„A” melléklet – Veszélyes foglalkozások 12
Kollektív munkáltatói biztosítás általános és különös feltételei
Hatályos: 2017. szeptember 1.
Nysz.: 20268
Tartalomjegyzék
Kollektív munkáltatói biztosítás általános feltételei (KMÁSF/02017) 3
I. A biztosítási szerződés tartalma 3
II. Általános rendelkezések 3
III. A szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei 5
IV. A biztosítási díj 6
V. Biztosítási események, biztosítási szolgáltatások és a biztosító teljesítésének feltételei 7
VI. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól 8
VII. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események 8
VIII. Egyéb rendelkezések 9
IX. Fogalomtár 9
X. Az általános feltételek Polgári Törvénykönyvtől lényegesen eltérő rendelkezései 10
„A” melléklet – Veszélyes foglalkozások 12
„B” melléklet – Sportolói kockázati besorolás 13
„C” melléklet – Maradandó egészségkárosodás 14
„D” melléklet – Műtétek kivonatos listája 15
Baleseti halálra vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBHAT/02017) 16
Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei, lineáris térítéssel (KBROK/02017) 17
Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei, progresszív térítéssel (KBROK/12017) 19
Csonttörésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBCST/02017) 21
14 vagy 28 napon túl gyógyuló sérülésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBSER/02017) 22
Baleseti költségtérítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBKTS/02017) 23
Baleseti kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBKNT/02017) 24
Baleseti műtéti térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBMÜT/02017) 25
Baleseti égési sérülésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBÉGS/02017) 26
Közlekedési baleseti halálra vonatkozó biztosítás különös feltételei (KKHAT/02017) 27
Közlekedési balesetből eredő maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (KKROK/02017) 28
Poggyász és ruházat sérülésére vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBPGY/02017) 30
Baelseti eredetű lábadozási támogatásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBTÁM/02017) 31
Baleseti keresőképtelenségre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBKEK/02017) 33
Kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KEKNT/02017) 35
Műtéti térítés biztosítás különös feltételei (KEMÜT/02017) 36
69%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (KEOEP/12017) 37
39%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (KEOEP/22017) 39
Kiemelt kockázatú betegségekre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KEDRD/02017) 41
Keresőképtelenségre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KEKEK/02017) 46
Halálesetre vonatkozó kockázati életbiztosítás különös feltételei (KÉHAT/02017) 48
Házastárs halálesetére vonatkozó biztosítás különös feltételei (KÉHAT/12017) 49
Gyermek születési támogatásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (KÉGYR/02017 50
Kollektív munkáltatói biztosítás általános feltételei (KMÁSF/02017)
Jelen Kollektív munkáltatói biztosítás általános feltételei (továbbiakban: általános feltételek) a különös feltételekkel együtt a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) élet-, baleset- és egészségbiztosítást tartalmazó szerződéseire (továbbiakban: szerződés) érvényesek feltéve, hogy a szer- ződést jelen általános feltételekre és az adott különös feltételekre hivatko- zással kötötték.
Az általános feltételekhez a szerződő ajánlaton megjelölt választása sze- rinti szolgáltatást tartalmazó élet-, baleset- és egészségbiztosítások külö- nös feltételei kapcsolódnak.
Jelen általános feltételekben, valamint a különös feltételekben (a továb- biakban együtt: feltételek) nem szabályozott kérdésekben a Polgári Tör- vénykönyv rendelkezései, valamint az egyéb hatályos magyar jogsza- bályok az irányadóak.
A különös biztosítási feltételek jelen feltételekben foglaltaktól eltérhetnek, az általános és különös feltételek eltérése esetén a különös feltétel előírá- sai az irányadóak.
A biztosítási szerződés részét képező Ügyféltájékoztató és a biztosí- tási szerződésre vonatkozó általános rendelkezések és a feltételek- ben foglaltak eltérése esetén a feltételek rendelkezései irányadóak.
I. A biztosítási szerződés tartalma
A biztosítási szerződés alapján a biztosító a jelen általános fel- tételekben és a különös feltételekben meghatározott biztosítási kockázat viselésére, továbbá a biztosítási esemény bekövetkez- tétől függően biztosítási szolgáltatás teljesítésére, a szerződő fél pedig biztosítási díj fizetésére kötelezi magát.
II. Általános rendelkezések
II.1. A szerződés alanyai
II.1.1. Biztosító az a jogi személy, amely a biztosítási díj ellenében a biztosítási kockázatot viseli és a különös feltételekben meghatá- rozott szolgáltatás teljesítésére kötelezettséget vállal.
II.1.2. Szerződő az a fogyasztónak nem minősülő személy vagy szervezet, amely a biztosítási szerződést a biztosítóval megköti és a biztosítási díj fizetésére kötelezettséget vállal. Fogyasztó- nak minősül a szakmája, önálló foglalkozása vagy üzleti tevé- kenysége körén kívül eljáró természetes személy.
II.1.3. Biztosított az a szerződővel munkaviszonyban álló természetes személy, akinek az életével, egészségi állapotával kapcsolatos eseményekre a szerződés létrejön. A biztosítottak megjelölésére az ajánlattételkor kerül sor, továbbá a szerződőnek lehetősége van arra is, hogy a szerződés létrejöttét követően kezdeményez- ze a szerződés hatályának új, vagy további biztosítottakra törté- nő kiterjesztését.
II.1.4. A jelen általános feltételek alapján létrejövő szerződésben több, név szerint vagy létszám szerint meghatározott biztosítotti cso- port képezhető. Egy biztosítotti csoportba azok a biztosítottak sorolhatóak, akik azonos foglalkozási kockázattal rendelkeznek és azonos biztosítási szolgáltatásra jogosultak. Foglalkozási kockázat szempontjából a biztosító megkülönböztet normál és veszélyes foglalkozásokat. A veszélyes foglalkozásokat az ál- talános feltételek „A” melléklete tartalmazza, mely a szerződés részét képezi.
A csoportképzés szempontja kizárólag a munkakör, a munkavég- zés helye vagy a szervezeti hierarchiában elfoglalt hely lehet. Aján- lattételkor a szerződő köteles az adott biztosítotti csoportot annak munkaköre, munkavégzési helye vagy a szervezeti hierarchiában elfoglalt helye egyértelmű megjelölésével meghatározni és lehető- ség szerint megadni a tevékenység végzésének helyét is.
II.1.5. Ha a biztosított kiskorú, a szerződés érvényességéhez – ideértve a biztosított kiskorúsága idején a szerződés adott
biztosítottra vonatkozó része módosításának érvényességét is – a gyámhatóság jóváhagyása nem szükséges.
A gyámhatóság jóváhagyása nem szükséges abban az eset- ben sem ha a biztosított a cselekvőképességében, vagyoni jognyilatkozatai tekintetében részlegesen korlátozott vagy cselekvőképtelen nagykorú személy.
II.1.6. Kedvezményezett az a személy, aki a biztosítási szolgáltatásra jogosult. A szerződő a biztosított írásbeli hozzájárulásával a ked- vezményezettet a biztosítóhoz címzett és a biztosítónak eljutta- tott írásbeli nyilatkozattal jelölheti ki, és a biztosítási esemény bekövetkezéséig bármikor ugyanilyen formában a kijelölését visszavonhatja vagy a kijelölt kedvezményezett helyett más ked- vezményezettet nevezhet meg. Amennyiben a felek ettől elté- rően nem állapodnak meg, a szerződő jelen szerződésben a biztosított(ak) javára lemond a kedvezményezett-jelölés jogáról.
II.1.7. A biztosított életében esedékes szolgáltatások kedvezménye- zettje a biztosított vagy a szerződésben írásban megjelölt sze- mély(ek). A biztosított halála esetén kedvezményezett a szerző- désben írásban megjelölt személy(ek), kedvezményezett-jelölés hiányában pedig a biztosított örököse(i).
II.1.8. A kedvezményezett-jelölés hatályát veszti, ha a kedvezmé- nyezett a biztosítási esemény bekövetkezése előtt meghal, vagy jogutód nélkül megszűnik.
II.1.9. Kedvezményezett jelölésére és a kedvezményezett személyének módosítására a biztosítotti jogviszony létesítésekor, illetve a biz- tosítás tartama alatt – a biztosítási esemény bekövetkezése előtt
– írásban bármikor sor kerülhet.
II.2. A biztosítási szerződés és a biztosítotti jogviszony létrejötte, a szerződés módosítása
II.2.1. A szerződés a szerződő és a biztosító írásbeli megállapodása alapján jön létre.
II.2.2. A létszám szerint meghatározott biztosítotti csoportok és a név szerint meghatározott, egészségi kockázatelbírálás alá nem eső biztosítotti csoportok (III.2.5.) esetében a biztosítotti jogviszony biztosítotti nyilatkozat nélkül jön létre.
II.2.3. Az egészségi kockázatelbírálás alá eső, név szerint megha- tározott biztosítotti csoport (III.2.5.) esetében a biztosítotti jog- viszony érvényes létrejöttéhez biztosítotti nyilatkozat kitöltése és az egészségi kockázatelbíráláshoz szükséges biztosító által meghatározott kockázatfelmérő eljárás elvégzése kötelező.
II.2.4. A biztosítotti nyilatkozat az a dokumentum, amely tartalmazza a biztosított hozzájárulását a szerződés hatályának reá történő kiterjesztéséhez, a biztosított jogaira és kötelezettségeire vonat- kozó tájékoztatást, így különösen a hatóságokra, intézményekre vonatkozó titoktartási kötelezettség alóli felmentést, valamint – amennyiben arra sor kerül – a biztosított kedvezményezett-jelö- lését.
A biztosítotti nyilatkozat a szerződés részét képezi.
II.2.5. A biztosítottnak az általa megtett valamennyi nyilatkozatát a va- lóságnak megfelelően és hiánytalanul kell kitöltenie. A biztosító által feltett kérdések és az azokra adott válaszok a szerződés részét képezik.
II.2.6. A biztosított a biztosítotti nyilatkozatát írásban bármikor vissza- vonhatja. A visszavonás következtében a biztosító kockázatvi- selése adott biztosított vonatkozásában a visszavonásról szóló nyilatkozat biztosítóhoz történő beérkezését követő hónap első napjának 0. órájától megszűnik. A biztosított a szerződő helyé- be nem léphet.
II.2.7. A szerződő által a biztosítási szerződés létrejöttét megelőzően a biztosító részére megfizetett díj (vagy díjrészlet) díjelőlegnek mi- nősül, melyet a biztosító kamatmentesen kezel. Ha a szerződés létrejön, a biztosító a díjelőleget a biztosítási díjba beszámítja. Ha a szerződés nem jön létre, a biztosító a díjelőleget a szerződőnek visszafizeti.
II.2.8. A biztosító az ajánlat elfogadása, illetve a kockázatviselés adott biztosítottra történő kiterjesztése/módosítása előtt kockázatel- bírálást végezhet, melyhez a biztosított egészségi nyilatkozatát, orvosi egészségi vizsgálatát, illetve egyéb írásos nyilatkozatait is kérheti. A biztosító az egészségi nyilatkozatot papír alapú nyom- tatvány formájában, vagy előre egyeztetett időpontban, telefo- non kérheti a biztosítottól. Amennyiben az egészségi nyilatkozat megtételére telefonon kerül sor, úgy a beszélgetésről hangfelvé- tel készül. A biztosítónak az egészségi kockázatelbírálás elvég- zésére legfeljebb 60 nap áll rendelkezésére. A biztosító jogosult az így tudomására jutott adatokat ellenőrizni.
II.2.9. A szerződő az ajánlatához annak megtételétől számított 15 napig
– egészségi kockázatelbírálás esetén 60 napig – van kötve.
II.2.10. A szerződő/biztosított nyilatkozatai, valamint a biztosító által fel- tett kérdésekre adott válaszaik az ajánlati dokumentáció részét képezik.
II.2.11. A kockázatelbírálás eredményétől függően a biztosító az aján- latot, illetve a kockázatvállalás kiterjesztését/módosítását vagy elfogadja, vagy elutasítja, vagy arra módosító javaslatot tesz. Az ajánlat, illetve a kockázatvállalás kiterjesztésének/módosításá- nak esetleges elutasítását, illetve a módosító javaslatot a biztosí- tó nem köteles indokolni.
II.2.12. Ha a szerződő az ajánlattól vagy szerződésmódosítás esetén a szerződő által tett módosító javaslattól eltérő tartalommal kiállított kötvényben szereplő eltérést a kötvény kézhezvételét követően késedelem nélkül, de legfeljebb 15 napon belül írás- ban nem kifogásolja, a szerződés a kötvény tartalma szerint jön létre/módosul.
Ha a szerződő az eltérést elutasítja (kifogásolja), a szerződés/ módosítás nem jön létre. A lényeges eltérésre a biztosító a kötvény átadásakor a szerződő figyelmét írásban felhívja. Ha a felhívás elmarad, a szerződés az ajánlat illetve a szerződő által tett módosító javaslat tartalmának megfelelően jön létre.
II.2.13. A szerződés módosításához a biztosított hozzájárulása nem szükséges.
II.2.14. A szerződés létrejön, ha a biztosító a szerződő ajánlatát a szerződő részére megküldött kötvénnyel elfogadja.
II.2.15. A szerződés – ráutaló magatartással (hallgatólagosan) – ak- kor is létrejön az ajánlat szerinti tartalommal, ha a biztosí- tó az ajánlatra annak beérkezésétől számított 15 napon – egészségi kockázatelbírálás esetén, 60 napon – belül nem nyilatkozik, feltéve, hogy az ajánlatot a jogviszony tartalmára vonatkozó, jogszabályban előírt tájékoztatás birtokában, a biz- tosító által rendszeresített ajánlati lapon és a Díjszabásnak meg- felelően tették. Ebben az esetben a szerződés az ajánlatnak a biztosító részére történt átadásának időpontjára visszame- nő hatállyal, a kockázatelbírálási idő elteltét követő napon jön létre.
II.2.16. Ha a biztosító kifejezett nyilatkozata nélkül létrejött szerződés lényeges kérdésben eltér a feltételektől, akkor a biztosító a biz- tosítási szerződés létrejöttétől számított 15 napon belül írásban javasolhatja, hogy a szerződést a feltételeknek megfelelően mó- dosítsák. Ha a szerződő a módosító javaslatot nem fogad- ja el, vagy arra 15 napon belül nem válaszol, a biztosító az elutasítástól vagy a módosító javaslat kézhezvételétől szá- mított 15 napon belül a szerződést 30 napra írásban meg- szűntetheti. (Ráutaló magatartással (hallgatólagosan) létrejött szerződés utólagos megszüntetése.)
II.3. A kockázatviselés kezdete és megszűnése, a várakozási idő és a biztosítási évforduló fogalma
II.3.1. Az ajánlatétel során megjelölt biztosítottak tekintetében, amennyiben a szerződés létrejön a biztosító kockázatviselése – a
felek eltérő megállapodásának hiányában – az alábbi időpontok- ban kezdődik meg:
a) a létszám szerint és a név szerint meghatározott, egész- ségi kockázatelbírálás alá nem eső biztosítotti csoportok esetében a biztosító kockázatviselése az ajánlaton megjelölt időpontban kezdődik feltéve, hogy a szerződő a biztosítás díját a biztosítónak megfizette,
b) az egészségi kockázatelbírálás alá eső, név szerint meg- határozott biztosítotti csoportok esetében a biztosító koc- kázatviselése – az egyes biztosítottak vonatkozásában – a biztosítottra vonatkozó kockázatelbírálás lezárását követő nap 0. órájakor kezdődik meg feltéve, hogy a biztosító a kockázatviselést vállalja és a szerződő a biztosítás díját a biztosítónak megfizette. A biztosító az egyes biztosítottakra vonatkozó kockázatviselése kezdő időpontjáról a szerződőt írásban tájékoztatja.
II.3.2. Amennyiben a szerződő a szerződés létrejöttét követően kez- deményezi a szerződés hatályának új biztosítottakra történő kiterjesztését, úgy ezen biztosítottak tekintetében a biztosító kockázatviselése – a felek eltérő megállapodásának hiányában
– az alábbi időpontokban kezdődik meg.
a) a létszám szerint meghatározott biztosítotti csoporthoz tartozó biztosított (III.2.9.) esetében munkaviszony első nap- jának 0. órájakor, egyéb esetekben a bejelentést követő nap
0. órájakor kezdődik meg,
b) a név szerint meghatározott, egészségi kockázatelbírá- lás alá nem eső biztosítotti csoporthoz tartozó biztosított (III.2.8.) esetében a változásbejelentés biztosítóhoz történő beérkezését követő nap 0. órájakor,
c) az egészségi kockázatelbírálás alá eső, név szerint meg- határozott biztosítotti csoporthoz tartozó biztosított (III.2.8.) esetében a biztosítottra vonatkozó kockázatelbírálás lezárá- sát követő nap 0. órájakor feltéve, hogy a biztosító a koc- kázatviselést vállalja. A biztosító az egyes biztosítottakra vonatkozó kockázatviselése kezdő időpontjáról a szerződőt írásban tájékoztatja.
