Kötvényszám: Módozat:

Kötvényszám: Módozat:

A SZERZŐDŐ ADATAI
Családi és utónév/név:
Születési helye és időpontja:		Xxxxx születési neve:
Lakcíme/Székhelye:
Természetes személy szerződő esetén azonosító okmány típusa: személyazonosító igazolvány kártya formátumú vezetői engedély útlevél
Azonosító okmány száma:		Érvényességi ideje:
Nem természetes személy szerződő esetén	Cégjegyzékszám:	Adószám:
Képviseletre jogosult személy(ek):

BIZTOSÍTOTT ADATAI (amennyiben eltér a szerződőtől)
Családi és utónév/név:
Születési helye és időpontja:			Xxxxx születési neve:
Lakcíme/Székhelye:
Azonosító okmány típusa:	személyazonosító igazolvány	kártya formátumú vezetői engedély	útlevél
Azonosító okmány száma:			Érvényességi ideje:

ELÉRÉSI KEDVEZMÉNYEZETT ADATAI (amennyiben eltér a szerződőtől és a biztosítottól)
Családi és utónév/név:
Születési helye és időpontja:			Xxxxx születési neve:
Lakcíme/Székhelye:			Adóazonosító jele:
Azonosító okmány típusa:	személyazonosító igazolvány	kártya formátumú vezetői engedély	útlevél
Azonosító okmány száma:			Érvényességi ideje:

Több kedvezményezett esetén, kérjük jelen dokumentumot a kedvezményezettek számával megegyező példányban kitölteni.

Felhívjuk a szíves figyelmét, hogy csak a hiánytalanul kitöltött és a határidőn belül megküldött Rendelkező Nyilatkozat esetében tudunk szándékai szerint eljárni. Amennyiben a határidőn belül nem érkezik be a hiánytalanul kitöltött írásbeli Rendelkező Xxxxxxxxxxx, úgy ezt az összeget a biztosító egyszeri díjnak tekinti és az ebből vásárolt szolgáltatással az elkövetkező 5 évre vonatkozó elhalálozási szolgáltatást, valamint a soron következő részkifizetési/ lejárati szolgáltatás összeget növeli. Ebben az esetben a részkifizetési szolgáltatás utólagos igénybevételére nincs lehetőség.

Alulírott elérési kedvezményezett, a részkifizetési szolgáltatás kifizetését kérem.

Kérjük, hogy választását a megfelelő négyzetbe tett X jelzéssel jelezze

Alulírott elérési kedvezményezett, a részkifizetési szolgáltatás kifizetését nem igénylem. Kérem a biztosítási szolgáltatás ismételt befektetését.

A kifizetést banki átutalással kérem teljesíteni az alábbi bankszámlára:

A kifizetést az alábbi postacímre való kifizetéssel kérem teljesíteni:

Kijelentem, hogy a részkifizetési szolgáltatás összegét saját nevemen lévő bankszámlaszámra igénylem. Igen Nem (Amennyiben a válasz nem, a bankszámla tulajdonosának kötelező kitölteni az Egyszerűsített ügyfél-átvilágítási adatlapot.)

A nyomtatványok letölthetőek a xxxx://xxx.xxxxxx.xx/xx/xxxxxxxxx-xx-xxxxxxxxxxx_xxxxx weboldalról.

NYILATKOZATOK
Alulírott Kedvezményezett büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a saját nevemben járok el. Igen Nem Nemleges válasz esetén kötelező kitölteni a „Tényleges tulajdonosi ny- ilatkozatot”. Céges szerződés esetében kötelező kitölteni az „Azonosítási adatlapot” és a „Tényleges tulajdonosi nyilatkozatot”.	Alulírott kedvezményezett személy kijelentem, hogy közszereplőnek minősülök. Igen Nem Amennyiben a válasz igen, kötelező kitölteni a „Kiemelt Közszereplői Nyilatkozat” c. nyomtatványt.
A nyilatkozat a 2014. évi XIX. törvény (a továbbiakban: FATCA-törvény) valamint a 2013. évi XXXVII. törvény (Aktv.) V/B fejezetének végrehajtásához szükséges. A FATCA-törvény alapján a biztosító által végrehajtandó intézkedésekről szóló FATCA-tájékoztató, az Aktv. alapján fennálló intézkedésekről a CRS-tájékoztató tartalmaz részletes rendelkezéseket. Ezen tájékoztatók elérhetőek a xxx.xxxxxx.xx honlapon.
Alulírott szerződő/kedvezményezett személy kijelentem, hogy egyesült államokbeli személynek minősülök. Igen Nem	Alulírott szerződő/kedvezményezett kijelentem, hogy a 2015. CXC. törvényben meghatározott részes (lásd. CRS-FATCA nyilatkozat felsorolás) állambeli adóügyi illetőségű személynek minősülök. Igen Nem
Amennyiben bármelyik kérdésre a válasz igen, kötelező kitölteni a „Nyilatkozat adóilletőségről (CRS-FATCA)” c. nyomtatványt. Céges szerződés eseté- ben minden esetben kötelező kitölteni a „Nyilatkozat adóilletőségről (CRSFATCA)” c. nyomtatványt.
A nyilatkozat kitöltése a többszörösen módosított, 2017. évi CL. törvény - az adózás rendjéről 50. § (2) 28. pontjának végrehajtásához szükséges. Európai Unió más tagállamában adóügyi illetőséggel rendelkező az személy jelen nyilatkozat értelmében, aki az Európai Unió más tagállamában (Magyarországon kívüli más EU tagállamban) adóilletőséggel rendelkezik, aki az Európai Unió más tagállamának állampolgársággal vagy belföldi illetőséggel bír. Alulírott szerződő/kedvezményezett többszörösen módosított, 2017. évi CL. törvény - az adózás rendjéről 50. § (2) 28. pontja alapján a biztosító által végrehajtandó intézkedésekről szóló tájékoztató ismeretében, büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy Magyarországi adóilletőségű személynek minősülök. Az Európai Unió más tagállambeli adóilletőségi személynek minősülök. Az adóilletőségem szerinti külföldi Európai Uniós állam:                                           Egyéb országbeli adóilletőségű személynek/jogalanynak minősülök.
Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy a jelen nyilatkozatban megadott adataimat a biztosító teljes körűen kezelje és a biztosítási tevékenységről szóló törvényben meghatározott célok körében az arra jogosultakhoz, továbbá harmadik országbeli (viszont)biztosítóhoz vagy harmadik országbeli adatfel- dolgozó szervezethez (harmadik országbeli adatkezelő) továbbítsa. Az adatkezelés célja a biztosítási szerződésből fakadó jogok és kötelezettségek teljesítése, továbbá a FATCA szabályozásnak és az adózással kapcsolatos jogszabályi rendelkezéseknek történő megfelelés. Az adatkezelés jogalapját a vonatkozó jogszabályok (GDPR, Infotv., Bit.) előírásai, valamint az érintett hozzájárulása képezi. Az Adatkezelési Tájékoztató a xxxx://xxx.xxxxxx.xx/ hu/adatkezelesi-iranyelveink weboldalon érhető el.

Kelt:

Szerződő aláírása: Biztosított aláírása: Elérési kedvezményezett aláírása: