Szimba
Szimba
tanuló balesetbiztosítás feltételei (TANF18)
Hatályos: 2018. szeptember 1.
Nysz.: 20504
Tartalomjegyzék
Szimba tanuló balesetbiztosítás általános feltételei (TANF18) 3
I. A biztosítási szerződés tartalma 3
II. Általános rendelkezések 3
III. A szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei 4
IV. A biztosítási díj 5
V. Biztosítási események, biztosítási szolgáltatások és a biztosító teljesítésének feltételei 5
VI. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól 6
VII. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események 6
VIII. Egyéb rendelkezések 7
IX. Fogalomtár 7
X. Az általános feltételek Polgári Törvénykönyvtől lényegesen
eltérő rendelkezései 8
A baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó
biztosítás különös feltételei (BROK18) 9
A közlekedési baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (KROK18) 11
Csonttörésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (CSON18) 13
A baleseti műtéti térítésre voantkozó biztosítás különös feltételei (BMÜT18) 14
A baleseti kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (BKNT18) 16
A kórházi napi térítésre voantkozó biztosítás különös feltételei
(TKNT18) 17
Az égési sérülésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (ÉGÉS18) 19
A baleseti költségtérítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (BKTS18) 20
A baleseti halálra vonatkozó biztosítás különös feltételei (BHAL18) 21
Speciális balesetekre vonatkozó biztosítás különös feltételei (SPECBAL18) 22
Fertőző betegségekre vonatkozó biztosítás különös feltételei (FERTŐZŐ18) 23
Speciális műtétekre vonatkozó biztosítás különös feltételei
(SPECMÜT18) 24
Szimba tanuló balesetbiztosítás általános feltételei (TANF18)
Xxxxx Xxxxxx tanuló balesetbiztosítás általános feltételei (továbbiakban: ál- talános feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) tanuló balesetbiztosítást tartalmazó szerződéseire (továbbiakban: szerződés) érvé- nyesek feltéve, hogy a szerződést a jelen általános feltételekre hivatkozással kötötték.
Az általános feltételekhez a választott biztosítási csomag tartalmától függően, a csomagba tartozó biztosítási kockázatokra vonatkozó szabályokat tartalma- zó különös feltételek (továbbiakban: különös feltételek) tartoznak. A választ- ható biztosítási szolgáltatási csomagokat, az egyes csomagokba tartozó biz- tosítási kockázatokat, továbbá a biztosítási kockázatokhoz tartozó biztosítási összegeket a szerződés részét képező Szimba-kalauz tartalmazza.
Jelen általános feltételekben, valamint a különös feltételekben (továbbiakban együtt: feltételek) nem szabályozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyv ren- delkezései, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályok az irányadók.
A különös biztosítási feltételek jelen feltételekben foglaltaktól eltérhetnek, az általános és különös feltételek eltérése esetén a különös feltétel előírásai az irányadók.
I. A biztosítási szerződés tartalma
A biztosítási szerződés alapján a biztosító a biztosítási díj megfi- zetése ellenében a jelen általános feltételekben és a különös felté- telekben meghatározott biztosítási kockázat viselésére, továbbá a biztosítási esemény bekövetkeztétől függően biztosítási szolgálta- tás megfizetésére kötelezi magát.
Biztosítási esemény: a szerződésben meghatározott biztosítások- ra vonatkozó különös feltételekben rögzített biztosítási esemény bekövetkezése.
II. Általános rendelkezések
II.1. A szerződés alanyai
II.1.1. Biztosító az a jogi személy, amely a biztosítási díj ellenében a biz- tosítási kockázatot viseli és a különös feltételekben meghatározott szolgáltatás teljesítésére kötelezettséget vállal.
II.1.2. Szerződő (Ajánlattevő) lehet: a fogyasztónak nem minősülő
a) oktatási intézmény vagy nevelő-gondozó intézmény (további- akban röviden: oktatási intézmény), vagy
b) oktatási intézmény fenntartójának minősülő szervezet (további- akban röviden: fenntartó), vagy
c) azon társadalmi szervezet, amely a létesítő okiratában rögzített tevékenysége vagy szervezete alapján az oktatási intézmény- hez kapcsolódik, és
d) családi napközit működtető személy, a továbbiakban együtt szerződő vagy intézmény.
A biztosító nevében a szerződő nem jogosult nyilatkozni.
II.1.3. Biztosított az a természetes személy, akinek az életével, egész- ségi állapotával kapcsolatos eseményekre a szerződés létrejön. A biztosítottak megjelölésére az ajánlattételkor kerül sor, továbbá az szerződőnek lehetősége van arra is, hogy a szerződés létrejöttét követően kezdeményezze a szerződés hatályának új, vagy további biztosítottakra történő kiterjesztését.
A jelen általános feltételek alapján létrejövő szerződésben több, név szerint meghatározott biztosítotti csoport képezhető.
Biztosított lehet az a természetes személy, aki az ajánlattétel idő- pontjában a 25. életévét nem töltötte be, és akit a díjfizetéssel egyi- dejűleg a biztosítotti névjegyzékbe/pótlistára felvettek és
– a II.1.2 a) pontban meghatározott oktatási intézménnyel, vagy a
II.1.2 b) pontban meghatározott fenntartó szerződővel – nappali tagozatos – tanulói/hallgatói jogviszonyban áll, vagy
– az oktatási intézmény (pl. óvoda, bölcsőde vagy családi napkö- zi) nevelésébe/gondozásába felvett gyermek, vagy
– amennyiben a szerződő társadalmi szervezet, úgy a szerző- dővel a II.1.2 c) alpont szerinti kapcsolatban álló oktatási in- tézménnyel nappali tagozatos hallgatói/tanulói jogviszonyban áll, vagy az ilyen oktatási intézmény nevelésébe/gondozásába felvett gyermek.
II.1.4. Ha a biztosított kiskorú, a szerződés érvényességéhez – ide- értve a biztosított kiskorúsága idején a szerződés adott bizto- sítottra vonatkozó része módosításának érvényességét is – a gyámhatóság jóváhagyása nem szükséges. A gyámhatóság jó- váhagyása nem szükséges abban az esetben sem, ha a biztosí- tott a cselekvőképességében, vagyoni jognyilatkozatai tekinte- tében részlegesen korlátozott vagy cselekvőképtelen nagykorú személy.
II.1.5. Kedvezményezett a biztosított életében esedékes szolgáltatások esetén a biztosított, a biztosított halála esetén a biztosított örökö- se(i).
II.2. A biztosítási szerződés és a biztosítotti jogviszony létrejötte
II.2.1. A szerződés a szerződő és a biztosító írásbeli megállapodása alap- xxx xxx létre. A biztosítási szerződés megkötését a szerződő kez- deményezi írásbeli ajánlattal, az ajánlathoz csatolt biztosítotti név- jegyzékkel. A szerződés létrejöttének további feltétele az egyszeri biztosítási díj biztosítóhoz történő beérkezése.
A szerződő az ajánlatához annak megtételétől számított 15 napig van kötve.
II.2.2. A biztosító az ajánlatot, illetve a biztosítotti jogviszony létesítésére/ biztosítotti jogviszony módosítására vonatkozó nyilatkozatot (szer- ződésmódosítás) vagy elfogadja, vagy elutasítja, vagy arra módo- sító javaslatot tesz. Az ajánlat, illetve a szerződő által tett szerző- désmódosítás esetleges elutasítását, illetve a módosító javaslatot a biztosító nem köteles megindokolni.
II.2.3. Ha a szerződő az ajánlattól vagy szerződésmódosítás esetén a mó- dosító javaslattól eltérő tartalommal kiállított fedezetet igazoló do- kumentumban (továbbiakban: kötvény) szereplő eltérést a kötvény kézhezvételét követően késedelem nélkül, de legfeljebb 15 napon belül írásban nem kifogásolja, a szerződés a kötvény tartalma sze- rint jön létre/módosul. Ha a szerződő az eltérést elutasítja (kifogá- solja), a szerződés/módosítás nem jön létre. A lényeges eltérésre a biztosító a kötvény átadásakor a szerződő figyelmét írásban felhívja. Ha a felhívás elmarad, a szerződés az ajánlat, illetve módo- sító javaslat tartalmának megfelelően jön létre.
II.2.4. A szerződés létrejön, ha a biztosító az intézmény ajánlatát az intézmény részére megküldött kötvénnyel elfogadja.
II.2.5. A biztosítotti jogviszony az adott biztosított vonatkozásában a biztosítási szerződés részét képező Szimba-kalauzon található Válaszkártya és annak részét képező Ügyfélkártya (együttesen: Válaszkártya) érvényes megtételével (megfelelő kitöltésével és aláírásával), valamint a biztosítottnak a biztosítotti névjegyzék- be, illetve a pótlistába való felvételével és a névjegyzék/pótlista biztosító részére történő átadásával, továbbá a biztosítási díj adott biztosítottra vonatkozó részének biztosító részére törté- nő beérkezésével jön létre.
II.3. A kockázatviselés kezdete és megszűnése
II.3.1. A kockázatviselés kezdete és vége a tárgyév augusztus 31. napja előtt létrejött szerződések esetén
a) Ha a szerződő által aláírt ajánlat és annak elválaszthatatlan részét képező biztosítotti névjegyzék alapján az ajánlat aláírá- sának időpontja szerinti év (továbbiakban: tárgyév) augusztus
31. napja előtt érvényesen létrejön a biztosítási szerződés és a tárgyév augusztus 31. napjáig a biztosítotti névjegyzéken sze- replő biztosítottak után járó biztosítási díj a névjegyzékkel és az ajánlattétellel egyidejűleg beérkezik a biztosítóhoz, úgy a biz- tosító kockázatviselésének kezdete a biztosítotti névjegyzéken
szereplő biztosítottak vonatkozásában a tárgyév szeptember
01. napja, és a biztosító kockázatviselése a tárgyévet követő naptári év augusztus 31. napjáig tart.
b) Amennyiben a tárgyév szeptember 01. napja előtt az ajánlat- tevő intézmény már rendelkezik érvényes Szimba biztosítási szerződéssel és a tárgyév szeptember 01. előtt szerződés- módosítással pótlistán új biztosított lép be a már meglévő szerződésbe, és a pótlistában szereplő biztosítottak után járó biztosítási díj a pótlista benyújtásával egyidejűleg beérkezik a biztosítóhoz, úgy a pótlistán nevesített biztosítottakra vonat- kozó kockázatviselés kezdete a tárgyév szeptember 01. napja, és a biztosító kockázatviselése a tárgyévet követő naptári év augusztus 31. napjáig tart.
c) Amennyiben a tárgyév szeptember 01. napja után, de a tárgyév december 31. napja előtt bármely időpontban szerződésmódo- sítással pótlistán új biztosított lép be a már meglévő szerződés- be, úgy a pótlistán nevesített biztosítottakra vonatkozó kocká- zatviselés csak a szerződésmódosítás, a pótlista és a pótlistán található biztosítottak után járó biztosítási díj biztosító részére történő beérkezését követő nap „0” órakor kezdődik és a tárgy- évet követő naptári év augusztus 31. napjáig tart.
II.3.2. A kockázatviselés kezdete és vége a tárgyév szeptember 1. napja és október 31. napja között létrejött szerződések esetén
a) Ha a szerződő által az aláírt ajánlat és annak elválaszthatatlan részét képező biztosítotti névjegyzék alapján tárgyév szeptem- ber 01. napja és október 31. napja között érvényesen létrejön a biztosítási szerződés és ezen időtartam alatt a biztosítotti név- jegyzéken szereplő biztosítottak után járó biztosítási díj a név- jegyzékkel és az ajánlattétellel egyidejűleg beérkezik a biztosító részére, úgy a biztosító kockázatviselésének kezdete a bizto- sítotti névjegyzéken szereplő biztosítottak vonatkozásában a tárgyév szeptember 01. napja, és a biztosító kockázatviselése a tárgyévet követő naptári év augusztus 31. napjáig tart.
b) Amennyiben szerződésmódosítással tárgyév szeptember 01. napja után, de a tárgyév december 31. napja előtt bármely időpontban pótlistán új biztosított lép be a már meglévő szer- ződésbe, úgy a pótlistán nevesített biztosítottakra vonatkozó kockázatviselés csak a szerződésmódosítás, a pótlista és a pótlistán található biztosítottak után járó biztosítási díj biztosító részére történő beérkezését követő nap „0” órakor kezdődik és a tárgyévet követő naptári év augusztus 31. napjáig tart.
c) Amennyiben a tárgyévet követő évben – ezen év augusztus 31. napja előtt – bármely időpontban szerződésmódosítással pót- listán új biztosított lép be a már meglévő szerződésbe, úgy a pótlistán nevesített biztosítottakra vonatkozó kockázatviselés csak a szerződésmódosítás, a pótlista és a pótlistán található biztosítottak után járó biztosítási díj biztosító részére történő beérkezését követő nap „0” órakor kezdődik és a szerződés- módosítás szerinti év augusztus 31. napjáig tart.
