Feltétel
Feltétel
Med TopDoc
2019. szeptember 1-től érvényes
Med TopDoc betegségbiztosítás
Ügyféltájékoztató
Tisztelt Partnerünk!
Kérjük, hogy biztosítási ajánlatának megtétele előtt figyelme- sen olvassa el az Önnek ajánlott termékünkre vonatkozó jelen tájékoztatónkat és a szerződési feltételeket.
Biztosító neve: UNIQA Biztosító Zártkörűen Működő Rész- vénytársaság (továbbiakban: a „Biztosító”)
Székhelye: 1134 Xxxxxxxx, Xxxxxx Xxxxxx xxxxx 00–00. Tevékenysége: biztosítási tevékenység.
A Biztosító Felügyeleti szerve: a Magyar Nemzeti Bank Székhely: 1054 Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx xxx 0.;
Ügyfélszolgálat: 1013 Budapest, Krisztina krt. 39.
Jelentés fizetőképességről és pénzügyi helyzetről: a jelentés a Biztosító honlapján (xxx.xxxxx.xx) érhető el.
Tanácsadás
A Biztosító a jelen ügyféltájékoztatóban és a hozzá kapcsolódó biztosítási feltételekben meghatározott biztosítási termék esetén
• nem nyújt tanácsadást, ha a biztosítási értékesítés online
(a Biztosító honlapján keresztül) felületen történik;
• nem nyújt tanácsadást, ha a biztosítási értékesítés telefonos
úton történik;
• tanácsadást nyújt, ha a biztosítási értékesítés függő biztosí- tásközvetítő ügynök közreműködésével történik.
Amennyiben a jelen ügyféltájékoztatóban és a hozzá kapcsolódó Biztosítási Feltételekben meghatározott biztosítási terméket az Ön részére független biztosításközvetítő alkusz, vagy függő biz- tosításközvetítő többes ügynök közvetíti, az alkusz, a többes ügynök biztosításközvetítői (ügyfél)tájékoztatójában olvashat részletesen arról, hogy nyújtanak-e tanácsadást.
Közreműködőink javadalmazása
A Biztosító – biztosításközvetítőnek nem minősülő – közremű- ködői a biztosításértékesítési tevékenységüket munkaviszony ke- retében végzik, amely ellenértékeként a munkajogi jogviszo- nyokra jellemző javadalmazásban részesülnek.
A biztosítási szerződés jellemzőire vonatkozó általános ismere- teket az Általános betegségbiztosítási feltételek (továbbiakban: ÁBeF), a speciális tudnivalókat pedig a Med TopDoc betegség- biztosítás különös feltételei (továbbiakban: KF) tartalmazzák.
A szerződési feltételekben szereplő információk könnyebb fel- lelhetőségét az alábbi összefoglalóval kívánjuk segíteni:
Egyéb tudnivalók
– A szerződés jellemzőire vonatkozó általános ismeretek, – így többek között a biztosítási időszak és tartam meghatározása, a biztosító kockázatviselésének kezdetére és megszűnésére, valamint a szerződés megszűnésére vonatkozó tudnivalók – az ÁBeF 5–20. pontjaiban és a KF VII., VIII., X. és XI. fejezete- iben szerepelnek.
– Az ÁBeF 28–44. pontja, valamint a KF I., II., III., és IV. fejezete a biztosítási eseményeket és szolgáltatásokat tartalmazza, a kapcsolódó fogalmak magyarázatával együtt.
– A díjfizetésre vonatkozó feltételeket, az értékkövetési lehe- tőséget az ÁBeF 48–63. pontja, valamint a KF IX. fejezete és 71., 72. pontjai szabályozzák.
– A szolgáltatás igénylésének feltételeit, a szolgáltatások tel- jesítésének módját az ÁBeF 65–76. pontja és a KF VI. fejezete foglalja össze.
– A biztosító mentesüléséről és a nem vállalható (kizárt) koc- kázatokról az ÁBeF 77–83. pontja, valamint a KF V. fejezete tájékoztat.
– Az ÁBeF 84–93. pontja emeli ki a törvények által meghatá- rozott, az Ügyfelek számára fontos egyéb információkat, úgy- mint
• az adatok kezelésére, a biztosítási titokra, az adatok to- vábbíthatóságára a Biztosítási törvényben előírtakat,
• a biztosító magatartására, tevékenységére vagy mulasztá- sára vonatkozó esetleges panasz előterjesztésével kapcsola- tos rendelkezéseket.
– A biztosítási szerződés határozatlan tartamú az alábbiak szerint: a 3. biztosítási időszak utolsó napját legkésőbb 60 nappal megelőzően a biztosító írásban jelzi a szerző- dés meghosszabbításának lehetőségét további egy bizto- sítási időszakra. Amennyiben a szerződő a fenti időpontot megelőző 30 napig nem jelzi a megszüntetési igényét, a szerződés újabb 1 évre meghosszabbodik. A továbbiak- ban amennyiben a biztosítás évfordulót megelőző 30. napig sem a szerződő, sem a biztosító nem intéz a másik félhez ellenkező tartalmú írásbeli nyilatkozatot, úgy a biz- tosítási szerződés további egy biztosítási időszakra foly- tatódik, de legkésőbb annak a biztosítási időszaknak az utolsó napján megszűnik, amelyben a biztosított a 85. életévét betölti.
Külön felhívjuk a figyelmét az alábbi általános tudnivalókra: A biztosítási titokkal, a biztosító adatkezelésével kapcsolatos tudnivalókat az ÁBeF 84–91. pontja tartalmazza.
A biztosító magatartására, tevékenységére vagy mulasztására vonatkozó esetleges panaszát szóban (személyesen, telefonon) vagy írásban (személyesen vagy más által átadott irat útján, postai úton, telefaxon, elektronikus levélben) terjesztheti elő az ÁBeF 93. pontjában foglaltak szerint.
Amennyiben ennek a Magyar Nemzeti Bankról szóló 2013. évi CXXXIX. tv.-ben rögzített feltételei fennállnak, panaszával a Pénzügyi Békéltető Testülethez (1525 Budapest, Pf. 172.) vagy a Magyar Nemzeti Bankhoz (1534 Budapest, BKKP Pf.: 777), vagy a Polgári Perrendtartás szabályai szerint bíróság- hoz fordulhat. A panaszkezeléssel kapcsolatos további tudni- valókat megismerheti a társaságunk székhelyén (1134 Buda- pest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.) megtalálható Ügyfélszolgála- ton, valamint a xxx.xxxxx.xx honlapon közzétett Panaszke- zelési Szabályzatból.
A szokásos vagy a korábbi szerződési gyakorlattól lényege- sen eltérő rendelkezések
Jelen fejezet tartalmazza a szerződés azon rendelkezéseit, ame- lyek a szokásos vagy a korábbi szerződési gyakorlattól lényege- sen eltérnek.
– A GDPR-nak történő megfelelés érdekében az adatkezelésre, adatvédelemre vonatkozó rendelkezések módosításra kerültek (ÁBeF 84–91. pontok).
– A korábbi szerződési feltételekhez képest a következő definí- ciók kerültek módosításra: Betegség (KF 2. pont), Biztosítás (KF 3. pont), Biztosított (KF 6., 13. pont és alpontjaik), Gyógy- szer (KF 11. pont), Kársemény (KF 14. pont), Konzultáns kar- diológus (KF 18. pont), Előzetes fedezetigazolás (KF 9. pont), Második orvosi vélemény szolgáltatás (KF 21., 38. pont és al- pontjaik), Meglévő betegség (KF 22. pont), Orvosilag indo- kolt egészségügyi ellátás (KF 26. pont és alpontjai), Sérülés (KF 28. pont), Rákos megbetegedés kezelése, a Szívbillentyű cseréje vagy korrekciója és a Koponyaűrön belüli és specifikus gerincvelő-műtét biztosítási események (KF 32., 34., 35. pont és alpontjaik).
– Definiálásra került: Helyreállító műtét (KF 12. pont), Kognitív zavarok (KF. 17. pont), Külföldi gyógykezelés és a Külföldi gyógykezelés megszervezése (KF 19. és 20. pont), Biztosított belépési életkora (KF 7. pont).
– A külföldi gyógykezelés befejezését követően a biztosított utó- gondozásra válhat jogosulttá orvosilag indokolt esetben (KF 30., 42.2., 53., 54. pont és alpontjaik).
– A külföldi gyógykezelés során felmerülő, biztosítás által fede- zett orvosi, utazási, szállás- és hazaszállítási költségek köre mó- dosításra, kiegészítésre került (KF 39., 40. pont és alpontjaik).
– A biztosító kockázatviseléséből kizárt költségek és események köre módosításra, kiegészítésre került (KF 43., 44., 45., 46. pont és alpontjaik).
– A biztosító nem nyújt szolgáltatást olyan káreseménnyel kap- csolatban, amikor a káreseménynek a biztosító szolgáltatás- nyújtó partnere által végzett vizsgálata előtt, alatt vagy után a biztosított nem követte a kezelést végző orvos tanácsát, elő- írásait vagy az általa meghatározott kezelési tervet, vagy meg-
tagadja az orvosi kezelést vagy nem veti magát alá a végleges diagnózis vagy kezelési terv felállításához szükséges további diagnosztikai vizsgálatoknak vagy teszteknek (KF 43.6. pont és alpontjai).
– A biztosító szolgáltatásának feltétele, hogy a káresemény be- jelentésekor a biztosított rendelkezzen állandó magyarországi lakcímmel (KF 45.2. pont).
– A biztosítás nem fedezi a műfogsorok költségét (45.7. pont).
– A csontvelő-átültetés biztosítási eseményét érintően nem fe- dezi a biztosítás a köldökzsinórból vett vér felhasználásával végzett vérképző-őssejt transzplantációt (KF 46.4. és 46.4.1. pontok).
– A biztosított a biztosító szolgáltatásnyújtó partnerének szabad betekintést enged az egészségügyi dokumentációjába. A ká- resemények biztosítás szerinti fedezetének vizsgálata csak azt követően kezdődik meg, hogy minden ahhoz szükséges in- formáció beérkezett a biztosítottól és az illetékes orvosoktól, kórházaktól vagy egyéb egészségügyi létesítményektől (KF
50. és 50.1. pont).
– A biztosító jogosult a biztosítási díjakat és a különös feltételek
1. számú Függelékében feltüntetett térítési összeghatárokat évente felülvizsgálni (KF 59. és 60. pont).
– Pontosításra került a szolgáltatás ellehetetlenülése esetének leírása (KF 64. és 65. pont).
– Kiegészítésre kerültek a biztosítási fedezet és a biztosítás meg- szűnésének esetei (KF 66., 67., 68. pont és alpontjaik).
– Több biztosított esetén a szerződőnek lehetősége van bár- mely biztosítottat a következő biztosítási évfordulóra kiléptetni a szerződésből, feltéve, hogy a biztosított kiléptetését köve- tően is marad legalább egy olyan biztosított a szerződésen, akinek a belépési életkora a szerződésbe történő bevonásakor legalább 19 év volt. A biztosított szerződésből történő kilép- tetéséről az évfordulót megelőző minimum 30 nappal kell ér- tesíteni a biztosítót (KF 70. pont).
– A biztosítás díjfizetésének szüneteltetésére nincs lehetőség (KF 72. pont)
Köszönjük, hogy Társaságunkat tisztelte meg bizalmával!
Általános betegségbiztosítási feltételek 006
Jelen általános feltételek (ÁBeF) ellenkező szerződéses kikötés hi- ányában az UNIQA Biztosító Zrt. (1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.) – továbbiakban: biztosító – azon betegségbiztosí- tási szerződéseire érvényesek, amelyeket ezen feltételekre hivat- kozással kötöttek.
Az itt nem szabályozott kérdésekben a szerződésekhez kap- csolódó különös feltételek és a hatályos magyar jogszabályok az irányadók. Amennyiben a szerződéshez tartozó különös biztosí- tási feltételek eltérnek a jelen általános feltételektől, úgy a külö- nös feltételekben meghatározottak a mérvadók.
A BIZTOSÍTÁSI SZERZŐDÉSSEL KAPCSOLATOS ÁLTALÁNOS TUDNIVALÓK
A BIZTOSÍTÁSI SZERZŐDÉS ALANYAI
1. A BIZTOSÍTÓ a biztosítási díj ellenében a szerződésben és annak különös feltételeiben meghatározott szolgáltatások teljesítésére vállal kötelezettséget.
2. A SZERZŐDŐ az a személy, aki a biztosítási szerződés meg- kötésére ajánlatot tesz, és a biztosítási díj fizetését vállalja.
2.1. A szerződésre vonatkozó jognyilatkozatok megtétele a szerződő joga és kötelessége.
2.2. A biztosító a hozzá eljuttatott jognyilatkozatokat és bejelentéseket csak akkor köteles joghatályosnak te- kinteni, ha azokat valamely szervezeti egységéhez írásban eljuttatták.
2.3. A biztosító nyilatkozatait a szerződőnek juttatja el, me- lyek tartalmáról és a szerződést érintő valamennyi vál- tozásról, illetve változtatási szándékról a szerződő kö- telessége a biztosítottat tájékoztatni.
3. A BIZTOSÍTOTT az a természetes személy, akire a biztosító kockázatviselése vonatkozik.
3.1. A szerződés megkötéséhez és módosításához a bizto- sított írásbeli hozzájárulása is szükséges.
3.2. Ha a biztosított kiskorú, és a szerződést nem a tör- vényes képviseletet gyakorló szülője köti meg, a szer- ződés érvényességéhez a gyámhatóság jóváhagyása szükséges.
3.3. Ha a szerződést nem a biztosított kötötte, a biztosított a biztosítóhoz intézett írásbeli nyilatkozattal a szerző- désbe beléphet; a belépéshez a biztosító hozzájárulása nem szükséges. A belépéssel a szerződő felet megil- lető jogok és az őt terhelő kötelezettségek összessége a biztosítottra száll át.
3.4. Biztosított személy nem lehet az, aki az ajánlat alá- írásakor nyugdíjas, rokkantsági nyugdíjas, rehabilitá- ciós járadékos, baleseti járadékos vagy baleseti rok- kantsági nyugdíjas, vagy munkaképesség csökkenés, illetve össz-szervezeti egészségkárosodás megállapítá- sára irányuló kérelmet nyújtott be a mindenkor ille- tékes hatóságokhoz.
4. A KEDVEZMÉNYEZETT az a személy, aki a biztosítási esemény bekövetkeztekor a szolgáltatás igénybevételére jogosult.
4.1. A biztosított életében esedékes szolgáltatás kedvez- ményezettje a biztosított.
4.2. A szerződő fél a kedvezményezettet a biztosítóhoz címzett és a biztosítónak eljuttatott írásbeli nyilatko- zattal jelölheti ki, és a biztosítási esemény bekövetke- zéséig bármikor ugyanilyen formában a kijelölését visszavonhatja vagy a kijelölt kedvezményezett helyett más kedvezményezettet nevezhet meg. Ha nem a biz- tosított a szerződő fél, mindezekhez a biztosított írás- beli hozzájárulása szükséges. Abban az esetben, ha be- mutatóra szóló kötvényt állítottak ki, a kedvezménye- zett későbbi kijelölése akkor lép hatályba, ha a kötvényt megsemmisítették és új kötvényt állítottak ki.
Ha a szerződő fél a biztosítotthoz vagy a kedvezmé- nyezetthez intézett írásbeli nyilatkozattal kötelezett- séget vállal arra, hogy a kedvezményezett kijelölését folyamatosan hatályban tartja, a kedvezményezett ki- jelölését nem lehet visszavonni vagy megváltoztatni azon személy hozzájárulása nélkül, akinek részére a kötelezettségvállalást tették. A szerződő fél nyilatko- zatáról a biztosítót tájékoztatni kell.
A kedvezményezett kijelölése hatályát veszti, ha a ked- vezményezett a biztosítási esemény bekövetkezte előtt meghal vagy jogutód nélkül megszűnik.
A BIZTOSÍTÁSI SZERZŐDÉS LÉTREJÖTTE ÉS MEGSZŰNÉSE A BIZTOSÍTÁSI SZERZŐDÉS LÉTREJÖTTE
5. A biztosítási szerződés megkötését a szerződő a biztosító- hoz intézett írásbeli ajánlattal kezdeményezi.
6. Ajánlat tehető alapbiztosításra és kiegészítő biztosításra. ALAPBIZTOSÍTÁSNAK tekintendők azok a biztosítások, melyek önálló szerződésként is megköthetők és fenntarthatók. A KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁSOK csak valamely alapbiztosításhoz kapcsolódóan köthetők és tarthatók meg.
7. A biztosító a szerződéskötéshez egészségi nyilatkozatot és orvosi vizsgálatot is kérhet.
8. A szerződés úgy jön létre, hogy a biztosító az ajánlat és a hozzátartozó nyilatkozatok alapján kockázatelbírálást vé- gez, majd az ajánlatra elfogadó nyilatkozatot (KÖTVÉNYT) állít ki. A biztosítási fedezetet igazoló dokumentum a KÖT- VÉNY.
9. A biztosítónak – kockázatkezelési szempontok miatt – jogá- ban áll az ajánlaton szereplőnél magasabb díjat megállapí- tania, illetve az ajánlatot egyéb módosításokkal elfogad- nia. Lényeges eltérések esetén a biztosító ezekre a szerződő figyelmét a kötvény kiadásakor írásban felhívja. Ha a köt- vény tartalma az ajánlattól eltér, és az eltérést a szerződő ti-
zenöt napon belül írásban nem kifogásolja, a szerződés a kötvény tartalma szerint jön létre.
10. A biztosítónak jogában áll az ajánlatot, annak – a kötvény kiállítására jogosult szervezeti egységéhez történő – beér- kezését követő 15 napon belül, ha az ajánlat elbírálásához egészségügyi kockázatfelmérésre van szükség a beérkezést követő 60 napon belül indoklás nélkül elutasítani.
11. A szerződés akkor is létrejön, ha a biztosító az ajánlatra, annak beérkezését követő tizenöt napon belül, ha az ajánlat elbírálásához egészségügyi kockázatfelmérésre van szükség a beérkezést követő 60 napon belül nem nyilatkozik.
12. Biztosítási szerződés köthető határozott vagy határozat- lan tartamra.
13. A szerződés kezdete és – határozott tartamú szerződés ese- tén – a lejárata a kötvényen ekként megjelölt napok. Hatá- rozott tartamú szerződés esetén a biztosítás tartama a kez- det és lejárat közötti időszak.