II.3.3. Az egyes biztosítottak vonatkozásában a biztosító kocká- zatviselése megszűnik az alábbi esetekben:
a) a biztosított halála esetén a halál időpontjával,
b) a felek felmondásával a II.5.2. és biztostíó felmondásával a
III.3. pontban írtak szerint,
c) amennyiben a biztosítotti jogviszony biztosítotti nyilatko- zattal jött létre, úgy a biztosított biztosítotti nyilatkozatának visszavonásával, a nyilatkozat biztosítóhoz történő beérke- zését követő hónap első napjának 0. órájától,
d) a kilépő biztosított (III.2.8.) vonatkozásában a biztosítotti jog- viszonyt megalapozó körülmény megszűnésére vonatkozó változás bejelentés (III.2.7.) biztosítóhoz történő beérkezését követő hónap első napjának 0. órájától,
e) amennyiben a szerződő azt írásban kezdeményezi, az igény biztosítóhoz történő beérkezését követő hónap első napjá- nak 0. órájától,
f) a különös feltételekben szabályozott egyéb esetekben és módon.
II.3.4. A biztosítási évforduló az ajánlaton megjelölt kockázatviselés kezdetét követő hónap első napja.
Ha a kockázatviselés kezdete valamely hó elseje, ez a nap lesz egyben a biztosítási évforduló napja is. A felek közös megegye- zéssel ettől eltérően is rendelkezhetnek.
II.3.5. A biztosító a szerződésben legfeljebb 6 hónapos időtartamra vá- rakozási időt köthet ki (a továbbiakban: várakozási idő), mely- nek első napja az adott biztosítottra vonatkozó kockázatviselés kezdete.
A várakozási idő kikötéséről a biztosító a szerződő felet a kötvé- nyen feltüntetett záradékban tájékoztatja.
A biztosító kockázatviselése a várakozási idő alatt részle- ges, kizárólag a balesetekre, illetve a balesettel okozati össze- függésben álló biztosítási eseményekre terjed ki, feltéve, hogy a biztosítási szerződés ezen kockázatok tekintetében fedezetet nyújt.
II.4. A szerződés tartama
A szerződés határozatlan tartamra jön létre.
II.5. A biztosítási szerződés megszűnésének esetei
II.5.1. A szerződés megszűnik:
a) a díjfizetés elmulasztása esetén a IV.5.2. pontban leírt idő- pontban;
b) ha a szerződő jogutód nélkül megszűnik, úgy ennek idő- pontjával,
c) a ráutaló magatartással (hallgatólagosan) létrejött biztosítási szerződés utólagos megszüntetése esetén (II.2.16.), vagy a biztosítási szerződést érintő lényeges körülmények megvál- tozása, a biztosítónak erről való tudomásszerzése esetén a 30 napos felmondási idő elteltével (III.3),
d) a szerződő és a biztosító felmondásával.
II.5.2. A szerződő és a biztosító a szerződést írásban, a biztosítási évforduló napjával – legkésőbb a biztosítási év végét meg- előző 30 nappal – felmondhatják.
II.6. A biztosítás területi hatálya
A biztosító kockázatviselése az egész világra kiterjed feltéve, hogy a különös feltételek másként nem rendelkeznek.
III. A szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei
III.1. A szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei
III.1.1. A szerződő köteles tájékoztatni a biztosítottakat a biztosítási szerződés tartalmáról és az abban bekövetkező valamennyi vál- tozásról.
III.1.2. A szerződő kezdeményezheti a szerződés módosítását. A biz- tosító a módosítási igényt vagy elfogadja, vagy elutasítja, vagy arra módosító javaslatot tesz. Az elutasítást, vagy a módosító javaslatot a biztosító nem köteles indokolni.
III.2. A szerződő és a biztosított közlési és változásbejelentési kötelezettsége
III.2.1. A szerződő és a biztosított köteles közlési és változásbejelentési kötelezettségének eleget tenni.
III.2.2. A közlési kötelezettség abban áll, hogy a szerződő és a biz- tosított köteles a biztosítóval közölni minden olyan körülményt, amely a biztosítás elvállalása, módosítása, valamint a szolgál- tatási igény elbírálása szempontjából lényeges, és amelyeket ismert vagy ismernie kellett. Ez a kötelezettség a szerződés létrejöttekor és a szerződés tartama alatt mindvégig fennáll. A biztosító kérdéseire adott hiánytalan és a valóságnak megfelelő válaszokkal a felek a közlési kötelezettségüknek eleget tesznek.
III.2.3. A biztosító a biztosított/biztosítottak hozzájárulása alapján a közölt adatokat ellenőrizheti, és e célból a biztosított egészségi állapotára, foglalkozására, életkörülményeire vonatkozó további kérdéseket tehet fel, orvosi, egészségi vizsgálatot írhat elő.
III.2.4. Az orvosi, egészségi vizsgálat elvégzése a szerződőt és a bizto- sítottat közlési kötelezettségük alól nem mentesíti.
III.2.5. Egy szerződésen belül a különböző biztosítotti csoportok meghatározása egymástól eltérhet.
Ennek módjától függően szerződő köteles az egyes biztosítotti csoportok esetében a biztosítottakra vonatkozó alábbi adatokat ajánlattételkor megadni:
a) létszám szerint meghatározott biztosítotti csoportok ese- tében a csoportba tartozó biztosítottak létszámát és foglal- kozását,
b) név szerint meghatározott egészségi kockázatelbírálás alá nem eső biztosítotti csoportok esetében a csoportba tartozó biztosítottak nevét, születési helyét és idejét, nemét, állandó lakcímét és foglalkozását,
c) egészségi kockázatelbírálás alá eső, név szerint megha- tározott biztosítotti csoportok esetében a csoportba tartozó biztosítottak nevét, születési helyét és idejét, nemét, állandó lakcímét és foglalkozását, valamint a szerződő köteles be-
szerezni a biztosítottak biztosítotti és amennyiben szüksé- ges az egészségi nyilatkozatait.
III.2.6. A biztosító kérésére a szerződő köteles a létszám szerint meg- határozott biztosítotti csoport névsorát a szerződés tartama alatt bármikor írásban megadni.
III.2.7. A változásbejelentési kötelezettség abban áll, hogy a szerző- dő és a biztosított köteles a szerződés, illetve a biztosítotti jogvi- szony tartama alatt 5 munkanapon belül írásban bejelenteni az ajánlaton, illetve biztosítotti nyilatkozaton közölt, illetve a szerző- désben szereplő lényeges körülmények megváltozását.
Lényeges körülmény az, amire a biztosító kérdést tett fel. A változás bejelentésének kötelezettsége vonatkozik különösen a szerződő nevében, címében, levelezési címében, valamint a biztosítotti csoport összetételében, munkatevékenységében, foglalkozási kockázatában, és létszámában történt változásokra.
III.2.8. Ha a név szerint meghatározott biztosítotti csoportban vagy az egészségi kockázatelbírálás alá eső, név szerint meghatározott biztosítotti csoportban a biztosított (biztosítottak) személye vál- tozik, akkor a szerződő köteles az új belépő biztosított, illetve a kilépő biztosított (biztosítottak) III.2.5. pontban meghatározott adatait a változás időpontjától számított 5 munkanapon belül a biztosítónak írásban bejelenteni.
III.2.9. Ha a létszám szerint meghatározott biztosítotti csoport létszáma
– a biztosító részére utoljára írásban teljesített létszámhoz ké- pest – 10%-nál nagyobb mértékben változik, akkor a szerződő köteles a biztosítónak írásban 5 munkanapon belül a következő adatokat megadni:
a) a biztosítotti csoport sorszáma és neve,
b) a 10%-ot meghaladó változás időpontja,
c) a változás időpontjában a módosult biztosítotti létszám.
III.3. A biztosító szerződésmódosítási és felmondási lehetősége, új lényeges körülmények felmerülése, valamint a biztosítási kockázat jelentős növekedése esetén
III.3.1. Ha a biztosító a szerződéskötés után szerez tudomást a szerződést, vagy valamely biztosítotti jogviszonyt érintő lényeges körülményekről vagy azok változásáról, és ezek a körülmények a biztosítási kockázat jelentős növekedését ered- ményezik, akkor az adott biztosított(ak) vonatkozásában koc- kázatelbírálást végezhet, és ennek eredményeként a tudomás- szerzéstől számított 15 napon belül javaslatot tehet a szerződés módosítására, vagy a szerződést – annak az adott biztosítottat érintő részét – 30 napra írásban felmondhatja.
Jelentős kockázatnövekedésnek minősül különösen, ha a biztosító a tudomására jutott lényeges körülmény alapján a szer- ződésre vonatkozóan díjkorrekciót, pótdíjat, kizárást vagy eluta- sítást alkalmazna.
Ha a biztosító e jogával nem él, a szerződés az eredeti tartalom- mal marad hatályban.
III.3.2. Ha a szerződő fél a módosító javaslat kézhezvételétől számított 15 napon belül írásban nyilatkozik arról, hogy a módosító ja- vaslatot nem fogadja el, a szerződés, vagy a szerződésnek az adott biztosítottra vonatkozó része a módosító javaslat közlésé- től számított 30. napon megszűnik.
Ha a szerződő a módosító javaslat kézhezvételétől számított 15 napon belül nem válaszol, a szerződés a módosító javaslatban foglaltak szerint módosul a módosító javaslat közlésétől számí- tott 30. napon, feltéve, hogy a biztosító erre a következményre a módosító javaslat megtételekor a szerződő fél figyelmét felhívta.
III.3.3. Ha a szerződés egyidejűleg több biztosítottra vonatkozik és a biztosítási kockázat jelentős megnövekedése ezek közül csak egyesekkel összefüggésben merül fel, a biztosító az III.3.1. és a
III.3.2. pontokban meghatározott jogait a többi biztosított vonat- kozásában nem gyakorolhatja.
IV.1. A biztosítási díj, a biztosított belépési kora
IV.1.1. A biztosítási díj a biztosító kockázatviselésének ellenértéke.
IV.1.2. A biztosított belépési életkora:
a) élet- és balesetbiztosítási kockázatok esetében a biztosított belépési kora 16–74 év közötti lehet,
b) egészségbiztosítási kockázatok esetében a biztosított belé- pési kora a Díjszabásban meghatározott esetekben – bizto- sítotti létszámtól függően – 16–64 év közötti, illetve 16–74 év közötti lehet.
IV.1.3. A biztosító a biztosított belépési korát úgy állapítja meg, hogy a biztosított születésének évszámát levonja annak a naptári évnek az évszámából, amely évben adott biztosított vonatkozásában a kockázatviselés megkezdődik.
IV.2. A biztosítási díj megállapítása
IV.2.1. A biztosítási díj kiszámítása a biztosítottak létszámának, foglal- kozásának, a biztosítási védelem terjedelmének (24 órás vagy munkahelyi és munkahelyi úti balesetbiztosítás), a biztosított egészségi állapotának és a biztosítási összeg(ek)nek a figyelem- bevételével történik. A Díjszabásban meghatározott esetekben a biztosító a fentieken kívül figyelembe veszi a biztosítottak belé- pési korát is.
A biztosítás díja a szerződő által bejelentett létszámváltozás fi- gyelembe vételével újra megállapításra kerül.
IV.2.2. Amennyiben a biztosított születésének évszámát helytelenül közölték, és emiatt a szükségesnél alacsonyabb biztosítási díj került megállapításra, akkor a biztosítási esemény bekövetkezé- sekor a biztosított tényleges belépési korának és a ténylegesen befizetett díjnak megfelelő szolgáltatás kerül kifizetésre. Ha a megállapított díj meghaladja a szükséges mértéket, úgy a díj- többletet a biztosító a szerződőnek visszautalja.
IV.2.3. Amennyiben megállapítást nyer, hogy a valós születési évszám alapján a biztosítotti jogviszony létrehozására nem kerülhetett volna sor (IV.1.2. pont) úgy a biztosító a III. 3.1. pontban foglaltak szerint jár el, vagy az adott biztosítotti jogviszony tekintetében megtámadhatja a szerződést.
IV.3. A biztosítottak egy főre jutó biztosítási díja
IV.3.1. A biztosító a biztosítottak egy főre jutó biztosítási díját biztosítotti csoportonként határozza meg.
Egy biztosítotti csoporton belül a biztosítottak egy főre jutó biz- tosítási díja azonos.
IV.3.2. Létszámváltozás esetén, illetve kockázatelbírálás alá tartozó biz- tosítottak esetén a biztosító a biztosítotti csoportra vonatkozó biztosítási díjat a IV.3.1. pontban meghatározott díj összegének figyelembevételével módosítja a létszámváltozás bejelentését, illetve kockázatelbírálás esetén a kockázat vállalását követő hó- nap első napjától a módosult létszámnak megfelelően.
IV.4. A biztosítási díj fizetése
V.4.1. A biztosítási évre vonatkozó éves díj havi, negyedéves és fél- éves részletekben is fizethető.
IV.4.2. A díjfizetés gyakoriságát a szerződő ajánlattételkor határozza meg, és bármely biztosítási évfordulón megváltoztathatja, ha a változtatási szándékot a biztosítási évforduló előtt legalább 60 nappal írásban jelzi a biztosítónak.
IV.4.3. A biztosítás első díja a szerződés létrejöttekor, minden későbbi díj pedig annak az időszaknak (biztosítási év, félév, negyedév, hónap) az első napján esedékes, amelyre a díj vonatkozik.
IV.4.4. A szerződő a biztosítási díj fizetésére vonatkozó kötelezettségét abban az időpontban teljesíti, amely napon a biztosítási díjat (díj- részletetet) a függő biztosításközvetítő nyugtával igazoltan átvet-
te, vagy egyéb esetekben, amely napon a biztosító számlájára beérkezik.
IV.4.5. A szerződő vállalja, hogy a biztosítás díját az összes biztosítottra vonatkozóan – a díj (díjrészlet) esedékességének megfelelően – egy összegben fizeti meg.
IV.5. A díjfizetés elmulasztásának következményei
IV.5.1. Amennyiben a szerződő a biztosítási díjat az esedékesség idő- pontjáig nem egyenlíti ki – a következményekre történő figyel- meztetés mellett – a biztosító, a szerződő felet legalább 30 na- pos póthatáridő tűzésével a teljesítésre írásban felhívja.
IV.5.2. Ha a szerződő a kitűzött póthatáridőig fizetési kötelezettségét nem teljesíti, a biztosító a biztosítási szerződést a díjrendezett- ség napjával megszűnteti kivéve, ha a biztosító a díjkövetelését késedelem nélkül bírósági úton érvényesíti.
IV.5.3. Ha az esedékes díjnak csak egy részét fizették meg, és a bizto- sító – a díjfizetési kötelezettség elmulasztására vonatkozó sza- bályok megfelelő alkalmazásával – eredménytelenül hívta fel a szerződő felet a befizetés kiegészítésére, a szerződés változat- lan biztosítási összeggel, a befizetett díjjal arányos időtartamra marad fenn.
IV.6. Reaktiválás
IV.6.1. A reaktiválás a díjfizetés elmulasztása miatt megszűnt szerződés biztosítási fedezetének a megszűnt szerződés feltételei szerinti helyreállítása.
IV.6.2. A szerződő a díjfizetés elmaradása miatt megszűnt szerződés megszűnésének időpontjától (IV.5.2. pont) számított 120 napon belül írásban kérheti a biztosító kockázatviselésének helyreállí- tását. Ebben az esetben a biztosítónak jogában áll kockázatel- bírálást végezni, és annak alapján a kérést elfogadni vagy azt indoklás nélkül elutasítani.
IV.6.3. A megszűnt biztosítási fedezet az eredeti tartalommal és ösz- szeggel kerül helyreállításra, ha a biztosító a reaktiválásra vo- natkozó kérelmet elfogadja, és erről írásban értesíti a szerződőt, valamint a be nem fizetett és esedékes biztosítási díjat a szer- ződő legfeljebb a kérelem elfogadásától számított 8 napon belül befizeti.
