szabályai

IV.4.1. A biztosítások költségfedező képességének megőrzése és a kockázatarányos díj elvének al- kalmazása érdekében a biztosító naptári évenként egyszer a biztosítási díjat az alábbi esetek szerint módosíthatja:

a.) a biztosítási díj módosítása árindex-változásra tekintettel

A biztosító a biztosítási díjat a Központi Statisztikai Hivatal (továbbiakban: KSH) által tárgyév február és az azt megelőző év február hónapra vonatkozóan megadott egész- ségügyi árindex figyelembevételével módosíthatja. A módosítás mértéke nem haladhatja meg a jelen pont szerint számított árindex mértékét.

b.) díjigazítás

A biztosítási szerződés hatálya alatt a biztosító a biztosítás díjának mértékét a kockázati tényezők, így különösen a biztosítással fedezett egészségügyi ellátások igénybevétele gyakoriságának – a KSH statisztikai adatai és a biztosító saját veszélyközösségének az adatai alapján meghatározott -, a módosítás hatálybalépését megelőző naptári évben bekövetkezett, jelentős, legalább 4%-ot meghaladó változására, vagy a biztosítási szol- gáltatást érintő közterhek megváltozására figyelemmel, a biztosítási szerződés követ- kező évfordulójának napjától kezdődő hatállyal, a megváltozott körülményekkel arányos mértékben, de legfeljebb 100%-os mértékben módosíthatja.

A biztosítási díj jelen pont szerinti módosítása esetén a biztosító a biztosítási díj módosításá- ról és annak mértékéről a módosítás hatálybalépését legalább 30 nappal megelőzően írásban értesíti a szerződőt.

Amennyiben a szerződő a biztosító által közölt módosításokkal a biztosítási szerződését nem kívánja fenntartani, a szerződést a biztosítási évfordulóra, az évfordulót megelőzően – fel- mondási idő figyelembevétele nélkül – írásban felmondhatja.

Felmondás hiányában a szerződő a biztosítási évforduló napjától kezdődő hatállyal a megvál- tozott mértékű biztosítási díjat köteles megfizetni.

IV.4.2. A IV.4.1. pontban foglaltaktól függetlenül a biztosítási díj abban az esetben is módosul, ha a biztosító a biztosítási díjnak a biztosítási szerződés következő évfordulójának napjától kezdődő hatállyal történő módosítására tesz javaslatot a szerződő részére, és a szerződő a javaslatot akként fogadja el, hogy az annak megfelelő mértékű, az évfordulót követő első esedékes díjfizetési kötelezettségét teljesíti. A biztosítási díj módosítására vonatkozó javas- latát a biztosító írásban, a biztosítási szerződés következő évfordulóját megelőző legalább 30 nappal közli a szerződővel.

V. BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNY, A BIZTOSÍTÓ SZOLGÁLTATÁSA ÉS TELJESÍTÉSÉNEK FELTÉTELEI

V.1. Biztosítási esemény

V.1.1. Biztosítási esemény az olyan egészségügyi szolgáltatás igénybevétele, melyet a biztosítottra vo- natkozó kockázatviselési tartam alatt, de annak kezdetéhez képest előzmény nélküli betegsége, kóros állapota vagy balesete miatt a jelen általános feltételekben meghatározott és a jelen általános feltételek szabályainak eleget tevő egészségügyi szolgáltató nyújtott. Jelen pont szempontjából előzmény nélküli betegségnek, balesetnek vagy kóros állapotnak minősül az a betegség, baleset vagy kóros állapot, amely a kockázatviselés kezdetét megelőzően fennállott vagy kórismézett vagy kezelést igénylő betegséggel vagy balesettel vagy kóros állapottal vagy megállapított maradandó egészségkárosodással okozati összefüggésben nem áll.

Nem minősül biztosítási eseménynek az azonnali ellátási esettel kapcsolatos egészségügyi ellátás, ha az a társadalombiztosítási rendszer által finanszírozott illetve finanszírozandó.

V.1.2. A biztosítottnak a rá vonatkozó kockázatviselés kezdetét megelőzően fennállott vagy kórismézett vagy kezelést igénylő betegségével vagy balesetével vagy kóros állapotával vagy megállapított ma- radandó egészségkárosodásával okozati összefüggésben – a kockázatviselés ideje alatt – a bizto- sított által igénybe vett egészségügyi szolgáltatás kizárólag abban az esetben minősül biztosítási eseménynek, ha arról a szerződés létrejöttét megelőzően, a kockázatelbírálás során a biztosított tájékoztatta a biztosítót és a biztosító nem zárta ki kockázatviselési köréből az ezekkel összefüggő szolgáltatási igényeket, hanem vállalta a kockázatot.

V.1.3. Biztosítási eseménynek csak az olyan egészségügyi szolgáltatás igénybevétele minősül, amelyet a biztosító vagy a biztosító által megbízott szolgáltatásszervező szervezésében, tud- tával, illetve jóváhagyásával vett igénybe a biztosított.

V.1.4. A biztosítási esemény időpontja az egészségügyi ellátás igénybevételének első napja. A jelen általá- nos feltételek alkalmazásában egy biztosítási eseménynek az azonos sérülési, egészségkárosodási, megbetegedési okra, okokra illetve egészségi problémára visszavezethető egészségügyi szolgálta- tások minősülnek, ha egy napon vagy egy egészségügyi ellátás keretében történtek, és ugyanahhoz a szolgáltatásfajtához tartoznak.

V.2. A biztosító szolgáltatásának általános szabályai és a szolgáltatás korlátozásának esetei

V.2.1. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biztosítási szerződésben meghatározott orvosi, egészségügyi és egyéb szolgáltatásokra, illetve azok költség- térítésére terjed ki a biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomag tartalma, szolgáltatási korlátai és a jelen általános feltételekben foglalt szabályok szerint.

V.2.2. Annak az egészségügyi szolgáltatásnak az igénybevételét, amely a jelen általános feltételek értelmében biztosítási eseménynek minősül és melyet a biztosított a szolgáltatásszervezőnél vett igénybe, nem kell külön bejelenteni a biztosítónak.

V.2.3. Az V.1.3. pont szerint igénybe vett és a biztosítás által fedezett egészségügyi szolgáltatás költségét a biztosító közvetlenül, illetve a szolgáltatásszervező közreműködésével téríti meg a szolgáltatást nyújtó félnek.

V.2.4. Kizárólag a szolgáltatásszervező és a biztosító rendelkezik mérlegelési joggal a szolgáltatások szer- vezésével és az egészségügyi szolgáltatások igénybevételével kapcsolatban.

V.2.5. A szolgáltatásszervező elutasítja a szolgáltatás megszervezését, amennyiben a szolgáltatási igényre a biztosítási fedezet nem terjed ki.

V.2.6. Abban az esetben, ha a biztosítási szolgáltatás jogalapja a biztosítási szerződés alapján nem vagy csak részben áll fenn, és emiatt a biztosító részben vagy egészben nem kötelezett a biz- tosítási szolgáltatás teljesítésére, akkor a biztosított az általa igénybevett egészségügyi ellá- tás költségének biztosítással nem fedezett ellenértékét köteles megtéríteni az egészségügyi szolgáltatást nyújtó, illetve arról számlát kiállító félnek.

V.2.7. A szolgáltatásszervező és a biztosító nem felelős a biztosított által igénybevett egészségügyi szol- gáltatások szakmai minőségéért és a biztosítottnak az egészségügyi szolgáltatás teljesítése során okozott károkért és a sérelemdíjért.

V.3. A biztosítási szolgáltatás engedményezése

V.3.1. A biztosított, mint kedvezményezett, a biztosítotti nyilatkozat aláírásával egyidejűleg az igénybevett egészségügyi szolgáltatás ellenértékének kifizetésére vonatkozó követelését engedményezi a szol- gáltatásszervezőre, arra az esetre, ha a biztosítási szolgáltatás alapjául szolgáló és a biztosítottnak nyújtott egészségügyi szolgáltatás ellenértéke már megtérítésre került az egészségügyi szolgálta- tást ténylegesen nyújtó félnek.

V.3.2. Azon azonnali ellátási esetekben, melyek a társadalombiztosítási rendszer által nem fi- nanszírozottak, illetve nem finanszírozandók, és az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele a szolgáltatásszervező szervezésében vagy tudtával és jóváhagyásával, de a vele nem szerződött egészségügyi szolgáltatónál történt, az egészségügyi szolgáltatás költségét a biztosított köte- les előfinanszírozni a szolgáltató félnek, kivéve, ha ettől a szolgáltatást nyújtó fél és a biztosító együttesen eltekintenek.

Ha a biztosított a szolgáltatást előfinanszírozta, akkor a biztosító ezt a költséget utólag csak abban az esetben téríti meg a biztosított részére, ha a költségek elszámolása céljából a jelen általános feltételek V.4. pontjában leírtak szerint szolgáltatási igényt terjesztenek elő a biztosítónál, és a biz- tosító szolgáltatási kötelezettsége a biztosítási szerződés alapján fennáll.

V.4. Azonnali ellátási esetekben, ha az egészségügyi szolgáltatás költségének megtérítése

a biztosított vagy nevében eljáró más személy (de nem a szolgáltatásszervező) által történt, a szolgáltatási igény biztosító felé történő bejelentésekor az alábbiak szerint kell eljárni:

A szolgáltatási igényt az egészségügyi ellátás illetve szolgáltatás igénybevételének utolsó napját követő 15 napon belül a biztosító részére írásban be kell jelenteni, a szükséges felvilágosításokat a biztosító részére meg kell adni. A keletkezett egészségügyi dokumentumokat csatolni kell és le- hetővé kell tenni a bejelentés, valamint a felvilágosítás tartalmának ellenőrzését.

V.4.1. Az egészségügyi szolgáltatás költségtérítéséhez benyújtandó dokumentumok

a) a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentő,

b) az egészségügyi szolgáltatás teljesítéséről kiállított eredeti számla, melyet legkésőbb az egészségügyi szolgáltatás igénybevételének utolsó napján kell igényelni a szolgáltatást teljesí- tőtől a biztosított nevére.

c) a biztosítási eseménnyel összefüggő valamennyi egészségügyi dokumentum másolata (pl.: ambulánslap, kórházi zárójelentés, vizsgálati lap, ápolási illetve ellátási dokumentáció, vizs- gálati lelet, laborlap, diagnosztikai vizsgálatok során készült felvételek, vény, beutaló, stb.), beleértve a vele kapcsolatos korábbi összes egészségügyi dokumentumot és az első egész- ségügyi ellátás dokumentumát is.

