TARTALOMJEGYZÉK
Critical Care
betegségbiztosítás feltételei
T&C_CC_201710_P
Budapest, 2017. október 15.
TARTALOMJEGYZÉK
Áttekintés a Critical Care biztosítási termék főbb feltételeiről 6
A MetLife Europe d.a.c. Critical Care 1 (MET-801, MET-802, MET-803 és MET-804),
Critical Care 7 (MET-805, MET-806, MET-807, MET-808) és Critical Care 32 (MET-809, MET-810, MET-811, MET-
812) elnevezésű betegségbiztosításának feltételei 9
Melléklet: Egyes, a feltételekben meghatározott változók értékei 24
Tájékoztató a Critical Care betegségbiztosításhoz köthető kiegészítő biztosításokról 25
Balesetből vagy betegségből származó kórházi ellátás esetén, napi térítésre (MET-NA1)
és műtéti térítésre szóló biztosítások (MET-SA1) feltételei 27
1. számú melléklet: Tájékoztató a biztosítási esemény által kiváltott
szolgáltatás igénybevételéhez benyújtandó iratokról 34
Cégismertető 35
Amikor egyszer arról kérdezték a Dalai lámát, mi az, ami leginkább meglepi az emberiséggel
kapcsolatban, ezt válaszolta:
„Az ember. Mert feláldozza az egészségét,
hogy pénzt keressen, aztán feláldozza
a pénzét, hogy visszaszerezze az
egészségét.”
A szomorú valóság hazánkban az, hogy minden évben
• minden negyedik ember kórházi ellátást vesz igénybe (2,5 millió fő), ez szemé- lyenként átlagosan 8 kórházban eltöltött napot jelent,
• több mint 59 ezer férfi és több mint 58 ezer nő hal meg rákban, krónikus lég- zőszervi, szív- és érrendszeri betegségben, illetve a cukorbetegség különböző szövődményeiben.
Forrás: KSH, 2011-es adatok szerint, WHO, 2010-es adatok szerint.
Belegondolt már abba, hogy egy kritikus betegség hogyan változtatná meg életét és családja mindennapjait?
4
Tudja a válaszokat
az alábbi kérdésekre?
Elegendő az Ön jövedelme ahhoz, hogy fedezze egy esetleges kórházi ellátás vagy otthoni ápolás költségeit?
Megfelelő egzisztenciával rendelkezik ahhoz, hogy egy kritikus betegség bekövetkezése után is megőrizze jelenlegi
életszínvonalát?
Rendelkezik Ön pénzügyi stratégiával, amely abban az esetben nyújt támaszt, ha maradandó egészségkárosodást szenvedne?
Számíthat biztos jövedelemre, ha Ön vagy akár partnere egy súlyos betegség következtében munkaképtelenné válna, vagy nem lenne képes korábbi munkájának elvégzésére?
A MetLife globális szakértője és szolgáltatója ezen váratlan helyzetek rendszeres, tervezhető költségű megoldásainak, kiszámítható pénzügyi biztonságot nyújt 32 kritikus betegség, illetve műtét esetén.
Gondoskodjon előre az Ön és családja biztonságáról betegségbiztosítási
programunk segítségével!
ÁTTEKINTÉS A CRITICAL CARE BIZTOSÍTÁSI TERMÉK FŐBB FELTÉTELEIRŐL1
Az alábbi áttekintés a biztosítási tevékenységét Magyarország területén a MetLife Europe d.a.c. Magyaror- szági Fióktelepén keresztül kifejtő MetLife Europe d.a.c. („biztosító”) Critical Care 1 (MET-801, MET-802, MET-803 és MET-804), Critical Care 7 (MET-805, MET-806, MET-807, MET-808) és Critical Care 32 (MET-809,
MET-810, MET-811, MET-812) elnevezésű betegségbiztosítási feltételeinek a 2003. évi LX. törvényben (Bit.) meghatározott jellemzőit, a Bit-ben meghatározott adat- és titokvédelmi, illetve adatkezelési tájékoztatását, valamint a biztosító főbb adatait tartalmazza. Ez az áttekintés kizárólag azt a célt szolgálja, hogy rövid ösz- szefoglalót adjon az ügyfeleknek ezen biztosítások főbb feltételeiről, így nem tekinthető a Bit. szerinti ügyfél- tájékoztatónak. A biztosítási szerződés további jellemzőiről és a biztosítás részletes feltételeiről a biztosítási feltételek nyújtanak tájékoztatást. A törvényben előírt tájékoztatási kötelezettségét a biztosító a biztosítási feltételek átadásával teljesíti. A kiegészítő tájékoztató és a biztosítási feltételek kizárólag együtt érvényesek és együttes ismeretük minősül ügyféltájékoztatásnak.
Kérdés
Válasz
Kinek szól az ajánlatunk?
Kik a biztosításban érintett személyek?
Hogyan jön létre a biztosítás?
Mikortól érvényes a biztosítás?
Milyen hosszú a biztosítás tartama?
Milyen szolgáltatást nyújt a biztosító?
A biztosítás megköthető minden 18 és 64 éves kor közötti személyre, aki biztosítási szerző- dés keretében szeretne gondoskodni a saját és/vagy családja anyagi biztonságáról a váratlan, súlyos betegségek előfordulása esetén.
A biztosított az a természetes személy, akinek az egészségi állapotában bekövetkező válto- zással, illetve kialakult betegségével kapcsolatos biztosítási eseményre a biztosítási szerződés létrejön. A biztosítás 18 és 64 éves kor között lévő személyekre köthető.
A szerződő az a természetes vagy jogi személy, aki a biztosítási szerződés megkötésére ajánla- tot tesz és a díj fizetésére kötelezettséget vállal.
A kedvezményezett az a természetes vagy jogi személy, aki a biztosítási esemény bekövetkez- tekor a biztosítási szerződésben megjelölt szolgáltatásra jogosult.
(Részletek a 9. oldalon)
A biztosítási szerződés a szerződő és a biztosító kölcsönös megállapodása alapján jön létre a biztosított hozzájárulásával.
(Részletek a 10. oldalon)
A biztosító kockázatviselése az azt követő nap 0 órájakor kezdődik, amikor a szerződő az első díjat a biztosító számlájára vagy pénztárába befizeti, feltéve, hogy a betegségbiztosítási szerződés már létrejött vagy utóbb létrejön.
A várakozási idő a kockázatviselés kezdetétől számított 3 hónap. A várakozási idő alatt be- következő biztosítási esemény esetén a biztosító nem szolgáltat és az addig befizetett díjakat visszafizeti.
(Részletek a 10. oldalon)
A biztosítás egy éves időtartamra szól és minden esetben egy újabb évvel meghosszabbodik, ha azt a biztosítási év eltelte előtt legalább 30 nappal egyik fél sem mondja fel.
(Részletek a 10. oldalon)
Ha a biztosított a várakozási időt követően a következő betegségek, állapotok vagy műtéti beavatkozások egyikét elszenvedi – feltéve, hogy a pontos diagnózis felállítását vagy a műtéti beavatkozást követően a biztosított legalább 30 napig életben van – a biztosító kifizeti a szerző- désben meghatározott biztosítási szolgáltatást és a szerződés megszűnik.
- Critical Care 1 (MET-801, MET-802, MET-803, MET-804): rosszindulatú daganat.
- Critical Care 7 (MET-805, MET-806, MET-807, MET-808): 1. rosszindulatú daganat, 2. szívizominfarktus, 3. agyi érkatasztrófa, 4. szívkoszorúér műtét, 5. veseelégtelenség, 6. aplasztikus anémia, 7.vakság.
- Critical Care 32 (MET-809, MET-810, MET-811, MET-812): 1. rosszindulatú daganat, 2. szív- izominfarktus, 3. agyi érkatasztrófa, 4. szívkoszorúér műtét, 5. veseelégtelenség, 6. aplasztikus
anémia, 7. vakság, 8. szívbillentyű műtét, 9. aorta műtét, 10. egyéb súlyos szív-koszorúér betegség, 11. elsődleges kisvérköri hipertónia, 12. végállapotú tüdőbetegség, 13. végállapo- tú májbetegség, 14. végállapotú betegség, 15. heveny, középsúlyostól súlyosig terjedő B, C
hepatitis vírus okozta májgyulladás, 16. szervátültetés, 17. kóma, 18. apalliumos szindróma, 19.
agyvelőgyulladás, 20. bakteriális agyhártyagyulladás, 21. poliomyelitis, 22. Alzheimer kór, 23.
Parkinson kór, 24. súlyos fejsérülés, 25. szklerózis multiplex, 26. végtagbénulás, 27. beszéd-
képesség elvesztése, 28. siketség, 29. nagyfokú égési sérülés, 30. jóindulatú agydaganat, 31. scleroderma progresszíva, 32. szisztémás lupus erythematosus nephritis-szel.
6
1 Ez az áttekintés kizárólag azt a célt szolgálja, hogy rövid összefoglalót adjon az ügyfeleknek a kockázati életbiztosítás főbb feltételeiről, így nem tekinthető a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény szerinti ügyfél- tájékoztatónak. A törvényben előírt tájékoztatási kötelezettségét a biztosító a biztosítási feltételek átadásával teljesíti.
Kérdés
Válasz
Példák
48 éves férfi ügyfelünknél előzmény nélkül erős mellkasi fájdalom jelentkezett, mely miatt sürgősséggel kórházi felvétel történt és EKG készült. Az EKG akut szívizominfarktust igazolt. A kórházban koszorúérfestés történt, mely beavatkozás során koszorúér tágítást végeztek. Biztosítottunk állapota azóta gyógyszeres kezelés mellett stabil, és a munkáját teljes értékűen ellátja. A biztosító az orvosi dokumentumok megvizsgálása után kifizette a Critical Care 7 biztosításhoz tartozó biztosítási szolgáltatást. A szerződés kötésekor az ügyfél 5 000 000 Ft-ot választott biztosítási összegként, így a biztosító 5 000 000 Ft-ot szolgáltatott. A szolgáltatással a Critical Care 7 biztosítás megszűnt.
45 éves nő ügyfelünknél rutin ultrahang vizsgálat során észlelték a bal emlő elváltozását. Diagnosztikus vizsgálat az emlő többgócú rosszindulatú daganatát mutatta ki. Sebészeti ellátás során a bal emlő eltávolításra került a környező megnagyobbodott nyirokcsomókkal együtt. A szövettani vizsgálat a rosszindulatú sejtek egészséges szövetek közé terjedését írta le, ezért a biztosító rosszindulatú daganat címén szolgáltatást teljesített. Ügyfelünk állapota jelenleg folyamatos ellenőrzés mellett kielégítő. Ajánlatfelvételkor az ügyfél
3 000 000 Ft biztosítási összeget választott, így a biztosító a betegség diagnosztizálásakor 3 000 000 Ft-ot szolgáltatott.
Milyen szolgáltatást nyújt a biztosító?
Mit kell tenni, ha káresemény történik?
Mely esetekre nem vonatkozik a biztosítás?
Mikor kell a díjat megfizetni?
(Részletek a 11. oldalon)
A biztosítási eseményt 10 napon belül a biztosítónak írásban kell bejelenteni a kárbejelentő nyomtatványon. A kárbejelentő nyomtatványhoz csatolni kell az eredeti kötvényt és a biztosí- tási eseményt leíró és alátámasztó, szakorvos- vagy intézmény által igazolt orvosi dokumentá- ciót. A szolgáltatási igény bejelentéséhez szükséges iratok felsorolását a 8. § tartalmazza. (Részletek a 15. oldalon)
A biztosító nem szolgáltat azokra a megbetegedésekre, sérülésekre, illetve műtétekre, ame- lyek bekövetkezése közvetlenül vagy közvetve okozati összefüggésben van az alábbiakkal:
– a biztosított által szándékosan okozott sérülés vagy megbetegedés (tekintet nélkül a bizto- sított elkövetéskori tudatállapotára);
– a biztosított gyógyszerekkel vagy tudatmódosító szerekkel történő visszaélése;
– a biztosított alkoholizmusa vagy alkoholos befolyásoltsága;
– a biztosított bűncselekményben vagy erőszakos cselekedetekben vagy zavargásban törté- nő részvétele;
– a biztosított AIDS betegsége vagy HIV-vírussal való fertőzöttsége;
– maghasadás, illetve radioaktív vagy egyéb ionizáló sugárzás, kivéve, ha az ilyen sugárzást jogszabályban feljogosított egészségügyi intézmény vagy orvos utasítására gyógyászati céllal alkalmazzák;
– mérgező vagy maró anyagok bevétele, illetve gázok, gőzök vagy füst belélegzése, ameny- nyiben a belélegzett anyagok koncentrációja a jogszabályban meghatározott egészségügyi határértéket meghaladja;
– a szerződés hatályba lépése előtt bekövetkezett bármely testi sérülés, betegség vagy egészségi rendellenesség.
Amennyiben a biztosított a szerződéskötés előtt a jelen szerződésben meghatározott betegsé- gek, egészségkárosodások valamelyikében már szenvedett, a biztosító kockázatviselése ezen betegségekre, illetve azok kezelésére nem terjed ki.
(Részletek a 16. oldalon)
Az első díj az ajánlat megtételekor, minden későbbi díj pedig annak a biztosítási időszaknak az első napján esedékes, amelyre a díj vonatkozik. A díjfizetés történhet éves, féléves, negyed- éves vagy havi részletekben.
(Részletek a 17. oldalon)
Kérdés
Válasz
Mikor szűnik meg a biztosítás?
Milyen kötelezettségei vannak az ügyfélnek?
Mit tesz a biztosító az adataim biztonsága érdekében?
Panasz esetén hova lehet fordulni?
Melyek az alkalmazandó jogszabályok?
Mit érdemes tudni a biztosítóról?
A biztosítási szerződés a következő esetekben szűnik meg:
– a biztosított halálával;
– a biztosítási összeg kifizetésével;
– a díjfizetés elmaradása miatt;
– annak a biztosítási évnek a végén, amelyben a biztosított a 65. életévét betölti;
– a 3 hónapos várakozási időn belül bekövetkezett biztosítási esemény esetén a díj visszafi- zetésével;
– a szerződés írásbeli felmondásával. (Részletek a 18. oldalon.)
A biztosított és a szerződő a szerződéskötéskor kötelesek a biztosítás elvállalása szempont- jából lényeges minden olyan körülményt a biztosítóval a valóságnak megfelelően és hiány- talanul közölni, amelyekre a biztosító írásban kérdést tett fel, és amelyeket ismertek vagy ismerniük kellett. A kérdések megválaszolatlanul hagyása önmagában nem jelenti a közlési kötelezettség megsértését. A közlési kötelezettség megsértése esetén a biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll fenn.
(Részletek a 18. oldalon)
A biztosító a biztosítási titokra és személyes adatokra vonatkozó törvények és előírások alap- xxx xxx el, amelyeket a termékfeltételek külön fejezetekben részleteznek.
(Részletek a 19. oldalon)
A biztosító magatartására, tevékenységére vagy mulasztására vonatkozó panaszt szóban vagy írásban a következő elérhetőségek bármelyikén elő lehet terjeszteni:
Központi Ügyfélszolgálatunk az alábbi elérhetőségeken áll rendelkezésére: MetLife Europe
d.a.c. Magyarországi Fióktelepe, 1138 Budapest, Népfürdő u. 22.; xxxx@xxxxxxx.xx telefonszám: 00-0-000-0000, telefax: 00-0-000-0000
A Magyar Nemzeti Bankról szóló 2013. évi CXXXIX. törvényben meghatározott fogyasztóvé- delmi rendelkezések megsértése esetén a Magyar Nemzeti Banknál (MNB Pénzügyi Fogyasztó- védelmi Központ: 1013 Budapest, Krisztina krt. 39.) fogyasztóvédelmi eljárást kezdeményez- het, vagy a szerződés létrejöttével, érvényességével, joghatásaival és megszűnésével, továbbá a szerződésszegéssel és annak joghatásaival kapcsolatos jogvita esetén bírósághoz fordulhat, vagy a Pénzügyi Békéltető Testület (1013 Budapest, Krisztina krt. 39.) eljárását kezdeményez- heti.
(Részletek a 22. oldalon)
A szerződésre, illetve az abból származó jogviták elbírálására a mindenkor hatályos magyar jogszabályok az irányadóak, különös tekintettel az 2013. évi V. törvény (Polgári Törvény- könyv), a 2003. évi LX. törvény (biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló törvény), a 2011. évi CXII. törvény (az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról ) és az 1995. évi CXVII. törvény (a személyi jövedelemadóról) rendelkeznek.
A biztosító a MetLife Europe d.a.c., az a jogi személy, amellyel a szerződő szerződést köt, és amely társaság a biztosítási szerződés létrejötte esetén a biztosítási szolgáltatások teljesítésére kötelezettséget vállal. A MetLife Europe d.a.c. Magyarország területén biztosítási tevékenysé- gét a MetLife Europe d.a.c. Magyarországi Fióktelepén keresztül fejti ki.
A termékfeltételek végén található Cégismertetőből részletesen tájékozódhat az anyavállalat- ról és a MetLife Europe d.a.c.-ről, illetve a MetLife Europe d.a.c. Magyarországi Fióktelepéről. (Részletek a 35. oldalon)
Budapest, 2017. október 15.
A METLIFE EUROPE D.A.C.
CRITICAL CARE 1 (MET-801, MET-802, MET-803 ÉS MET-804), CRITICAL CARE 7 (MET-805, MET-806, MET-807, MET-808) ÉS CRITICAL CARE 32 (MET-809, MET-810, MET-811, MET-812) ELNEVEZÉSŰ BETEGSÉGBIZTOSÍTÁSÁNAK FELTÉTELEI
A Critical Care 1 (MET-801, MET-802, MET-803, MET- 804), Critical Care 7 (MET-805, MET-806, MET-807, MET-808) és Critical Care 32 (MET-809, MET-810,
MET- 811, MET-812) elnevezésű betegségbiztosítási szerződés a biztosítási tevékenységét Magyarország területén a MetLife Europe d.a.c. Magyarországi Fi- óktelepén keresztül kifejtő MetLife Europe d.a.c. („biztosító”) és a szerződő között jön létre a jelen feltételek szerint. A szerződő díjfizetése ellenében a biztosító vállalja, hogy a szerződésben leírt biztosítási események bekövetkeztekor biztosítási szolgáltatást teljesít a szerződésben megfogalmazottak szerint, a szerződés érvényességi ideje alatt. A feltételekben és a szerződésben nem rendezett kérdésekben a hatá- lyos jogszabályok rendelkezései az irányadók.