II.3.3. A kockázatviselés kezdete és vége a tárgyév október 31. napját követően, de tárgyév december 31. napját megelőzően létrejött szerződések esetén
a) Ha a szerződő által az aláírt ajánlat és annak elválaszthatatlan részét képező biztosítotti névjegyzék alapján tárgyév október
31. napját követően, de tárgyév december 31. napját megelő- zően érvényesen létrejön a biztosítási szerződés és a biztosí- totti névjegyzéken szereplő biztosítottak után járó biztosítási díj a biztosító részére ezen időtartam alatt beérkezik, akkor a kockázatviselés kezdete a biztosítási díj biztosítóhoz történő beérkezését követő nap „0” órakor kezdődik, és a biztosító kockázatviselése a tárgyévet követő naptári év augusztus 31. napjáig tart.
b) Amennyiben a tárgyév október 31. napját követően, de a tár- gyév december 31. napja előtt jön létre a biztosítási szerződés és szerződésmódosítással pótlistán új biztosított lép be a már meglévő szerződésbe, úgy a pótlistán nevesített biztosítottak- ra vonatkozó kockázatviselés kezdete a szerződésmódosítás, a pótlista és a pótlistán található biztosítottak után járó bizto- sítási díj biztosító részére történő beérkezését követő nap „0” órakor kezdődik és a tárgyévet követő naptári év augusztus
31. napjáig tart.
c) Amennyiben a tárgyévet követő évben – ezen év augusztus 31. napja előtt – bármely időpontban szerződésmódosítással pót- listán új biztosított lép be a már meglévő szerződésbe, úgy a pótlistán nevesített biztosítottakra vonatkozó kockázatviselés csak a szerződésmódosítás, a pótlista és a pótlistán található biztosítottak után járó biztosítási díj biztosító részére történő beérkezését követő nap „0” órakor kezdődik és a szerződés- módosítás szerinti év augusztus 31. napjáig tart.
II.3.4. A kockázatviselés kezdete és vége a tárgyév január 01. napja és augusztus 31. napja között létrejött szerződések esetén
a) Ha a szerződő által az aláírt ajánlat és annak elválaszthatatlan részét képező biztosítotti névjegyzék alapján tárgyév január
01. napja és augusztus 31. napja között érvényesen létrejön a biztosítási szerződés és a biztosítotti névjegyzéken szerep- lő biztosítottak után járó biztosítási díj a biztosító részére ezen időtartam alatt beérkezik, akkor a kockázatviselés kezdete a biztosítási díj biztosítóhoz történő beérkezését követő nap „0” órakor kezdődik, és a biztosító kockázatviselése a tárgyév au- gusztus 31. napjáig tart.
b) Amennyiben a tárgyév január 01. napja és augusztus 31. napja között jön létre a biztosítási szerződés és szerződésmódosítás- sal pótlistán új biztosított lép be a már meglévő szerződésbe, úgy a pótlistán nevesített biztosítottakra vonatkozó kockázat- viselés kezdete a szerződésmódosítás, a pótlista és a pótlistán található biztosítottak után járó biztosítási díj biztosító részére történő beérkezését követő nap „0” órakor kezdődik és a tárgy- év augusztus 31. napjáig tart.
II.4. A szerződés tartama
A szerződés és a biztosítotti jogviszony határozott tartamra jön létre.
II.5. A biztosítási szerződés és a biztosítotti jogviszony megszűnése
II.5.1. A biztosítási szerződés megszűnik a határozott időtartam lejártakor.
A biztosítási szerződés megszűnésével egyidejűleg valamennyi biz- tosítotti jogviszony is megszűnik.
II.5.2. Az adott biztosított biztosítotti jogviszonya megszűnik a biztosított halála esetén is.
II.6. A biztosítás területi hatálya
A biztosító kockázatviselése az egész világra kiterjed feltéve, hogy a különös feltételek másként nem rendelkeznek.
III. A szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei
III.1. A szerződő köteles tájékoztatni a biztosítottakat a biztosítási szer- ződés tartalmáról és az abban bekövetkező valamennyi változásról.
III.2. A szerződő kezdeményezheti a szerződés módosítását. A biztosító a módosítási igényt vagy elfogadja, vagy elutasítja, vagy arra mó- dosító javaslatot tesz. Az elutasítást, vagy a módosító javaslatot a biztosító nem köteles indokolni. A biztosítási szerződés módosí- tásához a biztosított hozzájárulása nem szükséges.
III.3. A biztosított a szerződő helyébe nem léphet.
III.4. Ha a biztosító a szerződéskötés után szerez tudomást a szerződést érintő lényeges körülményekről vagy azok változásáról, és ezek a körülmények a biztosítási kockázat jelentős növekedését eredmé- nyezik, a tudomásszerzéstől számított tizenöt napon belül javas- latot tehet a szerződés módosítására, vagy a szerződést harminc napra írásban felmondhatja. Ha a szerződő a módosító javaslat kézhezvételétől számított 15 napon belül a biztosító módosító javaslatára nem válaszol, a szerződés a módosító javaslatban foglaltak szerint módosul a módosító javaslat közlésétől szá- mított 30. napon, feltéve, hogy a biztosító erre a következményre a módosító javaslat megtételekor a szerződő figyelmét felhívta. Ha a szerződés egyidejűleg több biztosítottra vonatkozik, és a biztosítási kockázat jelentős megnövekedése ezek közül csak egyesekkel ösz- szefüggésben merül fel, a biztosító a jelen pontban meghatározott jogait a többi biztosított vonatkozásában nem gyakorolhatja.
III.5. A szerződő köteles a szerződéskötéskor a biztosítás elvállalása szempontjából lényeges minden olyan körülményt a biztosítóval kö- zölni, amelyet ismert vagy ismernie kellett. A biztosító írásban közölt kérdéseire adott, a valóságnak megfelelő válaszokkal a szerződő közlési kötelezettségének eleget tesz. A kérdések megválaszolatla-
nul hagyása önmagában nem jelenti a közlési kötelezettség meg- sértését.
III.6. A szerződő köteles a lényeges körülmények változását a biztosító- nak írásban bejelenteni.
III.7. A közlésre és változás bejelentésére irányuló kötelezettség egyaránt terheli a szerződőt és a biztosítottat; egyikük sem hivatkozhat olyan körülményre, amelyet bármelyikük elmulasztott a biztosítóval közöl- ni, noha arról tudnia kellett, és a közlésre vagy bejelentésre köteles lett volna.
IV. A biztosítási díj
IV.1. A biztosítási díj a biztosító kockázatviselésének ellenértéke, mely- nek megfizetésére az ajánlaton megjelöltek szerint a szerződő vagy a biztosított köteles.
IV.2. A biztosítási díj éves, egyszeri és összege nem függ a bizto- sítotti jogviszony létrejöttének, továbbá a kockázatviselés kezdetének időpontjától. A biztosító a biztosítottak egy főre jutó biztosítási díját a választott szolgáltatási csomag függvényében, a Szimba-kalauzon határozza meg.
IV.3. A biztosítási szerződés létrejöttét megelőzően a biztosító részére megfizetett díj (vagy díjrészlet) díjelőlegnek minősül, melyet a biz- tosító kamatmentesen kezel. Ha a szerződés létrejön, a biztosító a díjelőleget a biztosítási díjba beszámítja. Ha a szerződés nem jön létre, a biztosító a díjelőleget visszafizeti.
IV.5. A biztosítási díj abban az időpontban minősül megfizetettnek, ami- kor a biztosítási díj a biztosító számlájára beérkezik.
IV.6. A biztosító képviselője – így a biztosító ügynöke is – nyomdai- lag előállított, és nyomdai Generali emblémával ellátott átvételi elismervény (továbbiakban: nyugta) ellenében jogosult biztosí- tási díj átvételére, melynek mértékét a biztosító 250.000 Ft-ban korlátozza. 250.000 Ft-ot meghaladó mértékű biztosítási díj átvételére a biztosító képviselője kizárólag nyomdai Generali emblémával ellátott „SZIMBA 250.000 Ft feletti díj átvételére” elnevezésű nyugta ellenében jogosult.
V. Biztosítási események, biztosítási szolgáltatások és a biztosító teljesítésének feltételei
V.1. Biztosítási események
A jelen általános feltételek és a hozzá kapcsolódó különös feltételek alapján létrejött biztosítási szerződés szerinti biztosítási események a különös feltételekben ilyenként meghatározott események.
V.2. A biztosító szolgáltatása
V.2.1. A biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biztosító a biztosítot- ti névjegyzékben, továbbá a pótlistán szereplő, az adott biztosított- ra vonatkozó választott biztosítási csomagnak megfelelő, a különös feltételekben meghatározott szolgáltatás teljesítésére kötelezi ma- gát.
V.2.2. A biztosító a biztosítási szerződés alapján kizárólag a feltételekben megjelölt, szükséges és indokolt költségeket köteles megtéríteni.
V.2.3. A biztosító a szolgáltatási összeget banki- vagy postai utalással tel- jesíti.
V.3. A biztosító teljesítésének feltételei
V.3.1. A biztosítási esemény bejelentésének határideje
V.3.1.1. A biztosítási eseményt annak bekövetkeztétől számított 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
V.3.1.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, a biztosító ál- tal a szolgáltatási igény elbírálása szempontjából szükségesnek ítélt felvilágosítást nem adják meg, vagy a felvilágosítások tartalmának ellenőrzését nem teszik lehetővé, és emiatt a biztosító kötelezettsé- ge szempontjából lényeges körülmények kideríthetetlenné válnak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
V.3.2. A biztosító teljesítésének esedékessége
V.3.2.1. A biztosító a szerződés alapján a biztosítási esemény bekövetkezé- sekor – elismert jogalap esetén – a különös feltételekben meghatá- rozott szolgáltatás teljesítésére kötelezi magát.
V.3.2.2. A biztosító a hozzá bejelentett szolgáltatási igényt az annak elbírá- lásához szükséges valamennyi dokumentum beérkezését követő 15 napon belül teljesíti kivéve, ha a különös feltételek másként rendel- keznek.
V.3.2.3. Abban az esetben, ha a biztosító által kért dokumentumokat felhívás ellenére nem, vagy újból hiányosan nyújtják be, a biztosító a szolgál- tatási igényt a rendelkezésre álló dokumentumok alapján bírálja el.
V.3.3. A szolgáltatási igény elbírálásához szükséges dokumentumok
A biztosító a különös feltételekben megjelölt iratok mellett a szol- gáltatási igény elbírálásához szükség esetén jogosult bekérni az alábbi dokumentumok másolatát is, amelyek a szolgáltatási igény jogalapjának fennállását bizonyítják és/vagy az igény összegszerű- ségének megállapításához szükségesek:
V.3.3.1. Amennyiben a biztosítási eseménnyel, vagy annak alapjául szolgáló körülménnyel kapcsolatban hatósági eljárás indult, be kell nyújta- ni az eljárás során keletkezett, illetve az eljárás anyagának részét képező iratokat, továbbá az eljárást befejező határozatot (így kü- lönösen az eljárást megszüntető határozat, vagy a jogerős bírósági határozat). A büntetőeljárásban, és a szabálysértési eljárásban meg- hozott jogerős határozatot csak abban az esetben, ha az a szolgál- tatási igény bejelentésekor már rendelkezésre áll.
V.3.3.2. A biztosítási esemény közelebbi körülményeinek és következmé- nyeinek tisztázásához szükséges iratok (a biztosított és a biztosítási eseménnyel érintett más személy nyilatkozata a biztosítási esemény körülményeiről, boncolási jegyzőkönyv, jogosítvány és forgalmi en- gedély, munkahely, oktatási intézmény, közlekedési vállalat/rendőr- ség által felvett baleseti jegyzőkönyv/határozat, a balesettel/követ- kezményeivel kapcsolatos szakértői vélemények).
V.3.3.3. A biztosító által rendelkezésre bocsátott és a biztosított kezelőorvo- sa, illetve az őt ellátó egészségügyi szolgáltató által kitöltött forma- nyomtatvány a biztosítási eseménnyel kapcsolatos egészségügyi adatokról, a biztosított egészségi állapotáról, illetve a biztosított kórelőzményi adatairól.
V.3.3.4. A biztosítottnak a biztosítási eseménnyel és a kórelőzményi ada- tokkal összefüggő egészségügyi dokumentumai: házi-, vagy üze- morvosi, illetve állományilletékes orvosi karton másolata, a járó- és fekvőbeteg-ellátás során keletkezett iratok, valamint a gyógyszerfel- használást igazoló iratok.
V.3.3.5. A társadalombiztosítási szerv, vagy más személy, szervezet által kezelt, a biztosítási eseménnyel vagy annak alapjául szolgáló kö- rülménnyel kapcsolatos biztosítotti adatokat tartalmazó iratok (a jogosult titoktartás alóli felmentéshez és adatbekéréshez szükséges meghatalmazása alapján).
V.3.3.6. A biztosított születésének időpontját igazoló hivatalos bizonyítvány (születési anyakönyvi kivonat, személyi igazolvány, útlevél, vezetői engedély).
V.3.3.7. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő, ennek előírása esetén a biztosító szolgáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosított az orvosi vizsgálat elvég- zését nem teszi lehetővé.
V.3.3.8. A biztosító kérheti az igény tárgyában meghozandó döntéshez szükséges összes idegen nyelvű dokumentumnak a szolgáltatási igény előterjesztője költségén elkészített magyar nyelvű hiteles for- dításának benyújtását.
V.3.3.9. A biztosító kérheti a fenti dokumentumok eredeti példányának be- mutatását és bármely adathordozón történő benyújtását.
V.3.3.10. A biztosító bekérheti a Szerződő létesítő okiratának másolatát.
V.3.3.11. A biztosító bekérheti a biztosított óvoda-, iskola látogatási igazolá- sát, hallgatói jogviszony igazolását (diákigazolvány másolatát).