V.4.2. A szolgáltatási igény elbírálásához szükséges dokumentumok

A biztosító a jelen általános feltételek V.4.1. pontjában megjelölt iratok mellett a szolgáltatási igény elbírálásához szükség esetén jogosult bekérni az alábbi dokumentumok másolatát is, amelyek a szolgáltatási igény jogalapjának fennállását bizonyítják és/vagy az igény összegszerűségének megállapításához szükségesek:

a) Amennyiben a biztosítási esemény alapjául szolgáló körülménnyel kapcsolatban hatósági el- járás indult, be kell nyújtani az eljárás során keletkezett, illetve az eljárás anyagának részét képező iratokat, továbbá az eljárást befejező határozatot (így különösen az eljárást megszün- tető határozat, vagy a jogerős bírósági határozat). A büntetőeljárásban, és a szabálysértési eljárásban meghozott jogerős határozatot csak abban az esetben, ha az a szolgáltatási igény bejelentésekor már rendelkezésre áll;

b) A biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény közelebbi körülményeinek és következmé- nyeinek tisztázásához szükséges iratok (a biztosított és a biztosítási eseménnyel érintett más személy nyilatkozata a biztosítási esemény körülményeiről, boncolási jegyzőkönyv, jogosítvány és forgalmi engedély, munkahely, oktatási intézmény, közlekedési vállalat által felvett baleseti jegyzőkönyv/határozat, a balesettel/következményeivel kapcsolatos szakértői vélemények);

c) A biztosító által rendelkezésre bocsátott és a biztosított kezelőorvosa, illetve az őt ellátó egész- ségügyi szolgáltató által kitöltött formanyomtatvány a biztosítási eseménnyel kapcsolatos egészségügyi adatokról, a biztosított egészségi állapotáról, illetve a biztosított kórelőzményi adatairól;

d) A biztosítottnak a biztosítási eseménnyel és a kórelőzményi adatokkal összefüggő egészség- ügyi dokumentumai: házi-, vagy üzemorvosi, illetve állományilletékes orvosi karton, a járó- és fekvőbeteg-ellátás során keletkezett iratok, valamint a gyógyszerfelhasználást igazoló iratok;

e) A társadalombiztosítási szerv, vagy más személy, szervezet által kezelt, a biztosítási esemény- nyel vagy annak alapjául szolgáló körülménnyel kapcsolatos biztosítotti adatokat tartalmazó iratok (a jogosult titoktartás alóli felmentéshez és adatbekéréshez szükséges meghatalmazása alapján);

f) A biztosítottnak a sporttevékenységével kapcsolatos tagsági igazolványa, jogviszonyt igazoló dokumentuma, mérkőzés jegyzőkönyve;

g) A biztosított születésének időpontját igazoló hivatalos bizonyítvány (születési anyakönyvi kivo- nat, személyi igazolvány, útlevél, vezetői engedély);

h) A biztosító kérheti az igény tárgyában meghozandó döntéshez szükséges összes idegen nyel- vű dokumentumnak a szolgáltatási igény előterjesztője költségén elkészített magyar nyelvű hiteles fordításának benyújtását;

i) A biztosító kérheti a fenti dokumentumok eredeti példányának bemutatását és bármely adat- hordozón rögzített benyújtását.

V.4.3. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához egyéb iratokat is beszerezhet.

V.4.4. Amennyiben a rendelkezésre álló iratok alapján a szolgáltatási igény nem bírálható el, a biztosí- tó elrendelheti a biztosított személyes orvosi vizsgálatát (továbbiakban: szolgáltatás elbírálásához szükséges orvosi vizsgálat) is a biztosító költségére.

V.4.5. Ha a biztosító által bekért dokumentumokat felhívás ellenére sem, vagy ismételten hiányosan nyújt- ják be, illetve a biztosított nem jelenik meg a szolgáltatás elbírálásához szükséges orvosi vizsgála- ton, a biztosító a szolgáltatási igényről a rendelkezésre álló dokumentumok alapján dönt, így a szol- gáltatási igényt el is utasíthatja.

V.4.6. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be, ha a biztosított, illetve a szolgáltatási igény előterjesztője a jelen általános feltételekben foglalt kötelezettségeiknek nem tesznek eleget, különösen, ha a bejelentésre nyitva álló határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné válnak.

V.4.7. A biztosítási szolgáltatás teljesítésének szabályai

A biztosító a biztosított vagy nevében más által előfinanszírozott biztosítási szolgáltatást – a jog- alap fennállása esetén – az összes dokumentum benyújtásától számított 15 napon belül, törvényes belföldi fizetőeszközben, magyarországi pénzintézetnél vezetett bankszámlára való átutalással, a számla és a szolgáltatások, szolgáltatási korlátok figyelembevételével teljesíti.

VI. A BIZTOSÍTÓ MENTESÜLÉSE A SZOLGÁLTATÁS TELJESÍTÉSE ALÓL

VI.1. Ha a szerződő vagy a biztosított közlési-, illetve változásbejelentési kötelezettségét megsérti, a biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be kivéve, ha a szerződő fél bizonyítja, hogy az alábbi körülmények valamelyike fennáll:

a) a biztosító az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a szerződéskötéskor ismer- te, vagy

b) a szerződő és/vagy a biztosított változásbejelentési kötelezettségüket megsértették, de az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény a biztosítás fennállása alatt, a biztosítási eseményt megelőzően a biztosító tudomására jutott és az 15 napon belül nem élt a jelen általános feltételek III.3. pontjában szabályozott szerződésmódosítási illetve felmondási lehetőségével, vagy

c) az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.

VI.2. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha a biztosító bizonyítja, hogy a biztosítási esemény alapjául szolgáló eseményt jogellenesen és szándékosan vagy jogellenesen és sú- lyosan gondatlan magatartással a biztosított okozta.

VI.3. A biztosított súlyosan gondatlanul jár el különösen, ha

a) a biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény idején bizonyíthatóan alkoholos álla- potban volt, illetőleg kábítószer vagy kábító hatású anyag hatása alatt állt és ez a tény a biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény bekövetkeztében közrehatott. Ha tör- tént véralkohol vizsgálat, alkoholos állapotnak tekintendő a 1,5‰-et meghaladó, gépjár- művezetés közben a 0,8‰-et meghaladó mértékű véralkohol-koncentráció;

b) olyan gépjárművet vezetett, amelynek nem volt érvényes forgalmi engedélye, vagy amelynek vezetéséhez szükséges érvényes vezetői engedéllyel nem rendelkezett, és ez a tény a biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény bekövetkezésében közrehatott;

c) a biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény bekövetkezése okozati összefüggés- ben áll azzal, hogy a biztosított a biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény idő- pontjában legalább két közlekedésrendészeti szabályt megszegett.

VI.4. A biztosított biztosítása által fedezett egészségügyi szolgáltatás igénybevételekor, biztosítá- si esemény alapjául szolgáló esemény bekövetkezése esetén az adott helyzetben általában elvárható módon köteles eljárni, így késedelem nélkül orvosi, illetve egészségügyi segítséget kell igénybe vennie. Ha a biztosított ennek a kötelezettségének nem tesz eleget, úgy a bizto- sító mentesül a szolgáltatási kötelezettsége alól.

Nem jelenti azonban a kárenyhítési kötelezettség megsértését, ha a biztosított az őt törvény alapján megillető rendelkezési joggal élve az orvosi beavatkozáshoz nem járul hozzá.

A fentiek nem jelentik a biztosított korlátozását a szabad orvosválasztási és egészségügyi szolgáltató-választási jogában.

VII. A BIZTOSÍTÓ KOCKÁZATVISELÉSÉBŐL KIZÁRT ESEMÉNYEK

VII.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az eseményekre, amelyek oka részben vagy egészben:

a) ionizáló sugárzás,

b) nukleáris energia,

c) HIV-fertőzés,

d) háború, harci cselekmények, idegen hatalom ellenséges cselekedetei, zavargások, kor- mány elleni puccs vagy puccskísérlet, zendülés, polgárháború, forradalom, lázadás, tün- tetés, felvonulás, sztrájk, terrorcselekmény, munkahelyi rendbontás, határvillongások, felkelés.

VII.2. Jelen feltétel alkalmazása szempontjából terrorcselekménynek minősül különösen az olyan erőszakos, erőszakkal fenyegető, az emberi életre, a materiális, immateriális javakra vagy az infrastruktúrára veszélyes cselekmény, amely vagy politikai, vallási, ideológiai, etnikai célok mellett foglal állást vagy valamely kormány befolyásolására vagy a társadalomban, illetve annak egy részében való félelemkeltésre irányul, illetve arra alkalmas.

VII.3. A biztosító kockázatviselése a VII.1.d. pontban foglaltakkal ellentétben kiterjed a biztosított egészségi állapotában bekövetkező olyan károsodásokra, amelyek a biztosítottnak a tünte- tés, sztrájk, illetve felvonulás hatályos magyar jogszabályok rendelkezéseinek megfelelően előre bejelentett és lebonyolított eseményein való aktív részvétele kapcsán keletkeznek ab- ban az esetben, ha a biztosított a kár megelőzésére és enyhítésére vonatkozó kötelezettsé- gének eleget tett.

VII.4. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakban felsorolt esetekkel okozati össze- függésben álló eseményekre:

a) a biztosított olyan betegsége vagy kóros állapota, amely a biztosító kockázatviselése kezdetét megelőző három évben bizonyíthatóan fennállott, vagy amelyet a kockázatvi- selést megelőző három éven belül kórisméztek, vagy amely ez idő alatt gyógykezelést, orvosi ellenőrzést igényelt,

b) a biztosítottnak a biztosító kockázatviselését megelőzően megállapított maradandó egészségkárosodása.

VII.5. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a biztosított öngyilkossági kísérletével okozati összefüggésben álló eseményekre, még akkor sem, ha a biztosított az öngyilkossági kísérle- tet zavart tudatállapotban követte el.

VII.6. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakkal összefüggő egészségügyi szolgál- tatásokra:

a) a terhesség (kivéve, ha a biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomag tartalmazza a terhesgondozást), szülés, gyermekágy,

b) az emberi reprodukcióra irányuló – beleértve a mesterséges megtermékenyítést és an- nak bármely formáját, valamint a kizárólag a meddőség megszüntetése miatti esemé- nyeket is – különleges eljárások, az embriókkal és ivarsejtekkel végzett kutatások,

c) a művi terhesség-megszakítás, kivéve az anya egészségének megőrzése, életének meg- mentése érdekében végrehajtott terhesség-megszakítások, illetve a bűncselekmény kapcsán előállott terhesség megszakításának eseteit, valamint a magzat olyan várható rendellenességei miatti beavatkozásokat, melyek orvosi szempontból indokolják a ter- hesség megszakítását.

d) a sterilizáció,

e) a nemi jelleg megváltoztatása.