Ebben az esetben a biztosító kockázatviselése az elmaradt díj (díjrészletek) befizetését követő nap 0. órájától a szerződés meg- szűnésének időpontjára visszamenő hatállyal helyreáll.
A reaktiválás eredményeként a biztosító kockázatviselése folya- matos.
IV.6.4. A biztosítás tartama alatt reaktiválást legfeljebb kétszer lehet igénybe venni.
IV.7. Értékkövetés, lehetőség a biztosítás értékének megőrzésére
IV.7.1. A biztosító a biztosítás értékének megőrzése érdekében lehető- vé teszi a biztosítás díjának és a biztosítási összegeknek éven- kénti emelését (továbbiakban: értékkövetés). Az értékkövetés a biztosítási évforduló napjától hatályos.
IV.7.2. Az értékkövetés mértékének meghatározásához a biztosító a Központi Statisztikai Hivatal Fogyasztói Árindex kiadványában közzétett, a biztosítási évforduló előtti negyedik hónapot meg- előző 12 hónap havi fogyasztói árindexeinek szorzata által muta- tott százalékos értéket (továbbiakban: 12 havi árindex) használja (alap értékkövetési indexszám számításának alapja). Ha a 12 havi árindex 5%-nál kisebb, akkor a biztosító az alap értékköve- tési indexszám számításához az 5%-os mértéket veszi alapul.
IV.7.3. Ha a szerződő értékkövetés iránti kérelmét jelezte a biztosító felé és kérelmét a biztosító jóváhagyta, akkor a biztosító az értékkö- vetési folyamat keretében a biztosítási évforduló előtt legalább 60 nappal értesítést küld a következő biztosítási évre vonatkozó új biztosítási összeg(ek)ről és az évfordulótól fizetendő új éves biztosítási díjról. A szerződőnek jogában áll az értékkövetést az értesítés kézhezvételétől számított 30 napon belül visszautasíta- ni. Ha a szerződő az értékkövetést 30 napos határidőn belül
nem utasítja el, a szerződés a megnövelt biztosítási összeg- gel és díjjal lép hatályba a biztosítási évforduló napjától.
IV.7.4. A biztosító a biztosítási összeg és a biztosítási díj változásáról, a változástól számított 30 napon belül kötvényt állít ki kivéve, ha a IV.7.3. pontban rögzített írásbeli értesítésben a biztosító vala- mennyi, a szerződést érintő változást közölte.
IV.7.5. Amennyiben a szerződő ajánlattételkor nem kért értékkövetést, vagy azt valamelyik biztosítási évfordulón visszautasította, a biztosító jogosult a továbbiakban az értékkövetéshez kockáza- telbírálást végezni, és annak eredményétől függően a kérelmet teljesíteni vagy indoklás nélkül elutasítani.
IV.7.6. Amennyiben a felek a II.3.4. pontban meghatározott biztosítási évforduló időpontjától eltérően állapodnak meg és a kockázatvi- selés kezdete valamint a biztosítási évforduló között kevesebb, mint 180 nap van, akkor a biztosító ezen az első évfordulón nem kínálja fel az értékkövetés lehetőségét.
IV.8. A biztosítási díj korrekciója
A biztosító a biztosítási szerződés tartama alatt javaslatot tehet a biztosítási díj módosítására.
A biztosítási díj módosítására vonatkozó javaslatát a bizto- sító írásban, a biztosítási szerződés következő évfordulóját megelőző legalább 30 nappal közli a szerződővel.
Amennyiben a szerződő a biztosító által közölt módosítá- sokkal a biztosítási szerződését nem kívánja fenntartani, a szerződést a biztosítási évfordulóra, az évfordulót megelő- zően – a felmondási idő figyelembevétele nélkül – felmond- hatja.
A biztosítási díj – a biztosítási szerződés következő évfordu- lójával – a biztosító javaslatának megfelelően módosul, ha a szerződő nem él az előző bekezdésben rögzített felmondási jogával, vagy a módosító javaslatot akként fogadja el, hogy az annak megfelelő mértékű, az évfordulót követő első ese- dékes díjfizetési kötelezettségét teljesíti.
V. Biztosítási események, biztosítási szolgáltatások és a biztosító teljesítésének feltételei
V.1. Biztosítási események
A jelen általános feltételek és a hozzá kapcsolódó különös fel- tételek alapján létrejött biztosítási szerződés szerinti biztosítá- si események a különös feltételekben ilyenként meghatározott események.
V.2. Biztosítási szolgáltatások
A biztosító a különös feltételekben meghatározott biztosítási események bekövetkezése esetén a különös feltételekben meg- határozott biztosítási szolgáltatást nyújtja. A biztosító kizárólag a feltételekben megjelölt költségeket téríti meg. A szolgáltatási igény benyújtásával kapcsolatban felmerült költségeket abban az esetben téríti meg a biztosító, amennyiben a különös feltéte- lek alapján erre kifejezetten kötelezettséget vállalt.
V.3. Biztosító teljesítésének feltételei
V.3.1. Biztosítási esemény bejelentésének módja, határideje
A biztosítási eseményt annak bekövetkeztétől számított 15 na- pon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, a biz- tosító által a szolgáltatási igény elbírálása szempontjából szük- ségesnek ítélt felvilágosítást nem adják meg, vagy a felvilágosí- tások tartalmának ellenőrzését nem teszik lehetővé, és emiatt a biztosító kötelezettsége szempontjából lényeges körülmé- nyek kideríthetetlenné válnak, a biztosító mentesülhet a szol- gáltatás teljesítése alól.
V.3.2. Biztosító teljesítéséhez (kifizetéshez) szükséges dokumentumok
A szerződésben szereplő élet-, baleset- és egészségbiztosí- tási kockázatokra vonatkozó igénybejelentés esetén a biz- tosítóhoz be kell nyújtani a vonatkozó különös feltételekben meghatározott dokumentumokon kívül:
a) az adott biztosítottra vonatkozó munkaviszony (II.1.3.) iga- zolását (munkáltatói igazolás),
b) a szerződő által írásban készített baleseti jegyzőkönyvet, amely tartalmazza a baleset helyét, a baleset pontos idő- pontját, a balesetet szenvedett személy személyi adatait, a baleset részletes körülményeit, következményeit, a tanúk adatait és elérhetőségét, ha a baleset a munkahelyen, mun- kavégzés közben történt,
c) szükség esetén annak a ténynek az igazolását, hogy a szer- ződés hatálya az adott biztosítottra is kiterjed.
V.3.3. Szolgáltatási igény elbírálásához bekérhető további dokumentumok
A biztosító a jelen általános feltételekben és a különös feltételek- ben megjelölt iratok mellett a szolgáltatási igény elbírálásához jo- gosult bekérni az alábbi dokumentumok másolatát is, amelyek a szolgáltatási igény jogalapjának fennállását bizonyítják és/vagy az igény összegszerűségének megállapításához szükségesek:
V.3.3.1. Amennyiben a biztosítási eseménnyel, vagy annak alapjául szol- gáló körülménnyel kapcsolatban hatósági eljárás indult, be kell nyújtani az eljárás során keletkezett, illetve az eljárás anyagának részét képező iratokat, továbbá az eljárást befejező határozatot (így különösen az eljárást megszüntető határozat, vagy a jogerős bírósági határozat). A büntetőeljárásban, és a szabálysértési el- járásban meghozott jogerős határozatot csak abban az esetben, ha az a szolgáltatási igény bejelentésekor már rendelkezésre áll;
V.3.3.2. A biztosítási esemény közelebbi körülményeinek és követ- kezményeinek tisztázásához szükséges iratok (a biztosított és a biztosítási eseménnyel érintett más személy nyilatkozata a biztosítási esemény körülményeiről, rendőrség, munkahely, ok- tatási intézmény, közlekedési vállalat által felvett baleseti jegy- zőkönyv, határozat, a balesettel/következményeivel kapcsolatos szakértői vélemények);
V.3.3.3. A biztosító által rendelkezésre bocsátott és a biztosított kez- előorvosa/az őt ellátó egészségügyi szolgáltató által kitöltött formanyomtatvány a biztosítási eseménnyel kapcsolatos egészségügyi adatokról, a biztosított egészségi állapotáról, illetve a biztosított kórelőzményi adatairól;
V.3.3.4. A biztosítottnak a biztosítási eseménnyel és a kórelőzményi ada- tokkal összefüggő egészségügyi dokumentumai: házi-, vagy üzemorvosi, illetve állományilletékes orvosi karton másolata, a járó- és fekvőbeteg-ellátás során keletkezett iratok, valamint a gyógyszerfelhasználást igazoló iratok;
V.3.3.5. A társadalombiztosítási szerv, vagy más személy, szervezet által kezelt, a biztosítási eseménnyel vagy annak alapjául szolgáló körülménnyel kapcsolatos biztosítotti adatokat tar- talmazó iratok (a jogosult titoktartás alóli felmentéshez és adat- bekéréshez szükséges meghatalmazása alapján);
V.3.3.6. A biztosítottnak a biztosító kockázatviselését befolyásoló sport- tevékenységével kapcsolatos tagsági igazolványa, jogvi- szonyt igazoló dokumentuma, mérkőzés jegyzőkönyve;
V.3.3.7. A biztosított születésének időpontját igazoló hivatalos bizonyít- vány (születési anyakönyvi kivonat, személyi igazolvány, útlevél, vezetői engedély);
V.3.3.8. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizs- gálatot írhat elő, ennek előírása esetén a biztosító szolgáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosított az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé;
V.3.3.9. A biztosító kérheti az igény tárgyában meghozandó döntéshez szükséges összes idegen nyelvű dokumentumnak a szolgál- tatási igény előterjesztője költségén elkészített magyar nyelvű hiteles fordításának benyújtását;
V.3.3.10. A biztosító kérheti a fenti dokumentumok eredeti példányának bemutatását és bármely adathordozón történő benyújtását;
V.3.3.11. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához egyéb iratokat is beszerezhet.
V.3.4. Biztosító teljesítésének esedékessége
V.3.4.1. A biztosító a hozzá bejelentett szolgáltatási igényt, az annak el- bírálásához szükséges valamennyi irat beérkezését követő 15 napon belül teljesíti, feltéve hogy – haláleseti szolgáltatás teljesítése esetén – a szerződő átvilágítása már megtörtént, amennyiben az a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozá- sa megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvényben előírtak alapján szükséges.
V.3.4.2. Abban az esetben, ha a biztosító által kért dokumentumokat fel- hívás ellenére sem, vagy újból hiányosan nyújtják be, a biztosító a szolgáltatási igényt a rendelkezésre álló dokumentumok alap- xxx bírálja el.
V.3.4.4. A személyes orvosi vizsgálat költségeit a biztosító viseli. A biz- tosítottnak a személyes orvosi vizsgálaton való megjelenésével kapcsolatban felmerült költségeit a biztosított viseli.
VI. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól
VI.1. A biztosító mentesülése élet-, baleset- és egészségbiztosítási szolgáltatások teljesítése alól
VI.1.1. Ha a szerződő vagy a biztosított közlési, illetve változásbe- jelentési kötelezettségét megsérti, a biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be kivéve, ha a szerződő fél bizonyít- ja, hogy az alábbi körülmények valamelyike fennáll:
a) a biztosító az elhallgatott vagy be nem jelentett körül- ményt a szerződéskötéskor ismerte, vagy
b) a szerződő és/vagy a biztosított változásbejelentési kö- telezettségüket megsértették, de az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény a biztosítás tartama alatt, a biz- tosítási eseményt megelőzően a biztosító tudomására jutott és az 15 napon belül nem élt a jelen általános felté- telek III.3. pontjában szabályozott szerződésmódosítási illetve felmondási lehetőségével, vagy
c) az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény nem ha- tott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.
VI.2. A biztosító mentesülése életbiztosítási szolgáltatások teljesítése alól
VI.2.1. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól a VI.1. pontban felsorolt esetekben.
VI.2.2. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha
a) a biztosított halálának oka a biztosító adott biztosítottra vonatkozó kockázatviselésének kezdő napjától számí- tott két éven belül elkövetett öngyilkossága, még akkor is, ha a cselekmény elkövetésekor a biztosított zavart tudatállapotban volt,
b) a biztosított szándékosan elkövetett súlyos bűncselek- ménye folytán vagy azzal okozati összefüggésben vesz- tette életét,
c) a biztosított a kedvezményezett szándékos magatartása következtében vesztette életét, a biztosító szolgáltatása ebben az esetben a biztosított örököseit illeti meg, és a kedvezményezett abból nem részesül.
VI.3. A biztosító mentesülése balesetbiztosítási szolgáltatások teljesítése alól
VI.3.1. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól a VI.1. pontban felsorolt esetekben.
VI.3.2. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha a biz- tosított a kedvezményezett szándékos magatartása követ-
keztében vesztette életét. A biztosító szolgáltatása ebben az esetben a biztosított örököseit illeti meg és a kedvezménye- zett abból nem részesül.
VI.3.3. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha a biz- tosító bizonyítja, hogy a kárt jogellenesen és szándékosan vagy jogellenesen és súlyosan gondatlan magatartással a biztosított okozta.
A biztosított súlyosan gondatlanul jár el különösen, ha
a) a biztosítási esemény idején bizonyíthatóan alkoholos állapotban volt, illetőleg kábítószer vagy kábító hatású anyag hatása alatt állt és ez a tény a biztosítási esemény bekövetkeztében közrehatott. Ha történt véralkohol vizsgálat, alkoholos állapotnak tekintendő a 1,5‰-et meghaladó, gépjárművezetés közben a 0,8‰-et megha- ladó mértékű véralkohol-koncentráció,
b) olyan gépjárművet vezetett, amelynek nem volt érvényes forgalmi engedélye, vagy amelynek vezetéséhez szüksé- ges érvényes vezetői engedéllyel nem rendelkezett, és ez a tény a biztosítási esemény bekövetkeztében közre- hatott,
c) a biztosítási esemény bekövetkezése okozati összefüg- gésben áll azzal, hogy a biztosított a biztosítási esemény időpontjában legalább két közlekedésrendészeti sza- bályt megszegett.
VI.3.4. A biztosított a biztosítási esemény alapjául szolgáló ese- mény bekövetkezése esetén az adott helyzetben általában elvárható módon köteles eljárni, így késedelem nélkül orvo- si, illetve egészségügyi segítséget kell igénybe vennie. Nem jelenti azonban a kárenyhítési kötelezettség megsértését, ha a biztosított az őt törvény alapján megillető rendelkezési joggal élve az orvosi beavatkozáshoz nem járul hozzá. Ha a biztosított ennek a kötelezettségének nem tesz eleget, úgy a biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettsége alól.
VII. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események
VII.1. Élet-, baleset- és egészségbiztosítási kockázatokra vonatkozó kizárások
VII.1.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka részben vagy egészben:
a) ionizáló sugárzás,
b) nukleáris energia,
c) HIV-fertőzés,
d) háború, harci cselekmények, idegen hatalom ellenséges cselekedetei, zavargások, kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, zendülés, polgárháború, forradalom, lá- zadás, tüntetés, felvonulás, sztrájk, terrorcselekmény, munkahelyi rendbontás, határvillongások, felkelés.
VII.1.2. Jelen általános feltétel alkalmazása szempontjából terror- cselekménynek minősül különösen az olyan erőszakos, erő- szakkal fenyegető, az emberi életre, a materiális, immateri- ális javakra vagy az infrastruktúrára veszélyes cselekmény, amely vagy politikai, vallási, ideológiai, etnikai célok mellett foglal állást, vagy valamely kormány befolyásolására vagy a társadalomban, illetve annak egy részében való félelemkel- tésre irányul, illetve arra alkalmas.
VII.1.3. A biztosító kockázatviselése az VII.1.1. d) pontban foglaltak- kal ellentétben kiterjed a biztosított egészségi állapotában bekövetkező olyan károsodásokra, amelyek a biztosítottnak a tüntetés, sztrájk, illetve felvonulás hatályos magyar jogsza- bályok rendelkezéseinek megfelelően előre bejelentett és lebonyolított eseményein való aktív részvétele kapcsán kelet- keznek abban az esetben, ha a biztosított a kár megelőzésére és enyhítésére vonatkozó kötelezettségének eleget tett.