V.3.3.12. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához egyéb iratokat is be- szerezhet.
VI. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól
VI.1. Ha a szerződő vagy a biztosított közlési, illetve változásbeje- lentési kötelezettségét megsérti, a biztosító szolgáltatási köte- lezettsége nem áll fenn kivéve, ha a szerződő vagy biztosított bizonyítja, hogy az alábbi körülmények valamelyike fennáll:
a) a biztosító az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a szerződéskötéskor ismerte, vagy
b) az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.
Ha a szerződés több biztosítottra vonatkozik, és a közlési vagy változásbejelentési kötelezettség megsértése ezek közül csak egyesekkel összefüggésben merül fel, a biztosító a közlésre vagy a változás bejelentésére irányuló kötelezettség megsérté- sére a többi biztosított esetén nem hivatkozhat.
VI.2. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha a biztosí- tott a kedvezményezett szándékos magatartása következtében vesztette életét; a biztosító szolgáltatása ebben az esetben a biztosított örököseit illeti meg és a kedvezményezett abból nem részesül.
VI.3. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha bizonyít- ja, hogy a kárt jogellenesen és szándékosan vagy jogellenesen és súlyosan gondatlan magatartással
a) a szerződő fél vagy a biztosított;
b) a velük közös háztartásban élő hozzátartozójuk, üzletveze- tésre jogosult tagjuk okozta.
Súlyosan gondatlannak minősül különösen, ha a fentiekben meghatározott személyek bármelyike
a) olyan gépjárművet vezetett, amelynek nem volt érvényes forgalmi engedélye, vagy amelynek vezetéséhez szükséges érvényes vezetői engedéllyel nem rendelkezett, és ez a tény a biztosítási esemény bekövetkeztében közrehatott,
b) a biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény bekö- vetkezése okozati összefüggésben állt azzal, hogy a biz- tosított a biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény időpontjában legalább két közlekedésrendészeti szabályt megszegett.
A biztosított a biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény- bekövetkezése esetén az adott helyzetben általában elvárha- tó módon köteles eljárni, így késedelem nélkül orvosi, illetve egészségügyi segítséget kell igénybe vennie. Nem jelenti azon- ban a kárenyhítési kötelezettség megsértését, ha a biztosított az őt törvény alapján megillető rendelkezési joggal élve az or- vosi beavatkozáshoz nem járul hozzá. Ha a biztosított ennek a kötelezettségének nem tesz eleget, úgy a biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettsége alól.
VII. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események
VII.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka részben vagy egészben:
a) ionizáló sugárzás,
b) nukleáris energia,
c) HIV-fertőzés,
d) háború, harci cselekmények, idegen hatalom ellenséges cselekedetei, zavargások, kormány elleni puccs vagy pucs- cskísérlet, zendülés, polgárháború, forradalom, lázadás, tüntetés, felvonulás, sztrájk, terrorcselekmény, munkahelyi rendbontás, határvillongások, felkelés.
VII.1.1. Jelen általános feltétel alkalmazása szempontjából terrorcse- lekménynek minősül különösen az olyan erőszakos, erőszakkal fenyegető, az emberi életre, a materiális, immateriális javakra vagy az infrastruktúrára veszélyes cselekmény, amely vagy po- litikai, vallási, ideológiai, etnikai célok mellett foglal állást, vagy valamely kormány befolyásolására vagy a társadalomban, illet- ve annak egy részében való félelemkeltésre irányul, illetve arra alkalmas.
VII.1.2. A biztosító kockázatviselése a VII.1. d) pontban foglaltakkal ellentétben kiterjed a biztosított egészségi állapotában bekö- vetkező olyan károsodásokra, amelyek a biztosítottnak a tün- tetés, sztrájk, illetve felvonulás hatályos magyar jogszabályok rendelkezéseinek megfelelően előre bejelentett és lebonyolított eseményein való aktív részvétele kapcsán keletkeznek abban az esetben, ha a biztosított a kár megelőzésére és enyhítésére vonatkozó kötelezettségének eleget tett.
VII.2. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakban fel- sorolt esetekkel okozati összefüggésben álló eseményekre
a) a biztosított olyan betegségére vagy kóros állapotára, amely a biztosító kockázatviselése kezdetét megelőzően bizonyíthatóan fennállott, vagy amelyet a kockázatviselést megelőzően kórisméztek, vagy amely a kockázatviselést megelőzően gyógykezelést igényelt, kivéve, ha a biztosított folyamatosan és igazoltan, megszakítás nélkül 24 hónapon keresztül rendelkezett Szimba tanuló balesetbiztosítás- sal (folyamatosság alatt az értendő, hogy a biztosítottra a biztosítotti jogviszonya kezdetétől 24 hónapon keresztül megszakítás nélkül valamennyi naptári napon kiterjedt a biztosító kockázatviselése), és a gyógykezelést igénylő betegséget, kóros állapotot első ízben ezen időszak alatt kórismézték.
b) a biztosítottnak a biztosító kockázatviselését megelőzően megállapított maradandó egészségkárosodására.
VII.3. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra a biztosítási eseményekre, amelyek az alábbi körülményekkel okozati ösz- szefüggésben következnek be:
a) a biztosított alábbiakban meghatározott veszélyes sportte- vékenységével: búvárkodás légzőkészülékkel 40 m alá, fél- kezes és nyílttengeri vitorlázás, vadvízi evezés, hydro-spe- ed, canyoning, surf, hegymászás és sziklamászás az V. foktól, magashegyi expedíció, barlangászat, barlangi ex- pedíció, Bungee Jumping (mélybe ugrás), autó-motor spor- tok (pl. auto-crash (roncsautó) sport, go-kart, moto-cross, motorcsónak sport, motorkerékpár sport, rally, ügyességi versenyek gépkocsival), quad, privát-/sportrepülés/ repü- lősportok (pl. paplanrepülés, léghajózás, , motoros vitorlá- zó repülés, siklórepülés, sárkány és ultrakönnyű repülés, hőlégballonozás, ejtőernyős ugrás, vitorlázó repülés, műre- pülés, bázisugrás.
b) a biztosított olyan versenyben vagy versenyre való felké- szülésben vesz részt, amely motoros meghajtású száraz- földi, vízi- vagy légi jármű használatával jár.
c) a biztosított szándékosan elkövetett súlyos bűncselekmé- nye következtében bekövetkező biztosítási események.
VII.4. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka részben vagy egészben:
a) az olyan kórházi ápolás, amelyeknek célja nem a biztosított betegségének megállapítása, egészségi állapota romlásá- nak megakadályozása és egészségének helyreállítása, így különösen az esztétikai, illetve kozmetikai beavatkozások, szűrővizsgálat, a szülőnek a gyermeke miatti kórházi tar- tózkodása, a biztosítottnak a szülője ápolása miatti kórházi tartózkodása,
b) a krónikus betegségek rehabilitációja, gondozása (különö- sen gyógypedagógiai, logopédiai ellátás, gyógytorna, fizi- koterápia, fürdőkúra, fogyókúra), kivéve a krónikus beteg- ségek kórismézésével, a gyógykezelés első beállításával, jelentős akut állapotrosszabbodás elhárításával kapcsola- tos kezeléseket,
c) orvosi végzettséggel és működési engedéllyel nem rendel- kező személy által folytatott kezelés.
VII.5. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a lelki működés za- varaira és/vagy pszichiátriai megbetegedésekre, öngyilkosság- ra, öngyilkossági kísérletre.
VII.6. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a biztosító kockázat- viselésének tartama alatt bekövetkezett eseményre, ha
a) az esemény a biztosított rendszeres alkohol-fogyasztásá- val, kábítószer-fogyasztásával, kábító hatású anyag vagy gyógyszer szedésével okozati összefüggésben következett be kivéve, ha ez utóbbiakat kezelőorvos előírására, az elő- írásnak megfelelően alkalmazták,
b) a biztosított az esemény idején bizonyíthatóan alkoholos ál- lapotban volt, illetőleg kábítószer vagy kábító hatású anyag vagy gyógyszer hatása alatt állt és ez a tény az esemény bekövetkeztében közrehatott. Ha történt véralkohol vizsgá- lat, alkoholos állapotnak tekintendő a 1,5‰-et meghaladó, gépjárművezetés közben a 0,8‰-et meghaladó mértékű véralkohol-koncentráció,
c) a biztosított érvényes vezetői engedély vagy érvényes for- galmi engedély nélkül vezetett gépjárművet és egyúttal egyéb közlekedési szabályt is megszegett, és az esemény ezzel okozati összefüggésben következett be,
d) a biztosított az esemény időpontjában alkoholos állapotban vezetett gépjárművet és egyúttal egyéb közlekedési sza- bályt is megszegett, és az esemény ezzel okozati összefüg- gésben következett be.
VIII. Egyéb rendelkezések
VIII.1. Elévülési idő
A szerződés alapján érvényesíthető igények elévülési ideje 2 év. Az elévülési idő a következő időpontokban kezdődik meg:
a) a biztosítási esemény bejelentésének elmaradása esetén a biztosítási esemény bekövetkezésekor,
b) a biztosítási esemény bejelentése esetén az utolsó iratnak a biztosítóhoz történt beérkezését követő 15. napot követő naptól,
c) a biztosítási esemény bejelentése esetén amennyiben a biztosító által igényelt iratcsatolás, vagy információszolgál- tatás elmarad, a biztosító által ennek teljesítésére megha- tározott határnapot követő naptól, határidő hiányában a fel- hívást tartalmazó levél keltétől számított 30. napot követő naptól,
d) egyéb esetekben a követelés esedékessé válásának nap- ján.
VIII.2. Eljárás véleménykülönbség esetén
Ha az ügyfél vitatja a biztosító – szolgáltatási igénnyel kapcsolatos
– álláspontját, írásban kérheti a döntés felülvizsgálatát. A biztosí- tó illetékes szervezeti egysége a kérelem elbírálásához valamennyi irat/adat kézhezvételétől számított 30 napon belül döntést hoz és a döntésről a kérelmezőt értesíti.
IX. Fogalomtár
IX.1. Fogyasztónak minősül a szakmája, önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysége körén kívül eljáró természetes személy.
IX.2. A baleset és a közlekedési baleset fogalma
IX.2.1. Jelen általános feltételek szempontjából baleset az a hirtelen fellé- pő, egyszeri, külső fizikai és/vagy kémiai behatás, amely a biztosí- tottat akaratától függetlenül a kockázatviselés tartama alatt éri, és amellyel összefüggésben a biztosított egészségkárosodást szen- ved, illetve amely a biztosított halálát okozza.
IX.2.2. Jelen általános feltételek szempontjából balesetnek minősül to- vábbá:
a) a kullancscsípés következtében kialakuló agyburok- és/vagy agyvelőgyulladás, ha a betegséget szerológiai módszerrel ki- mutatták, és az legkorábban 15 nappal a kockázatviselés kez- dete után, legkésőbb pedig 15 nappal annak befejeződése után jelentkezik. A betegség kezdetének az a nap tekintendő, amikor az agyburok- és/vagy agyvelőgyulladásként diagnosztizált be- tegség miatt először fordultak orvoshoz.
b) a veszettség, ha a betegséget megállapították, és az legkoráb- ban 60 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésőbb pe- dig 60 nappal annak befejeződése után jelentkezik. A betegség kezdetének az a nap tekintendő, amikor a veszettségként diag- nosztizált betegség miatt először fordultak orvoshoz.
c) a tetanuszfertőzés, ha a betegséget megállapították, és az leg- korábban 20 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésőbb pedig 20 nappal annak befejeződése után jelentkezik. A beteg- ség kezdetének az a nap tekintendő, amikor a tetanuszfertőzés- ként diagnosztizált betegség miatt először fordultak orvoshoz.
IX.2.3. Jelen általános feltételek szerint nem minősül balesetnek:
a) az élő kórokozók (baktérium, vírus, protozoon) emberi vagy állati gazdaszervezetből (hordozó) emberi fogadószervezetbe jutása/ juttatása (a továbbiakban együtt: átvitele) még abban az esetben sem, ha az átvitelt balesetszerű fizikális ok váltja ki kivéve, ha a különös feltételek ettől eltérően rendelkeznek,
b) a biztosított öngyilkossága, öngyilkossági kísérlete, még abban az esetben sem, ha az a biztosított zavart tudatállapotában kö- vetkezett be,
c) a csontok patológiás törései,
d) a sokszor ismétlődő (habituális) ficam,
e) a porckorongsérv kialakulása kivéve, ha a porckorongsérv az egyébként ép porckorongot kívülről közvetlenül érő, egyszeri, extrém, mechanikus behatás következménye,
f) a hasi sérv kialakulása kivéve, ha a hasi sérv az egyébként ép hasfalat kívülről közvetlenül érő, egyszeri, extrém, mechanikus behatás következménye,
g) az ízületi porcok, szalagok, egyéb lágyrészek károsodása kivé- ve, ha a károsodás az egyébként ép ízületet kívülről közvetlenül érő, egyszeri, extrém, mechanikus behatás következménye.
IX.2.4. Jelen általános feltételek alkalmazásában közlekedési balesetnek minősül a biztosítottat ért baleset abban az esetben, ha a biztosított gyalogosként, jármű vezetőjeként, vagy utasaként szenved balese- tet.