VII.7. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakkal összefüggő egészségügyi szolgál- tatásokra:

a) ápolás és haldokló páciensek gondozása (hospice), életfenntartó beavatkozások, a geriátriai ellátás, jogszabályban meghatározott krónikus betegségek rehabilitációja (ide értve a daganatos betegek rendszeres onkológiai kezelését), kezelése, gondozása (különösen gyógytorna, fizikoterápia, fürdőkúra), kivéve a krónikus betegségek kóris- mézését, a kezelésük első beállítását, az akut szakaszainak akut ellátását, a betegség kezelése részeként elrendelt gyógyszerek felírását),

b) állapotfenntartó infúziós kezelések (pl. akut tünetek nélküli keringésjavító kezelések, vi- taminkúrák stb.), fájdalomcsillapító infúziós kezelések,

c) reumatológiai kezelések, kivéve, ha jelentős akut állapotrosszabbodás megszüntetésé- re irányulnak,

d) szerv- és szövetátültetés körébe tartozó egészségügyi szolgáltatások, beleértve azok előkészítéséhez illetve utógondozásához kapcsolódó ellátásokat is,

e) protézisek, mesterséges és korrekciós segédeszközök beszerzése, beültetése,

f) művesekezelés,

g) a fogászati ellátások és kezelések, ide nem értve azokat az ellátásokat, melyek baleset következményei és a beavatkozás a rágásfunkció helyreállítását szolgálja, feltéve, hogy az ellátás legalább két egymás mellett lévő, azonos oldali fog együttes, fogászati rönt- gennel igazolt sérülése miatt következik be, továbbá a jelen feltételek 1. számú mellék- letében a szolgáltatási csomagok részeként meghatározott szájüregi fogászati szűrést és dentálhigiéniai ellátásokat (fogkő levételt)

h) a fekvőbeteg-ellátás, illetve egynapos sebészet, ha a biztosítottra vonatkozó szolgálta- tási csomag külön megjelölve nem tartalmazza azt, valamint az olyan fekvőbeteg-ellá- tás, illetve egynapos sebészet – ha a biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomag külön megjelölve tartalmazza-, amely ellátás célja nem a biztosított betegségének megállapí- tása, egészségi állapota romlásának megakadályozása és egészségének helyreállítása, kivéve a fekvőbeteg-ellátásban részesülő biztosított gyermekkel együtt bent tartózkodó közeli hozzátartozó biztosított szállásköltsége,

i) bennalvásos alvásvizsgálat (somnographia, polysomnographia),

j) házivizit, betegszállítás, kivéve, ha a biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomag külön megjelölve tartalmazza azt,

k) védőoltás vakcinájának beszerzése, költségtérítése,

l) gyógyszer, kötszer és gyógyászati segédeszköz, kivéve ha a biztosítási csomag által fedezett és az egészségügyi szolgáltatónál történő ellátás része,

m) lelki működés zavarai, pszichiátriai megbetegedések,

n) emberen végzett orvostudományi kutatások,

o) az esztétikai céllal végzett kezelés, sebészet és következményei,

p) egészségügyi orvosszakértői véleménnyel kapcsolatos igények és költségek,

q) halottakkal kapcsolatos egészségügyi szolgáltatások,

r) jogszabályban meghatározott, a katasztrófa- és népegészségügy körébe tartozó egész- ségügyi ellátások és szolgáltatások, ide értve a kötelező, illetve életkorhoz és/vagy mun- kakörhöz kapcsolódó, a bármely védőoltás beadásával kapcsolatos kiadásokat,

s) alkohol, drog vagy kábítószer, illetve egyéb szenvedélybetegség miatti elvonókúrák, egészségügyi ellátás vagy szolgáltatás,

t) Magyarországon elfogadott és a magyarországi egészségügyi szolgáltatóknál általá- nosan alkalmazott orvosszakmai protokollok által nem támogatott ellátások, egyszer használatos eszközök és a tételes elszámolás alá eső gyógyszerek és biológiai terápiás gyógyszerek költségei, valamint az OEP által be nem fogadott illetve nem finanszírozott eljárások, eszközök és gyógyszerek költségei,

u) jogszabályban meghatározott, a nem-konvencionális eljárások, természetgyógyászati kezelés, akupunktúra, alternatív gyógyászat, wellness szolgáltatások, gyógypedagógiai, logopédiai ellátás, fürdőkúra, fogyókúra, természetes gyógytényezők, fürdő- és klíma- gyógyintézetek, gyógyhelyek által teljesített szolgáltatások,

v) az alábbi fertőző betegségekkel összefüggő szolgáltatási igények: TBC, tetanusz, poliovírusok, kanyaró, mumpsz, rubeola, hepatitis B, C vírusfertőzés, diftéria, pertussis, trópusi betegségek, mint malária, sárgaláz, kolera, Dengue-láz, SARS, továbbá a szexu- ális úton átvihető betegségek miatti események (STD)

w) szaruhártyán végzett látásjavító műtét, beavatkozás, valamint látásjavító eszközök, hal- lókészülék és kellékeik,

x) jogszabályban meghatározott megelőzés, és a más jellegű megelőző ellátások, szűrő- vizsgálatok, állapotfelmérések, kivéve a szolgáltatási csomag részét képező szűrővizs- gálatokat,

y) orvosi végzettséggel és működési engedéllyel nem rendelkező személy által folytatott szolgáltatás,

z) a kockázatelbírálás eredményeként a biztosítási kötvényen felsorolt esetek és esemé- nyek (tételes kizárás).

VII.8. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a biztosított alábbi sporttevékenységével össze- függő eseményekre: autó-motor sportok (pl. auto-crash vagy roncsautó sport, gokart, moto- cross, ügyességi versenyek gépkocsival), gépkocsiverseny bármely fajtája, barlangászat, barlangi expedíció, bázisugrás, BMX-cross, BMX és skate, gyorsasági kerékpár, bungee jumping (mélybe ugrás), búvárkodás légzőkészülékkel 40 m alá, egykezes és nyílttengeri vi- torlázás, ejtőernyőzés, falmászás, hegy-mászás, sziklamászás az V. foktól, hőlégballonozás, jet-ski, léghajózás, magashegyi expedíció, motorcsónak sport, motorkerékpár sport, privát-/ sportrepülés/repülősportok (pl. paplanrepülés, léghajózás, siklóernyős repülés, vitorlázó és motoros repülés, siklórepülés, sárkány és ultrakönnyű repülés, ejtőernyős ugrás, műrepülés), bázisugrás quad, rally, vadvízi evezés, vízisí, hydrospeed, canyoning, surf, mountainboard, síakrobatika, síugrás, snowboard, pankráció.

VII.9. Sportártalmak kizárása

Ha a biztosított a biztosítási ajánlat megtételekor, illetve azt megelőzően legalább 3 éven keresztül a jelen általános feltételek VIII. 4. pont szerint kiemelt vagy versenyzői szinten az

alábbi sporttevékenységek bármelyikét űzte, és a sportolást 5 éven belül hagyta abba, vagy a szerződés hatálya alatt bármikor kiemelt vagy versenyzői szinten az alábbi sporttevékeny- ségek bármelyikét űzi vagy űzte, akkor biztosított mindkét térde, bokája, válla, és gerince a biztosítási védelemből kizárva, kivéve, ha a szolgáltatási igény alapja csonttörés, csontre- pedés.

Sporttevékenységek

Labdajátékok: asztalitenisz, tenisz, tollaslabda, baseball, fallabda, rögbi, röplabda, korfball, amerikai futball, kosárlabda, kézilabda, labdarúgás, footbag, floorball, lábtoll-labda, futsal, lábtenisz.

Küzdő sportok: birkózás, ökölvívás, harcművészetek, így különösen: judo, karate, aikido, kungfu, iaido, taekwon-do, kempo, kendo, kick-box, pankráció, szumo, capoeira, tai-chi, tai- box, hapkido.

Télisportok: így különösen síelés, lesiklás, műlesiklás, óriás műlesiklás, biatlon, snowboard, síakrobatika, síugrás, szánkó, bob, gyorskorcsolyázás, jégtánc, műkorcsolya, jégkorong.

Egyéb: kötélugrás, versenytánc, akrobatikus Rock & Roll, aerobik, fitnesz, ritmikus gimnasz- tika, torna, atlétikai számok, öttusa, hétpróba, tízpróba, gyaloglás, futás, tájfutás, triatlon, vívás, görkorcsolyázás, gördeszka, skate, barlangászat, barlang expedíció, hegymászás, magashegyi expedíció, sziklamászás V. foktól, mountainboard, canyoning, mélybeugrás (bungee jumping).

VIII. EGYÉB RENDELKEZÉSEK

VIII.1. Elévülési idő

A szerződés alapján érvényesíthető igények elévülési ideje 2 év.

Amennyiben a biztosított előfinanszírozta az egészségügyi szolgáltatást (V.3.2. pont), úgy a biztosí- tó fizetési szolgáltatására vonatkozó igénye tekintetében az elévülési idő a következő időpontokban kezdődik meg:

a) az igény bejelentésének elmaradása esetén az igénybevett egészségügyi szolgáltatás utolsó napját követő napon,

b) az igény bejelentése esetén az utolsó iratnak a biztosítóhoz történt beérkezését követő 15. napot követő naptól,

c) az igény bejelentése esetén, amennyiben a biztosító által igényelt iratcsatolás, vagy informá- ciószolgáltatás elmarad, a biztosító által ennek teljesítésére meghatározott határnapot követő naptól, határidő hiányában a felhívást tartalmazó levél keltétől számított 30. napot követő nap- tól.

VIII.2. A biztosítási kötvény elvesztése, megsemmisülése, a Generali Egészségprogram kártya elvesztése, pótlása

VIII.2.1. Ha a biztosítási kötvény megsemmisült vagy elveszett, úgy a biztosító a szerződő kérésére a hatá- lyos eredetivel megegyező tartalmú kötvényt állít ki.

VIII.2.2. Ha Generali Egészségprogram kártya megsemmisült vagy elveszett, úgy a biztosító a szerződő kérésére a hatályos eredetivel megegyező tartalmú kártyát állít ki, melynek kiállítási költségét a biz- tosító a szerződővel szemben érvényesítheti.

VIII.3. Eljárás véleménykülönbség esetén

Ha a biztosított vitatja a biztosító – szolgáltatási igénnyel kapcsolatos – álláspontját, írásban kérheti a döntés felülbírálását. A biztosító illetékes szervezeti egysége a kérelem elbírálásához szükséges valamennyi irat/adat kézhezvételétől számított 30 napon belül döntést hoz és döntéséről a kérel- mezőt írásban értesíti.