VII.1.4. Amennyiben a szerződés egészségi kockázatelbírálás (egészségi nyilatkozat, orvosi vizsgálat, egészségi vizsgála- tok) nélkül jött létre, akkor a biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakban felsorolt esetekkel okozati össze- függésben álló eseményekre, az adott biztosítottra vonatko- zó adott kockázat kockázatviselésének kezdetétől számított 5 évig:
a) a biztosított olyan betegsége vagy kóros állapota, amely az adott biztosítottra vonatkozó kockázatviselés kezde- tét megelőző egy évben bizonyíthatóan fennállott, vagy amelyet az adott biztosítottra vonatkozó kockázatvise- lést megelőző egy éven belül kórisméztek, vagy amely ez idő alatt gyógykezelést, orvosi ellenőrzést igényelt,
b) az adott biztosítottra vonatkozó kockázatviselést meg- előzően megállapított maradandó egészségkárosodása.
VII.2. Élet- és egészségbiztosítási kockázatokra vonatkozó kizárások
A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a biztosító kocká- zatviselésének tartama alatt bekövetkezett eseményre, ha
a) az esemény a biztosított rendszeres alkohol-fogyasztá- sával, kábítószer-fogyasztásával, kábító hatású anyag vagy gyógyszer szedésével okozati összefüggésben kö- vetkezett be kivéve, ha ez utóbbiakat kezelőorvos előírá- sára, az előírásnak megfelelően alkalmazták,
b) a biztosított az esemény idején bizonyíthatóan alkoholos állapotban volt, illetőleg kábítószer vagy kábító hatású anyag vagy gyógyszer hatása alatt állt és ez a tény az esemény bekövetkeztében közrehatott. Ha történt véral- kohol vizsgálat, alkoholos állapotnak tekintendő a 1,5‰- et meghaladó, gépjárművezetés közben a 0,8‰-et meg- haladó mértékű véralkohol-koncentráció,
c) a biztosított érvényes vezetői engedély vagy érvényes forgalmi engedély nélkül vezetett gépjárművet és egy- úttal egyéb közlekedési szabályt is megszegett, és az esemény ezzel okozati összefüggésben következett be,
d) a biztosított az esemény időpontjában alkoholos állapot- ban vezetett gépjárművet és egyúttal egyéb közlekedé- si szabályt is megszegett, és az esemény ezzel okozati összefüggésben következett be.
VII.3. Baleset- és egészségbiztosítási kockázatokra vonatkozó kizárások
VII.3.1. A biztosító kockázatviselése – a balesetbiztosítási kockáza- tok kivételével – nem terjed ki a terhességre és a szülésre, ha a fogamzás a biztosító adott biztosítottra vonatkozó koc- kázatviselését megelőzően történt. A biztosító úgy tekinti, hogy a fogamzás a biztosító kockázatviselését megelőzően történt, ha az adott biztosítottra vonatkozó kockázatviselés kezdete és a terhességet dokumentáló hivatalos iratban – pl. Terhességi kiskönyvben – a szülés várható időpontjaként rögzített időpont között kevesebb, mint 285 nap van.
VII.3.2. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a művi terhes- ség-megszakítás eseteire, kivéve az anya egészségének megőrzése, életének megmentése érdekében végrehajtott terhességmegszakításokat, illetve a bűncselekmény kap- csán előállott terhesség megszakításának eseteit.
VII.3.3. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka részben vagy egészben:
a) a mesterséges megtermékenyítés (annak bármely for- mája),
b) a kizárólag a meddőség megszüntetése miatti esemé- nyek,
c) a sterilizáció,
d) a nemi jelleg megváltoztatása,
e) az esztétikai céllal végzett kezelés, sebészet és követ- kezményei,
f) a fogpótlás.
VII.3.4. Amennyiben a biztosítottnál a VII.3.1., VII.3.2. illetve a VII.3.3. pontokban felsorolt események következményeként élet- mentő beavatkozás szükséges, akkor a biztosító az orvosi beavatkozást igénylő állapot miatti eseményekre szolgálta- tást nyújt.
VII.3.5. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka részben vagy egészben:
a) az olyan kórházi ápolás, amelyeknek célja nem a bizto- sított betegségének megállapítása, egészségi állapota romlásának megakadályozása és egészségének hely- reállítása, így különösen a szűrővizsgálat, a szülőnek a
gyermeke miatti kórházi tartózkodása, a biztosítottnak a szülője ápolása miatti kórházi tartózkodása,
b) olyan keresőképtelenség, amelyeknek célja nem a biz- tosított betegségének megállapítása, egészségi álla- pota romlásának megakadályozása és egészségének helyreállítása, így különösen a szűrővizsgálat miatti ke- resőképtelenség, a szülőnek, nevelőszülőnek, helyettes szülőnek a beteg gyermeke ápolásával összefüggő ke- resőképtelensége,
c) a krónikus betegségek rehabilitációja, gondozása (kü- lönösen geriátriai, gyógypedagógiai, logopédiai ellátás, gyógytorna, fizikoterápia, fürdőkúra, fogyókúra, infúziós keringésjavító vagy infúziós fájdalomcsillapító kezelé- sek), kivéve a krónikus betegségek kórismézésével, a gyógykezelés első beállításával, jelentős akut állapot- rosszabbodás elhárításával kapcsolatos kezeléseket,
d) orvosi végzettséggel és működési engedéllyel nem ren- delkező személy által folytatott kezelés.
VII.3.6. Nem terjed ki a biztosító kockázatviselése a lelki működés zavaraira, pszichiatriai megbetegedésekre.
VII.3.7. Nem terjed ki a biztosító kockázatviselése, az olyan egész- ségbiztosítási eseményekre, melyek kiváltója a biztosított öngyilkossága, vagy öngyilkossági kísérlete, még akkor sem, ha a cselekmény elkövetésekor a biztosított zavart tu- datállapotban volt.
VII.4. Sportártalmak kizárása
A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az ese- ményekre, amelyek okozati összefüggésben vannak a bizto- sított – jelen általános feltételek „B” mellékletében felsorolt
– extrém kockázati besorolással rendelkező sporttevékeny- ségével.
VIII. Egyéb rendelkezések
VIII.1. Elévülési idő
A szerződés alapján érvényesíthető igények elévülési ideje 2 év.
Az elévülési idő a következő időpontokban kezdődik meg:
a) a biztosítási esemény bejelentésének elmaradása esetén a biztosítási esemény bekövetkezésekor,
b) a biztosítási esemény bejelentése esetén az utolsó iratnak a biztosítóhoz történt beérkezését követő 15. napot követő naptól,
c) a biztosítási esemény bejelentése esetén amennyiben a biz- tosító által igényelt iratcsatolás, vagy információszolgáltatás elmarad, a biztosító által ennek teljesítésére meghatározott határnapot követő naptól, határidő hiányában a felhívást tar- talmazó levél keltétől számított 30. napot követő naptól,
d) egyéb esetekben a követelés esedékessé válásának napján.
VIII.2. A biztosítási kötvény elvesztése, megsemmisülése
Abban az esetben, ha a biztosítási kötvény megsemmisült vagy elveszett, a biztosító a szerződő kérésére a hatályos adatokkal megegyező tartalmú új kötvényt állít ki. A felmerülő költségek a szerződőt terhelik.
VIII.3. Eljárás véleménykülönbség esetén
Ha az ügyfél vitatja a biztosító – szolgáltatási igénnyel kapcso- latos – álláspontját, írásban kérheti a döntés felülvizsgálatát. A biztosító illetékes szervezeti egysége a kérelem elbírálásához valamennyi írat/adat kézhezvételétől számított 30 napon belül döntést hoz és a döntésről a kérelmezőt értesíti.
IX. Fogalomtár
IX.1. A baleset, a munkahelyi baleset, a munkahelyi úti baleset és a közlekedési baleset fogalma
IX.1.1. Jelen általános feltételek szempontjából a baleset az a hirtelen fellépő, egyszeri, külső fizikai és/vagy kémiai behatás, amely a biztosítottat akaratától függetlenül a kockázatviselés tartama
alatt éri, és amellyel összefüggésben a biztosított egészségká- rosodást szenved, illetve amely a biztosított halálát okozza.
IX.1.2. Jelen általános feltételek szempontjából balesetnek minősül
továbbá:
a) a gyermekbénulás és a kullancscsípés következtében kiala- kuló agyburok-, vagy/és agyvelőgyulladás, ha a betegséget szerológiai módszerrel megállapították, és az legkorábban 15 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésőbb pedig 15 nappal annak befejeződése után jelentkezik. A betegség kezdetének az a nap tekintendő, amikor a gyermekbénulás- ként vagy agyburok- és/vagy agyvelőgyulladásként diag- nosztizált betegség miatt először fordultak orvoshoz,
b) a veszettség, ha a betegséget megállapították, és az leg- korábban 60 nappal a kockázatviselés kezdete után, legké- sőbb pedig 60 nappal annak befejeződése után jelentkezik. A betegség kezdetének az a nap tekintendő, amikor a ve- szettségként diagnosztizált betegség miatt először fordultak orvoshoz,
c) a tetanuszfertőzés, ha a betegséget megállapították, és az legkorábban 20 nappal a kockázatviselés kezdete után, leg- később pedig 20 nappal annak befejeződése után jelentke- zik. A betegség kezdetének az a nap tekintendő, amikor a tetanuszfertőzésként diagnosztizált betegség miatt először fordultak orvoshoz.
IX.1.3. Jelen általános feltételek szerint – a IX.1.2. pontban foglaltaktól eltekintve – nem minősül balesetnek
b) a foglalkozási betegség (ártalom),
c) a biztosított öngyilkossága, öngyilkossági kísérlete, még ab- ban az esetben sem, ha az a biztosított zavart tudatállapotá- ban következett be,
d) a csontok patológiás törései, a sokszor ismétlődő (habituá- lis) ficam,
e) a porckorongsérv kialakulása kivéve, ha a porckorongsérv az egyébként ép porckorongot kívülről közvetlenül érő, egy- szeri, extrém, mechanikus behatás következménye,
f) a hasi sérv kialakulása kivéve, ha a hasi sérv az egyébként ép hasfalat kívülről közvetlenül érő, egyszeri, extrém, me- chanikus behatás következménye,
g) az ízületi porcok, szalagok, egyéb lágyrészek károsodása kivéve, ha a károsodás az egyébként ép ízületet kívülről, közvetlenül érő, egyszeri, extrém, mechanikus behatás kö- vetkezménye.
IX.1.4. Jelen általános feltételek szempontjából munkahelyi baleset az olyan baleset, amely a biztosítottat a foglalkozása körében vég- zett tevékenysége közben vagy azzal összefüggésben éri.
Nem számít munkahelyi balesetnek az engedély nélkül végzett munkával okozati összefüggésben bekövetkezett baleset.
IX.1.5. Jelen általános feltételek szempontjából munkahelyi úti baleset az olyan baleset, amely a biztosítottat a lakásról (szállásról) mun- kába, illetőleg a munkából lakásra (szállásra) menet közben a legrövidebb útvonalon közlekedve éri.
IX.1.6. Jelen általános feltételek alkalmazásában közlekedési baleset- nek minősül a biztosítottat ért baleset abban az esetben, ha a biztosított gyalogosként, jármű vezetőjeként, vagy utasaként szenved balesetet.
IX.1.7. Jelen általános feltételek szerint nem minősül közlekedési bal- esetnek:
a) a gyalogost érő olyan baleset, amelynek bekövetkeztében semmilyen mozgó jármű nem hatott közre,
b) a kerékpárost érő olyan baleset, amelyben más jármű, vagy gyalogos közlekedése nem hatott közre,
c) a jármű utasát ért olyan baleset, amely nem a jármű, vagy más jármű haladásával, illetve megállásával összefüggésben következett be.
IX.2. A betegség, a kórház, a műtét és a műtéti lista fogalma
IX.2.1. Jelen általános feltételek szempontjából betegség az emberi szervezet működésében bekövetkező rendellenes állapot.
IX.2.2. Jelen általános feltételek szempontjából kórháznak minősül a magyar tisztiorvosi és szakmai felügyelet által elismert, engedé- lyezett fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézmény, amely állandó or- vosi irányítás, felügyelet alatt áll.
IX.2.3. Jelen biztosítás szempontjából nem minősülnek kórháznak – még abban az esetben sem, ha azokban kórházi fekvőbeteg-el- látást végeznek – a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők, elmebetegek gyógy- és gondozó- intézetei, geriátriai ellátók, szociális otthonok, alkohol- és kábí- tószerelvonó intézmények, ápolási intézetek, egyéb „krónikus” fekvőbetegellátást nyújtó intézetek illetve kórházak fenti jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai, osztályrészei feltéve, hogy a biz- tosított az osztály ezen jellegének megfelelő szolgáltatásban ré- szesült.
IX.2.4. Xxxxx általános feltételek alkalmazásában műtétnek tekinten- dőek azok a biztosító által csoportba sorolt orvosi beavatkozá- sok, melyek során az orvos-szakmai szabályok megtartásával, az egészség megőrzésére, a betegségek gyógyítására, illetve a következményeknek mérséklésére irányuló szándékkal a külta- karó és/vagy a nyálkahártyák folytonosságát megsértik.
IX.2.5. A biztosító a műtéteket súlyosságuk alapján csoportokba sorolja be (továbbiakban: csoportba sorolás).
IX.2.6. Jelen általános feltételek alkalmazásában műtéti lista a műté- teknek a nemzetközi kódrendszerrel (WHO-kód) azonosított felsorolása. A műtéti lista tartalmazza a műtétek biztosító által meghatározott csoportba sorolását is.
A műtéti lista a biztosító Vezérigazgatóságán, illetve a Személy- biztosítási Kompetencia Központokban megtekinthető meg.
IX.2.7. Jelen általános feltételek alkalmazásában kivonatos lista a műtéti lista kivonata (lásd jelen általános feltételek elválasztha- tatlan részét képező D melléklet). A kivonatos lista a gyakoribb, jellemzőbb műtéteket tartalmazza, a műtét azonosítására alkal- mas WHO-kóddal és a biztosító által meghatározott csoportba sorolással együtt.
A kivonatos lista célja, hogy szemléltesse a biztosítási szolgál- tatás megállapításának elvét. A kivonatos lista a felek ellenke- ző megállapodása hiányában a jelen általános feltételek alapján megkötött szerződések részét képezi.
IX.2.8. Műtét esetén a biztosítási esemény azonosítása, s ez alapján az elvégzett orvosi beavatkozás műtéti lista szerinti besorolása a biztosító orvosának hatáskörébe tartozik. A besorolás alapdoku- mentuma a műtéti lista.
IX.2.9. Amennyiben valamely elvégzett műtét a műtéti listában nem ta- lálható meg, úgy annak csoportba sorolását a biztosító orvosa állapítja meg.
X. Az általános feltételek Polgári Törvénykönyvtől lényegesen eltérő rendelkezései
Jelen fejezet összefoglalóan tartalmazza a Kollektív mun- káltatói biztosítások általános szerződési feltételeinek azon rendelkezéseit, melyek a Polgári Törvénykönyv (Ptk.) rendel- kezéseitől lényegesen eltérnek.
X.1. Jelen általános feltételek Ptk-tól lényegesen eltérő rendelkezései
X.1.1. A biztosított részéről szükséges hozzájárulás
Jelen feltételek II.1.5. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:479. § (1) bekezdésétől – kiskorú biztosított, cselekvőképességében, va- gyoni jognyilatkozatai tekintetében részlegesen korlátozott vagy cselekvőképtelen nagykorú személy mint biztosított vonatkozá- sában a szerződés érvényességéhez a gyámhatóság jóváha- gyása nem szükséges.
X.1.2. A biztosítási szerződés létrejötte, módosítása és megszűnése
Jelen feltételek II.1.6. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:478. § (2) bekezdésétől – amennyiben a felek ettől eltérően nem állapod- nak meg, a szerződő a biztosított javára lemond a kedvezmé- nyezettjelölés jogáról, és erről a biztosítottakat tájékoztatja.
Jelen feltételek II.2.1. pontja értelmében – eltérően a Ptk. 6:443.
§ (1) bekezdésétől – a biztosítási szerződés a szerződő és a biz- tosító írásbeli megállapodása alapján jön létre.
Jelen feltételek II.2.12. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:443. §
(2) bekezdésétől – az ajánlattól eltérő tartalommal kiállított köt- vényben szereplő eltérésre a szerződőnek késedelem nélkül, de legfeljebb 15 napon belül van lehetősége kifogását előterjesz- teni.
Jelen feltételek II.2.13. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:475. §
– a biztosítási szerződés módosításához a biztosított hozzá- járulására nincs szükség.