14. A biztosítási évforduló a szerződés kezdetét követően min- den évben a kötvényen ekként megjelölt hónap és nap.
15. Az első biztosítási időszak a szerződés kezdetétől az első biztosítási évfordulóig terjedő időtartam, amennyiben a szerződés kezdetének hónapja és napja megegyezik a biz- tosítási évfordulóként megjelölt hónappal és nappal. Ellen- kező esetben az első biztosítási időszak a szerződés kezde- tétől a második biztosítási évfordulóig terjedő időtartam. A további biztosítási időszakok a biztosítási évfordulók kö- zötti egy éves időtartamok.
Egyszeri díjas biztosítás (48. pont) esetén a biztosítási idő- szak a szerződés kezdete és lejárata (13. pont) közötti idő- szak.
A SZERZŐDÉS HATÁLYBA LÉPÉSE
16. A biztosítás az azt követő nap 0 órájától lép hatályba, ami- kor a szerződő az első vagy egyszeri díjat a biztosító szám- lájára vagy pénztárába befizeti, illetőleg amikor a díj meg- fizetésére vonatkozóan halasztásban állapodtak meg, fel- téve, hogy a szerződés létrejött vagy utóbb létrejön.
17. Ha a szerződő a díjat a biztosító képviselőjének fizette, a díjat legkésőbb a fizetés napjától számított negyedik napon a biztosító számlájára, illetőleg pénztárába beérkezettnek kell tekinteni.
A BIZTOSÍTÓ KOCKÁZATVISELÉSE
18. A biztosító kockázatviselése a biztosítási szerződés hatály- ba lépésével egyidejűleg kezdődik.
A SZERZŐDÉS MEGSZŰNÉSE
19. A biztosítási szerződés (és a biztosító kockázatviselése) az alábbi esetek bármelyikében megszűnik:
19.1. határozott tartamú szerződés esetén annak lejáratával,
19.2. a biztosított halálával,
19.3. díjnemfizetés esetén, (54. pont),
19.4. a szerződés felmondásával (20., 26., 47. pont),
19.5. egyéb, a szerződéshez tartozó különös feltételekben meghatározott esetekben.
20. A biztosítási szerződés a szerződő részéről a biztosítási év- fordulóra – de legkorábban az első biztosítási időszak végé- vel – mondható fel. A felmondást 30 nappal a biztosítási év- forduló előtt írásban kell megtenni.
KÖZLÉSI ÉS VÁLTOZÁS BEJELENTÉSI KÖTELEZETTSÉG
21. A biztosítás szerződés (és a biztosító kockázatviselése) meg- szűnik
A szerződőt és a biztosítottat egyaránt KÖZLÉSI KÖTELEZETT- SÉG terheli, amelynek értelmében a szerződéskötéskor kö- telesek a biztosítás elvállalása szempontjából lényeges min- den olyan körülményt a biztosítóval közölni, amelyeket is- mertek vagy ismerniük kellett. A biztosító írásban feltett kér- déseire adott, a valóságnak megfelelő válaszokkal a felek közlési kötelezettségüknek eleget tesznek.
A közlési kötelezettség a biztosító által vállalt kockázat nagy- ságát befolyásoló szerződésmódosításkor, így különösen az 62. pontban meghatározott értékkövetéskor is terheli a biztosítottat és a szerződőt.
22. A biztosító jogosult a közölt adatok ellenőrzésére, és e cél- ból a biztosított egészségi állapotára, tevékenységére, élet- körülményeire vonatkozó további kérdéseket tehet fel, és orvosi vizsgálatot is előírhat.
23. A biztosítási szerződés létrejötte előtt keletkezett, a biztosí- tottat érintő egészségi panaszokat, betegségeket és baleseti következményeket a szerződőnek, illetve a biztosítottnak közölnie kell a biztosítási szerződés megkötése előtt. A köz- lések alapján a biztosító jogosult az általános és a különös feltételektől eltérő szerződési feltételeket szabni (többek kö- zött pótdíj, kockázatszűkítés vagy kockázatkizárás alkal- mazása), amelyek a biztosítási kötvényen feltüntetésre ke- rülnek.
24. A szerződő és a biztosított felhatalmazást adnak a biztosí- tónak a közölt adatok ellenőrzésére. A biztosított aláírásával hitelesítve felhatalmazza kezelőorvosait, az őt kezelő kórhá- zakat és egészségügyi intézményeket, az Országos Egész- ségbiztosítási Pénztár feladatait átvevő hivatalokat, szerve- ket és a társadalombiztosítási kifizetőhelyeket, hogy az ál- taluk nyilvántartott – a kockázat elvállalásával és a biztosítási esemény bekövetkezésével összefüggő, a biztosított egész- ségi állapotára és egészségbiztosítási ellátásaira vonatko- zó – adatokat a biztosítónak, kérésére, átadják.
25. A szerződő és a biztosított a szerződés tartama alatt 15 na- pon belül köteles írásban bejelenteni a biztosított foglalko- zásának, szabadidős tevékenységének, a vállalt kockázatra (például balesetveszélyre) ható lényeges megváltozását.
26. Ha a biztosító csak a szerződéskötés után szerez tudomást a szerződést elfogadását érintő, a szerződés hatályba lépését megelőzően már fennállott lényeges körülményekről (így például a biztosított egészségi állapotával kapcsolatos kö- rülményről), továbbá ha a szerződésben meghatározott lé- nyeges körülmények változását közlik vele, és ezek a körül- mények a biztosítási kockázat jelentős növekedését eredmé- nyezik, továbbá ha a biztosító kifejezett nyilatkozata nélkül létrejött szerződés lényeges kérdésben eltér a biztosító ál- talános szerződési feltételétől, a biztosító a szerződés létre- jöttétől számított tizenöt napon belül javasolhatja, hogy a szerződést az általános szerződési feltételeknek megfelelően módosítsák. Ha a szerződő fél a javaslatot nem fogadja el vagy arra tizenöt napon belül nem válaszol, a biztosító az elutasítástól vagy a módosító javaslat kézhezvételétől szá- mított tizenöt napon belül a szerződést harminc napra írás- ban felmondhatja.
27. A szerződő és a biztosított köteles 5 munkanapon belül írásban bejelenteni a szerződésben rögzített adatainak (kü- lönös tekintettel: lakcím, név) megváltozását.
A BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNYHEZ KAPCSOLÓDÓ FOGALMAK
28. Biztosítási esemény a szerződéshez tartozó különös feltéte- lekben ekként meghatározott esemény.
29. A BIZTOSÍTÁSI SZOLGÁLTATÁS a biztosítónak a biztosítási ese- mény bekövetkeztekor – a különös feltételek szerint – fel- lépő kötelezettsége.
30. A szolgáltatás pénzben vagy más módon (például az ellátá- sok számában) kifejezett kezdeti értékét, azaz a BIZTOSÍTÁSI ÖSSZEGET, illetve a SZOLGÁLTATÁS MENNYISÉGÉT és MINŐSÉGÉT
a szerződő határozza meg az ajánlattételkor, ha azt a külö- nös feltételek másként nem szabályozzák. A szolgáltatás nagysága a szerződés tartamán belül a különös felté- telekben szabályozott esetekben változhat.
31. Jelen általános feltételek szempontjából BALESETNEK minősül a szerződés hatálybalépését követően, a szerződés fenn- állása alatt a biztosított akaratán kívül, hirtelen fellépő külső behatás, amelynek következtében a biztosított elhalálozik, testi sérülést vagy maradandó egészségkárosodást szenved.
32. Jelen általános feltételek szempontjából BETEGSÉGNEK minő- sül az orvostudomány általánosan elfogadott álláspontja szerinti rendellenes testi, szervi, szellemi vagy pszichikai ál- lapot, amely objektív tüneteket mutat.
33. Jelen általános feltételek szempontjából MŰTÉTNEK minősül minden olyan – orvos által – az orvosi szakma szabályai sze- rint orvosilag indokoltan végzett sebészeti beavatkozás, amelyet gyógyítás vagy a betegség megállapítása céljából hajtottak végre.
34. Jelen feltételek szempontjából KÓRHÁZNAK minősül az egész- ségügyi ellátás országában illetékes hatóság és szakmai fel- ügyelet – Magyarországon a magyar tisztiorvosi szolgálat –
által elismert, engedélyezett fekvőbeteg- ellátást nyújtó in- tézmény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll, feltéve, hogy állandó orvosi jelenlétet biztosít, megfelelő di- agnosztikai és terápiás lehetőséggel rendelkezik, kizárólag az orvostudomány általánosan elfogadott módszereit alkal- mazva működik, és kórtörténetet vezet. Jelen biztosítás szempontjából nem minősülnek kórháznak – még abban az esetben sem, ha azokban kórházi fekvőbeteg-ellátást végez- nek – a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfür- dők, gyógyüdülők, alkohol- és kábítószer-elvonó intézmé- nyek, az elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei, a geri- átriai intézetek, illetve a kórházak fenti jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai és a szociális otthonok.
35. Jelen feltételek szempontjából MAGYAR MAGÁNKÓRHÁZNAK minősül az a magyar tisztiorvosi felügyelet által engedélye- zett és kórházi besorolást kapott fekvőbetegek számára fenntartott egészségügyi intézmény, amely állandó orvosi irányítás és felügyelet alatt áll, és az egészségügyi ellátások költségeit a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő, mint társadalombiztosítási szerv (NEAK) nem vagy csak részlege- sen finanszírozza.
36. Kórházi fekvőbeteg gyógykezelés jelen biztosítási feltételek értelmében minden olyan, kórházban történő, az illetékes minisztérium és a mindenkor hatályos jogszabályokban meghatározott szakmai testületek által elismert, legalább 24 órás folyamatos kórházi benttartózkodást szükségessé tevő orvosilag indokolt gyógykezelés, amely megbetegedés megállapítása, gyógyítása, a megbetegedés következtében kialakult állapotromlás szinten tartása vagy javítása céljából a biztosított közvetlen vizsgálatára, kezelésére, ápolására, orvosi rehabilitációjára irányul.
37. Járóbeteg gyógykezelésnek minősül jelen biztosítási felté- telek értelmében minden olyan, betegség vagy baleset következményeként szükségessé vált, az illetékes miniszté- rium és a mindenkor hatályos jogszabályokban meghatáro- zott szakmai testületek által elismert, orvosilag indokolt, egészségügyi ellátás keretében igénybe vett kezelés, ami nem jár kórházi bentfekvéssel.
38. Keresőképtelenségnek minősül jelen biztosítási feltételek ér- telmében az az állapot, amikor a biztosított saját betegsége vagy balesete miatt kereső tevékenységét – orvosilag indo- koltan – nem képes ellátni. A keresőképtelenség tényét és időtartamát a mindenkor hatályos jogszabályok rendelke- zéseiben meghatározott orvosnak igazolnia kell.
39. Maradandó egészségkárosodás a jelen feltételek szerint a biztosított olyan egészségkárosodása, amely testi vagy szell- emi teljesítőképességének végleges csökkenésével vagy vég- leges anatómiai elváltozással járó maradandó funkció- károsodásával jár.
40. Egészségügyi szolgáltató a jogszabály alapján egészség- ügyi szolgáltatás nyújtására jogosult természetes vagy jogi személy, illetve jogi személyiség nélküli szervezet, aki, illet- ve amely az egészségügyi hatóság (magyar tisztiorvosi és
szakmai felügyelet) által ekként elismert, és akinek, illetve amelynek a működése engedélyezett Magyarországon.
41. (Orvosi) vizsgálatnak minősül minden olyan egészségügyi tevékenység, amelynek célja az egészségi állapot felmérése, az egészség megőrzése, a betegségek, sérülések, egészség- károsodások, baleseti következmények, illetve kockázatuk felderítése, a konkrét betegség(ek) meghatározása, prog- nózisuk, változásuk megállapítása, a gyógykezelés eredmé- nyességének ellenőrzése.
42. Szűrővizsgálat az a vizsgálat, amelynek célja betegség tü- neteit nem mutató (tünetmentes) személy esetleg fennálló betegségeinek vagy kórmegelőző állapotának – ideértve a betegségre hajlamosító kockázati tényezőket is – korai fel- ismerése.
43. Diagnosztikai vizsgálatok azok a vizsgálatok, amelyeknek célja a panaszok, a kórtörténet és a fizikális vizsgálat alap- ján diagnózis felállítása, meghatározása illetve felmerült di- agnózis alátámasztása.
44. Sürgősségi ellátás: az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás egészségügyi ellátása, amelynek hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne.
A BIZTOSÍTÁSI DÍJ A BIZTOSÍTÁS DÍJA
45. A biztosító a biztosítási szerződésben szereplő kötelezet- tségek teljesítését a biztosítási díj ellenében vállalja.
46. A biztosítás díját a szolgáltatás jellege, tartalma és a bizto- sítási összeg mellett többek között a biztosítás tartama, a biztosított kora, neme, egészségi állapota, foglalkozása és szabadidős tevékenysége határozza meg.
Amikor a biztosításba bevont gyermek betölti a 18. életévét, a következő hó elsejétől kezdve a felnőttekre esedékes díj fizetendő.
47. Amennyiben a biztosítás kockázati viszonyai megváltoznak
– így többek között az átlagosan várható élettartam, a szol- gáltatások igénybevételi gyakorisága vagy értéke –, akkor az egyes biztosítási időszakok kezdetével a biztosítónak jo- gában áll a biztosítási díjat megfelelően módosítani, kivéve a biztosított életkora előrehaladásából származó természe- tes egészségromlást. A díj módosításáról a biztosító a biz- tosítási időszakot megelőző 45. napig – külön vagy az egyi- dejű értékkövetésről szóló tájékoztatásban (57–63. pont) – értesítést küld a szerződőnek. Amennyiben a szerződő 30 napon belül írásban elutasítja a díjnak a kockázati viszonyok megváltozásából fakadó módosítását, illetve nem az ennek megfelelően emelt díjat fizeti meg, a biztosító jogosult a szolgáltatásokat megfelelően csökkenteni, illetve módosí- tani vagy a szerződést felmondani.
A BIZTOSÍTÁSI DÍJ FIZETÉSE
48. A biztosítás EGYSZERI vagy FOLYAMATOS (rendszeres) díjfize- tésű lehet.
49. Az egyszeri díjas szerződés teljes díját, illetve a folyama- tos díjfizetésű szerződés első biztosítási időszakra vonatkozó díját, az ajánlattételkor kell megfizetni. A biztosító az első díjat, illetve az egyszeri díjat kamatmentes díjelőlegként ke- zeli. Amennyiben a szerződés létrejön, a biztosító a díjelő- leget – a biztosítási kötvény szerinti kezdeti naptól érvénye- sen – a biztosítási díjba beszámítja, az ajánlat elutasítása ese- tén pedig visszautalja a szerződőnek.
50. A folyamatos díjfizetésű biztosítás folytatólagos díjai éves díjak, amelyek a biztosítási időszakok első napján előre ese- dékesek.
51. A biztosító – pótdíj ellenében – hozzájárulhat az éves díj rész- letekben történő fizetéséhez. A pótdíj mértéke – többek kö- zött – a díjfizetés gyakoriságától és módjától függ, és a tarta- mon belül változhat. Részletfizetés esetén a díjak a megfelelő részletfizetési időszak első napján, előre esedékesek.
52. A díjfizetés gyakoriságát a szerződő a biztosítási évfordu- lókon megváltoztathatja, amennyiben erre irányuló kérését a biztosítási évforduló előtti 45. napig írásban jelzi a bizto- sítónak, és a biztosító ahhoz hozzájárul.
53. Biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biztosító a következő biztosítási évfordulóig járó díj megfizetését kö- vetelheti.
A DÍJFIZETÉS ELMULASZTÁSÁNAK KÖVETKEZMÉNYEI
54. Amennyiben a szerződő a biztosítás folytatólagos díját az esedékességkor nem egyenlíti ki, a biztosító – a következ- ményekre történő figyelmeztetés mellett – a szerződő felet a felszólítás elküldésétől számított harminc napos póthatár- idő tűzésével a teljesítésre írásban felhívja. A póthatáridő eredménytelen elteltével a szerződés az esedékesség nap- jára visszamenő hatállyal megszűnik, kivéve, ha a biztosító a díjkövetelést késedelem nélkül bírósági úton érvényesíti.
55. A szerződő – a biztosított életben léte esetén – a biztosító előzetes hozzájárulásával 120 napon belül – késedelmi kamataival együtt – pótolhatja az elmaradt díjakat. A bizto- sító hozzájárulását újabb kockázatelbírálás eredményétől is függővé teheti. A biztosító kockázatviselése (az eredeti tar- talommal és összeggel) a teljes hátralék befizetését követő nap 0. órájától kezdődik újra (reaktiválás).
56. Reaktiválásra a szerződés tartamán belül legfeljebb két al- kalommal van lehetőség.
ÉRTÉKKÖVETÉS
57. Az értékkövetés a folyamatos díjfizetésű biztosítás szolgálta- tásának – díjemelés vállalása ellenében történő – növelése.
58. A biztosító a szolgáltatás, illetve díj emelésére (indexálásra) évente egyszer, a biztosítási évfordulóval tehet ajánlatot, melyről a biztosítási évfordulót megelőző 45. napig küld ér- tesítést.
59. A biztosító az értékkövetés módjának szabályait a biztosítási szerződés különös feltételeiben határozza meg.
60. A szerződőnek jogában áll az emelést a biztosítási idősza- kot megelőző 30. napig írásban visszautasítania.
61. Amennyiben a szerződő a 60. pontban jelzett határidőig nem utasítja vissza az emelést, a szerződés az értesítésnek megfelelően módosításra kerül. A biztosítási összeg (szolgál- tatás) emelése az emelt díj befizetésével válik érvényessé.
62. Amennyiben a szerződő a biztosító által meghatározottnál nagyobb mértékű emelést kér, a biztosítónak jogában áll azt elutasítani, vagy annak elfogadásáról újabb egészségi nyilatkozat, illetve orvosi vizsgálat alapján dönteni. Az eme- lés akkor válik elfogadottá, ha azt a biztosító írásban vissza- igazolja a szerződőnek.
63. Amennyiben a szerződő két egymást követő évben vissza- utasítja az értékkövetést, úgy a biztosító a továbbiakban eltekinthet a szerződés díjának emelésére vonatkozó aján- latától. Amennyiben a szerződés értékkövetését a későb- biekben a szerződő kezdeményezné, a biztosítónak jogá- ban áll azt visszautasítani, vagy az elfogadást újabb koc- kázatelbírálás eredményétől függővé tenni.