VIII.4. A biztosított sporttevékenységének minősítése

VIII.4.1. Jelen általános feltételek szempontjából kiemelt sportoló: az a biztosított, aki sportszervezettel (szakszövetséggel) létesített munkaviszony, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony vagy sport- szerződés keretében végez sporttevékenységet, továbbá aki külföldi sportszövetség feltételei sze- rint megszerzett sportolói engedéllyel rendelkezik.

VIII.4.2. Jelen általános feltételek szempontjából versenyző sportoló az a biztosított (továbbiakban: ver- senyző sportoló), aki sporttevékenységet nem kiemelt sportolóként végez feltéve, hogy versenyen (bajnokságon, meccsen) is indul, függetlenül a verseny jellegétől (függetlenül pl. attól, hogy helyi, kerületi, megyei, területi, országos, nemzetközi, stb. vagy, hogy barátságos-e a verseny, mi a tétje, stb.).

Jelen általános feltételek szempontjából a versenyző sportoló lehet élvonalbeli versenyző sporto- ló, regionális szinten versenyző sportoló vagy területi szinten versenyző sportoló:

a) élvonalbeli versenyző sportoló az a biztosított, aki nemzetközi, országos (nemzeti) versenyen indul,

b) regionális szinten versenyző sportoló az a biztosított, aki több megyét érintő versenyen indul feltéve, hogy nem élvonalbeli versenyző sportoló,

c) területi szinten versenyző sportoló az a biztosított, aki nem regionális szinten versenyző spor- toló és nem élvonalbeli versenyző sportoló.

VIII.4.3. Jelen általános feltételek szempontjából hobbi-sportoló az a biztosított, aki sporttevékenységet nem kiemelt sportolóként és nem versenyző sportolóként végez.

VIII.5. Értelmező rendelkezések

24 órás telefonos egészségügyi ügyelet/tanácsadás – Generali Egészségvonalon a nap 24 órá- jában, megszakítás nélkül, folyamatosan működő telefonos szolgáltatás, melyen keresztül egész- ségügyi végzettségű személyzettel szakmai tanácsadás és az egészségügyi szolgáltatásokkal kap- csolatos információk kérhetők, továbbá egészségügyi szolgáltatásokkal összefüggésben igénybe- jelentésre kerülhet sor.

Akut egészségügyi ellátási esetek (Akut esetek) – azok az – egészségügyi, orvosszakma sza- bályai szerinti – akut állapotok, akár krónikus betegséggel kapcsolatban is, amikor olyan tünetek azonosíthatók, amelyek alapján az orvosszakma szabályai szerint 48 órán belüli orvosi ellátásra van szükség (így különösen: magas láz, görcsös fájdalom, hasmenés, hányás, heveny fertőzés, eszmé- letvesztés, vérvesztés, mély- és vagy nagy kiterjedésű nyílt seb, kifejezetten magas vagy rendkívül alacsony vérnyomás és/vagy pulzusszám, érzékszervek képességének hirtelen és nagymértékű romlása).

Alapellátás (egészségügyi vagy orvosi rendelkezésre állás) – betegség vagy baleset következ- ményeként szükségessé vált, általánosan igénybe vehető „alap” (nem szak) egészségügyi szolgál- tatás: háziorvosi jellegű ellátás.

Alapellátásnak minősül továbbá a rendelési időben igénybevett első vizit belgyógyászati-, nőgyógy- ászati- szakrendelésen, és az ennek keretében elvégzett orvosi konzultáció, tanácsadás, vizsgálat. Az ugyanezen rendeléseken történő kontroll vizsgálat (gyógykezelés hatékonyságát, illetve ered- ményességét ellenőrző vizsgálat) nem alapellátásnak, hanem járóbeteg-szakellátásnák minősül.

Ambuláns műtét – olyan járóbeteg-ellátás keretében végzett műtét, amely után, a beavatkozást és megfigyelést követően az ellátott személy még a beavatkozás napján otthonába bocsátható, és amely nem minősül sem fekvőbeteg-ellátásnak, sem egynapos sebészetnek.

Ápolás – azoknak az ápoló és gondozó ellátásoknak, eljárásoknak az összessége, amelyek felada- ta az egészségi állapot javítása, az egészség megőrzése és helyreállítása, a páciens állapotának stabilizálása, a betegségek megelőzése, a szenvedések enyhítése, a páciens emberi méltóságának a megőrzésével, környezetének az ápolási feladatokban történő részvételre való felkészítésével és bevonásával.

Azonnali ellátási esetek – gyűjtőnéven jelöli a mentés, életmentő beavatkozás és a sürgős szük- ség körébe tartozó ellátásokat (beleértve a balesetek miatti azonnali ellátási eseteket is).

Baleset – a biztosítás tartama alatt a biztosított akaratától független, egyszeri és hirtelen fellépő külső, fizikai és/vagy kémiai behatás, amelynek következtében a biztosított testi sérülést szenved. Xxxxx Xxxxxxxxxx alkalmazásában nem minősül balesetnek pl. a szívinfarktus, az agyi érkatasztrófa (stroke), az ájulás (collapsus).

Baleseti állapotstabilizáló fogászati ellátás – olyan állapotstabilizáló fogászati ellátás, beavat- kozás, mely baleset következtében vált szükségessé és a rágásfunkció helyreállítását szolgálja, feltéve, hogy az ellátás legalább két egymás mellett lévő, azonos oldali fog együttes, fogászati röntgennel igazolt sérülése miatt következik.

Betegség – rendellenes testi vagy szellemi állapot, egészségérzet hiánya.

Betegszállítás – arra jogosult orvos rendelése alapján a páciens – jogszabályban meghatározott feltételeknek megfelelő – szállítása abból a célból, hogy biztosítsák számára a szükséges, tervez- hető egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést abban a – mentőápolói felügyeletet nem igénylő

– esetben, amikor az egészségügyi ellátás elérhetősége egészségi állapota miatt másként nem biztosítható.

Biztosítási fedezet – olyan egészségügyi szolgáltatások, szolgáltatásfajták, melyek igénybevéte- lére a biztosított – részben vagy egészben térítésmentesen – a biztosítóval megkötött biztosítási szerződésének hatálya és a feltételek szabályozásai alapján jogosult.

Diagnosztika – a biztosított panasza okának feltárására, állapotának tisztázására, valamely beteg- ség fennállásának igazolására vagy kizárására irányuló orvosi vizsgálat, melynek önmagában nem célja az állapot megváltoztatása. Ide értve a képalkotó- és laborvizsgálatokat valamint a szövettani vizsgálatot és a cytológiát.

Dentálhigiéniás kezelés – fogkő eltávolítása és a megfelelő szájhigiéniás teendők ismertetése

Egészségügyi személyzet – az orvos, a fogorvos, az egyéb felsőfokú egészségügyi szakképesí- téssel rendelkező személy, valamint az egészségügyi szakképesítéssel rendelkező személy.

Egészségügyi dokumentum, dokumentáció – az egészségügyi szolgáltatás során az egészség- ügyi személyzet tudomására jutó, a páciens kezelésével kapcsolatos egészségügyi és személy- azonosító adatokat tartalmazó, a hatályos jogszabályok alapján és az egészségügyi, orvosszakmai előírások betartásával készített feljegyzés, nyilvántartás vagy bármilyen más módon rögzített adat, függetlenül annak hordozójától vagy formájától. A feltételek alkalmazásában, jogszabályokban meghatározott egészségügyi dokumentumok különösen a részben jogszabályban is szabályozott alábbi iratok: ambuláns lap, kórházi zárójelentés, műtéti leírás, vizsgálati lap, ápolási-, illetve ellátási dokumentáció, vizsgálati lelet, orvosi szakvélemény, laborlap, diagnosztikai- vagy szövettani vizs- gálatok során készült felvételek, vény (másolat), beutaló (másolat).

Egészségügyi ellátás – a biztosított egészségi állapotához kapcsolódó, az egészségügyi, orvosszakma szabályainak és a hatályos egészségügyi törvények rendelkezéseinek megfelelően végzett és dokumentált egészségügyi tevékenységek összessége.

Egészségügyi szakma – egészségügyi szakképesítéssel, továbbá jogszabályban meghatározott szakmai (személyi és tárgyi) minimumfeltételekkel ellátható olyan egészségügyi szolgáltatások ösz- szessége, mely szerepel az egészségügyi szakmai kódjegyzékben.

Egészségügyi szolgáltatás – az egészségügyi szolgáltató által végzett, az egészségügyi állam- igazgatási szerv által kiadott működési engedély birtokában végezhető egészségügyi tevékenysé- gek összessége.

Egészségügyi szolgáltató (intézmény) – a tulajdoni formától és fenntartótól függetlenül minden, a hatályos jogszabályok alapján egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosult, az egészségügyi ál- lamigazgatási szerv által – Magyarországra vonatkozóan – kiadott működési engedéllyel rendelkező egyéni egészségügyi vállalkozó, jogi személy vagy jogi személyiség nélküli szervezet.

A feltételek alkalmazásában nem tekintendők egészségügyi szolgáltatónak a szanatóriumok, reha- bilitációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei, geriátriai ellátók, szociális otthonok, alkohol- és kábítószer-elvonó intézmények, ápolási intézetek, egyéb

„krónikus” fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézetek még abban az esetben sem, ha azokban egészség- ügyi szolgáltatást teljesítenek, valamint nem minősülnek egészségügyi szolgáltatónak a szakmai felügyelet által elismert, engedélyezett egészségügyi szolgáltatást nyújtó intézmények (pl. kórházak, klinikák) fenti jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai, osztályrészei.

Egészségügyi tevékenység – az egészségügyi szolgáltató által végzett egészségügyi szolgáltatás részét képező minden tevékenység, kivéve azokat, amelyek végzéséhez nem szükséges egészség- ügyi szakképesítés vagy egészségügyi szakképesítéssel rendelkező személy szakmai felügyelete.

Egynapos sebészet – jogszabályban meghatározott olyan tervezhető és programozott sebészeti beavatkozás, amelyet a jogszabálynak megfelelően, erre engedélyezetten működő egészségügyi szolgáltatónál végeznek, feltéve, hogy az orvosi szakvélemény és a szakma szabályai szerint az ellátás indokolt és elvégezhető a vizsgálati eredménye alapján, és amely elvégzését követően a pá- ciens a műtétet követő 24 órán belüli megfigyelés után, a saját lábán kísérővel elhagyhatja az ellátó intézményt.

Ellátásszervezés – lásd szolgáltatásszervezés.

Ellátásszervező – lásd szolgáltatásszervező.

Életfenntartó beavatkozás – az egészségügyi szolgáltató által végzett, a páciens életének mester- séges módon történő fenntartására, illetve egyes életműködéseinek pótlására irányuló egészség- ügyi tevékenység.