Kik a biztosításban érintett személyek?
1. § A biztosítási szerződés alanyai
(1) A biztosító: a MetLife Europe d.a.c. – az a jogi személy, amely a biztosítási szerződés létrejötte ese- tén a biztosítási szolgáltatások teljesítésére kötele- zettséget vállal.
(2) A szerződő: az a természetes vagy jogi személy, aki a biztosítási szerződés megkötésére ajánlatot tesz és a díj fizetésére kötelezettséget vállal.
(3) A biztosított: az a természetes személy, akinek az egészségi állapotában bekövetkező változással, illetve kialakult betegségével kapcsolatos biztosítási eseményre a biztosítási szerződés létrejön. A biztosí- tás 18 és 64 éves kor között lévő személyekre köthe- tő.
Ha a szerződést nem a biztosított köti, a biztosítási esemény bekövetkezéséig vagy a biztosított belépé- séig a szerződő a hozzá intézett nyilatkozatokról és a szerződésben bekövetkezett változásokról a biztosí- tottat köteles tájékoztatni.
(4) A kedvezményezett: az a természetes vagy jogi személy, aki a biztosítási esemény bekövetkez- tekor a biztosítási szerződésben megjelölt szolgál- tatásra jogosult. A jelen szerződés szolgáltatásainak kedvezményezettje maga a biztosított, kivéve, ha a szerződésben a biztosítási esemény bekövetkezéséig más névszerinti kedvezményezett került megjelölésre. A biztosított halála esetén a biztosítottat illető vala- mennyi biztosítási szolgáltatás a haláleseti kedvezmé- nyezett részére kerül kifizetésre.
2. § A biztosítási szerződést érintő alapfogalmak
(1) A biztosítási szerződés: részét képezi a jelen biztosítási feltétel, a biztosító hiánytalanul kitöltött ajánlati nyomtatványa, az ajánlathoz csatolt nyilatko- zatok, a szerződésről kiállított biztosítási kötvény.
(2) A biztosítási összeg: a kötvényben feltünte- tett, az adott biztosítási esemény bekövetkezésekor a szerződés feltételei szerint maximálisan kifizethető összeg.
(3) A biztosítás kezdete: a biztosító kockázatviselé- se a biztosítás első díjának megfizetését követő nap 0. órájától kezdődik, feltéve, hogy a biztosítási szerződés már létrejött, vagy utóbb létrejön. Ha a szerződő a díjat a biztosító üzletkötőjének fizette, a díjat legkésőbb a fizetés napjától számított negyedik napon a biztosító számlájára, illetőleg pénztárába beérkezettnek kell te- kinteni; a szerződő azonban bizonyíthatja, hogy a díj korábban érkezett be.
(4) A biztosítási évforduló: a biztosítás kezdetét követő, a biztosítás kezdetének napjával és hónapjá- val megegyező évforduló.
(5) A biztosítási év: két egymást követő biztosítási évforduló között eltelt időszak.
(6) Biztosítási esemény: a szerződésben megha- tározott esemény, amelynek a biztosítás hatálya alatt történő bekövetkezésekor a biztosító a szerződésben szabályozott módon biztosítási szolgáltatást teljesít.
(7) Várakozási idő: A biztosító a kockázatviselés kezdetétől számítva 3 hónap várakozási időt köt ki. A biztosító a biztosítási esemény kockázatát csak a vára- kozási idő eltelte után vállalja. Amennyiben a biztosí- tási esemény a várakozási időn belül következik be, a biztosító a befizetett díjakat visszatéríti és ezzel a biz- tosítás megszűnik.
Ha a szerződő fogyasztó és a szerződés a biz- tosító a ráutaló magatartásával úgy jött létre, hogy a biztosító az ajánlatra annak beérkezésé- től számított 15 napon belül – vagy ha az aján- lat elbírálásához egészségügyi vizsgálatra van szükség, 60 napon belül – nem nyilatkozott, a várakozási idő a biztosítási ajánlatnak a bizto- sító részére történt átadás időpontjában kezdő- dik.
(8) Biztosítási időszak: a rendszeres díjas biz- tosítások esetén a díjfizetés esedékességétől a következő díjfizetés esedékességéig terjedő egyéves, féléves, negyedéves vagy egy havi időszak.
a) A biztosítási időszak kezdete (fordulónap) min- dig a tárgyhónapnak a biztosítás hatálybalépésének napjával megegyező napja.
b) Amennyiben a biztosítási időszak fordulónapja munkaszüneti napra esik, akkor a fordulónap az ezt követő első munkanap.
c) A szerződőnek lehetősége van az évfordulóig díjjal rendezett szerződés díjfizetési gyakoriságát a biztosítóhoz intézett írásbeli nyilatkozattal, vagy a
22. § (2) bekezdésében található telefonos elérhe- tőségen történő bejelentéssel megváltoztatni. Az új díjfizetési gyakoriság a díjjal rendezett évfordulótól lép hatályba.
(9) Fogyasztó: a szakmája, önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysége körén kívül eljáró természetes sze- mély.
(10) Vállalkozás: a szakmája, önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysége körében eljáró személy.
Hogyan jön létre a biztosítás?
3. § A biztosítási szerződés létrejötte
(1) A biztosítási szerződés a szerződő (biztosított) és a biztosító kölcsönös megállapodása alapján jön létre.
(2) Ha a szerződő nem a biztosított, a biztosítási szer- ződés létrejöttéhez és módosításához a biztosított írás- beli hozzájárulása szükséges. A biztosított a szerződés megkötéséhez adott hozzájárulását írásban bármikor visszavonhatja. A visszavonás következtében a szerző- dés a biztosított visszavonó nyilatkozatával a biztosítási időszak végével megszűnik, kivéve, ha a biztosított a szerződésbe belép.
(3) Ha a szerződő fogyasztó, a biztosítási szerződés akkor is létrejön, ha a biztosító az ajánlatra 15 napon
– ha az ajánlat elbírálásához egészségügyi vizsgálat- ra van szükség, 60 napon – belül nem nyilatkozik, feltéve, hogy az ajánlatot a jogviszony tartalmára vonatkozó, jogszabályban előírt tájékoztatás birto- kában, a biztosító által rendszeresített ajánlati lapon és a díjszabásnak megfelelően tették. Ilyen esetben a szerződés – az ajánlat szerinti tartalommal – az aján- latnak a biztosító vagy képviselője részére történt át- adásának időpontjára visszamenő hatállyal jön létre.
(4) Ha a biztosító kifejezett nyilatkozata nélkül létre- jött szerződés lényeges kérdésben eltér jelen szerződési feltételektől, a biztosító a szerződés létrejöttétől számí- tott tizenöt napon belül javasolhatja, hogy a szerződést jelen szerződési feltételeknek megfelelően módosítsák. Ha a szerződő a javaslatot nem fogadja el vagy arra tizenöt napon belül nem válaszol, a biztosító az eluta- sítástól vagy a módosító javaslat kézhezvételétől szá- mított tizenöt napon belül a szerződést harminc napra írásban felmondhatja.
(5) A szerződő az ajánlatát írásban, a biztosí- tó ajánlati nyomtatványán terjeszti elő. A szer-
ződő az ajánlatát a szerződés létrejötte előtt bármikor írásban visszavonhatja. Ha a szerződő a szerződés létrejötte előtt írásban visszavonja a szer- ződés megkötésére tett ajánlatát, akkor a biztosító az összes befizetést – kamat nélkül – visszafizeti a szerződőnek.
(6) Az ajánlat elfogadása esetén a biztosító a szer- ződésről kötvényt állít ki. A megállapodás szerinti módozatot, biztosítási összeget és fizetendő díjat a biztosítási kötvény tartalmazza.
(7) A biztosítási szerződés a kockázatviselés kezde- tének napján lép hatályba, feltéve, hogy a biztosító az ajánlatot nem utasítja vissza és az első esedékes díj befi- zetésre került.
(8) Az ajánlat esetleges elutasítását a biztosító nem köteles megindokolni.
(9) A biztosított a biztosítóhoz intézett írásbeli nyilat- kozattal a szerződésbe a szerződő helyébe bármikor beléphet. A belépéshez a biztosító hozzájárulása nem szükséges. A belépéssel a szerződőt megillető jogok és kötelezettségek összessége – ideértve a biztosítási díj fizetésére vonatkozó kötelezettséget – a biztosítottra szállnak át. Belépés esetén a folyó biztosítási időszak- ban esedékes díjakért a biztosított a szerződővel egye- temlegesen felelős.
Mikortól érvényes a biztosítás?
4. § A kockázatviselés kezdete – várakozási idő
A biztosító kockázatviselése az azt követő nap 0 órá- jakor kezdődik, amikor a szerződő az első díjat megfi- zette, feltéve, hogy a biztosítási szerződés már létrejött vagy utóbb létrejön. A biztosító a kockázatviselés kezdetétől számítva 3 hónap várakozási időt köt ki, amely alatt a biztosítási esemény kockázatát nem vállalja. Amennyiben a biztosítási esemény a várakozási időn belül következik be, a biztosító a befizetett díjakat visszatéríti és ezzel a biztosí- tás megszűnik.
Milyen hosszú a biztosítás tartama?
5. § A biztosítás tartama
A biztosítás egy éves időtartamra szól és minden esetben egy újabb évvel meghosszabbodik, ha azt a biztosítási év letelte előtt legalább 30 nappal egyik fél sem mondja fel, illetve a biztosítási évfordulón esedé- kes díj megfizetésre kerül.
Milyen szolgáltatást nyújt a biztosító?
6. § Biztosítási esemény és biztosítási szolgáltatás
(1) A biztosítási szerződés alapján a biztosító a szer- ződésben meghatározott kockázatokra fedezetet nyújt, és a kockázatviselés kezdetét követően, a koc- kázatviselés hatálya alatt bekövetkező, jelen biztosí- tási feltételekben meghatározott biztosítási esemény bekövetkezése esetén az alábbi szolgáltatásokat tel- jesíti.
(2) A biztosítottnak a biztosítás lejárata előtt, a koc- kázatviselés kezdetétől számított 3 hónap várakozási idő eltelte után a jelen szerződés 7. §-ában,
a) Critical Care 1 (MET-801, MET-802, MET-803 és MET-804) esetén 1),
b) Critical Care 7 (MET-805, MET-806, MET-807 és MET-808) esetén 1)-7),
c) Critical Care 32 (MET-809, MET-810, MET-811 és MET-812) esetén 1)-32)
sorszám alatt meghatározott és leírt betegségek, ál- lapotok egyikének első alkalommal történő elszen- vedése, vagy a meghatározott műtéti beavatkozások egyikének első alkalommal történő végrehajtása ese- tén, a biztosító a biztosított részére (lásd 6. § (5) be- kezdés) kifizeti a biztosítási összeget, feltéve, hogy a betegség vagy állapot pontos diagnózisának megállapítását, illetve a műtét elvégzését kö- vetően a biztosított legalább 30 napig életben van.
(3) A szolgáltatási összegből az esedékes, de meg nem fizetett díjak levonásra kerülnek. A kifizetést kö- vetően a szerződés megszűnik. A jelen biztosítási fel- tételek alapján a biztosítási összeg csak egyszeresen kerülhet kifizetésre. Több betegség egyidejű, vagy egymást követő fellépése esetén a biztosító nem tel- jesít többszöri kifizetést.
(4) A biztosítási események bármelyikének a kockázatviselés kezdetétől számított 3 hónap várakozási idő eltelte előtt történő bekövetke- zése esetén a biztosító a biztosításra befizetett díjakat a szerződőnek visszafizeti, és ezzel a biztosítás megszűnik.
(5) A biztosított életében esedékes szolgáltatás kedvezményezettje a biztosított, ha a szerződő által írásban tett, a biztosítóhoz eljuttatott nyilatkozaton más kedvezményezettet a biztosítási esemény bekö- vetkeztéig nem neveztek meg. Amennyiben a biz- tosított részére kifizetendő szolgáltatás a biztosított halála miatt nem kézbesíthető, a szolgáltatási össze- get a biztosító a haláleseti kedvezményezett részére teljesíti.
7. § A kockázatviselés hatálya alá tartozó betegségek, egészségi rendellenességek, sérülések és műtéti beavatkozások meghatározása
1) Rosszindulatú daganat
A rosszindulatú daganat (malignus tumor) a rossz- indulatú sejtek korlátlan osztódása és az egészséges szövetek közé terjedése, utóbbiak elpusztításával. A rosszindulatú daganat diagnózisát szövettani vizsgá- lattal onkológus vagy kórboncnok állítja fel. A bizto- sítás nem terjed ki az alábbiakban felsoroltakra:
– Természetes helyzetében kialakuló, a kör- nyezetét nem elárasztó, határokat át nem törő, helyben lévő (in situ) rosszindulatú elváltozások, a szövettanilag premalignus (a környezetbe nem törő olyan daganatok, amelyek korai rosszindulatúvá válás jeleit mutatják) vagy noninvazív, a környezetét nem elárasztó daganatok, ideszámítva az in situ melldaganatokat és a szövettani beso- rolás alapján CIN-1, CIN-2, CIN-3 osztályba sorolt méhnyaki diszpláziákat (olyan szövet- tani elváltozás vagy jelenség, amely már bi- zonyos átalakulást jelent a daganat irányá- ban);
– Hiperkeratózisok (a bőr szarurétegének túl- burjánzása), bazalióma (a bőr legfelső ré- tegét alkotó hám alsó területéről kiinduló rosszindulatú daganat), és pikkelyes bőrrá- kok, áttét nélküli melanómák, ha a tumor vastagsága (Breslow-féle osztályozás sze- rint) 1,5 mm alatt van, vagy a Clark szerinti osztályozás szerinti 3-as szint alatti;
– A TNM osztályozás szerint szövettanilag igazolt T1a vagy T1b típusú prosztatarákok vagy más stádium besorolás esetén a TNM- mel azonos vagy alacsonyabb besorolású prosztatarákok, a pajzsmirigy 1 cm-nél ki- sebb átmérőjű T1N0M0 besorolású kapil- láris mikro karcinómája, a hólyag papilláris mikrokarcinómája, RAI 3 stádiumnál alacso- nyabb besorolású krónikus limfoid leukémia (a nyirokrendszer burjánzásával a limfociták termelésével járó daganatos betegség);
– AIDS megbetegedés illetve HIV fertőzöttség mellett megjelenő bármely rosszindulatú da- ganat.
2) Szívizominfarktus
A szívizominfarktus a szívizom egy részének az el- halása a szívizomzat elégtelen vérellátása következ- tében. A diagnózisnak legalább három, egyidejűleg fennálló tényen kell alapulnia az alábbi öt közül:
– típusos klinikai tünetek (mellkasi fájdalom) a kór- történetben;
– az infarktust igazoló jellegzetes EKG (elektrokar- diogram) elváltozások;
– a Troponin T vagy I koncentráció típusos emelke- dése;
– szívizomenzim koncentrációjának jelentős emel- kedése (CK-MB);
– az eseményt követő 3 hónap után készült szív- ultrahangból számítható, a bal kamra funkcióra utaló ejekciós frakció kisebb mint 50%.
3) Agyi érkatasztrófa
Agyi érkatasztrófa olyan agyi szövetelhalást okozó hirtelen fellépő idegrendszeri esemény, amit agyi értrombózis, illetve embólia vagy-, koponyán belüli vérzés (állományi, illetve pókhálóhártya alatti) okoz. A diagnózis felállításához MRI (Mágneses rezonancia vizsgálat), CT (Komputertomográfia) vagy más meg- bízható képalkotó eljárással készült vizsgálati ered- mény szükséges, valamint neurológiai szakvélemény, amely az eseményt követő 6 hét után, az eseménnyel okozati összefüggésben álló maradandó, kóros ideg- rendszeri károsodást állapít meg.
A biztosítás nem terjed ki az alábbiakban felso- roltakra:
– TIA Transiens Ischemic Attack (átmeneti, 24 óránál rövidebb ideig tartó, maradandó tü- neteket nem okozó agyi keringési zavarok);
– Baleset sérülés, fertőzés, érgyulladás vagy gyulladásos betegség következtében kiala- kult agykárosodás;
– A szemet vagy látóideget érintő érbetegség;
– Az egyensúlyrendszert érintő iszkémiás (vér- ellátás csökkenést okozó) eltérések.
4) Szívkoszorúér műtét
Nyitott mellkasban végzett műtét, a szívkoszorú- erek szűkületének vagy elzáródásának megoldására, megkerülő (by-pass) ér beültetésével. A diagnózist koszorúérfestéssel előzetesen igazolt szignifikáns koszorúér szűkület alapján kell az illetékes kardioló- gusnak megállapítania. A biztosítás nem terjed ki a nem nagysebészeti megoldásokra, a koszorú- ér tágításra és az összes katéteres kezelési el- járásra, valamint azokra a műtétekre, amelyek szükségességét kardiológus szakvélemény nem támasztotta alá.
5) Veseelégtelenség
A veseelégtelenség mindkét vese működésének tar- tós, krónikus, visszafordíthatatlanul beszűkült, végál- lapotot jelző károsodása, amelynek a kezelése rend- szeres dialízist vagy veseátültetést igényel. Az állapot bekövetkezésének időpontja a rendszeres dialízis ke- zelés megkezdésének időpontja vagy a veseátültetés időpontja, attól függően melyik következik be előbb.