Jelen feltételek II.2.15. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:444.
§ (1) bekezdésétől – a nem fogyasztó szerződő esetén is a szerződés – ráutaló magatartással (hallgatólagosan) – akkor is létrejön az ajánlat szerinti tartalommal, ha a biztosító az ajánlatra annak beérkezésétől számított 15 napon – egészségi kockáza- telbírálás esetén, 60 napon - belül nem nyilatkozik, feltéve, hogy az ajánlatot a jogviszony tartalmára vonatkozó, jogszabályban előírt tájékoztatás birtokában, a biztosító által rendszeresített ajánlati lapon és a Díjszabásnak megfelelően tették.
Jelen feltételek II.3.5. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:480.§ szakaszától – a biztosító a szerződésben legfeljebb 6 hónapos időtartamra várakozási időt köthet ki (a továbbiakban: várako- zási idő), melynek első napja az adott biztosítottra vonatkozó kockázatviselés kezdete.
Jelen feltételek II.5.2. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:483. § szakaszától és a Ptk. 6:490. § szakaszától – a biztosító a biztosí- tási szerződést rendes felmondással megszűntetheti.
Jelen feltételek III.3.2. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6: 446. §
(2) bekezdésétől - ha a szerződő a módosító javaslat kézhezvé- telétől számított 15 napon belül nem válaszol, a szerződés a módosító javaslatban foglaltak szerint módosul a módosító javaslat közlésétől számított 30. napon, feltéve, hogy a bizto- sító erre a következményre a módosító javaslat megtételekor a szerződő fél figyelmét felhívta.
X.1.3. Fizetési póthatáridő tűzése
Jelen feltételek IV.5.1. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:449.§ (1) bekezdésétől – a biztosító a szerződő felet legalább 30 napos póthatáridő tűzésével hívja fel írásban a teljesítésre, amennyiben a szerződő az esedékes biztosítási díjat az esedékesség idő- pontjáig nem egyenlíti ki.
X.1.4. Közlési és változásbejelentési kötelezettség
Jelen feltételek VI.1.1. pontja alapján – eltérően a Ptk.6:482. § (1) bekezdésétől – a biztosító a közlési és változásbejelentési köte- lezettség megsértéséből eredő jogait a szerződés tartama alatt korlátlanul gyakorolhatja.
X.1.5. Elévülési idő
Jelen feltételek VIII.1. pontjában foglalt elévülésre vonatkozó elő- írása eltér a Ptk. 6:22. (1) bekezdésében meghatározott általános 5 éves elévülési időtől. Jelen szerződésből eredő igények 2 év elteltével évülnek el.
Hatályos: 2017. szeptember 1.
Veszélyes foglalkozások
1. Nem polgári légi közlekedés dolgozói: műhelypilóta, reklámrepülő, légi kártevő irtó, légi fényképező, helikopteres mentés, helikopteres ren- dőrség, helikopteres építés, helikopteres szállítás, helikopteres kártevők elleni harc.
2. Hadsereg repülő személyzete: dugattyú hajtóműves repülőgép személyzete, katonai szállítógép személyzete, helikopter személyzete, repü- lésoktató, repülő növendék, berepülő pilóta, ejtőernyős ugró, tesztpilóta, sugárhajtású gép személyzete.
3. Bányászati dolgozók: bányászati gépkezelő, bányászati technikus, mélyfúró, vájár, segédvájár, csillés, kőfejtő, kőtörő, olajbányász, szilárdás- vány-kitermelő foglalkozások.
4. Kohászati dolgozók: kohászati gépkezelő, kohászati technikus, öntödei dolgozó, kazángépkezelő, vas- és színesfém-kohászati olvasztár, hengerész.
5. Robbanó vagy könnyen gyulladó anyaggal dolgozók: robbantómester, pirotechnikus.
6. Erősáramú villamosipari dolgozók: erősáramú villamosipari technikus-, szak- és segédmunkás.
7. Ipari alpinista
8. Ipari búvár
9. Fegyverviseléssel járó foglalkozások: testőr, kommandós, idegenlégiós, hírszerző, fegyveres őr, fegyveres őr büntetés-végrehajtási intézet- ben, büntetés-végrehajtási felügyelő, fegyőr, biztonsági őr, biztonsági őr – önvédelmi fegyverrel, pénzszállító, hadseregben dolgozó hivatásos és hadkötelezett (veszélyt növelő tevékenységgel: tűzszerész, búvár)
10. Békefenntartó
11. Sugármentesítő gépkezelő
12. Kaszkadőr
Hatályos: 2017. szeptember 1.
Sportolói kockázati besorolás
A sportágak veszélyességi szintje szerinti kategóriák:
Normál, közepes, speciális, veszélyes és extrém kockázatú sportok.
Normál kockázatok: asztali labdarúgás; biliárd; bridge; búvárkodás légzőkészülék nélkül; callanetics; csúszókorongozás; dárdavetés; evezés; ge- relyhajítás; golf; íjászat; kajak-kenu; modellezés; műúszás; paintball; rádiósport; sakk; sportlövészet; szkander; thai-chi; teke; természetjárás; úszás; vadászat.
Közepes kockázatok: asztali tenisz; búvárkodás légzőkészülékkel 40 m-ig; erőemelés; foot-bag; jet-ski; kitesurf; krikett; lovas sport; műugrás; öttusa; súlyemelés; surf; testépítés; toronyugrás; vitorlázás; vívás; vízi labda; vízisí; wakeboard; wakekite.
Speciális kockázatok: aerobik; aikido; akrobatikus rock & roll; baseball; fallabda; fitness; futás; gyaloglás; gyorskorcsolyázás; kötélugrás; lábtenisz; lábtoll-labda; jégtánc; ritmikus gimnasztika; röplabda; síelés; tájfutás; tenisz; tollaslabda; triatlon; versenytánc.
Veszélyes kockázatok: amerikai futball; atlétika,hétpróba, tízpróba; bírkózás; bmx; bmx-cross; bob; dirt jumping; floorball; futsal; gördeszka; görkor- csolyázás; gyeplabda; gyorsasági kerékpár; hapkido; harcművészetek; iaido; jégkorong; judo; kapoeira; karate; kempo; kendo; kézilabda; kick-boksz; kitebuggy; korfball; kosárlabda; kung-fu; labdarúgás; mountainbike; mountainboard; műkorcsolya; országúti kerékpár; pankráció; rögbi; sí akrobatika; lesiklás, műlesiklás, óriás műlesiklás; síugrás; skate; snowboard; szánkó; szumo; taekwando; thai-boksz; torna.
Extrém kockázatok: auto-crash (roncsautó) sport; barlangászat, barlang expedíció; bázis-ugrás; búvárkodás légzőkészülékkel 40 m mélység alá; canyoning; ejtőernyő ugrás; go-kart sport; hegymászás, sziklamászás V. nehézségi foktól; hőlégballonozás; hydrospeed; léghajózás; magashegyi ex- pedíció; mélybe ugrás (bungee jumping); moto-cross; motorcsónak sport; motorkerékpár sport; műrepülés; paplanrepülő pilóta; quad; rally; sárkány és ultrakönnyű repülő pilóta; siklóernyős repülés; sportrepülés, ejtőernyős ugrók; ügyességi versenyek gépkocsival; vadvízi evezés; versenyzés gépkocsi- val; vitorlázás: félkezes, nyílttengeri; vitorlázó és motoros repülés.
Hatályos: 2017. szeptember 1.
Maradandó egészségkárosodás
A baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra és a közlekedési balesetből eredő maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosí- tás különös feltételeiben hivatkozott táblázat a biztosító szolgáltatásának meghatározásához.
Jelen táblázat célja, hogy szemléltesse a biztosítási szolgáltatás megállapításának elvét.
A maradandó egészségkárosodás mértékét a biztosító orvosa az alábbiak szerint állapítja meg:
Testrészek, érzékszervek Egészségkárosodás mértéke %
– egy kar vállízülettől való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége 70%
– egy kar könyökízület fölöttig való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége 65%
– egyik kar könyökízület alattig való, vagy egyik kéz teljes elvesztése, vagy teljes működésképtelensége 60%
– egyik hüvelykujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége 20%
– egyik mutatóujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége 10%
– bármely más kézujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége 5%
– egyik comb csípőízületben történő elvesztése vagy a csípőízület teljes működésképtelensége 70%
– egyik comb részleges csonkolása vagy a térdízület teljes működésképtelensége 60%
– egyik lábszár részleges csonkolása 50%
– egyik bokaízület elvesztése vagy teljes működésképtelensége 30%
– egyik nagylábujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége 5%
– bármely más lábujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége 2%
– mindkét szem látóképességének teljes elvesztése 100%
– egyik szem látóképességének teljes elvesztése 35%
– egyik szem látóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik szem látóképességét már a biztosítási
esemény bekövetkezte előtt elvesztette 65%
– mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése 60%
– egyik fül hallóképességének teljes elvesztés 15%
– egyik fül hallóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik fül hallóképességét már a biztosítási
esemény bekövetkezte előtt elvesztette 45%
– a szaglóérzék teljes elvesztése 10%
– az ízlelőképesség teljes elvesztése 5%
Hatályos: 2017. szeptember 1.
Műtétek kivonatos listája | ||
Kivonatos lista a baleseti műtéti térítés biztosítás és a műtéti térítés | 56520 | Féloldali petefészek eltávolítás |
biztosítás különös feltételeihez. | 56830 | Méheltávolítás hasi úton |
50630 | Pajzsmirigy eltávolítás |
51150 | Kötőhártyavarrat |
57902 | Combnyak-szegezés |
57922 | Húzóhurkos csontrögzítés |
57924 | Csavarozás |
4. csoport | |
WHO-kód | Műtét megnevezése |
51440 | Szemlencse eltávolítás |
51470 | Szemlencse beültetés |
51950 | Dobhártyaplasztika |
53844 | Visszerek eltávolítása |
56741 | Méhszájplasztika |
A baleseti műtéti térítés és a műtéti térítés biztosítás esetében a biz- tosító térítése biztosítási esemény bekövetkezésekor:
1. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 100%-a,
2. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 50%-a,
3. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 25%-a,
4. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 15%-a.
5. csoportba tartozó műtétek nem térített műtétek.
Abban az esetben, ha a biztosítotton az 5. csoportba sorolt műtétet hajtják végre, a biztosító nem nyújt szolgáltatást.
A műtétek csoportba sorolásának kivonatos tájékoztatója:
56518 | Laparoszkópos petefészek eltávolítás | ||
WHO-kód | Műtét megnevezése | 57400 | Császármetszés |
5014F | Agydaganat eltávolítás | 57670 | Arctörések nyílt helyreállítása |
50151 | Koponyacsont tumor eltávolítás | 57829 | Bütyökműtét |
50200 | Benyomatos koponyatörés ellátása | 57900 | Csonttörések bőrön keresztül történő dróttűzése |
50303 | Gerincvelői dekompressziós műtétek | 58130 | Külboka-szalag varrata |
50311 | Ideggyök gerinccsatornán belüli műtéte | 5837H | Achilles-ín szakadás helyreállítása |
50337 | Gerincvelői daganatok eltávolítása | 58600 | Emlőcsomó kimetszése |
53240 | Tüdőlebeny eltávolítása | ||
53340 | Tüdőátültetés | 5. csoport | |
1. csoport
53522 | A kéthegyű billentyű pótlása mechanikus műbillentyűvel |
53531 | Billentyű plasztika a kéthegyű billentyűn |
53734 | Daganat eltávolítása a szívkamrából |
53743 | Szívkamrai sérülés ellátása |
53750 | Szívátültetés |
55040 | Májátültetés |
58151 | Teljes csípőprotézis |
5814L | Térdprotézis beültetés |
52310 | Fog sebészi eltávolítása | ||
WHO-kód | Műtét megnevezése | 52374 | Fogászati csontplasztika |
54560 | Vastagbél teljes eltávolítása | 52000 | Dobhártya „felszúrása” |
53611 | Koszorúér-áthidaló műtétek | 52100 | Orrvérzés ellátása edzőszerrel |
53502 | Zárt billentyűbemetszés a kéthegyű billentyűn | 52810 | Mandula eltávolítása |
5382L | Hasi aorta tágulat eltávolítása | 57100 | Gátmetszés |
53836 | Érpótlás | 57520 | Terhesség megszakítás |
51358 | Szivárványhártya eltávolítás | 57880 | Belső fémrögzítés eltávolítása |
51570 | Üvegtest csere | 58750 | Emlőplasztika |
53163 | Művi gégeképzés | 58900 | Bőrvarrat |
58840 | Bőrfüggelék kimetszése | ||
3. csoport | 59801 | Nők művi meddővé tétele | |
81010 Idegentest eltávolítás szaruhártyából | |||
WHO-kód | Műtét megnevezése | 81700 | Könnytömlő átmosása |
53777 | Pacemaker beültetése | 82032 | Csuklótörés zárt helyretétele |
53807 | Embólia eltávolítás combverőérből | 58830 | Sebtisztítás, sebkimetszés |
54130 | Lépeltávolítás | 82090 | Ficam zárt helyretétele |
54361 | Gyomor részleges eltávolítása | 84712 | Combcsontba fúrt dróttal történő húzatás |
54700 | Féregnyúlvány eltávolítása | 85840 | Ízületbe adott injekció |
55110 | Epehólyag eltávolítása | 88050 | Vérátömlesztés |
55300 | Lágyéksérv műtét | 88530 | Művese-kezelés |
56011 | Prosztata húgycsövön keresztüli kisebbítése | ||
WHO-kód | Műtét megnevezése |
14410 | Kimetszés szövettani vizsgálat számára gyomortükrözés |
során | |
14820 | Szövettani vizsgálati mintavétel bőrön át emlőből |
16200 | Hörgőtükrözés |
16970 | Diagnosztikus izületi csőtükrözés |
33121 | Koszorúserek vizsgálata érfestéssel |
39430 | Ultrahangos vesekőzúzás |
52160 | Orrtörés helyreállítása |
2. csoport
Hatályos: 2017. szeptember 1.
Baleseti halálra vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBHAT/02017)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek baleseti halálra vonatkozó bizto- sítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továb- biakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatko- zással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az a biztosítás tartama alatt bekövetkezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következtében a biztosított a balesetet követő egy éven belül meghal.
I.2. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító a szerződésben meghatározott biztosítási ese- mény, azaz a biztosítottnak a biztosító kockázatviselése alatt bekövetkezett balesete, melynek következtében egy éven belül elhalálozik – a jogalap fennállásakor –, a halál időpontjá- ban hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget fizeti ki a haláleseti szolgáltatásra jogosult kedvezményezett ré- szére.
II.2. Amennyiben a biztosított kockázatviselés tartama alatt bekö- vetkezett balesete miatti halála a jelen biztosítási szerződés megszűnését követően, de a biztosítási eseményben megha- tározott baleset időpontjától számított egy éven belül következik be, akkor a térítés mértékének megállapításánál az utolsó hatá- lyos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározottakon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) a halottvizsgálati bizonyítvány / halotti epikrízis,
b) a boncolási jegyzőkönyv,
c) a biztosított halotti anyakönyvi kivonata,
d) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szol- gáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi doku- mentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentuma,
e) a baleseti/rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen ké- szült,
f) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült,
g) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül: amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sé- rült meg vagy vesztette életét, a biztosított vezetői engedé- lye és a jármű forgalmi engedélye,
h) a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okirat (jogerős hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány, bírósági ha- tározat) feltéve, hogy a kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevezték meg.
III.4. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához – az általános feltételek V.3.3 pontjában felsorolt – további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a baleseti halálra vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt ese- tekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2017. szeptember 1.
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosí- tó) kollektív biztosítási szerződéseinek baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó lineáris térítésű biztosítási kocká- zatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továb- biakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatko- zással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következté- ben a biztosított maradandó egészségkárosodást szenved.
I.2. Egészségkárosodásnak tekintendő az olyan testi és/vagy szellemi működőképesség-csökkenés, mely a szokásos életvitelt korlátozza.
I.3. Maradandó az egészségkárosodás akkor, ha az orvosilag kialakultnak, stabilnak tekinthető. Ha az egészségkárosodás mértéke még folyamatosan változik, de a baleset napjától szá- mított 2 év eltelt, akkor a baleset napjától számított 2 év letelte után a biztosító orvosszakértője megállapítja az igazolható- an fennálló egészségkárosodás mértékét, melyet a biztosító a szolgáltatási kötelezettsége és a szolgáltatás mértéke szem- pontjából a baleset következményeként kialakult maradandó egészségkárosodásnak tekint. A maradandó egészségkáro- sodás megállapítása során a munkaképesség megváltozása, és/vagy a sporttevékenység abbahagyásának kényszere nem irányadó.