Életmentő beavatkozás – hirtelen kialakult, életet veszélyeztető állapotban azonnali egészségügyi beavatkozás, mely a biztosított életének megmentésére irányul.

Emelt szintű kórházi- és hotelszolgáltatás – kórház szerves részeként működő, a biztosítottak fekvőbeteg ellátását a magyar átlagos, illetve standard szolgáltatásnál magasabb színvonalon biz- tosító, kórházanként megadott protokoll alapján szervezett és nyújtott természetbeni szolgáltatás, amely kiterjed az egyén kórházi gyógykezelésének, ellátásának megszervezésére, valamint a minő- ségi ellátást nyújtó személyzet és ellátási környezet biztosítására.

Fejlett diagnosztika – tételes megnevezésüket lásd a Szolgáltatások listájában.

Fekvőbeteg-ellátás – fekvőbeteg-ellátásban részesül az a személy, akit betegség vagy baleset következményeként szükségessé vált egészségügyi ellátás igénybevétele céljából az ellátást vég- ző egészségügyi szolgáltató intézménybe (kórházba) több napra szólóan úgy vesznek fel, hogy a személy az intézménybe való felvétele, illetve elbocsátási napja között minden éjszakát az intéz- ményben tölt egészségügyi ellátásával összefüggésben. Az egészségügyi szolgáltató intézménybe való felvétel több napra szól, ha az intézményből való elbocsátás későbbi napon történik, mint az intézménybe való felvétel.

Generali Egészségvonal – lásd 24 órás telefonos egészségügyi ügyelet/tanácsadás.

Gyógykezelés – lásd kezelés.

Gyógyszer, kötszer és gyógyászati segédeszköz – gyógyszernek, kötszernek, gyógyászati se- gédeszköznek csak azok a szerek, kellékek, eszközök minősülnek, amelyeket Magyarországon gyógyszerként, kötszerként, gyógyászati segédeszközként bejegyeztek és elismertek. A látásjavító eszközök (szemüveg, kontaktlencse, látóüveg, stb.), a hallásjavító eszközök és a fogászati ellátás keretében felhasznált anyagok, eszközök (műfog, műfogsor, tömések, implantátumok, fogszabály- zók, fogfehérítő anyagok és eszközök, stb.) nem minősülnek gyógyászati segédeszköznek.

Haldokló páciens gondozása = Hospice – haldokló egyén olyan gondozó (főleg palliatív) ellátása, amelynek célja nem pusztán a fájdalom csillapítása, hanem a hosszú lefolyású, halálhoz vezető betegségben szenvedő páciens testi, lelki ápolása-gondozása, életminőségének javítása, szenve- déseinek enyhítése és emberi méltóságának haláláig való megőrzése.

Háziorvos – a hozzá bejelentkezett páciensek egészségügyi ellátását jogszabály alapján koordiná- ló, illetve alapellátást nyújtó orvos.

Házivizit – a páciens lakhelyén, illetve tartózkodási helyén (otthonában) – a 24 órás telefonos egész- ségügyi ügyelet/tanácsadás telefonvonalán bejelentett akut ellátási esetekben – igénybe vehető egészségügyi szolgáltatás. Ennek során a biztosítotthoz háziorvosi jellegű ellátást nyújtó orvost küldenek.

Hospice – lásd haldokló páciens gondozása.

Járóbeteg-szakellátás – szakorvos által végzett egyszeri, illetve alkalomszerű szakorvosi egész- ségügyi ellátás, illetve szakorvosi konzílium, ha az nem minősül sem fekvőbeteg-ellátásnak, sem egynapos sebészetnek, sem pedig fekvőbeteg szakellátást igénylő, krónikus betegség esetében alkalmazott folyamatos, szakorvos által teljesített, egészségügyi ellátásnak, szolgáltatásnak.

Kezelés – Olyan, egészségügyi szakszemélyzet által végzett tevékenységek összessége, amelyek a diagnosztika eredményeit felhasználva a betegségek gyógyítására, az állapot stabilizálására, a fájdalom (vagy egyéb panaszok) csillapítására irányulnak.

Kórház – lásd Fekvőbeteg-ellátás.

Krónikus betegség – olyan diagnosztizált betegség vagy orvos által minősített állapot, amely állan- dó vagy időszakos járóbeteg- és/vagy fekvőbeteg-ellátást, kórházi tartózkodást igényel, és amelyet lassú kialakulás és/vagy hosszú távú lefolyás (legalább 3 hónap) – közben akár akut periódusok előfordulása, vagy a tünetek csökkenése, illetve enyhülése – jellemez.

Magzat – a méhen belül fejlődő emberi lény a terhesség 12. hetétől.

Meddőség – nemző-, illetve fogamzóképtelen állapot.

Mentés – az azonnali egészségügyi ellátásra szoruló páciensnek a feltalálási helyén, mentésre feljogosított szervezet által végzett, jogszabályban meghatározott azonnali ellátása, illetve, ehhez szükség szerint kapcsolódóan, a páciens egészségi állapotának megfelelő ellátására alkalmas leg- közelebbi egészségügyi szolgáltatóhoz történő szállítása, és a szállítás közben végzett ellátása.

Orvosszakma – orvosi szakképesítéssel, továbbá jogszabályban meghatározott szakmai (személyi és tárgyi) feltételekkel ellátható olyan egészségügyi szolgáltatások összessége, mely szerepel az egészségügyi szakmai kódjegyzékben.

Rehabilitáció (orvosi, egészségügyi) – azon egészségügyi eljárások, ellátások összessége, ame- lyek célja a kialakult funkcióveszteség (mozgáskorlátozottság, beszédzavar, csökkent szívteljesít- mény, stb.) helyreállítása vagy pótlása, illetve kompenzáló új képességek kifejlesztése.

Az orvosi rehabilitáció szerves része különösen a keringésjavítást- és/vagy fájdalomcsillapí- tást célzó infúziós kezelések, fizioterápia a sportterápia, a logopédia, a pszichológiai ellátás, a foglalkoztatásterápia, a gyógyászati segédeszköz ellátás és ezek használatának betanítása is, az elmebetegek gyógy- és gondozóintézeti-, gyógyfürdői-, gyógyüdülői, geriátriai-, szociális otthoni-, alkohol- és kábítószer-elvonói, valamint egyéb szanatóriumi-rehabilitációs intézeti ellátások.

Sürgős szükség – az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amelynek következtében azonnali orvosi ellátás hiányában a páciens közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne.

Sürgősségi ügyelet – azonnali ellátási esetek ellátására az állami egészségügyi rendszeren belül kialakított és működtetett egészségügyi szolgáltató, mely a napi munkarenden kívül bekövetkező és szükséges esetekben folyamatosan igénybe vehető egészségügyi ellátást nyújt.

Szerv – azok a szövetcsoportosulások, amelyek anatómiailag és funkcionálisan egy bizonyos tevé- kenységre specializálódtak.

Szerv- és szövetátültetés – szerv és szövet eltávolítása emberi testből (donor), valamint annak más élő személy testébe (recipiens) történő beültetése.

Szolgáltatásfinanszírozás – egészségügyi szolgáltatás költségének – biztosítási szolgáltatásként részben vagy egészben való – megtérítése biztosítási szerződés keretében és az abban foglalt és meghatározott feltételek szerint.

Szolgáltatási csomag – lásd biztosítási fedezet.

Szolgáltatásszervezés – orvosszakmai szempontból szükséges egészségügyi szolgáltatások (különösen a tervezhető járóbeteg- és fekvőbeteg-ellátás) megszervezése a biztosított részére. Szolgáltatásszervezés a feltételek alkalmazásában: a biztosított egészségügyi ellátásának mene- dzselése, az egészségügyi ellátások és az ellátások útjának figyelése, ellenőrzése, kapcsolattartás a biztosított ellátását végző egészségügyi szolgáltatókkal, biztosított által a a szolgáltatásszervező szervezésében vagy tudtával illetve jóváhagyásával igénybevett egészségügyi ellátások adminiszt- rálása.

Szolgáltatásszervező – a tulajdoni formától és fenntartótól függetlenül olyan fél, amely a biztosí- tóval kötött szerződés alapján jogosult és kötelezett a biztosított által a szerződése terhére igénybe vehető – főleg a tervezhető módon hozzáférhető – egészségügyi szolgáltatások megszervezésére, a biztosítottnak teljesített egészségügyi szolgáltatások minőségi és szakmai ellenőrzésére. A szol- gáltatásszervező – ha csak lehetséges – maga vagy vele szerződéses kapcsolatban álló egészség- ügyi szolgáltatókon kleresztül teljesíti azokat az egészségügyi szolgáltatásokat, amelyek a szerző- désre vonatkozó szolgáltatási csomag alapján és annak terhére a biztosított által igénybe vehetők.

Szövet – A szövet hasonló alakú és azonos működésű sejtek összessége. Ide nem értve a vér és a véralkotóelemeket.

Szülészeti ellátás és gyermekágy – a vajúdás, a szülés alatti és szülés utáni 6 héten belüli egész- ségügyi ellátások összessége – beleértve a gyermekágyi kontrollvizsgálatot is, – melyeket az anyá- nak és a gyermekének nyújtja szüléssel/születéssel összefüggésben az ellátást teljesítő egészség- ügyi szolgáltató.

Szűrővizsgálat – olyan orvosi vizsgálat, illetve vizsgálati sor, amelynek célja egyrészt az egészség védelme, az egyén életminőségének és élettartamának növelése, a rejtett, lappangó, illetve tüne- teket nem produkáló betegségek, az egyes betegségeket megelőző kórállapotok, valamint az arra hajlamosító kockázati tényezők időben történő, korai – lehetőleg panaszmentes – szakaszban tör- ténő aktív felkutatásával, felismerésével, illetve beazonosításával és feltérképezésével.

Telefonos egészségi nyilatkozat – a biztosító által alkalmazott, a biztosított (biztosítandó személy) egészségi státuszának felmérését szolgáló olyan, a jogszabályoknak megfelelő ideig tárolásra és hangrögzítésre kerülő telefonon megválaszolt kérdéssor és nyilatkozat, amelynek célja egyrészt a biztosítandó személy már meglévő panaszainak, betegségeinek, sérüléseinek, egészségkároso- dásainak felmérése, másrészt a biztosítandó fél – betegségi, illetve sérülési, egészségkárosodási tüneteket nem produkáló – lappangó betegségének, romlani képes egészségi vagy kórmegelőző állapotának, betegségre hajlamosító kockázati tényezőinek – felismerése és feltérképezése.

Terápia – lásd kezelés.

Terhesgondozás, terhességi ellátás – azon egészségügyi beavatkozások, vizsgálatok, szolgál- tatások összessége, amelyek járóbeteg-ellátásnak minősülnek és közvetlenül kapcsolódnak a ter- hesség egészségügyi ellátásához.

