GB1038 JELŰ RÁKDIAGNOSZTIKAI KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁS KÜLÖNÖS FELTÉTELEK ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓ
Az OTP Csoport partnere
GB1038 JELŰ RÁKDIAGNOSZTIKAI KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁS KÜLÖNÖS FELTÉTELEK ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓ
1.§ Általános rendelkezések
(1) A GB1038 jelű Rákdiagnosztikai kiegészítő egészségbiztosítás (továb- biakban: kiegészítő biztosítás) a jelen különös feltételek és a Groupama Biztosító Zrt. Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételei (továbbiak- ban: Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek) alapján jön létre a Groupama Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító), valamint bármely sze- mély (továbbiakban: szerződő) között.
(2) Amennyiben jelen különös feltételek valamely rendelkezése eltér a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételekben foglaltaktól, a külö- nös feltételek rendelkezései az irányadók.
(3) A jelen különös feltételek szerint létrejövő egészségbizto- sítási szerződés alapján a biztosító a biztosított jelen különös feltételekben meghatározottak szerinti megbetegedése (biz- tosítási esemény bekövetkezése) esetén az itt meghatározott szolgáltatások teljesítésére vállal kötelezettséget.
2.§ A szerződés létrejötte és tartama
(1) A kiegészítő biztosítás a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Felté- telek 2.§-ában foglaltak szerint jön létre. A szerződés megkötését a szer- ződő ajánlattal kezdeményezi.
(2) A kiegészítő biztosítási szerződés csak akkor köthető meg, ha a kiegé- szítő biztosítás szerződője egyben a főbiztosítás szerződője.
(3) A kiegészítő biztosítás a főbiztosítással egyidejűleg vagy a főbiztosítás biztosítási díjfordulóján köthető meg.
(4) A kiegészítő biztosítás tartama a főbiztosítás tartamának végéig tart, de legfeljebb addig az évig, amikor a biztosított 65. életévét betölti. A szerző- dés legalább 5 éves tartamra jöhet létre. A biztosítási szerződés lejáratának napja a tartam utolsó évének biztosítási évfordulója.
3.§ Fogalmak
Jelen különös feltételek alkalmazása szempontjából:
Groupama Biztosító Zrt. – 1146 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx 0/X Xxxxxxxxxxxxxxx: 13543/1 – Hatályos 2017. november 1-jétől visszavonásig.
(1) Daganatos megbetegedés: a szervezetben kialakuló kóros növe- kedésforma (kóros sejtburjánzás), amelyben a génhibákat hordozó sejtek a daganatos átalakulásuk következtében – elveszítve a normális növekedési, osztódási kontrollra adott válaszkészséget – képesek a sejtosztódási folya- matszabályozó hatásainak érvényesülése nélküli, szabálytalan, korlátlan nö- vekedésre, osztódásra.
(2) Jóindulatú daganat: rendszerint jól körül határolt, az adott szerv vagy szövet határain belül, ahhoz hasonló szöveti szerkezettel rendelkező kóros sejtburjánzás, amely általában lassan növekszik, s mivel határait hár- tya borítja, amely elszigeteli a környezetétől, így nem hatol be a véráram- ba, nem képez áttéteket. Panaszt ugyan okozhat, mert nyomhatja az ide- geket, növekedése folytán akadályozhatja az adott szervet a rendes műkö- désben, ám rendszerint eltávolítható vagy gyógyítható, a kiújulása általá- ban ritka.
