Feltétel
Feltétel
3D Csoportos élet-, baleset- és betegségbiztosítás
2016. január 1-től érvényes
UNIQA Biztosító Zrt.
1134 Budapest, Xxxxxx X. krt. 70–74.
Tel.: x00 0 0000-000 · Fax: x00 0 0000-000
3D Csoportos élet-, baleset- és betegségbiztosítás
Ügyfél- tájékoztató
Tisztelt Partnerünk!
Kérjük, hogy biztosítási ajánlatának megtétele előtt figyelmesen olvassa el az Önnek ajánlott termékünkre vonatkozó jelen tájé- koztatónkat és a szerződési feltételeket.
Biztosítónk az UNIQA Biztosító Zrt. A társaság székhelye: 1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.
A Biztosító Felügyeleti szerve: a Magyar Nemzeti Bank székhely: 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx xxx 0–0.;
ügyfélszolgálat: 1013 Budapest, Krisztina krt. 39.
A biztosítási szerződés jellemzőire vonatkozó általános ismerete- ket a 3D Csoportos élet-, baleset és betegségbiztosítás általános feltételei (továbbiakban: általános feltételek), a speciális tudni- valókat pedig kockázatonként a 3D Csoportos élet-, baleset és betegségbiztosítás különös feltételei (továbbiakban: különös fel- tételek) tartalmazzák.
A szerződési feltételekben szereplő információk könnyebb fellel- hetőségét az alábbi összefoglalóval kívánjuk segíteni:
Fontos tudnivalók
– A szerződés jellemzőire vonatkozó általános ismeretek – így többek között a biztosítási időszak és tartam meghatározása, a biztosító kockázatviselésének kezdetére és megszűnésére, va- lamint a szerződés megszűnésére vonatkozó tudnivalók az ál- talános feltételek 5–21. pontjaiban szerepelnek.
– A különös feltételek I. és II. fejezetei, Kiemelten súlyos betegsé- gekre vonatkozó biztosítás esetén a I-III. fejezetei a biztosítási eseményeket és szolgáltatásokat tartalmazzák.
– A díjfizetésre, elszámolásra vonatkozó feltételeket, az érték- követési lehetőséget az általános feltételek 29–38. pontja sza- bályozza.
– A szolgáltatás igénylésének feltételeit, a szolgáltatások telje- sítésének módját az általános feltételek 40–50. pontja foglalja össze.
– A biztosító mentesüléséről és a nem vállalható (kizárt) koc- kázatokról az általános feltételek 51–58. pontja tájékoztat.
– Az általános feltételek 59–64. pontja emeli ki a törvények által meghatározott, az Ügyfelek számára fontos egyéb informá- ciókat, úgymint
• az adatok kezelésére, a biztosítási titokra, az adatok továb- bíthatóságára a Biztosítási törvényben előírtakat,
• a biztosító magatartására, tevékenységére vagy mulasztására vonatkozó esetleges panasz előterjesztésével kapcsolatos ren- delkezéseket.
– A biztosítási szerződés köthető határozott vagy határozatlan tartamra. Határozatlan tartamú szerződésnél, amennyiben a biztosítási évfordulót megelőző 30. napig sem a szerződő, sem a biztosító nem intéz a másik félhez ellenkező tartalmú írásbeli nyilatkozatot, úgy a biztosítási szerződés az utolsó adatközlőben foglaltaknak és a szerződés tartalmának meg- felelően további egy biztosítási időszakra folytatódik.
Külön felhívjuk a figyelmét az alábbi általános tudnivalókra:
– A biztosítási titokkal, a biztosító adatkezelésével és az adatok továbbításával kapcsolatos tudnivalókat az általános feltételek 59–63. pontja tartalmazza.
– Az ügyfelek adatait a biztosító a biztosítási titok megsértése nélkül – a biztosítási tevékenységről szóló, 2014. évi LXXXVIII. törvényben foglaltaknak megfelelően – az általános feltételek 61–63. pontjában meghatározott szervezeteknek továbbíthatja.
– A biztosító magatartására, tevékenységére vagy mulasztására vonatkozó esetleges panaszát szóban (személyesen, telefonon) vagy írásban (személyesen vagy más által átadott irat útján, postai úton, telefaxon, elektronikus levélben) terjesztheti elő a Feltételek VI.2. pontjában foglaltak szerint.
– Amennyiben ennek a Magyar Nemzeti Bankról szóló 2013. évi CXXXIX. tv.-ben rögzített feltételei fennállnak, panaszával a Pénzügyi Békéltető Testülethez (1525 Budapest, BKKP Pf.: 172) vagy a Magyar Nemzeti Bankhoz (1534 Budapest, BKKP Pf.: 777), vagy a Polgári Perrendtartás szabályai szerint bíró- sághoz fordulhat. A panaszkezeléssel kapcsolatos további tud- nivalókat megismerheti a társaságunk székhelyén (1134 Buda- pest, Xxxxxx X. krt. 70–74.) megtalálható Ügyfélszolgálaton, valamint a xxx.xxxxx.xx honlapon közzétett Panaszkezelési Szabályzatból.
Köszönjük, hogy Társaságunkat tisztelte meg bizalmával!
Általános feltétel
3D Csoportos élet-, baleset- és betegségbiztosítás
A jelen általános feltételek az UNIQA Biztosító Zrt. (1134 Buda- pest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.), továbbiakban biztosító, azon csoportos élet-, baleset- és betegségbiztosítási szerzõdéseire ér- vényesek, amelyeket ezen feltételekre hivatkozással kötöttek.
Az itt nem szabályzott kérdésekben a szerzõdésekhez kapcsoló- dó különös feltételek és a hatályos magyar jogszabályok az irányadók. A szerzõdésekhez tartozó különös biztosítási feltéte- lektõl való eltérés esetén a különös feltételek a mérvadók.
I. A BIZTOSÍTÁSI SZERZÕDÉSSEL KAPCSOLATOS ÁLTALÁNOS TUDNIVALÓK
I.1 A BIZTOSÍTÁSI SZERZÕDÉS ALANYAI
1. A BIZTOSÍTÓ a biztosítási díj ellenében, a létrejött szerzõdés- ben és annak különös feltételeiben meghatározott szolgálta- tások teljesítésére vállal kötelezettséget.
2. A SZERZÕDÕ az a személy, aki a biztosítás megkötésére ajánla- tot tesz, és a biztosítási díj fizetését valamennyi biztosítottra együttesen vállalja.
A szerzõdõ lehet bármely Magyarországon mûködõ
a) jogi személyiséggel nem rendelkezõ munkáltató,
b) cégjegyzékbe, illetve más bírósági nyilvántartásba felvett jogi személy, illetve gazdasági társaság,
c) egyéb szervezet, közösség.
A szerzõdésre vonatkozó jognyilatkozatok megtétele a szer- zõdõ joga és kötelessége.
A biztosító a hozzá eljuttatott jognyilatkozatokat és bejelen- téseket csak akkor köteles joghatályosnak tekinteni, ha azokat valamely szervezeti egységéhez írásban eljuttatták.
A biztosító a nyilatkozatait a szerzõdõnek juttatja el, melyek tartalmáról és a szerzõdést érintõ valamennyi változásról, il- letve változtatási szándékról a szerzõdõ kötelessége a biztosí- totta(ka)t tájékoztatni.
3. A biztosítási szerzõdés egyidejûleg egy vagy több, biztosí- tottakból álló csoportra vonatkozik.
A CSOPORTok képzése a szerzõdõ által, az ajánlatban megha- tározott objektív szempont(ok) – többek között a foglalkozás, a beosztás, a munkavégzés helye, a munka veszélyessége – alapján, természetes személyekre vonatkozóan történhet.
Biztosított az a természetes személy, akit a szerzõdõ – mint a szerzõdésben megjelölt valamelyik csoport tagját – biztosí- tásra jelölt, és akire vonatkozóan a biztosító a kockázatviselést vállalta.
Biztosított személy nem lehet az, aki
• a rá vonatkozó kockázatviselés kezdetének évében betölti vagy korábban már betöltötte 65. életévét,
• a biztosítás rá vonatkozó kezdete elõtt
– már nyugdíjas, rokkantsági nyugdíjas,
– baleseti járadékos vagy baleseti rokkantsági nyugdíjas,
– munkaképesség csökkenés megállapítására irányuló ké- relmet nyújtott be a minedenkori illetékes hatósághoz.