6) Aplasztikus Anémia (csontvelő elégtelenség) Krónikus, tartós csontvelő elégtelenség, amely anémi- ában (vérszegénységben), neutropéniában (csökkent neutrofil fehérvérsejt szám) és thrombocitopéniában (csökkent thrombocitaszám) nyilvánul meg, és ke- zelése az alábbiak közül legalább egy beavatkozást igényel:
– Vérkészítmény átömlesztése (vérátömlesztés);
– Csontvelő stimuláció;
– Immunszupresszív (immunrendszert gátló) szerek alkalmazása;
– Csontvelő átültetése.
A diagnózist hematológus által készített szakvéle- ménnyel kell alátámasztani.
7) Vakság
Mindkét szem látóképességének teljes, végleges és visszafordíthatatlan elvesztése betegség vagy bal- eset következtében. A súlyos látásgyengülés, csökkent fényérzékelés, látótér csökkenés vagy részleges vakság jelen feltételek szempontjából nem tekinthető biztosítási eseménynek. Az álla- pot bekövetkezésének időpontja a teljes vakság di- agnosztizálásának időpontja, amelyet szemész szak- orvos véleménye igazol.
8) Szívbillentyű műtét
Nyitott mellkasban végzett műtét, a szívbillentyűk rendellenességének megoldására. A billentyűelég- telenség diagnózisát szívkatéteres és szívultrahang vizsgálattal kell igazolni, és a műtét szükségességét kardiológus szakvéleményével kell alátámasztani.
9) Aorta műtét
Nyitott mellkasban vagy hasban végzett nagymű- tét, az aorta szűkületének, elzáródásának, az aorta aneurizma (verőértágulat) vagy az aorta dissectio (az aortafal belső rétegének berepedése, ami az aor- ta egész hosszában végigszaladhat) megszüntetése céljából. A jelen definíció szempontjából az aorta megfogalmazás a mellkasi és hasi aortát jelenti, az oldalágak nélkül.
A biztosítás nem terjed ki a nem nagy sebészeti megoldásokra, az endoszkópos vagy katéteres eljárásokra.
10) Egyéb súlyos szív-koszorúér betegség
A szív-koszorúér átmérőjének, koszorúér-festéssel igazolt, legalább 75%-os beszűkülése, vagy másik két artéria 60%-os lumen (koszorúér átmérőjének) csökkenése, függetlenül attól, hogy műtéti beavat- kozás történt-e. A jelen definíció szempontjából a szív koszorúér-rendszer részei a következők: bal fő- törzs, bal elülső leszálló ág (LAD, RDA), a körbefutó ág (RCX) és a jobb koszorúér (RCA, ACD).
A diagnózis alátámasztásához az alábbi feltételek mindegyikének a teljesülése szükséges:
– Csökkent fizikai aktivitás;
– Terheléses EKG ST depresszióval (minimum 2 mm 2 elvezetésben);
– Terheléses szívultrahang vizsgálattal alátámasz- tott, legalább két szívizom szegmensre kiterjedő mozgászavar.
11) Elsődleges kisvérköri hipertónia
Az elsődleges pulmonáris hypertónia (tüdő vérnyo- másának emelkedése) diagnózisának legalább há- rom, egyidejűleg fennálló tényen kell alapulnia az
alábbi négy közül. A szakorvos által felállított diag- nózist vizsgálati eredményekkel kell alátámasztani, beleértve a szívkatéteres vizsgálatot is.
– Az artéria pulmonális nyomása legalább 30 Hgmm vagy annál nagyobb;
– Az EKG jobb kamra hipertrófiát mutat (RV1 + SV5>1.05mV) (jobb kamra megvastagodásának jelei);
– Nyugalmi állapotban csökkent a vér oxigén kon- centrációja;
– Szívultrahang jobb kamra tágulatot mutat (d>30mm).
12) Végállapotú tüdőbetegség
A krónikus légzőszervi elégtelenség következtében kialakuló végállapotú tüdőbetegség. A diagnózis alá- támasztásához az alábbi feltételek mindegyikének a teljesülése szükséges:
– FEV1 teszt eredménye következetesen kevesebb, mint 1 liter. A FEV1 az egy mp alatt erőltetett lég- zéssel kilégzett levegő mennyisége;
– Állandó oxigénpótló kezelés a hipoxémiára (vér oxigénhiányos állapotára);
– Artériás vérgáz vizsgálat során az oxigén parciális nyomása 55 Hgmm (higanymilliméter) vagy keve- sebb (PaO2 55 Hgmm);
– Nyugalmi nehézlégzés. A diagnózist tüdőgyógy- ász szakvéleményének kell alátámasztania. Az állapot bekövetkezésének időpontja a fent leírt feltételek bekövetkezésének a szakorvos által megállapított időpontja.
13) Végállapotú májbetegség
A végállapotú májbetegség diagnózisának alátá- masztásához az alábbi feltételek mindegyikének a teljesülése szükséges:
– Állandó sárgaság;
– Hasvízkór (hasi folyadékgyülem);
– Hepatoencephalopathia. (A májelégtelenség vég- ső stádiumának a szövődménye, amikor a felsza- porodott méreganyagok következtében az agy és az idegrendszer károsodik. Ennek következ- ményeképpen kóma, vagy más fokú eszmélet- változások, viselkedési zavarok és reflex zavarok alakulnak ki). Az alkohol vagy gyógyszer, illet- ve kábítószer okozta másodlagos májbeteg- ségekre a biztosítás nem terjed ki. Az állapot bekövetkezésének időpontja a fent leírt feltételek bekövetkezésének a szakorvos által megállapított időpontja.
14) Végállapotú betegség
Olyan betegség diagnózisának egyértelmű megálla- pítása, melynek következtében a biztosított halála 12 hónapon belül várhatóan bekövetkezik. A diagnózist szakorvos véleménye alapján a biztosító orvos szak- értője állapítja meg.
Az AIDS megbetegedés, illetve HIV fertőzöttség mellett felállított végállapotú betegség diagnó-
zisa nem minősül biztosítási eseménynek, és a biztosítás az ilyen eseményekre nem terjed ki.
15) Heveny, középsúlyostól súlyosig terjedő B, C hepatitis vírus okozta májgyulladás
Hepatitis vírus okozta, középsúlyostól a súlyosig ter- jedő jelentős májállomány elhalás, amely rohamosan vezet a máj működésének elégtelenségéhez. A szak- orvos által felállított diagnózis alátámasztásához az alábbi feltételek mindegyikének a teljesülése szüksé- ges.
– A máj méretének gyors csökkenése;
– Az állományelhalás/szövetelhalás a teljes májle- benyt elpusztítja, csak az összeesett kötőszöveti szerkezetet megtartva a szerkezetkárosodott vá- zon;
– A májfunkciós tesztek gyors romlása;
– Mélyülő sárgaság;
– Hepatoencephalopathia. (A májelégtelenség vég- ső stádiumának a szövődménye, amikor a felsza- porodott méreganyagok következtében az agy és az idegrendszer károsodik. Ennek következmé- nyeképpen kóma, vagy más fokú eszmélet válto- zások, viselkedési és reflex zavarok alakulhatnak ki).
16) Szervátültetés
A szervátültetés olyan műtéti beavatkozást jelent, amelynek során a biztosított, mint szervet kapó (reci- piens) testébe az adott szerv végállapotú károsodása miatt, más személy (donor) szervezetéből szív, tüdő, máj, vese vagy hasnyálmirigy kerül beültetésre. Nem minősül szervátültetésnek az őssejt beültetés, kivéve az emberi csontvelő beültetést őssejt be- ültetéssel, teljes csontvelő kiirtás után.
17) Kóma (eszméletvesztés)
Kómának minősülő állapot, amikor az eszméletvesz- tés legalább 96 óráig folyamatosan fennáll. A diag- nózis alátámasztásához az alábbi feltételek mind- egyikének a teljesülése szükséges.
– Legalább 96 óráig nincs válasz a külső ingerekre;
– Az életben lét fontos funkcióinak műszeres fenn- tartása szükséges;
– A kóma bekövetkezése után legalább 30 nappal megállapítható maradandó agyi károsodás.
Közvetlenül az alkohol és drogfüggőség követ- keztében kialakult eszméletvesztésre a bizto- sítás nem terjed ki. Az állapot bekövetkezésének időpontja a fent leírt feltételek bekövetkezésének a szakorvos által megállapított időpontja.
18) Vigil kóma (Apalliumos szindróma)
Az agykéreg általános elhalása, az agytörzs érintett- sége nélkül. Az egyértelmű diagnózist egy erre a cél- ra akkreditált kórház neurológusának és pszichiáter orvos szakértőjének együttes, egybehangzó szakvé- leményével kell alátámasztani, az állapot legalább egy hónapja történő fennállását bizonyító orvosi do- kumentumok benyújtásával egyidejűleg.
19) Agyvelőgyulladás
Az agy állományának (agyfélteke, agytörzs vagy kis- agy) súlyos gyulladását okozó vírusfertőzés, amely tartós neurológiai károsodáshoz vezet. A tartós ne- urológiai károsodásnak minimum 6 hétig folyamato- san fenn kell állnia, és a diagnózist neurológus szak- véleményével kell alátámasztani.
A HIV vírus okozta agyvelőgyulladás a jelen fel- tételek szempontjából nem tekinthető biztosí- tási eseménynek.
20) Bakteriális agyhártyagyulladás
Bakteriális fertőzés, ami az agyhártyák és a gerinc- velő gyulladásos folyamatain keresztül súlyos és visz- szafordíthatatlan neurológiai károsodást okoz, és a károsodás már legalább 6 hete folyamatosan fennáll. A diagnózist gerinccsapolással nyert gerincvelő-fo- lyadékban azonosított bakteriális fertőzéssel és ne- urológus szakorvosi véleményével kell alátámasztani. A HIV fertőzött állapotban diagnosztizált bak- teriális agyhártyagyulladás nem tekinthető biz- tosítási eseménynek.
21) A gerincvelő szürkeállományának gyulladá- sa (Poliomyelitis-Gyermekbénulás)
A Poliomyelitis diagnózisát az alábbi két feltétel együttes jelenléte támasztja alá.
– Azonosított Poliovirus (a gyermekbénulást okozó vírus) a megbetegedés okozója,
– A végtagok vagy a légzőszervek izmainak leg- alább három hónapja folyamatosan fennálló bé- nulása.
22) Alzheimer kór/Súlyos szellemi leépülés (60 éves kor előtt)
Alzheimer kór vagy visszafordíthatatlan szervi rend- ellenesség következtében kialakult értelmi képesség hanyatlás, ami olyan magatartásváltozással jár, hogy a biztonságos mindennapi életvitel folyamatos kül- ső felügyeletet igényel. A funkciók beszűkülését kli- nikai értékelés és képalkotó eljárások is bizonyítják. A diagnózist a benyújtott orvosi dokumentumok és szakorvosi vélemények alapján a biztosító orvos szak- értője állapítja meg.
A nem szervi eredetű megbetegedések, neuró- zisok, pszichiátriai betegségek, és az alkohol- függőség okozta agyi károsodások nem minő- sülnek biztosítási eseménynek, és a biztosítás az ilyen eseményekre nem terjed ki.
23) Parkinson kór
Az idiopathiás (ismeretlen eredetű) Parkinson beteg- ség vitathatatlan fennállását neorológus szakorvos állapítja meg. A diagnózis alátámasztásához az aláb- bi körülmények és feltételek mindegyikének a telje- sülése, illetve fennállása szükséges:
– A betegség kialakulását gyógyszeres kezeléssel nem lehet visszafordítani;
– A betegség súlyosbodó károsodások jeleit mutat- ja;
– Legalább 3, a mindennapi életvitelhez szükséges tevékenység elvégzésének képtelensége az alább felsorolt tevékenységek közül és ezen tevékeny- ségek elvégzésének képtelensége legalább 6 hó- napja folyamatosan fenn áll.
A jelen feltételek szempontjából a mindennapi életvi- telhez szükséges tevékenységek az alábbiak:
– Tisztálkodás képessége: a tisztálkodás képessége kádban vagy zuhanyzóban (beleértve a kádba és a zuhanyzóba való be- és kiszállás képességét) vagy más eszközzel történő megfelelő tisztálko- dás;
– Öltözködés képessége: valamennyi ruházat le- és felvételének, biztonságos ki- és begombolásának kivitelezése, művégtagok vagy más gyógyászati segédeszközök le- és felvételének képessége;
– Helyváltoztatás: az ágyból, karosszékből, toló- székből történő felállás és az azokra történő le- ülés képessége;
– Mozgásképesség: beltéri mozgás képessége ugyanazon a lakószinten, egyik helyiségből a má- sikba történő eljutás képessége;
– Mellékhelység használata: széklet vagy vizelet- ürítése mellékhelyiségben vagy egyéb megfelelő eszköz használata a személyes higiéné céljából;
– Táplálkozás: az elkészített vagy készen kapható étel önálló elfogyasztásának képessége.
A kábítószerek vagy egyéb mérgezés okozta Parkinsonizmus (Parkinson szindróma) nem mi- nősül biztosítási eseménynek, és a biztosítás az ilyen eseményekre nem terjed ki.
24) Súlyos fejsérülés
Baleset eredményeként bekövetkező fejsérülés, ami olyan tartós neurológiai károsodást okoz, amely a balesetet követő 6. hét után is egyértelműen meg- ítélhető. A diagnózist neurológus szakorvos állapítja meg MRI (Mágneses rezonancia), CT (Komputerto- mográfia) vagy más megbízható képalkotó eljárással végzett vizsgálat egyértelmű eredménye alapján.
A baleset – a jelen feltételek szempontjából – kizáró- lag a biztosított akaratától függetlenül, hirtelen fel- lépő külső, erőszakos behatás, amely független min- den más tényezőtől. A gerincvelő sérülései és a fej bármilyen más okból bekövetkező sérülései nem tekinthetők biztosítási eseménynek.
25) Szklerózis multiplex
A szklerózis multiplex vitathatatlan diagnózisát az alábbi körülmények és feltételek mindegyikének tel- jesülése, illetve fennállása támasztja alá:
– Összetett neurológiai károsodások, amelyek leg- alább folyamatosan 6 hónapja fennállnak;
– Jól dokumentált kórtörténet a tünetek és az ideg- rendszeri károsodások leírásával, a javulások és a visszaesések stádiumaival;
– A szakorvos által felállított diagnózis, amelyet az elemzett és értékelt vizsgálati eredmények egyér- telműen alátámasztanak.
Idegrendszeri károsodásokat okozó egyéb betegségre (mint SLE (Szisztémás lupus erythematosus nephritis-szel), HIV) a biztosítás nem terjed ki.
26) Végtagbénulás
Legalább 2 teljes végtag, teljes (100%) és visszafor- díthatatlan bénulása betegség vagy baleset követ- keztében.
A két teljes végtag teljes és visszafordíthatatlan bénu- lását neurológus szakorvos állapítja meg. Az állapot bekövetkezésének időpontja a neurológus által felál- lított diagnózis időpontja.
A biztosított által szándékosan vagy súlyosan gondatlanul, önmagán okozott vagy előidézett sérülés következtében fellépő bénulás nem mi- nősül biztosítási eseménynek, és a biztosítás az ilyen eseményekre nem terjed ki.
27) Beszédképesség elvesztése
A beszédképesség teljes és visszafordíthatatlan el- vesztése, a hangszalagok betegség vagy baleset okozta károsodása miatt. A beszédképtelenségnek folyamatosan 12 hónapig fenn kell állnia, és a diag- nózist fül-orr-gégész szakorvosnak kell alátámaszta- nia.
A pszichiátriai betegségekkel összefüggésben kialakult beszédképtelenségre a biztosítás nem terjed ki.
28) Siketség
Mindkét fül hallóképességének teljes, végleges és visszafordíthatatlan elvesztése betegség vagy baleset következtében. A diagnózist audiometriás és hallás- küszöb vizsgálattal fül-orr-gégész szakorvosnak kell megállapítani.
A teljes hallásképesség elvesztése a hallás minden frekvenciatartományában a legalább 80 decibeles halláscsökkenést jelenti. Az állapot bekövetkezé- sének időpontja a hallóképesség teljes, végleges és visszafordíthatatlan diagnosztizálásának időpontja, amelyet szakorvos véleménye igazol.
29) Nagyfokú égési sérülés
Harmadfokú (teljes bőrvastagságot érintő) égési sé- rülés, amely a biztosított testfelületének legalább 20%-t érinti. Az állapot bekövetkezésének időpontja a harmadfokú égési sérülés bekövetkezésének idő- pontja, amelyet szakorvos véleménye igazol.
30) Jóindulatú agydaganat
A diagnózist neurológus vagy idegsebész szak- orvos állítja fel, mágneses rezonanciás (MRI), komputertomografiás (CT) vagy más megbízható képalkotó eljárással készült vizsgálati eredmény alap- ján. A diagnózis alátámasztásához az alábbi feltéte- lek mindegyikének a teljesülése szükséges:
– Az életfontos funkciókat veszélyezteti;
– Agykárosodást okoz;
– Túlnőtt a műtéti eltávolíthatóság határain (inoperábilis);
– Maradandó neurológiai károsodást okoz.
A biztosítás nem terjed ki az alábbiakban felso- roltakra:
– Ciszták;
– Granulomák (sarjdaganat);
– Érrendellenesség;
– Vérömleny;
– Agyalapi mirigy és gerincvelő daganatai.
31) Előrehaladott bőrkérgesedés (Scleroderma progressiva)
A szisztémás kollagén-érrendszer megbetegedése, amely tovaterjedő kötőszövetes átalakulást okoz a bőrben, az erekben és a belső szervekben. A diag- nózist biopsziás és szerológiai (a vérszérum (vérsavó) és más testnedvek tudományos vizsgálata) vizsgálat egyértelmű eredményével kell alátámasztani, és bizo- nyítani kell a szív, a tüdő vagy a vese érintettségét. A biztosítás nem terjed ki az alábbiakra:
– Helyi bőrkérgesedés (scleroderma linearis, morphoea);
– Fascitis eosinophylica;
– CREST szindróma.