IX.2.5. Jelen általános feltételek szerint nem minősül közlekedési bal- esetnek:
a) a gyalogost érő olyan baleset, amelynek bekövetkeztében sem- milyen mozgó jármű nem hatott közre,
b) a kerékpárost érő olyan baleset, amelyben más jármű, vagy gyalogos közlekedése nem hatott közre,
c) a jármű utasát ért olyan baleset, amely nem a jármű vagy más jármű haladásával, illetve megállásával összefüggésben követ- kezett be.
IX.3. A betegség, a kórház, a műtét és a műtéti lista fogalma
IX.3.1. Jelen feltételek szempontjából betegség az emberi szervezet mű- ködésében bekövetkező rendellenes állapot.
IX.3.2. Jelen általános feltételek szempontjából kórháznak minősül a szak- mai felügyelet által elismert, engedélyezett fekvőbeteg-ellátást nyúj- tó intézmény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll.
Jelen általános feltételek szempontjából nem minősülnek kórháznak
– még abban az esetben sem, ha azokban kórházi fekvőbeteg ellá- tást végeznek – a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógy- fürdők, gyógyüdülők, elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei, geriátriai ellátók, szociális otthonok, alkohol- és kábítószer-elvonó intézmények, ápolási intézetek, egyéb „krónikus” fekvőbeteg-ellá- tást nyújtó intézetek illetve kórházak fenti jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai, osztályrészei feltéve, hogy a biztosított az osztály ezen jellegének megfelelő szolgáltatásban részesült.
IX.3.3. Jelen általános feltételek alkalmazásában műtétnek tekintendő- ek azok az orvosi beavatkozások, melyek során az orvosszakmai szabályok megtartásával, az egészség megőrzésére, a betegsé- gek gyógyítására illetve következményeiknek mérséklésére irányu- ló szándékkal a kültakaró és/vagy a nyálkahártyák folytonosságát megsértik.
IX.3.4. Jelen általános feltételek alkalmazásában a „Műtétek térítési kate- góriák szerinti csoportosítása” című tételes lista – a továbbiakban: műtéti lista –, amely az orvosi beavatkozásoknak nemzetközi kód- rendszerrel (WHO-kód) azonosított felsorolása. A műtéti lista tartal- mazza a műtétek biztosító által meghatározott csoportba sorolását is. A műtéti lista a biztosító Vezérigazgatóságán, illetve Személybiz- tosítási Kompetencia Központjaiban megtekinthető.
IX.3.5. Jelen általános feltételek alkalmazásában kivonatos lista – a továb- biakban: kivonatos lista – a műtéti lista kivonata. Ez a különböző csoportba sorolt orvosi beavatkozásokból a gyakoribb, jellemzőbb műtéteket tartalmazza a beavatkozások azonosítására alkalmas WHO-kódokkal együtt.
A kivonatos lista célja, hogy szemléltesse a biztosítási szolgáltatás megállapításának elvét. Műtét esetén a biztosítási esemény azono- sítása, az elvégzett orvosi beavatkozás műtéti lista szerinti besoro- lása a biztosító orvosának szakvéleménye alapján történik.
A műtéti lista a jelen általános feltételek alapján megkötött biztosítá- si szerződés részét képezi.
Műtét esetén a biztosítási esemény azonosítása, és ez alapján az el- végzett orvosi beavatkozás műtéti lista szerinti besorolása a biztosí- tó orvosának hatáskörébe tartozik. A besorolás alapdokumentuma a műtéti lista. Amennyiben valamely elvégzett műtét a műtéti listá- ban nem található meg, úgy annak csoportba sorolását a biztosító orvosa állapítja meg.
IX.4. Közeli hozzátartozó
Jelen általános feltételek alkalmazásában közeli hozzátartozó a házastárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott-, a mostoha és nevelt gyermek, az örökbefogadó-, a mostoha- és a nevelőszülő, valamint a testvér.
Jelen feltétel alkalmazásában társadalmi szervezetnek minősül az alapítvány, a közalapítvány, valamint az egyesület.
X. Az általános feltételek Polgári Törvénykönyvtől lényegesen eltérő rendelkezései
Jelen fejezet összefoglalóan tartalmazza a Szimba tanuló bal- esetbiztosítás általános szerződési feltételeinek azon rendelke- zéseit, melyek a Polgári Törvénykönyv (Ptk.) rendelkezéseitől lényegesen eltérnek.
X.1. Jelen általános feltételek Ptk-tól lényegesen eltérő rendelkezései
X.1.1. Jelen feltételek II.1.4. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:479. § (1) bekezdésétől – kiskorú biztosított vonatkozásában a szerződés ér- vényességéhez a gyámhatóság jóváhagyása nem szükséges.
X.1.2. Jelen feltételek II.2.3. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:443. § (2) bekezdésétől – az ajánlattól eltérő tartalommal kiállított kötvényben szereplő eltérésre a szerződőnek késedelem nélkül, de legfeljebb 15 napon belül van lehetősége kifogását előterjeszteni.
X.1.3. Jelen feltételek III.2. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:475. §-tól – a biztosítási szerződés módosításához a biztosított hozzájárulására nincs szükség.
X.1.4. Jelen feltételek III.4. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:446. § (2) bekezdésétől – ha a szerződő a módosító javaslat kézhezvételétől számított 15 napon belül nem válaszol, a szerződés a módosító javaslatban foglaltak szerint módosul a módosító javaslat köz- lésétől számított 30. napon, feltéve, hogy a biztosító erre a követ- kezményre a módosító javaslat megtételekor a szerződő figyelmét felhívta.
X.1.5. Jelen feltételek IV.1. pontja értelmében – eltérően a Ptk. 6:439.§ (1) bekezdésétől – a biztosítási díj megfizetésére az ajánlaton megje- löltek szerint a szerződő vagy a biztosított köteles.
X.1.6. Jelen feltételek VIII.1. pontjában foglalt elévülésre vonatkozó előírá- sa eltér a Ptk. 6:22. § (1) bekezdésében meghatározott általános 5 éves elévülési időtől. Jelen szerződésből eredő igények 2 év eltel- tével évülnek el.
A baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (BROK18)
Jelen baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó bizto- sítás különös feltételei (a továbbiakban: különös feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) Szimba tanuló balesetbiztosítás általános fel- tételeivel (TANF18) együtt érvényesek, feltéve, hogy a szerződést jelen felté- telekre hivatkozással kötötték.
Jelen feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Szimba tanuló baleset- biztosítás általános feltételei (TANF18) rendelkezései az irányadók. A szer- ződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
I. A biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény a biztosítottat a kockázatviselés tartama alatt ért baleset, amelynek következtében a biztosított maradandó egészségkárosodást szenved.
I.2. Egészségkárosodásnak tekintendő az olyan testi és/vagy szellemi működőképesség-csökkenés, mely a szokásos életvitelt korlátozza.
I.3. Maradandó az egészségkárosodás akkor, ha az orvosilag kialakult- nak, stabilnak tekinthető, azaz a biztosított egészségi állapotában változás nem várható, vagy az egészségkárosodás a balesetet kö- vető 1. év végén is fennáll.
I.4. A munkaképesség megváltozása, és/vagy a sporttevékenység ab- bahagyásának kényszere, továbbá a baleset következtében kialaku- ló hátrányos esztétikai következmények és egyéb (szociális, anyagi stb.) hátrányok önmagukban nem képezhetik maradandó egészség- károsodásra vonatkozó szolgáltatási igény alapját.
I.5. A biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja a baleset idő- pontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító az orvosi szempontból egyértelműen megállapítha- tó mértékű maradandó egészségkárosodással összefüggésben a megállapított szolgáltatást a szolgáltatási igény elbírálásához szük- séges utolsó irat beérkezését követő 15 napon belül, egyéb esetek- ben a károsodás véglegessé válását követő 15 napon belül teljesíti. Ha a baleset napjától számított 1 (egy) év eltelt, a biztosító szolgál- tatása az 1 (egy) év elteltét követő 30 napon belül abban az esetben is esedékes, ha az egészségkárosodás folyamatosan változik. Ez utóbbi esetben a biztosító a szolgáltatásának mértékét a baleset napjától számított 1 (egy) év letelte után fennálló egészségkároso- dás mértékének megfelelően állapítja meg.
II.2. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén az adott biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomagban a jelen különös fel- tétel szerinti biztosítási kockázatra megjelölt, a biztosítási esemény bekövetkezésének időpontjában aktuális biztosítási összegből a maradandó egészségkárosodás mértékének megfelelő összegű szolgáltatást nyújt.
II.3. Az egészségkárosodás fokát a biztosító orvosa az alábbiak szerint állapítja meg:
Testrészek, érzékszervek Egészségkárosodás foka %
• egy kar vállízülettől való teljes elvesztése vagy
teljes működésképtelensége 70%
• egy kar könyökízület fölöttig való teljes elvesztése vagy
teljes működésképtelensége 65%
• egyik kar könyökízület alattig való, vagy egyik kéz
teljes elvesztése, vagy teljes működésképtelensége 60%
• egyik hüvelykujj teljes elvesztése vagy teljes
működésképtelensége 20%
• egyik mutatóujj teljes elvesztése vagy teljes
működésképtelensége 10%
• bármely más kézujj teljes elvesztése vagy teljes
működésképtelensége 5%
• egyik comb csípőízületben történő elvesztése vagy
a csípőízület teljes működésképtelensége 70%
• egyik comb részleges csonkolása, vagy a térdízület
teljes működésképtelensége 60%
• egyik lábszár részleges csonkolása 50%
• egyik bokaízület elvesztése vagy teljes
működésképtelensége 30%
• egyik nagylábujj teljes elvesztése vagy teljes
működésképtelensége 5%
• bármely más lábujj teljes elvesztése vagy teljes
működésképtelensége 2%
• mindkét szem látóképességének teljes elvesztése 100%
• egyik szem látóképességének teljes elvesztése 35%
• egyik szem látóképességének teljes elvesztése,
amennyiben a biztosított a másik szem látóképességét
már a biztosítási esemény bekövetkezte előtt elvesztette 65%
• mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése 60%
• egyik fül hallóképességének teljes elvesztése 15%
• egyik fül hallóképességének teljes elvesztése,
amennyiben a biztosított a másik fül hallóképességét
már a biztosítási esemény bekövetkezte előtt elvesztette 45%
• a szaglóérzék teljes elvesztése 10%
• az ízlelőképesség teljes elvesztése 5%
II.4. Ha a szolgáltatás mértéke a táblázat alapján nem állapítható meg, a szolgáltatást aszerint kell megállapítani, hogy a testi és/vagy szel- lemi működőképesség orvosi szempontból milyen mértékben csök- kent. A biztosítót a társadalombiztosítási szervek határozata nem köti, az orvosszakértői intézetek által megállapított egészségkáro- sodás mértéke a szerződés alkalmazásában nem irányadó. A ma- radandó egészségkárosodás mértékét a fenti táblázat figyelembe vételével a biztosító orvosa állapítja meg. A baleset előtt már mara- dandóan károsodott, nem ép szervek, testrészek a korábbi károso- dás mértékéig a biztosításból kizártak.
II.5. A megállapított károsodás mértékének alapján fizetendő szolgálta- tás nem lehet több a biztosítási kötvényben meghatározott biztosí- tási összegnél.
II.6. Amennyiben a baleset előtt már meglévő betegségek, vagy fogyaté- kosságok közrehatottak a biztosítási eseménnyel összefüggő mara- dandó egészségkárosodás kialakulásában, a biztosító a közrehatás mértékével csökkentett egészségkárosodás alapján szolgáltat.
II.7. Amennyiben a biztosított egészségkárosodása folyamatosan rom- lik, a biztosítottnak joga van biztosítási eseményenként a bejelentett baleset napjától számított 2 (két) évig, egy alkalommal a maradandó egészségkárosodás újbóli orvosi megállapítását kérni.
A biztosított ismételt szolgáltatási igény bejelentéssel és a megfe- lelő kezelés ellenére kialakuló állapotrosszabbodást igazoló orvosi iratainak benyújtásával kezdeményezheti a maradandó egészség- károsodás megállapítását.
II.8. Ha a biztosított az egészségkárosodás véglegessé válása előtt meghal, az egészségkárosodás olyan foka után teljesítendő a szol- gáltatás, amely a legutolsó orvosi vizsgálat eredményeként született orvosi irat alapján megállapítható.
II.9. A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a biztosított egészségi állapotát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse.
II.10. Maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény nem támasztható, ha a biztosított a balesetet követő 15 napon belül meghal.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás szolgáltatá- si igény előterjesztésekor a biztosítóhoz be kell nyújtani azokat az okiratokat, amelyek a szolgáltatási igény jogalapjának fennállását bizonyítják és a szolgáltatási igény összegszerűsége megállapításá- hoz szükségesek:
a) a hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentő,
b) az első orvosi ellátás dokumentumainak fénymásolata,
c) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgálta- tási igény bejelentésig keletkezett összes orvosi dokumentum fénymásolata,
d) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges iratok,
e) a baleseti jegyzőkönyv másolata, amennyiben ilyen készült,
f) közlekedési baleset esetén a rendőrségi jegyzőkönyv másolata,
g) közlekedési baleset esetén a véralkohol vizsgálati eredmény másolata, amennyiben ilyen készült,
h) amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű ve- zetőjeként sérült meg, a vezetői engedély és a jármű forgalmi engedélyének másolata.
III.2. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szük- séges – az általános feltételek V.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.3. Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elő, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény tel- jesítését mindaddig elutasítani, ameddig a biztosított az előírt orvosi vizsgálathoz nem járult hozzá.