Tervezhető egészségügyi, illetve orvosi ellátás – olyan egészségügyi (orvosi) ellátás, amely egészségügyi, illetve orvosszakmai szempontból indokolt és nem minősül akut vagy azonnali ellá- tási esetnek, így elvégzésének időpontja tervezhetően előre egyeztethető, programozható. A szol- gáltatásszervező várhatóan 14 napon belüli időpontra szervezi meg a szükséges ellátást.

Transzplantáció – lásd szerv- és szövetátültetés.

Ügyeleti ellátás – a napi munkarenden kívül bekövetkező azonnali ellátási esetekben történő, jog- szabály szerinti egészségügyi ellátás, amely bizonyos egészségügyi ellátások folyamatos igény- bevételének lehetőségét biztosítja, és amelynek célja az egészségügyi szolgáltatók napi munka- rend szerinti munkaidő befejezésének időpontjától a következő napi munkarend szerinti munkaidő kezdetéig az ellátást igénylő személy vizsgálata, egészségi állapotának észlelése, alkalomszerű és azonnali ellátást igénylő beavatkozások, elvégzése, illetőleg fekvőbeteg-(gyógy)intézetbe történő azonnali ellátási eset miatti beutalása, valamint a külön jogszabályokban meghatározott eljárások- ban való részvétel.

Védőoltás – hatályos jogszabályok szerint engedélyezett vakcina (illetve annak beadása), mely olyan hatóanyagokat tartalmaz, amelyek fertőző betegség(ek)kel szembeni aktív, illetve passzív védettség kialakítására alkalmasak, s így védőoltás beadásával a fertőző betegségek terjedése megelőzhető, vagy megbetegedés esetén a gyógyulás elősegíthető, illetve megelőzhető a krónikus szövődmények kialakulása.

Vizsgálat (orvosi) – olyan egészségügyi tevékenység, amelynek célja a biztosított egészségi ál- lapotának felmérése, egészségének megőrzése, a betegségek, sérülések, egészségkárosodások, baleseti következmények, illetve kockázatuk felderítése, a konkrét betegség(ek) meghatározása, prognózisuk, változásuk megállapítása, a gyógykezelés eredményességének ellenőrzése.

IX. AZ ÁLTALÁNOS FELTÉTELEK POLGÁRI TÖRVÉNYKÖNYVTŐL LÉNYEGESEN ELTÉRŐ RENDELKEZÉSEI

Jelen fejezet összefoglalóan tartalmazza a Generali Munkáltatói Egészségprogram szolgál- tatásfinanszírozó egészségbiztosítás általános szerződési feltételeinek azon rendelkezéseit, melyek a Polgári Törvénykönyv (Ptk.) rendelkezéseitől lényegesen eltérnek.

IX.1. A biztosított részéről szükséges hozzájárulás

Jelen feltételek II.1.5. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:479.§ (1) bekezdésétől – kiskorú, illetve cse- lekvőképességében vagyoni jognyilatkozatai tekintetében részlegesen korlátozott vagy cselekvő- képtelen biztosított vonatkozásában a szerződés érvényességéhez a gyámhatóság jóváhagyása nem szükséges.

IX.2. A szerződés létrejötte

Jelen feltételek II.2.1. pontja értelmében – eltérően a Ptk. 6:443. § (1) bekezdésétől – a biztosítási szerződés a szerződő és a biztosító írásbeli megállapodása alapján jön létre.

Jelen feltételek II. 2.8. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:443. § (2) bekezdésétől – az ajánlattól eltérő tartalommal kiállított kötvényben szereplő eltérésre a szerződőnek késedelem nélkül, de legfeljebb 15 napon belül van lehetősége kifogását előterjeszteni.

Jelen feltételek II. 2.10. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:444. § (1) bekezdésétől – a nem fogyasz- tó szerződő esetén is a szerződés – ráutaló magatartással (hallgatólagosan) – akkor is létrejön az ajánlat szerinti tartalommal, ha a biztosító az ajánlatra annak beérkezésétől számított 15 – egészségi kockázatelbírálás esetén, 60 – napon belül nem nyilatkozik, feltéve, hogy az ajánlatot a jogviszony tartalmára vonatkozó, jogszabályban előírt tájékoztatás birtokában, a biztosító által rendszeresített ajánlati lapon és a Díjszabásnak megfelelően tették.

Jelen feltételek II. 2.13. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:475. § – a biztosítási szerződés módo- sításához a biztosított hozzájárulására nincs szükség.

Jelen feltételek II. 5.2. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:490. § (2) bekezdésétől – a biztosítási szer- ződést a biztosító is jogosult rendes felmondással megszüntetni.

Jelen feltételek III.3.3. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6: 446. § (2) bekezdésétől – ha a szerződő a módosító javaslat kézhezvételétől számított 15 napon belül nem válaszol, a szerződés a módo- sító javaslatban foglaltak szerint módosul a módosító javaslat közlésétől számított 30. napon, feltéve, hogy a biztosító erre a következményre a módosító javaslat megtételekor a szerződő fél figyelmét felhívta.

IX.3. Fizetési póthatáridő tűzése

Jelen feltételek IV.3.1. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:449.§ (1) bekezdésétől – a biztosító a szer- ződő felet legalább 30 napos póthatáridő tűzésével hívja fel írásban a teljesítésre, amennyiben a szerződő az esedékes biztosítási díjat az esedékesség időpontjáig nem egyenlíti ki.

IX.4. A biztosító közlési és változásbejelentési kötelezettség megsértéséből eredő jogai

Jelen feltételek VI.1. pontja alapján – eltérően a Ptk.6:482. § (1) bekezdésétől – a biztosító a közlési és változásbejelentési kötelezettség megsértéséből eredő jogait a szerződés tartama alatt korlát- lanul gyakorolhatja.

X.5. Az elévülési időszak tartama

Jelen feltételek VIII.1. pontjában foglalt elévülésre vonatkozó előírása eltér a Ptk. 6:22. § (1) bekez- désében meghatározott általános 5 éves elévülési időtől. Jelen szerződésből eredő igények 2 év elteltével évülnek el.

1. számú melléklet

GENERALI MUNKÁLTATÓI EGÉSZSÉGPROGRAM SZOLGÁLTATÁSI CSOMAGOK ÉS SZOLGÁLTATÁSTÍPUSOK

A táblázatban található szolgáltatástípusok a szolgáltatási csomag szerinti tartalommal, korlátlan számban vehetők igénybe, az általános feltételekben és a jelen mellékletben részletezett szabályozások szerint.

Szolgáltatástípusok

Generali preventív szűrőprogramok

Generali Egészségvonal 24 órás telefonos egészségügyi tanács- adással, ellátásszervezés időpontfoglalással, orvosi rendelkezés- re állással

Szolgáltatási csomagok Alap Normál Ideál Extra

• • • •

Generali preventív szűrőprogram (évente egyszer) • • • •

Szájüregi/fogászati szűrés és dentálhigiéniás kezelés (fogkő

levétel) (évente)

20% kedvezmény a fogászati kezelések árából az MDentálnál Budapesten

• • • •

Bőrrákszűrés (kétévente egyszer) • • • •

E-pszichológiai tanácsadás: párkapcsolati problémák, életmóddal kapcsolatos témák, életvezetési problémák, munkahelyi és más

stresszhelyzetek, egzisztenciális problémák, gyermeknevelési taná- csok, speciális élethelyzetekkel kapcsolatos problémák (idős szülők, pályaválasztás), karrier tanácsadás.

• • • •

Terhesség megállapítása • • • •

Járóbeteg-ellátás: belgyógyászat, fül-, orr-, gégészet, szemészet, nőgyógyászat, urológia, bőrgyógyászat

Alap ellátás

Laborvizsgálatok: alapvető vérvizsgálatok, vizeletvizsgálat, szék- letvizsgálat, alapvető fertőzésvizsgálatok, férfiaknak: prosztatarák kiszűrése (PSA)

Diagnosztikai vizsgálatok: nőgyógyászati citológiai vizsgálat, EKG, ultrahang (UH), Röntgen, mammográfia, Doppler illetve arteriográfos érvizsgálat, hallásvizsgálat, anyajegy-vizsgálat, allergiateszt, centrális csontsűrűségvizsgálat, szem- és látásvizsgálat

Járóbeteg-ellátás: allergológia, kardiológia, ortopédia és reumatoló- gia (elektorterápia is), tüdőgyógyászat, neurológia, gasztroenterológia, onkológia, dietetika

Bővített ellátás

Laborvizsgálatok: immunológiai vizsgálatok, hormonvizsgálatok, daganatos betegségek kiszűrése, HIV-teszt és más szexuális úton terjedő betegségek kiszűrése, genetikai vizsgálatok, mérgezések vizsgálata

Diagnosztikai vizsgálatok: sejt- és szövetvizsgálatok, allergének kimutatása vérből, endoszkópos-tükrözéses vizsgálatok, MRI, CT, PET CT, az agy és izmok illetve idegek elektromos aktivitásának vizsgálata (EEG, EMG, ENG), érrendszeri vizsgálatok és angiográfia, enterográfia, radioizotópos vizsgálatok, ízületi tűszúrásos vizsgálatok, légzésfunkció vizsgálata

• • • •

• • • •

• • • •

• • •

• • •

• • •

Terhesgondozás (Egészségközpontokban, Bp.-en) • •

Házivizit: Orvosszakmailag indokolt akut esetben otthoni felnőtt orvosi

ellátás (Bp.-en és 60 km-es körzetében, illetve a Generali Egészségvonal • • által megadott további helyszíneken is)

Betegszállítás (max.150 000 Ft/biztosított/biztosítási év) • •

Ambuláns műtétek • • •

Egynapos sebészet •

Kórházi fekvőbeteg-ellátás VIP-szinten (műtétek és hotelszolgáltatás,

max. 60 nap/ biztosított/biztosítási év és max. 3 500 000 Ft/biztosított/ • biztosítási év)

I. A GENERALI MUNKÁLTATÓI EGÉSZSÉGPROGRAM SZOLGÁLTATÁSI TÁBLÁZATÁBAN FOGLALT SZOLGÁLTATÁSOK RÉSZLETEZÉSE

A jelen mellékletben részletezett egészségügyi ellátásokra a biztosító szolgáltatást a Ge- nerali Munkáltatói Egészségprogram szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosítás általános szerződési feltételének megfelelően nyújt, különös tekintettel az abban meghatározott kizá- rásokra.

Generali preventív szűrőprogram extrákkal:

A szűrővizsgálat igénybevétele nem kötelező, de ajánlott. A vizsgálatokat korspecifikusan végzik.