MARADÉKJOGOK
64. A jelen biztosítási feltételek alapján létrejött biztosítási szer- ződésben nincsenek a díjfizetés elmaradása, illetőleg a szer- ződésnek a biztosítási összeg kifizetése nélküli megszűnése esetében fennmaradó maradékjogok (visszavásárlás, díj- mentesítés), biztosítási kötvénykölcsön nem igényelhető, és többlethozam-megosztásra nem kerül sor.
A BIZTOSÍTÁSI SZOLGÁLTATÁS TELJESÍTÉSE A BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNY BEJELENTÉSE
65. A kedvezményezettnek (4. pont) a biztosítási eseményt a bekövetkeztétől számított 8 napon belül írásban be kell je- lentenie a biztosítónak, a szükséges felvilágosításokat meg kell adnia, és lehetővé kell tennie a bejelentés és felvilágo- sítások tartalmának ellenőrzését.
A SZOLGÁLTATÁS TELJESÍTÉSÉNEK FELTÉTELEI
66. A biztosító a szolgáltatásokat a jogalap fennállása esetén, az igény elbírálásához szükséges összes irat beérkezésétől szá- mított 15 napon belül teljesíti.
67. A biztosító a szolgáltatási igény, vagy az annak teljesítésé- hez szükséges iratok késedelmes benyújtása miatt elhúzó- dó kifizetéseket kamatmentesen teljesíti.
68. A biztosítási esemény bekövetkezésének napjától számított 2 év elteltével a biztosításból eredő igények elévülnek.
69. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be, amennyi- ben vis maior kizárja vagy korlátozza a teljesítést.
A TELJESÍTÉSHEZ SZÜKSÉGES DOKUMENTUMOK
70. A biztosítási szolgáltatások igénybevételéhez a szolgálta- tásra jogosultnak az alábbi iratokat kell bemutatnia, illetve átadnia:
70.1. az egészségügyi ellátás, a gyógyulási időszak orvosi dokumentációját, a kórházi zárójelentést;
70.2. baleseti eredet esetén a baleseti sérülést és annak kö- vetkezményeit dokumentáló orvosi és egyéb igazo- lásokat, jegyzőkönyveket;
70.3. elhalálozás esetén halotti anyakönyvi kivonatot és a halál okát igazoló orvosi vagy hatósági bizonyítványt;
70.4. hatósági eljárás esetén a nyomozást lezáró (vagy a nyomozás megtagadásáról szóló) határozatot;
70.5. a biztosítási esemény, a biztosítási összeg és a jogo- sultság (kedvezményezettség) megállapításához szük- séges egyéb okiratokat;
70.6. a biztosítási kötvényt és a biztosító kérésére a díjfizetés igazolását.
71. Szükség esetén a biztosító egyéb igazolásokat is bekérhet, és jogában áll a bejelentések és felvilágosítások tartalmának ellenőrzése, beleértve a biztosított személyes vizsgálatának esetleges elrendelését is.
72. A biztosítási esemény igazolásával és érvényesítésével (pél- dául külföldre történő átutalás, dokumentumok fordítása) kapcsolatos költségeket annak kell viselnie, aki az igényt ér- vényesíteni kívánja.
73. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén azon okiratok bemutatását kérheti, amelyek alkalmasak a bizto- sítási esemény bizonyítására. A biztosító a szolgáltatása tel- jesítésének esedékességét csak olyan okirat bemutatásától teheti függővé, amely a biztosítási esemény bekövet- kezésének igazolásához, illetve a teljesítendő szolgáltatás mértékének meghatározásához szükséges. A biztosítási ese- mény bekövetkezését a szerződőnek, biztosítottnak, ked- vezményezettnek bizonyítani szükséges. A biztosítási ese- mény bekövetkezése esetén annak bizonyítására alkalmasak azon okiratok, hatósági, bírósági határozatok, jegy- zőkönyvek, tárgyi bizonyítékok, amelyek a biztosítási ese- mény jogalapját, valamint annak összegszerűségét bizonyít- ják. A felsoroltakon kívül a szerződőnek, biztosítottnak, ked- vezményezettnek joga van a biztosítási esemény igazolására
– a bizonyítás általános szabályai szerint – annak érdekében,
hogy követelését érvényesíthesse.
74. Abban az esetben, ha a biztosító által kért dokumentumokat felhívás ellenére sem, vagy hiányosan nyújtják be, a biztosító a szolgáltatási igényt a rendelkezésre álló dokumentumok alapján bírálja el, illetve a szolgáltatási igényt elutasíthatja.
A BIZTOSÍTÓ FELÜLBÍRÁLATI JOGAI
75. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához saját orvos- szakértőt vehet igénybe. A biztosító orvos-szakértőjének joga van a biztosítási események vonatkozásában – egye- bek mellett – felülbírálni:
75.1. a kórházi fekvőbeteg gyógykezelés (36. pont) szüksé- gességét és indokolt időtartamát,
75.2. a keresőképtelenség (38. pont) tényét és indokolt idő- tartamát,
75.3. a maradandó egészségkárosodás (39. pont) tényét és mértékét.
76. A biztosító orvos-szakértőjének megállapításai függetle- nek minden más orvosi, vagy társadalombiztosítási szerv vagy testület, valamint más orvos-szakértők megállapítása- itól, és az igény elbírálásánál a biztosító a saját orvos-szak- értőjének véleményét veszi alapul.
A BIZTOSÍTÓ MENTESÜLÉSE, KIZÁRÁSOK A BIZTOSÍTÓ MENTESÜLÉSE
77. A közlésre, illetőleg a változás bejelentésére irányuló kö- telezettség megsértése esetében a biztosító kötelezettsége nem áll be, kivéve, ha bizonyítják, hogy az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében, illetőleg – életbiztosítási és be- tegségbiztosítási szolgáltatás esetében – ha a Biztosítottra vonatkozó kockázatviselés kezdetétől 5 év már eltelt.
Ha a szerződés több vagyontárgyra vagy személyre vonat- kozik, és a közlési vagy változásbejelentési kötelezettség megsértése ezek közül csak egyesekkel összefüggésben merül fel, a biztosító a közlésre vagy a változás bejelentésére irányuló kötelezettség megsértésére a többi vagyontárgy vagy személy esetén nem hivatkozhat.
A közlésre és változás bejelentésére irányuló kötelezettség egyaránt terheli a szerződő felet és a biztosítottat; egyikük sem hivatkozhat olyan körülményre, amelyet bármelyikük elmulasztott a biztosítóval közölni, noha arról tudnia kellett, és a közlésre vagy bejelentésre köteles lett volna.
78. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be, amennyi- ben a biztosítási eseményt a megadott határidőn belül (65. pont) nem jelentik be, és emiatt lényeges körülmé- nyek kideríthetetlenné válnak.
79. A biztosító a haláleseti összeg kifizetése alól mentesül, ha a biztosított a kedvezményezett szándékos magatartása következtében vesztette életét.
80. A szerződés a biztosítási összeg kifizetése és egyéb esetle- ges szolgáltatás teljesítése nélkül szűnik meg, ha a betegsé- get, balesetet, illetve egészségkárosodást a biztosított, a szerződő vagy a kedvezményezett, szándékos vagy súlyo- san gondatlan magatartása idézte elő.
80.1. SÚLYOSAN GONDATLANUL okozottnak minősül a bizto- sítási esemény, különösen, ha az a fent felsorolt sze- mélyek
a) szándékosan elkövetett bűncselekményével
b) súlyosan ittas (2,5 ezrelékes véralkohol szintet elérő) állapotával
c) bódító, kábító vagy más hasonló hatást kiváltó szerek fogyasztása miatti állapotával, vagy toxikus anyagok szedése miatti függőségével
d) érvényes jogosítvány nélküli vagy alkoholos álla- potban történő gépjárművezetésével
közvetlen összefüggésben következett be.
81. A biztosító mentesülése esetén a szerződőt a biztosítási díj- ból semmilyen visszatérítés nem illeti meg.
KIZÁRÁSOK
82. A biztosító kizárja kockázatviselési köréből azon esemé- nyeket, amelyek közvetlenül vagy közvetve összefüggésben állnak:
82.1. HIV fertőzéssel, továbbá a szexuális úton átvihető be- tegségekkel (STD);
82.2. radioaktív magenergia vagy ionizáló sugárzás hatásá- val (kivéve a terápiás célú orvosi kezelést);
82.3. öröklött és veleszületett rendellenességgel;
82.4. geriátriai, hospice, pszichológiai, pszichoterápiás és pszichiátriai kezelésekkel;
82.5. bennalvásos alvásvizsgálattal (somnographia, poly- somnographia);
82.6. krónikus betegségek rehabilitációjával, gondozásával, művesekezeléssel;
82.7. nem baleseti vagy nem betegségi ok miatti plasztikai műtéttel vagy esztétikai kezeléssel;
82.8. a kockázatviselés kezdete előtt megkezdett gyógy- kezeléssel;
82.9. a kockázatviselés kezdete előtt bekövetkezett bármely fizikai vagy mentális (idegi vagy elmebeli) beteg- séggel vagy állapottal, amellyel összefüggésben a Biz- tosítottat kezelték vagy kezelését javasolták;
82.10. olyan szubjektív panaszokra épülő betegségek, ame- lyek objektív orvosi módszerekkel nem igazolhatók, továbbá a migrén, a gerinc egyes degeneratív beteg- ségei (különösen a polidiszkopátia) és azok közvetett és közvetlen következményei;
82.11. a nem megváltoztatásával;
82.12. a mesterséges megtermékenyítés valamennyi formá- jával (például in-vitro-fertilizációval illetve inszeminá- cióval), a művi terhesség-megszakítással, (kivéve az anya egészségének megőrzése, életének megmentése érdekében végrehajtott terhesség-megszakítások ese- teit, illetve a magzat olyan várható rendellenességei miatti beavatkozásokat, melyek orvosi szempontból indokolják a terhesség megszakítását),
82.13. fogászati kezelésekkel, fogbeültetésekkel és az azok- kal okozati összefüggésben álló beavatkozásokkal és következményekkel, amennyiben azok nem baleseti következmények kiküszöbölését szolgálják,
82.14. gyógykezelés vagy gyógyászati beavatkozás miatt be- következő egészségkárosodásokkal (kivéve, ha a keze- lés, illetve beavatkozás igénybevételére a szerződés
kockázatviselési körébe tartozó biztosítási eseménnyel kapcsolatosan volt szükség);
82.15. a versenyszerű sportolás, edzés közben bekövetkezett eseményekkel;
82.16. a biztosított öngyilkosságával vagy annak kísérletével, valamint öncsonkításával összefüggésben bekövet- kezett eseményekkel;
82.17. különösen kockázatos hobbi, sporttevékenység, ext- rém sport (többek között barlangászat, búvárkodás, szikla-, fal- és hegymászás, bungee jumping), vala- mint a motoros meghajtású szárazföldi-, vízi-, illetve motoros vagy motor nélküli légi járművek használ- atával járó, és egyéb rendkívüli felkészültséget és tu- dást feltételező sportágak űzése közben bekövetke- zett eseményekkel;
82.18. repüléshez kapcsolódó eseményekkel (többek között ejtőernyős ugrással, sárkányrepüléssel), kivéve az utas- ként, pilótaként, személyzetként való részvételt a szer- vezett légi utasforgalomban;
82.19. háborús, polgárháborús eseményekkel, terrorcselekmé- nyekkel, felkeléssel, lázadással, zavargással, tüntetéssel;
82.20. alkohol, drog vagy kábítószer illetve szenvedélybeteg- ség miatti egészségügyi ellátással vagy szolgáltatással, és elvonókúrákkal;
82.21. orvosi illetve egészségügyi végzettséggel és működési engedéllyel nem rendelkező személy által folytatott kezeléssel.
83. A biztosító a balesetek, illetve a baleseti eredetű események
köréből kizárja:
83.1. a biztosított elme- vagy tudatzavarával okozati össze- függésben bekövetkező eseményeket;
83.2. szilárd, folyékony, légnemű anyagok szándékos bevé- tele miatti mérgezéseket, sérüléseket; ideértve a dro- gok, kábítószerek által okozottakat is;
83.3. a megemelés összes formáját;
83.4. a porc- és porckorongsérüléseket, a rándulásokat, a fi- camokat, a zúzódásokat, a húzódásokat, a horzsolá- sokat, továbbá a nem baleseti eredetű vérzéseket;
83.5. a biztosított fegyveres szolgálat teljesítése közben, il- letve a biztosított fegyverviselésének vagy fegyver- használatának során, azzal összefüggésben bekövet- kezett eseményeket.
VEGYES RENDELKEZÉSEK ADATKEZELÉS, ADATVÉDELEM
84. A Biztosító az átláthatóság elvének érvényesülése érdekében közérthető módon kívánja Ügyfeleit tájékoztatni a Biztosító adatkezeléséről és az Európai Parlament és a Tanács (EU) 2016/679 számú, Általános Adatvédelmi Rendeletének („GDPR”) való megfelelőségéről. A Biztosító ugyanakkor a jogi teljeskörűség érdekében honlapján, továbbá Ügyfél- szolgálatán is közzéteszi a részletes Adatkezeléssel kap- csolatos dokumentumokat (ezen dokumentumok a függő biztosításközvetítő ügynökök biztosításközvetítői irodájában is elérhetőek). A biztosításközvetítői irodák elérhetőségei a Biztosító honlapján megtalálhatóak.
A Biztosító az információs önrendelkezési jogról és az in- formációszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény („Info. Törvény”), továbbá a GDPR alapján, figyelembe véve a biztosítási tevékenységről szóló 2014. évi LXXXVIII. tör- vény („Bit.”) rendelkezéseit, az alábbi tájékoztatást nyújtja a természetes személy érintetteket (Szerződők, Biztosítot- tak, Kedvezményezettek, a Bit. szerinti egyéb Ügyfelek, a továbbiakban együttesen említve, mint: „Érintett”) ré- szére.
85. Adatkezelő, -képviselője és az Adatvédelmi tisztviselő neve, elérhetősége
Adatkezelő: UNIQA Biztosító Zrt.
Az Adatkezelő képviselőjének, továbbá az adatvédelmi tiszt- viselőnek a neve és elérhetősége a Biztosító honlapján és az Ügyfélszolgálaton kifüggesztve található. Ezen információk- ról Ügyfeleink a függő biztosításközvetítő ügynök biztosí- tásközvetítői irodájában is tájékozódhatnak.
86. Adattovábbítás címzettjei
Adatfeldolgozók: a Biztosító részéről adatfeldolgozóként a Biz- tosító számára a biztosítási szerződéssel kapcsolatban min- denkor kiszervezett tevékenységet végző személyek, adatfel- dolgozók járhatnak el, akik az adatokat megismerhetik. Ezen adatfeldolgozók címzetti körök szerint az alábbiak:
– belföldi és az Európai Gazdasági Térségről szóló Egyez- ményben részes tagállamban lévő viszontbiztosítók,
– elektronikus adatfeldolgozó szolgáltatók,
– informatikai (rendszerkarbantartó, üzemeltető) szolgál- tatók,
– információbiztonsági és szoftverfejlesztési szolgáltatók,
– kárrendező és kárszakértő szolgáltatók,
– kárrendezés során eljáró magánnyomozók,
– kockázat elbírálásban és kárrendezés során eljáró orvos- szakértők,
– kárrendezésben és díjbehajtásban résztvevő ügyvédek, ügyvédi irodák, követelés behajtók,
– vagyonkezelők, nyomdai szolgáltatók,
– a Bit. szerinti biztosításközvetítők.
A Biztosítónál adatfeldolgozást végző személyek hatályos listája a Biztosító honlapján található.
Amennyiben a termék jellegéből adódóan a szerződésben foglalt szolgáltatás teljesítése érdekében elengedhetetlen, a Biztosító a szerződés teljesítése céljából harmadik or- szágba továbbítja az Érintett személyes adatait annak ér- dekében, hogy az Érintett külföldön részesülhessen egész- ségügyi ellátásban, vagy külföldön vehessen igénybe szol- gáltatásokat. A Biztosító minden esetben az Érintett által igénybe vett szolgáltatás szerinti országban honos partne- rének továbbítja az Érintett személyes adatait. Amennyi- ben a szerződés teljesítéséhez az elengedhetetlenül szük- séges, a Biztosító 3. országba az alábbi címzetti körnek to- vábbíthat adatot:
– viszontbiztosítók,
– egészségügyi intézmények,
– egészségügyi szolgáltatást nyújtó szolgáltatók,
– nyomozóhatóság, ügyészség, bíróság.
87. Biztosítási titok megismerése
A Biztosító jogosult kezelni Ügyfeleinek biztosítási titoknak minősülő adatait. A biztosítási titok kezelésére vonatkozó rendelkezéseket a Bit. 135-146. §-ai tartalmazzák, amely szövege elérhető a Magyarország Kormánya által megha- tározott, elektronikus közszolgáltatásként működő, bárki számára térítésmentesen hozzáférhető honlapon (jelenleg: xxxx://xxx.xx/).
88. Az Ön mint Érintett jogai
Fontos számunkra, hogy Ön tisztában legyen az adatvédelem által biztosított Érintetti jogaival. Ennek érdekében az alábbi- akban a teljesség igénye nélkül felsoroljuk, hogy milyen adat- védelmi jogokkal élhet a ránk bízott adataival kapcsolatban.
88.1. Az Érintett hozzáférési joga
Elérhetőségeinken bármikor jogosult arra, hogy meg- felelő tájékoztatást kapjon arról, hogy személyes ada- tainak kezelése folyamatban van-e, és ha igen, akkor Ön jogosult arra, hogy hozzáférjen az általunk tárolt személyes adataihoz, és azokról másolatot kérhet, il- letve tájékoztatást kérhet arról, hogy miként kezeljük személyes adatait.
88.2. A helyesbítéshez való jog
Ön jogosult arra, hogy kérésére a Biztosító indokolat- lan késedelem nélkül helyesbítse, javítsa a pontatlan adatokat, illetve a hiányos adatok kiegészítését kérje.