32) Szisztémás lupus erythematosus nephritis- szel (SLE)
Több szervet érintő autoimmun megbetegedés, amit a saját veseszövet elleni auto-antitestek (saját szerve- zet ellen forduló sejtek) termelése jellemez. A jelen feltételek értelmében az SLE diagnózisát azokra az esetekre tartjuk fenn, amikor az SLE a veséket érin- ti (vesebiopsziával igazolt Class III – Class V lupus nephritis, a WHO osztályozás szerint). A diagnózis té- nyét rheumatológus, immunológus vagy nefrológus szakvéleményével kell alátámasztani.
A lupus nephritis WHO szerinti klasszifikációja:
Class I: lupus glomerulonephritis minimális elválto- zással
Class II: mezangiáliás lupus glomerulonephritis
Class III: fokális szegmenseket érintő proliferatív lupus glomerulonephritis
Class IV: diffúz proliferatív lupus glomerulonephritis Class V: membranózus lupus glomerulonephritis ClassVI:Előrehaladottszklerotikusglomerulonephritis.
Mit kell tenni, ha káresemény történik?
8. § A biztosító teljesítése
(1) A biztosítási eseményt, annak bekövetkeztétől számított 10 napon belül a biztosítónak írásban be kell jelenteni.
(2) A szolgáltatás igénybevételéhez a következő ira- tokat kell a biztosító részére bemutatni, illetve átadni:
a) a biztosító erre a célra szolgáló, kitöltött és aláírt szolgáltatási igénybejelentő nyomtatványát,
b) eredeti, érvényben lévő biztosítási kötvényt, vagy a kötvény elvesztésére vonatkozó nyilatkozatot két tanú aláírásával,
c) a biztosítási eseményt leíró és alátámasztó, szak- orvos- vagy intézmény által igazolt orvosi dokumen- tációt (zárójelentések, vizsgálati- és szövettani ered- mények),
d) szükség esetén a biztosítási eseményt alátá- masztó, aktuálisan elvégzett szakorvosi vizsgálati eredményt.
(3) A biztosító által meghatározott, a szolgál- tatás igénybevételének elbírálásához szükséges iratokat legkésőbb a diagnózis megállapítását, illetve a kórházból történő elbocsátást követő 30 napon belül be kell nyújtani a biztosító részé- re. Ennek elmulasztása esetén a biztosító any- nyiban megtagadhatja a szolgáltatás teljesíté- sét, amennyiben emiatt lényeges körülmények utóbb kideríthetetlenekké válnak.
(4) Az igényelbírálás tartama alatt a biztosító jo- gosult a saját költségén és az általa megnevezett orvosokkal a biztosítottat megvizsgáltatni. A bizto- sítási esemény megállapítása érdekében a biztosító szükség esetén bizonyos kérdések tisztázására maga is beszerezhet adatokat. Amennyiben a biztosított megtagadja a szükséges orvosi vizsgálatok elvé- geztetését vagy a benyújtott vizsgálati eredmények elégtelenek a kárigény megítéléséhez a biztosító annyiban megtagadhatja a szolgáltatás teljesítését, amennyiben emiatt lényeges körülmények utóbb ki- deríthetetlenekké válnak.
(5) A szükséges iratok beszerzésével kapcsolatos költségeket annak kell viselnie, aki az igényét a biz- tosítóval szemben érvényesíteni kívánja.
(6) A biztosító a szolgáltatásokat az igény elbírá- lásához, illetve a teljesítéshez szükséges összes irat beérkezése után, az utoljára beérkezett irat kézhez- vételétől számított 30 napon belül teljesíti. A szol- gáltatási összeg kifizetésével kapcsolatban felmerülő költségek az igényjogosultat terhelik. A fel nem vett szolgáltatási összeget az elévülési időn belül a bizto- sító kamatmentes letétként kezeli.
(7) A biztosító a már esedékessé vált, de még meg nem fizetett díjakat bármely szolgáltatás összegéből levonja.
Mely esetekre nem vonatkozik a biztosítás?
9. § Kizárások
(1) A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azon megbetegedésekre, illetve műtétekre, amelyek bekövetkezése közvetlenül vagy köz- vetve okozati összefüggésben van az alábbiak- kal:
a) a biztosított által szándékosan okozott sé- rülés vagy megbetegedés (tekintet nélkül a biz- tosított elkövetéskori tudatállapotára);
b) a biztosított gyógyszerekkel vagy tudatmó- dosító szerekkel történő visszaélése;
c) a biztosított alkoholizmusa vagy alkoholos befolyásoltsága;
d) a biztosított bűncselekményben vagy erő- szakos cselekedetekben vagy zavargásban tör- ténő részvétele;
e) a biztosított AIDS betegsége vagy HIV-ví- russal való fertőzöttsége;
f) maghasadás, illetve radioaktív vagy egyéb ionizáló sugárzás, kivéve, ha az ilyen sugárzást jogszabályban feljogosított egészségügyi intéz- mény vagy orvos utasítására gyógyászati céllal alkalmazzák;
g) mérgező vagy maró anyagok bevétele, illet- ve gázok, gőzök vagy füst belélegzése, ameny- nyiben a belélegzett anyagok koncentrációja a jogszabályban meghatározott egészségügyi ha- tárértéket meghaladja;
h) a szerződés hatálybalépése előtt bekövet- kezett bármely testi sérülés, betegség vagy egészségi rendellenesség.
(2) Amennyiben a biztosított a szerződéskö- tés előtt a jelen szerződésben meghatározott betegségek, egészségkárosodások valamelyi- kében már szenvedett, a biztosító kockázatvise- lése ezen betegségekre, illetve azok kezelésére nem terjed ki.
10. § A biztosítási díj
(1) A biztosítási díj az az összeg, amelynek fizetésé- re a szerződő kötelezettséget vállal a biztosítási szer- ződésben meghatározott biztosítási szolgáltatások érdekében. A biztosítási díj kiszámítása a biztosított életkorának, egészségi állapotának, foglalkozásának, a választott díjfizetési tartamnak és a biztosítási ösz- szeg nagyságának, továbbá a szerződőtől beérkezett információkból következő egyéb kockázati tényezők- nek a figyelembevételével történik. A biztosított be- lépési kora a biztosítás kezdetekor, illetve a biztosítás megújításakor betöltött életkor alapján kerül megál- lapításra.
(2) A választható díjfizetési tartamok a következők:
a) Megújítható 1 éves díjfizetési tartam. A megújít- ható 1 éves tartamú biztosítás esetén a szerződő vá- lasztásától függően a biztosítás tartama és egyben a díjfizetési tartama minden egyes biztosítási évfordu- lón egy újabb évvel meghosszabbodik, ha a szerződő a biztosítási évfordulón betöltött életkornak megfe- lelő biztosítási díjat megfizeti.
b) Megújítható 5 éves díjfizetési tartam. A meg- újítható 5 éves díjfizetési tartamú biztosítás esetén a szerződő választásától függően a díjfizetési tartam minden 5. biztosítási évfordulón újabb öt évvel meg- xxxxxxxxxxxx, ha a szerződő az 5. biztosítási évfor- dulón betöltött életkornak megfelelő biztosítási díjat
megfizeti, és a biztosítási évfordulón betöltött életko- ra kevesebb, mint 61 év. A biztosítás 5 éves tartama alatt a biztosítás díja a biztosított életkorának válto- zása miatt nem változik.
c) Megújítható 10 éves díjfizetési tartam. A meg- újítható 10 éves díjfizetési tartamú biztosítás esetén a szerződő választásától függően a díjfizetési tartam minden 10. biztosítási évfordulón újabb 10 évvel meghosszabbodik, ha a szerződő a 10. biztosítási évfordulón betöltött életkornak megfelelő biztosítási díjat megfizeti, és a biztosítási évfordulón betöltött életkora kevesebb, mint 56 év. A biztosítás 10 éves tartama alatt a biztosítás díja a biztosított életkorá- nak változása miatt nem változik.
d) 65 éves életkorig szóló díjfizetési tartam. A 65 éves életkorig szóló biztosítás esetén a biztosítás tar- tama alatt a biztosítás díja a biztosított életkorának változása miatt nem változik.
(3) A biztosító fenntartja a jogot arra, hogy a díjat a feltételekben meghatározott biztosítá- si események bekövetkezési valószínűségének változása esetén a biztosítási évfordulón felül- vizsgálja, és az új díjkalkuláció alapján új díjté- teleket állapítson meg, amelyek minden hatály- ban lévő biztosításra egységesen érvényesek. A díjmódosítás mértékéről a biztosító írásban tájékoztatja a szerződőt oly módon, hogy a szerződő legalább 30 nappal a következő biz- tosítási évforduló előtt kézhez kapja az értesí- tést. Amennyiben a szerződő a módosított díjat elutasítja, úgy az erre vonatkozó írásbeli nyi- latkozatát a biztosítási évfordulót megelőzően kell eljuttatnia a biztosítóhoz, amelynek követ- keztében a jelen biztosítás az első emelt díj ese- dékességét megelőző nap 24. órájával megszű- nik. A nyilatkozathoz csatolni kell a biztosítási kötvényt. Írásbeli nyilatkozat hiányában a jelen biztosítás módosított díja a biztosítási évfordu- lótól kezdődően automatikusan életbe lép.
Mikor kell a díjat megfizetni?
11. § Díjfizetés esedékessége, fizetési késedelem
(1) A biztosítás rendszeres éves díjfizetésű. A díjfi- zetés gyakoriságát a szerződő évesről, féléves, ne- gyedéves vagy havi díjfizetésre módosíthatja. Az erre irányuló kérést a biztosítási évforduló előtt 60 nappal írásban kell jelezni. Az első díj az ajánlat megtéte- lekor, minden későbbi díj pedig annak a biztosítási időszaknak az első napján esedékes, amelyre a díj vonatkozik. A biztosító a díjfizetési gyakoriságnak megfelelő díj(ak) esedékességéről nem köteles a szerződőt az esedékességet megelőzően értesíteni. Az értesítés elmaradására az ügyfél követelést nem alapíthat.
(2) A biztosítás díjait forintban kell megfizetni a biz- tosító által megadott, erre a célra fenntartott bank- számlaszámra. A díjfizetés felmerülő költségei a szer- ződőt terhelik. A biztosító díjfizetésként a megadott számlaszámra, forintban történő jóváírást fogadja el. A díjfizetés időpontja az esedékes díj megadott számlaszámra történő jóváírásának időpontja. A megadott számlaszámtól eltérő számlaszámra törté- nő utalás nem minősül díjfizetésnek, és az ilyen téves utalásból adódóan a biztosítót a biztosítási szerző- désre vonatkozó kötelezettség nem terheli, illetve a téves utaláshoz kapcsolódó esetleges átváltással ösz- szefüggésben felmerült árfolyam-különbözet a szer- ződőt terheli/ illeti.
(3) Amennyiben a szerződő a díjat az esedé- kességkor maradéktalanul nem egyenlíti ki, a biztosító a díjelmaradás 30. napján a szerződőt
– a következményekre történő figyelmeztetés mellett – 30 napos póthatáridő tűzésével a tel- jesítésre írásban felszólítja (türelmi idő). A biz- tosító a kockázatot a türelmi idő lejártáig viseli. Ezen türelmi időn belül a szerződő az elmaradt díj befizetését pótolhatja. A türelmi idő ered- ménytelen elteltével a 61. napon a szerződés megszűnik.
(4) Amennyiben a türelmi időn belül biztosítási esemény következik be, a biztosító a fizetendő szolgáltatási összegből levonja az elmaradt ese- dékes díjat és csak a különbözetet fizeti ki.
(5) A biztosítás díja a biztosítás lejáratáig vagy a biz- tosítási eseményt közvetlenül követő díjesedékesség időpontjáig fizetendő, ha a szerződés másképpen nem rendelkezik. Tartamon túli díjfizetéssel nem keletkezik jogosultság biztosítási szolgáltatás- ra. A tartozatlanul fizetett díjakat a biztosító kama- tok nélkül fizeti vissza.
12. § A biztosítás újra érvénybehelyezése
A biztosítási esemény nélkül megszűnt biztosítás a megszűnés napjától számított 120 napon belül újra érvénybe helyezhető, ha a szerződő a korábban esedékessé vált díjat, valamint a szerződés szerint soron következő esedékes díjat befizeti. Újra ér- vénybehelyezés esetén a biztosító kockázatviselése az elmaradt díjak befizetését követő nap 0 órájától folytatódik, feltéve, hogy a biztosító a szerződés újra érvénybehelyezését nem utasítja el. Az újra ér- vénybehelyezés vonatkozásában a biztosító jogosult kockázatelbírálásra, egészségi nyilatkozatot kérhet, szükség szerint a biztosított orvosi vizsgálatát is elő- írhatja, de az összes előírt dokumentum birtokában sem kötelezett a szerződés újra érvénybehelyezésére.
13. § A biztosítás pénzneme
A biztosítási szerződés díjainak és szolgáltatásainak pénzneme forint.
Mikor szűnik meg a biztosítás?
Milyen kötelezettségei vannak az ügyfélnek?
14. § A biztosítási szerződés megszűnése
(1) A biztosítási szerződés automatikusan megszű- nik a következő esetekben:
a) annak a biztosítási évnek a végén, amelyben a biztosított a 65. életévét betölti;
b) a biztosítottnak a biztosítás tartama alatt bekö- vetkező halálával;
c) a biztosítási összeg kifizetésével;
d) a díjfizetés elmaradása miatt, a türelmi idő végé- vel;
e) a három hónapos várakozási időn belül bekövet- kezett biztosítási esemény esetén a díj visszafizetésé- vel;
f) a szerződő írásbeli felmondásával.
(2) A szerződést írásban a biztosítási időszak végé- re lehet felmondani. A biztosítási időszak egy év. A felmondási idő 30 nap. A felmondással a biztosító kockázatviselése a biztosítási időszak végén teljesen megszűnik.
(3) A biztosítás megszűnése esetén a biztosító a befizetett díj meg nem szolgált részét visszafizeti. A biztosítás megszűnése után tartozatlanul fizetett díjak a visszafizetésen kívül másra nem kötelezik a biztosítót.
15. § A kedvezményezett jelölése és megváltoztatása
(1) A jelen szerződés szolgáltatásainak kedvezmé- nyezettje maga a biztosított, kivéve, ha a szerző- désben a biztosítási esemény bekövetkezéséig más névszerinti kedvezményezett került megjelölésre. A biztosított halála esetén a szolgáltatás a haláleseti kedvezményezett részére kerül kifizetésre. Haláleseti kedvezményezett állítás hiányában a kedvezménye- zett a biztosított törvényes örököse.
(2) Több kedvezményezett jelölése esetén minden egyes kedvezményezett vonatkozásában meg kell je- lölni a kedvezményezés mértékét. Ennek hiányában a kedvezményezés arányát egyenlőnek kell tekinteni.
(3) A szerződő az eredetileg jelölt kedvezményezett helyett a biztosítóhoz intézett írásbeli nyilatkozatával a biztosítási esemény bekövetkeztéig bármikor más kedvezményezettet nevezhet meg. Az új kedvezmé- nyezett állítás, a kérelemnek a biztosító kötvénykiál- lításra jogosult szervezeti egységéhez történő beér- kezésének időpontjától hatályos, feltéve, hogy ez az időpont megelőzi a biztosítási esemény bekövetkezé- sének az időpontját. Ha nem a biztosított a szerződő, ehhez a biztosított írásbeli hozzájárulása is szüksé- ges.
(4) A kedvezményezett jelölése hatályát veszti, ha a kedvezményezett a biztosítási esemény bekövetkezte előtt meghal.
16. § Közlési és bejelentési kötelezettség, valamint ezek megsértésének következményei
(1) A biztosított és a szerződő a szerződéskötéskor kötelesek a biztosítás elvállalása szempontjából lé- nyeges minden olyan körülményt a biztosítóval a va- lóságnak megfelelően és hiánytalanul közölni, ame- lyekre a biztosító írásban kérdést tett fel, és amelyeket ismertek vagy ismerniük kellett. A biztosított orvosi vizsgálatának elvégzése a közlési kötelezettség alól a szerződőt és a biztosítottat nem mentesíti. A közlés- re irányuló kötelezettség egyaránt terheli a szerződőt és a biztosítottat; egyikük sem védekezhet olyan kö- rülmény nem tudásával, amelyet bármelyikük elmu- lasztott a biztosítóval közölni vagy neki bejelenteni, noha arról tudnia kellett, és a közlésre köteles lett volna. A biztosító írásban közölt kérdéseire adott, a valóságnak megfelelő válaszokkal a szerződő, illető- leg a biztosított eleget tesz közlési kötelezettségnek. A kérdések megválaszolatlanul hagyása önmagában nem jelenti a közlési kötelezettség megsértését.
(2) A közlési kötelezettség megsértése esetén a biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be, kivéve ha:
a) bizonyítják, hogy az elhallgatott vagy nem a va- lóságnak megfelelően közölt körülményt a biztosító a szerződéskötéskor ismerte, illetve az nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében;
b) a biztosítás már legalább 2 éve megszakítás nél- kül fennállott, arra 2 évi díj befizetésre került,
c) a szerződés megkötésétől a biztosítási esemény bekövetkeztéig 5 év már eltelt.
(3) A közlési kötelezettségre vonatkozó szabályok érvényesek abban az esetben is, ha a biztosítás tar- tama alatt – a szerződő igénye alapján – a biztosítási összeg emelésére kerül sor, de csak a megemelt és a régi biztosítási összeg különbözetére vonatkozóan, és csak azon tények és körülmények tekintetében, amelyekre a biztosító az összegemelés kapcsán írás- ban kérdéseket tett fel.
(4) A közlési kötelezettségre vonatkozó szabályok érvényesek abban az esetben is, ha a biztosítás tar- tama alatt – a szerződő kérése alapján – a biztosítási szerződés újra érvénybehelyezésére kerül sor, de csak azon tények és körülmények tekintetében, amelyekre a biztosító az újra érvénybehelyezés kapcsán írásban kérdéseket tett fel.