Jelen közlekedési baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (a továbbiakban: különös feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) Szimba tanuló balesetbiz- tosítás általános feltételeivel (TANF18) együtt érvényesek, feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.
Jelen feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Szimba tanuló baleset- biztosítás általános feltételei (TANF18) rendelkezései az irányadók. A szer- ződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
I. A biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény a biztosítottat a kockázatviselés tartama alatt ért közlekedési baleset, melynek következtében a biztosított mara- dandó egészségkárosodást szenved.
I.2. Egészségkárosodásnak tekintendő az olyan testi és/vagy szellemi működőképesség-csökkenés, mely a szokásos életvitelt korlátozza.
I.3. Maradandó az egészségkárosodás akkor, ha orvosilag véglegesen kialakultnak, stabilnak tekinthető, azaz a biztosított egészségi álla- potában változás nem várható, vagy az egészségkárosodás a bal- esetet követő 1. év végén is fennáll.
I.4. A munkaképesség megváltozása és/vagy a sporttevékenység abba- hagyásának kényszere, továbbá a baleset következtében kialakuló hátrányos esztétikai következmények és egyéb (szociális, anyagi stb.) hátrányok önmagukban nem képezhetik az egészségkároso- dásra vonatkozó szolgáltatási igény alapját.
I.5. A biztosítási esemény bekövetkeztének időpontja a baleset idő- pontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító szolgáltatása a szolgáltatási igény elbírálásához és a maradandó egészségkárosodás megállapításához szükséges va- lamennyi okmány beérkezésének időpontjától számított 30 napon belül esedékes. Ha a baleset napjától számított 1 (egy) év eltelt, a biztosító szolgáltatása abban az esetben is esedékes, ha az egész- ségkárosodás folyamatosan változik. Ez utóbbi esetben a biztosító a szolgáltatásának mértékét a baleset napjától számított egy (1) év letelte után fennálló egészségkárosodás mértékének megfelelően állapítja meg.
II.2. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén az adott biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomagban a jelen különös fel- tétel szerinti biztosítási kockázatra megjelölt, a biztosítási esemény bekövetkezésének időpontjában aktuális biztosítási összegből a maradandó egészségkárosodás mértékének megfelelő összegű szolgáltatást nyújt.
II.3. A szolgáltatás mértékét (az egészségkárosodás fokát) a biztosító or- vosa az alábbi táblázat adatainak figyelembevételével állapítja meg:
Testrészek, érzékszervek Egészségkárosodás foka %
• egy kar vállízülettől való teljes elvesztése vagy
teljes működésképtelensége 70%
• egy kar könyökízület fölöttig való teljes elvesztése vagy
teljes működésképtelensége 65%
• egyik kar könyökízület alattig való, vagy egyik kéz
teljes elvesztése, vagy teljes működésképtelensége 60%
• egyik hüvelykujj teljes elvesztése vagy teljes
működésképtelensége 20%
• egyik mutatóujj teljes elvesztése vagy teljes
működésképtelensége 10%
• bármely más kézujj teljes elvesztése vagy teljes
működésképtelensége 5%
• egyik comb csípőízületben történő elvesztése vagy
a csípőízület teljes működésképtelensége 70%
• egyik comb részleges csonkolása, vagy a térdízület
teljes működésképtelensége 60%
• egyik lábszár részleges csonkolása 50%
• egyik bokaízület elvesztése vagy teljes
működésképtelensége 30%
• egyik nagylábujj teljes elvesztése vagy teljes
működésképtelensége 5%
• bármely más lábujj teljes elvesztése vagy teljes
működésképtelensége 2%
• mindkét szem látóképességének teljes elvesztése 100%
• egyik szem látóképességének teljes elvesztése 35%
• egyik szem látóképességének teljes elvesztése,
amennyiben a biztosított a másik szem látóképességét
már a biztosítási esemény bekövetkezte előtt elvesztette 65%
• mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése 60%
• egyik fül hallóképességének teljes elvesztése 15%
• egyik fül hallóképességének teljes elvesztése,
amennyiben a biztosított a másik fül hallóképességét
már a biztosítási esemény bekövetkezte előtt elvesztette 45%
• a szaglóérzék teljes elvesztése 10%
• az ízlelőképesség teljes elvesztése 5%
II.4. Ha a szolgáltatás mértéke a táblázat alapján nem állapítható meg, a szolgáltatást aszerint kell megállapítani, hogy a testi és/vagy szellemi működőképesség orvosi szempontból milyen mértékben csökkent. A biztosítót a társadalombiztosítási szervek határozata nem köti, az orvosszakértői intézetek által megállapított egészség- károsodás mértéke a szerződés alkalmazásában nem irányadó. A maradandó egészségkárosodás mértékét a fenti táblázat figyelem- bevételével a biztosító orvosa állapítja meg. A baleset előtt már ma- radandóan károsodott, nem ép szervek, testrészek a korábbi káro- sodás mértékéig a biztosításból kizártak.
II.5. A megállapított károsodás mértékének alapján fizetendő szolgálta- tás nem lehet több a biztosítási kötvényben meghatározott biztosí- tási összegnél.
II.6. Amennyiben a baleset előtt már meglévő betegségek, vagy fogya- tékosságok közrehatottak a baleset következményeiben, a bizto- sító a fizetendő összeget a közrehatás mértékének megfelelően csökkenti.
II.7. Amennyiben a biztosított egészségkárosodása folyamatosan rom- lik, úgy a biztosított a bejelentett baleset napjától számított 2 (két) évig jogosult egy alkalommal a maradandó egészségkárosodás új- bóli orvosi megállapítását kérni. A biztosított ismételt szolgáltatási igénybejelentéssel és megfelelő kezelés ellenére kialakuló állapot- rosszabbodást igazoló orvosi iratainak benyújtásával kezdemé- nyezheti a maradandó egészségkárosodás megállapítását.
II.8. Ha a biztosított az egészségkárosodás véglegessé válása előtt meghal, az egészségkárosodás olyan foka után teljesítendő a szol- gáltatás, amely a legutolsó orvosi vizsgálat anyaga alapján a biz- tosító orvosának megállapítása szerint figyelembe vehető.
II.9. A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a biztosított egészségi állapotát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse.
II.10. Maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény nem támasztható, ha a biztosított a balesetet követő 15 napon belül meghal.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. Közlekedési baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás szolgáltatási igény előterjesztésekor a biztosítóhoz be kell nyújtani azokat a dokumentumokat, amelyek a szolgáltatási igény jogalapjá- nak fennállását bizonyítják és a szolgáltatási igény összegszerűsége megállapításához szükségesek:
a) a hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentő,
b) az első orvosi ellátás dokumentumainak fénymásolata,
c) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgálta- tási igény bejelentésig keletkezett összes orvosi dokumentum fénymásolata,
d) a közlekedési baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges iratok,
e) a közlekedési baleseti jegyzőkönyv másolata, amennyiben ilyen készült,
f) rendőrségi jegyzőkönyv másolata, amennyiben ilyen készült,
g) a véralkohol vizsgálati eredmény másolata, amennyiben ilyen készült,
h) amennyiben a biztosított a közlekedési balesetben jármű ve- zetőjeként sérült meg, a vezetői engedély és a jármű forgalmi engedélyének másolata.
III.2. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szük- séges – az általános feltételek V.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.3. Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elő, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény tel- jesítését mindaddig elutasítani, ameddig a biztosított az előírt orvosi vizsgálathoz nem járult hozzá.
Csonttörésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (CSON18)
Jelen csonttörésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (a továbbiakban: kü- lönös feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) Szimba ta- nuló balesetbiztosítás általános feltételeivel (TANF18) együtt érvényesek, feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.
Jelen feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Szimba tanuló baleset- biztosítás általános feltételei (TANF18) rendelkezései az irányadók. A szer- ződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
I. A biztosítási esemény
II.1. Biztosítási esemény a biztosítottat a kockázatviselés tartama alatt ért baleset, melynek következtében a biztosított csonttörést, csont- repedést, maradandó fog törést szenved.
II.2. Jelen feltétel szempontjából maradandó fogtörésnek minősül, ha az egyébként ép, egészséges, ép zománcú fog baleset következtében fogröntgennel igazoltan teljes felületén kettétörik, és a fogíny feletti fogrésznek legalább felét érinti.
Nem minősül biztosítási eseménynek a maradandó fog valamely élének vagy kisebb részének törése, továbbá az a fogtörés, mely nem baleset miatt következett be.
II.3. A biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja a baleset idő- pontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén – balese- tenként a törések számától függetlenül – egyszeri kifizetésként az adott biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomagban a jelen kü- lönös feltétel szerinti biztosítási kockázatra megjelölt, a biztosítási esemény bekövetkezésének időpontjában aktuális biztosítási ösz- szeget téríti.
II.2. A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a biztosított egészségi állapotát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a biztosítóhoz be kell nyújtani azokat a dokumentumokat, amelyek a szolgáltatási igény jogalapjá- nak fennállását bizonyítják és a szolgáltatási igény összegszerűsége megállapításához szükségesek:
a) a hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentő,
b) az első orvosi ellátás dokumentumainak fénymásolata,
c) a csonttörést, ill. csontrepedést igazoló röntgenlelet vagy orvosi dokumentum fénymásolata, fogtörés esetén a fogtörést igazoló röntgenfelvétel és lelet,
d) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges iratok,
e) a baleseti jegyzőkönyv másolata, amennyiben ilyen készült,
f) közlekedési baleset esetén a rendőrségi jegyzőkönyv másolata,
g) közlekedési baleset esetén a véralkohol vizsgálati eredmény másolata, amennyiben ilyen készült,
h) amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű ve- zetőjeként sérült meg, a vezetői engedély és a jármű forgalmi engedélyének másolata,
III.2. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szük- séges – az általános feltételek V.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.3. Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elő, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény tel- jesítését mindaddig elutasítani, ameddig a biztosított az előírt orvosi vizsgálathoz nem járult hozzá.
A baleseti műtéti térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (BMÜT18)
Jelen műtéti térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (a továbbiakban: különös feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) Szimba tanuló balesetbiztosítás általános feltételeivel (TANF18) együtt érvénye- sek, feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.
Jelen feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Szimba tanuló baleset- biztosítás általános feltételei (TANF18) rendelkezései az irányadók. A szer- ződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény a biztosítottat a kockázatviselés tartama alatt ért baleset, melynek következtében a biztosítotton műtétet hajtanak végre.
I.2. A biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja a baleset idő- pontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító a baleset napjától számított 1 (egy) éven belül bekövet- kező, a baleseti következmények elhárítása miatt szükséges műté- tekre nyújt szolgáltatást.
II.2. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén az adott biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomagban a jelen különös fel- tétel szerinti biztosítási kockázatra megjelölt, a biztosítási esemény bekövetkezésének időpontjában aktuális biztosítási összegnek az elvégzett műtét besorolása szerinti százalékos mértéke.
II.3. A biztosító az alábbi szolgáltatást nyújtja:
a) az 1. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 100%-át,
b) a 2. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 50%-át,
c) a 3. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 25%-át,
d) a 4. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 15%-át,
e) az 5. csoportba tartozó műtétek nem térített műtétnek minősül- nek. Abban az esetben, ha a biztosítotton az 5. csoportba sorolt műtétet hajtják végre, a biztosító nem nyújt szolgáltatást.
II.4. A műtéti lista a biztosító Vezérigazgatóságán, illetve a területi igaz- gatóságain és a Személybiztosítási Kompetencia Központjaiban igény esetén megtekinthető.
II.5. Amennyiben egyetlen műtéti beavatkozás során több sebészeti el- járás szükséges, a térítés mértékét a beavatkozás során elvégzett, legmagasabb térítési kategóriába sorolt eljárás határozza meg.
II.6. A műtéti eljárások kivonatos listája a jelen különös feltételek mellék- letében található.
II.7. Amennyiben az elvégzett sebészeti beavatkozás a műtéti listán nem található meg, úgy a műtét besorolását a biztosító orvosa állapítja meg.
II.8. A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a biztosítottnál a műtét indokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által megneve- zett orvosokkal ellenőriztesse.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a kórházi ápolás befejeztét követő 15 napon belül kell írásban a biztosítónak bejelenteni.
III.2. Baleseti műtéti térítés szolgáltatási igény előterjesztésekor a bizto- sítóhoz be kell nyújtani azokat a dokumentumokat, amelyek a szol- gáltatási igény jogalapjának fennállását bizonyítják és a szolgáltatási igény összegszerűsége megállapításához szükségesek:
a) a hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentő,
b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgálta- tási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum,
c) a kórházi zárójelentés,
d) a műtéti leírás amelyen szerepelnie kell a műtéti (WHO) kódnak,
e) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges iratok,
f) a baleseti jegyzőkönyv másolata, amennyiben ilyen készült,
g) közlekedési baleset esetén a rendőrségi jegyzőkönyv másolata,
h) közlekedési baleset esetén a véralkohol vizsgálati eredmény másolata, amennyiben ilyen készült,
i) amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű ve- zetőjeként sérült meg, a vezetői engedély és a jármű forgalmi engedélyének másolata.
III.3. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szük- séges – az általános feltételek V.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.4. Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elő, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény tel- jesítését mindaddig elutasítani, ameddig a biztosított az előírt orvosi vizsgálathoz nem járult hozzá.