88.3. A törléshez való jog („az elfeledtetéshez való jog”) Ön kérheti, hogy indokolatlan késedelem nélkül tö- röljük bizonyos általunk tárolt személyes adatait, amennyiben:
– A továbbiakban már nincs szükségünk az adott adatokra;
– Ön visszavonja a bizonyos adatok kezelésére adott hozzájárulását;
– Ön tiltakozik a személyes adatok kezelése ellen;
– Ha jogszabály alapján előírt jogi kötelezettség tel- jesítéséhez törölni kell;
– Aggodalma merül fel az adatai általunk történő adatkezelésének jogalapja tekintetében.
88.4. Az adatkezelés korlátozásához való jog
– Amennyiben kérdése vagy aggodalma merül fel személyes adatai általunk történő kezelésének pon- tosságával, indokoltságával vagy jogszerűségével kapcsolatban, kérheti bizonyos adatkezelési tevé- kenységeink korlátozását. A korlátozást akkor is kérheti, ha nekünk már nincs szükségünk az Ön adataira, de Ön, mint Érintett igényli valamely jogi igényének előterjesztéséhez, érvényesítéséhez vagy védelméhez. Ön abban az esetben is kérheti a korlátozást, ha kétségbe vonja a jogos érdek alapján történő adatkezelés jogalapját.
– A korlátozás ideje alatt adatkezelési műveletek nem végezhetők, csak tárolni lehet az adatokat. A kor- látozás feloldásáról a Biztosító előzetesen tájékoz- tatja majd.
88.5. Az adathordozhatósághoz való jog
Ön bármikor kérheti, hogy a Biztosító a hozzájárulása alapján, vagy szerződéses jogalapon kezelt személyes adatait tagolt, széles körben használt, géppel olvas-
ható formátumban bocsássa rendelkezésére. Ön to- vábbá jogosult arra, hogy ezeket az adatokat egy másik adatkezelőnek továbbítsa anélkül, hogy ezt aka- dályozná a Biztosító.
Amennyiben az egyébként technikailag megvalósít- ható, a Biztosító az Ön kérésére a személyes adatokat közvetlenül továbbítja.
88.6. A hozzájárulás visszavonásához való jog
– Amennyiben Ön hozzájárult a személyes adatainak használatához, kezeléséhez vagy megosztásához, a hozzájárulását bármikor visszavonhatja, ameny- nyiben nem a szolgáltatás nyújtásához szükséges adatokról van szó.
– Ha a személyes adatok kezelése közvetlen üzlet- szerzés érdekében történik, Ön jogosult arra, hogy bármikor tiltakozzon a rá vonatkozó személyes adatok e célból történő kezelése ellen, ideértve a profilalkotást is, amennyiben az a közvetlen üzlet- szerzéshez kapcsolódik. Ha az Érintett tiltakozik a személyes adatok közvetlen üzletszerzés érdeké- ben történő kezelése ellen, akkor a személyes ada- tok a továbbiakban e célból nem kezelhetők. Ön a direkt marketing megkeresésekhez adott hozzájá- rulását a fenti postai levelezési címre, vagy a xxxxxxxx@xxxxx.xx email címre küldött levelé- vel bármikor visszavonhatja. A visszavonó nyilatko- zatban kérjük, tüntesse fel nevét és partnerkódját.
88.7. Jogorvoslati jog
– Xx Xx úgy ítéli meg, hogy a mindenkor hatályos adatvédelmi jogszabályok szerinti jogait megsér- tették, jogában áll a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóságnál panaszt be- nyújtani. A Nemzeti Adatvédelmi és Informáci- ószabadság Hatóság elérhetőségei: Honlap: xxxx://xxxx.xx/; Cím: 1125 Budapest, Xxxxxxxx Xxxxxxxx fasor 22/c; Postacím: 1530 Budapest, Pf.: 5.; Telefon: x00-0-000-0000; Fax: x00-0-000-0000;
E-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxxx.xx
– A jogellenes adatkezelés esetén polgári pert indít- hat a Biztosító ellen. A per az Ön választása szerint a lakóhelye szerinti törvényszék előtt is megindít- ható.
89. Biztosító elérhetősége adatkezelési ügyekben
A fenti jogait az xxxxxxxxxxx@xxxxx.xx email címre vagy az UNIQA Biztosító Zrt., 1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70 –74. postai levelezési címre küldött levelében gya- korolhatja.
90. A jelen tájékoztató egyoldalú módosításának lehetősége A Biztosító jogosult a fenti „Adatkezelés, Adatvédelem” című pontban szabályozott rendelkezéseket egyolda- lúan módosítani. A módosításról a Biztosító az Érintettet legkésőbb a hatálybalépés napját megelőző munkanapon, az Ügyfélszolgálatán kifüggesztett módosított doku- mentumok útján értesíti és a módosított rendelkezése- ket a honlapján is közzéteszi. Az Érintett a módosítás tar- talmáról a függő biztosításközvetítő ügynökök biztosí- tásközvetítői irodájában is tájékozódhat.
91. A Biztosító az Érintett következő személyes adatait, az itt meghatározott célból, jogalapon, és időtartamban kezeli:
Adatkezelés megnevezése és célja | Adatkezelés jogalapja | A kezelt adatok köre | Adatok tárolásának időtartama |
A Biztosító biztosítási csalás megelőzése, valamint azonosítása érdekében végzett adatkezelési tevé- kenység, valamint ennek folyamatos ellenőrzése (külön adatbázis). | GDPR 6. cikk (1) f) – a Biztosító biztosítási csalás megelőzéséhez, azonosításához fűződő jogos ér- deke. | Az Érintett által a szerződéskö- téshez, nyomtatvány kitöltésé- hez megadott személyes adatok, a biztosítási szerződés teljesítése során keletkező személyes ada- tok. | GDPR 17. cikk (3) bek. e) pontja szerinti jogi igény érvényesítése. |
A biztosítási szerződés megkötését megelőzően az Biztosító ellenőrzi ügyfeleinek esetleges korábbi díjhátralékait, valamint nagyobb összegű biztosí- tások esetén az ügyfél jövőbeni díjfizetési képessé- gét (kockázatos ügyfelekkel való szerződéskötés megelőzése érdekében végzett tevékenység). | GDPR 6. cikk (1) f) – a Biztosító kockázatos ügyfelekkel való szer- ződéskötése megelőzéséhez fű- ződő jogos érdeke. | Az Érintett által a szerződéskö- téshez, nyomtatvány kitöltésé- hez megadott személyes adatok, a biztosítási szerződés teljesítése során keletkező személyes ada- tok. | A biztosítási jogviszony fennállá- sának idején, valamint azon idő- tartam alatt kezeli, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcso- latban igény érvényesíthető. |
Az ügyfél egészségi állapotából fakadó kockázatai- nak felmérése és értékelése, a kockázatokkal ará- nyos biztosítási díj megállapítása. | Az érintett kifejezett hozzájáru- lása. | Természetes személyazonosító adatai, TAJ-szám, egészségügyi kérdőívre adott válaszok, egész- ségügyi adatok, egészségügyi adatokat alátámasztó leletek, or- vosi diagnózisok és feljegyzések. | A létrejött szerződések esetén az egészségügyi adatok a biztosí- tási szerződés megkötésével és állományban-tartásával kapcso- latos adatokkal megegyező ideig kerülnek tárolásra. |
Számviteli bizonylatok megőrzésére vonatkozó kö- telezettség teljesítése. | GDPR 6. cikk (1) bek. c) – a Biztosítóra vonatkozó jogi kötelezettség teljesítése (Számvtv.169.§ szerinti jogi kötelezettség). | A számviteli bizonylatokhoz szükséges személyes adatok. | 8 év |
Direkt Marketing és hírlevél. | GDPR 6. cikk (1) a) – az Érintett hozzájárulása. | Érintett neve, címe, e-mail címe és telefonszáma. | A hozzájárulás visszavonásáig, illetve a Biztosító fennállásáig. |
A szerződéssel kapcsolatos kérdésekkel, kérésekkel, vagy érintetti jogainak érvényesítése céljából bár- mely kommunikációs csatornán (honlapon lévő űrlap kitöltésével, írásban, telefonon vagy szemé- lyes ügyfélszolgálaton keresztül) a Biztosítóhoz forduló Érintettek azonosítása annak érdekében, hogy Biztosító kizárólag az arra jogosult személy- lyel és olyan adatot közöljön, melyre az azonosí- tott fél jogosult. | GDPR 6. cikk (1) b) – a biztosí- tási szerződés teljesítése. | Név, születési név, anyja neve, születési idő, azonosító okmány száma, e-mail cím, elektronikus felületen keresztüli ügyintézés esetén az azonosításhoz szükség felhasználónév és jelszó. | A biztosítási jogviszony fennállá- sának idején, valamint azon időtartam alatt kezeli, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kap- csolatban igény érvényesíthető. |
A technikai adminisztráció megkönnyítése, és a gyorsabb ügyfélkiszolgálás megvalósítása, a személyes adatok és biztosítási szerződéssel kapcsolatos információk megosztása az arra jogo- sult Érintettekkel. | GDPR 6. cikk (1) b) – a biztosí- tási szerződés teljesítése. | Név, irányítószám, telefonszám, valamint a beazonosításhoz szükséges egyéb személyes ada- tok. | A kitöltött nyomtatványok / egyéb dokumentumok, valamint az azokra adott válaszokban fog- lalt adatok a biztosítási szerződés megkötésével és állományban- tartásával kapcsolatos adatokkal megegyező ideig kerülnek eltá- rolásra. |
Az ügyfél szerződésével kapcsolatos igényeinek, kéréseinek, kifogásainak, a szerződéssel kapcsola- tos kérdéseinek, észrevételeinek, bejelentésének rendszerezése, a szerződésből eredő kárbejelen- tések, szolgáltatási igénybejelentések fogadása, il- letve a telefonbeszélgetést követően, a később be- nyújtott panaszok és jogviták esetén a szerződésre vonatkozó korábbi telefonos beszélgetések hang- felvétel alapján történő rekonstruálása. | GDPR 6. cikk (1) b) – a biztosí- tási szerződés teljesítése. | Név, irányítószám, telefonszám, valamint a beazonosításhoz szükséges egyéb személyes ada- tok. | A Biztosító a megkeresés ered- ményeként tudomására jutott adatot a kézhezvételt követő ki- lencven napig kezelheti. Ha a megkeresés eredményeként a Biztosító tudomására jutott adat a Biztosító jogos érdekeinek az érvényesítéséhez szükséges, az adatkezelés fentebb meghatá- rozott időtartama meghosszab- bodik az igény érvényesítésével kapcsolatban indult eljárás befe- jezéséig. |
Az ügyfelek igényeire szabott egyedi, vagy új és meglévő termékeinek ismertetése, gazdasági reklámok, hírlevelek küldése. | GDPR 6. cikk (1) a) – az Érintett hozzájárulása. | Név, cím, telefonszám, e-mail cím, Érintett meglévő szerződé- seire vonatkozó adatok (különösen szerződés típusa és díja), szerződés lejárata. | Leiratkozásig, visszavonásig. |
Veszélyközösség érdekeinek megóvása érdekében, a szolgáltatások jogszabálynak és szerződésnek megfelelő teljesítése és a biztosítási szerződésekkel kapcsolatos visszaélések megakadályozása céljá- ból. | GDPR 6. cikk (1) f) – a Biztosító jogos érdeke. | A szerződés megkötéséhez szükséges adatok kezelése. | A biztosítási jogviszony fennállá- sának idején, valamint azon időtartam alatt kezeli, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kap- csolatban igény érvényesíthető. |
Az elhunyt szerződő féllel, illetve biztosítottal kap- csolatba hozható adatok tekintetében az Érintett jogait az elhunyt örököse, illetve a biztosítási szer- ződésben nevesített jogosult is gyakorolhatja. | GDPR 6. cikk (1) bek. c) – jogi kötelezettség teljesítése. | A szerződéssel kapcsolatos adatok kezelése. | Az örökösi jogviszonnyal kapcso- latban igény érvényesíthető, de legalább nyolc évig. |
Az egyes nyereményjátékokon, promóciókon történő részvétel esetén a játékszabályzatban külön tájékoztató kerül elhelyezésre az ott megvalósuló személyes adatok kezelésével kapcsolatban.
Adatkezelés megnevezése és célja | Adatkezelés jogalapja | A kezelt adatok köre | Adatok tárolásának időtartama |
A még nem véglegesített ajánlattal kapcsolatos adatkezelés. Az adatkezelés célja a szerződéskötési folyamat lezárása és a szerződés megkötése. | GDPR 6. cikk (1) b) – a biztosí- tási szerződés megkötését megelőzően az Érintett kérésére történő lépések megtétele. | Az Érintett által a szerződéskö- téshez, nyomtatvány kitöltésé- hez megadott személyes adatok, a biztosítási szerződés teljesítése során keletkező személyes ada- tok. A biztosítási szerződés telje- sítése szempontjából releváns egészségügyi kockázatok megál- lapítását szolgáló, a Biztosított által átadott, vagy a Biztosított felhatalmazása alapján harmadik személytől beszerzett egészség- ügyi adatok. A Biztosító kizáró- lag a biztosítási szerződés teljesí- téséhez feltétlen szükséges, a Biztosított egészségi állapotára vonatkozó adatokat kezeli („Egészségügyi adatkezelés”). | GDPR 17. cikk (3) bek. E) pontja- jogi igény érvényesítése |
A biztosítási kockázatok felmérése és kezelése. | GDPR 6. cikk (1) b) – a biztosí- tási szerződés megkötése és teljesítése. | A biztosítási szerződés hatályá- nak fennállása alatt. | |
A biztosítási szerződésre vonatkozó ajánlat elutasí- tása. | GDPR 6. cikk (1) b) – a biztosí- tási szerződés megkötését meg- előzően az Érintett kérésére történő lépések megtétele. | A Biztosító a létre nem jött biz- tosítási szerződéssel kapcsolatos személyes adatokat addig kezeli, ameddig a szerződés létrejötté- nek meghiúsulásával kapcsolat- ban igény érvényesíthető. Ebben a tekintetben az adatok megőrzésére a Ptk. elévülési sza- bályai az irányadók. | |
A FATCA szabályozásban meghatározott kötele- zettségek (pl.: adattovábbítás) teljesítése. | GDPR 6. cikk (1) c) – a Biztosítóra vonatkozó jogi kötelezettség tel- jesítése. A jogi kötelezettséget a FATCA szabályozás, így többek között a Magyarország Kormá- nya és az Amerikai Egyesült Államok Kormánya között a nem- zetközi adóügyi megfelelés elő- mozdításáról és a FATCA szabá- lyozás végrehajtásáról szóló Meg- állapodás kihirdetéséről, valamint az ezzel összefüggő egyes törvé- nyek módosításáról szóló 2014. évi XIX. törvény keletkezteti. | A biztosítási szerződés hatályá- nak fennállása alatt, és a biztosí- tási jogviszony megszűnését kö- vetően a Biztosító igényérvénye- sítése esetén az igényérvényesí- tési határidő leteltéig kezeli az adatokat. | |
A CRS szabályozásban meghatározott kötelezett- ségek (pl.: adóilletőség megállapítása) teljesítése. | GDPR 6. cikk (1) c) – a Biztosí- tóra vonatkozó jogi kötelezett- ség teljesítéséhez szükséges adatkezelés. A jogi kötelezettsé- get a CRS szabályozás, így töb- bek között a pénzügyi számlák- kal kapcsolatos információk au- tomatikus cseréjéről szóló, illeté- kes hatóságok közötti többol- dalú Megállapodás kihirdetésé- ről szóló 2015. évi CXC. tör- vény, valamint az adó- és egyéb közterhekkel kapcsolatos nem- zetközi közigazgatási együttmű- ködés egyes szabályairól szóló 2013. évi XXXVII. törvény kelet- kezteti. | ||
A Biztosító pénzmosás megelőzésével kapcsolatos kötelezettségei (pl.: az ügyfél-átvilágítási intézke- dések) teljesítése. | GDPR 6. cikk (1) c) – a Biztosítóra vonatkozó jogi kötelezettség tel- jesítéséhez szükséges adatkezelés. A jogi kötelezettséget a biztosí- tási jogviszony, valamint a pénz- mosás és a terrorizmus finanszí- rozása megelőzéséről és megaka- dályozásáról szóló 2017. évi LIII. törvény keletkezteti. | ||
A Biztosító szolgáltatás teljesítésével kapcsolatos kötelezettségeinek (pl.: kifizetés teljesítése) elvég- zése. | GDPR 6. cikk (1) c) – a Biztosítóra vonatkozó jogi kötelezettség tel- jesítéséhez szükséges adatkezelés. A jogi kötelezettséget a biztosí- tási jogviszony, valamint az adó- zás rendjéről szóló 2017. évi CL. törvény keletkezteti. | Az Érintett adóazonosító jele. | |
A biztosítási szerződés megkötése, módosítása va- lamint a biztosítási szerződés állományban tartása. | GDPR 6. cikk (1) b) – a biztosí- tási szerződés megkötése és teljesítése. | Az Érintett által a szerződéskötés- hez, nyomtatvány kitöltéséhez megadott személyes adatok, a biztosítási szerződés teljesítése során keletkező személyes ada- tok. Amennyiben az adott adat- kezelési cél teljesítése érdekében. | A biztosítási szerződés hatályá- nak fennállása alatt. |
A Biztosító által honlapon keresztül üzemeltetett Befektetéskezelési szolgáltatás igénybevétele | GDPR 6. cikk (1) b) – a biztosí- tási szerződés megkötését meg- előzően az Érintett kérésére tör- ténő lépések megtétele. | Amennyiben az Érintett biztosí- tási szerződéséhez a Befektetés- kezelési szolgáltatás elérhető és az Érintett ezt igénybe veszi, az Érintett neve, titulusa, Anyja neve, lakcíme, születési helye, ideje, mobiltelefonszáma, e-mail címe, kötvényszáma. | A Befektetéskezelési szolgáltatás igénybevételének hatálya alatt, és a biztosítási jogviszony meg- szűnését követően a Biztosító igényérvényesítése esetén az igényérvényesítési határidő letel- téig kezeli az adatokat. |
Adatkezelés megnevezése és célja | Adatkezelés jogalapja | A kezelt adatok köre | Adatok tárolásának időtartama |
Az Érintett számára megfelelő biztosítási alapú befektetési termék értékesítése, beleértve az e célból történő profilalkotást. | GDPR 6. cikk (1) c) – a Biztosí- tóra vonatkozó jogi kötelezett- ség teljesítése. A jogi kötelezett- séget a Bit. 166/E. § keletkezteti. | Amennyiben az Érintett biztosí- tási alapú befektetési termékekre (ide tartozik többek között a befektetési egységhez kötött életbiztosítás, nyugdíjbiztosítás) vonatkozó szerződést kíván kötni, az Érintett által a szerző- déskötéshez, nyomtatvány kitöl- téséhez megadott személyes adatok, a biztosítási szerződés teljesítése során keletkező sze- mélyes adatok. | A biztosítási szerződés hatályá- nak fennállása alatt, és a biztosí- tási jogviszony megszűnését kö- vetően a Biztosító igényérvénye- sítése esetén az igényérvényesí- tési határidő leteltéig kezeli az adatokat. |
A biztosítási szolgáltatási igény elbírálása. | GDPR 6. cikk (1) b) – a biztosí- tási szerződés megkötése és tel- jesítése. | Az Érintett által a szerződéskötés- hez, nyomtatvány kitöltéséhez megadott személyes adatok, a biztosítási szerződés teljesítése során keletkező személyes adatok. Amennyiben az adott adatkeze- lési cél teljesítése érdekében szük- séges, Egészségügyi adatkezelés. | A biztosítási szerződés hatályá- nak fennállása alatt, és a biztosí- tási jogviszony megszűnését kö- vetően a Biztosító igényérvénye- sítése esetén az igényérvényesí- tési határidő leteltéig kezeli az adatokat. |
A biztosítási szerződés teljesítése, ideértve a biztosítási szolgáltatás teljesítését is. | |||
Az Érintett biztosítási szerződésből származó követeléseinek megítélése. | |||
A biztosítási szerződésből származó jogi igények- kel szembeni védekezés előterjesztése. | GDPR 6. cikk (1) c) – a Biztosí- tóra vonatkozó jogi kötelezett- ség teljesítése. A jogi kötelezett- séget a biztosítási szerződés, a Bit., a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény, továbbá az adott jogterületre vonatkozó ágazati jogszabály keletkezteti. | ||
A Biztosító biztosítási szerződésből eredő igényei- nek érvényesítése. | GDPR 6. cikk (1) c) – a Biztosítóra vonatkozó jogi kötelezettség tel- jesítése. A jogi kötelezettséget a biztosítási szerződés, a Bit., továbbá a Polgári Törvény- könyvről szóló 2013. évi V. törvény keletkezteti. | ||
A biztosítási szerződéses jogviszonnyal kapcsolatos bírósági, hatósági megkeresések megválaszolása. | GDPR 6. cikk (1) c) – a Biztosítóra vonatkozó jogi kötelezettség tel- jesítése. A jogi kötelezettséget a biztosítási szerződés, a Bit., a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény, továbbá az adott jogterületre vonatkozó ágazati jogszabály keletkezteti. | ||
A biztosítási szerződés megszüntetése. | GDPR 6. cikk (1) b) – a biztosí- tási szerződés megkötése és tel- jesítése. |
A BIZTOSÍTÁSI KÖTVÉNY ELVESZTÉSE
92. A biztosítási kötvény elvesztése vagy megsemmisülése esetén a biztosító a szerződő kérésére a szerződés aktuális állapotának megfelelő új kötvényt állít ki, vagy az eredeti kötvény másolatát megküldi a szerződőnek. Az új kötvény kiállításának költségét a biztosító megfizettetheti.