(5) A szerződő fél, illetőleg a biztosított köteles a lényeges körülmények változását a biztosítónak írásban bejelenteni; lényeges körülménynek minő- sülnek a jelen § (6) és (7) bekezdésében meghatáro- zott körülmények. A változás bejelentésére irányuló kötelezettség egyaránt terheli a szerződő felet és a biztosítottat; egyikük sem védekezhet olyan változás nem tudásával, amelyet bármelyikük elmulasztott a
biztosítónak bejelenteni, noha arról tudnia kellett, és a bejelentésre köteles lett volna.
(6) Üzleti kapcsolat fennállása alatt az ügyfél kö- teles a tudomásszerzéstől számított 5 munkanapon belül a biztosítót értesíteni az ügyfél-átvilágítás során megadott adatokban, illetve a tényleges tulajdonos (2007. évi CXXXVI. törvény a pénzmosás és terroriz- mus finanszírozása megelőzéséről és megakadályo- zásáról 3. § r) pont) személyét érintően bekövetke- zett változásról.
(7) A szerződő, illetőleg a biztosított köteles a biz- tosítónak 15 napon belül írásban bejelenteni, ha a biztosított foglalkozása, munkaköre vagy rendszeres szabadidős tevékenysége a szerződés tartama alatt az ajánlat adataihoz képest megváltozik.
(8) Ha a biztosító a szerződéskötés után szerez tu- domást a szerződést érintő lényeges körülményekről vagy azok változásáról, és ezek a körülmények a biz- tosítási kockázat jelentős növekedését eredményezik, a tudomásszerzéstől számított 15 napon belül javas- latot tehet a szerződés módosítására, vagy a szer- ződést 30 napra írásban felmondhatja; e jogokat a biztosító a szerződés fennállásának az első öt évében gyakorolhatja.
(9) Ha a szerződő a módosító javaslatot nem fogad- ja el, vagy arra annak kézhezvételétől számított 15 napon belül nem válaszol, a szerződés a módosító ja- vaslat közlésétől számított 30. napon megszűnik, ha a biztosító erre a következményre a módosító javaslat megtételekor a szerződő figyelmét felhívta.
(10) Ha a szerződést nem a biztosított köti, a biztosí- tási esemény bekövetkezéséig vagy a biztosított be- lépéséig a szerződő a hozzá intézett nyilatkozatokról és a szerződésben bekövetkezett változásokról a biz- tosítottat köteles tájékoztatni.
Mit tesz a biztosító az adataim biztonsága érdekében?
17. § A biztosítási titok
(1) A biztosító köteles a biztosítási tevékeny- ségről szóló 2014. évi LXXXVIII. törvény („Bit.”) 135-143. §-aiban, valamint a 149-151. §-aiban meg- határozott biztosítási titokra vonatkozó szabályokat maradéktalanul betartani.
(2) A biztosító az ügyfelek személyes és különleges adatait az ügyfelek hozzájárulása alapján jogosult ke- zelni.
(3) A biztosító jogosult kezelni ügyfeleinek azon biztosítási titoknak minősülő adatait, amelyek a biz- tosítási szerződéssel, annak létrejöttével, nyilvántar- tásával, a szolgáltatással összefüggnek. Az adatkeze- lés célja csak a biztosítási szerződés megkötéséhez, módosításához, állományban tartásához, a biztosítá- si szerződésből származó követelések megítéléséhez szükséges, vagy a Bit. által meghatározott egyéb cél lehet. Ettől eltérő célból végzett adatkezelést a bizto-
sító csak az ügyfél előzetes hozzájárulásával végez- het. A hozzájárulás megtagadása miatt az ügyfelet nem érheti hátrány, és annak megadása esetén ré- szére nem nyújtható előny.
(4) A biztosítási titok tekintetében, időbeli korláto- zás nélkül – ha törvény másként nem rendelkezik – titoktartási kötelezettség terheli a biztosító tulajdo- nosait, vezetőit, alkalmazottait és mindazokat, akik ahhoz a biztosítóval kapcsolatos tevékenységük so- rán bármilyen módon hozzájutottak.
(5) Az ügyfél egészségi állapotával összefüggő, az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvényben („Eüak.”), meghatározott egész- ségügyi adatokat a biztosító a 2. pontban meghatá- rozott célokból, az Eüak. rendelkezései szerint, kizá- rólag az érintett írásbeli hozzájárulásával kezelheti.
(6) A biztosító a személyes adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon idő- tartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogvi- szonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető.
(7) A biztosító a létre nem jött biztosítási szerződés- sel kapcsolatos személyes adatokat addig kezelhet, ameddig a biztosítási szerződés létrejöttének meghi- úsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető.
(8) A biztosító köteles törölni minden olyan, ügyfe- leivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött biztosítási szerződéssel kapcsolatos személyes adatot, amely- nek kezelése esetében az adatkezelési cél megszűnt, vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap.
(9) Az elhunyt személlyel kapcsolatba hozható ada- tok tekintetében az érintett jogait az elhunyt örökö- se, illetve a biztosítási szerződésben nevesített jogo- sult is gyakorolhatja.
(10) Biztosítási titok csak akkor adható ki harmadik személynek, ha:
a) a biztosító ügyfele vagy annak képviselője a ki- szolgáltatható biztosítási titokkört pontosan megje- lölve, erre vonatkozóan írásbeli felmentést ad,
b) a Bit. alapján a titoktartási kötelezettség nem áll fenn.
(11) A Bit. alapján a biztosítási titok megtartásának kötelezettsége nem áll fenn:
a) a feladatkörében eljáró Felügyelettel,
b) a nyomozás elrendelését követően a nyomozó hatósággal és ügyészséggel,
c) a büntetőügyben, polgári peres vagy nemperes eljárásban, közigazgatási határozatok bírósági fe- lülvizsgálata során eljáró bírósággal, a bíróság által kirendelt szakértővel, továbbá a végrehajtási ügyben eljáró önálló bírósági végrehajtóval, a természetes személyek adósságrendezési eljárásában eljáró főhi- telezővel, Családi Csődvédelmi Szolgálattal, családi vagyonfelügyelővel, bírósággal,
d) a hagyatéki ügyben eljáró közjegyzővel, továbbá az általa kirendelt szakértővel,
e) az adóhatósággal szemben, ha adóügyben, az adóhatóság felhívására a biztosítót törvényben meg-
határozott körben nyilatkozattételi kötelezettség, vagy ha a biztosítási szerződésből eredő adókötele- zettség alá eső kifizetésről törvényben meghatáro- zott adatszolgáltatási kötelezettség terheli,
f) a feladatkörében eljáró nemzetbiztonsági szol- gálattal,
g) a feladatkörében eljáró Gazdasági Versenyhiva- tallal,
h) a feladatkörében eljáró gyámhatósággal,
i) az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény
108. § (2) bekezdésében foglalt esetben az egész- ségügyi államigazgatási szervvel,
j) törvényben meghatározott feltételek megléte esetén a titkosszolgálati eszközök alkalmazására, tit- kos információgyűjtésre felhatalmazott szervvel,
k) a viszontbiztosítóval, a csoport másik vállalkozá- sával, valamint együttbiztosítás esetén a kockázatvál- laló biztosítókkal,
l) az állományátruházás keretében átadásra kerülő biztosítási szerződési állomány tekintetében – az erre irányuló megállapodás rendelkezései szerint – az át- vevő biztosítóval,
m) a kiszervezett tevékenység végzéséhez szük- séges adatok tekintetében a kiszervezett tevékeny- séget végzővel, továbbá a könyvvizsgálói feladatok ellátásához szükséges adatok tekintetében a könyv- vizsgálóval,
n) a feladatkörében eljáró alapvető jogok biztosá- val,
o) a feladatkörében eljáró Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósággal szemben, ha az a)-j) pontban megjelölt szerv vagy személy olyan írásbeli megkereséssel fordul a biztosítóhoz, amely tartalmazza az ügyfél nevét vagy a biztosítási szer- ződés megjelölését, a kért adatok fajtáját, az adatké- rés célját és jogalapját, azzal, hogy a p)-q) pontban megjelölt szerv vagy személy kizárólag a kért ada- tok fajtáját, az adatkérés célját és jogalapját köteles megjelölni; a cél és a jogalap igazolásának minősül az adat megismerésére jogosító jogszabályi rendelkezés megjelölése is,
p) a Hpt.-ben meghatározott pénzügyi intéz- ménnyel szemben a pénzügyi szolgáltatásból ere- dő követeléshez kapcsolódó biztosítási szerződés vonatkozásában, ha a pénzügyi intézmény írásbeli megkereséssel fordul a biztosítóhoz, amely tartal- mazza az ügyfél nevét vagy a biztosítási szerződés megjelölését, a kért adatok fajtáját és az adatkérés célját.
(12) A biztosító a nemzetbiztonsági szolgálat, az ügyészség, továbbá az ügyész jóváhagyásával a nyo- mozó hatóság írásbeli megkeresésére akkor is köteles haladéktalanul, írásban tájékoztatást adni, ha adat merül fel arra, hogy a biztosítási ügylet:
a) a 2013. június 30-ig hatályban volt 1978. évi IV. törvényben foglaltak szerinti kábítószerrel visszaélés- sel, új pszichoaktív anyaggal visszaéléssel, terrorcse- lekménnyel, robbanóanyaggal vagy robbantószerrel visszaéléssel, lőfegyverrel vagy lőszerrel visszaéléssel,
pénzmosással, bűnszövetségben vagy bűnszervezet- ben elkövetett bűncselekménnyel,
b) a Btk. szerinti kábítószer-kereskedelemmel, ká- bítószer birtoklásával, kóros szenvedélykeltéssel vagy kábítószer készítésének elősegítésével, új pszicho- aktív anyaggal visszaéléssel, terrorcselekménnyel, terrorcselekmény feljelentésének elmulasztásával, terrorizmus finanszírozásával, robbanóanyaggal vagy robbantószerrel visszaéléssel, lőfegyverrel vagy lő- szerrel visszaéléssel, pénzmosással, bűnszövetségben vagy bűnszervezetben elkövetett bűncselekménnyel van összefüggésben.
(13) A biztosítási titok megtartásának kötelezettsége nem áll fenn abban az esetben, ha a biztosító vagy a viszontbiztosító az Európai Unió által elrendelt pénz- ügyi és vagyoni korlátozó intézkedések végrehajtásá- ról szóló törvényben meghatározott bejelentési köte- lezettségének tesz eleget.
(14) Nem jelenti a biztosítási titok sérelmét a felügye- leti ellenőrzés során a csoportfelügyelet esetében a csoportvizsgálati jelentésnek a pénzügyi csoport irá- nyító tagja részére történő átadása.
(15) A biztosítási titok megtartásának kötelezettsége nem áll fenn abban az esetben, ha
a) a magyar bűnüldöző szerv – nemzetközi kötele- zettségvállalás alapján külföldi bűnüldöző szerv írás- beli megkeresésének teljesítése céljából – írásban kér biztosítási titoknak minősülő adatot;
b) a pénzügyi információs egységként működő hatóság a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozá- sa megelőzéséről és megakadályozásáról szóló tör- vényben meghatározott feladatkörében eljárva vagy külföldi pénzügyi információs egység írásbeli megke- resésének teljesítése céljából írásban kér biztosítási titoknak minősülő adatot.
(16) Nem jelenti a biztosítási titok sérelmét a biztosító által a harmadik országbeli biztosítóhoz, viszontbiz- tosítóhoz vagy harmadik országbeli adatfeldolgozó szervezethez történő adattovábbítás abban az eset- ben:
a) ha a biztosító ügyfele ahhoz írásban hozzájárult, vagy
b) ha, az ügyfél hozzájárulásának hiányában, az adattovábbításnak törvényben meghatározott adat- köre, célja és jogalapja van, és a harmadik országban a személyes adatok védelmének megfelelő szintje az információs önrendelkezési jogról és az információ- szabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény („Infotv.”)
8. § (2) bekezdésében meghatározott bármely mó- don biztosított.
(17) Nem jelenti a biztosítási titok sérelmét:
a) az olyan összesített adatok szolgáltatása, amely- ből az egyes ügyfelek személye vagy üzleti adata nem állapítható meg,
b) fióktelep esetében a külföldi székhelyű vállal- kozás székhelye (főirodája) szerinti felügyeleti ható- ság számára a felügyeleti tevékenységhez szükséges adattovábbítás, ha az megfelel a külföldi és a magyar felügyeleti hatóság közötti megállapodásban foglal- taknak,
c) a jogalkotás megalapozása és a hatásvizsgálatok elvégzése céljából a miniszter részére személyes adat- nak nem minősülő adatok átadása,
d) a pénzügyi konglomerátumok kiegészítő fel- ügyeletéről szóló törvényben foglalt rendelkezések teljesítése érdekében történő adatátadás.
(18) A biztosítási titoknak minősülő adatoknak má- sik tagállamba történő továbbítása esetén a belföldre történő adattovábbításra vonatkozó rendelkezéseket kell alkalmazni.
(19) Az adattovábbítási nyilvántartásban szereplő személyes adatokat az adattovábbítástól számított 5 év elteltével, az Eüak-ban meghatározott egészség- ügyi adatok, vagy az Infotv. törvény szerint különle- ges adatnak minősülő adatok továbbítása esetén 20 év elteltével törölni kell.
(20) Xxxx személyek nevét, akik részére a biztosító az ügyfelek személyes és különleges adatait továb- bítja, a biztosító a honlapján közzéteszi.
(21) A biztosító kötelezettséget vállal arra, hogy megfelelő nyilvántartással rendelkezik, amely megva- lósítja a biztosítási titok védelmét.
18. § A személyes adatok védelmére vonatkozó rendelkezések
A biztosítási szabályzatok és a biztosítási szerződések részét képező dokumentumok személyes adatok vé- delmére vonatkozó rendelkezései helyébe az alábbi rendelkezések lépnek:
(1) A biztosító, a biztosításközvetítő a szerződő és a biztosított személyes és különleges adatait annak hozzájárulásával jogosultak kezelni. A biztosító azon személyes és különleges adatokat kezeli, amelyeket a szerződő, illetőleg a biztosított a biztosítási szerződés ajánlati űrlapján, illetőleg a biztosítási ajánlat meg- tétele, vagy a biztosítási szerződés hatálya, illetőleg a szerződésből eredő igények érvényesítése során a biztosítási szerződés létrehozása, fenntartása és a biztosítási szolgáltatás érdekében a Biztosítóval kö- zölt.
(2) A biztosító, a biztosításközvetítő a személyes adatokat a biztosítási, illetve a megbízási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási, illetve a megbízási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető.
(3) A biztosító a létre nem jött biztosítási szerződés- sel kapcsolatos személyes adatokat addig kezelheti, ameddig a biztosítási szerződés létrejöttének meghi- úsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető.
(4) A biztosító köteles törölni minden olyan, ügy- feleivel, volt ügyfeleivel, vagy létre nem jött szerző- déssel kapcsolatos személyes adatot, amelynek ke- zelése esetében az adatkezelési cél megszűnt, vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap.
(5) A biztosító által kezelhető adatok köre:
a) szerződő, biztosított, kedvezményezett szemé- lyes adatai, a biztosított különleges adatai,
b) biztosítási összeg,
c) a kifizetett biztosítási összeg mértéke és a kifize- tés ideje,
d) a biztosítási szerződéssel, létrejöttével, nyilván- tartásával, a szolgáltatással összefüggő összes lénye- ges tény, körülmény.
(6) Az elhunyt személyhez kapcsolódó adatok keze- lésére a személyes adatok kezelésére vonatkozó jog- szabályi rendelkezések az irányadók. Az elhunyt sze- méllyel kapcsolatba hozható adatok tekintetében az érintett jogait az elhunyt örököse, illetve a biztosítási szerződésben nevesített jogosult is gyakorolhatja.
(7) Az adatkezelés célja kizárólag a biztosítási szer- ződés megkötése, módosítása, állományban tartása és a követelések megítéléséhez szükséges adatok nyilvántartása, illetőleg törvényi kötelezettségek tel- jesítése lehet.
(8) A biztosítási ajánlat aláírásával a szerződő és a biztosított megadja a személyes és különleges adatai kezelésére vonatkozó írásbeli hozzájárulást az aján- lati nyilatkozattal és a biztosítási feltételekkel össz- hangban történő kezeléséhez.
(9) A szerződő, a biztosított és bármely más érintett személy jogosult a biztosítótól kérelmezni:
a) tájékoztatást személyes és különleges adatainak kezeléséről,
b) személyes vagy különleges adatainak helyesbíté- sét vagy módosítását, illetve
c) személyes vagy különleges adatainak – a köte- lező adatkezelés kivételével – törlését vagy zárolását, emellett
d) az Infotv. 21. §-ban meghatározott esetekben tiltakozhat személyes adatainak kezelése ellen.
(10) A (9) pontban felsoroltakat a szerződő, a biz- tosított, illetve az érintett személy írásban kérheti a MetLife Europe d.a.c. Magyarországi Fióktelepe ügy- félszolgálatánál (1138 Budapest, Népfürdő u. 22.), ha személyazonosságát megfelelő dokumentumok- kal igazolta.
(11) A biztosító a vele szerződő bel- és külföldi adat- kezelő, adatfeldolgozó, illetőleg viszontbiztosító in- tézményeket szerződésben nyilatkoztatja az adatok kezelésére és továbbítására szolgáló eljárások és berendezések biztonsági előírásoknak való megfe- leléséről, illetőleg az adatszolgáltatás és tárolás biz- tonságának szintjéről, valamint az ezért viselt fele- lősségükről. A személyes és különleges adatokat a biztosító kizárólag azon adatkezelő részére jogosult továbbítani, amelynél az adatvédelem, az irányadó jogszabályok által támasztott, követelményei vala- mennyi adatra nézve teljesülnek.
(12) A biztosító a telefonon vagy interneten történő, az ügyfelet, illetőleg a biztosítási szerződést érintő, tevékenysége során gondoskodik a személyes és kü- lönleges adatok kezeléséről, valamint a biztosítási titokvédelemre vonatkozó szabályok maradéktalan érvényesítéséről.