III.5. A kockázatviselésből kizárt események
A biztosító kockázatviselése nem terjed ki az olyan műtétekre, amelyet nem a biztosított egészségének megőrzésére, beteg- ségének gyógyítására, illetve következményeinek mérséklésé- re irányuló szándékkal végeztek, így különösen az esztétikai, illetve kozmetikai beavatkozásokra.
Melléklet a baleseti műtéti térítésre vonatkozó biztosítás különös feltéte- leihez (BMÜT18)
A műtéti eljárások kivonatos listája:
a) az 1. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 100%-át d) a 4. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 15%-át
WHO-kód | Műtét megnevezése | WHO-kód | Műtét megnevezése |
50119 | Agyon belüli vérömleny eltávolítása | 51570 | Szemlencse beültetés |
50201 | Nyílt agykoponya sérülés ellátása | 51950 | Dobhártyaplasztika |
50340 | Gerinctörés csontdarab kiemelése a gerinccsatornából | 57900 | Csonttörések bőrön keresztül történő dróttűzése |
5814L | Térdprotézis beültetés | 57723 | Arccsont törés ellátása (minilemez, csavar, T. lemez) |
58151 | Teljes csípőprotézis | 57903 | Fedett combnyak csavarozás |
53240 | Tüdőlebeny eltávolítása | 58130 | Külbokaszalag varrat |
53340 | Tüdőátültetés | ||
53522 | A kéthegyű billentyű pótlása mechanikus műbillentyűvel |
53531 Billentyű plasztika a kéthegyű billentyűn
b) a 2. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 50%-át
e) az 5. csoportba tartozó műtétek nem térített műtétnek minősülnek. Abban az esetben, ha a biztosítotton az 5. csoportba sorolt műtétet hajtják végre, a biztosító nem nyújt szolgáltatást
WHO-kód | Műtét megnevezése | ||
WHO-kód | Műtét megnevezése | 52100 | Orrvérzés ellátása edzőszerrel |
51510 | Idegentest eltávolítása mágnessel a szemből | 52310 | Fog sebészi eltávolítása |
58145 | Térd csontos beroppanás kiemelése, csontpótlás, | 57880 | Belső fémrögzítés eltávolítása (szeg, lemez, stb.) |
53611 | Koszorúér-áthidaló műtétek | 58900 | Bőrvarrat |
53502 | Zárt billentyűbemetszés a kéthegyű billentyűn | 58830 | Seb tisztítása, sebkimetszés (bőrt, bőr alatti kötőszövetet |
5382L | Hasi aorta tágulat eltávolítása | érintő elváltozás) | |
53836 | Érpótlás | 82090 | Ficam zárt helyretétele |
51358 | Szivárványhártya eltávolítás | 83304 | Külső rögzítés eltávolítás |
51570 | Üvegtest csere | 84712 | Combcsontba fúrt dróttal történő húzatás |
53163 | Művi gégeképzés | ||
c) a 3. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 25%-át
WHO-kód | Műtét megnevezése |
54130 | Lépeltávolítás |
57902 | Combnyak-szegezés |
57921 | Tűzés feltárással |
57922 | Húzóhurkos csontrögzítés |
57924 | Csavarozás |
58480 | Comb amputáció |
50630 | Pajzsmirigy eltávolítás |
51150 | Kötőhártyavarrat |
58351 | Ínvarrat |
83620 | Velőűrsínezés |
A baleseti kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (BKNT18)
Jelen baleseti kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (a továbbiakban: különös feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) Szimba tanuló balesetbiztosítás általános feltételeivel (TANF18) együtt érvényesek, feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.
Jelen feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Szimba tanuló baleset- biztosítás általános feltételei (TANF18) rendelkezései az irányadók. A szer- ződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény a biztosítottat a kockázatviselés tartama alatt ért baleset, melynek következtében a biztosított folyamatos kórhá- zi fekvőbeteg-ellátásban részesül, amennyiben az orvosilag szük- séges.
I.2. Jelen biztosítás szempontjából kórházi fekvőbeteg-ellátásban ré- szesül az a személy, akit orvosi ellátás igénybevétele céljából a kór- házba több napra szólóan úgy vesznek fel, hogy a személy a kórházi felvétel és elbocsátás napja között minden éjszakát a kórházban tölt az orvosi ellátással összefüggésben. A kórházi fekvőbeteg-ellátás esetén a biztosító szolgáltatása szempontjából a kórházi ápolás első napja a kórházi felvétel napja, a kórházi ápolás utolsó napja a kórházból történő elbocsátás napja.
I.3. A biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja a baleset idő- pontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító a baleset napjától számított 1 (egy) éven belül bekövet- kező, a baleseti következmények elhárítása miatt szükséges kórházi fekvőbeteg-gyógykezelésre nyújt szolgáltatást.
II.2. A biztosító a kórházi ápolás minden napjára az adott biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomagban a jelen különös feltétel szerinti biztosítási kockázatra megjelölt, a biztosítási esemény bekövetke- zésének időpontjában aktuális biztosítási összeget téríti.
II.3. Amennyiben a biztosított kórházi fekvőbeteg-ellátása az adott kór- ház intenzív ellátást biztosító osztályán történik, az intenzív osztá- lyon történő ellátás napjaira a biztosító a biztosítási összeg 200%-át téríti meg. Jelen feltétel vonatkozásában intenzív osztálynak kizáró- lag az az osztály tekinthető, amely neve, működése, és működési engedélye alapján ilyen ellátásra jogosult.
Jelen feltétel vonatkozásában nem számít intenzív osztályon történő ellátásnak a subintenzív osztályon vagy részlegen, ill. a postoperatív őrzőben történő ellátás.
II.4. A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a biztosítottnál a gyó- gykezelés indokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A kórházi gyógykezelést annak befejezésétől számított 15 napon belül be kell jelenteni a biztosítónak.
III.2. Baleseti kórházi napi térítés szolgáltatási igény előterjesztésekor a biztosítóhoz be kell nyújtani azokat az dokumentumokat, amelyek a szolgáltatási igény jogalapjának fennállását bizonyítják és a szolgál- tatási igény összegszerűsége megállapításához szükségesek:
a) a hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentő,
b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgálta- tási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum,
c) a kórházi zárójelentés,
d) intenzív osztály zárójelentése – amennyiben történt ilyen ellátás
e) a baleseti jegyzőkönyv másolata, amennyiben ilyen készült,
f) közlekedési baleset esetén a rendőrségi jegyzőkönyv másolata.
g) közlekedési baleset esetén a véralkohol vizsgálati eredmény másolata, amennyiben ilyen készült,
h) amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű ve- zetőjeként sérült meg, a vezetői engedély és a jármű forgalmi engedélyének másolata.
III.2. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szük- séges – az általános feltételek V.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.3. Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elő, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény tel- jesítését mindaddig elutasítani, ameddig a biztosított az előírt orvosi vizsgálathoz nem járult hozzá.
III.4. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett eseményre, ha
a) a krónikus betegségek rehabilitációjára, gondozására (kü- lönösen gyógypedagógiai, logopédiai ellátás, gyógytorna, fizio- és fizikoterápia, masszázs, fürdőkúra, fogyókúra),
b) orvosi végzettséggel és működési engedéllyel nem rendel- kező személy által folytatott kezelésre,
c) a lelki működés zavaraira és/vagy pszichiátriai megbetege- désekre, öngyilkossági kísérletre.
A kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (TKNT18)
Jelen kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (a továb- biakban: különös feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) Szimba tanuló balesetbiztosítás általános feltételeivel (TANF18) együtt ér- vényesek, feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.
Jelen feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Szimba tanuló baleset- biztosítás általános feltételei (TANF18) rendelkezései az irányadók. A szer- ződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény a biztosítottat ért, a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett, előzmény nélküli, váratlan betegség vagy bal- eset, melynek következtében a biztosított kórházi fekvőbeteg-gyó- gykezelésben részesül, amennyiben az orvosilag szükséges.
I.2. Jelen különös feltételek alapján kórházi fekvőbeteg-ellátásban ré- szesül az a személy, akit orvosi ellátás igénybevétele céljából a kór- házba több napra szólóan úgy vesznek fel, hogy a személy a kórházi felvétel és elbocsátás napja között minden éjszakát a kórházban tölt az orvosi ellátással összefüggésben. A kórházi fekvőbeteg-ellátás esetén a biztosító szolgáltatása szempontjából a kórházi ápolás első napja a kórházi felvétel napja, a kórházi ápolás utolsó napja a kórházból történő elbocsátás napja.
I.3. A biztosítási esemény bekövetkeztének időpontja a biztosított bal- eset miatti kórházi fekvőbeteg-gyógykezelése esetén a baleset idő- pontja, a biztosított betegség miatti kórházi fekvőbeteg-gyógykeze- lése esetén a kórházi fekvőbeteg-gyógykezelés első napja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító a biztosított betegsége esetén a kockázatviselés tarta- ma alatti kórházi fekvőbeteg-gyógykezelésre, a biztosított balesete esetén a baleset napjától számított 1 (egy) éven belül bekövetkező, a baleseti következmények elhárítása miatt szükséges kórházi fek- vőbeteg-gyógykezelésre nyújt szolgáltatást.
II.2. A biztosító a kórházi ápolás minden napjára az adott biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomagban a jelen különös feltétel szerinti biztosítási kockázatra megjelölt, a biztosítási esemény bekövetke- zésének időpontjában aktuális biztosítási összeget téríti.
II.3. Amennyiben a biztosított kórházi fekvőbeteg-ellátása az adott kór- ház intenzív ellátást biztosító osztályán történik, az intenzív osztá- lyon történő ellátás napjaira a biztosító a biztosítási összeg 200%-át téríti meg. Jelen feltétel vonatkozásában intenzív osztálynak kizáró- lag az az osztály tekinthető, amely neve, működése, és működési engedélye alapján ilyen ellátásra jogosult.
Jelen feltétel vonatkozásában nem számít intenzív osztályon történő ellátásnak a subintenzív osztályon vagy részlegen, ill. a postoperatív őrzőben történő ellátás.
II.4. A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a biztosítottnál a gyó- gykezelés indokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a kórházi gyógykezelés befejezését követő 15 napon belül be kell jelenteni a biztosítónak.
III.2. Kórházi napi térítés szolgáltatási igény előterjesztésekor a biztosító- hoz be kell nyújtani azokat az orvosi dokumentumokat, amelyek a szolgáltatási igény jogalapjának fennállását bizonyítják és a szolgál- tatási igény összegszerűsége megállapításához szükségesek:
a) a hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igény bejelentő,
b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatban az első ellátástól a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi doku- mentum,
c) a kórházi zárójelentés,
d) intenzív osztály zárójelentése – amennyiben történt ilyen ellátás,
e) a kezelőorvos által kitöltött orvosi nyilatkozat (A kezelőorvos, háziorvos nyilatkozata a káresemeny hátterében álló alapbeteg- ség(ek) megnevezésével és a betegség(ek) első kórismézésé- nek pontos időpontjával.)
f) baleset esetén a baleseti jegyzőkönyv másolatát, amennyiben ilyen készült,
g) közlekedési baleset esetén a rendőrségi jegyzőkönyv másolatát,
h) közlekedési baleset esetén a véralkohol vizsgálati eredmény másolatát, amennyiben ilyen készült,
i) amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű ve- zetőjeként sérült meg, a vezetői engedély és a jármű forgalmi engedélyének másolatát.
III.3. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szük- séges – az általános feltételek V.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.4. Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elő, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény tel- jesítését mindaddig elutasítani, ameddig a biztosított az előírt orvosi vizsgálathoz nem járult hozzá.
III.5. A kockázatviselésből kizárt események
III.5.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett eseményre, ha
a) az esemény a biztosított rendszeres alkoholfogyasztása következtében történt;
b) az esemény a biztosított kábítószer fogyasztása, kábító ha- tású anyag, vagy gyógyszer szedése következtében történt, kivéve, ha ez utóbbiakat kezelőorvos előírására, az előírás- nak megfelelően alkalmazták;
c) az esemény bekövetkezésének idején alkoholos állapotban volt, illetőleg kábítószer, vagy kábító hatású anyag hatása alatt állt, és ez a tény az esemény bekövetkeztében közre- hatott. Ha történt véralkohol vizsgálat, alkoholos állapotnak tekintendő az 1,5‰-et meghaladó, gépjárművezetés közben a 0,8‰-et meghaladó mértékű véralkohol-koncentráció.
d) olyan gépjárművet vezetett, amelynek nem volt érvényes forgalmi engedélye, vagy amelynek vezetéséhez szükséges érvényes vezetői engedéllyel nem rendelkezett, és ez a tény a baleset bekövetkeztében közrehatott.
e) az esemény bekövetkezése okozati összefüggésben áll az- zal, hogy a biztosított a biztosítási esemény időpontjában legalább két közlekedésrendészeti szabályt megszegett.