• Nem lehet biztosított az a munkavállaló, aki
– GYES-en, illetve GYED-en van,
– rendkívüli okból fizetés nélküli szabadságát tölti.
• Nem lehet biztosított az a munkavállaló, vagy megbízá- si, illetve vállalkozási szerzõdéssel foglalkoztatott személy, akinek
– a foglakoztatása nem éri el a 30 órát hetente.
A szerzõdõ személyére vonatkozó megkötések miatt a bizto- sított nem léphet a szerzõdõ helyébe.
4. A KEDVEZMÉNYEZETT az a személy, aki a biztosítási esemény bekövetkeztekor a szolgáltatás igénybevételére jogosult. Ha- láleseti kedvezményezettként több személy is megnevezhetõ. A szerződő fél a kedvezményezettet a biztosítóhoz címzett és a biztosítónak eljuttatott írásbeli nyilatkozattal jelölheti ki, és a biztosítási esemény bekövetkezéséig bármikor ugyanilyen formában a kijelölését visszavonhatja vagy a kijelölt kedvez- ményezett helyett más kedvezményezettet nevezhet meg. Ha nem a biztosított a szerződő fél, mindezekhez a biztosított írásbeli hozzájárulása szükséges. Abban az esetben, ha bemu- tatóra szóló kötvényt állítottak ki, a kedvezményezett későbbi kijelölése akkor lép hatályba, ha a kötvényt megsemmisítet- ték és új kötvényt állítottak ki.
Ha a szerződő fél a biztosítotthoz vagy a kedvezményezett- hez intézett írásbeli nyilatkozattal kötelezettséget vállal arra, hogy a kedvezményezett kijelölését folyamatosan hatályban tartja, a kedvezményezett kijelölését nem lehet visszavonni vagy megváltoztatni azon személy hozzájárulása nélkül, aki- nek részére a kötelezettségvállalást tették. A szerződő fél nyi- latkozatáról a biztosítót tájékoztatni kell.
A kedvezményezett kijelölése hatályát veszti, ha a kedvezmé- nyezett a biztosítási esemény bekövetkezte előtt meghal vagy jogutód nélkül megszűnik.
Amennyiben a szerzõdésben az adott biztosítotthoz tarto- zóan kedvezményezettet nem neveztek meg, vagy a biztosí- tott írásbeli hozzájárulása hiányzik, illetve a kedvezményezett a biztosítási esemény bekövetkezte elõtt meghalt, és helyette mást nem jelöltek meg, a kedvezményezett maga a biztosí- tott, illetve – halála esetén – az örököse.
I.2 A BIZTOSÍTÁSI SZERZÕDÉS LÉTREJÖTTE
5. A biztosítási szerzõdés megkötését a szerzõdõ írásbeli AJÁN- LATtal kezdeményezi.
6. A szerzõdés a jelen Általános Feltételekbõl, a választott koc- kázatokra vonatkozó különös feltételekbõl, továbbá ajánlat- ból, kötvénybõl és együttmûködési megállapodásból áll, melyet a biztosítottakra vonatkozó adatközlõk és egyéb nyi- latkozatok egészíthetnek ki.
A biztosító a szerzõdéskötéshez egészségi nyilatkozatot, il- letve – a biztosítási összeg nagyságától függõen – orvosi vizs- gálatot kérhet. Az orvosi vizsgálatok eredményeit a biztosított az egészségügyi szolgáltatónál megismerheti.
7. A szerzõdés úgy jön létre, hogy a biztosító az ajánlat és a hoz- zá tartozó dokumentumok alapján kockázatelbírálást végez, majd az ajánlatra elfogadó nyilatkozatot (KÖTVÉNYT) állít ki. A biztosítási fedezetet igazoló dokumentum a KÖTVÉNY. A biztosítónak jogában áll az ajánlatot módosításokkal el- fogadni. Lényeges eltérések esetén a biztosító erre a tényre a szerzõdõ figyelmét a kötvény kiadásakor írásban felhívja. Ha a kötvény tartalma az ajánlattól eltér, és az eltérést a szerzõdõ tizenöt napon belül nem kifogásolja, a szerzõdés a kötvény tartalma szerint jön létre.
A biztosítónak jogában áll az ajánlatot, annak – a kötvény kiállítására jogosult szervezeti egységéhez történõ – beérke- zését követő 15 napon belül, ha az ajánlat elbírálásához egészségügyi kockázatfelmérésre van szükség a beérkezést követő 60 napon belül indoklás nélkül elutasítani.
A szerzõdés létrejön abban az esetben is, ha a biztosító az összes szükséges kellékkel (adatközlõvel, nyilatkozattal) ellá- tott ajánlatra, annak beérkezését követő tizenöt napon belül, ha az ajánlat elbírálásához egészségügyi kockázatfel- mérésre van szükség a beérkezést követő 60 napon belül nem nyilatkozik.
I.3 A SZERZÕDÉS HATÁLYBA LÉPÉSE
8. A biztosítás az azt követõ napon LÉP HATÁLYBA, amikor a szerzõdõ az elsõ vagy egyszeri díjat a biztosító számlájára vagy pénztárába befizeti, illetõleg amikor a díj megfizetésre vonatkozóan halasztásban állapodtak meg, feltéve, hogy a szerzõdés létrejött vagy utóbb létrejön.
I.4 A BIZTOSÍTÓ KOCKÁZATVISELÉSE;
„KEZDETI” ÉS „ÚJ” BIZTOSÍTOTTAK
9. A KEZDETI (a szerzõdésbe annak kezdetével bevont) biztosí- tottakra vonatkozóan a biztosító KOCKÁZATVISELÉSE a szer- zõdés hatályba lépésével egyidejûleg kezdõdik. Ha a felek díjhalasztásban állapodnak meg, a kockázatviselés kezdete a szerzõdésben kerül rögzítésre.
Új (meghatározott csoportba a szerzõdés kezdetét köve- tõen belépõ) biztosítottra a biztosító KOCKÁZATVISELÉSE az azt követõ napon kezdõdik, amikor a biztosítóhoz a szerzô- désben elõírt módon a vonatkozó adatközlés beérkezik, fel- téve, hogy a biztosító az adatközlő beérkezését követő 15 napon belül, ha az ajánlat elbírálásához egészségügyi koc- kázatfelmérésre van szükség a beérkezést követő 60 napon belül nem nyilatkozik.
10. A szerzõdésbe orvosi vizsgálat nélkül bevont biztosítottak esetében a biztosító a rájuk vonatkozó kockázatviselés kez- detétõl számított 3 hónap várakozási időt köt ki a halále- seti szolgáltatásra vonatkozóan. A várakozási idô tarta-
ma alatt a biztosító csak a balesetbõl eredõ biztosítási ese- ményekre vállalja a kockázatot.
11. Ha egy kezdeti biztosított a biztosítási szerzõdés kezdetekor betegszabadságon vagy táppénzes állományban van, a biztosító kockázatviselése csak személyre szabott kockázat- elbírálást követõen, de legkorábban a betegszabadság, il- letve a (ezt követõ) táppénzes idõszak leteltével kezdõdhet. Az ilyen esetekben a betegszabadság, illetve a (ezt követõ) táppénzes idõszak leteltét a biztosítóhoz be kell jelenteni, és a bejelentését követõ 60 napon belül a biztosítónak lehetõ- sége van a kockázat vállalását véglegesen elutasítani.
12. Amennyiben valamely biztosított vonatkozásában a szerzõ- dés tartama alatt a biztosítási összeg megemelkedne, a biz- tosító a megnövekedõ biztosítási összeg elfogadását (újabb) kockázatelbírálás eredményétõl is függõvé teheti.
13. A kockázatviselés területi hatálya – a betegségbiztosítások kivételével – a világ összes országa.
A betegségbiztosítások esetében a biztosító kockázatvise- lése csak a Magyarországon bekövetkezõ biztosítási ese- ményekre terjed ki.
14. A szerzôdés a fentiektõl eltérõ területi hatályt és kezdeti koc- kázatviselési idõpontokat is rögzíthet.
I.5 A SZERZÕDÉS TARTAMA
15. A biztosítási szerzõdés KEZDETE és LAJÁRATA a szerzõdésben ekként megjelölt napok.
16. A biztosítási szerzõdés HATÁROZOTT TARTAMÚ, ha mind a kez- det, mind a lejárat napja meghatározásra kerül.
A biztosítási szerzõdés HATÁROZATLAN TARTAMÚ, ha csak a kezdet napja kerül meghatározásra.