(3) Kivizsgálási folyamat: az a folyamat, amely a szolgáltatóhoz tör- ténő bejelentkezéstől a szolgáltató által megadott írásbeli terápiás eljárás- nak a biztosított részére történő átadásáig tart. A kivizsgálási folyamat csak akkor kezdődik, amikor orvos szakmai szempontok alapján a biztosított ál- lapota ezt lehetővé teszi és a daganat gyanúját felvető vizsgálati ered- mény(ek) birtokában az előre közösen egyeztetett időpontban a biztosított megjelenik az orvosi konzultáción. A szükséges vizsgálatok a biztosított tel-
jes együttműködése, a vizsgálatokon való pontos megjelenése és a vizsgá- latokhoz, kivizsgálási folyamathoz való hozzájárulása esetén végezhetőek csak el. Amennyiben a biztosított egészségi állapota fekvőbeteg- vagy sür- gősségi ellátást tesz indokolttá, akkor a biztosított komplex kivizsgálása, a szükséges vizsgálatok elvégzése a fekvőbeteg- vagy sürgősségi ellátást kö- vető időszakban kerül megvalósításra.
Amennyiben a biztosított állapota nem teszi lehetővé egy-egy adott vizs- gálat elvégzését, vagy a vizsgálati eredmény értékelését kétségessé teszi, akkor a szükséges vizsgálatok lebonyolítása abban az időpontban történik, amikor a biztosított alkalmassá válik az adott vizsgálat elvégzésére.
(4) Szolgáltató: a biztosító egészségügyi szolgáltató partnere, akivel a biz-
tosító szerződik a biztosítási szolgáltatásnál felsorolt szolgáltatások nyújtásá- ra. A biztosítóval szerződött egészségügyi szolgáltató: ONKOMPLEX Rákdiag- nosztikai és Asszisztencia Kft. (Levelezési cím: ONKOMPLEX Kft., 1583 Buda- pest, Pf. 38. Telefon: x00 0 000 0000, E-mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx) és partnerei.
(5) Szakasszisztens fogalma és feladatai: a szakasszisztens az orvos utasításai alapján önállóan vagy a szakorvossal közösen elvégzi a di- agnózis megállapításához szükséges teendőket, elmagyarázza a biztosí- tottnak a kezelés lényegét, tanácsot ad a kezelés során potenciálisan elő- forduló mellékhatások megelőzésére, csökkentésére, gyakorlati tanácsok- kal segíti a biztosítottak megfelelő életvezetését, biztosítottakról és a vizs- gálati eredményekről számítógépes nyilvántartást vezet.
(6) Diagnózis: a szolgáltató által meghatározott szakértői csoport véle-
ménye és kezelési javaslata, amely tartalmazza a következőket: a biztosított állapotához, klinikai profiljához optimálisnak tekintendő, a biztosítási ese- mény bekövetkeztének időpontjában már törzskönyvezett terápiás lehető- ségek, továbbá a közép- és hosszú távú kezelési és rehabilitációs stratégia kialakítása.
4.§ A biztosító kockázatviselésének kezdete
A kiegészítő biztosítás esetén a biztosító kockázatviselésének kezdete a fő- biztosítással egyidejűleg történő kötés esetén az ajánlat biztosító vagy al- kusz részére történt átadását követő nap, a főbiztosítás tartama alatt tör- ténő kötés esetén az ajánlat átadását követő díjfizetési időszak első napja.
5.§ Kockázatelbírálás, egészségügyi kockázatfelmérés
(1) A Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételekben foglalt szabá- lyozáson túl jelen kiegészítő biztosítási szerződés megkötésének előfeltéte- le lehet a biztosított írásban tett egészségi nyilatkozata.
(2) Ajánlattételkor a már meglévő betegség, rokkantság, egészségkároso- dás megfelelő dokumentálásának kötelezettsége az ajánlattevőt terheli.
(3) Ajánlattételkor a már meglévő betegség vonatkozásában a biztosító to- vábbi orvosi vizsgálatot vagy kezelőorvosi dokumentációt, vizsgálati ered- ményeket, orvosszakértői véleményezéseket kérhet.
(4) Az egészségügyi kockázatfelmérés során a biztosító kötelező orvosi vizsgálatot is előírhat, melynek költsége a biztosítót terheli.