III.5.2. A biztosító kockázatviselése az általános feltételekben megha- tározottakon túl nem terjed ki továbbá:
a) a terhességgel és a szüléssel kapcsolatos kórházi ápolá- sokra (kivéve, ha baleset következtében szükséges), ha a fogamzás a biztosító adott biztosítottra vonatkozó kocká- zatviselési kezdetét megelőzi. A fogamzás az adott bizto- sítottra vonatkozó kockázatviselés kezdetét megelőzően történt, ha a szerződés hatálybalépése és a terhességet dokumentáló hivatalos iratban (pl. Terhességi kiskönyvben) a szülés várható időpontjaként rögzített időpont között ke- vesebb, mint 285 nap van.
b) sterilizáló műtétre és következményeire,
c) olyan kórházi ápolásokra, amelyeknek célja nem a biztosí- tott betegségének megállapítása, egészségi állapota rom- lásának megakadályozása és egészségének helyreállítása, így különösen a szűrővizsgálat miatti kórházi ápolás,
d) a művi terhesség-megszakítás eseteire, kivéve az anya egészségének megőrzése, életének megmentése érdeké- ben végrehajtott terhesség-megszakítások eseteit, illetve a bűncselekmény kapcsán előállott terhesség megszakításá- nak eseteit,
e) esztétikai céllal végzett kezelés és sebészeti beavatkozás miatti kórházi ápolásra,
f) a krónikus betegségek rehabilitációjára, gondozására (kü- lönösen gyógypedagógiai, logopédiai ellátás, gyógytorna, fizio- és fizikoterápia, masszázs, fürdőkúra, fogyókúra),
g) orvosi végzettséggel és működési engedéllyel nem rendel- kező személy által folytatott kezelésre,
h) a lelki működés zavaraira és/vagy pszichiátriai megbetege- désekre, öngyilkossági kísérletre
i) arra a biztosítási eseményre, amely a biztosított rendszeres alkohol fogyasztásával, kábítószer fogyasztásával, kábító hatású anyag, vagy gyógyszer szedésével összefüggésben történt, kivéve, ha ez utóbbiakat a kezelőorvos előírására, az előírásnak megfelelően alkalmazták.
Az égési sérülésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (ÉGÉS18)
Jelen égési sérülésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (a továbbiakban: különös feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) Szimba tanuló balesetbiztosítás általános feltételeivel (TANF18) együtt érvénye- sek, feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.
Jelen feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Szimba tanuló baleset- biztosítás általános feltételei (TANF18) rendelkezései az irányadók. A szer- ződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény a biztosítottat a kockázatviselés tartama alatt ért baleset, melynek következtében a biztosított égési sérülést szen- ved.
I.2. A biztosítási esemény bekövetkeztének időpontja a baleset idő- pontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító szolgáltatása az adott biztosítottra vonatkozó szolgálta- tási csomagban a jelen különös feltétel szerinti biztosítási kockázat- ra megjelölt, a biztosítási esemény bekövetkezésének időpontjában aktuális biztosítási összegnek az égési sérülés súlyosságától függő mértéke.
II.2. A térítés mértéke az égési sérülés fokától és kiterjedtségétől függő- en a biztosítási összegnek az alábbi táblázat szerinti százaléka:
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül kell írásban a biztosítónak bejelenteni.
III.2. Égési sérülés szolgáltatási igény előterjesztésekor a biztosítóhoz be kell nyújtani azokat a dokumentumokat, amelyek a szolgáltatási igény jogalapjának fennállását bizonyítják és a szolgáltatási igény összegszerűsége megállapításához szükségesek:
a) a hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentő,
b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgálta- tási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum,
c) a kórházi zárójelentés, illetve ambuláns lap másolata, ameny- nyiben az égési sérülés következményeként a biztosított kór- házi fekvőbeteg-gyógykezelésben, illetve járóbeteg-ellátásban részesült,
d) a baleseti jegyzőkönyv másolata, amennyiben ilyen készült,
e) közlekedési baleset esetén a rendőrségi jegyzőkönyv másolata,
f) közlekedési baleset esetén a véralkohol vizsgálati eredmény másolata, amennyiben ilyen készült,
g) amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű ve- zetőjeként sérült meg, a vezetői engedély és a jármű forgalmi engedélyének másolata.
III.3. Amennyiben a biztosítási eseménnyel, vagy annak alapjául szolgáló körülménnyel kapcsolatban hatósági eljárás indult, be kell nyújta- ni az eljárás során keletkezett, illetve az eljárás anyagának részét képező iratokat, továbbá az eljárást befejező határozatot (így kü- lönösen az eljárást megszüntető határozat, vagy a jogerős bírósági határozat). A büntetőeljárásban, és a szabálysértési eljárásban meg-
Térítés mértéke: a biztosítási összeg táblázat szerinti százaléka
Testfelület
hozott jogerős határozatot csak abban az esetben, ha az a szolgál- tatási igény bejelentésekor már rendelkezésre áll.
III.4. A biztosított halála esetén a fentieken túl a szolgáltatási igény előter- jesztésekor be kell nyújtani
Mélység 10–19% 20–49% 50–79% 80%-tól
I. fokú – – – –
II. fokú – 10% 25% 40%
III. fokú 20% 40% 100% 160%
IV. fokú 40% 80% 200% 200%
II.3. Ha a biztosított egy biztosítási esemény következtében többféle fokú és/vagy kiterjedtségű égési sérülést szenved, akkor a biztosító a szolgáltatás mértékét az egyes sérülések kiterjedtségének szá- zalékos mértékét összeadva, valamint a legmagasabb fokú sérülés figyelembevételével állapítja meg.
II.4. Ha a biztosított igazoltan közvetlenül az égési sérülések következté- ben hal meg, a biztosító a kedvezményezett részére az égési sérülés súlyosságától függetlenül a biztosítási összeg 200%-át téríti.
II.5. A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a biztosítottnál az egészségi állapotot a biztosító által megnevezett orvosokkal elle- nőriztesse.
a) a halottvizsgálati bizonyítvány másolatát,
b) a biztosított halotti anyakönyvi kivonatának másolatát,
c) külföldön bekövetkezett halál esetén a halál körülményeiről a külföldi hatóság által kiállított okiratnak a szolgáltatási igény előterjesztője költségén elkészített hiteles magyar fordítását,
d) a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okirat másolatát (jogerős hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány, bírósági határozat), feltéve, hogy a kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevezték meg,
e) a halál – vagy a baleset – közelebbi körülményeinek tisztázásá- hoz szükséges egyéb iratokat.
III.5. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szük- séges – az általános feltételek V.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.6. Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elő, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény tel- jesítését mindaddig elutasítani, ameddig a biztosított az előírt orvosi vizsgálathoz nem járult hozzá.
A baleseti költségtérítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (BKTS18)
Jelen baleseti költségtérítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (a to- vábbiakban: különös feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biz- tosító) Szimba tanuló balesetbiztosítás általános feltételeivel (TANF18) együtt érvényesek, feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.
Jelen feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Szimba tanuló baleset- biztosítás általános feltételei (TANF18) rendelkezései az irányadók. A szer- ződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény a biztosítottat a kockázatviselés tartama alatt ért baleset, melynek következtében a biztosítottnak a balesettel kapcsolatos, Magyarországon kiállított számlával igazolt alábbi baleseti költségei merülnek fel:
a) a biztosított baleset miatti orvosilag indokolt kórházi ápolá- sa esetén, a biztosított kórházi ápolásának időtartama alatt, a biztosítottal egyidejűleg ugyanabban a kórházban a biztosított egy fő nagykorú közeli hozzátartozója (TANF18., IX.4. pont) bent tartózkodásának szállásköltsége. A szállásköltség első napja a biztosított és a közeli hozzátartozó kórházi felvételének első napja, a szállásköltség utolsó napja a biztosított és a közeli hozzátartozó kórházból történő elbocsátásának a napja.
b) mentési költség, amely akkor válik szükségessé, ha a bizto- sított balesetet szenvedett és ennek következtében sérülten mentésre szorul, vagy baleset következtében meghal, és holt- teste csak mentéssel hozzáférhető,
c) szállítási költség, amely akkor merül fel, ha a balesetet szen- vedett biztosítottat Magyarországon a baleset helyszínéről a ke- zelésre alkalmas legközelebbi magyarországi kórházba, illetve orvoshoz, valamint az első orvosi ellátás helyszínéről orvosi ja- vaslatra Magyarországon belül hazaszállítják, vagy a biztosított a baleset következtében meghal, és holttestét a baleset hely- színéről elszállítják. Nem minősül baleseti költségnek a balese- tet követően a felülvizsgálatokra, kezelésekre történő szállítás költsége. Szállítási költségként – halál esetét kivéve – az adott útra vonatkozóan a személygépkocsi benzinköltsége (a min- denkori hatályos NAV rendelet alapján), vagy a betegszállítás számlával igazolt költsége fogadható el.
d) baleset során megsérült fog, műfog, korona, híd – baleset miatt szükséges javításának költsége, amennyiben a sérülés igazoltan a baleset következménye és a beavatkozás a rá- gásfunkció helyreállítását szolgálja, feltéve, hogy az ellátás legalább két egymás mellett lévő, azonos oldali fog együttes, fogászati röntgennel igazolt sérülése miatt következik be. Nem minősül baleseti költségnek a fogtömés, az esztétikai célt szol- gáló fogászati ellátás, a biztosított kivehető műfogsorának vagy fogszabályozójának javítási költsége, cseréje.
Nem minősül baleseti költségnek azon költség, amely valamely jelen bekezdésben megjelölt tárgynak a baleset előtt már meg- lévő hibája miatt merül fel.
Fogszabályozás semmilyen okból nem minősül baleseti költ- ségnek, még a rágásfunkció helyreállítása céljából sem.
e) a gyógyászati segédeszközök beszerzésének, vagy más, a kezeléshez szükséges eszközök (például kötszer, gyógyszer), orvosszakmailag indokolt mennyiségben való beszerzésének a költsége. Nem minősül baleseti költségnek a gyógyászati se- gédeszköz beszerzésének költsége, ha az nem áll közvetlen
okozati összefüggésben a balesettel (például, ha a már meglévő gyógyászati segédeszköz lopás, meghibásodás, vagy minőségi csere miatt kerül újbóli beszerzésre). A gyógyászati segédesz- köz szükségességét a biztosító orvosa felülbírálhatja. A jelen különös feltételek alkalmazásában gyógyászati segédeszköz, gyógyszer a hatályos jogszabályok szerint ilyenként megjelölt eszköz,
f) szemüveg (kontaktlencse) beszerzésének költségeit csak akkor téríti a biztosító, ha az – szemész szakorvosi véle- mény és a baleset körülményeit leíró dokumentáció alapján a baleset következtében vált szükségessé. Meglévő szem- üveg (kontaktlencse) sérülése miatti cseréjét a biztosító nem téríti.
I.2. Nem minősül baleseti költségnek a rehabilitációs, a szanatóriumi, a fürdőkúrákkal és üdülésekkel kapcsolatos utazási és tartózkodási költség.
I.3. A biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja a baleset idő- pontja.
II. A biztosító szolgáltatása
A biztosító az adott biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomag- ban a jelen különös feltétel szerinti biztosítási kockázatra megjelölt, a biztosítási esemény bekövetkezésének időpontjában aktuális biztosítási összeg erejéig megtéríti a jelen feltételek I.1. pontjában meghatározott baleseti költségeket, amennyiben azok a baleset napjától számított 1 (egy) éven belül merülnek fel, és más módon nem térülnek meg.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a számla keltét követő 15 napon belül be kell jelenteni a biztosítónak.
III.2. Baleseti költségtérítés szolgáltatási igény előterjesztésekor a bizto- sítóhoz be kell nyújtani azokat a dokumentumokat, amelyek a szol- gáltatási igény jogalapjának fennállását bizonyítják és a szolgálta- tási igény összegszerűsége megállapításához szükségesek:
a) a hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igény bejelentő,
b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgálta- tási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum,
c) a kifizetéseket igazoló a biztosított nevére szóló eredeti szám- lák, a biztosító nyugtát nem fogad el,
d) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges iratok,
e) a baleseti jegyzőkönyv másolata, amennyiben ilyen készült,
f) közlekedési baleset esetén a rendőrségi jegyzőkönyv másolata,
g) közlekedési baleset esetén a véralkohol vizsgálati eredmény másolata, amennyiben ilyen készült,
h) amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű ve- zetőjeként sérült meg, a vezetői engedély és a jármű forgalmi engedélyének másolata
i) szállítási költség esetén (saját személyautóval) a jármű forgalmi engedélyének másolata.
III.3. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szük- séges – az általános feltételek V.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
A baleseti halálra vonatkozó biztosítás különös feltételei (BHAL18)
Jelen baleseti halálra vonatkozó biztosítás különös feltételei (a továbbiakban: különös feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) Szimba tanuló balesetbiztosítás általános feltételeivel (TANF18) együtt érvénye- sek, feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.
Jelen feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Szimba tanuló baleset- biztosítás általános feltételei (TANF18) rendelkezései az irányadók. A szer- ződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény a biztosítottat a kockázatviselés tartama alatt ért baleset, melynek következtében a biztosított a balesetet követő egy éven belül meghal.
I.2. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén az adott biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomagban a jelen különös fel- tétel szerinti biztosítási kockázatra megjelölt, a biztosítási esemény bekövetkezésének időpontjában aktuális biztosítási összeget téríti.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a halálesetet követő 15 napon belül kell írás- ban bejelenteni a biztosítónak.