17. A BIZTOSÍTÁSI ÉVFORDULÓK a szerzõdés kezdetéhez tartozó hónapnak és napnak megfelelõ évfordulók a szerzõdés fennállása alatt.
Az évfordulókhoz kapcsolódnak – többek között – a felmon- dási jog, a biztosítási díj elszámolása, a szerzõdés tartalmi módosítása és az esetleges értékkövetés.
18. Határozott tartamú szerzõdés esetén a BIZTOSÍTÁSI IDÕSZAK
a szerzõdés kezdete és lejárata közti idõszak.
Határozatlan tartamú szerzõdés esetén a BIZTOSÍTÁSI IDÕ- SZAK a biztosítási évfordulókhoz igazodó egy éves idõtartam.
19. Határozatlan tartamú szerzõdésnél, amennyiben a biztosí- tási évfordulót megelõzõ 30. napig sem a szerzõdõ, sem a biztosító nem intéz a másik félhez ellenkezõ tartalmú írásbe- li nyilatkozatot, úgy a biztosítási szerzõdés az utolsó adat- közlõben foglaltaknak és a szerzõdés tartalmának megfele- lõen további egy biztosítási idõszakra folytatódik.
I.6 A BIZTOSÍTÁSI SZERZÕDÉS ÉS A KOCKÁZATVISELÉS MEGSZÛNÉSE
20. A biztosítási szerzõdés – ezzel a biztosító kockázatviselése valamennyi biztosítottra – megszûnik az alábbi esetek bár- melyikében:
a) ha a szerzõdõ vagy a biztosító a biztosítási évforduló elõtt legalább 30 nappal a felmondási szándékát a másik félnek írásban bejelenti, a biztosítási évfordulót megelõ- zõ nap leteltével;
b) díjnemfizetés esetén (38. pont);
c) határozott tartamú szerzõdés esetén a szerzõdés lejárata napjának végével;
d) ha a szerzõdõ jogutód nélküli felszámolásáról rendelkezõ határozat született, a rendelkezõ határozat szerinti utolsó mûködési nap és a díjfizetéssel rendezett idõszak utolsó napja közül a korábbi leteltével.
21. Valamely biztosítottra vonatkozóan megszûnik a kocká- zatviselés az alábbi esetek bármelyikében:
a) ha a biztosítottnak a biztosítási szerzõdésbe bevont vala- melyik csoporthoz való tartozása (3. pont) megszûnik, a csoporttagság utolsó napjának leteltével (így többek kö- zött kilépés, átszervezés, felfüggesztés, nyugdíjba vonu- lás miatt);
b) ha biztosítási eseménybõl eredõen a biztosító legalább 50%-os maradandó egészségkárosodás miatt szolgálta- tást teljesített, a teljesítés napjának leteltével;
c) ha a társadalombiztosítás erre kijelölt szerve legalább 50%-os egészségkárosodást állapított meg, a határozat kelte szerinti nap végével;
d) annak a naptári xxxxx a végével, amelyben a biztosított életkora eléri a 65. életévet;
e) a biztosított halálának idõpontjával.
I.7 KÖZLÉSI ÉS VÁLTOZÁS BEJELENTÉSI KÖTELEZETTSÉG
22. A szerzõdõt és biztosítottat egyetemleges KÖZLÉSI KÖTELE- ZETTSÉG terheli, melynek értelmében a szerzõdéskötéskor, illetve a biztosítottnak a szerzõdésbe történõ belépésekor kötelesek a biztosítás elvállalása szempontjából lényeges minden olyan – így többek között a biztosított egészségi ál- lapotával, a munkavégzés jellegével kapcsolatos – körül- ményt a biztosítóval közölni, amelyeket ismertek vagy is- merniük kellett. A biztosító írásban feltett kérdéseire adott, a valóságnak megfelelõ válaszokkal a szerzõdõ illetve a biz- tosított a közlési kötelezettségüknek eleget tesznek.
Ha a biztosító kifejezett nyilatkozata nélkül létrejött szerző- dés lényeges kérdésben eltér a biztosító általános szerződé- si feltételétől, a biztosító a szerződés létrejöttétől számított tizenöt napon belül javasolhatja, hogy a szerződést az álta- lános szerződési feltételeknek megfelelően módosítsák. Ha a szerződő fél a javaslatot nem fogadja el vagy arra tizenöt napon belül nem válaszol, a biztosító az elutasítástól vagy a módosító javaslat kézhezvételétől számított tizenöt napon belül a szerződést harminc napra írásban felmondhatja.
A közlési kötelezettség vonatkozik a biztosító által vállalt kockázat nagyságát befolyásoló tényezõk közlésére a szer- zõdés módosításakor is, így különösen a biztosítási évfor- dulóhoz kapcsolódó elszámoláskor, adatközléskor és a szer- zõdés átdolgozásakor.
A szerzõdõ és a biztosított köteles a közölt adatok ellenõrzé- sét a biztosító részére lehetõvé tenni.
A szerzõdõ köteles a szerzõdésben rögzített adatainak, jog- állásának megváltozásáról a biztosítót 5 munkanapon belül írásban értesíteni. Ennek elmulasztása esetén a jogkövetkez- ményeket a szerzõdõ viseli.
II. BIZTOSÍTÁSI SZOLGÁLTATÁSOK
II.1 A BALESET FOGALMA
23. A jelen általános feltétel hatálya alá tartozó biztosításoknál
a) BALESETNEK minõsül a biztosított akaratán kívül, hirtelen fellépõ olyan külsõ behatás, melynek következtében a biztosított meghal, testi sérülést vagy maradandó egész- ségkárosodást szenved.
b) MUNKAHELYI BALESETNEK minõsül az olyan baleset, amely a munkavállalót a munkáltató telephelyén vagy azon kí- vül a munkáltató rendelkezése folytán, illetve munkálta- tó érdekében végzett munka során érte, ideértve a kikül- detés során bekövetkezett balesetet is. Amennyiben a szerzõdés erre vonatkozóan külön kitételt nem tartalmaz, úgy az úti baleset [23. c) pont] nem tekintendõ munka- helyi balesetnek.
c) ÚTI BALESETNEK minõsül a biztosított keresõ tevékenysé- gével összefüggésben a lakóhelyérõl közvetlenül a rend- szeres munkavégzés helyére vagy onnan közvetlenül a la- kóhelyére történõ eljutás során bekövetkezett baleset.
d) KÖZLEKEDÉSI BALESETNEK minõsül a biztosítottat ért bal- eset abban az esetben, ha a biztosított gyalogosként vagy gépjármû, gépjármûnek nem minõsülõ motoros jármû, valamint kerékpár vezetõjeként vagy utasaként szenved balesetet.
Nem minõsül közlekedési balesetnek
– a gyalogost ért olyan baleset, amelynek bekövetkezté- ben nem hatott közre mozgó jármû;
– a kerékpárost ért olyan baleset, melynek bekövetkezé- sében nem hatott közre más mozgó jármû;
– a gépjármû, a gépjármûnek nem minõsülõ motoros jár- mû, valamint a kerékpár vezetõjét vagy utasát ért olyan baleset, amely nem a saját, vagy más jármû haladásával, illetve megállásával összefüggésben következett be.
