VÁLTOZÁS,
VÁLTOZÁS,
SZERZŐDÉS FELMONDÁS
bejelentő adatlap
lakossági felhasználó számára
Szegedi Vízmű Zrt.
6720. Szeged, Xxxxx Xxxxx krt. 88. Tel.: 62/558-855 Fax: 62/558-800
A víziközmű-szolgáltatásról szóló 2011. évi CCIX. törvény egyes rendelkezéseinek végrehajtásáról szóló 58/2013. (II.27.) Kormány rendelete alapján.
Kérjük az adatlapot nyomtatott betűkkel szíveskedjen kitölteni!
A bejelentés jogcíme: A megfelelőt kérjük X-szel jelölni!
Tulajdonos változás: | Felhasználó változás: | Fizető változás: | Adatváltozás: | ||||
Öröklés: | |||||||
Változás időpontja:
I. FELHASZNÁLÁSI HELY/INGATLAN ADATAI
Ügyfél azonosító:
Irányítószám: Közterület neve:
Település:
Házszám
Em/ajtó.
Vízmérő gyári száma: Vízmérő gyári száma:
Mérőállás:
Mérőállás:
Várható vízfelhasználás:
Helyrajzi szám:
Hitelesítés ideje: Hitelesítés ideje:
m3/hó
A Szolgáltató a közölt vízmérő állásig végszámlát készít, amely személyes bejelentés esetén az ügyfélszolgálaton
fizetendő.
Írásos és elektronikus úton történő bejelentéskor a végszámla a korábbi felhasználó felé kerül megküldésre.
II. KORÁBBI/ELKÖLTÖZŐ FELHASZNÁLÓ/FIZETŐ ADATAI
Név: | Folyószámla azonosító: | |||
Anyja neve: | Születési helye, ideje: | |||
Új címe: | ||||
Irányítószám: | Település: | |||
Közterület neve: | Házszám | |||
Telefon szám:* | E-mail cím:* | |||
Bankszámlaszám:* | ||||
* nem kötelező megadni, kitöltés esetén a Szolgáltató a szerződés teljesítése körébe tartozó esetekben használhatja.
Alulírott bejelentem, hogy a fenti felhasználási helyre kötött közszolgáltatási szerződést felmondom.
A korábbi/elköltöző felhasználó tudomásul veszi, hogy a felmondás a felmondás napjáig kiszámlázott, folyószámlán szereplő számlák, követelések teljes kiegyenlítésekor, illetve az új felhasználóval létrejött közszolgálati szerződés hatálybalépése napján hatályosul.
Dátum:
Korábbi/elköltőző felhasználó neve, aláírása
Név: | Anyja neve: | |||
Születési helye, ideje: | ||||
Lakcím / számla kézbesítés helye: | ||||
Irányítószám: | Település: | |||
Közterület neve: | Házszám | |||
Telefon szám:* | E-mail cím:* | |||
Ezt a rovatot abban az esetben kérjük kitölteni, ha a tulajdonos a felhasználóval nem megegyező! | |||||
Név / Cég neve: | Képviselője: | ||||
Születési hely, idő: | Anyja neve: | ||||
Cgj. Szám / vállakozói ig. száma: | Adószáma: | ||||
Bankszámlaszáma: | |||||
Lakcím/székhely cím: | |||||
Irányítószám: | Település: | ||||
Közterület neve: | Házszám | ||||
Telefon szám:* | E-mail cím:* | ||||
V. SZÁMLA FIZETŐ ADATAI | |||||
Ezt a rovatot abban az esetben kérjük kitölteni, ha a számla fizetője a felhasználóval nem megegyező! | |||||
Név: | Anyja neve: | ||||
Születési helye, ideje: | |||||
Számla kézbesítés helye: | Irányítószám: | Település: | |||
Közterület neve: | Házszám | ||||
Telefon szám:* | E-mail cím:* | ||||
IV. AZ INGATLAN TULAJDONOSÁNAK ADATAI
III. ÚJ FELHASZNÁLÓ ADATAI
* nem kötelező megadni, kitöltés esetén a Szolgáltató a szerződés teljesítése körébe tartozó esetekben használhatja.
VI. Díjfizetés módja: | A megfelelőt kérjük X-szel jelölni! | ||||||||
Csoportos díjbeszedés | Átutalás bankszámláról | Csekk | |||||||
Számla küldés elektronikus úton pdf. formátumban: | Papír alapú számla küldés: | ||||||||
Csoportos beszedési megbízásnál az ügyfél azonosító számot kell megadni, valamint a Szegedi Vízmű Zrt. szolgáltatói azonosító számát, amely a következő: A12634048T206.
A változás bejelentő laphoz csatolandó a változást igazoló dokumentum pld: adás-vételi szerződés, 60 napnál nem régebbi tulajdoni
Csatolt dokumentumok száma:
lap, bérleti szerződés, stb. másolata, valamint a birtokba adás időpontjában rögzített, mindkét fél alárásával hitelesített vízmérő(k) adatait és állását igazoló dokumentum (birtokba-adási jegyzőkönyv.)
db
Dátum:
Dátum:
Új felhasználó / számlafizető neve, aláírása
Xxxxxxxxxx neve, aláírása
A változás-bejelentés/szerződés felmondás nyomtatványát a mellékleteivel együtt átvettem:
Dátum:
Érvényes: 2017.07.17-től
A Szegedi Vízmű Zrt. ügyintézőjének neve, aláírása