A baleset következtében kialakuló hátrányos esztétikai kö- vetkezmények és egyéb (szociális, anyagi, stb.) hátrányok önmagukban nem képezhetik a maradandó egészségkároso- dásra vonatkozó szolgáltatási igény alapját.
I.4. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító kizárólag maradandó egészségkárosodás (jelen különös feltételek I.3.) fennállása esetén teljesít szolgáltatást.
II.2. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a maradandó egészségkárosodás mértékének megállapításakor hatályos kötvényben, ennek hiányában a szerződés megszűné- sekor hatályban volt kötvényben rögzített biztosítási összeg- nek a maradandó egészségkárosodás mértékével megegye- ző százalékát nyújtja szolgáltatásként, figyelemmel a jelen különös feltételek II.9. pontjában foglaltakra is.
II.3. A szolgáltatás alapjául szolgáló maradandó egészségkároso- dás mértékét a biztosító orvosa a szerződésre vonatkozó általános feltételek elválaszthatatlan részét képező „C” mel- lékletében található táblázat figyelembevételével állapítja meg.
II.4. Ha az egészségkárosodás mértéke a táblázat alapján nem ál- lapítható meg, úgy a szolgáltatást a testi és/vagy szellemi ép- ség orvosi szempontból csökkent mértéke alapján kell meg- állapítani.
A baleset előtt már maradandóan károsodott, nem ép szer- vek, testrészek a korábbi károsodás mértékéig a biztosítás- ból kizártak.
Az Orvosszakértői intézet (a mindenkor hatályos magyar jog- szabályokban meghatározott, az egészségkárosodás (egészségi állapot) mértékének megállapítására jogosult szerv) szakvélemé- nyében, illetve a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv határo- zatában megállapított egészségkárosodás mértéke, a biztosító orvosa által megállapítandó egészségkárosodás mértékénél, és a biztosító által nyújtandó szolgáltatási összeg meghatározásá- nál nem irányadó.
A biztosítót az egészségkárosodás maradandó jellegének, illetve a maradandó egészségkárosodás mértékének meg- állapítása tekintetében más orvosszakértői testületek hatá- rozata, szakvéleménye nem köti.
II.5. Egy biztosítási esemény következményeként megállapított ma- radandó egészségkárosodás mértéke nem lehet nagyobb 100%-nál.
II.6. Ha a biztosított az egészségkárosodás véglegessé válása előtt meghal, az egészségkárosodás olyan mértéke után tel- jesítendő a szolgáltatás, amely a legutolsó orvosi vizsgálat anyaga alapján a biztosító orvosának megállapítása szerint figyelembe vehető.
II.7. Maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény nem támasztható, ha a biztosított a balesetet követő 15 napon belül meghal.
II.8. Ha a biztosító a szolgáltatási kötelezettségét már megálla- pította, de a szolgáltatásként fizetendő összeg nagysága még nem állapítható meg, a biztosított követelheti a biztosítótól a tényállás alapján neki minimálisan járó összeg kifizetését.
II.9. Amennyiben a biztosító szolgáltatását követően a biztosított egészségi állapota tovább romlik ugyanannak a biztosítási eseménynek a következményeként, amely alapján a bizto- sító már teljesített szolgáltatást, a biztosított a megfelelő or- vosi kezelés ellenére kialakuló állapotrosszabbodást igazoló orvosi iratainak benyújtásával – biztosítási eseményenként a bejelentett baleset napjától számított legfeljebb 4 évig, évenként egy alkalommal ismételt szolgáltatási igénybejelentéssel kérheti egészségi állapota felülvizsgálatát és a maradandó egészség- károsodás mértékének ismételt megállapítását. A felülvizsgálat eredményétől függően, a biztosító a jelen különös feltételek II.2. pontja szerinti szolgáltatást teljesíti azzal, hogy a fentebb említett biztosítási eseménnyel összefüggésben történt korábbi teljesí- tések összegét az utóbb teljesítendő szolgáltatás összegé- ből levonja.
Ugyanazon biztosítási esemény következményeként megállapí- tott maradandó egészségkárosodás mértéke ilyen esetben sem lehet nagyobb 100%-nál.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgál- tatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumen- tum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
b) a baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
c) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült,
d) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jár- mű forgalmi engedélye,
e) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szüksé- ges egyéb iratok.
III.4. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt
– további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapo- tát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfo- gadja vagy elutasítsa.
III.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
III.7. A biztosító elismert jogalap esetén az alábbi határidőkön be- lül teljesít szolgáltatást:
a) az orvosi szempontból egyértelműen tisztázott maradan- dó egészségkárosodás alapján megállapított szolgáltatást a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges utolsó irat beérkezését követő 15 napon belül,
b) egyéb esetekben a a maradandó egészségkárosodás vég- legessé válását követően 15 napon belül, illetőleg legké- sőbb a balesetet követő 4 év letelte után 15 napon belül.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben men- tesül a baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2017. szeptember 1.
e.k. mértéke 🡢 térítés % | e.k. mértéke 🡢 térítés % |
26% 🡢 27% | 64% 🡢 117% |
27% 🡢 29% | 65% 🡢 120% |
28% 🡢 31% | 66% 🡢 123% |
29% 🡢 33% | 67% 🡢 126% |
30% 🡢 35% | 68% 🡢 129% |
31% 🡢 37% | 69% 🡢 132% |
32% 🡢 39% | 70% 🡢 135% |
33% 🡢 41% | 71% 🡢 138% |
34% 🡢 43% | 72% 🡢 141% |
35% 🡢 45% | 73% 🡢 144% |
36% 🡢 47% | 74% 🡢 147% |
37% 🡢 49% | 75% 🡢 150% |
38% 🡢 51% | 76% 🡢 153% |
39% 🡢 53% | 77% 🡢 156% |
40% 🡢 55% | 78% 🡢 159% |
41% 🡢 57% | 79% 🡢 162% |
42% 🡢 59% | 80% 🡢 165% |
43% 🡢 61% | 81% 🡢 168% |
44% 🡢 63% | 82% 🡢 171% |
45% 🡢 65% | 83% 🡢 174% |
46% 🡢 67% | 84% 🡢 177% |
47% 🡢 69% | 85% 🡢 180% |
48% 🡢 71% | 86% 🡢 183% |
49% 🡢 73% | 87% 🡢 186% |
50% 🡢 75% | 88% 🡢 189% |
51% 🡢 78% | 89% 🡢 192% |
52% 🡢 81% | 90% 🡢 195% |
53% 🡢 84% | 91% 🡢 198% |
54% 🡢 87% | 92% 🡢 201% |
55% 🡢 90% | 93% 🡢 204% |
56% 🡢 93% | 94% 🡢 207% |
57% 🡢 96% | 95% 🡢 210% |
58% 🡢 99% | 96% 🡢 213% |
59% 🡢 102% | 97% 🡢 216% |
60% 🡢 105% | 98% 🡢 219% |
61% 🡢 108% | 99% 🡢 222% |
62% 🡢 111% | 100% 🡢 225% |
63% 🡢 114% |
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosí- tó) kollektív biztosítási szerződéseinek baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó progresszív térítésű biztosítási koc- kázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továb- biakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatko- zással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következté- ben a biztosított maradandó egészségkárosodást szenved.
I.2. Egészségkárosodásnak tekintendő az olyan testi és/vagy szellemi működőképesség-csökkenés, mely a szokásos életvitelt korlátozza.
I.3. Maradandó az egészségkárosodás akkor, ha az orvosilag kialakultnak, stabilnak tekinthető. Ha az egészségkárosodás mértéke még folyamatosan változik, de a baleset napjától szá- mított 2 év eltelt, akkor a baleset napjától számított 2 év letelte után a biztosító orvosszakértője megállapítja az igazolható- an fennálló egészségkárosodás mértékét, melyet a biztosító a szolgáltatási kötelezettsége és a szolgáltatás mértéke szem- pontjából a baleset következményeként kialakult maradandó egészségkárosodásnak tekint. A maradandó egészségkáro- sodás megállapítása során a munkaképesség megváltozása, és/vagy a sporttevékenység abbahagyásának kényszere nem irányadó. A baleset következtében kialakuló hátrányos esztétikai következmények és egyéb (szociális, anyagi, stb.) hátrányok önmagukban nem képezhetik a maradandó egész- ségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény alapját.
I.4. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító kizárólag maradandó egészségkárosodás (jelen különös feltételek I.3.) fennállása esetén teljesít szolgáltatást.
II.2. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a maradandó egészségkárosodás mértékének megállapításakor hatályos kötvényben, ennek hiányában a jelen biztosítási szer- ződés megszűnésekor hatályban volt kötvényben rögzített biz- tosítási összegnek a jelen pontban szereplő, a maradandó egészségkárosodás mértékéhez rendelt százalékát nyújtja szolgáltatásként, figyelemmel a jelen különös feltételek II.9. pontjában foglaltakra is.
A progresszív szolgáltatás mértékét meghatározó százalékos ér- tékek a maradandó egészségkárosodás fokának függvényében:
26% alatti maradandó egészségkárosodás esetén a térítés mértékét meghatározó százalékos érték megegyezik az egészségkárosodás mértékével, míg a többi esetben az emlí- tett százalékos érték az alábbi a maradandó egészségkároso- dás százalékos mértékéhez rendelten:
II.3. A szolgáltatás alapjául szolgáló maradandó egészségkárosodás mértékét a biztosító orvosa a szerződésre vonatkozó általá- nos feltételek elválaszthatatlan részét képező „C” mellékleté- ben található táblázat figyelembevételével állapítja meg.
II.4. Ha az egészségkárosodás mértéke a táblázat alapján nem ál- lapítható meg, úgy a szolgáltatást a testi és/vagy szellemi ép- ség orvosi szempontból csökkent mértéke alapján kell meg- állapítani.
A baleset előtt már maradandóan károsodott, nem ép szer- vek, testrészek a korábbi károsodás mértékéig a biztosítás- ból kizártak.
Az Orvosszakértői intézet (a mindenkor hatályos magyar jog- szabályokban meghatározott, az egészségkárosodás (egészségi állapot) mértékének megállapítására jogosult szerv) szakvélemé- nyében, illetve a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv határo- zatában megállapított egészségkárosodás mértéke, a biztosító orvosa által megállapítandó egészségkárosodás mértékénél, és a biztosító által nyújtandó szolgáltatási összeg meghatározásá- nál nem irányadó. A biztosítót az egészségkárosodás mara- dandó jellegének, illetve a maradandó egészségkárosodás mértékének megállapítása tekintetében más orvosszakértői testületek határozata, szakvéleménye nem köti.
II.5. Egy biztosítási esemény következményeként megállapított ma- radandó egészségkárosodás nem lehet nagyobb 100%-nál.
II.6. Ha a biztosított az egészségkárosodás véglegessé válása előtt meghal, az egészségkárosodás olyan mértéke után tel- jesítendő a szolgáltatás, amely a legutolsó orvosi vizsgálat anyaga alapján a biztosító orvosának megállapítása szerint figyelembe vehető.
II.7. Maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény nem támasztható, ha a biztosított a balesetet követő 15 napon belül meghal.
II.8. Ha a biztosító a szolgáltatási kötelezettségét már megálla- pította, de a szolgáltatásként fizetendő összeg nagysága még nem állapítható meg, a biztosított követelheti a biztosítótól a tényállás alapján neki minimálisan járó összeg kifizetését.
II.9. Amennyiben a biztosító szolgáltatását követően a biztosított egészségi állapota tovább romlik ugyanannak a biztosítási eseménynek a következményeként, amely alapján a biz- tosító már teljesített szolgáltatást, a biztosított a megfelelő orvosi kezelés ellenére kialakuló állapotrosszabbodást igazoló orvosi iratainak benyújtásával, biztosítási eseményenként a be- jelentett baleset napjától számított legfeljebb 4 évig, éven- ként egy alkalommal ismételt szolgáltatási igénybejelentéssel kérheti egészségi állapota felülvizsgálatát és a maradandó egészségkárosodás mértékének ismételt megállapítását. A felülvizsgálat eredményétől függően, a biztosító a jelen különös feltételek II.2. pontja szerinti szolgáltatást teljesíti azzal, hogy a fentebb említett biztosítási eseménnyel összefüggésben történt korábbi teljesítések összegét az utóbb teljesítendő szolgál- tatás összegéből levonja.
Ugyanazon biztosítási esemény következményeként megállapí- tott maradandó egészségkárosodás mértéke ilyen esetben sem lehet nagyobb 100%-nál.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) a biztosítási eseménnyel kapcsolatban, a balesettől a szol- gáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi doku- mentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
b) a baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
c) a véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati ered- mény, amennyiben ilyen készült,
d) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jár- mű forgalmi engedélye,
e) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szüksé- ges egyéb iratok.
III.4. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.2. pontjában felsorolt
– további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapo- tát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfo- gadja vagy elutasítsa.
III.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
III.7. A biztosító elismert jogalap esetén az alábbi határidőkön belül teljesít szolgáltatást:
a) az orvosi szempontból egyértelműen tisztázott maradan- dó egészségkárosodás alapján megállapított szolgáltatást a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges utolsó irat beérkezését követő 15 napon belül,
b) egyéb esetekben a maradandó egészségkárosodás végle- gessé válását követően 15 napon belül, illetőleg legké- sőbb a balesetet követő 4 év letelte után 15 napon belül.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben men- tesül a baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2017. szeptember 1.
Csonttörésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBCST/02017)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek csonttörésre vonatkozó biztosí- tási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös fel- tételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biztosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a to- vábbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivat- kozással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekö- vetkezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek követ- keztében a biztosított csonttörést, csontrepedést szenved. Jelen különös feltételek szempontjából a fogtörés nem minősül csonttörésnek.
I.2. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén – bal- esetenként a törések számától függetlenül – a biztosítási ese- mény időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget téríti meg.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) a csonttörést igazoló röntgenlelet vagy orvosi igazolás,
b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szol- gáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi doku- mentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
c) a baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
d) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült,
e) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jár- mű forgalmi engedélye.
III.4. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapo- tát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfo- gadja vagy elutasítsa.
III.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a csonttörésre vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt ese- tekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2017. szeptember 1.
14 vagy 28 napon túl gyógyuló sérülésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBSER/02017)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek 14 vagy 28 napon túl gyógyuló sé- rülésre vonatkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
Jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Bizto- sító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a további- akban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozás- sal a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következ- tében a biztosított 14 vagy 28 napon túl gyógyuló sérülést szenved.
Jelen különös feltételek szempontjából 14 vagy 28 napon túl gyógyulónak minősül az a sérülés, melynek következtében a biztosított a baleset miatt a baleset napjától számított egy éven belül legalább 14 vagy 28 egymást követő naptári na- pon orvos által igazoltan munkavégzésre képtelen, illetve kis- korú, tanuló biztosított esetében iskolalátogatási kötelezettsége alól orvos által felmentett.
I.2. Azonos balesetből eredően az egymást követő, többszöri gyógytartamok nem adódnak össze.
I.3. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. Biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biztosító a biztosí- tási ajánlaton megjelölt szolgáltatási napok száma (14 vagy 28 nap) alapján, a biztosítási esemény időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget fizeti ki a szolgál- tatásra jogosultnak.
II.2. Egy balesetből eredően a biztosítási összeg egyszer fizethe- tő ki.
II.3. A biztosító szolgáltatása az ajánlaton feltüntetett napok száma alapján értendő.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározottakon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) a 14 vagy 28 napot meghaladó gyógytartamról szóló orvosi igazolás,
b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szol- gáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi doku- mentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
c) a baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
d) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült,
e) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jár- mű forgalmi engedélye.
III.4. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapo- tát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfo- gadja vagy elutasítsa.
III.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a 28 napon túl gyógyuló sérülésre vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezeté- ben felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatvi- selése.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2017. szeptember 1.
Baleseti költségtérítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBKTS/02017)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek baleseti költségtérítésre vonatko- zó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
Jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Bizto- sító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a további- akban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozás- sal a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következté- ben a biztosítottnak a I.2. pontban meghatározott baleseti költségei merülnek fel.