6.§ A biztosítási szerződés alanyai
(1) Szerződő: a kiegészítő biztosítás szerződője, aki azonos a főbiztosítás szerződőjével.
(2) Biztosított: az ajánlattételkor 18–60 év közötti természetes személy, akit az ajánlatban a szerződő biztosítottként nevezett meg, és aki a szerző- dés megkötésekor biztosítható volt.
(3) Kedvezményezett: a biztosított, aki a jelen különös feltételek alap- ján létrejövő kiegészítő biztosítás szerint a biztosító szolgáltatására jogo- sult.
7.§ Biztosítási esemény
(1) A kiegészítő biztosítás szempontjából biztosítási eseménynek minősül, ha a biztosítás tartamán belül a kockázatviselés kezdetét követően:
a. diagnosztikus vizsgálat alapján daganatos betegség gyanúja miatt a há- ziorvos, az illetékes szakorvos vagy magánorvos a biztosított számára további szakorvosi vagy képalkotó vizsgálatot ír elő;
b. az (1) pont a. bekezdéstől eltérően bőrgyógyászati daganatok esetében a rosszindulatú daganatot bőrgyógyász szakorvos diagnosztizálta, és a rosszindulatú betegség vonatkozásában a biztosított számára további kivizsgálást javasol.
(2) A biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja az (1) a. és b. pont-
jaiban meghatározott orvos általi további szakorvosi vagy képalkotó vizs- gálat előírásának időpontja.
(3) Az (1) x. xxxx szempontjából diagnosztikus vizsgálatnak minősülnek a
különböző képalkotó vagy szűrővizsgálatok, endoszkópos vizsgálatok, szö- vettani vagy cytológiai vizsgálatok, az adott terület szakorvosa által végzett fizikális vagy eszközös vizsgálatok
(4) Jelen különös feltétel vonatkozásában nem minősül diag-
nosztikus vizsgálatnak a hőtérkép, a biorezonancia vagy a ge- netikai vizsgálati eredmény, önmagában a tumor marker szinteket meghatározó vizsgálat, illetve egyéb, nem konven- cionális vizsgálati eljárásnak tekintendő vizsgálatok.
8.§ A biztosító szolgáltatása
(1) A biztosító jelen különös feltételek alapján a 7.§-ban felsorolt bizto- sítási események esetén az alábbi pontokban felsorolt szolgáltatásokat nyújtja.
a. Szóbeli indító konzultációs lehetőség biztosítása a biztosí- tási esemény bejelentésétől számított 5 munkanapon be- lül, ha a biztosított állapota orvosilag lehetővé teszi.
A biztosító a szolgáltatón keresztül az által megadott helyszínen és idő- pontban állapotfelmérő személyes konzultációt tart a biztosítottal (bel- gyógyászati és/vagy onkológiai vizsgálat).
b. Daganatdiagnosztikai szolgáltatás biztosítása a szóbeli in-
dító konzultáció időpontjától számított 15 munkanapon belül, ha a biztosított állapota orvosilag lehetővé teszi, és a biztosító vizsgálata alapján a jelen különös feltételek 11.§ (5) pontja szerint megállapításra kerül, hogy a bizto- sított jogosult a szolgáltatásra:
– a biztosító a szolgáltatón keresztül vállalja az adott daganattípus ese- tén szakmailag indokolt legkorszerűbb diagnosztikai vizsgálatok tel- jes körű megszervezését és elvégzését, amely magában foglalja az endoszkópos vizsgálatokat, patológiát, képalkotó diagnosztikát, mint pl. PET-CT, MRI, CT, valamint a személyre szabott genetikai és/vagy molekuláris diagnosztikai vizsgálatokat is;
– a biztosító vállalja a jelen különös feltételekben meghatározott vizs- gálatok eredménye alapján a szolgáltató által meghatározott diagnó- zis elkészítését.