PANASZOK BEJELENTÉSE
93. Az Ügyfél és a fogyasztói érdekképviseleti szervek (a továb- biakban együtt: Ügyfél) az UNIQA Biztosító Zrt. (további- akban: Biztosító) továbbá az általa alkalmazott vagy meg- bízott ügynök vagy – adott termék kapcsán – általa megbí- zott kiegészítő biztosításközvetítői tevékenységet végző sze- mély magatartására, tevékenységére vagy mulasztására vo- natkozó panaszát szóban (személyesen, telefonon) vagy írásban (személyesen vagy más által átadott irat útján, pos- tai úton, telefaxon, elektronikus levélben) terjesztheti elő az alábbiak szerint:
a) személyesen írásban vagy szóban a biztosító akadály- mentesített Ügyfélszolgálatán (1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.) ügyfélfogadási időben munkanapo- kon hétfőtől szerdáig 8–17 óráig, csütörtökönként hosz- szított nyitva tartással 8–20 óráig, péntekenként 8–16 óráig,
b) elektronikus úton (a xxxxxxxxxxx@xxxxx.xx e-mail címen),
c) telefonon (a biztosító Call Centerén keresztül az alábbi telefonszámokon: +36-1/20/30/70/544-5555) munka- napokon hétfőtől szerdáig 8–17 óráig, csütörtökönként hosszított nyitva tartással 8–20 óráig, péntekenként 8–16 óráig,
d) telefax útján (az alábbi telefax számon:
x00-0-000-0000),
e) levélben (az alábbi címen:
1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.).
A panaszbeadványokon címzettként kérjük feltüntetni a Panaszkezelés megnevezést is. A panaszkezelési eljárás részletes szabályairól [Panaszkezelési Szabályzat] a xxx.xxxxx.xx honlapunkon nyújtunk tájékoztatást, va- lamint a szabályzat szövege megtalálható a biztosító szék- helyén működő Ügyfélszolgálaton is.
Amennyiben az eljáró biztosításközvetítő függő biztosítás- közvetítő többes ügynök, vagy független biztosításközvetítő alkusz, úgy ezek magatartására, tevékenységére vagy mu- lasztására vonatkozó esetleges panaszát a biztosításköz- vetítőnél terjesztheti elő.
Jogorvoslati fórumok:
I. A panasz teljes vagy részleges elutasítása, vagy a panasz kivizsgálására előírt 30 napos törvényi válaszadási határ- idő eredménytelen eltelte esetén a fogyasztónak minő- sülő Ügyfél az alábbi testületekhez, illetve hatóságokhoz fordulhat, amennyiben a panasz a biztosítási szerződés létrejöttével, érvényességével, joghatásaival, megszűné-
sével, továbbá szerződésszegéssel és annak joghatásaival kapcsolatos:
a) a Pénzügyi Békéltető Testülethez (továbbiakban: PBT, székhely: MNB 1054 Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx xxx 0., levelezési cím: 1525 Budapest Pf. 172,
telefon: x00-00-000-000,
internetes elérhetőség: xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxx, e-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx) vagy
b) amennyiben az elutasított panasza a Magyar Nemzeti Bankról (a továbbiakban: MNB) szóló 2013. évi CXXXIX. törvényben (MNB tv.) meghatározott fo- gyasztóvédelmi rendelkezések megsértésének kivizsgá- lására (a Biztosító magatartására, tevékenységére vagy mulasztására) irányul, úgy az Ügyfél az MNB Pénz- ügyi Fogyasztóvédelmi Központjának (székhely: 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx xxx 0., levelezési cím: Magyar Nemzeti Bank, 1850 Budapest, telefon: 00-00-000-000, internetes elérhetőség: www.mnb. hu/fogyasztovedelem, e-mail cím: ugyfelszolgalat@ xxx.xx) fogyasztóvédelmi eljárását kezdeményez- heti,
c) a Polgári Perrendtartás szabályai szerint bírósághoz fordulhat.
Amennyiben a panasz elszámolással vagy szerződésmódo- sulással kapcsolatos az Ügyfél a Pénzügyi Békéltető Tes- tülethez (székhely: MNB 1054 Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx xxx 0., levelezési cím: 1539 Budapest Pf.: 670., telefon:
x00-00-000-000, internetes elérhetőség: xxx.xxx.xx/ bekeltetes, e-mail: ugyfelszolgalat@ xxx.xx) fordulhat.
A PBT és az MNB eljárás megindításának egyaránt feltétele az, hogy az Ügyfél a(z) MNB tv. rendelkezé- sei értelmében fogyasztónak minősüljön, továbbá a jogorvoslat kezdeményezését megelőzően a biztosítónál közvetlenül megkísérelje a vitás ügy rendezését.
Az MNB tv. alkalmazásában fogyasztó az önálló foglal- kozásán és gazdasági tevékenységén kívül eső célok ér- dekében eljáró természetes személy. A panaszkezelés szempontjából nem minősül fogyasztónak pl. a gazda- sági társaság, a szövetkezet, a társasház, az ügyvédi iroda, vagy bármely más jogi személyiséggel rendelkező szervezet, továbbá a biztosításközvetítő, illetve a bizto- sító vagy biztosításközvetítő alkalmazásában álló/képvi- seletében eljáró személy.
A fogyasztónak minősülő ügyfél a Pénzügyi Békéltető Testület, illetve a Pénzügyi Fogyasztóvédelmi Központ előtt megindítható eljárás alapjául szolgáló „Kérelem” nyomtatvány megküldését igényelheti a Biztosítótól. A nyomtatványt a Biztosító igazolható módon, költség- mentesen az ügyfél kérésének megfelelően e-mailen vagy postai úton haladéktalanul megküldeni köteles. A Biztosító a nyomtatványokat elérhetővé teszi a honlapján és az ügyfélszolgálat részére nyitva álló helyiségeiben is.
II. Amennyiben az Ügyfél az MNB tv. rendelkezései ér- telmében nem minősül fogyasztónak, a biztosító pa- naszt elutasító döntésével szemben a Polgári Perrendtar- tás szerint hatáskörrel és illetékességgel rendelkező bíró- ságnál kezdeményezhet polgári peres eljárást.
A Biztosító Felügyeleti szerve:
Magyar Nemzeti Bank
Székhelye: 1054 Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx xxx 0.;
Ügyfélszolgálat: 1013 Budapest, Krisztina krt. 39. Levélcím: Magyar Nemzeti Bank, 1850 Budapest Internetes elérhetőség: xxx.xxx.xx
E-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx Ügyfélszolgálati telefonszám: 00-00-000-000
Online vitarendezési platform:
Tájékoztatjuk ügyfeleinket, hogy az Európai Bizottság létre- hozott egy online vitarendezési platformot, amely az Euró- pai Unióban tartózkodási hellyel rendelkező fogyasztók (azok a természetes személyek, akik nem kereskedelmi, üz- leti, hivatásbeli vagy szakmai célból járnak el) és az Európai Unióban letelepedett szolgáltatók közötti, online szolgál- tatási szerződésekből eredő kötelezettségekkel kapcsolat- ban felmerülő jogviták, így az online megkötött szerződé- sekkel összefüggő pénzügyi fogyasztói jogviták bírósági el- járáson kívüli rendezésére irányul. A platform nem alkalmaz- ható olyan vitákra, amelyek a nem internetes (offline) úton létrejött szerződésekre vonatkoznak, illetve nem fogyasztó részéről merülnek fel.
A fogyasztó az online vitarendezési platformon keresztül online kezdeményezheti a jogvita bírósági eljáráson kívüli rendezését a Pénzügyi Békéltető Testületnél: xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxx.
Amennyiben Ön az online vitarendezési platformon keresz- tül kíván bejelentést tenni, kérjük, hogy az alábbi email címet adja meg társaságunk elérhetőségeként: onlinevita- xxxxxxxx@xxxxx.xx. Felhívjuk a figyelmet arra, hogy jelen email cím kizárólag az online vitarendezéshez használható. A platform felhasználói útmutatói itt érhetőek el: xxxxx://xxxxxxx.xx.xxxxxx.xx/xxx/xxxxxxxxx/.
Med TopDoc
Különös biztosítási feltételek
Jelen biztosítási feltételek az UNIQA Biztosító Zrt. (1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.) azon szerződéseire érvényesek, ame- lyeket ezen feltételekre hivatkozással kötöttek. Jelen különös fel- tételek kizárólag az Általános Betegségbiztosítási Feltételek 006 dokumentummal (továbbiakban ÁBeF) együtt érvényesek. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdéseket és fogalmakat az ÁBeF tartalmazza. Amennyiben a szerződéshez tartozó különös biztosítási feltételek eltérnek az általános feltételektől, úgy a kü- lönös feltételekben meghatározottak a mérvadók.
I. BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNYEKHEZ KAPCSOLÓDÓ FOGALMAK
1. Alternatív gyógyászat: olyan gyógyászati és egészségügyi rendszerek, gyakorlatok és termékek, amelyeket az orvosi szakma nem tekint a hagyományos gyógyászat vagy a szo- kásos orvosi kezelések részének, ideértve, de nem kizárólago- san a következőket: akupunktúra, aromaterápia, kiropraktika, homeopátiás gyógyászat, természetgyógyászat, ájurvéda, ha- gyományos kínai orvoslás és oszteopátia (csontkovácsolás).
2. Betegség: a testnek, valamely szervrendszernek vagy vala- mely szerv szerkezetének vagy funkciójának olyan elválto- zása vagy zavara, amely azonosítható, jellemző jelekkel és tünetekkel jár, vagy állandó anatómiai elváltozást eredmé- nyez. A diagnózist egy szakterületén tevékenységi enge- déllyel rendelkező orvos kell, hogy megállapítsa.
2.1.Jelen biztosítás vonatkozásában egy betegségnek kell te- kinteni az egy diagnózisból következő, valamint az egy okból vagy egymással összefüggő okokból kialakult összes sérülést és egészségromlást. Ha valamely egészségromlás oka megegyezik egy korábbi betegség okával, vagy azzal összefügg, akkor az új betegség a korábbi betegség folyta- tásának tekintendő, nem pedig önálló betegségnek.
3. Biztosítás: jelen Különös Biztosítási Feltételek, az ÁBeF, va- lamint ezek mellékletei, záradékai alapján létrejött biztosítási szerződés.
4. Biztosítási összeg: a jelen különös feltételek III. fejezetében definiált, a biztosítás által fedezett betegségek és fedezett or- vosi beavatkozások vonatkozásában az 1. számú Függelék- ben megjelölt maximálisan fizethető összeg.
5. Biztosítási szolgáltatás: a biztosítottat a biztosítás alapján megillető szolgáltatás.
6. Biztosított: az a természetes személy, akit az ajánlatban biz- tosítottként neveztek meg és a biztosítási kötvényben ekként van felsorolva. A biztosított jelen feltételek szerint definiált be- lépési életkora legalább 19, legfeljebb 64 év lehet. A biztosí- tottnak lehetősége van a jelen feltételek szerint definiált hoz-
zátartozóit is bevonni a biztosításba biztosítottként. A hozzá- tartozóként bevont biztosított jelen különös feltételek szerint definiált belépési életkora 0–18 év között is lehet, amennyiben a biztosított megfelel a 13. pont rendelkezéseinek.
7. Biztosított belépési életkora: adott biztosítottra vonatko- zóan a biztosítás kezdetének éve és a biztosított születési évének különbsége.
8. Egészségi nyilatkozat: a biztosítás megkötése előtt, az aján- lat megtételekor a biztosított által kitöltött és aláírt azon nyomtatvány, amely a biztosító által végzett kockázatelbírálás alapját képezi. Kiskorúak esetén a nyomtatványt a szerződő vagy a biztosított törvényes képviselője tölti ki és írja alá.
9. Előzetes fedezetigazolás: a FURTHER és/vagy a biztosító által kiadott írásbeli jóváhagyás, amely a megjelölt kórházban végzett külföldi gyógykezelés megkezdése előtt igazolja, hogy a biztosítás fedezetet nyújt a káreseményekkel kapcsolatos ke- zelésekre, szolgáltatásokra, ellátásokra vagy receptekre.
10. FURTHER: az a vállalkozás (FURTHER Underwriting Interna- tional S.L.U., cím: Xxxxx xx Xxxxxxxxx, 000. Madrid 28004, Spanyolország), amely jelen biztosítás vonatkozásában a második orvosi vélemény és a külföldi gyógykezelés megszer- vezése elnevezésű egészségügyi szolgáltatásokat nyújtja.
11. Gyógyszer: bármilyen készítmény vagy készítmény-kom- bináció, amelyet a biztosítottnak adnak, vagy amellyel a biz- tosítottat kezelik akár a biztosított fiziológiai funkcióinak helyreállítása, kijavítása vagy javítása érdekében, illetve amelynek segítségével felállítható az orvosi diagnózis. A gyógyszert kizárólag orvos írhatja fel és csak szakképzett gyógyszerész adhatja ki.
11.1. Amennyiben az orvosi rendelvényen a gyógyszer már- káját is feltüntették, úgy a recept ezzel azonos aktív hatóanyagú, erősségű és dózisú generikus gyógyszerre is érvényes.
12. Helyreállító műtét: olyan eljárás, amelyek célja valamely struktúra rekonstrukciója az elvesztett funkció helyreállítása érdekében.
13. Hozzátartozó: jelen biztosítás vonatkozásában hozzátarto- zónak minősül a biztosított 19–64 éves belépési életkorú part- nere, valamint a biztosított nőtlen/hajadon, 0–18 éves xxxxxxxx életkorú, eltartott gyermeke (ideértve a mostohagyermeket és az örökbefogadott gyermeket is). Újszülött gyermek be- vonása a születést követő 30. naptól lehetséges. Jelen definí- ció vonatkozásában a biztosított partnere lehet a biztosított:
13.1. házastársa, vagy
13.2. élettársa, vagy
13.3. nőtlen/hajadon vagy élettársi kapcsolatban nem élő biztosított esetén a biztosítottal egy háztartásban élő személy, aki pénzügyileg függ a biztosítottól (vagy köl- csönösen függnek egymástól).
13.4. A biztosított partnere nem lehet a biztosított rokona, il- letve házastárs/élettárs megléte esetén más, tőlük kü- lönböző személy. A partner lehet a biztosítottal meg- egyező és eltérő nemű is. Partnerként csak egy sze- mély vonható be a biztosításba.
14. Káresemény: a biztosítottnak a FURTHER-hez eljuttatott, jelen különös biztosítási feltételek VI. fejezetében ismertetett kárrendezési folyamat során fedezett betegségként meghatá- rozott vagy fedezett orvosi beavatkozást igénylő betegségről szóló értesítése, amely alapján a biztosított hozzájuthat a biztosítás szerinti biztosítási szolgáltatásokhoz.
15. Kizárás: olyan meghatározott helyzet vagy körülmény, amelyre a biztosítás fedezete nem terjed ki, és amely vonat- kozásában káresemény bekövetkeztekor a biztosító nem kö- teles szolgáltatást teljesíteni. A kizárások felsorolását a jelen feltételek V. fejezete tartalmazza.