Nők és Férfiak

Belgyógyászati vizsgálat (nyugalmi EKG is), szemészeti vizsgálat, mellkas Röntgen, nőgyógyászati vizsgálat (citológia, hüvelyi Ultrahang, emlővizsgálat)/urológia, laborvizsgálat (teljes vérkép, süllye- dés, kreatinin, vércukor, koleszterin (LDL, HDL), triglicerid, GOT, GGT, GPT, teljes vizeletvizsgálat

+ üledék; legalább 40 éves korban: férfiaknak PSA, legalább 50 éves korban mindkét nem esetén továbbá: széklet immun-vérteszt).

Generali Extra szűrővizsgálatok

a) fogászati szűrés és dentálhigiéniás kezelés + fogkőeltávolítás évente egy-egy alkalom- mal + 20% kedvezmény a fogászati kezelések árából közvetlen az MDentálnál igénybe vett fogászati szolgáltatásokra vonatkozóan.

b) anyajegy (melanoma) szűrés dermatoszkóppal kétévente egy alkalommal.

Az első biztosítási évben a Generali Extra szűrővizsgálatok 3 (három) hónap várakozási idő után vehetők igénybe.

E-pszichológiai tanácsadás

A biztosító internetes felületén (xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx), azonosítást követően, e-mail- ben igényelhető a szolgáltatás. A pszichológus a biztosított által megadott e-mail címre elektronikus úton, két munkanapon belül küldi meg válaszát. A szakember véleményét a következő témákban lehet kérni: párkapcsolati problémák, életmóddal kapcsolatos témák, életvezetési problémák, mun- kahelyi és más stresszhelyzetek, egzisztenciális problémák, gyermeknevelési tanácsok, speciális élethelyzetekkel kapcsolatos problémák (idős szülők, pályaválasztás, karrier tanácsadás).

Orvosi rendelkezésre állás

Betegség vagy baleset következményeként szükségessé vált, Generali Egészségvonalon keresztül igényelhető belgyógyászati alapellátás (háziorvosi jellegű ellátás).

Alap ellátás szolgáltatásai

Alap járóbeteg-ellátás – benne alapellátás, valamint azon túli ellátások, vizsgálatok, kezelések az alábbi szakterületeken: belgyógyászat, fül-, orr-, gégegyógyászat, szemészet, nőgyógyászat, uro- lógia, bőrgyógyászat, radiológia (az ide tartozó Alap diagnosztika körébe tartozó eszközhasználattal Alap szakterületeken).

Alap labor – vérvizsgálat, vizeletvizsgálat, székletvizsgálat: széklet bakteriológiai vizsgálata, stan- dard laborvizsgálatok, véralvadásvizsgálat, vörösvérsejt-süllyedés (We) vizsgálata, különféle fertő- zésekhez kapcsolódó szűrővizsgálatokat (kivéve a szexuális úton terjedő betegségek/STD-teszt), terhesség megállapítása, nőgyógyászati citológiai vizsgálat.

Nem fedezett laborvizsgálatok: hormonvizsgálat (de fedezett: TSH, FT3, FT4), immunológiai vizsgá- lat-szerológia, tumor- és rákmarkerek (de fedezett: prosztatarák kiszűrése (PSA)), HIV-teszt, PCR, hematológiai, illetve toxikológiai vizsgálatok, genetikai vizsgálatok.

Alap diagnosztika – EKG (nyugalmi, terheléses, ABPM, 24-órás Holter), ultrahang hasi, szív és emlő stb. (UH), Röntgen (enterográfia is), mammográfia, szűrő audiometria (hallásvizsgálat), arteriográfia (érfestéses vizsgálat), dermatoszkópia (anyajegyvizsgálat, bőrelváltozások nagyító eszközös vizs- gálata), Doppler (erek ultrahangos vizsgálata), centrális csontsűrűségvizsgálat, kontrasztanyagos röntgenvizsgálat (nyelésvizsgálat röntgennel), látótérvizsgálat, allergiatesztek (Epicutan-teszt, élet- kortól függően: bőrpróbával (Prick-teszt) vagy vérvétellel allergiateszt).

Bővített ellátás szolgáltatásai

Normál, Ideál és Extra szolgáltatási csomag esetén az Alap ellátás szolgáltatásai kiegészülnek további járóbeteg ellátási szakágak keretében elérhető egészségügyi ellátásokkal – kivéve a Ma- gyarországon elfogadott és a magyarországi egészségügyi szolgáltatóknál általánosan alkalma- zott orvosszakmai protokollok által nem támogatott ellátásokat, egyszer használatos eszközöket és a tételes elszámolás alá eső gyógyszerek és biológiai terápiás gyógyszerek költségeit, valamint az OEP által be nem fogadott illetve nem finanszírozott eljárások, eszközök és gyógyszerek költségeit.

Bővített járóbeteg-ellátás – vizsgálatok, ellenőrző vizsgálatok, ambuláns műtétek, kezelések pl. az alábbi területeken:

kardiológia angiológia, neurológia, ortopédia, reumatológia, pulmonológia (tüdőgyógyászat), allergológia, onkológia, gasztroenterológia, endokrinológia, diabetológia, dietetika, proktológia, infektológia, radiológia (az ide tartozó alap- illetve bővített diagnosztika azon eszközeit használva, melyek a csomag által fedezettek a diagnosztikai tartalom alapján),

Bővített labor: alap labor a következő laborvizsgálatokkal kiegészítve: hematológia, szerológia – immunológiai vizsgálat, PCR, hormonvizsgálat, daganatos betegségek kiszűrése (tumor és rák- markerek), HIV-teszt, STD-teszt nemi úton terjedő betegségek kiszűrésére, mérgezések vizsgálata (toxikológia) és genetikai vizsgálatok.

Bővített diagnosztika – aspirációs citológia, biopszia, allergének kimutatása vérvizsgálattal, Endo- szkópos-tükrözéses vizsgálatok (benne: anoszkópia-rectoszkópia, gasztroszkópia, colonoszkópia), cysztoszkópia, MRI, CT, Cardio-CT, PET CT, az agy és izmok, illetve idegek elektromos aktivi- tásának vizsgálata (EEG, ENG, EMG), angiográfia, enterográfia (kontrasztanyagos bélvizsgálat), scintigráfia (izotópos képalkotó vizsgálat), ízületpunkció, spirometria (légzésfunkció vizsgálat).

Terhesgondozás

A terhesgondozás, mely szolgáltatás a szolgáltatásszervező szervezésében, Budapesten vehető igénybe, abban az esetben minősül biztosítási eseménynek női biztosított vonatkozásában, ha a biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomag azt tartalmazza, és ha a fogamzás a bizto- sítottra vonatkozó kockázatviselés kezdetét követően történt, vagy a terhesség 12. hete nem korábbi, mint a biztosítottra vonatkozó kockázatviselés kezdete.

Házivizit

Orvosszakmailag indokolt akut esetben otthoni, felnőtt alap orvosi ellátás Budapesten és 60 km-es körzetében. A biztosító a Generali Egészségvonalon keresztül ad információt arról, hogy a biztosí- tás terhére aktuálisan mely településeken vehető igénybe a házivizit.

Betegszállítás

Ha a biztosított jogosult betegszállítás igénybevételére, és mozgásképtelenné válik, illetve nem megoldott az egészségügyi ellátó intézménybe való jutása (pl. thrombosis miatt fekvés szükséges, rendkívül elesett fizikai állapotban van), a Generali Egészségvonal megszervezi a betegszállítást. A betegszállítás nem jelent azonnali rendelkezésre állást, a Generali Egészségvonal munkatársa a szolgáltatást az igénybevétel szükségessé válásáról való tudomásszerzéstől számított 24 órás ha- táridővel megszervezi, figyelemmel pl. a szükséges vizsgálat időpontjára. A biztosító a biztosítási időszakban legfeljebb 150 000 Ft-ot finanszíroz a biztosítás terhére, biztosítottanként jelen szolgáltatás vonatkozásában. A biztosító a betegszállítás költségét abban az esetben téríti meg, ha az a szolgáltatásszervező által szervezett és az általános feltételek szerint biztosítási esemény- nek minősülő egészségügyi ellátások igénybevételéhez szükséges.

Ambuláns műtét és Egynapos sebészet

A Generali Egészségprogram szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosítás általános szerződési fel- tételének VIII. fejezet 5. pontjában található Értelmező rendelkezések szerint.

Kórházi fekvőbeteg-ellátás V.I.P. szinten

Benne akut és tervezhető kórházi ellátások (vizsgálatok, beavatkozások, műtétek és kezelések), melyeket nem esztétikai, nem megelőző, nem rehabilitációs céllal, kórházként elismert intézmény- ben és osztályon végeznek, és nem tartoznak a krónikus ellátás körébe. A biztosító a biztosítási időszakban legfeljebb 60 kórházban töltött napot és legfeljebb 3 500 000 Ft összegű fekvőbe- teg ellátást (vizsgálatok, beavatkozások, műtétek, kezelések, emelt szintű ellátás) finanszíroz a biztosítás terhére a biztosított vonatkozásában.

Baleset miatti sürgősségi, valamint azonnali ellátási esetekben a biztosító kizárólag a hotel- szolgáltatás díját, továbbá azon egészségügyi ellátások költségeit téríti, amelyek a társada- lombiztosítási rendszer által nem finanszírozottak illetve nem finanszírozandók.

Emelt szintű (V.I.P.) kórházi- és hotelszolgáltatás leírása

– külön e célra kialakított, mátrix jellegű, igényesen berendezett, légkondicionált, egyágyas vagy kétágyas szoba fürdőszobával,

– 48 órán belüli kórházi elhelyezés a tervezhető esetekben,

– diszkrét, igényes gyógyítás és ápolás, kifogástalan higiénia

– a nővér, illetve orvos általi betegkíséret a felvételtől az elhelyezésig, illetve az időpontra egyez- tetett kórházon belüli vizsgálatokra (labor, röntgen).

– korszerű nővérhívó rendszer,

– a’la carte étkezés, igény esetén diétás is,

– hűtőszekrény, tv (kábel-tv hálózattal), telefon az ágy mellett (a beszélgetések díját az ügyfél fizeti).

II. AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁSSAL KAPCSOLATOS TUDNIVALÓK

Jelen 1. számú melléklet a Generali Munkáltatói Egészségprogram szolgáltatásfinanszírozó egész- ségbiztosítás általános szerződési feltételének elválaszthatatlan részét képezi és az abban foglal- takkal együtt érvényes.