c. Orvosi betegvezetés: a biztosító vállalja továbbá a szolgáltatón ke-
resztül az alábbi szolgáltatásokat:
– szakszerű, folyamatos orvosi betegvezetés, melynek során a biztosí- tott a teljes diagnosztizálási folyamat alatt rendszeres és részletes írá- sos és szóbeli tájékoztatást kap a szükséges vizsgálatokról, továbbá választ a felmerülő kérdéseire, valamint részletes tájékoztatást és életvezetési, gyakorlati tanácsokat;
– koordinálja a biztosított állapota miatt szükséges magas szakmai
színvonalú szakorvosi egyeztetéseket, megszervezi a szakmailag in- dokolt konzultációkat és/vagy vizsgálatokat, a diagnózis elkészítéséig nyomon követi a biztosított állapotát, továbbá lehetővé teszi a be- tegvezetést végző orvos telefonos elérhetőségét munkanapokon 12 órában (8.00–20.00 óra között);
– az orvos szakmailag indokolt diagnosztikus vizsgálatok megszerve- zését követően megszervezi a terápiás stratégia, illetve kezelési ja- vaslat kialakításához szükséges szakterületi egyeztetéseket, továbbá lehetőséget ad a biztosítottnak az adott terület sebész, sugárterape- uta és klinikai onkológus szakértőivel szakértőnként egy-egy átla- gosan 45 perces személyes konzultációra, melyen a biztosított rész- letes tájékoztatást kaphat, felteheti kérdéseit a betegséggel, vala- mint az állapotával és a rendelkezésre álló kezelési lehetőségekkel kapcsolatban;
– a biztosító vállalja, hogy a szolgáltatón keresztül a jelen pontban meg- határozott biztosítási szolgáltatás keretében a fentieken túl összeállítja a szolgáltató szakértői véleményét és kezelési javaslatát.
d. Szakasszisztensi utánkövetés: 1 éves rendszeres, telefonos szak-
asszisztensi tanácsadás (mellékhatás management, életmód, rehabilitá- ció), és probléma esetén szakasszisztensi rendelkezésre állás. A biztosí- tott jóindulatú daganat megállapítása esetén szakasszisztensi utánköve- tés igénybevételére nem jogosult. Az 1 éves utánkövetés kezdetének napja a szakértői vélemény és kezelési javaslata kiállításának dátuma.
(2) Jóindulatú megbetegedés diagnosztizálása esetén a kiegészítő biztosí-
tás továbbra is érvényben marad. Jóindulatú megbetegedés esetén a biztosítás tartama alatt legfeljebb 2 alkalommal vehető igénybe az (1) pontban részletezett szolgáltatás.
(3) A biztosító a 14.§ (2) pontja kivételével pénzbeli szolgál- tatást nem nyújt a biztosítottnak, a szolgáltatások kizárólag a jelen feltételekben meghatározott szolgáltatón keresztül vehetők igénybe.
(4) A szolgáltatás iránti igénybejelentési kötelezettség kezdő időpontja a biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja.
(5) A jelen 8.§-ban meghatározott biztosítási szolgáltatá- sok mindenkori helyszíneiről a biztosító a honlapján (xxx.xxxxxxxx.xx) ad tájékoztatást. A biztosítás nem ter- jed ki a vizsgálat helyszínére történő utazás költségeire.
(6) Ha a biztosítási szerződésben meghatározott biztosítási tartam lejártá- ig a jelen különös feltételekben meghatározott biztosítási esemény nem kö- vetkezik be, akkor jelen kiegészítő biztosítás a biztosítási tartam lejáratakor kifizetés nélkül megszűnik.
(7) A várakozási idő alatt bekövetkező biztosítási események kapcsán a biztosított kizárólag a szóbeli konzultációs lehető- ség igénybevételére jogosult.
9.§ A biztosítási díj
(1) Jelen különös feltételek alapján létrejövő kiegészítő biztosítás kizárólag folyamatos díjas lehet.