II.2 A BETEGSÉG ÉS A KAPCSOLÓDÓ FOGALMAK
24. Jelen általános feltétel hatálya alá tartozó biztosításoknál
a) Betegség az orvostudomány álláspontja szerint a biztosí- tott egészségében bekövetkezõ olyan rendellenes testi, szervi vagy szellemi állapot, amely nem minõsül baleseti jellegûnek [II.1.23. a) pont], és objektív tüneteket mutat.
b) Kórháznak minősül az egészségügyi ellátás országában illetékes hatóság és szakmai felügyelet – Magyarországon a magyar tisztiorvosi szolgálat – által elismert, engedé- lyezett fekvőbeteg- ellátást nyújtó intézmény, amely ál- landó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll, feltéve, hogy állandó orvosi jelenlétet biztosít, megfelelő diagnosztikai és terápiás lehetőséggel rendelkezik, kizárólag az orvos- tudomány általánosan elfogadott módszereit alkalmazva működik, és kórtörténetet vezet. Jelen biztosítás szem- pontjából nem minősülnek kórháznak – még abban az
esetben sem, ha azokban kórházi fekvőbeteg-ellátást végeznek – a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők, alkohol- és kábítószer-el- vonó intézmények, az elmebetegek gyógy- és gondozó- intézetei, a geriátriai intézetek, illetve a kórházak fenti jel- legű szolgáltatást nyújtó osztályai és a szociális otthonok.
c) Mûtétnek minõsül minden olyan – orvos által – az orvo- si szakma szabályai szerint orvosilag indokoltan végzett sebészeti beavatkozás, amelyet gyógyítás vagy a beteg- ség megállapítása céljából hajtottak végre.
d) Gyógykezelés minden olyan, az illetékes minisztérium és az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Országos Orvos- szakértõi Intézete által elismert tevékenység, amely az egészség megõrzésére, továbbá a megbetegedés meg- elõzése, korai felismerése, megállapítása, gyógyítása, a megbetegedés következtében kialakult állapotromlás szinten tartása vagy javítása céljából az érintett közvetlen vizsgálatára, kezelésére, ápolására, orvosi rehabilitációjá- ra, illetve mindezek érdekében az érintett vizsgálati anya- gainak feldolgozására irányul.
e) Keresőképtelenségnek minősül az az állapot, amikor a biztosított saját betegsége vagy balesete miatt kereső te- vékenységét – orvosilag indokoltan – nem képes ellátni. A keresőképtelenség tényét és időtartamát a mindenkor hatályos jogszabályok rendelkezéseiben meghatározott orvosnak igazolnia kell.
f) Betegszabadság az az idõszak, amely a hatályos rendel- kezések szerint ilyen néven a munkavállalót keresõképte- lensége idejére naptári évenként megilleti.
II.3 BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNY, BIZTOSÍTÁSI ÖSSZEG
25. Biztosítási esemény a szerzõdéshez tartozó különös feltéte- lekben ilyen címen meghatározott esemény.
26. A BIZTOSÍTÁSI SZOLGÁLTATÁS a biztosítónak a biztosítási ese- mény bekövetkeztekor – a különös feltételek szerint – fellé- põ kötelezettsége.
27. A szolgáltatás pénzben kifejezett értékét, azaz a BIZTOSÍTÁSI ÖSSZEGet a szerzõdõ határozza meg az ajánlattételkor, ha azt a különös szerzõdési feltételek másként nem szabályozzák.
A szerzõdõ eldöntheti, hogy a biztosítási összegek
a) a szerzõdésben megjelölt biztosítottak rendszeres mun- kaviszonyból származó, az Ajánlaton [5. pont] részlete- zett jövedelmének biztosítotti csoportonként külön-kü- lön meghatározott százalékával legyenek egyenlõk, vagy
b) az azonos biztosítotti csoporthoz tartozó biztosítottakra nézve azonosak legyenek, vagy
c) a szerzõdésben megjelölt biztosítotti csoportokra nézve egyedi szabály alapján kerüljenek meghatározásra.
A szolgáltatás nagysága a szerzõdés tartamán belül a szer- zõdési feltételekben szabályozott esetekben változhat.
28. Összegzõdésnek (kumuláció) minõsíti a biztosító azt, ha va- lamely véletlen esemény egyidejûleg több biztosítási ese- mény bekövetkezését idézi elõ.
Az egyes szerzõdések vonatkozásában összegzõdés esetére a biztosító meghatározhatja szolgáltatási kötelezettsége maximumát. Ez esetben, ha a biztosító teljesítési kötelezett- sége együttesen meghaladná a szolgáltatási maximumot, a
biztosító az egyes biztosítottakra esõ kifizetéseket a szüksé- ges mértékig, arányosan csökkentve teljesíti.
III. A BIZTOSÍTÁS DÍJA
III.1 A BIZTOSÍTÁSI DÍJ FIZETÉSE
29. A biztosító a biztosítási szerzõdésben szereplõ kötelezettsé- gek teljesítését a BIZTOSÍTÁSI DÍJ ellenében vállalja.
A biztosítási díj meghatározása a szerzõdés tartalmának
– így többek között a csoportra jellemzõ veszélyességnek, a biztosítottak létszámának, a biztosítási eseményeknek, a szolgáltatás idõbeli jellegének, az egyes biztosítottak korá- nak, nemének, foglalkozásának és egészségi állapotának, a biztosítási összegeknek, a díjfizetés gyakoriságának – meg- felelõen történik.
30. A biztosítási szerzõdés kezdetére vonatkozóan a biztosító meghatározza a kezdeti biztosított létszámra számított KEZ- DETI, az elsõ biztosítási idõszakra vonatkozó biztosítási dí- jat, mely mindaddig érvényes marad, amíg azt az elszámo- lás szabályai szerint [III.2. fejezet] módosítani nem kell.
A határozott és a határozatlan tartamú szerzõdések kez- deti díját egyösszegben, az ajánlattételkor kell megfizetni. A határozatlan tartamú szerzõdések további biztosítási idõszakokra vonatkozó elõzetes díjai az egyes idõszakok el- sõ napján, elõre esedékesek..
31. A biztosító – pótdíj ellenében – hozzájárulhat a biztosítási idõszakokra esõ díjak részletekben történõ fizetéséhez. A pótdíj mértéke a díjfizetés gyakoriságától és módjától függ, és a tartamon belül változhat. Részletfizetés esetén a díjak a megfelelõ részletfizetési idõszak elsõ napján elõre esedékesek.
III.2 A FELEK KÖZÖTTI ELSZÁMOLÁS, ADATKÖZLÉS, VÁLTOZÁSJELENTÉS
32. A felek közötti elszámolás, adatközlés és változásjelentés részletes szabályait és a felek közötti egyéb egyezségeket az EGYÜTTMÛKÖDÉSI MEGÁLLAPODÁS tartalmazza.
33. A szerzõdõ az adott idõszak alatt bekövetkezett – a biztosí- tottakat érintõ – változásokat a biztosító által rendelkezésé- re bocsátott változásjelentõ lapon vagy egyéb, az együtt- mûködési megállapodásban rögzített (elektronikus) formá- ban és az ott meghatározott gyakorisággal, de biztosítási idõszakonként legalább egyszer közli.
34. Ha a biztosítotti létszám megváltozása miatt valamely bizto- sítási idõszakra vonatkozóan a megállapított díj legalább 10%-os mértékben módosul, úgy a szerzõdõ vagy a bizto- sító kérheti az eltérésbõl fakadó díjkülönbözet soron kívüli elszámolását.
A felek az eltérés más százalékos mértékében is megállapod- hatnak.
35. Valamely biztosítási idõszakra vonatkozó díj végleges elszá- molása:
a) A szerzõdõ köteles a biztosítási idõszak végét követõ 30 napon belül havi részletezettségû adatközlõt küldeni
a biztosítónak. Az ADATKÖZLÕ tartalmát a szerzõdõ felek a kockázatvállalás függvényében – az együttmûködési megállapodás részeként – rögzítik.
b) A biztosító köteles az adatközlõ beérkezésétõl számított 30 napon belül a megelõzõ idõszakról készített végleges elszámolást a szerzõdõnek megküldeni.
36. Határozatlan tartamú biztosítás esetén a következõ bizto- sítási idõszakra vonatkozó díj elõzetes megállapítása:
a) A biztosító a következõ biztosítási idõszak kezdetét leg- alább 30 nappal megelõzõen a szerzõdõ által addig kö- zölt adatok, információk alapján megállapítja a követke- zõ biztosítási idõszakra vonatkozó elõzetes biztosítási dí- jat, és errõl tájékoztatja a szerzõdõt.
b) A szerzõdõ és a biztosító a lezáruló biztosítási idõszak vé- ge elõtt véglegesítik a következõ biztosítási idõszakra vo- natkozó biztosítási kockázatokat, szolgáltatásokat és a biztosítotti csoportokat.
c) A biztosító az éppen lezárult biztosítási idõszakról készí- tett végleges elszámolás megküldésével [35. b) pont] egyidejûleg – az addigi információk alapján – megküldi a szerzõdõ részére a következõ biztosítási idõszakra vonat- kozó, pontosított elõzetes biztosítási díjat.