16. Kísérleti kezelés: orvosi és műtéti felhasználásra, használatra szánt kezelések, eljárások, folyamatok, sorozatos kezelések, eszközök, gyógyszerek és gyógyszerészeti termékek, melye- ket a nemzetközi orvosszakma által elismert különböző tu- dományos szervezetek még nem fogadtak el általánosan biz- tonságos, hatékony és megfelelő kezelésnek a betegségek és sérülések gyógyítására. Azok a módszerek is ide tartoznak, melyek vizsgálati, kutatási, tesztelési szakaszban, vagy a kli- nikai kipróbálás bármelyik stádiumában vannak.
17. Kognitív zavarok: a mentális zavarok diagnosztikai és sta- tisztikai kézikönyvében (DSM-V) meghatározott zavarok, amelyek olyan jelentős mértékben korlátozzák egy adott személy kognitív funkcióit, hogy az kezelés nélkül képtelen a társadalomban megfelelő módon funkcionálni.
18. Konzultáns kardiológus: szív- és érrendszeri betegségek és megbetegedések diagnosztizálása és kezelésére szakoso- dott orvos, aki a magyar orvosok hivatalos nyilvántartásában kardiológus szakorvosként szerepel.
19. Külföldi gyógykezelés: olyan orvosilag indokolt egészségügyi ellátás, amelyet a FURTHER szervez meg Magyarországtól eltérő országban, és amelyre a jelen biztosítás fedezetet biztosít.
20. Külföldi gyógykezelés megszervezése szolgáltatás: olyan szolgáltatás, amelynek keretében a FURTHER egy jóváha- gyott káresemény vonatkozásában mindent megszervez az adott személy orvosi kezelésével kapcsolatosan. Ez magá- ban foglalja az eset felügyeletét, valamint az adott személy és jogosult kísérője utazásának és szállásának a megszerve- zésében nyújtott segítséget.
21. Második orvosi vélemény szolgáltatás: a fedezett meg- betegedéssel kapcsolatos második orvosi szakvélemény. Egy
jelentést takar, amelyet orvosszakértő állít ki a beteg orvosi papírjainak összegyűjtését és részletes felülvizsgálatát köve- tően, második orvosi szakvéleményként.
22. Meglévő betegség: a biztosított olyan betegsége vagy or- vosi kórállapota, amelyet a biztosítás kockázatviselésének kezdete (vagy a biztosított bevonásának napja) előtti 10 évben feljegyeztek, diagnosztizáltak, kezeltek, vagy amely- nek orvosilag feljegyzett tünetei vagy eredményei (jelei) je- lentek meg ezen időszakban.
23. Műtét: minden olyan, diagnosztikai vagy terápiás céllal végzett sebészeti beavatkozás, amelyet a sebész bemetszés vagy más módon történő behatolás útján kórházban végez, és amely általában műtő használatához kötött.
24. Nem invazív vagy a környezetet el nem árasztó (in situ) rák: rosszindulatú daganat, mely nem terjed tovább a hám- szövet azon sejtjeiről, ahol kialakult, és nem támadja meg a kötőszöveti vázat (stróma) vagy a környező szöveteket.
25. Orvos: olyan szakember, aki orvosi tevékenység végzésére törvényileg elismert szakképesítéssel rendelkezik.
26. Orvosilag indokolt egészségügyi ellátás: olyan egészség- ügyi szolgáltatások és ellátások:
26.1. amelyeket a biztosítottnak írnak fel a fedezett betegség kezelésére vagy a fedezett orvosi beavatkozás lefolyta- tására azzal a céllal, hogy javítsák a biztosított egész- ségi állapotát, és
26.2. amelyeket szakmai orvosi kiadványok (például a Pub- med) vagy tudományosan megalapozott amerikai, angol és/vagy európai terápiás irányelvek hatékony eszköznek ismernek el az egészség javítása területén, amennyiben a diagnózisnak megfelelő típusú, gyako- riságú és tartalmú kezelési terveket követnek (a jelen különös feltételek III. fejezetében definiált rákos meg- betegések kezelése esetén különösen az NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology című dokumentum- ban előírtak az irányadók);
26.3. amelyek a hasonló eredményeket elérő alternatív ke- zelésekkel (ideértve a kezelés hiányát) összehasonlítva költséghatékonyabbak, és
26.4. amelyek a biztosított és/vagy orvosa kényelmét szol- gáló okokon túl egyéb okok miatt szükségesek.
Az a tény, hogy egy adott szolgáltatást vagy ellátást az orvos ajánlhat, felírhat, előírhat vagy jóváhagyhat, önmagában még nem jelenti azt, hogy az ilyen szolgáltatás vagy ellátás a jelen biztosítás szerint orvosilag indokolt.
27. Protézis: olyan eszköz, amely egy szervet vagy annak egy részét, vagy egy működésképtelen vagy rosszul működő testrész funkcióját részben vagy egészben helyettesíti.
28. Sérülés: a biztosított testi épségének fizikai sérülése.
29. Területi hatály: jelen biztosítás kizárólag a Magyarország területén kívül igénybe vett külföldi gyógykezeléshez kapcso- lódó költségekre nyújt fedezetet.
30. Utógondozás: a külföldi gyógyezelést követő bármilyen egészségügyi ellátás, kezelés, gyógyszer vagy szűrővizsgálat, amelynek célja:
30.1. annak megállapítása, hogy a biztosítottnál valamely be- tegség vagy kórállapot valószínűsíthetően a jövőben felmerül, vagy
30.2. valamely betegség vagy kórállapot jövőbeni bekövet- kezésének vagy kiújulásának megelőzése
akkor, amikor még klinikai és/vagy egyértelmű tünetek és/vagy eredmények (jelek) nem jelentek meg.
II. A BIZTOSÍTÁS TARTALMA
31. A jelen biztosítás fedezetet nyújt a biztosított számára a biz- tosítás által fedezett betegségek kezeléséhez és fedezett orvosi beavatkozásokhoz kapcsolódó szolgáltatásokra és orvosi költségekre az alábbi feltételek mindegyikének maradékta- lan teljesülése esetén:
31.1. a beavatkozás a kockázatviselés tartama alatt történik;
31.2. a betegség nem meglévő betegség vagy kórállapot;
31.3. a betegséget a biztosítás kockázatviselésének kezdete (vagy a biztosított bevonásának napja) előtt, vagy a biztosítás kockázatviselésének kezdetétől (vagy a biz- tosított bevonásának napjától) számított 180 napon belül nem diagnosztizálták, nem kezelték, és orvosilag nem dokumentáltak kapcsolódó tüneteket vagy ered- ményeket (jeleket) a biztosítottnál;
31.4. a kezelés orvosilag indokolt;
31.5. az orvosi költségek és a pénzbeli biztosítási szolgálta- tások nem haladják meg az 1. számú Függelékben megjelölt biztosítási összeget és kereteket;
31.6. a kezelést a FURTHER szervezi a VI. fejezetben megha- tározott kárrendezési folyamattal összhangban;
31.7. az orvosi költségek Magyarország területén kívül merül- nek fel, ide nem értve a IV. fejezet 42.1 szakaszában meghatározottak szerint fedezett gyógyszerek költségeit;
31.8. a biztosítás a IV. fejezetben foglaltak szerinti fedezetet nyújt az orvosi diagnosztikai eljárás, kezelés, szolgálta- tás, ellátás vagy orvosi rendelvényre alkalmazott gyógyszer kapcsán felmerült költségekre.
III. A SZERZŐDÉS ÁLTAL FEDEZETT BETEGSÉGEK ÉS ORVOSI BEAVATKOZÁSOK
A biztosítás a következő betegségekre és orvosi beavatkozásokra
nyújt fedezetet:
32. Rákos megbetegedés kezelése: olyan rosszindulatú tumorok, köztük a leukémia, a szarkóma és a limfóma kezelése, amelye- ket a rosszindulatú sejtek kontrollálatlan növekedése, szóródása és a szövetekbe való behatolása jellemez; valamint olyan a kör- nyezetet el nem árasztó (in situ) rákok kezelése, amelyek nem terjednek tovább a hámszövetről, ahol kialakultak, és nem tá- madják meg a strómát vagy a környező szöveteket. A rákos megbetegedések kezeléséhez értendő még az olyan premalig- nus elváltozások kezelése, amelyek citológiailag vagy szövetta- nilag középsúlyos vagy súlyos diszpláziának minősülnek.
33. Szívkoszorúér áthidaló (by-pass) műtét (a szívizom vér- ellátásának helyreállítására): műtét végrehajtása konzul- táns kardiológus javaslatára egy vagy több szívkoszorúér szűkületének vagy elzáródásának by-pass graft segítségével történő korrigálása céljából.
34. Szívbillentyű cseréje vagy korrekciója: egy vagy több szívbillentyű invazív cseréje vagy helyreállítása függetlenül attól, hogy azt nyitott mellkasi műtét, minimális invazív be- avatkozással járó vagy kardiológiai katéteres kezelés kereté- ben végzik el a konzultáns kardiológus javaslatára.
35. Koponyaűrön belüli és specifikus gerincvelő-műtét:
35.1. az agyat és egyéb koponyaűri struktúrát érintő műtéti
beavatkozás;
35.2. a gerincvelőben (Medulla spinalis) található jóindulatú daganatok kezelése.
36. Élő donoros szervátültetés: a vizsgálatok során megfele- lőnek bizonyult élő emberi donorból származó vese, májle- beny, tüdőlebeny, illetve hasnyálmirigy-rész műtéti úton tör- ténő átültetése.
37. Csontvelő-átültetés: csontvelő-sejtek transzplantációja csontvelő-átültetés vagy perifériás vér-őssejt transzplantáció (PBSCT) útján:
37.1. a biztosított saját szervezetéből (autológ csontvelő- transzplantáció) vagy;
37.2. megfelelőnek bizonyult élő emberi donorból (allogén csontvelő-transzplantáció).
IV. A SZERZŐDÉS ÁLTAL FEDEZETT KÖLTSÉGEK (A BIZTOSÍTÁSI SZOLGÁLTATÁS)
38. Fedezett szolgáltatások a külföldi gyógykezelést meg- előzően
38.1. Második orvosi vélemény szolgáltatás: a biztosított a ká- resemény bejelentésekor második orvosi vélemény szol- gáltatást kérhet a FURTHER-től, amellyel megerősíthető a fedezett betegség diagnózisa vagy a fedezett orvosi beavatkozás, és megállapítható az optimális kezelési terv. A második orvosi vélemény szolgáltatás káresemé- nyenként csak egyszer igényelhető.
39. Fedezett orvosi költségek a külföldi gyógykezelés alatt
39.1. a biztosítás a külföldi gyógykezelés során az előzetes fe- dezetigazolásban előírt feltételeknek megfelelő, a fede- zett betegség orvosilag indokolt kezelésével és az ott előírt fedezett orvosi beavatkozásokkal kapcsolatosan felmerülő alábbi orvosi költségeket fedezi (az 1. számú Függelékben meghatározott költségkeret erejéig):
39.2. Kórházi ellátás költségei, úgymint:
39.2.1. a biztosított kórházi szobában, kórteremben, kór- házi részlegen, intenzív ápolási vagy megfigye- lési osztályon történő elhelyezésének, étkezteté- sének és általános ápolásának költsége a benn- tartózkodás ideje alatt;
39.2.2. egyéb kórházi szolgáltatások költsége, ideértve a kórház járóbeteg részlegei által nyújtott szol- gáltatások (például az orvosi tolmács) költségét és a biztosított kísérője számára biztosított ven- dégágy költségét, feltéve, hogy a kórház ilyen szolgáltatással rendelkezik;
39.2.3. műtő és szolgáltatásainak használati költsége.
39.3. Egynapos sebészeti beavatkozásokat végző ambulan- ciákon vagy független egészségügyi központokban történő kezelés, műtét, orvosi rendelvényre alkalma- zott gyógyszer költsége, de csak akkor, ha ezekre kór- házi ellátás esetén a biztosítás fedezetet nyújtana.
39.4. Xxxxx által végzett vizsgálat, kezelés, egészségügyi el- látás vagy műtét költsége.
39.5. A kórházi fekvőbeteg gyógykezelés ideje alatti orvosi vi- zitek költsége.
39.6. A következő egészségügyi szolgáltatások, kezelések vagy orvosi rendelvényre alkalmazott gyógyszerek költsége:
39.6.1. érzéstelenítés és altatás, valamint az ezekhez használt szerek beadásának költségei, feltéve, hogy az érzéstelenítést és altatást szakképzett aneszteziológus végzi;
39.6.2. laboratóriumi és patológiai vizsgálatok, röntgen- felvételek kezelés előkészítéséhez, sugárterápia, radioaktív izotópos eljárások, kemoterápia, elekt- rokardiogram (EKG), szívultrahang, a gerincve- lőről készült röntgenfelvétel (myelogram), elekt- roenkefalogram (EEG), angiogram, komputer to- mográfia (CT), valamint más hasonló tesztek és kezelések, melyek a fedezett betegségek kezelésé- hez, illetve a fedezett orvosi beavatkozásokhoz szükségesek, feltéve, hogy ezeket orvos végzi vagy orvosi felügyelet mellett végzik;
39.6.3. vérátömlesztés, valamint vérplazma és vérsavó beadása;
39.6.4. oxigén használata, valamint intravénás oldatok és injekciók alkalmazása.
39.6.5. sugárterápia: nagy energiájú sugárzás alkalma- zása a tumorok méretének csökkentésére és a daganatos sejtek elpusztítására. A röntgensuga- rak, gammasugarak, továbbá a töltéssel rendel- kező részecskék olyan sugártípusok, amelyeket a rákkezelésben alkalmaznak vagy testen kívüli esz- köz segítségével (külső sugárkezelés), vagy a testben, a daganatos sejtek közelében elhelye- zett radioaktív anyagok segítségével (belső su- gárkezelés, brachyterápia).
39.6.6. a jelen biztosítás alapján megszervezett és finan- szírozott helyreállító műtét sérült vagy orvosi el- járás keretében eltávolított struktúra helyreállí- tása vagy újbóli felépítése érdekében.
39.6.7. a jelen biztosítás alapján megszervezett és finan- szírozott orvosi eljárásokhoz közvetlenül kapcso- lódó komplikációk vagy mellékhatások kezelése,
39.6.7.1. amely azonnali kórházi vagy klinikai or- vosi ellátást igényel, és
39.6.7.2. amely még azelőtt szükséges, hogy a biz- tosítottat orvosi vélemény alapján Ma- gyarországra történő visszatérésre alkal-
mas állapotúnak nyilvánítanak a külföldi gyógykezelés befejezését követően.
39.7. Orvosi rendelvényre alkalmazott gyógyszerek költsége a fedezett betegségek kezelésének vagy a fedezett orvosi beavatkozás miatt szükségessé vált kórházi fekvőbeteg gyógykezelésnek a tartama alatt. A gyógykezelés poszt- operatív szakaszára előírt gyógyszerek költsége a bizto- sított külföldi gyógykezelésének végét követő 30 napra megtérítésre kerül, feltéve, hogy a gyógyszereket a Ma- gyarországra történő visszaérkezés előtt szerezték be.
39.8. Mentőautóval vagy légimentővel történő szállítás költ- sége, ha azt orvos írja elő, és a FURTHER előzőleg jóvá- hagyja.
39.9. Az élő szervdonor számára a beültetendő szerv eltávo- lításához kapcsolódóan nyújtott szolgáltatások költ- sége, úgymint:
39.9.1. a megfelelő donor megtalálása érdekében a biz- tosított családtagjai körében elvégzett elemzések és vizsgálatok költsége;
39.9.2. a donornak nyújtott kórházi szolgáltatások költ- sége, ideértve a donor kórházi szobában, kórte- remben vagy részlegen történő elhelyezésének és étkeztetésének költségét, az általános ápolási költségeket, a kórházi személyzet szokásos szol- gáltatásainak költségét, a laboratóriumi tesztek költségét és a kórház egyéb eszközei, berende- zései használatának költségét (kivéve azoknak a személyes használatú eszközöknek a költségét, melyek nem szükségesek a szerv- vagy szövetel- távolítás lebonyolításához);
39.9.3. a biztosítottba átültetendő donorszerv vagy -szö- vet eltávolítása érdekében végzett műtét és egészségügyi szolgáltatások költsége.
39.10.A biztosítottba történő szövetátültetéshez kapcsoló- dóan a csontvelő kultúrákhoz szükséges anyagok és szolgáltatások költsége. A biztosítás kizárólag az előze- tes fedezetigazolás kiadásának napját követően felme- rülő kiadásokra biztosít fedezetet.
40. Fedezett nem orvosi jellegű költségek a külföldi gyógy- kezelés alatt
40.1. A biztosítás a FURTHER azon utazással, szállással kap- csolatos intézkedéseit érintően felmerült alábbi nem egészségügyi kiadásokat fedezi (az 1. számú Függe- lékben meghatározott költségkeret erejéig), amelyek célja, hogy a biztosított számára az előzetes fedezetiga- zolásban meghatározott feltételek szerint hozzáférhe- tővé váljon a szükséges orvosi eljárás.
40.2. Utazási költségek
40.2.1. A biztosított és egy kísérője (vagy ha a kezelt biz- tosított kiskorú, két kísérője), valamint transzplan- táció esetén az élő donor Magyarországon kívülre történő utazásának költsége, amennyiben az uta- zás kizárólagos célja az előzetes fedezetigazolásban a FURTHER és a biztosító által jóváhagyott külföldi gyógykezelés. Az utazás teljes lebonyolítását kizá- rólag a FURTHER végezheti, a biztosított vagy a ne- vében eljáró harmadik fél által szervezett utazás költségeit a biztosító nem téríti meg.
40.2.2. A FURTHER felel az utazás időpontjának a jóvá- hagyott kezelési időtervhez igazodó megválasz- tásáért. Az utazás időpontjáról a biztosítottat leg- alább 10 nappal az indulás előtt tájékoztatják annak érdekében, hogy elegendő időt biztosít- sanak személyes ügyei elintézésére.
40.2.3. Amennyiben a biztosított megváltoztatja a FURT- HER által megadott utazási időpontot, a biztosí- tottnak kárpótolnia kell a biztosítót és/vagy a FURTHER-t minden, az új utazási időpont meg- szervezésével és biztosításával kapcsolatos költ- ségért, kivéve, ha orvosi szempontból a FURTHER is szükségesnek tartja az utazás átszervezését.
40.2.4. A biztosítás által fedezett utazási költségek a kö- vetkezőket tartalmazzák:
40.2.4.1. A biztosított állandó lakcíméről a kijelölt reptérre vagy nemzetközi vasútállomásra történő utazás.
40.2.4.2. Másodosztályú vasúti jegy vagy turista- osztályra szóló repülőjegy a kezelés hely- színére, valamint a kijelölt szállodába tör- ténő utazás.