(2) A biztosítás díja a szerződő választása szerint xxxxxxx, negyedévente, félévente vagy évente esedékes. A díjfizetés gyakorisága és módja nem tér- het el a főbiztosításnál választott díjfizetési gyakoriságtól és módtól.
(3) A szerződő az első vállalt biztosítási díjat a jelen kiegészítő biztosítási ajánlat átadásakor, a folytatólagos díjat minden ezt követő, díjfizetési gya- koriságnak megfelelő időszaknak az első díjfizetés napjával megegyező naptári napjáig köteles megfizetni.
(4) A biztosító jogosult évenként a biztosítási díj felülvizsgá- latára, és amennyiben a daganatdiagnosztikai szolgáltatások keretében biztosított vizsgálatok költségének növekedése meghaladja a 20%-ot, akkor írásban díjemelést kezdemé- nyezhet a biztosítási évfordulót megelőzően 90 napig. A biz- tosító a biztosítási díjat biztosítási időszakonként egyszer, a megváltozott körülményekkel arányos mértékben, de legfel- jebb 100%-os mértékben módosíthatja.
(5) A szerződő a díjemelésről szóló értesítés kézhezvételétől számított 30
napon belül írásban elutasíthatja a díjmódosítást. Amennyiben a szerző- dő az értesítés kézhezvételétől számított 30 napon belül elutasítja a díj- módosítást, a szerződés a biztosítási évfordulót megelőző nap 24.00 óra- kor megszűnik. Ha a szerződő az értesítés kézhezvételétől számított 30 napon belül nem utasítja el írásban a díj módosítását, vagy a szerződő a díj esedékességekor már a módosított díjat fizeti meg, az a szerződő ré- széről a díjmódosítás elfogadásának minősül, és a szerződés a biztosítási évforduló napján a díjmódosításnak megfelelő tartalommal marad ha- tályban.
10.§ Értékkövetés
(1) Jelen kiegészítő biztosítási szerződés értékkövetése, azaz indexálása, valamint az indexálással kapcsolatos ügyféltájékoztatás a főbiztosítás in- dexálási eljárásával, valamint az arról szóló tájékoztatással egyidejűleg tör- ténik az alábbiak szerint.
(2) Az index mértéke minden biztosítási évben 2%.
(3) Az index a szerződés éves díját a tartam végéig a megadott index mér- tékével minden biztosítási évfordulón megnöveli.
(4) Jelen kiegészítő biztosítás esetén az index mértéke eltér a főbiztosítás- nál alkalmazott index mértékétől.
(5) Amennyiben az indexálást az ügyfél évforduló előtt legalább 15 nappal írásban elutasítja, az a kiegészítő biztosítás ügyfél általi felmondásának mi- nősül, és a kiegészítő biztosítás a biztosítási évforduló napján megszűnik.
11.§ A biztosító teljesítése, a szolgáltatási igény bejelentése
(1) A biztosított köteles a biztosítási eseményt a szolgáltatás iránti igénnyel együtt annak bekövetkezésétől számított 8 napon belül a szolgáltató- nál telefonon bejelenteni.
(2) A szolgáltató a jelen különös feltételek alapján létrejött kiegészítő biz- tosításra benyújtott szolgáltatási igényeket a Baleset- és Egészségbiztosítá- si Általános Feltételeknek 17.§ (4) pontjában felsoroltakon kívül az alábbi dokumentumok benyújtása esetén fogadja el:
– orvosi-, szakorvosi beutaló vagy javaslat a kivizsgálási folyamat megkez- désére;
– az orvosi ellátás szükségességét igazoló orvosi dokumentáció, különösen szakorvosi vizsgálati lap vagy ambuláns lap.
(3) A szolgáltatás igénybevételének feltétele, hogy a biztosított az alábbi-
akban felsorolt azonosításhoz szükséges adatokkal azonosítsa magát. Azonosításhoz szükséges adatok:
– életbiztosítási szerződés szerződésszáma;
– szerződő neve;
– biztosított neve;
– biztosított édesanyjának neve;
– biztosított születései ideje.
A szolgáltatásra vonatkozó igény telefonon történő bejelentése esetén a szolgáltató minden esetben azonosítja a biztosítottat.
(4) A szolgáltató által megszervezett egészségügyi ellátás megkezdése
előtt a szolgáltató azonosítja a biztosítottat a személyes adatai alapján. Amennyiben a biztosított személye nem azonosítható, a biztosított a bizto- sítási szolgáltatás igénybevételére nem jogosult.
(5) A biztosító a szóbeli konzultációt követő 5 munkanapon belül meg-
vizsgálja és ellenőrzi a benyújtott dokumentumok alapján a biztosított egészségi állapotát, az orvosi eljárás szükségességét. A vizsgálat eredmé- nyeképpen a biztosító megtagadhatja a biztosítási szolgálta- tások nyújtását azokban az esetekben, amelyekben jelen kü- lönös feltételek értelmében a biztosított nem jogosult a szol- gáltatásra.
12.§ Kizárt kockázatok
(1) A Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételekben felsorolt kizárásokon túl a biztosító nem teljesít szolgáltatást a műtétet, sebészeti beavatkozást igénylő mintavétel költsé-
geire, különösen a gátüreg endoszkópos vizsgálatával (mell- kastükrözés) egybekötött sebészeti mintavétel, a videó asszisztált mellkastükrözés során történő sebészeti eljárások (VATS), agyi biopszia, a has megnyitásával járó sebészeti be- avatkozások/vizsgálatok (laparotomia).
(2) A Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételekben felsorolt kizárásokon túl a biztosító kockázatviselése nem terjed ki a rosszindulatú daganatos betegség gyanújának kö- vetkező eseteire:
a. HIV vírus fertőzöttség, AIDS betegség következményeként, azzal összefüggésben fellépő bármely daganat gyanúja;
b. korábbi, kockázatviselés kezdete előtt már diagnosztizált, illetve kezelt daganatos betegséggel összefüggésbe hoz- ható, annak kiújulásaként jelentkező daganat gyanúja; kivéve azon daganatos betegségek, melyekről az egészsé- gi nyilatkozat alapján, orvosi dokumentumokkal igazoltan a biztosító tudott, és ennek ismeretében kötötte meg a biztosítási szerződést.
13.§ A szerződés megszűnésének esetei
A kiegészítő biztosítási szerződés megszűnik:
– a főbiztosítás megszűnésével egyidejűleg;
– ha a főbiztosítás díjmentessé válik, akkor a díjmentessé válás napján;
– a biztosított halála esetén a biztosított halála napján;
– a biztosítási esemény bekövetkezését követően a biztosító szolgáltatá- sának teljesítésével, kivéve a 8.§ (2) pont esetét;
– annak a biztosítási évnek a végén, amelynek során a biztosított a 65. életévét betölti;
– az indexálás szerződő általi elutasításával a biztosító évforduló napján;
– a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek a 2.§ (9)-(10) pon- tokban foglalt szerződő általi felmondása esetén;
– a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek a 2.§ (11) pontban foglalt szerződő általi felmondása esetén;
– a Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek 4.§ (2) pontban fel- tüntetett esetben;
– a díjfizetés elmulasztása esetén a biztosító által küldött írásbeli felszólí- tásban megállapított 30 napos határidő eredménytelen elteltével az esedékességre visszamenő hatállyal;
– a biztosító által kezdeményezett, a 9.§ (4) bekezdésében meghatáro- zott díjmódosítás határidőben történő elutasításakor a biztosítási évfor- dulót megelőző nap 24.00 órakor;
– a biztosító és a szolgáltató szolgáltatási szerződése megszűnése esetén a biztosítás tartamának megváltozása esetén a szolgáltatási igény lezá- rásával a lezárás napján.