37. A biztosítási idõszakra vonatkozó végleges elszámolás meg- küldését [36. pont] követõ 15 napon belül – figyelemmel az esetleges következõ biztosítási idõszakra vonatkozó pon- tosított elõzetes biztosítási díjra is – a szerzõdõ felek az aláb- biak szerint számolnak el egymással:
– ha a szerzõdõnek követelése van a biztosítóval szemben, és az nem haladja meg a következõ díj(részlet) összegét, úgy a biztosító azt elõre fizetett díjként kezeli;
– ha a szerzõdõ követelése meghaladja a következõ díj(rész- let) összegét, úgy a biztosító a különbözetet 15 napon be- lül a szerzõdõnek átutalja;
– ha az elszámolás szerint a biztosítónak követelése van a szerzõdõvel szemben, úgy a szerzõdõ az elszámolás kéz- hezvételétõl számított 15 napon belül a követelés össze- gét köteles a biztosítónak átutalni.
38. Amennyiben a szerződő a biztosítás folytatólagos díját az esedékességkor nem egyenlíti ki, és a díjfizetési halasztás- ban írásban sem állapodott meg a biztosítóval, a biztosító
– a következményekre történő figyelmeztetés mellett – a szerződő felet a felszólítás elküldésétől számított harminc napos póthatáridő tűzésével a teljesítésre írásban felhívja. A póthatáridő eredménytelen elteltével a szerződés az ese- dékesség napjára visszamenő hatállyal megszűnik, kivéve, ha a biztosító a díjkövetelést késedelem nélkül bírósági úton érvényesíti.
IV. ÉRTÉKKÖVETÉS, MARADÉKJOGOK
39. Amennyiben a biztosítási összeg nem a biztosítottak jöve- delmére vetítve lett meghatározva, akkor a szerzõdés fenn- állása alatti idõszakra vonatkozóan a felek a szerzõdés meg- kötésekor elõzetesen megállapodhatnak ÉRTÉKKÖVETÉSBEN, azaz a biztosítási összeg – és ehhez tartozóan a biztosítási díj megfelelõ mértékû – rendszeres, biztosítási évfordulónkénti emelésében.
Jelen feltételek alapján nincsenek a díjfizetés elmaradása, illetőleg a szerződésnek a biztosítási összeg kifizetése nélkü- li megszűnése esetében fennmaradó maradékjogok (vissza- vásárlás, díjmentesítés), biztosítási kötvénykölcsön nem igé- nyelhető, és többlethozam-megosztásra nem kerül sor.
V. A SZOLGÁLTATÁS TELJESÍTÉSE
V.1 A SZOLGÁLTATÁS TELJESÍTÉSÉNEK FELTÉTELEI
40. A biztosítási eseményt annak a bekövetkeztétõl számított 8 napon belül a szerzõdõnek, vagy másodsorban a jogo- sultnak, írásban be kell jelentenie a biztosítónak, a szükséges felvilágosításokat meg kell adnia, és lehetõvé kell tennie a bejelentés és a felvilágosítások tartalmának ellenõrzését.
41. A biztosító a szolgáltatásokat az igény elbírálásához szüksé- ges összes irat beérkezésétõl számított 15 napon belül tel- jesíti. A szolgáltatási igény, vagy az annak teljesítéséhez szükséges iratok késedelmes benyújtása miatt elhúzódó kifi- zetéseket a biztosító kamatmentesen teljesíti.
A szolgáltatás felvételére a szerzõdésben érvényesen megje- lölt kedvezményezett(ek), ennek hiányában a biztosított, illetve örököse(i) jogosult(ak).
42. A biztosító a szerzõdésben vállalt szolgáltatásokat a biztosí- tási esemény bekövetkezésekor érvényes szerzõdési feltéte- leknek megfelelõen, a szolgáltatásra vonatkozóan rendelke- zésére álló legutolsó adatközlés tartalma szerint nyújtja. Az érintett biztosítottra vonatkozó kockázatviselés ellenõr- zéséhez a biztosító bekéri a szerzõdõ féltõl a szükséges ada- tokat, és kérheti a biztosítotti állomány adatainak visszame- nõleges ellenõrzési lehetõségét is.
43. A biztosítási esemény bekövetkezésének napjától számított
2 év elteltével a biztosításból eredõ igények elévülnek.
V.2 A TELJESÍTÉSHEZ SZÜKSÉGES DOKUMENTUMOK
44. A biztosítási szolgáltatások igénybevételéhez a szolgáltatás- ra jogosultnak többek között az alábbi iratokat kell bemu- tatnia, illetve átadnia:
a) a szolgáltatási igény bejelentése;
b) a díjfizetés igazolása;
c) a szerzõdõ igazolása a biztosított csoporttagságáról (töb- bek között: munkaviszonyáról, foglalkoztatásáról, tagsá- gi viszonyáról) és az érintett csoport létszámáról a bizto- sítási esemény bekövetkeztekor;
d) jövedelemtõl függõ biztosítási összeg (lásd 27.a) pont)
esetében a jövedelem kimutatása;
e) az egészségügyi ellátás és a gyógyulási idõszak orvosi dokumentációja;
f) kórházi ápolás esetén: a kórházi zárójelentés, az esetleges baleseti eredet igazolásával együtt;
g) keresõképtelenség esetén: „Orvosi igazolás", az esetleges baleseti eredet igazolásával együtt;
h) elhalálozás esetén: a halotti anyakönyvi kivonat, a halál okát, esetleges baleseti eredetét igazoló orvosi vagy ha- tósági bizonyítvány;
i) munkahelyi baleset esetén: a munkahelyi baleseti jegyzõ- könyv;
j) baleseti sérülés esetén: a baleseti sérülést és annak követ- kezményeit dokumentáló orvosi igazolások;
k) munkaképesség csökkenés, illetve egészségkárosodás esetén: az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértõi Intézet szakvéleménye az egészségkárosodásról és az ezt megállapító jogerõs társadalombiztosítási határozat;
l) a biztosító által meghatározott egyéb, a kockázat erede- ti vállalhatóságával, a káresemény igazolásával, a kárkifi- zetéssel összefüggõ okiratok (így többek között: a szüle- tési dátum igazolása, orvosi igazolások, táppénzes lap, kórházi zárójelentés, a kedvezményezett személyi igazol- ványának másolata);
m) egyéb dokumentumok, amelyek a jogosultság (kedvez- ményezettség), továbbá a biztosítási esemény és a szol- gáltatás mértékének megállapításához szükségesek.
45. Szükség esetén a biztosító egyéb igazolásokat is bekérhet, és jogában áll a bejelentések és felvilágosítások tartalmának ellenõrzése, beleértve a biztosított személyes vizsgálatának esetleges elrendelését is.
A BIZTOSÍTÓ FELÜLBÍRÁLATI JOGAI
46. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához saját orvossza- kértőt vehet igénybe. A biztosító orvosszakértőjének joga van a biztosítási események vonatkozásában – egyebek mel- lett – felülbírálni:
46.1. a kórházi fekvőbeteg gyógykezelés szükségességét és indokolt időtartamát,
46.2. a keresőképtelenség tényét és indokolt időtartamát,
46.3. a maradandó egészségkárosodás tényét és mértékét.
47. A biztosító orvos-szakértőjének megállapításai függetlenek minden más orvosi, vagy társadalombiztosítási szerv vagy testület, valamint más orvos-szakértők megállapításaitól, és az igény elbírálásánál a biztosító a saját orvosszakértőjének véleményét veszi alapul.
48. A biztosítási esemény igazolásával kapcsolatos költségeket annak kell viselnie, aki az igényt érvényesíteni kívánja.
49. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén azon okiratok bemutatását kérheti, amelyek alkalmasak a biztosí- tási esemény bizonyítására. A biztosító a szolgáltatása telje- sítésének esedékességét csak olyan okirat bemutatásától teheti függővé, amely a biztosítási esemény bekövetkezé- sének igazolásához, illetve a teljesítendő szolgáltatás mérté- kének meghatározásához szükséges. A biztosítási esemény bekövetkezését a szerződőnek, biztosítottnak, kedvez- ményezettnek bizonyítani szükséges. A biztosítási esemény bekövetkezése esetén annak bizonyítására alkalmasak azon okiratok, hatósági, bírósági határozatok, jegyzőkönyvek, tárgyi bizonyítékok, amelyek a biztosítási esemény jog- alapját, valamint annak összegszerűségét bizonyítják. A fel- soroltakon kívül a szerződőnek, biztosítottnak, kedvezmé- nyezettnek joga van a biztosítási esemény igazolására – a bizonyítás általános szabályai szerint – annak érdekében, hogy követelését érvényesíthesse.