I.2. Baleseti költségnek minősül a balesettel kapcsolatos, Ma- gyarországon kiállított számlával igazolt:
a) mentési költség, amely akkor válik szükségessé, ha a biz- tosított balesetet szenvedett és ennek következtében sérül- ten mentésre szorul, vagy baleset következtében meghal, és holtteste csak mentéssel hozzáférhető,
b) szállítási költség, amely akkor merül fel, ha a balesetet szenvedett biztosítottat a baleset helyszínéről a kezelésre al- kalmas legközelebbi kórházba, vagy orvoshoz, valamint egy alkalommal orvosi javaslatra az egészségügyi szolgáltatótól hazaszállítják, vagy a biztosított a baleset következtében meghal, és holttestét a baleset helyszínéről elszállítják, (a biztosított kötözésre, varratszedésre, egyéb orvosi vizsgá- latra történő szállítására a biztosító nem nyújt szolgáltatást),
c) baleset során megsérült fog, műfog, korona, híd és más fogászati segédeszköz – eltekintve a kivehető műfogsortól
– baleset miatt szükséges javításának költsége, amennyiben a sérülés igazoltan a baleset következménye. Nem minősül baleseti költségnek azon költség, amely a baleset előtt már meglévő fog, műfog, korona, híd, illetve más fogászati se- gédeszköz meglévő hibájának javítása miatt merül fel, sem a biztosított kivehető műfogsorának javítási költsége, cseréje.
d) gyógyászati segédeszközök beszerzésének, vagy más, a kezeléshez szükséges eszközök (például kötszer, gyógy- szer) szükséges mennyiségben való beszerzésének a költ- sége. Nem minősül baleseti költségnek a gyógyászati se- gédeszköz beszerzésének költsége, ha az nem áll közvetlen okozati összefüggésben a balesettel (például, ha a már meg- lévő gyógyászati segédeszköz lopás, meghibásodás, vagy minőségi csere miatt kerül újbóli beszerzésre). A gyógyászati segédeszköz szükségességét a biztosító orvosa felülbírál- hatja. A jelen különös feltételek alkalmazásában gyógyászati segédeszköz a hatályos jogszabályok szerint ilyenként meg- jelölt eszköz. Nem minősül baleseti költségnek a fürdőkú- rákkal és üdülésekkel kapcsolatos utazási és tartózkodási költség.
I.3. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
A biztosító a baleset időpontjában hatályos kötvényben rögzí- tett biztosítási összeg erejéig megtéríti a jelen feltételek I.2. pontjában meghatározott baleseti költségeket, amennyiben azok a baleset napjától számított 2 éven belül merülnek fel és más módon nem térülnek meg.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. a kifizetéseket igazoló, a biztosított nevére szóló eredeti számlákat,
III.3.3. továbbá a következő iratok másolatát:
a) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szol- gáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi doku- mentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
b) a baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
c) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült
d) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– a rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jár- mű forgalmi engedélye,
e) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szüksé- ges egyéb iratok.
III.4. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt
– további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapo- tát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfo- gadja vagy elutasítsa.
III.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a baleseti költségtérítésre vonatkozó szolgáltatás telje- sítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2017. szeptember 1.
Baleseti kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBKNT/02017)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek baleseti kórházi napi térítésre vo- natkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továb- biakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatko- zással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következté- ben a biztosított kórházi (általános feltételek IX.2.) fekvőbe- teg-ellátásban részesül, amennyiben az orvosilag szükséges.
I.2. Jelen biztosítás szempontjából kórházi fekvőbeteg-ellátásban részesül az a személy, akit orvosi ellátás igénybevétele céljából a kórházba több napra szólóan úgy vesznek fel, hogy a személy a kórházi felvétel és elbocsátás napja között minden éjsza- kát a kórházban tölt az orvosi ellátással összefüggésben. A kórházi felvétel több napra szól, ha a kórházból való elbocsátás későbbi napon történt, mint a kórházi felvétel. A kórházi fekvő- beteg-ellátás esetén a biztosító szolgáltatása (jelen különös fel- tételek II.) szempontjából a kórházi ellátás első napja a kórházi felvétel napja, a kórházi ellátás utolsó napja a kórházból történő elbocsátás napja.
I.3. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító a baleset napjától számított két éven belül bekö- vetkező, a baleseti következmények elhárítása miatt szükséges kórházi fekvőbeteg-ellátásra, az ellátási napokra (jelen külö- nös feltételek I.2.) nyújt szolgáltatást.
II.2. A szolgáltatás összege a kórházi fekvőbeteg-ellátás tartama alatt, az ellátási napokon hatályos kötvényben rögzített biz- tosítási összegnek és a kórházi ellátási napok számának a szorzata.
Amennyiben a biztosított a kockázatviselés tartama alatt bekö- vetkezett balesete miatt a jelen biztosítási szerződés meg- szűnését követően részesül kórházi fekvőbeteg-ellátásban, akkor a térítés mértékének megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni.
II.3. Amennyiben a biztosított kórházi fekvőbeteg-ellátása az adott kórház intenzív ellátást biztosító osztályán történik, az intenzív osztályon történő ellátás napjaira a biztosító a biztosítási összeg 200%-át téríti meg.
Jelen feltétel vonatkozásában intenzív osztálynak kizárólag az az osztály tekinthető, amely neve, működése és működési engedé- lye alapján ilyen ellátásra jogosult.
Jelen feltétel vonatkozásában nem számít intenzív osztályon tör- ténő ellátásnak a subintenzív osztályon vagy részlegen, illetve a postoperatív őrzőben történő ellátás.
II.4. Ha a biztosítási évforduló napja beleesik abba az időtartamba, amely alatt a biztosított kórházi fekvőbeteg-ellátásban részesült és a biztosítási szerződés értékkövető (általános feltételek IV.7.), akkor a biztosító a biztosítási évforduló napjától kezdve az értékkövetésnek megfelelő, megnövelt összegű biztosítási összeget veszi figyelembe a szolgáltatásnál a fekvőbeteg-ellá- tásra, az ápolási napokra vonatkozóan.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) kórházi zárójelentés,
b) intenzív osztály zárójelentése, amennyiben történt ilyen ellá- tás,
c) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szol- gáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi doku- mentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
d) baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
e) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült,
f) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jár- mű forgalmi engedélye.
III.4. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt
– további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosítottnál a gyógykeze- lés, az orvosi ellátás indokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogad- ja vagy elutasítsa.
III.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a baleseti kórházi napi térítésre vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezeté- ben felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatvi- selése.
Baleseti műtéti térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBMÜT/02017)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek baleseti műtéti térítésre vonatko- zó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továb- biakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatko- zással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény a kockázatviselés tartama alatt bekövetke- zett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következtében a biztosított műtétre (általános feltételek IX.2.) szorul, ha az or- vosilag szükséges.
I.2. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító a biztosított balesete esetén a baleset napjától szá- mított két éven belül bekövetkező, a baleseti következmé- nyek elhárítása miatt szükséges műtétekre nyújt szolgálta- tást.
II.2. A biztosító szolgáltatása a műtét napján hatályos kötvényben rögzített biztosítási összegnek az elvégzett műtét csoportba sorolásától függő százalékos mértéke.
Amennyiben a műtét a tartamon túl, de a biztosítási ese- mény időpontjától számított két éven belül következik be, akkor a térítés mértékének megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni.
II.3. A műtétek csoportba sorolását tartalmazó műtéti lista (általános feltételek IX.2.) kivonatos formája az általános feltételek „D” mellékletét képezi. A kivonatos lista tartalmazza az egyes mű- téti beavatkozások megnevezését, besorolását és a különböző térítési csoportokba tartozó műtétek esetében irányadó, a bizto- sítási összegre vonatkozó térítési százalékot.
II.4. Amennyiben egy napon vagy egy eljárásban több műtétet végeznek, akkor a biztosító a szolgáltatásának mértékét a leg- magasabb százalékos besorolású műtét alapul vételével ál- lapítja meg.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) a kórházi zárójelentés,
b) a műtéti leírás, amennyiben ilyen készült,
c) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szol- gáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi doku- mentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
d) a baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
e) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült,
f) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jár- mű forgalmi engedélye.
III.4. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosítottnál a műtét in- dokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által meg- nevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogadja vagy elutasítsa.
III.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a baleseti műtéti térítésre vonatkozó szolgáltatás telje- sítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2017. szeptember 1.
Baleseti égési sérülésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBÉGS/02017)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek baleseti égési sérülésre vonatko- zó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továb- biakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatko- zással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következté- ben a biztosított égési sérülést szenved.
I.2. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén, a bal- eset időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összegnek az égési sérülés súlyosságától függő mértékét téríti.
II.2. A térítés mértéke az égési sérülés fokától és kiterjedtségétől függően a biztosítási összeg táblázat szerinti százaléka:
Mélység | Testfelület | |||
10–19% | 20–49% | 50–79% | 80% felett | |
I. fokú | – | – | – | – |
II. fokú | – | 10% | 25% | 40% |
III. fokú | 20% | 40% | 100% | 160% |
IV. fokú | 40% | 80% | 200% | 200% |
II.3. Ha a biztosított egy biztosítási esemény következtében többféle fokú és/vagy kiterjedtségű égési sérülést szenved, akkor a biztosító a szolgáltatás mértékét az egyes sérülések kiterjedtségének százalékos mértékét összeadva, valamint a legmagasabb fokú sérülés figyelembevételével állapítja meg.
II.4. Amennyiben a biztosítottnak igazoltan, közvetlenül az égési sé- rülés következményeként a fejen (arckoponyán, illetve agykopo- nyán, beleértve a fület és a nyak áll alatti régióját is) összesen legalább a teljes testfelülethez viszonyított 2%-on legalább III. fokú égési sérülése keletkezett, akkor a biztosító ezen égési sé- rülés kockázatra a biztosítási esemény időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeg 200%-át fizeti ki a bizto- sított részére.
II.5. Ha a biztosított igazoltan, közvetlenül az égési sérülések kö- vetkeztében hal meg, a biztosító a haláleseti kedvezménye- zett részére az égési sérülés súlyosságától függetlenül 200%- os térítést fizet.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározottakon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) kórházi zárójelentés, illetve ambuláns lap, amennyiben az égési sérülés következményeként a biztosított kórházi fek- vőbeteg-gyógykezelésben, illetve járóbeteg-ellátásban ré- szesült,
b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szol- gáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi do- kumentum, de különösen az első ellátás dokumentumai,
c) a baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
d) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült,
e) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jár- mű forgalmi engedélye.
III.3.3. halál esetén a szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani továbbá a következő iratok másolatát:
a) a halottvizsgálati bizonyítvány/halotti epikrízis,
b) a biztosított halotti anyakönyvi kivonata,
c) a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okirat (jogerős hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány, bírósági ha- tározat) feltéve, hogy a kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevezték meg,
d) a halál – illetve a baleset – közelebbi körülményeivel kapcso- latos egyéb iratokat.
III.4. A fentieken felül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt
– további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapo- tát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfo- gadja vagy elutasítsa.
III.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a baleseti égési sérülésre vonatkozó szolgáltatás telje- sítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
Közlekedési baleseti halálra vonatkozó biztosítás különös feltételei (KKHAT/02017)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek közlekedési baleseti halálra vo- natkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továb- biakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatko- zással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény a kockázatviselés tartama alatt bekövetke- zett közlekedési baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következtében a biztosított a balesetet követő egy éven be- lül meghal.
I.2. A biztosítási esemény időpontja a közlekedési baleset idő- pontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén – jo- galap fennállásakor – a halál időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget téríti.
II.2. Amennyiben a biztosított a kockázatviselés tartama alatt bekö- vetkezett közlekedési baleset miatti halála a jelen biztosítási szerződés megszűnését követően, de a biztosítási esemény- ben meghatározott közlekedési baleset időpontjától számított egy éven belül következik be, akkor a térítés mértékének meg- állapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosí- tási összeget kell figyelembe venni.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) halottvizsgálati bizonyítvány / halotti epikrízis,
b) boncolási jegyzőkönyv,
c) biztosított halotti anyakönyvi kivonata,
d) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szol- gáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi doku- mentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
e) a közlekedési vállalat helyszínen felvett, a rendőrség, a mun- kahely hivatalos jegyzőkönyve, amennyiben ilyen készült,
f) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült,
g) amennyiben a biztosított jármű vezetőjeként sérült meg/ vesztette életét, a vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye,
h) a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okirat (jogerős hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány) feltéve, hogy a kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevez- ték meg.
III.4. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a közlekedési baleseti halálra vonatkozó szolgáltatás tel- jesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2017. szeptember 1.
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosí- tó) kollektív biztosítási szerződéseinek közlekedési balesetből eredő maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatko- zással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továb- biakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatko- zással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett közlekedési baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következtében a biztosított maradandó egészségkároso- dást szenved.
I.2. Egészségkárosodásnak tekintendő az olyan testi és/vagy szellemi működőképesség-csökkenés, mely a szokásos életvitelt korlátozza.
I.3. Maradandó az egészségkárosodás akkor, ha az orvosilag ki- alakultnak, stabilnak tekinthető. Ha az egészségkárosodás mértéke még folyamatosan változik, de a baleset napjától számított 2 év eltelt, akkor a baleset napjától eltelt 2 év letelte után a biztosító orvosszakértője megállapítja az igazolható- an fennálló egészségkárosodás mértékét, melyet a biztosító a szolgáltatási kötelezettsége és a szolgáltatás mértéke szem- pontjából a baleset következményeként kialakult maradandó egészségkárosodásnak tekint. A maradandó egészségkáro- sodás megállapítása során a munkaképesség megváltozá- sa, és/vagy a sporttevékenység abbahagyásának kényszere nem irányadó. A baleset következtében kialakuló hátrányos esztétikai következmények és egyéb (szociális, anyagi, stb.) hátrányok önmagukban nem képezhetik a maradandó egész- ségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény alapját.
I.4. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító kizárólag maradandó egészségkárosodás (jelen különös feltételek I.3.) fennállása esetén teljesít szolgáltatást.
II.2. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a maradandó egészségkárosodás mértékének megállapításakor hatályos kötvényben, ennek hiányában a szerződés megszűné- sekor hatályban volt kötvényben rögzített biztosítási összeg- nek a maradandó egészségkárosodás mértékével megegye- ző százalékát nyújtja szolgáltatásként.
II.3. A szolgáltatás alapjául szolgáló maradandó egészségkároso- dás mértékét a biztosító orvosa a szerződésre vonatkozó általános feltételek elválaszthatatlan részét képező „C” mel- lékletében található táblázat figyelembevételével állapítja meg.
II.4. Ha az egészségkárosodás mértéke a táblázat alapján nem ál- lapítható meg, úgy a szolgáltatást a testi és/vagy szellemi ép- ség orvosi szempontból csökkent mértéke alapján kell meg- állapítani.
A baleset előtt már maradandóan károsodott, nem ép szer- vek, testrészek a korábbi károsodás mértékéig a biztosítás- ból kizártak.
Az Orvosszakértői intézet (a mindenkor hatályos magyar jog- szabályokban meghatározott, az egészségkárosodás (egészségi
állapot) mértékének megállapítására jogosult szerv) szakvéle- ményében, illetve a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv hatá- rozatában megállapított rokkantság illetve egészségkárosodás mértéke, a biztosító orvosa által megállapítandó maradandó egészségkárosodás mértékénél és a biztosító által nyújtandó szolgáltatási összeg meghatározásánál nem irányadó. A biz- tosítót az egészségkárosodás maradandó jellegének, illetve a maradandó egészségkárosodás mértékének megállapítá- sa tekintetében más orvosszakértői testületek határozata, szakvéleménye nem köti.
II.5. Egy biztosítási esemény következményeként megállapított ma- radandó egészségkárosodás nem lehet nagyobb 100%-nál.
II.6. Ha a biztosított az egészségkárosodás véglegessé válása előtt meghal, az egészségkárosodás olyan foka után telje- sítendő a szolgáltatás, amely a legutolsó orvosi vizsgálat anyaga alapján a biztosító orvosának megállapítása szerint figyelembe vehető.
II.7. Maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény nem támasztható, ha a biztosított a balesetet követő 15 napon belül meghal.
II.8. Ha a biztosító a szolgáltatási kötelezettségét már megálla- pította, de a szolgáltatásként fizetendő összeg nagysága még nem állapítható meg, a biztosított követelheti a biztosítótól a tényállás alapján neki minimálisan járó összeg kifizetését.