III.2. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a biztosítóhoz be kell nyújtani azokat a dokumentumokat, amelyek a szolgáltatási igény jogalapjá- nak fennállását bizonyítják és a szolgáltatási igény összegszerűsége megállapításához szükségesek:
a) a hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentő,
b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgálta- tási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum,
c) a baleseti jegyzőkönyv másolata amennyiben ilyen készült,
d) közlekedési baleset esetén a rendőrségi jegyzőkönyv másolata,
e) közlekedési baleset esetén a véralkohol vizsgálati eredmény másolata, amennyiben ilyen készült,
f) amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű ve- zetőjeként sérült meg, a vezetői engedély és a jármű forgalmi engedélyének másolata,
g) a halál okát igazoló orvosi vagy hatósági bizonyítvány másolata,
h) a biztosított halotti anyakönyvi kivonatának másolata,
i) külföldön bekövetkezett halál esetén a halál körülményeiről a külföldi hatóság által kiállított okiratnak a szolgáltatási igény előterjesztője költségén elkészített magyar nyelvű hiteles fordí- tása,
j) a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okirat másolatát (jog- erős hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány, bírósági ha- tározat) feltéve, hogy a kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevezték meg,
k) a halál – illetve a baleset – közelebbi körülményeinek tisztázásá- hoz szükséges egyéb iratokat.
III.3. Amennyiben a biztosítási eseménnyel, vagy annak alapjául szolgáló körülménnyel kapcsolatban hatósági eljárás indult, be kell nyújta- ni az eljárás során keletkezett, illetve az eljárás anyagának részét képező iratokat, továbbá az eljárást befejező határozatot (így kü- lönösen az eljárást megszüntető határozat, vagy a jogerős bírósági határozat). A büntetőeljárásban, és a szabálysértési eljárásban meg- hozott jogerős határozatot csak abban az esetben, ha az a szolgál- tatási igény bejelentésekor már rendelkezésre áll.
III.4. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szük- séges – az általános feltételek V.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
Speciális balesetekre vonatkozó biztosítás különös feltételei (SPECBAL18)
Jelen speciális balesetekre vonatkozó biztosítás különös feltételei (a továb- biakban: különös feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) Szimba tanuló balesetbiztosítás általános feltételeivel (TANF18) együtt ér- vényesek, feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.
Jelen feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Szimba tanuló baleset- biztosítás általános feltételei (TANF18) rendelkezései az irányadók. A szer- ződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
I. A biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény a biztosítottnak a jelen különös feltételben meghatározott balesete.
I.2. Jelen különös feltétel vonatkozásában balesetnek minősülnek: szúrt, vágott sérülés
állatharapás, áramütés,
kullancs-csípés által okozott agyburok és/vagy agyvelőgyulladás, Lyme-kór.
I.3. Biztosítási események definíciói, a biztosítási események időpontja:
I.3.1. Jelen különös feltétel vonatkozoásában szúrt, vágott sérülésnek minősül, ha a biztosított a kockázatviselés tartama alatt orvos ál- tal igazolt, orvosi ellátást igénylő szúrt, vágott sérülést szenved, és ez ín-, vagy idegsérüléssel, vagy ízület megnyitásával jár, továbbá insérülés esetén az ín sebészi úton történő egyesítése történik (pl. ínvarrattal), idegsérülés esetén pedig annak ellátása idegvarattal történik meg.
Biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
I.3.2. Jelen különös feltétel vonatkozásában állatharapásnak minősül az a gerinces állat által a kockázatviselés tartama alatt okozott hara- pás, amely következtében a bőr folytonossága megszakad, és mely miatt a bőr alapvető sebtisztításán túlmenően varrat, drainezés, vagy a roncsolt terület kimetszése is szükséges.
Biztosítási esemény időpontja: az állatharapás időpontja.
I.3.3. Jelen különös feltétel vonatkozásában áramütésnek minősül az a kockázatviselés tartama alatti áramütés, amely következtében hala- déktalanul kórházi fekvőbeteg-ellátására kerül sor, és a kórházban tartózkodás időtartama meghaladja a 24 órát.
Biztosítási esemény időpontja: az áramütés időpontja.
I.3.4. Jelen különös feltétel vonatkozásában biztosítási eseménynek te- kintendő a kullancscsípés következtében kialakuló agyburok- és/vagy agyvelőgyulladás, ha a betegséget szerológiai módszer- rel kimutatták, és az legkorábban 15 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésőbb pedig 15 nappal annak befejeződése után jelentkezik.
Biztosítási esemény időpontja: az a nap, amikor az agyburok- és/ vagy agyvelőgyulladásként diagnosztizált betegség jelentkezése miatt először fordultak orvoshoz.
I.3.5. Jelen különös feltétel vonatkozásában biztosítási eseménynek te- kintendő a kullancscsípés következtében kialakuló Lyme-kór, ha a betegséget szerológiai módszerrel kimutatták, és a betegség- re jellemző bőrelváltozás legkorábban 2 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésőbb pedig 15 nappal annak befejeződése után jelentkezik. A jellegzetes bőrtünet nélkül kialakult esetekben a lap- pangási idő legkésőbbi dátumára vonatkozó korlátozás nincs, de a szerológiai vizsgálat elrendelésének dátuma nem lehet későbbi, mint a kockázatviselési időszak utolsó napja.
Biztosítási esemény időpontja: az a nap, amikor az utólag Lyme- kórként diagnosztizált betegség jelentkezése miatt a Lyme-kór ki- mutatását célzó szerológiai vizsgálat elrendelésre került.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. Biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biztosító az adott biz- tosítottra vonatkozó szolgáltatási csomagban a jelen különös felté- tel szerinti biztosítási kockázatra megjelölt, a biztosítási esemény bekövetkezésének időpontjában aktuális biztosítási összeget téríti.
II.2. A biztosító jelen kockázat alapján egy biztosítási éven belül ugyan- azon biztosított részére legfeljebb egy alkalommal teljesít szolgálta- tást, illetve egy biztosítási eseményből kifolyólag a biztosítási ösz- szeg csak egyszer fizethető ki.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül kell írásban bejelenteni a biztosítónak.
III.2. A speciális baleset szolgáltatási igény előterjesztésekor a biztosí- tóhoz be kell nyújtani azokat a dokumentumokat, amelyek a szol- gáltatási igény jogalapjának fennállását bizonyítják és a szolgáltatási igény összegszerűsége megállapításához szükségesek:
a) hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentő,
b) állatharapás esetén az első ellátástól a szolgáltatási igény be- jelentéséig született összes orvosi dokumentum másolata,
c) áramütés esetén az első ellátástól a szolgáltatási igény beje- lentéséig született összes orvosi dokumentum másolata,
d) a kullancscsípés következtében kialakuló agyburok- és/ vagy agyvelőgyulladás esetén a szerológiai vizsgálat ered- ményének másolata, valamint az első ellátástól a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum máso- lata,
e) kullancscsípés következtében kialakuló Lyme-kór esetén a szerológiai vizsgálat eredménye, valamint a Lyme-kór kimuta- tását célzó szerológiai vizsgálat elrendelését tartalmazó orvosi dokumentum is.
f) szúrt, vágott sérülés esetén
– sebészeti (traumatológus vagy baleseti sebész) szakellátás dokumentációjának a másolata,
– ín és/vagy idegsérülés esetén az elvégzett sebészeti be- avatkozás dokumentációjának másolata,
– a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szol- gáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi do- kumentum, de különösen az első orvosi ellátás és az elvég- zett beavatkozások dokumentumai,
g) a baleseti jegyzőkönyv másolata, amennyiben ilyen készült,
h) rendőrségi jegyzőkönyv másolata, amennyiben ilyen készült,
i) a véralkohol vizsgálati eredmény másolata, amennyiben ilyen készült,
j) a közlekedési baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges iratok,
k) a közlekedési baleseti jegyzőkönyv másolata, amennyiben ilyen készült,
l) amennyiben a biztosított a közlekedési balesetben jármű ve- zetőjeként sérült meg, a vezetői engedély és a jármű forgalmi engedélyének másolata.
III.3. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szük- séges – az általános feltételek V.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.4. Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elő, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény tel- jesítését mindaddig elutasítani, ameddig a biztosított az előírt orvosi vizsgálathoz nem járult hozzá.
Fertőző betegségekre vonatkozó biztosítás különös feltételei (FERTŐZŐ18)
Jelen fertőző betegségekre vonatkozó biztosítás különös feltételei (a továb- biakban: különös feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) Szimba tanuló balesetbiztosítás általános feltételeivel (TANF18) együtt ér- vényesek, feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.
Jelen feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Szimba tanuló baleset- biztosítás általános feltételei (TANF18) rendelkezései az irányadók. A szer- ződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
I. A biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény a biztosítottnak a jelen különös feltételben meghatározott fertőző betegsége.
I.2. Jelen különös feltétel vonatkozásában fertőző betegségnek az alábbi a betegségek minősülnek:
rotavírus fertőzés, szalmonella fertőzés,
agyburok és/vagy agyvelőgyulladás.
I.3. A biztosítási események definíciói, a biztosítási események időpontja:
I.3.1. Biztosítási eseménynek minősül a kockázatviselés tartama alatti rotavírus fertőzés, ha a fertőzést szerológiai módszerrel ki- mutatták, és ha az több mint 24 órás kórházi fekvőbeteg-ellátást igényel.
Biztosítási esemény időpontja: a kórházi fekvőbeteg ellátás első napja.
I.3.2. Biztosítási eseménynek minősül a kockázatviselés tartama alatti szalmonella fertőzés, ha a fertőzést szerológiai módszerrel kimutatták, és ha az több mint 24 órás kórházi fekvőbeteg-ellátást igényel.
Biztosítási esemény időpontja: a kórházi fekvőbeteg ellátás első napja.
I.3.3. Biztosítási eseménynek minősül a fertőzés következtében ki- alakuló agyburok- és/vagy agyvelőgyulladás, ha a betegséget szerológiai módszerrel kimutatták, és az legkorábban 15 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésőbb pedig 15 nappal annak befejeződése után jelentkezik.
Nem minősül biztosítási eseménynek a kullancscsípés által okozott agyburok- és/vagy agyvelőgyulladás.
Biztosítási esemény időpontja: az a nap, amikor az agyburok- és/ vagy agyvelőgyulladásként diagnosztizált betegség jelentkezése miatt először fordultak orvoshoz.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. Biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biztosító az adott biz- tosítottra vonatkozó szolgáltatási csomagban a jelen különös felté- tel szerinti biztosítási kockázatra megjelölt, a biztosítási esemény bekövetkezésének időpontjában aktuális biztosítási összeget téríti.
II.2. A biztosító jelen kockázat alapján egy biztosítási éven belül ugyan- azon biztosított részére legfeljebb egy alkalommal teljesít szolgálta- tást.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül kell írásban bejelenteni a biztosítónak.
III.2. A fertőző betegség szolgáltatási igény előterjesztésekor a biztosí- tóhoz be kell nyújtani azokat a dokumentumokat, amelyek a szol- gáltatási igény jogalapjának fennállását bizonyítják és a szolgáltatási igény összegszerűsége megállapításához szükségesek:
a) hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentő,
b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatban az első ellátástól a szol- gáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumen- tum másolata,
c) rotavírus fertőzés esetén a szerológiai vizsgálat eredményé- nek másolata,
d) szalmonella fertőzés esetén a szalmonella fertőzést igazoló széklet tenyésztés eredményének másolata,
e) fertőzés következtében kialakuló agyburok- és/vagy agyve- lőgyulladás esetén a szerológiai vizsgálat eredményének má- solata.
III.3. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szük- séges – az általános feltételek V.3. pontjában felsorolt – további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
Speciális műtétekre vonatkozó biztosítás különös feltételei (SPECMÜT18)
Jelen speciális műtétekre vonatkozó biztosítás különös feltételei (a továb- biakban: különös feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) Szimba tanuló balesetbiztosítás általános feltételeivel (TANF18) együtt ér- vényesek, feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.
Jelen feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Szimba tanuló baleset- biztosítás általános feltételei (TANF18) rendelkezései az irányadók. A szer- ződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
I. A biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény a biztosítotton a kockázatviselés tartama alatt a jelen különös feltétel 1.2. pontjában meghatározott valamely műtét elvégzése.
I.2. Jelen különös feltétel vonatkozásában műtétnek minősülnek az alábbi beavatkozások:
lágyéksérv műtét, vakbélműtét, garatmandula-műtét.
I.3. Biztosítási esemény időpontja: a műtét elvégzésének napja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. Biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biztosító az adott biz- tosítottra vonatkozó szolgáltatási csomagban a jelen különös felté- tel szerinti biztosítási kockázatra megjelölt, a biztosítási esemény bekövetkezésének időpontjában aktuális biztosítási összeget téríti.
II.2. A biztosító jelen kockázat alapján egy biztosítási éven belül ugyan- azon biztosított részére legfeljebb egy alkalommal teljesít szolgálta- tást.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül kell írásban bejelenteni a biztosítónak.
III.2. A speciális műtét szolgáltatási igény előterjesztésekor a biztosító- hoz be kell nyújtani azokat a dokumentumokat, amelyek a szolgál- tatási igény jogalapjának fennállását bizonyítják és a szolgáltatási igény összegszerűsége megállapításához szükségesek:
a) hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentő,
b) szolgáltatási igény előterjesztésekor az első ellátástól a szolgál- tatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum másolata,
c) kórházi zárójelentés másolata,
d) műtéti leírás másolata, amennyiben ilyen készült.
III.3. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szük- séges – az általános feltételek V.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.4. Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elő, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény tel- jesítését mindaddig elutasítani, ameddig a biztosított az előírt orvosi vizsgálathoz nem járult hozzá.