50. Abban az esetben, ha a biztosító által kért dokumentumokat felhívás ellenére sem, vagy hiányosan nyújtják be, a biztosító
a szolgáltatási igényt a rendelkezésre álló dokumentumok alapján bírálja el, illetve a szolgáltatási igényt elutasíthatja.
V.3 KIZÁRÁSOK; A BIZTOSÍTÓ MENTESÜLÉSE KIZÁRÁSOK
51. A biztosító kockázatviselési körébõl kizárja azon esemé- nyeket, amelyek
a) közvetlenül összefüggésben állnak háborús, polgárhábo- rús eseményekkel, terrorcselekményekkel, felkeléssel, lá- zadással, zavargással;
továbbá közvetlenül vagy közvetve összefüggésben állnak
b) radioaktív magenergia vagy ionizáló sugárzás hatásával (kivéve a terápiás célú orvosi kezelést);
c) HIV fertõzéssel;
d) különösen kockázatos hobbi, sporttevékenység, extrém sport (többek között barlangászat, búvárkodás, szikla-, fal- és hegymászás, bungee jumping), valamint motoros meghajtású szárazföldi, vízi, illetve motoros vagy motor nélküli légi jármûvek használatával járó, és egyéb, rend- kívüli felkészültséget és tudást feltételezõ sportágak ûzé- se közben bekövetkezett eseményekkel;
e) repüléshez kapcsolódó eseményekkel (többek között ej- tõernyõs ugrással, sárkányrepüléssel), kivéve az utasként, pilótaként, személyzetként való részvételt a szervezett polgári légi utasforgalomban;
f) a gyógykezelés- vagy gyógyászati beavatkozás miatt be- következõ egészségkárosodásokat (kivéve, ha annak igénybevételére a szerzõdés hatálya alá tartozó baleseti esemény miatt volt szükség);
g) a kockázatviselés kezdete előtt megkezdett gyógykezeléssel;
h) a kockázatviselés kezdete előtt bekövetkezett bármely fizikai vagy mentális (idegi vagy elmebeli) betegséggel vagy állapottal, amellyel összefüggésben a Biztosítottat kezelték vagy kezelését javasolták;
i) alkohol, drog vagy kábítószer illetve szenvedélybetegség miatti egészségügyi ellátással vagy szolgáltatással, és elvonókúrákkal.
52. A biztosító a balesetbiztosítási események körébõl továb- bá kizárja
a) a biztosított elme- vagy tudatzavarával, illetve öngyilkos- sággal vagy annak kísérletével okozati összefüggésben bekövetkezõ baleseteket;
b) a biztosított személy bármely okból maradandóan káro- sodott vagy nem ép testrészeit ért korábbi baleseti ere- detû sérüléseit;
c) a napszúrás, hõguta, napsugár általi égés, fagyás okozta károsodásokat;
d) a balesettel összefüggésbe nem hozható fertõzéseket, az Európában nem honos fertõzésekbõl, a rovarok csípései- tõl származó betegségeket;
e) a szilárd, folyékony, légnemû anyagok szándékos bevéte- le miatti mérgezéseket, sérüléseket, ideértve a drogok, kábítószerek által okozottakat is;
f) a hasi- vagy altesti sérvet (megemelést), ha az balesettel nincs okozati összefüggésben;
g) a porcsérüléseket, rándulásokat, ficamokat, zúzódásokat, horzsolásokat, húzódásokat, továbbá a nem baleseti ere- detû vérzéseket;
h) a versenyszerû sportolás, edzés közben bekövetkezett baleseteket;
i) a biztosított fegyveres szolgálatának teljesítése közben, illetve a biztosított fegyverviselésének vagy fegyverhasz- nálatának során, azzal összefüggésben bekövetkezett eseményeket.
53. A biztosító a betegségbiztosítási események köréből to- vábbá kizárja az olyan szubjektív panaszokra épülő beteg- ségeket, amelyek objektív orvosi módszerekkel nem igazol- hatók, továbbá a migrén, a gerinc egyes degeneratív beteg- ségeit (különösen a polidiszkopátia) és azok közvetett és közvetlen következményeit.
MENTESÜLÉS
54. A közlésre, illetőleg a változás bejelentésére irányuló kö- telezettség megsértése esetében a Biztosító kötelezettsé- ge nem áll be, kivéve, ha bizonyítják, hogy az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény nem hatott közre a bizto- sítási esemény bekövetkeztében, illetőleg – életbiztosítási és betegségbiztosítási szolgáltatás esetében – ha a Biztosítottra vonatkozó kockázatviselés kezdetétől 5 év már eltelt.
Ha a szerződés több vagyontárgyra vagy személyre vonat- kozik, és a közlési vagy változásbejelentési kötelezettség megsértése ezek közül csak egyesekkel összefüggésben me- rül fel, a biztosító a közlésre vagy a változás bejelentésére irányuló kötelezettség megsértésére a többi vagyontárgy vagy személy esetén nem hivatkozhat.
A közlésre és változás bejelentésére irányuló kötelezettség egyaránt terheli a szerződő felet és a biztosítottat; egyikük sem hivatkozhat olyan körülményre, amelyet bármelyikük elmulasztott a biztosítóval közölni, noha arról tudnia kellett, és a közlésre vagy bejelentésre köteles lett volna.
55. Valamely biztosított vonatkozásában a biztosító mentesül a haláleseti, illetve betegségi szolgáltatás teljesítése alól, ha bizonyítást nyer, hogy a biztosított halála, illetve betegsége
a) a kedvezményezett szándékos magatartása folytán, vagy
b) a biztosítottnak a szerzõdésbe való belépésétõl számított két éven belüli öngyilkossága vagy öngyilkossági kísér- lete miatt
következett be.
A két éven belüli öngyilkosság akkor is mentesülést eredmé- nyez, ha azt a biztosított beszámítási képességének hiányá- ban követte el.
56. A biztosító mentesül a baleseti, illetve betegségi szolgáltatás teljesítése alól, ha bizonyítást nyer, hogy a balesetet, illetve a betegséget a biztosított szándékos vagy súlyosan gon- datlan magatartása idézte elõ.
Súlyosan gondatlan magatartás által okozottnak minõsül különösen az a baleset, amely a biztosított
a) szándékosan elkövetett súlyos bûncselekménye folytán, vagy azzal összefüggésben, vagy
b) súlyosan ittas (2,5 ezrelékes véralkohol szintet elérõ) álla- potában, vagy
c) bódító, kábító vagy más hasonló hatást kiváltó szerek fo- gyasztása miatti állapotával közvetlen okozati összefüg-
gésben, illetve toxikus anyagok szedése miatti függõsége folytán, vagy
d) érvényes jogosítvány nélküli, vagy 0,8 ezrelékes véralko- hol szintet elérõ ittasság melletti, és egyéb közlekedési szabályt is megsértõ gépjármûvezetése közben
következett be.
57. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be, amennyi- ben a szolgáltatásra jogosult vagy a szerzõdõ a biztosítási eseményt a megadott határidõn (40. pont) belül nem jelenti be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné válnak.
58. A biztosító mentesülése esetén a szerzõdõt a biztosítási díjból semmilyen visszatérítés nem illeti meg.
VI. VEGYES RENDELKEZÉSEK
VI.1 AZ ADATOK NYILVÁNTARTÁSA
59. A jelen szerződéssel kapcsolatos adatokat a Biztosító az ügyfél hozzájárulása és a biztosítási tevékenységről szóló 2014. évi LXXXVIII. törvény (a továbbiakban: Bit.) 135.§-a és 136.§-a alapján kezeli.
A biztosító jogosult a biztosítási szerződéssel, létrejöttével, nyilvántartásával és szolgáltatásával összefüggően tudomásá- ra jutott személyes, egészségi és üzleti adatok – törvényi elő- írásoknak megfelelő – teljes körű kezelésére. A biztosító köte- les a tudomására jutott adatokat biztosítási titokként kezelni, és e titkot időbeli korlátozás nélkül megtartani.