40.2.4.3. A kijelölt szállodából vagy kórházból a ki- jelölt reptérre vagy nemzetközi vasútál- lomásra történő utazás.
40.2.4.4. Másodosztályú vasúti jegy vagy turista- osztályra szóló repülőjegy a biztosított ál- landó lakhelye szerinti városba.
40.2.5. A biztosítás nem nyújt fedezetet a szálloda és a kór- ház vagy a kezelést végző orvos közötti rendszeres utazásokra a külföldi gyógykezelés ideje alatt.
40.3. Szállásköltségek
40.3.1. A biztosított, egy kísérője (vagy ha a kezelt bizto- sított kiskorú, két kísérője), valamint transzplan- táció esetén az élő donor Magyarországon kívüli tartózkodása idején igénybe vett szállás költsé- gei, amennyiben az utazás kizárólagos célja az előzetes fedezetigazolásban a FURTHER és a biz- tosító által jóváhagyott külföldi gyógykezelés. A szállásfoglalás teljes lebonyolítását kizárólag a FURTHER végezheti, a biztosított vagy a nevében eljáró harmadik fél által foglalt szállás költségeit a FURTHER és biztosító nem téríti meg.
40.3.2. A FURTHER felel a jóváhagyott kezelési időtervhez igazodó szállásfoglalásért. A foglalás időpontjáról legalább 10 nappal az indulás előtt tájékoztatják a biztosítottat annak érdekében, hogy elegendő időt biztosítsanak személyes ügyei elintézésére.
40.3.3. A FURTHER határozza meg a kezelés befejezésé- hez igazodóan a visszautazás időpontját, feltéve, hogy a kezelőorvos a biztosítottat már utazásra alkalmasnak nyilvánította.
40.3.4. Amennyiben a biztosított megváltoztatja a FURT- HER által lefoglalt és közölt utazási időpontot, a biztosítottnak kárpótolnia kell a biztosítót és/vagy a FURTHER-t minden, az új szállásfoglalási időpont átszervezésével és biztosításával kapcsolatos költ- ségért, kivéve, ha orvosi szempontból a FURTHER is szükségesnek tartja az utazás átszervezését.
40.3.5. A biztosítás által fedezett szállásköltségek a kö- vetkezőket tartalmazzák:
40.3.5.1. Kétágyas vagy franciaágyas szoba egy magas színvonalú, három- vagy négycsil- lagos szállodában, reggelivel. (A szálloda a szabad helyektől függően a kórház vagy a kezelőorvos 10 km-es körzetében kerül kiválasztásra).
40.3.6. Az étkezéseket (a reggeli kivételével) és az egyéb szállodai költségeket a biztosítás nem fedezi. A biztosított nem kérhet magasabb színvonalú szál- lodai szolgáltatást saját költségére.
40.4. Hazaszállítási költségek
40.4.1. Amennyiben a biztosított (illetve szervátültetés esetén az élő donor) elhalálozik, míg a biztosítás alapján szervezett külföldi gyógykezelés során Ma- gyarországon kívül tartózkodik, a biztosító fedezi az elhunyt földi maradványainak Magyaror- szágra történő hazaszállítását.
40.4.2. A fedezet kizárólag azon szolgáltatásokra és el- látásokra terjed ki, amelyek az elhunyt holttesté- nek felkészítéséhez és Magyarországra történő szállításához szükségesek, ideértve:
40.4.2.1. a nemzetközi hazaszállítást szervező te- metkezési vállalat által nyújtott szolgálta- tásokat, köztük a balzsamozási eljárást és az összes adminisztratív intézkedés költ- ségeit;
40.4.2.2. a minimális követelményeknek megfelelő koporsót;
40.4.2.3. az elhunyt földi maradványainak a repü- lőtértől a magyarországi temetkezési helyre történő szállítását.
41. Pénzbeli juttatások a külföldi gyógykezelés alatt
41.1. Kórházi napi térítés
41.1.1. A biztosítottat, a FURTHER vagy a biztosító által az előzetes fedezetigazolásban – a biztosítás által fedezett betegségek külföldi gyógykezelése és a fe- dezett orvosi beavatkozások céljából – jóváha- gyott és a biztosítás szerint fizetett kórházi benn- tartózkodás minden teljes 24 órájára napi költ- ségtérítés illeti meg az 1. számú Függelékben rögzített limit mértékéig.
42. Fedezett orvosi költségek a külföldi gyógykezelésről tör- ténő hazatérést követően
42.1. Gyógyszerek költségei
42.1.1. A FURTHER vagy a biztosító által az előzetes fede- zetigazolásban jóváhagyott, a külföldi gyógykeze- lés után szükségessé váló, Magyarországon vá- sárolt gyógyszerek költségei feltéve, hogy a gyógyszerek
42.1.1.1. műtét vagy
42.1.1.2. legalább 4 éjszakás bennfekvést szüksé- gessé tevő kórházi fekvőbeteg gyógyke- zelés, vagy
42.1.1.3. legalább 7 napig tartó járóbeteg-gyógy- kezelés miatt váltak szükségessé.
42.1.2. Az e szolgáltatás igénybevételére jogosító fede- zet csak az alábbiakra terjed ki:
42.1.2.1. a gyógyszert a biztosítottat kezelő nem- zetközi orvos/orvosok a FURTHER-ön ke- resztül javasolta/javasolták a folytatóla- gos kezelés szükséges részeként;
42.1.2.2. a gyógyszert Magyarországon az illetékes egészségügyi szakhatóság vagy szervezet engedélyezte és hagyta jóvá, és felírása valamint beadása szabályozott;
42.1.2.3. a gyógyszer Magyarországon csak orvosi
rendelvényre kapható;
42.1.2.4. a gyógyszer Magyarországon megvásá- rolható;
42.1.2.5. a gyógyszer legfeljebb 2 hónapra ele- gendő dózisokban kerül felírásra.
42.1.3. A 42.1 pontban rögzített vásárlást közvetlenül a biztosított bonyolítja le és fizeti meg. A biztosító a vonatkozó vény másolata, eredeti számla és fi- zetési igazolás biztosítóhoz való beküldése után téríti meg a biztosított e körben felmerülő költ- ségeit.
42.1.4. Amennyiben a gyógyszer költségeit a társada- lombiztosítás vagy a biztosított más biztosítása részben fedezi, a visszatérítésre irányuló kérelem- ben egyértelműen el kell különíteni a teljes mér- tékben, illetve részben a biztosított által fedezett költségeket.
42.2. Utógondozás
42.2.1. A biztosított kérésére a FURTHER utógondozást biztosíthat, amelyet az a külföldi orvos vagy or- voscsoport végez, amely a biztosítottat kezelte.
42.2.2. A biztosítás a biztosított külföldi gyógykezelése be- fejezését követő magyarországi visszatérését kö- vető 180 napig fedezi az utógondozást, ameny- nyiben a kezelést a biztosítottat kezelő, külföldi orvos(ok) írja (írják) elő és javasolja (javasolják) a FURTHER-en keresztül.
42.2.3. Amennyiben a biztosított ilyen irányú igényt nyújt be, a FURTHER megteszi az utazással és szállással kapcsolatos szükséges előkészületeket a biztosított és a kijelölt kísérő(k) számára a jelen feltételek
40.2 és 40.3 bekezdéseiben foglaltak szerint.
V. KIZÁRÁSOK
A biztosító kockázatviselése az ÁBeF kockázatkizárásokról, valamint a biztosító mentesüléséről szóló pontjaiban foglal- takon túl nem terjed ki az alábbiakban meghatározott költ- ségekre és eseményekre:
43. Általános kizárások:
43.1. minden olyan költség, amely a III. fejezetben nem kifejezetten körülírt fedezett betegségek vagy fe- dezett orvosi beavatkozások kapcsán merül fel;
43.2. minden olyan költség, amely fedezett betegségek vagy fedezett orvosi beavatkozások kapcsán merül fel olyan biztosított esetében, aki a diagnózis felállí-
tásakor nem rendelkezett állandó tartózkodási hely- lyel Magyarországon;
43.3. minden olyan betegség vagy sérülés kapcsán fel- merülő költség, mely háború, terrorcselekmény, szeizmikus földmozgás, lázadás, felkelés, árvíz, vul- kánkitörés, valamint a nukleáris reakció és egyéb rendkívüli vagy katasztrófának minősülő jelenség közvetlen vagy közvetett hatásaként jelentkezik, ideértve a hivatalosan bejelentett járványokat is;
43.4. minden olyan egészségügyi kiadás, amely alkoholiz- mussal, kábítószer-függőséggel és/vagy bódító ha- tású anyagok használatával kapcsolatban vált szük- ségessé túlzott alkoholfogyasztás és/vagy pszicho- aktív, narkotikus vagy hallucinogén szerek haszná- lata miatt. Szintén kizárásra kerülnek a biztosításból a biztosított öngyilkossági kísérletének, valamint a saját magának szándékosan okozott sérüléseinek következményei, illetve az ebből eredő betegségek;
43.5. minden költség, amely a biztosított olyan betegsé- geivel vagy állapotaival kapcsolatban merül fel, amelyeket szándékosan vagy csalárd módon idé- zett elő, vagy amelyek a biztosított súlyosan gon- datlan magatartásának, illetve az általa elkövetett bűncselekménynek a következményei;
43.6. minden olyan káresemény, amellyel kapcsolatban a káresemény FURTHER által végzett vizsgálata előtt, alatt vagy után a biztosított:
43.6.1. nem követte a kezelést végző orvos tanácsát, előírásait vagy az általa meghatározott keze- lési tervet, vagy
43.6.2. megtagadja az orvosi kezelést vagy nem veti magát alá a végleges diagnózis vagy kezelési terv felállításához szükséges további diag- nosztikai vizsgálatoknak vagy teszteknek.
44. Orvosi, egészségügyi kizárások:
44.1. minden meglévő betegség kezelése;
44.2. minden olyan betegség kezelése, amelyet a kocká- zatviselés első 180 napja alatt diagnosztizáltak, ke- zeltek, vagy amelynek kapcsolódó, orvosilag doku- mentált tünetei vagy eredményei (jelei) ezen időszak alatt jelentek meg, kivéve a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett balesetek következményeit.
44.3. kísérleti kezelés, valamint minden olyan diagnoszti- kai, terápiás és/vagy műtéti beavatkozás, melyek biz- tonságosságát és megbízhatóságát a nemzetközi tu- dományos közösség széles körben nem fogadta el;
44.4. minden olyan orvosi beavatkozás, mely összefüg- gésben áll a biztosított AIDS (szerzett immunhiá- nyos szindróma) vagy HIV (emberi immunhiány- előidéző vírus) fertőzöttségével vagy ezek kezelé- sével, vagy az ezekből következő bármilyen álla- pottal (ideértve a Kaposi szarkómát);
44.5. minden olyan egészségügyi szolgáltatás vagy ellá- tás, amely a fedezett betegségek kezeléséhez és a fedezett orvosi beavatkozások elvégzéséhez orvo- silag nem indokolt;
44.6. minden olyan, nem szervátültetéshez kapcsolódó alternatív gyógyászati kezelés, szolgáltatás, ellátás
vagy orvosi rendelvényre alkalmazott gyógyszer, amely olyan betegség kapcsán merül fel, melyre a legmegfelelőbb gyógymód a jelen feltételek 36. vagy 37. pontja által fedezett transzplantáció;
44.7. minden olyan betegség, vagy kórállapot, melyet a jelen biztosítás alapján megszervezett és fizetett orvosi eljárások okoztak, kivéve, ha az érintett be- tegség, vagy kórállapot a III. fejezetben meghatá- rozott fedezett betegség, vagy valamely ott meg- határozott fedezett orvosi beavatkozást igényel;
44.8. hosszú távú mellékhatások kezelése, krónikus tüne- tek enyhítése, vagy rehabilitáció (ideértve többek között, de nem kizárólagosan a fizikoterápiát, a mo- bilitási rehabilitációt, a nyelvi és beszédterápiát).
44.9. A külföldi gyógykezelésről történő hazatérést kö- vetően fedezett gyógyszer költségek (jelen különös feltételek 42.1. pontja) tekintetében az alábbi kizá- rások alkalmazandók:
44.9.1. a magyar társadalombiztosítás, illetve az egyéb biztosítás által fedezett gyógyszerkölt- ségeket;
44.9.2. a gyógyszer beadásának költségeit;
44.9.3. a nem Magyarországon vásárolt gyógyszerek
költségeit;
44.9.4. a gyógyszer vásárlásáról kiállított számlát, amennyiben 180 nappal a vásárlás után nyújt- ják be a biztosítónak.
45. Nem fedezett költségek, kiadások:
45.1. minden olyan, diagnosztikai eljárással, kezeléssel, szolgáltatással, ellátással vagy orvosi rendelvényre alkalmazott gyógyszerrel kapcsolatos vagy abból következő költség, amely Magyarországon merül fel, kivéve a 42.1 pontban szereplő gyógyszerek költségeit;
45.2. a világ bármely táján szükségessé váló, bármilyen diagnosztikai eljárással, kezeléssel, szolgáltatással, ellátással vagy orvosi recepttel kapcsolatos vagy ezekből eredő kiadások, amennyiben az adott káresemény bejelentésének napján a biztosított nem tekinthető állandó/jogszerű magyarországi la- kosnak.
45.3. minden olyan költség, amely az előzetes fedezet- igazolás kibocsátása előtt merül fel;
45.4. minden olyan költség, amely az előzetes fedezet- igazolásban engedélyezett és megjelölt kórháztól eltérő kórházban merül fel;
45.5. minden olyan költség, amely a VI. fejezetben ismer- tetett kárrendezési folyamat be nem tartása esetén merül fel;
45.6. minden olyan költség, mely a biztosított felügyele- téhez, illetve őrzéséhez kapcsolódó szolgáltatások, üdülőhelyen, természetgyógyászati klinikán nyúj- tott szolgáltatások, otthoni ápolási szolgáltatások, szanatóriumi központ vagy ápolási intézmény (el- fekvő osztály) által nyújtott szolgáltatások, hal- dokló páciensek gondozása (hospice) vagy idősek otthonában nyújtott szolgáltatások kapcsán merül
fel, még akkor is, ha ezek a szolgáltatások a bizto- sítás által fedezett betegségek vagy orvosi beavat- kozások folytán válnak szükségessé;
45.7. mindenfajta protézis vagy egyéb ortopédiai esz- köz, fűzők, kötszerek, mankók, művégtagok és szervek, parókák (még abban az esetben is, ha használatuk kemoterápiás kezelés következtében válik szükségessé), ortopéd cipők, műfogsorok, sérvkötők és egyéb hasonló felszerelések vagy esz- közök megvásárlásának vagy bérlésének költsége, kivéve az emlőeltávolító műtétet követően szüksé- gessé váló mellprotézisek, valamint a biztosítás alapján szervezett és fizetett műtét eredménye- ként szükségessé váló szívbillentyű protézisek költ- ségét;
45.8. minden olyan költség, amely kerekes-székek, spe- ciális ágyak, légkondicionáló vagy légtisztító beren- dezések, vagy az ezekhez hasonló felszerelések megvásárlása vagy bérlése kapcsán merül fel;
45.9. minden olyan gyógyszerészeti termék vagy gyógy- szer költsége, melyet nem engedéllyel rendelkező gyógyszerésztől vásároltak, vagy amely orvosi ren- delvény nélkül beszerezhető;
45.10.minden, az alternatív gyógyászat igénybevételé- hez kapcsolódó költség, ideértve a kifejezetten orvos által előírt kezelést is;
45.11.minden olyan költség, amely kognitív zavarok, sze- nilitás vagy agykárosodás miatt szükségessé vált orvosi felügyelet vagy zárt osztályra helyezés kap- csán merül fel, függetlenül ezek előrehaladottsá- gának fokától;
00.00.xx olyan tolmácsolási, telefonhasználati és egyéb költségek, melyek személyes célú használattal jel- lemezhető vagy nem egészségügyi természetű té- telek vonatkozásában merülnek fel, illetve amelyek rokonok, látogatók vagy kísérők részére nyújtott szolgáltatások kapcsán merülnek fel;
45.13.minden olyan költség, amely a biztosított, a bizto- sított rokonai, látogatói és kísérői kapcsán merül fel, kivéve azokat, amelyeket a biztosítás kifejezet- ten megenged;
45.14.minden olyan egészségügyi költség, amely nem szokványos vagy nem indokolt mértékű;
45.15.minden olyan költség, amely a kijelölt szálloda és a kórház vagy a kezelőorvos közötti rendszeres utazással kapcsolatban merül fel;
45.16. a biztosított, kísérője vagy az élő donor által szer- vezett szállással vagy utazással kapcsolatos költsé- gek.
46. Kizárt betegségek és orvosi beavatkozások
46.1. A rákos megbetegedések kezelése vonatkozásában:
46.1.1. minden tumor, ami a szerzett immunhiányos szindróma (AIDS) jelenlétében alakult ki;
46.1.2. minden olyan nem melanoma típusú bőrrák, amelynél szövettanilag nem igazolt, hogy az epidermiszen (a bőr külső rétegén) túl egyéb rétegekre is átterjedt.
46.2. A szívkoszorúér áthidaló (by-pass) műtét vonatkozá- sában:
46.2.1. minden olyan szívkoszorúér megbetegedés, melynek kezelése során a by-pass műtéttől el- térő technikát alkalmaztak, így például az an- gioplasztikai műtét bármely típusát vagy a stentelést;
46.3. Az élő donoros szerv- és szövetátültetés vonatkozá- sában:
46.3.1. az olyan transzplantáció, amely alkoholizmus következtében kialakuló májbetegség miatt válik szükségessé;
46.3.2. az olyan transzplantáció, amelyet saját szerv felhasználásával hajtanak végre;
46.3.3. az olyan transzplantáció, melyben a biztosí- tott egy harmadik (a biztosításban nem biz- tosított) fél donorjaként szerepel;
46.3.4. szervátültetés halott donorból;
46.3.5.bármely transzplantáció, amely őssejt átülte- tést tartalmaz;
00.0.0.xx olyan transzplantáció, mely a donor szerv megvásárlása miatt válik lehetségessé.
46.4. A csontvelő-átültetés vonatkozásában:
46.4.1. a köldökzsinórból vett vér felhasználásával végzett vérképző-őssejt transzplantáció (HCT).