(13) Abban az esetben, ha a személyes vagy külön- leges adatokhoz fűződő jogokat megsértik, a szer- ződő, a biztosított, illetve az érintett személy a Nem-
zeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóság (0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxxxx xxxxx 00/X; tele- fon: x00-0-000-0000; fax: x00-0-000-0000; e-mail:
xxxxxxxxxxxxxxx@xxxx.xx) vizsgálatát kezdeményez- heti, vagy bírósági eljárást indíthat. Az adatkezeléssel kapcsolatos részletes jogokat és jogorvoslati lehető- ségeket részletesen az Infotv. 13-17. és 30. alfejeze- tei tartalmazzák.
19. § Az életkor helytelen bevallása
Az életkor helytelen bevallása esetén a biztosító az esedékes szolgáltatás összegét megfelelően módosítja a díjtáblázat alapján, a befizetett díjak és a biztosított valóságos belépési kora szerint, felté- ve, hogy a biztosítás a valóságos belépési életkorral létrejöhetett; ebben az esetben a szerződést érintő lényeges körülményekről a szerződéskötés után való tudomásszerzésre vonatkozó szabályok irányadóak (16. § (8) bekezdés). Amennyiben a tényleges belé- pési kor szerint a biztosítás nem jöhetett volna létre, a közlési kötelezettség megsértésére vonatkozó sza- bályokat kell alkalmazni (16. § (2) bekezdés).
20. § Jognyilatkozatok
(1) A biztosító nyilatkozatait írásban juttatja el a biztosítási szerződésben érdekelt személyeknek, az általuk megadott és a biztosító által ismert utolsó ér- tesítési címre.
(2) Amennyiben a szerződő egy hónapnál hosszabb időre külföldre utazik, a biztosító számára magyar- országi kézbesítési meghatalmazottat nevezhet meg. Ennek hiányában a biztosító az általa ismert utolsó címre joghatályosan küldhet nyilatkozatot.
(3) A biztosító a szerződéskötéskor vagy azt követő- en hozzá eljuttatott jognyilatkozatokat és bejelenté- seket csak akkor köteles joghatályosnak tekinteni, ha azokat írásban juttatták el hozzá. A nyilatkozat akkor hatályos, ha az a biztosító központjába bizonyítható módon megérkezett.
(4) A biztosító köteles a tudomására jutott adatokat megőrizni és biztosítási titokként kezelni.
21. § Elévülés
A biztosítási szerződésből eredő biztosítási igé- nyek a biztosítási esemény bekövetkezésétől számított 2 év elteltével elévülnek.
Panasz esetén hova lehet fordulni?
22. § Illetékes bíróság, illetékes panaszfórum
(1) Jelen biztosítási feltételekre és a biztosítási szer- ződésre vonatkozóan a magyar jogszabályok irány- adók.
(2) A biztosítási szerződésből eredő igények érvé- nyesítésére indított valamennyi, járásbíróság hatás- körébe tartozó perre kizárólagosan a Budapesti II. és
III. Kerületi Bíróság illetékes. Az illetékes felügyeleti szerv az Ír Pénzügyi Szolgáltatások Hatóságának Köz- ponti Bankja (Central Bank of Ireland, PO Box 559, Dame Street, Dublin 2, Írország).
További illetékes panaszfórum a biztosító magyaror- szági fióktelepe (1138 Budapest, Népfürdő u. 22.). Az ügyfélszolgálat elérhetőségei az alábbiak:
Cím: H-1138 Budapest, Népfürdő u. 22. E-mail: xxxx@xxxxxxx.xx
Fax: 00 0 000 0000
Telefon: 00 0 000 0000
(3) A panaszt az ügyfélszolgálat részére szóban (te- lefonon vagy személyesen), illetve írásban lehet meg- tenni.
Személyesen panasz tehető a MetLife Europe d.a.c. Magyarországi Fióktelepe személyes ügyfélszolgá- latán (1138 Budapest, Népfürdő u. 22. fsz.) hétfői munkanapon 8 és 20 óra között, pénteken 8:30 és
16 óra, más munkanapokon 8:30 és 17 óra között.
(4) Szóbeli panasz tehető a biztosító telefonszámán (06 1 391 1300) hétfői munkanapon 8 és 20 óra kö- zött, keddtől csütörtökig 8 és 17 óra, pénteken 8 és 16 óra között. A fenti telefonszámon bejelentett pa- naszokat a biztosító rögzíti.
(5) Írásbeli panasz tehető az alábbi módokon:
a) postai úton a MetLife Europe d.a.c. Magyaror- szági Fióktelepe részére, az 1138 Budapest, Népfür- dő u. 22. címen,
b) e-mailben a (2) bekezdésben foglalt címre küld- ve, vagy
c) faxon a (2) bekezdésben foglalt fax számon.
A biztosító az írásbeli panasszal kapcsolatos, indoko- lással ellátott álláspontját a panasz közlését követő harminc napon belül megküldi az ügyfélnek.
(6) A panaszos a Magyar Nemzeti Bankról szóló 2013. évi CXXXIX. törvényben meghatározott fo- gyasztóvédelmi rendelkezések megsértése esetén a Magyar Nemzeti Banknál fogyasztóvédelmi eljárást kezdeményezhet, vagy a biztosítás létrejöttével, ér- vényességével, joghatásaival és megszűnésével, to- vábbá a szerződésszegéssel és annak joghatásaival kapcsolatos jogvita esetén az illetékes bírósághoz fordulhat, vagy a Pénzügyi Békéltető Testületnél (amelynek levelezési címe: H-1525 Budapest, BKKP Postafiók: 172.) eljárást kezdeményezhet.
23. § A biztosítási szerződés megkötését megelőző tájékoztatás
(1) A biztosító a biztosítási szerződés megkötése előtt, a kötelezettségvállalás tagállamának hivata- los nyelvén, bizonyítható és azonosítható módon, közérthetően, egyértelműen és részletesen, írásban tájékoztatja a szerződőt a biztosító és annak magyar- országi fióktelepe adatairól, felügyeleti hatóságáról, a biztosítási szerződés jellemzőiről és egyéb, külön jogszabályban meghatározott adatokról.
(2) A biztosító, amennyiben arra köteles, felméri a szerződő igényeit, illetve a szerződő által megadott információk alapján pontosítja azokat, továbbá ter- mékismertetőt ad át a szerződő részére.
(3) A biztosítót terhelő tájékoztatási kötelezettség az alkuszt terheli, amennyiben a biztosítási szerződés megkötésében alkusz működik közre.
(4) A szerződő írásban, aláírásával ellátottan, nyilat- kozik arról, hogy az 1-3. pontokban meghatározott tájékoztatást megkapta, illetve arról, hogy a szerző- déskötést megelőzően milyen más, a megkötendő biztosítási szerződéssel összefüggő tájékoztatást ka- pott meg.
(5) Amennyiben a biztosítási szerződés feltétele a biztosított orvosi vizsgálata, akkor a biztosító arról is tájékoztatást ad, hogy a biztosított az elvégzett vizs- gálatok eredményeit az egészségügyről szóló törvény alapján az egészségügyi szolgáltatónál megismerhe- ti.
(6) Ha a biztosítási szerződést nem a biztosított köti, a szerződő a hozzá intézett nyilatkozatokról a biztosí- tottat köteles tájékoztatni.
24. § Adózási szabályok
(1) A biztosítások adózására a következő jogszabá- lyok vonatkoznak:
a) a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény,
b) a társadalombiztosítás ellátásaira és a magán- nyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény,
c) az egészségügyi hozzájárulásról szóló 1998. évi LXVI. törvény,
d) a 195/1997. (XI. 5.) Korm. rendelet a társada- lombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogo- sultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény végrehajtásáról,
e) a foglalkoztatás elősegítéséről és a munkanélkü- liek ellátásáról szóló 1991. évi IV. törvény,
f) a társasági adóról és az osztalékadóról szóló 1996. évi LXXXI. törvény,
g) a számvitelről szóló 2000. évi C. törvény.
(2) Az 1. pontban meghatározott tájékoztatás nem tér ki minden, a biztosítási szerződés adózásával kap- csolatos szabályra.
(3) A szerződő kötelezettsége, hogy figyelemmel kísérje a hivatkozott jogszabályokat, mert azok vál- tozása befolyásolhatja az adózással kapcsolatos tud- nivalókat. Az adózással kapcsolatos mindenkor ha- tályos tájékoztatót a biztosító internetes honlapját közzéteszi.
(4) Az adózással kapcsolatos szabályokat a jelen Biztosítási Szabályzat 2. számú mellékletét képező, Az adózással kapcsolatos szabályok határozza meg.
MELLÉKLET
Egyes, a feltételekben meghatározott változók értékei
Minimális éves díj | 24 000 Ft |
Minimális féléves díjrészlet | 12 000 Ft |
Minimális negyedéves díjrészlet | 6 000 Ft |
Minimális havi díjrészlet | 2 000 Ft |
A biztosítási összeg minimális értéke 1 000 000 Ft.
A biztosítási összeg maximális értéke 50 000 000 Ft
Jelen mellékletben meghatározott költségek és díjak – szerződési feltételek szerinti – változtatását a biztosító hirdetményben teszi közzé.
Budapest, 2017. október 15.
Tájékoztató a Critical Care betegségbiztosításhoz köthető kiegészítő biztosításokról
Kérdés
Válasz
Mit jelent a kiegészítő biztosítás?
A főbiztosítás a kritikus betegségek bekövetkezése esetén szolgáltat. A kiegészítő bizto- sításokkal a biztosítási védelem kiegészíthető. A kiegészítő biztosítások kevésbé súlyos következménnyel járó balesetekre, illetve betegségekre szolgáltatnak.
Kinek szól az ajánlatunk? A biztosítást megkötheti minden felnőtt 18 és 59 éves kor közötti személy, aki kritikus
betegségekre történő felkészülés mellett kórházi ellátás előfordulása esetére is biztosítási védelmet keres.
Kire vonatkozik a biztosítási védelem?
Mikortól érvényes a biztosítás és milyen hosszú a biztosítás tartama?
Milyen szolgáltatásokat nyújt a biztosító?
A biztosítási védelem a Critical Care betegségbiztosítás biztosítottjára vonatkozik.
Ha a kiegészítő biztosítási ajánlatot a főbiztosítási ajánlattal együtt nyújtják be, akkor a kiegészítő biztosítások a főbiztosítással együtt jönnek létre.
Már meglévő főbiztosítás mellé is felvehető kiegészítő biztosításra tett ajánlat a főbiztosítás évfordulója előtt legalább 30 és legfeljebb 15 nappal. Ha a biztosító kockázatelbírálása elfogadja a kiegészítő biztosításra tett ajánlatot, a kiegészítő biztosítás kockázatviselésének kezdete a főbiztosítás évfordulója lesz.
A kiegészítő biztosítások tartama 1 év, mely minden évfordulón automatikusan meghosz- szabbodik, amíg a biztosított el nem éri a 60. életévét. A biztosított 60. életévének elérése utáni biztosítási évfordulón a kiegészítő biztosítások megszűnnek.
(Részletek a 27. oldalon)
A balesetből vagy betegségből származó kórházi ellátásra és műtéti beavatkozás esetére szóló kiegészítő biztosítások
Baleseti vagy betegségi kórházi napi térítés szolgáltatás esetén akkor térít a biztosító, ha a beteg, vagy balesetet szenvedett biztosított legalább 1 éjszakát kórházban töltött. A szol- gáltatási összeg a kórházban töltött napok számát a biztosítási összeggel szorozva alakul ki. Ha a biztosított intenzív ellátásban részesül, az intenzív ellátás napjaira jutó térítés összege a normál ellátás összegének másfélszerese. A biztosító a napi térítés összegén felül rehabilitá- cióra szóló térítésként a kórházi napokra megállapított térítés összegének ötven százalékát teljesíti.
Példa
Ha a biztosított egy hetet kórházban tölt, amiből 2 napot intenzív osztályon fekszik és a biztosítási összeg 5 000 Ft, akkor a biztosító szolgáltatása (5 000 Ft * 7 nap + 2 500 Ft * 2 nap + 2 500 Ft * 7 nap) összesen 57 500 Ft.
Műtéti térítés esetén akkor nyújt szolgáltatást a biztosító, ha a beteget, vagy a balesetet szenvedett biztosítottat kórházba utalják és orvos által előírt műtétet végeznek el rajta.
Példa
Ha a biztosított egy hetet kórházban tölt, mialatt mandulaműtétet végeznek, akkor kórházi napi térítésre 7*10 000 Ft-ot, azaz 70 000 Ft-ot (ha például 10 000 Ft a biztosítási összeg) fizet ki a biztosító, plusz kifizet 35 000 Ft-ot rehabilitációra szóló térítésként. Műtéti térítésre további 250 000 Ft-ot szolgáltat a biztosító
1 000 000 Ft-os biztosítási összeg választása esetén, mivel a mandulaműtét a műtéti beavatkozások százalékos térítésének táblázata alapján 25%-os műtétnek minősül. Vagyis a biztosító összes szolgáltatása a mandulaműtét után: 355 000 Ft.
(Részletek a 28. oldalon)
Kérdés
Válasz
Mely esetekre nem vonatkozik a biztosítás?
Mikor kell a díjat megfizetni?
Mikor szűnik meg a biztosítás?
Milyen dokumentumokra van szüksége a biztosítónak a kifizetéshez?
A biztosítók a veszélyközösség érdekében az átlagostól nagymértékben eltérő kockázatok és a szándékos események elkerülése, csökkentése, valamint a megfelelő díj megállapítása érdekében feltételeket szabnak a szerződések megkötésével kapcsolatban. A feltételek egyik csoportjába tartoznak a kizárt kockázatok, amelyekre a biztosító kockázatviselése nem terjed ki a tartam során. A mentesülés eseteit és a részletes kizárásokat a termékfeltételek tartalmazzák.
(Részletek a 28. oldalon)
A kiegészítő biztosítás díját a főbiztosítás díjával együtt kell fizetni. (Részletek a 30. oldalon)
A kiegészítő biztosítások a következő esetekben szűnnek meg:
– ha a szerződő évfordulóra írásban felmondja
– a főbiztosítás lejáratakor, de legkésőbb a biztosított 60. életévének betöltését követő biztosítási évfordulón
– a főbiztosítás megszűnése esetén
– a biztosított halálával
– késedelmes díjfizetés esetén a díjfizetés esedékességétől számított 61. napon
– amikor a biztosítottat ideg-, illetve elmebetegségére való tekintettel cselekvőképtelennek nyilvánítják
– amikor a biztosított háború idején (függetlenül a hadüzenet tényétől) katonai szolgálatot teljesít bármely hadiállapotban lévő ország, nemzetközi szervezet vagy szemben álló fél bármely fegyveres erejénél
– amikor a biztosított háború idején (függetlenül a hadüzenet tényétől) kisegítő (nem harcoló) egység tagjaként polgári szolgálatot teljesít bármely hadiállapotban lévő ország, nemzetközi szervezet vagy szemben álló fél bármely fegyveres ereje mellett.
(Részletek a 30. oldalon)
A biztosítónak a biztosítási fedezettől és a káreseménytől függően eltérő adatokra van szük- sége az igény elbírálásához. A kárigény intézését elősegítendő, a benyújtandó dokumentu- mokról részletes lista található a termékfeltételek 1. sz. mellékletében.
(Részletek a 34. oldalon)
Budapest, 2017. október 15.
A METLIFE EUROPE D.A.C. CRITICAL CARE BETEGSÉGBIZTOSÍTÁSHOZ KÖTHETŐ KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁS FELTÉTELEI
BALESETBŐL VAGY BETEGSÉGBŐL SZÁRMAZÓ KÓRHÁZI ELLÁTÁS ESETÉN, NAPI TÉRÍTÉSRE (MET-NA1) ÉS MŰTÉTI TÉRÍTÉSRE SZÓLÓ BIZTOSÍTÁSOK (MET-SA1) FELTÉTELEI
Kire vonatkozik a biztosítási védelem?
1. § A biztosított személye
A jelen kiegészítő biztosítás biztosítottja a főbizto- sításban biztosítottként megjelölt természetes sze- mély.
2. § Fogalmak
a) Baleset: a kockázatviselés ideje alatt bekövet- kezett olyan esemény, amely a biztosított akaratán kívül, hirtelen fellépő külső behatás következménye, amely közvetlenül és bármely más októl függetlenül a biztosítási eseményt okozza.
b) Betegség: olyan egészségkárosodást jelent, ame- lyet a biztosított a kiegészítő biztosítás hatályba lépé- sét követően, első alkalommal szenved el.
c) Bennfekvő beteg: a jelen biztosítás szempontjá- ból benn fekvő beteg az a személy, aki a 180 nap- nál nem korábban elszenvedett balesete miatt benn fekvőként, legalább 24 órán folyamatosan kórházi ellátásban részesült.
d) Kórház: azt a létesítményt jelenti, amely minden- ben megfelel az alábbi követelményeknek:
– kórházi működésre vonatkozó engedéllyel ren- delkezik (ha az ilyen engedély hatósági előírás),
– elsősorban a kórházban történő kezeléssel, benn fekvő betegek ellátásával foglalkozik,
– a betegápolást napi 24 órán át, szakképzett sze- mélyzettel látja el,
– egy vagy több engedéllyel rendelkező orvost foglalkoztat,
– biztosítja a diagnosztizálás és a magas szintű or- vosi beavatkozások szervezett szolgáltatását,
– elsődlegesen nem rendelőintézet, szanatórium, vagy rehabilitációs intézet, vagy hasonló létesítmény, és nem foglalkozik alkohol vagy kábítószer függőségi terápiával,
– nem lakása a biztosítottnak.
e) Intenzív ellátás: a jelen biztosítás szempontjából intenzív ellátásnak minősül a kórháznak a közvetlen életveszély elhárítását célzó és arra szakosodott, 24 órás folyamatos szakorvosi felügyeletet biztosító és intenzív elnevezés alatt működő különálló egységé- ben nyújtott ellátás.
f) Orvos: az orvos az, a biztosítottól vagy annak kö- zeli hozzátartozóitól eltérő személy, aki a jogszabály- ban meghatározott vizsgákkal és engedéllyel rendel- kezik az igény alapjául szolgáló baleseti sérülés vagy betegség gyógyítására.