Az UNIQA Biztosító Zrt. részéről adatfeldolgozóként az UNIQA Software Service GmbH (X-0000 Xxxx, Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxx 00.) a biztosító által felkért orvosszakértő, továbbá a biztosító számára a biztosítási szerződéssel kapcsolatban min- denkor kiszervezett tevékenységet végző személyek, megbí- zottak járhatnak el. Az adatokat e személyek ismerhetik meg a vonatkozó jogszabályi feltételek szerint. Az ügyfél adatai ke- zeléséről az adatkezelőnél tájékoztatást kérhet, kérheti adatai helyesbítését, a kötelező adatkezelés kivételével adatai törlé- sét, zárolását, törvényben meghatározott esetekben tiltakoz- hat adatai kezelése ellen, továbbá jogainak megsértése esetén az adatkezelő ellen bírósághoz fordulhat. A pert az illetékes törvényszék előtt kell megindítani, azonban azt az érintett
– választása szerint – a lakóhelye vagy a tartózkodási helye szerinti törvényszék előtt is megindíthatja.
60. Biztosítási titok minden olyan – minősítetett adatot nem tartalmazó –, a biztosító, a viszontbiztosító, a biztosításköz- vetítő rendelkezésére álló adat, amely a biztosító, a viszont- biztosító, a biztosításközvetítő ügyfeleinek (ideértve a káro- sultat is) személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, illetve gazdálkodására vagy a biztosítóval, illetve a viszontbiztosí- tóval kötött szerződéseire vonatkozik.
A biztosító az általa kezelt adatokat – jogszabály eltérő ren- delkezése hiányában – a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető. A biztosító köteles törölni minden olyan, ügyfeleivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szerződéssel kapcsolatos adatot, amelynek kezelése esetében az adatkezelési cél megszűnt, vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájá- rulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap.
61. Az ügyfelek adatait a biztosító a biztosítási titok megsértése nélkül – a törvényben meghatározott esetekben – az alábbi szervekhez továbbíthatja: a feladatkörében eljáró Felügye- lethez, nyomozóhatósághoz és ügyészséghez, bírósághoz, a bíróság által kirendelt szakértőhöz, bírósági végrehajtó- hoz, a természetes személyek adósságrendezési eljárásában eljáró főhitelezőhöz, Családi Csődvédelmi Szolgálathoz, családi vagyonfelügyelőhöz, hagyatéki ügyben eljáró köz- jegyzőhöz, a hagyatéki ügyben eljáró közjegyző által kiren- delt szakértőhöz, adóhatósághoz, nemzetbiztonsági szolgá- lathoz, Gazdasági Versenyhivatalhoz, gyámhatósághoz, egészségügyi hatósághoz, titkosszolgálati eszközök alkal- mazására, titkos információ gyűjtésére felhatalmazott szerv- hez, viszontbiztosítóhoz, együttbiztosításban részt vállaló biztosítóhoz, állomány-átruházáskor az átvevő biztosítóhoz, a biztosító által kiszervezett tevékenységet végző partner- hez, könyvvizsgálóhoz, fióktelep esetében a harmadik or- szágbeli biztosítóhoz, biztosításközvetítőhöz, alapvető jogok biztosához, Nemzeti Adatvédelmi és Információ- szabadság Hatósághoz, a Hpt.-ben meghatározott pénz- ügyi intézményhez a pénzügyi szolgáltatásból eredő köve- teléshez kapcsolódó biztosítási szerződés vonatkozásában, a pénzmosás és terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló törvényben meghatározott fel- adatkörével összefüggésben eljáró pénzügyi információs egységként működő hatósághoz vagy nemzetközi kötele- zettségvállalás alapján eljáró magyar bűnüldöző szervhez. A biztosítási titok megtartásának kötelezettsége alól kivételt képez az Európai Unió által elrendelt pénzügyi és vagyoni korlátozó intézkedések végrehajtásáról szóló törvényben meghatározott bejelentési kötelezettség is. Nem jelenti a biztosítási titok és az üzleti titok sérelmét a felügyeleti ellen- őrzési eljárás során a csoportfelügyelet esetében a csoport- vizsgálati jelentésnek a pénzügyi csoport irányító tagja részére történő átadása.
A Bit. 147.§-ában meghatározott esetben és időtartamot
követően az üzleti titkot tartalmazó irat levéltári kutatások céljára felhasználható. Üzleti- és biztosítási titok megtartásá- ra vonatkozó kötelezettség alól kivételt képez továbbá a köz- érdekű adatok nyilvánosságára és a közérdekből nyilvános adatra vonatkozó törvényben meghatározott adatszolgálta- tási kötelezettség is.
62. A szerződésre vonatkozó ajánlat aláírásával a szerződő és a biztosítottak hozzájárulnak, hogy adataikat a biztosító har- madik országbeli (viszont)biztosítóhoz, vagy harmadik országbeli adatfeldolgozó szervezethez továbbíthassa, vala- mint, hogy a jelen szerződéshez kapcsolódóan egészség- ügyi kezelése szempontjából szóba jövő intézményeknek továbbítsa.
63. A biztosító – a veszélyközösség érdekeinek a megóvása érde- kében – a jogszabályokban foglalt vagy a szerződésben vál- lalt kötelezettségének teljesítése során a szolgáltatások jog- szabályoknak és szerződésnek megfelelő teljesítése, a biztosí- tási szerződésekkel kapcsolatos visszaélések megakadályozása céljából megkereséssel fordulhat más biztosítóhoz, továbbá más biztosító jogszabályoknak megfelelő megkeresésére a kért adatokat a megkeresésben meghatározott megfelelő határidőben, ennek hiányában a megkeresés kézhezvételétől számított tizenöt napon belül köteles átadni a megkereső
biztosítónak. A megkeresés és annak teljesítése nem minősül a biztosítási titok megsértésének. A megkeresés illetve az adatátadás a Bit. 149.§-ban rögzített adatokra vonatkozhat. A biztosító a megkeresés eredményeként tudomására jutott adatokat a jogszabályban meghatározott időpontig kezelhe- ti. A megkereső biztosító a megkeresésről, az abban szereplő adatokról, továbbá a megkeresés teljesítéséről az ügyfelet a biztosítási időszak alatt legalább egyszer értesíti, továbbá az ügyfél kérelmére az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011.évi CXII. törvényben sza- bályozott módon tájékoztatja.
VI.2 PANASZOK BEJELENTÉSE
64. Az Ügyfél az UNIQA Biztosító Zrt. magatartására, tevékeny- ségére vagy mulasztására vonatkozó panaszát szóban (sze- mélyesen, telefonon) vagy írásban (személyesen vagy más által átadott irat útján, postai úton, telefaxon, elektronikus levélben) terjesztheti elő az alábbiak szerint:
a) személyesen írásban vagy szóban a biztosító Ügyfélszolgálatán (1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.) ügyfélfogadási időben,
b) elektronikus úton (a xxxxxxxxxxx@xxxxx.xx e-mail címen),
c) telefonon (a biztosító Call Centerén keresztül az alábbi telefonszámokon: +36-1/20/30/70/544-5555, 1418-as rövidszám),
d) telefax útján
(az alábbi telefax számon: +36-1/238-6060),
e) levélben (az alábbi címen: 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxx Xxxxxx xxx. 70–74.).
A panaszbeadványokon címzettként kérjük feltüntetni a Panaszkezelés megnevezést is. A panaszkezelési eljárás részletes szabályairól [Panaszkezelési Szabályzat] a xxx.xxxxx.xx honlapunkon nyújtunk tájékoztatást, vala- mint a szabályzat szövege megtalálható a biztosító székhe- lyén működő Ügyfélszolgálaton is.
A panasz biztosító általi elutasítása esetén amennyiben a panasz a biztosítási szerződés létrejöttével, érvényességével, joghatásaival, megszűnésével, továbbá szerződésszegéssel és annak joghatásaival kapcsolatos az Ügyfél:
a) a Pénzügyi Békéltető Testülethez (továbbiakban: PBT, levelezési cím: 1525 Budapest Pf. 172, telefon:
x00-00-000-000, telefax: x00-0-000-0000, e-mail:
xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx) vagy
b) a Polgári Perrendtartás szabályai szerint bírósághoz for- dulhat.