VI. KÁRRENDEZÉSI FOLYAMAT
47. Ha a biztosítottnál a III. fejezetben definiált valamely fedezett betegséget diagnosztizáltak vagy a fedezett orvosi beavatko- zások valamelyikét javasolták, a biztosított vagy a biztosított nevében jogszerűen eljáró személy az alábbi folyamat sze- rint kell, hogy eljárjon.
48. A jelen pontban szabályozott kárrendezési folyamatnak való megfelelés előfeltétele annak, hogy a biztosított jogosult le- gyen a biztosítás által fedezett betegségekkel és orvosi bea- vatkozásokkal kapcsolatos bármilyen kezelésre, szolgálta- tásra, ellátásra vagy orvosi rendelvényre alkalmazott gyógy- szerre.
49. Kárbejelentés
49.1. A biztosított vagy a biztosított nevében jogszerűen el- járó személy köteles a lehető leghamarabb felvenni a kapcsolatot a biztosítóval, hogy bejelentse a potenci- ális káreseményt.
49.2. A biztosított tájékoztatást kap arról, hogy mi szükséges ahhoz, hogy maradéktalanul a FURTHER rendelkezé- sére tudja bocsátani a káresemény érvényességének vizsgálatához szükséges, vonatkozó diagnosztikai tesz- teket és egészségügyi dokumentumokat.
49.3. Amennyiben a biztosított második orvosi vélemény szolgál- tatást igényel, ezen szolgáltatást még a biztosítás szerinti káresemény fedezetének igazolása előtt teljesíteni kell.
49.4. A kárrendezési folyamat során minden kommunikáció magyar nyelven történik.
50. A biztosított kötelezettsége
50.1. A biztosított a FURTHER-rel történő együttműködése ke- retében az utóbbinak szabad betekintést enged a biz- tosított vagy a káresemény bejelentéséig a kezeléséért felelős orvos, kórház vagy egyéb egészségügyi létesít- mény birtokában levő egészségügyi dokumentációba. A káresemények biztosítás szerinti fedezetének vizsgá- lata csak azt követően kezdődik meg, hogy minden szükséges információ beérkezett a biztosítottól és az il- letékes orvosoktól, kórházaktól vagy egyéb egészség- ügyi létesítményektől.
51. A kárigény elbírálása és a külföldi kórház kiválasztása
51.1. A FURTHER által bekért, vonatkozó diagnosztikai vizs- gálatok és kórtörténetek hiánytalan beérkezését köve- tően megerősítésre kerül, hogy a káreseményre kiter- jed-e a biztosítási fedezet. Amennyiben a biztosított úgy dönt, hogy igénybe veszi a külföldi gyógykezelést, megkapja a javasolt külföldi kórházak listáját.
52. Külföldi gyógykezelés: előzetes fedezetigazolás
52.1. Miután a FURTHER megkapta a biztosított nyilatkoza- tát arról, hogy elfogadja a kezelésre felajánlott kórhá- zak listájáról kiválasztott kórházban biztosított külföldi gyógykezelést, a külföldi gyógykezelés megszervezése elnevezésű szolgáltatáson keresztül 10 munkanapon belül megkezdi a szükséges logisztikai és egészség- ügyi előkészületeket a biztosított megfelelő kórházi felvételére, továbbá egy előzetes fedezetigazolás bo- csát ki, mely kizárólag a kiválasztott kórházra érvé- nyes.
52.2. Az előzetes fedezetigazolásban megjelölttől eltérő kór- házban felmerült költségekre a biztosítás nem nyújt fe- dezetet.
52.3. Az előzetes fedezetigazolás kibocsátása előtt felmerült költségekre a biztosítás nem nyújt fedezetet.
52.4. A javasolt kórházak listáját és az előzetes fedezetigazo- lást a FURTHER a biztosított kibocsátáskori egészségi ál- lapota alapján állítja ki. Tekintettel arra, hogy a bizto- sított egészségi állapota változhat, ezek a dokumentu- mok a kibocsátásuktól számított három hónapig érvé- nyesek.
52.5. Amennyiben a biztosított a kibocsátástól számított három hónapon belül nem választotta ki a kórházat az ajánlott kórházak listájáról vagy nem kezdte meg a ke- zelést az előzetes fedezetigazolásban jóváhagyott kór- házban, a biztosított aktuális egészségi állapota alapján ezen dokumentumokból egy-egy új változat kerülhet kibocsátásra.
52.6. Mindaddig, amíg az előzetes fedezetigazolásban foglalt feltételek fennállnak, a biztosító a biztosításban foglalt szolgáltatások szerint közvetlenül átvállalja és megfizeti a jelen különös feltételek 39. szakaszában meghatáro- zott egészségügyi költségeket, valamint a 40.2 és 40.3 pontokban részletezett szükséges utazási és szálláskölt- ségeket a biztosításban meghatározott korlátozásokkal, kizárásokkal és feltételekkel.
53. Hazatérés külföldi gyógykezelésről
53.1. A kezelés külföldi gyógykezelést érintő szakasza akkor ér véget, amikor a FURTHER visszaigazolja, hogy a külföldi orvos(ok) több orvosilag indokolt kezelést nem írt(ak) elő.
53.2. A külföldi gyógykezelés befejezését követően a FURTHER megszervezi a biztosított és kísérője Magyarországra történő végleges visszatérését, és átadja a biztosított- nak a külföldi gyógykezelésről történő hazatérést köve- tően felmerülő orvosi költségek jelen különös feltételek
42. pontja szerinti fedezésére vonatkozó irányelveket. Az irányelvek a külföldi orvos(ok) ajánlásain alapulnak.
53.3. Magyarországra történő visszatérését követően a biz- tosított az alábbiakra jogosult:
53.3.1. a jelen különös feltételek 42.1 pontjában megha- tározott gyógyszerköltségek visszatérítésére, és
53.3.2. arra, hogy a FURTHER-től igényelheti a jelen külö- nös feltételek 42.2 pontjában meghatározott utó- gondozás megszervezését a következő 180 napra.
54. Káresemények vizsgálata a külföldi gyógykezelésről tör- ténő hazatérést követően
54.1. Miután a biztosított a külföldi gyógykezelést követően jelen különös feltételek 53. pontja szerint véglegesen visszatér Magyarországra, egészségügyi állapotának alakulása függvényében új vizsgálat válhat szüksé- gessé a további orvosilag indokolt kezelés megállapí- tása érdekében. Amennyiben a biztosítás még ekkor is hatályban van, a biztosított jogosult felvenni a kap- csolatot a FURTHER-rel és kérni ezen vizsgálat elvég- zését.
54.2. Ezt követően a FURTHER újra tájékoztatja a biztosítottat arról, hogy mi szükséges ahhoz, hogy hiánytalanul a FURTHER rendelkezésére tudja bocsátani a vizsgálat el- végzéséhez szükséges, vonatkozó diagnosztikai tesz- teket és egészségügyi dokumentumokat.
54.2.1. Abban az esetben, ha a FURTHER (jelen különös feltételek 51. pontja szerinti) vizsgálata megálla- pítja, hogy a biztosítás fedezete alatt korábban kezelt betegség vagy fedezett orvosi beavatkozás következményeként további orvosilag indokolt kezelés szükséges, új előzetes fedezetigazolást állít ki a biztosított részére, és újra összeállítja az aján- lott kórházak és külföldi gyógykezelések listáját (jelen különös feltételek 51. és 52. pontjainak megfelelően) ugyanannak a káreseménynek foly- tatásaként.
54.2.2. Amennyiben a FURTHER megítélése szerint orvo- silag indokolt, a vizsgálathoz szükség lehet új második orvosi véleményre.
54.2.3. Miután a biztosított ezen újabb külföldi gyógyke- zelést követően véglegesen visszatér Magyaror- szágra, az utógondozásra a jelen különös feltéte- lek 42.2 pontja szerint újabb 180 napos időszak áll rendelkezésére.
54.2.4. Amennyiben a FURTHER vizsgálata azt állapítja meg, hogy az új igény egy másik, a korábbi
káreseményhez nem köthető betegséggel vagy orvosi eljárással kapcsolatos, akkor azt új, külön káreseményként kezeli, és a jelen különös feltéte- lek VI. fejezetében meghatározott eljárás minden lépését követni kell.
55. Együttműködés
55.1. A biztosított, valamint a biztosított rokonai kötelesek hozzájárulni, hogy a FURTHER-t vagy a biztosítót kép- viselő orvosok bármikor felkeressék a biztosítottat, és a biztosító által a kárrendezési folyamat szempontjá- ból lényegesnek ítélt minden információt, felvilágo- sítást beszerezzenek, mely célból a biztosított ugyan- csak felmenti az őt kezelő orvosokat az orvosi titok- tartás alól.
55.1.1. Ezen kötelezettségek megsértése esetén a biztosított azonnali hatállyal elveszti a jogát a biztosításból eredő, adott káreseményhez kapcsolódó biztosítási szolgáltatásra.
VII. TARTAM
56. A biztosítás határozatlan tartamú az alábbiak szerint: a 3. biztosítási időszak utolsó napját legkésőbb 60 nappal meg- előzően a biztosító írásban jelzi a biztosítás meghosszabbí- tásának lehetőségét további egy biztosítási időszakra. Amennyiben a szerződő a fenti időpontot megelőző 30 napig nem jelzi a megszüntetési igényét, a biztosítás újabb 1 évre meghosszabbodik. A továbbiakban amennyiben a biztosítási évfordulót megelőző 30. napig sem a szerződő, sem a biztosító nem intéz a másik félhez ellenkező tartalmú írásbeli nyilatkozatot, úgy a biztosítás további egy biztosítási időszakra folytatódik, de legkésőbb annak a biztosítási időszaknak az utolsó napján megszűnik, amelyben a bizto- sított a 85. életévét betölti.
VIII. A DÍJFIZETÉS ELMULASZTÁSÁNAK KÖVETKEZMÉNYEI
57. Amennyiben a szerződő a biztosítás folytatólagos díját az esedékességkor nem egyenlíti ki teljes mértékben, a biz- tosító – a következményekre történő figyelmeztetés mel- lett – a szerződő felet a felszólítás elküldésétől számított harmincnapos póthatáridő kitűzésével a teljesítésre írás- ban felhívja. A póthatáridő eredménytelen elteltével a biz- tosítás az esedékesség napjára visszamenő hatállyal, kifi- zetés nélkül megszűnik kivéve, ha a biztosító a díjkövete- lést késedelem nélkül bírósági úton érvényesíti. Az első el- maradt díj esedékességétől számított 30 nap eltelte után a biztosított nem jogosult a biztosítási szolgáltatások igénybe vételére mindaddig, amíg az elmaradt díjakat nem egyenlíti ki.
58. A díjfizetés elmulasztása miatt megszűnt biztosítás nem re- aktiválható, azaz nem helyezhető újra érvénybe.
IX. DÍJMÓDOSÍTÁS
59. A biztosító fenntartja a jogot, hogy évente a biztosítási idő- szak kezdetével felülvizsgálja és módosítsa a biztosítási dí- jakat és a jelen különös feltételek 1. számú Függelékében feltüntetett térítési összeghatárokat.
60. A biztosító a következő tényezők alapján lehet jogosult a biztosítási díjakat és a térítési összeghatárokat módosítani: a szerződés pénzügyi és biztosításmatematikai fenntartha- tósága érdekében végzett technikai és biztosításmatemati- kai számítások alapján, a fedezett orvosi beavatkozások költ- ségnövekedésének elemzése alapján, a nyújtott szolgálta- tások forintban mért piaci árainak változása alapján, a ta- pasztalt kárgyakoriság alapján, a fedezett orvosi beavatko- zásokkal kapcsolatos technológiai innovációk elemzése alapján, a viszontbiztosítási díj módosítása alapján, a ma- gyar fizetőeszköz euróhoz viszonyított értékének változása alapján, vagy bármely olyan egyéb fejlemény vagy körül- mény alapján, mely befolyásolhatja a jelen biztosítás szerint nyújtott szolgáltatások költségét.
61. A devizaárfolyam jelentős változás esetén a biztosító jogo- sult a biztosítási díj biztosítási időszakon belüli módosítá- sára.
62. A módosított díjról a biztosító annak érvénybe lépése előtt 60 nappal írásban tájékoztatja a szerződőt.
63. A szerződőnek jogában áll az emelést a módosított díj ér- vénybe lépését megelőző 30. napig írásban visszautasítania. Amennyiben a szerződő visszautasítja a díjmódosítást, úgy a biztosítás a módosított biztosítási díj érvénybe lépését megelőző napon megszűnik.
X. A SZOLGÁLTATÁS ELLEHETETLENÜLÉSE
64. A biztosítónak a biztosítási szerződés rendkívüli fel- mondására ad okot, ha a biztosító és a FURTHER kö- zött a biztosítás szolgáltatásainak nyújtására létrejött szolgáltatási szerződés bármilyen okból megszűnik. Ebben az esetben a biztosító a biztosítási szerződést leg- később a biztosítási évfordulót megelőző 30. napig, a biz- tosítási évfordulóra felmondhatja azzal, hogy a biztosító köteles a kockázatviseléssel nem fedezett időszakra vonat- kozó biztosítási díjat a szerződőnek visszafizetni. A biztosí- tás megszűnéséről a biztosító írásban tájékoztatja a szer- ződőt.
65. A biztosító és a FURTHER között a biztosítás szolgáltatásainak nyújtására létrejött szolgáltatási szerződés megszűnése ese- tén a folyamatban lévő kárügyekre vonatkozóan a szolgál- tatás – lehetőség szerint – a megszűnéstől számított 24 hó- napon keresztül marad fenn.
XI. BIZTOSÍTÁSI FEDEZET ÉS A BIZTOSÍTÁS MEGSZŰNÉSE
66. A biztosítás kifizetés nélkül megszűnik az alábbi esetekben:
66.1. az ÁBeF 19. pontjában foglalt esetekben;
66.2. abban az esetben, ha a biztosító a 64. pont alapján felmondja a szerződést;
66.3. abban az esetben, ha a szerződő a 63. pont alapján visszautasítja a díjmódosítást;
66.4. a díjfizetés elmulasztása esetén az 57. pontban foglal- tak szerint.
67. A biztosítás megszűnik továbbá minden olyan esetben, ami- kor az egy biztosítási szerződésbe bevont összes biztosítottra megszűnik a biztosító kockázatviselése.
68. Xxxxx biztosítottra a fentieken túl kifizetés nélkül megszűnik a biztosító kockázatviselése:
68.1. azon a biztosítási évfordulón, amikor a biztosított be- tölti a 85. életévét;
68.2. a biztosított halálával;
68.3. biztosított biztosításból történő kilépése esetén;
68.4. abban az esetben, amikor az adott biztosított vonat- kozásában a külföldi gyógykezelés megszervezése szol- gáltatásra teljesített összes biztosítói kifizetés megha- ladja a biztosítás teljes tartamára érvényes, összesített térítési összeghatárt.
XII. MARADÉKJOGOK
69. A biztosításban nincsenek a díjfizetés elmaradása, illetőleg a biztosításnak szolgáltatás nyújtása nélküli megszűnése ese- tében fennmaradó maradékjogok (visszavásárlás, díjmente- sítés), biztosítási kötvénykölcsön nem igényelhető, és több- lethozam-megosztásra nem kerül sor.
XIII. EGYÉB RENDELKEZÉSEK
70. Több biztosított esetén a szerződőnek lehetősége van bármely biztosítottat biztosítási évfordulóra kiléptetni a szerződésből, feltéve, hogy a biztosított kiléptetését követően is lesz olyan biztosított a szerződésen, akinek a belépési életkora a szerződésbe történő bevonásakor legalább 19 év volt. A biztosított szerződésből történő kiléptetéséről az évfordulót megelőző minimum 30 nappal kell értesíteni a biztosítót. A kiléptetett biztosí- tott vonatkozásában a biztosító kockázatviselése a ki- léptetésről szóló nyilatkozat biztosítóhoz való beérke- zését követő első biztosítási évfordulón szűnik meg.
71. A biztosítás díjának és térítési összeghatárainak érték- követésére a IX. pontban foglaltakon túlmenően nincs lehetőség.
72. A szerződő nem kérheti a díjfizetés szüneteltetését.
73. Az orvosi és egészségügyi tevékenység hibás teljesítéséből adódó károkért az egészségügyi szolgáltató, és nem a biz- tosító tartozik helytállni. A biztosító az egészségügyi szol- gáltatók által nyújtott szolgáltatások minőségével, a szol- gáltatás színvonalával és az esetlegesen elkövetett orvos- szakmai hibákkal kapcsolatos panaszokat az ellátást végző szervezethez továbbítja, és közreműködik abban, hogy az egészségügyi szolgáltató a panaszt kivizsgálja, és a kivizs- gálás eredményéről a panaszost tájékoztassa.
74. A szerződő és a biztosított tudomásul veszik, hogy jelen ajánlat megtételekor a szerződési feltételekben meghatáro- zott ellátásszervező szolgáltató a FURTHER, amely a biztosí- tóval kötött külön szerződés alapján jogosult arra, hogy a jelen biztosítás keretében az ellátás-szervezési tevékenysé- get a biztosítottak tekintetében elvégezze. A biztosítónak jogában áll az ellátásszervező egészségügyi szolgáltató sze- mélyét – a szerződő tájékoztatása mellett – a biztosítás tar- tamán belül bármikor megváltoztatni.
A Med TopDoc betegségbiztosítás különös feltételeihez
1. számú Függelék
Szolgáltatások | Biztosítási összegek és limitek |
Második orvosi vélemény szolgáltatás | korlátlan |
Orvosi, utazási és szállásköltségek térítése | 1 millió euró/év |
2 millió euró/tartam | |
Külföldi kórházi kezelés esetén költségtérítés | 100 euró/nap (maximum 60 nap/eset) |
Utókezelés belföldi gyógyszerköltsége | 50 ezer euró/tartam |
(Az egyes szolgáltatásokról további információk a Med TopDoc betegségbiztosítás különös feltételeiben találhatók.) Az egészségügyi szolgáltatásokhoz rendelt térítési összeghatárok:
Érvényes 2019. szeptember 1-től visszavonásig.
UNIQA Biztosító Zrt.
1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.
Tel.: x00 0 0000-000, x00 00 0000-000, x00 00 0000-000, x00 00 0000-000
E-mail: xxxx@xxxxx.xx · Internet: xxx.xxxxx.xx
H 8877/ 2019. 08./ 098