Mikortól érvényes a biztosítás és milyen hosszú a biztosítás tartama?
3.§ A biztosítás tartama, kockázatviselés kezdete, korhatárok
(1) A kiegészítő biztosítás köthető:
a) a főbiztosítással együtt, amennyiben a biztosító a szerződő főbiztosításra és kiegészítő biztosításra tett ajánlatát egyaránt elfogadja;
b) már érvényben lévő főbiztosítás mellé, a főbiztosí- tás biztosítási évfordulója előtt legalább 15 és legfel- jebb 30 nappal felvett ajánlat elfogadása révén.
(2) A kiegészítő biztosítás az ajánlatnak a biztosító által történő elfogadásával jön létre.
(3) A biztosítás kockázatviselésének kezdete
a) amennyiben a kiegészítő biztosításra vonatkozó ajánlatot a főbiztosítással együtt nyújtották be, akkor a kockázatviselés kezdete megegyezik a főbiztosítás kockázatviselésének kezdetével;
b) amennyiben a kiegészítő biztosításra vonatkozó ajánlatot már a főbiztosítás hatálybalépését követően nyújtották be, akkor a kiegészítő biztosítás kockázat- viselésének kezdete az azt követő biztosítási évfor- duló, amikor a biztosító kockázatelbírálásra jogosult szerve a benyújtott kiegészítő ajánlatot elfogadta.
(4) A biztosító egyes kiegészítő biztosítások esetén a biztosítási esemény kockázatát csak várakozási idő eltelte után vállalja. A várakozási idő
- kórházi ellátás és műtéti beavatkozás esetére szó- ló kiegészítő biztosítások esetében a kockázatviselés kezdetétől számított 60 nap;
- a mandula, illetve orrpolip eltávolítását célzó műtét, illetve kórházi gyógykezelése esetében a kockázatvi- selés kezdetétől számított 180 nap.
A várakozási idő nem vonatkozik az ezen időszak alatt bekövetkező baleseti eseményből eredő szol- gáltatásokra való jogosultságokra.
(5) A kiegészítő biztosítás tartama 1 év. A kiegészítő biztosítás a főbiztosítás biztosítási évfordulóján auto- matikusan, újabb 1 évvel hosszabbodik meg, ha a fe-
lek a főbiztosítás biztosítási évfordulóját megelőzően 30 nappal másképp nem nyilatkoznak. Az automati- kus hosszabbítás esetén feltétel, hogy az éves tartam során a főbiztosítás is hatályban maradjon és a bizto- sított még ne töltse be a 60. életévét.
(6) A kiegészítő biztosítás 18 és 59 éves kor között lévő személyekre köthető, de a biztosított életkora a lejáratkor nem haladhatja meg a 60 évet.
(7) A főbiztosítás megszűnésével a kiegészítő biztosí- tás is megszűnik.
Milyen szolgáltatásokat nyújt a biztosító?
4.§ Biztosítási esemény és szolgáltatás
(1) Kórházi ellátásra szóló napi térítés
a) Amennyiben a biztosított személy, a biztosítási szerződés hatályba lépése után bekövetkezett sérülés vagy első alkalommal bekövetkezett betegség követ- keztében benn fekvőként kórházi ellátásban részesül, a biztosító a biztosítási szerződésben meghatározott kórházi napi térítési összeget fizeti a biztosítottnak a kórházi ellátás 1. napjától az ellátás tartama alatt, de legfeljebb a 90. naptári napig.
b) Amennyiben a biztosított személy a kórházi ellátás tartama alatt intenzív ellátásban részesül, a biztosító az intenzív ellátás napjaira jutó napi térítés összegét 50 százalékkal növelten teljesíti.
c) A biztosító a napi térítés összegén felül, a kórhá- zi ellátást követően rehabilitációra szóló térítésként a kórházi napokra megállapított térítés összegének 50 százalékát teljesíti a kórházi napi térítéssel fedezett napokkal megegyező számú napra, függetlenül bár- mely más tényezőtől.
d) A kórházi ellátás tartamának legalább 1 napos megszakítása esetén a biztosító a következő kórházi ellátás(oka)t a korábbi kórházi ellátás(ok)tól függetle- nül, új kórházi ellátásként veszi figyelembe.
e) Ugyanazon, vagy hasonló ok következtében szükségessé váló, egymást követő kórházi ápolások esetén a kórházi ellátás teljes időtartama ugyanazon baleset vagy betegség következményének számít, ki- véve, ha az egyes kórházi ápolási periódusok között legalább 12 hónap eltelik.
f) Ugyanazon, vagy hasonló ok következtében szükségessé vált kórházi ellátás esetén a biztosító a biztosítási szerződés teljes érvényességi ideje alatt legfeljebb 2 alkalommal teljesít kórházi napi térítési szolgáltatást.
(2) Műtéti térítés
a) Ha a biztosított személy a biztosítási szerződés hatályba lépése után bekövetkezett sérülés vagy első alkalommal bekövetkezett betegség következtében kórházi ellátásban részesül, és orvos által elvégzen-
dő műtéti eljárás alá utalják, a biztosító a szerződés rendelkezéseinek megfelelően műtéti térítést fizet, melynek összegét a műtéti táblázatban az adott el- járásra megállapított százalékos érték és a szerződés- ben meghatározott biztosítási összeg alapján állapítja meg.
b) Ha ugyanazon műtéti eljárásban több sebészeti beavatkozás szükséges, akkor az egész műtéti eljárá- sért fizetendő összeg a legmagasabb százalékos ér- tékű műtéti beavatkozás térítési összegével egyezik meg.
c) Abban az esetben, ha a biztosított olyan műté- ti térítésre jogosult, mely térítés nincs egyértelműen megjelölve a műtéti táblázatban, akkor a biztosító a táblázatban feltüntetett, azonos bonyolultságú mű- tétre megállapított térítési összeget fizeti. A műtét bonyolultsági fokát a műtéti táblázatban szereplő esetekkel való összehasonlítás alapján a biztosító or- vosa állapítja meg.
Mely esetekre nem vonatkozik a biztosítás?
5.§ Kizárások
(1) A biztosítás nem terjed ki azon események- re, amelyek oka közvetlenül vagy közvetve, egészében vagy részben:
a) veleszületett egészségi rendellenességek és az ebből fakadó következmények;
b) a biztosított mérgezése vagy mérgező gá- zok belélegzése;
c) a biztosítottnak bármely kábítószer, gyógy- szer vagy gyógykezelés hatása alatti állapota, kivéve, ha ezeket egészségügyi intézmény vagy személy előírására alkalmazzák;
d) a biztosított alkoholos befolyásoltságú állapota, amennyiben véralkoholszintje meg- egyezik vagy magasabb a közlekedésrendészeti szabályokban megengedett határértéknél;
e) ha a biztosított utasként vagy vezetőként olyan járműben utazik, amelynek vezetője nem rendelkezik szabályos jármű vezetői engedély- lyel vagy tudatmódosító szerek hatása alatt ve- zet, vagy alkoholos befolyásoltság alatt vezet, amennyiben véralkohol szintje megegyezik, vagy magasabb a közlekedésrendészeti szabá- lyokban megengedett határértéknél;
f) a biztosított öngyilkossága, öncsonkítása, valamint ezek kísérlete, illetve a biztosított által önmagának okozott egyéb testi sérülés (tekin- tet nélkül a biztosított elkövetéskori tudatál- lapotára), valamint a biztosított kérésére vagy beleegyezésével más személy által a biztosított- nak okozott testi sérülés;
g) bármely idegi vagy elmebeli rendellenes- ség, pszichiátriai betegség és gyógykezelése, elnevezéstől vagy osztályozástól függetlenül (pszichikai állapot, depresszió vagy elmezavar);
h) bármely sérvet, lumbágót vagy sciaticat (az ülő-ideg zsába egyedi formáját) okozó sérülés;
i) bármely veszteség, amelynek oka a biztosí- tott által megkísérelt vagy elkövetett jogellenes cselekedet, illetve abban való szándékos részes- ség, vagy olyan cselekmény, amely a biztosított őrizetbe vételéhez vezet, illetve a letartóztatás- sal való aktív vagy passzív szembeszegülés;
j) háború (a hadüzenet tényétől függetlenül), zavargás, zendülés, sztrájk, lázadás, polgári fel- kelés vagy bármely ezzel kapcsolatos esemény, illetve bármely rendőrségi feladat ellátása so- rán, vagy erőszakos cselekmények elkövetése során; vagy a hadsereg, a haditengerészet, a lé- gierő kiegészítő-, illetve a polgári védelem nem harcoló egységeiben történő szolgálat során szerzett vagy elszenvedett sérülések (függetle- nül attól, hogy aktív vagy passzív részvételről van szó);
k) a szerződés hatálybalépése előtt bekövet- kezett bármely testi sérülés, betegség vagy egészségi rendellenesség.
(2) Továbbá nem terjed ki a biztosítás azon sé- rülésekre, amelyek az alábbi körülmények kö- zött következtek be:
a) a biztosított hivatásos sportolói minőség- ben végzett sporttevékenysége;
b) a biztosított amatőrként végzett alábbi sporttevékenységei: bármely autó- és motor- sport, bármilyen lovas sport, légi sportok, hegy- mászás, sziklamászás, lövészet, búvárkodás, katonai sportok, harcművészetek, hegyi kerék- pározás (Mountain bike), canyoning, barlangá- szat, bungee jumping;
c) a biztosított részvétele bármely olyan, ma- gán vagy hivatalos szervezésű versenyben vagy versenyre való felkészülésben, amely motoros meghajtású szárazföldi-, vízi- vagy légi jármű használatával jár;
d) amennyiben a biztosított 125 cm3-nél na- gyobb hengerűrtartalmú motorkerékpárt vagy motorcsónakot vezet, vagy azon utazik;
e) amennyiben a biztosított fizető utasként utazik olyan légi járművön, amely nem tartozik egyetlen légitársasághoz sem, és nincs megfele- lő bejegyezése, illetve engedélye fizető utasok szállítására rendszeres és közzétett menetrend szerinti útvonalon;
f) a biztosított aktív katonai vagy polgári szolgálata bármely nemzet vagy nemzetközi szervezet bármely fegyveres erejénél vagy fél- katonai szervezeténél; vagy a biztosított kato-
naként vagy polgári alkalmazottként történő közvetlen részvétele hadműveletekben, had- gyakorlatokon, hadieszközök tesztelésében vagy hasonló műveletekben;
g) bármely olyan kezelés vagy gyógymód, amelyet kórháztól eltérő egészségügyi intéz- ményben, rehabilitációs vagy utókezelő köz- pontban végeznek;
h) mialatt a biztosított pilótaként vagy utas- ként gyakorlásra vagy egyéb célból sárkányre- pülőt, vitorlázó- vagy egyéb könnyűszerkezetű repülőgépet, illetve ejtőernyőt használ, vagy nem utas minőségben bármilyen légi járművel utazik;
i) mialatt a biztosított nem utas minőségben tengerjáró, óceánjáró vagy folyami hajó vagy repülőgép fedélzetén utazik;
j) bármely, radioaktív energia vagy maghasa- dás által működtetett vagy működtetésre alkal- mas fegyver vagy eszköz használata, illetve az azokkal összefüggésben bekövetkezett radio- aktív szennyeződés, illetve sugárfertőzöttség, minden körülmények között, békében és hábo- rúban egyaránt, kivéve ezek orvosi alkalmazá- sát.
(3) A jelen biztosítás szempontjából nem mi- nősül biztosítási eseménynek és a szolgáltatá- si összeg nem kerül kifizetésre, ha a biztosított kórházi és/vagy műtéti ellátását okozó baleset vagy betegség közvetve vagy közvetlenül oko- zati összefüggésben van a felsoroltak bármelyi- kével:
a) terhesség, szülés, elvetélés, koraszülés vagy abortusz,
b) a szerződés hatályba lépését követő első 60 napon belül bekövetkezett bármilyen betegség miatt szükségessé vált kórházi ellátás és műtéti beavatkozás,
c) a szerződés hatályba lépését követő első 180 nap alatt végrehajtott, a mandula, illetve orrpolip eltávolítását célzó műtét, illetve kórhá- zi gyógykezelése,
d) kozmetikai és plasztikai sebészet, kivéve a szerződés által fedezett baleset következmé- nyeként szükséges beavatkozást,
e) orvosi rutin vizsgálat vagy egyéb vizsgálat, ha nincsen egészségromlásra utaló tényleges tüneti jel, továbbá laboratóriumi diagnózis és röntgen vizsgálat, kivéve a megelőző orvosi vizsgálat során megállapított, egészségkáro- sodás következtében alkalmazott ilyen jellegű vizsgálatot,
f) alkohol és hallucinogén anyag függőségi elvonókúra és gyógykezelésük,
g) a kórházi ellátás tartama alatt elszenvedett bármilyen fertőzés.
Mikor kell a díjat megfizetni?
6. § A biztosítás díja
A kiegészítő biztosítás díja a főbiztosítás díjával együtt fizetendő a kiegészítő biztosítás megszűnéséig, vagy a biztosított halálát közvetlenül követő díjesedékes- ség időpontjáig. A biztosító fenntartja a jogot arra, hogy a biztosítás díját a biztosítási évfordulón felül- vizsgálja és az új díjkalkuláció alapján új díjtételeket állapítson meg. A díjmódosítás mértékéről a biztosító írásban tájékoztatja a szerződőt oly módon, hogy a szerződő legalább 30 nappal a következő biztosítási évforduló előtt kézhez kapja az értesítést. Amennyi- ben a szerződő a módosított díjat elutasítja, úgy az erre vonatkozó írásbeli nyilatkozatát a biztosítási év- fordulót megelőzően kell eljuttatnia a biztosítóhoz, amelynek következtében a jelen kiegészítő biztosítás az első emelt díj esedékességét megelőző nap 24. órájával megszűnik. A nyilatkozathoz csatolni kell a biztosítási kötvényt. Írásbeli nyilatkozat hiányában a jelen kiegészítő biztosítás módosított díja a biztosítási évfordulótól kezdődően automatikusan életbe lép.
Mikor szűnik meg a biztosítás?
7. § A biztosítás megszűnése
(1) Ezen kiegészítő biztosítást a szerződő (biztosított) évfordulóra – 30 nappal az évforduló előtt – írásban felmondhatja. A felmondó nyilatkozathoz csatolni kell a biztosítási kötvényt. A kiegészítő biztosítás nél- küli szerződésről a biztosító módosított kötvényt állít ki.
(2) A jelen kiegészítő biztosítás és a biztosító kocká- zatviselése automatikusan megszűnik:
a) a főbiztosítás lejáratakor, de legkésőbb annak a biztosítási évnek a végén, amelyben a biztosított a
60. életévét betölti;
b) a biztosított halálával;
c) ha a jelen kiegészítő biztosítás díját az esedékes- ségkor, illetve az esedékességtől számított 60 napon belül nem fizetik meg, a 61. napon;
d) amikor a főbiztosítás bármely okból megszűnik;
e) amikor a biztosítottat ideg-, illetve elmebetegségé- re való tekintettel cselekvőképtelennek nyilvánítják;
f) amikor a biztosított háború idején (függetlenül a hadüzenet tényétől) katonai szolgálatot teljesít bár- mely hadiállapotban lévő ország bármely fegyveres erejénél;
g) amikor a biztosított háború idején (függetlenül a hadüzenet tényétől) kisegítő (nem harcoló) egység tagjaként polgári szolgálatot teljesít bármely hadiál- lapotban lévő ország bármely fegyveres ereje mellett.
8. § A biztosító teljesítése
Eljárási rend a kórházi ellátásra szóló napi térítés és a műtéti térítés esetén:
A biztosítási eseményt annak bekövetkezésétől szá- mított 8 napon belül a biztosítónak be kell jelente- ni, a szükséges felvilágosításokat meg kell adni, és lehetővé kell tenni a bejelentés és a felvilágosítások tartalmának ellenőrzését. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be, amennyiben ezen köte- lezettségeket nem teljesítik és emiatt utóbb lényeges körülmények kideríthetetlenekké válnak.
A biztosítási szolgáltatás igénybevételéhez az 1. szá- mú mellékletben felsorolt iratokat kell a biztosító ré- szére benyújtani.
A biztosító az igényelbírálás tartama alatt jogosult a saját költségén a biztosítottat az általa megnevezett orvosokkal megvizsgáltatni olyan gyakran, ahogy az orvosilag indokolt.