Amennyiben a biztosító által elutasított panasz a Magyar Nemzeti Bankról (a továbbiakban: MNB) szóló 2013. évi CXXXIX. törvény (MNB tv.) fogyasztóvédelmi rendelkezése megsértésének kivizsgálására irányul, úgy az Ügyfél az MNB [1534 Budapest BKKP Pf. 777, telefon:
x00-00-000-000, telefax: x00-0-000-0000, e-mail cím: ugyfelszolgalat@ xxx.xx] fogyasztóvédelmi eljárását kez- deményezheti.
A PBT és az MNB eljárás megindításának egyaránt felté- tele az, hogy az Ügyfél a(z) MNB tv. rendelkezései értel- mében fogyasztónak minősüljön, továbbá a jogorvoslat
kezdeményezését megelőzően a biztosítónál közvetlenül megkísérelje a vitás ügy rendezését.
Az MNB tv. alkalmazásában fogyasztó az önálló foglalkozá- sán és gazdasági tevékenységén kívül eső célok érdekében eljáró természetes személy. A panaszkezelés szempontjából nem minősül fogyasztónak pl. a gazdasági társaság, a szö- vetkezet, a társasház, az ügyvédi iroda, vagy bármely más jogi személyiséggel rendelkező szervezet, továbbá a biztosí- tásközvetítő, illetve a biztosító vagy biztosításközvetítő alkalmazásában álló/képviseletében eljáró személy.
Amennyiben az Ügyfél az MNB tv. rendelkezései értel- mében nem minősül fogyasztónak, a biztosító panaszt elutasító döntésével szemben a Polgári Perrendtartás sze- rint hatáskörrel és illetékességgel rendelkező bíróságnál kezdeményezhet polgári peres eljárást.
65. A biztosító Felügyeleti szerve: Magyar Nemzeti Bank Székhelye: 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx xxx 0–0. Ügyfélszolgálat: 1013 Budapest, Krisztina krt. 39. Levélcím: 1534 Budapest, BKKP Pf.: 777
UNIQA Biztosító Zrt.
1134 Budapest, Xxxxxx X. krt. 70–74.
Tel.: x00 0 0000-000 · Fax: x00 0 0000-000
Közlekedési baleseti haláleset biztosítás
Különös feltétel
Termékkód: 470
I. Biztosítási esemény
1. Jelen feltételek keretében biztosítási esemény az a közlekedési baleset, amely a biztosítottra vonatkozó kockázatviselés ideje alatt következett be, és a biztosítottnak a baleset napjától számított 1 éven belüli halálát okozza.
II. A biztosító szolgáltatása
H 8825/2011. 12./244
2. A biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biztosító a biz- tosítottra vonatkozó, a közlekedési baleset idõpontjában érvé- nyes biztosítási összeget fizeti ki.
III. Egyéb rendelkezések
3. A jelen feltételek a „3D Csoportos élet-, baleset- és beteg- ségbiztosítás általános feltételei”-vel együtt érvényesek, így
– többek között – a közlekedési baleset jelen feltételekre érvényes fogalma is ott került meghatározásra [II.1.23.d) pont].
UNIQA Biztosító Zrt.
1134 Budapest, Xxxxxx X. krt. 70–74.
Tel.: x00 0 0000-000 · Fax: x00 0 0000-000
Közlekedési baleseti eredetû, arányos szolgáltatású maradandó egészségkárosodás biztosítás
Különös feltétel
Termékkód: 471
I. Biztosítási esemény | Egyik mutatóujj elvesztése | 10% |
Más ujj elvesztése, egyenként | 5% | |
1. Jelen feltételek keretében biztosítási esemény az a közleke- | Egyik láb combközép fölött való teljes elvesztése | |
dési baleset (továbbiakban: baleset), amely a biztosítottra vo- | vagy teljes mûködésképtelensége | 70% |
natkozó kockázatviselés ideje alatt következett be, és bizto- | Egyik láb combközépig való teljes elvesztése | |
sítottnak a baleset napjától számított 2 éven belül megálla- | vagy teljes mûködésképtelensége | 60% |
pított, 10%-ot elérõ mértékû maradandó egészségkárosodását | Egyik láb térdig elvesztése | 50% |
okozza. | Egyik lábszár térd alatt történõ elvesztése | 45% |
Egyik lábfej elvesztése | 40% | |
II. A biztosító szolgáltatása | Egyik nagyujj elvesztése | 5% |
Más lábujj elvesztése, egyenként | 2% |
2. A biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biztosító által fizetett szolgáltatási összeg a biztosítottra vonatkozó, a bale- set idõpontjában érvényes biztosítási összegnek a megállapí- tott maradandó egészségkárosodás mértékével megegyezõ százaléka.
3. Ugyanazon balesetbõl eredõ, több szervet, testrészt érintõ többszörös károsodás vagy funkciócsökkenés esetén a szol- gáltatási összeg megállapításához a maradandó egészség- károsodások százalékos mértékei összeadódnak, de a bizto- sító szolgáltatása nem haladhatja meg a baleset idõpontjá- ban érvényes biztosítási összeget.
4. A maradandó egészségkárosodás százalékos mértéke az összes körülményt figyelembe vevõ orvosi vizsgálat során, az alábbi táblázat iránymutató értékei alapján kerül megál- lapításra:
Mindkét szem látóképességének teljes elvesztése 100% Mindkét kar vagy kéz elvesztése 100%
Mindkét láb elvesztése combtól 100% Mindkét lábszár elvesztése, protézisre alkalmatlan 100% Mindkét lábszár elvesztése, jó térdfunkcióval 80% Egyik szem látóképességének teljes elvesztése 50% Mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése 60% Egyik fül hallóképességének teljes elvesztése 30% Szaglóérzék teljes elvesztése 10%
Ízlelõ képesség teljes elvesztése 5%
Egyik kar vállizülettõl való teljes elvesztése
vagy teljes mûködésképtelensége 70%
Egyik kar könyökizület fölött való teljes elvesztése
vagy teljes mûködésképtelensége 65%
Egyik kar könyökizület alatt való teljes elvesztése
vagy teljes mûködésképtelensége 60%
H 8826/2011. 12./244
Egyik kéz teljes elvesztése 55%
Egyik hüvelykujj elvesztése 20%
5. Testrészek vagy érzékszervek részleges elvesztése vagy funk- ciócsökkenése esetén a biztosító a fenti táblázat megfelelõen csökkentett értékeit veszi figyelembe.
6. A táblázatban nem szereplõ esetekben – a jelen biztosítás vonatkozásában – a biztosító orvos szakértõje állapítja meg, hogy a biztosított normál testi vagy szellemi teljesítõképes- sége milyen mértékben károsodott. A biztosító orvos szakér- tõjének megállapítása független más orvosi vagy társada- lombiztosítási szerv vagy testület, valamint más orvos szak- értõk megállapításától.
7. Amennyiben a baleset során olyan funkciók, testrészek káro- sodnak, amelyek mûködõképessége már a baleset elõtt csök- kent volt, akkor a szolgáltatás meghatározásánál az elõzetes egészségkárosodás százalékos mértéke levonásra kerül.
8. A biztosító a maradandó egészségkárosodás mértékét legko- rábban a balesetet követõ 15 nap elteltével, legkésõbb a bal- esetet követõ 2 év elteltével állapítja meg.
Ha a baleset következtében a biztosított 15 napon belül meghal, a szolgáltatás nem igényelhetõ. Ha a biztosított 15 napon túl, de az elõtt meghal, hogy a biztosító az egészség- károsodás mértékét véglegesen megállapította volna, a térí- tési összeget a biztosító az addigi orvosi vizsgálatok eredmé- nyeként született iratok alapján állapítja meg.
III. Egyéb rendelkezések
9. A jelen feltételek a „3D Csoportos élet-, baleset- és beteg- ségbiztosítás általános feltételei”-vel együtt érvényesek, így
– többek között – a közlekedési baleset jelen feltételekre érvényes fogalma is ott került meghatározásra [II.1.23.d) pont].
UNIQA Biztosító Zrt.
1134 Budapest, Xxxxxx X. krt. 70–74.
Tel.: x00 0 0000-000, x00 00 0000-000, x00 00 0000-000, x00 00 0000-000
E-mail: xxxx@xxxxx.xx · Internet: xxx.xxxxx.xx
H 8811/ 2016. 03./ 092