II.1. Egészségügyi szolgáltatás igénybevétele

II.1.1. Egészségügyi szolgáltatás igénybevétele céljából a biztosított az alábbi lépések szerint köte- les eljárni:

a) Bejelentkezés a szolgáltatásszervezőhöz a 24 órás egészségügyi tanácsadást nyújtó Generali Egészségvonalon keresztül. A bejelentkezést azonnali ellátási esetben is a II.1.2. pontban fog- laltakra figyelemmel haladéktalanul meg kell tenni.

b) A Generali Egészségprogram kártya és személyazonosító előkészítése a bejelentkezéshez. A kártyán szereplő azonosító és a személyes adatok alapján a szolgáltatásra való jogosultság igazolása. A szolgáltatásszervező munkatársa az igazolást követően fedezetellenőrzést végez.

c) A panaszok, igények alapján egyeztetés a nyújtandó egészségügyi szolgáltatásról, annak idő- pontjáról és helyszínéről. A szolgáltatásszervező akut esetben 48 órán belüli, tervezhető eset- ben várhatóan 14 napon belüli időpontra szervezi meg a szükséges ellátást.

d) Az egyeztetett időpontban, vagy ha a szolgáltatásszervező azt javasolja, akkor haladéktalanul, akut esetben 48 órán belül, megjelenés a szolgáltatásszervező által szervezett szolgáltatási ponton.

Ha nem lehetséges az előre egyeztetett időben és helyen való megjelenés, akkor a lemondást legkésőbb 24 órával az egyeztetett időpont előtt, ha és amennyiben a körülmények ezt lehetővé teszik telefonon, a Generali Egészségvonalon keresztül kell jelezni a szolgáltatásszervezőnek.

e) Személyazonosításra alkalmas fényképes dokumentum bemutatása az egészségügyi ellátást nyújtó intézményben a biztosított beazonosítása céljából a szolgáltatás igénybevétele előtt.

A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy ha a biztosított személye nem azonosítható, akkor az egészségügyi szolgáltató megtagadhatja az egészségügyi szolgáltatást, kivéve, ha a bizto- sított élete veszélyben forog, illetve a sürgős szükség esetét.

II.1.2. Az egészségügyi szolgáltatás jellegétől függően az igénybevételi, eljárási folyamatok eltérő- ek lehetnek:

A biztosító előírásainak betartása és az egészségügyi szolgáltató munkatársának instrukcióihoz, út- mutatásaihoz ragaszkodva történő eljárás esetén vállal felelősséget a biztosító és az egészségügyi szolgáltató.

a) Magyarországon az azonnali ellátást igénylő esetekben a 104-es telefonszámon mentőt kell hívni vagy azonnal el kell menni a sürgősségi ügyeletre ugyanis telefonon keresztül diagnózis nem állapítható meg, orvosi indikáció nem adható, kezelés nem végezhető, mint ahogy nem lehetséges megfelelő orvosi vizsgálat, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz orvosi elrendelése sem.

b) Kórházban igénybe vett akut és tervezhető ellátást a biztosítási fedezet terhére kizárólag a szolgáltatásszervező javaslata alapján és szervezésében lehet igénybe venni, ezért azt előre engedélyeztetni kell, mert az igénybevételhez az ellátás jogalapjának megállapítása és a meg- felelő ellátóhely kiválasztása is szükséges. Az engedélyeztetés a biztosított által a szolgáltatás- szervezőnél (a II.1.1. pont szerint) történhet, előre egyeztetett időpontban végzett szakvizsgá- lat keretében, melyet követően a szolgáltatásszervező megszervezi a szükséges egészségügyi ellátást.

c) Azonnali ellátást igénylő esetet (beleértve a balesetek miatti azonnali ellátási esetet is) a biz- tosított vagy nevében más személy által be kell jelenteni a szolgáltatásszervezőnek a Generali Egészségvonalon keresztül még az egészségügyi ellátás biztosított általi igénybevétele előtt, amennyiben a biztosított egészségi állapota, illetve a körülmények ezt lehetővé teszik, de – kórházba való felvétel esetén – legkésőbb a felvételt követő 48 órán belül.

Azonnali ellátási esetekben (beleértve a balesetek miatti azonnali ellátási esetet is) a bizto- sító kizárólag a hotelszolgáltatás díját, továbbá azon egészségügyi ellátások költségeit téríti, amelyek a társadalombiztosítási rendszer által nem finanszírozottak illetve nem finanszírozandók.

A biztosítási eseménynek minősülő ellátás költségét, ha abba a szolgáltatást teljesítő is bele- egyezik, a biztosító közvetlenül vagy a szolgáltatástszervező közreműködésével téríti meg az egészségügyi szolgáltatónak, ami a biztosítottat így – a biztosítási fedezettől függően részben vagy egészben – megkíméli az előfinanszírozási kötelezettsége és a szolgáltatási igény beje- lentésének terhe alól.

II.2. A biztosító szolgáltatása

II.2.1. A biztosított által igénybe vehető egészségügyi szolgáltatásokat a szolgáltatásszervező szervezi és biztosítja a szükséges és megfelelő egészségügyi szolgáltatásokat, azok biztosított általi igénybe- vételének, hozzáférésének lehetőségét biztosítja.

Az egészségügyi ellátóhely kijelölésére a szolgáltatásszervező jogosult.

II.2.2. A szolgáltatásszervezés során az egészségügyi ellátás megszervezéséhez és a biztosító egyéb (a társadalombiztosítási rendszer által nem finanszírozott, illetve nem finanszírozandó) esetekben való szolgáltatási kötelezettségéhez az alábbi feltételek együttes teljesülése szükséges:

a) a biztosított által igénybe veendő egészségügyi szolgáltatás orvosszakmai szempontból indo- kolt és megalapozott, a biztosított egészségének helyreállításához vagy megőrzéséhez, beteg- ségből való meggyógyulásához, egészségkárosodás bekövetkezésének elkerüléséhez legyen szükséges,

b) a hatályos magyar jogszabályok és orvosi protokollok szerinti esetekben, módon és indikáci- óra jogosult fél által elrendelt és aláírt beutalóval rendelkezzen a biztosított az egészségügyi szolgáltatáshoz, ha szükséges,

c) az egészségügyi szolgáltatást a biztosított a szolgáltatásszervező tudtával és szervezésében vagy – az általános feltételeknek való megfelelés alapján – a szolgáltatásszervező jóváhagyá- sával vegye igénybe.

II.2.3. A Generali Egészségvonal 24 órán keresztül egészségügyi tanácsadással áll a biztosítottak rendel- kezésére. Az elhangzott beszélgetéseket a hatályos magyar jogszabályok betartásával a szolgálta- tásszervező rögzíti és tárolja. A telefonos szolgáltatást a biztosított a biztosítás tartama alatt időbeli korlátozás nélkül, napi 24 órában veheti igénybe.

II.2.4. Generali Egészségvonalon keresztül, telefonos egészségügyi tanácsadás keretében a szol- gáltatásszervező a következő témákban ad tájékoztatást és az alábbiakat szolgáltatja:

a) ellátásszervezés a szerződésben meghatározott esetekben, betegszállító szervezése és elér- hetőségei,

b) sürgősségi, orvosi, fogorvosi, gyógyszertári ügyeletek elérhetőségei és ügyeleti ideje,

c) prevenció, egészségmegőrzés és egészséges életmód,

d) a szolgáltatásszervezővel szerződött egészségügyi szolgáltatók elérhetőségei szolgáltatás- szervezés esetén.

II.2.5. A telefonos egészségügyi tanácsadás semmilyen módon nem helyettesíti az orvossal személyesen folytatott konzultációt, az orvosi vizsgálatot, illetve más egészségügyi szolgáltatást sem.

II.2.6. A szolgáltatásszervező kizárólag a telefonos egészségügyi tanácsadás során általa adott informá- ciókért vállal felelősséget, azok felhasználása az információt kapó, illetve információt felhasználó fél felelőssége, így sem a biztosító, sem a szolgáltatásszervező ezzel kapcsolatban nem vállal felelős- séget.

II.2.7. A biztosító és a szolgáltatásszervező nem köteles az olyan egészségügyi szolgáltatás megszerve- zésére, amely a biztosítás által nem fedezett – függetlenül attól, hogy orvosszakmai szempontból mennyire indokolt és szükséges, így ilyen esetben a megfelelő egészségügyi szolgáltatás igénybe- vétele teljes mértékben a biztosított felelőssége.

II.2.8. A szolgáltatásszervező a tudomására jutott személyes adatokat, információkat a hatályos magyar jogszabályoknak megfelelően kezeli

2. számú melléklet

VESZÉLYES FOGLALKOZÁSOK

Jelen 2. számú melléklet a Generali Munkáltatói Egészségprogram szolgáltatásfinanszírozó egész- ségbiztosítás általános szerződési felté-telének elválaszthatatlan részét képezi és az abban foglal- takkal együtt érvényes.

Veszélyes foglalkozások

1. Nem polgári légi közlekedés dolgozói: műhelypilóta, reklámrepülő, légi kártevő irtó, légi fényképező, helikopteres mentés, helikopteres rendőrség, helikopteres építés, helikopteres szállítás, helikopteres kártevők elleni harc.

2. Hadsereg repülő személyzete: dugattyú hajtóműves repülőgép személyzete, katonai szállí- tógép személyzete, helikopter személyzete, repülésoktató, repülő növendék, berepülő pilóta, ejtőernyős ugró, tesztpilóta, sugárhajtású gép személyzete.

3. Bányászati dolgozók: bányászati gépkezelő, bányászati technikus, mélyfúró, vájár, segédvá- jár, csillés, kőfejtő, kőtörő, olajbányász, szilárdásvány-kitermelő foglalkozások.

4. Kohászati dolgozók: kohászati gépkezelő, kohászati technikus, öntödei dolgozó, kazángép- kezelő, vas- és színesfém kohászati olvasztár, hengerész.

5. Robbanó vagy könnyen gyulladó anyaggal dolgozók: robbantómester, pirotechnikus, ipari alpinista, ipari búvár.

6. Erősáramú villamosipari dolgozók: erősáramú villamosipari technikus-, szak- és segédmun- kás.

7. Ipari alpinista

8. Ipari búvár

9. Fegyverviseléssel járó foglalkozások: testőr, kommandós, idegenlégiós, hírszerző, fegyve- res őr, fegyveres őr büntetés-végrehajtási intézetben, büntetés-végrehajtási felügyelő, fegyőr, biztonsági őr, biztonsági őr – önvédelmi fegyverrel, pénzszállító, hadseregben dolgozó hivatá- sos és hadkötelezett (veszélyt növelő tevékenységgel: tűzszerész, búvár)

10. Békefenntartó

11. Sugármentesítő gépkezelő

12. Kaszkadőr

Generali Biztosító Zrt.

Levelezési cím: 7602 Pécs, Pf. 888.

Telefonos ügyfélszolgálat: 06 40 200 250 xxx.xxxxxxxx.xx