MŰTÉTI BEAVATKOZÁSOK SZÁZALÉKOS TÉRÍTÉSÉNEK TÁBLÁZATA a balesetből vagy balesetből és betegségből származó kórházi ellátás esetén, napi térítésre és műtéti térítésre szóló biztosításokhoz | |
MŰTÉTI BEAVATKOZÁS LEÍRÁSA | A maximális szolgáltatási összeg %-a |
FEJ, NYAK | |
Pajzsmirigy eltávolítása | 75% |
Száj daganatának műtéti ellátása | 25% |
Fültőmirigy daganat | 50% |
Thyreoglossus ciszta vagy tályog kimetszése | 50% |
MELLKAS, MELL | |
Mellkas megnyitása, mellkas plasztika | 100% |
Tüdő vagy tüdőlebeny eltávolítása | 100% |
Echinococcus ciszta eltávolítása a tüdőből | 75% |
Nyelőcsőműtét | 75% |
Szív vagy aortaműtét | 100% |
Egy - vagy kétoldali radikális melleltá- volítás | 75% |
Egy - vagy kétoldali egyszerű mellel- távolítás | 50% |
Mell részleges eltávolítása | 25% |
Melldaganat vagy ciszta kimetszése | 25% |
Légcsőmetszés | 25% |
Becsövezés mellkas csapoláshoz | 25% |
Mellkas csapolás | 10% |
Mediasztinum daganat eltávolítása a szegycsont felvágásával | 75% |
Mellhártya összenövésének felszaba- dítása | 25% |
Tüdőbeékelődés eltávolítása | 50% |
Légmellkezelés a mellkas megnyitá- sával | 50% |
Diagnosztikus mellkas feltárás | 50% |
Hörgő- vagy légcsősztent behelyezése | 50% |
Hörgő ciszta vagy tályog eltávolítása | 50% |
HAS | |
Has feltárása | 50% |
Vakbélműtét | 25% |
Hasi tályog becsövezése | 25% |
Sérvek műtéti ellátása: bubonokéle, omphalokéle, merokéle, hidrokéle, cirsokéle, heresérv, hasfali sérv, műtét utáni sérv | 25% |
Teljes vagy részleges gyomoreltávo- lítás, vagotómia, pylorus plasztika, nyombélfekély | 50% |
Fekély perforációjának elvarrása | 50% |
Béleltávolítás | 50% |
Hasüregi daganat eltávolítása | 75% |
Végbél eltávolítás hasi behatolással | 100% |
Végbél előreesés műtéti ellátása hasi behatolással | 75% |
A végbél záró izomzatának berepedé- se, tályog vagy ciszta | 25% |
Aranyérműtét | 25% |
Májtályog (feltárással) | 50% |
Echinococcus ciszta a májban | 75% |
Részleges májeltávolítás | 75% |
Epehólyag eltávolítása | 75% |
Hasnyálmirigyműtét | 100% |
Lép eltávolítása | 75% |
Vastagbél-, vékonybél-, hólyag sztóma készítése | 50% |
Bél anasztomózis | 50% |
Teljes vastagbél eltávolítás | 75% |
Záróizom plasztika, epevezeték beszájaztatása | 75% |
Azonos hasi metszésből végzett két vagy több sebészi beavatkozás egyetlen műtétnek számít. | |
NYIROKCSOMÓK | |
Nyirokcsomó eltávolítása hónaljból vagy lágyékból | 50% |
HÚGY ÉS IVARSZERVEK | |
Vese eltávolítása | 75% |
Daganat, kő, húgycső, húgyhólyag eltávolítása: | |
- sebészi úton | 75% |
- endoszkóppal | 25% |
Prosztata eltávolítása | 75% |
Prosztata eltávolítása a húgycsövön keresztül | 50% |
Here vagy mellékhere eltávolítása | 25% |
Húgycsőműtét | 25% |
Hólyageltávolítás, szeméremcsont fölötti behatolással | 75% |
Húgyhólyag teljes eltávolítása | 100% |
Vese, húgycső, vesemedence plasztika | 50% |
Vesekő, epekő vagy húgycsőben lévő kő zúzása | 50% |
Pig-Tail katéter felhelyezése | 10% |
Barlangos test plasztika | 50% |
Részleges húgyvezeték eltávolítás áthidalással | 50% |
Teljes pénisz eltávolítás a nyirokcsomó eltávolításával | 100% |
Teljes prosztata eltávolítás medencei nyirokcsomó eltávolítással | 100% |
Körülmetélés | 10% |
Ondózsinór lekötése | 25% |
Hólyag diverticulum eltávolítása | 50% |
ORTOPÉDIAI MŰTÉTEK | |
Hosszú csöves csontok korrekciós műtéti ellátása | 50% |
Egyéb csontok korrekciós műtéti ellátása | 25% |
Törések egyszerű rögzítése | 10% |
Kulcscsont, bordák, ujjpercek, csukló, kézközépcsontok, lábtő és lábközép- csontok, csontnyúlványok, csigolyák törésének rögzítése | 10% |
Izületi metszés, beleértve az izületi szabadtest eltávolítását | 50% |
Ganglion eltávolítása | 10% |
Csontkinövés eltávolítása | 25% |
Alagút szindróma műtéti ellátása | 25% |
Váll-, könyök-, csukló-, boka-, csípő-, térdficam rögzítése | 10% |
Térdkalács ficamának rögzítése | 10% |
Xxxxxxx sebészeti eltávolítása | 50% |
Ujjficam rögzítése | 10% |
Meniszkusz eltávolítás arthroszkóppal | 50% |
Ujjamputáció (bármely ujj) | 25% |
Lábközépcsont, kézközépcsont ampu- tációja | 25% |
Amputáció a csuklótól vagy a lábtő- csontoktól felfelé | 75% |
Ínhüvely bemetszése (tendosynovitis okozta szűkület felszabadítása) | 10% |
Kalapácsujj, ujj deformitás, lábközép- csont deformitás korrekciós műtétje | 25% |
Inak vagy idegek összevarrása | 25% |
Arthroszkópos térd vagy vállműtét | 50% |
Csípő- vagy egyéb hosszú csöves csont csontvésése | 75% |
Achilles-ín szakadása | 50% |
Közepes ízületek merevítése (pl. boka) | 50% |
Könyök, térd, váll ízületbehatoló vagy supracondylaris törései | 50% |
Csípő, térd vagy váll teljes ízületi plasztikája | 100% |
Gerinctörés sebészeti ellátása vagy elmerevítése | 100% |
VÉNÁK | |
Varicosus véna eltávolítása (visszérműtét) | |
- egy lábon | 25% |
- mindkét lábon | 50% |
Varicosus vénák lekötése | 10% |
Véna elvarrása sérülés után | 25% |
Vénás thrombus eltávolítása | 25% |
XXX - XXX – GÉGE | |
Külső-, vagy középfül műtét | 25% |
Mandulaeltávolítás - adenoid vegetá- ció eltávolítása | 25% |
Légcsőmetszés | 25% |
Gége kiirtása | 75% |
Hangszalagműtét | 25% |
Nyelvcsap eltávolítása | 25% |
Légcsőmetszés, sztóma készítése | 25% |
Tubus vagy lélegeztető cső eltávolítása | 10% |
Rekesztályog, vérömleny bemetszése | 10% |
Fülpolip eltávolítása | 10% |
Mandula körüli tályog kimetszése | 10% |
Nyelvfék átvágása | 10% |
Dobhártya bemetszése és tubus behe- lyezése | 10% |
Külső hallójáratokból csontkinövés vagy csontdaganat eltávolítása | 25% |
Teljes vagy részleges állkapocs eltávo- lítás | 75% |
Gége-, garat-, nyelőcső eltávolítás | 75% |
Egyensúlyozó ideg kimetszése | 75% |
Kengyel eltávolítása | 50% |
Dobhártya plasztika | 50% |
Labirintus szerv eltávolítása | 50% |
Ékcsonton keresztüli rostacsont eltávolítása | 50% |
Teljes fültőmirigy eltávolítás | 75% |
Koponyalékelés az üregek felől | 50% |
Hangszalag eltávolítása | 75% |
Plasztikai beavatkozás az ajkakon | 25% |
Nyelvfék kimetszése | 10% |
Fültőmirigy eltávolítása | 75% |
DIAGNOSZTIKUS BEAVATKOZÁSOK | |
Gégetükrözés | 10% |
Hörgő-, nyelőcső-, vastagbél-, szig- mabél-, végbéltükrözés, húgyhólyag- tükrözés | 10% |
Laparoszkópia, | 25% |
ÉRSEBÉSZETI MŰTÉTEK | |
Érplasztika (katéteres tágítás) | 50% |
Hasi aortatágulat, csípőaorta vagy combaorta műtét | 100% |
Hasi aortaműtét | 100% |
Szívkoszorúér festés | 50% |
Aorto-carotis vagy aorto- arteria subclavia áthidaló műtét | 100% |
Artériás vérrög eltávolítása | 50% |
Arteria carotis endarterektómia | 75% |
ÁLTALÁNOS SEBÉSZET | |
Körömeltávolítás | 5% |
Tályog bemetszése | 5% |
Polip eltávolítása a bélből | 25% |
KÜLÖNLEGES MŰTÉTEK | |
Csontvelő átültetés | 100% |
BŐRGYÓGYÁSZAT | |
Bőrbiopszia | 5% |
Faggyúciszta bemetszése | 5% |
Szemölcs eltávolítása | 5% |
NŐI NEMI SZERVEK | |
Teljes méheltávolítás | 75% |
PLASZTIKAI SEBÉSZET | |
Hegkimetszés | 10% |
Xxxxxxxxx kimetszése átültetésre | 25% |
Többszörös ín és idegvarrat | 50% |
Arcideg dekompressziós műtétje | 75% |
Homlok vagy arccsont csontvésése | 100% |
IDEGSEBÉSZET | |
Koponyatörés műtéti ellátása | 75% |
Koponyaplasztika | 100% |
Diagnosztikus vagy tüneti koponya- lékelés | 100% |
Agyi aneurizma eltávolítása | 100% |
Agyállományi műtét | 100% |
Agy vagy agyhártyák műtéti ellátása | 100% |
Meningeoma eltávolítása | 100% |
Koponyalékelés | 100% |
Rosszindulatú agyi érelváltozás | 100% |
Hallóideg műtét | 75% |
Gerincvelő daganatok | 100% |
Ideggyök kimetszése | 50% |
Idegvarrat | 50% |
Neurinóma kimetszése | 50% |
Szimpatikus ideg átmetszése | 75% |
DIAGNOSZTIKUS BEAVATKOZÁSOK | |
Gégetükrözés | 10% |
Hörgő-, nyelőcső-, gyomor-,végbél-, szigmabél-, vastagbél-, húgyhólyag- tükrözés | 10% |
Laparoszkópia | 25% |
Lumbalpunkció | 10% |
DAGANATOK | |
Ugyanazon daganat műtéti ellátására és sugár- kezelésére összességében fizethető szolgáltatási összeg megegyezik, a daganat sebészi eltávolítá- sáért fizethető maximális szolgáltatási összeggel. | |
Budapest, 2017. október 15.
Részleges méheltávolítás | 50% |
Petevezeték eltávolítása | 50% |
Petefészek eltávolítása | 50% |
Myoma eltávolítása | 50% |
Xxxxxxx polip eltávolítása | 10% |
Xxxxxxxxx-xxxxxx ciszta kimetszése vagy kivarrása | 25% |
Méhnyak csonkolása | 25% |
Hüvelyplasztika | 25% |
Vulva teljes kimetszése | 50% |
Méhkürtplasztika | 50% |
Petefészek ékrezekciója | 25% |
Endoszkópia (invazív laparoszkópia) | 50% |
Endoszkópia (invazív hiszteroszkópia) | 25% |
SZEMÉSZET | |
Szaruhártya varrat | 10% |
Kötőhártya varrat | 10% |
Elülső üvegtest műtét | 10% |
Hátsó üvegtest műtét | 50% |
Jégárpa eltávolítása | 10% |
Szürkehályog eltávolítása | 50% |
Zöldhályog műtét | 25% |
Szem eltávolítása | 50% |
Röphártya kimetszése | 10% |
Szemhéj be vagy kifordítása műtétileg | 25% |
Retinaleválás műtéti ellátása | 50% |
Könnycsatorna kimetszése | 25% |
Szivárványhártya eltávolítása vagy bemetszése | 25% |
Szaruhártya bemetszése asztigmia miatt | 25% |
Kancsalság műtéti ellátása | 50% |
Könnytömlő kimetszése | 50% |
Inhártyaplasztika | 50% |
Szemlencse beültetése vagy eltávolí- tása | 50% |
Kötőhártya átültetése | 25% |
Kötőhártya felszínes sérülésének ellátása | 10% |
Szemhéj plasztika | 10% |
A szaruhártya fedőhám lekaparása | 10% |
Lencse plasztika (első kamra bemet- szése, másodlagos szürkehályogmű- tét) | 25% |
Membráneltávolítás | 10% |
1. SZÁMÚ MELLÉKLET
Milyen dokumentumokra van szüksége a biztosítónak a kifizetéshez?
Tájékoztató a biztosítási esemény által kiváltott szolgáltatás igénybevételéhez benyújtandó iratokról
A szolgáltatási igény elbírálásához a következő irato- kat szükséges benyújtani:
Valamennyi szolgáltatási igény esetén:
a) a biztosító erre a célra szolgáló kitöltött és aláírt kárbejelentő nyomtatványát,
b) a biztosítási eseményt okozó eseményre vonat- kozó (annak bekövetkezésében szerepet játszó bal- eset), illetve az azt követő valamennyi ellátás orvosi dokumentációja, kezelések, vizsgálatok iratai, kór- házi zárójelentések, szövettani eredmények, műtéti leírások, szakorvosi iratok másolatait,
c) háziorvosi betegkarton másolatát,
d) hatósági eljárás esetén a tényállás megállapítá- sára alkalmas hiteles hatósági okiratot, vádindítványt vagy vádiratot, bírósági ítéletet vagy az eljárást befe- jező/elutasító határozatot, amennyiben ilyen készült és az okirat szükséges a biztosítási esemény bekövet- kezésének igazolásához, illetve a teljesítendő szolgál- tatás mértékének meghatározásához,
e) külföldön bekövetkezett biztosítási esemény esetén a biztosítási esemény körülményeiről a kül- földi állami, vagy önkormányzati hatóság és egész- ségügyi intézmények által kiállított okiratok hiteles magyar fordítását,
f) a baleset tényét és körülményeit igazoló rend- őrhatósági jegyzőkönyv vagy más hatósági jelentés másolatát (amennyiben ilyen készült),
g) továbbá mindazon okiratokat, amelyek a bizto- sítási esemény bekövetkezésének igazolásához, illet- ve a teljesítendő szolgáltatás mértékének megállapí- tásához szükségesek.
Kórházi ellátásra és műtéti beavatkozás esetére járó szolgáltatás igénybevételéhez:
a) a kórházi tartózkodásról és ellátásról szóló ma- gyar nyelvű orvosi dokumentáció (zárójelentés) má- solatát, amely tartalmazza a kórházi tartózkodás időtartamát, a kórtörténeti adatokat, a felállított diagnózisokat, az alkalmazott kezeléseket, illetve műtét esetén a műtéti beavatkozás pontos leírását, valamennyi sérülés jellegének és mértékének igazo- lásával,
b) a sérült testrésszel kapcsolatban, a biztosítási esemény bekövetkezését megelőzően felállított, or- vosi diagnózisok, vizsgálatok, gyógykezelések leírá-
sát tartalmazó orvosi dokumentációk másolatait (ha létezik ilyen),
c) kórházi zárójelentést (nem kórházi igazolás!), külföldi kórházi zárójelentés esetén magyar nyelvű hiteles fordítással,
d) ambuláns lapot, orvosi dokumentumok másola- tát, hiteles magyar nyelvű fordítással,
e) orvosi nyilatkozatot*,
f) továbbá mindazon okiratokat, amelyek a bizto- sítási esemény bekövetkezésének igazolásához, illet- ve a teljesítendő szolgáltatás mértékének megállapí- tásához szükségesek.
*A kezelőorvos, háziorvos nyilatkozata a káresemény hátterében álló alapbetegség(ek) megnevezésével és a betegség(ek) első kórismézésének pontos időpont- jával.
Budapest, 2017. október 15.
Mit érdemes tudni a biztosítóról?
CÉGISMERTETŐ
A biztosítási szabályzatok és a biztosítási szerződések részét képező dokumentumok cégismertetőre vonatkozó rendelkezései az alábbi rendelkezésekkel módosulnak:
A MetLife magyarországi vállalata, a MetLife Biztosító Zrt. 2015. november 1. napjával, határon átnyúló beolvadás keretében, egyesült a szintén a MetLife vállalatcsoporthoz tartozó MetLife Europe d.a.c., írországi székhelyű biz- tosítóval.
A MetLife Europe d.a.c a biztosítási tevékenységét Magyarországon a MetLife Europe d.a.c. Magyarországi Fiókte- lepen keresztül fejti ki.
A MetLife Europe d.a.c. Magyarországi Fióktelepe adatai
A cég elnevezése: MetLife Europe d.a.c. Magyarországi Fióktelepe A cég székhelye: 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx x. 22.
Cégjegyzékszám: 00-00-000000
Adószám: 25363926-2-41
Jegyzett tőke: 10,7 milliárd forint Ügyfélszolgálat telefonszáma: + 36 1 391 1300
Ügyfélszolgálat postai címe: MetLife Europe d.a.c. Magyarországi Fióktelepe, 158 Budapest, Pf.: 187.
Személyes ügyfélfogadás: MetLife személyes ügyfélszolgálati iroda, 1138 Budapest, Népfürdő u. 22., Duna Torony irodaház földszint.
Személyes ügyfélszolgálat: hétfőn 8-20 óráig, keddtől csütörtökig 8:30-17 óráig, pénteken 8:30-16 óráig. Telefonos ügyfélszolgálat: hétfőn 8-20 óráig, keddtől csütörtökig 8-17 óráig, pénteken 8-16 óráig.
Internet: xxx.xxxxxxx.xx Email: xxxx@xxxxxxx.xx
Az anyavállalat külföldi biztosító adatai
Anyavállalat elnevezése: MetLife Europe d.a.c.
A cég székhelye: IE 2 Dublin, 00 xx Xxxxx, Xxxxx Xxxxx Xxxxxx A cég nyilvántartási száma: 415123
Nyilvántartását végző hatóság: Companies Registration Office IE 1 Dublin, Parnell House, 00 Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxxx rendelkező felügyeleti hatóság: Ír Pénzügyi
Szolgáltatások Hatóságának Központi Bankja (Central Bank of Ireland, XX Xxx 000, Xxxx Xxxxxx, Xxxxxx 0, Írország) Fogyasztóvédelmi ügyekben eljáró hatóság: Magyar Nemzeti Bank (1013 Budapest, Krisztina krt. 39.) Tulajdonosai: MetLife EU Holding Company Limited, American Life Insurance Company, MetLife Holdings (Cyprus) Limited, International Technical and Advisory Services Limited (ITAS)
A fizetőképességről és pénzügyi helyzetről szóló éves jelentés: a MetLife Europe Limited a fizetőképességéről és pénzügyi helyzetéről szóló éves jelentést (SFCR) minden év június 30. napjáig teszi közzé a xxx.xxxxxxx.xx honla- pon. Az első közzététel 2017. június 30. napján esedékes.
36