II.9. Amennyiben a biztosító szolgáltatását követően a biztosított egészségi állapota tovább romlik ugyanannak a biztosítási eseménynek a következményeként, amely alapján a bizto- sító már teljesített szolgáltatást, a biztosított a megfelelő or- vosi kezelés ellenére kialakuló állapotrosszabbodást igazoló orvosi iratainak benyújtásával, biztosítási eseményenként a bejelentett baleset napjától számított legfeljebb 4 évig, éven- ként egy alkalommal ismételt szolgáltatási igénybejelentéssel kérheti egészségi állapota felülvizsgálatát és a maradandó egészségkárosodás mértékének ismételt megállapítását. A felülvizsgálat eredményétől függően a biztosító a jelen különös feltételek II.2. pontja szerinti szolgáltatást teljesíti azzal, hogy a fentebb említett biztosítási eseménnyel összefüggésben történt korábbi teljesítések összegét az utóbb teljesítendő szolgál- tatások összegéből levonja.
Ugyanazon biztosítási esemény következményeként megállapí- tott maradandó egészségkárosodás mértéke ilyen esetben sem lehet nagyobb 100%-nál.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgál- tatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumen- tum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
b) a közlekedési vállalat helyszínen felvett, a rendőrség, a mun- kahely hivatalos jegyzőkönyve, amennyiben ilyen készült,
c) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült,
d) amennyiben a biztosított jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye,
e) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szüksé- ges egyéb iratok.
III.4. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapo- tát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfo- gadja vagy elutasítsa.
III.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
III.7. A biztosító elismert jogalap esetén az alábbi határidőkön be- lül teljesít szolgáltatást:
a) az orvosi szempontból egyértelműen tisztázott maradan- dó egészségkárosodás alapján megállapított szolgáltatást a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges utolsó irat beérkezését követő 15 napon belül,
b) egyéb esetekben a károsodás véglegessé válását követő- en 15 napon belül, illetőleg legkésőbb a balesetet követő 4 év letelte után 15 napon belül.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a közlekedési baleseti eredetű maradandó egészségká- rosodásra vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2017. szeptember 1.
Poggyász és ruházat sérülésére vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBPGY/02017)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek poggyász és ruházat sérülésére vonatkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerző- dést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továb- biakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatko- zással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következté- ben a biztosított 8 napon túl gyógyuló, orvosi ellátást igénylő sérülést szenved, és a baleset következtében a biztosított ruhá- zatában, poggyászában kár keletkezik.
I.2. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
A biztosító a biztosítási esemény időpontjában hatályos köt- vényben rögzített biztosítási összeg erejéig megtéríti az alábbi költségeket, amennyiben azok más módon nem térülnek meg:
a) a baleset során megsérült ruházat, illetve poggyász javítá- sának, tisztításának költségeit, illetve a megsérült ruházat, poggyász baleset időpontjában fennálló értékét, ha az a bal- eset következtében oly mértékben károsodott, hogy helyre- állítása nem lehetséges,
b) a baleset során megsérült okmányok újbóli beszerzésének költségeit.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározottakon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. a kifizetéseket igazoló (javításról, illetve tisztításról szóló), a biztosított nevére szóló eredeti számlákat,
III.3.3. továbbá a következő iratok másolatát:
a) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szol- gáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi doku- mentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
b) baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
c) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült
d) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– rendőrségi jegyzőkönyv,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg vagy vesztette életét, a veze- tői engedélye és a jármű forgalmi engedélye,
e) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szüksé- ges egyéb iratok.
III.4. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálása során kérheti a sérült, illetve javított tárgy, ruhadarab bemutatását.
III.5. A fentieken kívül biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt
– további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.6. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapo- tát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfo- gadja vagy elutasítsa.
III.7. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
IV. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események
IV.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki az általános felté- telek VII. fejezetében felsorolt esetekre.
IV.2. Jelen biztosítás esetében a biztosítási védelem nem terjed ki továbbá
a) az ékszerekre (ideértve a 15 000 Ft feletti értékű karórát is), nemesfémekre,
b) képzőművészeti alkotásokra, gyűjteményekre,
c) készpénzre vagy készpénzkímélő fizető eszközökre, bankjegyre, csekkre, takarékbetétkönyvre és egyéb ér- tékpapírokra,
d) hangszerekre,
e) nemes szőrmére,
f) szemüvegre,
g) járműtartozékokra és alkatrészekre, szerszámokra,
h) menetjegyre,
i) sporteszközre,
j) műszaki cikkekre és tartozékaikra, így különösen asz- tali számítógépre, hordozható személyi számítógépre, rádióra, fényképezőgépre, televízióra, mobiltelefonra, felvevő és lejátszó készülékekre (például videokamerára és videomagnóra, cd lejátszóra, dvd lejátszóra, stb), hor- dozható szórakoztató és kommunikációs eszközökre,
k) valamint a beszerzéskor 50 000 Ft egyedi értéket meg- haladó dolgokra és azok tartozékaira.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2017. szeptember 1.
Baleseti eredetű lábadozási támogatásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBTÁM/02017)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosí- tó) kollektív biztosítási szerződéseinek baleseti eredetű lábadozási támogatásra vonatkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továb- biakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatko- zással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következtében a balesetet követő 30 napon belül a biztosított kórházi (általános feltételek IX.2.) fekvőbeteg-ellátásban részesül.
I.2. Jelen biztosítás szempontjából kórházi fekvőbeteg-ellátásban részesül az a személy, akit orvosi ellátás igénybevétele céljából a kórházba több napra szólóan úgy vesznek fel, hogy a személy a kórházi felvétel és elbocsátás napja között minden éjszakát a kórházban tölt az orvosi ellátással összefüggésben. A kórházi felvétel több napra szól, ha a kórházból való elbocsátás későbbi napon történt, mint a kórházi felvétel. A kórházi fekvőbeteg-el- látás esetén a biztosító szolgáltatása (jelen különös feltételek II. szempontjából a kórházi ellátás első napja a kórházi felvétel nap- ja, a kórházi ellátás utolsó napja a kórházból történő elbocsátás napja.
I.3. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén az aláb- bi szolgáltatásokat nyújtja.
II.1.1. A balesetet követő 30 napon belül bekövetkező fekvőbeteg-el- látás esetén a biztosító a baleset időpontjában hatályos köt- vényben rögzített biztosítási összegnek és a kórházi ellátási napok számának a szorzataként meghatározott biztosítási összeget téríti meg.
II.1.2. Amennyiben a biztosított kórházi fekvőbeteg-ellátása az adott kórház intenzív ellátást biztosító osztályán történik, az intenzív osztályon történő ellátás napjaira a biztosító a biztosítási összeg 200%-át téríti meg.
Jelen feltétel vonatkozásában intenzív osztálynak kizárólag az az osztály tekinthető, amely neve, működése, és működési engedé- lye alapján ilyen ellátásra jogosult. Jelen feltétel vonatkozásában nem számít intenzív osztályon történő ellátásnak a subintenzív osztályon vagy részlegen, ill. a postoperatív őrzőben történő el- látás.
II.1.3. A szolgáltatás összege a kórházi fekvőbeteg-ellátást követő keresőképtelen napokra II.1.1. pont alapján meghatározott biztosítási összeg 50%-a. Kórházi fekvőbeteg-ellátást követő keresőképtelen napokra csak abban az esetben nyújt szolgál- tatást a biztosító, ha a keresőképtelen időszakot megelőzően a biztosított kórházi fekvőbeteg-ellátásban részesült és az otthoni keresőképtelen időszak közvetlenül a kórházi fekvőbeteg-ellá- tást követően kezdődik meg.
II.2. A folyamatos kórházi ápolás első, a szerződésben (az ajánlaton) meghatározott számú napjaira (továbbiakban: önrész) a biztosító nem teljesít szolgáltatást kivéve, ha a folyamatos kórházi ápo- lás tartama meghaladja a szerződésben meghatározott önrész időtartamát, ekkor a biztosító a kórházi ápolás minden napjára
– beleértve az önrészt is – az adott napon hatályos kötvényben szereplő biztosítási összeget téríti meg.
II.3. A biztosító a szolgáltatási összeg megállapításánál a biztosított- ra vonatkozó utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget veszi figyelembe, amennyiben a biztosított balesete a kockázatviselés tartama alatt következett be, de a kórházi fekvő- beteg-ellátásra csak a biztosítási szerződés vagy a biztosítottra vonatkozó kockázatviselés megszűnését követően kerül sor.
II.4. A szerződés biztosítási évfordulót követő értékkövetése nem be- folyásolja a biztosító által nyújtott szolgáltatási összeget.
II.5. A biztosító egy balesettel összefüggésben bekövetkező biztosí- tási eseményre legfeljebb egy alkalommal és maximum 30 napra teljesít szolgáltatást.
II.6. A biztosító egy biztosítási éven belül biztosítottanként legfeljebb két különböző balesetből bekövetkező biztosítási eseményre tel- jesít szolgáltatást.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonatkozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározottakon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) kórházi zárójelentés,
b) intenzív osztály zárójelentése – amennyiben történt ilyen el- látás,
c) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szol- gáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi doku- mentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
d) baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
e) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült,
f) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye.
g) a keresőképtelenség megállapítására jogosult orvos által ki- állított, a hatályos jogszabályok szerint a keresőképtelenség igazolására rendszeresített nyomtatvány (Orvosi igazolás keresőképtelen állományba vételről),
h) keresőképtelenség esetén: a keresőképtelenség elbírálására jogosult orvos által kiállított, a hatályos jogszabályok sze- rint a folyamatos keresőképtelenségről szóló orvosi igazolás másolatát annak kiállítását követő 14 napon belül kell be- nyújtani a biztosítónak a kötvényszámra való hivatkozással (Orvosi igazolás folyamatos keresőképtelenségről).
III.4. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt
– további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosítottnál a gyógykeze- lés, az orvosi ellátás indokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogad- ja vagy elutasítsa.
III.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a Baleseti eredetű lábadozási támogatásra vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek
VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2017. szeptember 1.
Baleseti keresőképtelenségre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBKEK/02017)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek baleseti keresőképtelenségre vo- natkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továb- biakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatko- zással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. A baleseti keresőképtelenségre vonatkozó biztosítás megkötésének feltételei
I.1. A jelen különös feltételek szerint nem köthető baleseti ke- resőképtelenségi biztosítás olyan személyre, aki a kötelező egészségbiztosítás rendszerében saját jogon táppénzre nem jogosult.
I.2. A szerződő/biztosított köteles a biztosítónak 15 napon belül írásban bejelenteni, ha a biztosítás tartama alatt szűnik meg a kötelező egészségbiztosítás rendszerében a táppénzre vo- natkozó jogosultsága. Ebben az esetben a szerződés baleseti keresőképtelenségre vonatkozó biztosítást tartalmazó része a táppénzre vonatkozó jogosultság megszűnését követő hónap első napján az adott biztosított vonatkozásában megszűnik.
I.3. Ha az adott biztosított vonatkozásában a szerződés baleseti ke- resőképtelenségre vonatkozó biztosítást tartalmazó része az I.2. pont szerint megszűnt, akkor ezen kockázat ismételt hatályba lépésére – a megszűnési ok elhárulását követően – a szerződő és a biztosított írásbeli kérelme és a biztosító által lefolytatott egészségi kockázatelbírálás alapján a biztosító engedélyével ke- rülhet sor.
II. Biztosítási esemény
II.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következté- ben a biztosított a hatályos jogszabályoknak megfelelően, a ke- resőképtelenség elbírálására és igazolására jogosult orvos által igazoltan, saját jogon keresőképtelen állományban van és Magyarországon táppénzt vesz igénybe.
II.2. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
III. A biztosító szolgáltatása
III.1. A biztosító a baleset napjától számított két éven belül bekö- vetkező, a baleseti következmények elhárítása miatt szük- séges keresőképtelen napokra nyújt szolgáltatást figyelem- mel a jelen feltételek III.2. és III.3. pontjaira.
III.2. A folyamatos keresőképtelenség első, a szerződésben (az ajánlaton) meghatározott számú napjára (továbbiakban: ön- rész) a biztosító nem teljesít szolgáltatást.
III.3. Az önrész letelte utáni napokra a biztosító az adott napon hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget téríti.
Amennyiben a biztosított balesete miatti keresőképtelensége (vagy annak egy része) a tartamon túl következik be, akkor a térítés mértékének megállapításánál az utolsó hatályos köt- vényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni.
III.4. Ha a biztosítási évforduló napja beleesik abba az időtartamba, amely alatt a biztosított igazoltan keresőképtelen volt, és a bizto- sítási szerződés értékkövető (általános feltételek IV.7.), akkor a
biztosító a biztosítási évforduló napjától kezdve az értékköve- tésnek megfelelő, megnövelt összegű szolgáltatást nyújtja.
III.5. A biztosító egy balesettel összefüggésben a baleset napjától számított két éven belül legfeljebb 150 napra teljesít szolgálta- tást.
IV. A biztosító teljesítésének feltételei
IV.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
IV.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
IV.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül be kell nyújtani:
IV.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
IV.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) a keresőképtelenség megállapítására jogosult orvos által ki- állított, a hatályos jogszabályok szerint a keresőképtelenség igazolására rendszeresített nyomtatvány (Orvosi igazolás keresőképtelen (terhességi) állományba vételről),
b) ha kórházi ápolás is történt: a kórházi zárójelentés, a kórházi gyógykezelés befejezését követő 15 napon belül,
c) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgál- tatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumen- tum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
d) a baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
e) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült,
f) közlekedési baleset eseten az előzőeken felül:
– rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jár- mű forgalmi engedélye.
IV.3.3. folyamatos keresőképtelenség eseten:
a) a IV.3.1. és a IV.3.2. d), e), f) pontokban meghatározott doku- mentumokat csak az első bejelentés alkalmával kell benyúj- tani,
b) a keresőképtelenség elbírálására jogosult orvos által kiállí- tott, a hatályos jogszabályok szerint a folyamatos kereső- képtelenségről szóló orvosi igazolás másolatát annak kiállí- tását követő 14 napon belül kell benyújtani a biztosítónak a kötvényszámra való hivatkozással (Orvosi igazolás folyama- tos keresőképtelenségről),
c) továbbá a biztosítottnak 60 naponként be kell nyújtania a biztosító részére az egészségi állapotot leíró új kezelőorvosi dokumentumokat.
IV.4. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
IV.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosítottnál a gyógykeze- lés, az orvosi ellátás indokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogad- ja vagy elutasítsa.
IV.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
V. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
V.1. A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a baleseti keresőképtelenségre vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezeté- ben felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatvi- selése.
V.2. A biztosító kockázatviselése az általános feltételekben meg- határozottakon kívül nem terjed ki az olyan keresőképtelen- ségre, amely alatt a biztosított jövedelemszerző tevékenysé- get végez.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2017. szeptember 1.
Kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KEKNT/02017)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen külö- nös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továb- biakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatko- zással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, váratlan betegség vagy baleset (általános feltételek IX.1. és IX.2.), melynek következtében a biztosított kórházi (általános feltételek IX.2.) fekvőbeteg-ellátásban ré- szesül, ha az orvosilag szükséges.
I.2. Jelen biztosítás szempontjából kórházi fekvőbeteg-ellátásban részesül az a személy, akit orvosi ellátás igénybevétele céljából, a kórházba több napra szólóan úgy vesznek fel, hogy a személy a kórházi felvétel és elbocsátás napja között minden éjsza- kát a kórházban tölt az orvosi ellátással összefüggésben. A kórházi felvétel több napra szól, ha a kórházból való elbocsátás későbbi napon történt, mint a kórházi felvétel. A kórházi fekvő- beteg-ellátás esetén a biztosító szolgáltatása (jelen különös fel- tételek II.) szempontjából a kórházi ellátás első napja a kórházi felvétel napja, a kórházi ellátás utolsó napja a kórházból történő elbocsátás napja.
I.3. A biztosítási esemény időpontja a biztosított betegség miatti kórházi fekvőbeteg-ellátása esetén a kórházi ellátás első nap- ja, a biztosított baleset miatti kórházi fekvőbeteg-ellátása ese- tén a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító a biztosított betegsége esetén a kockázatviselés tartama alatti kórházi fekvőbeteg-ellátásra, az ellátási napok- ra (jelen különös feltételek I.2.) nyújt szolgáltatást. A biztosított- nak a kockázatviselés tartama alatt bekövetkező balesete ese- tén a biztosító a baleset napjától számított két éven belül, a baleseti következmények elhárítása miatt szükségessé vált kórházi fekvőbeteg-ellátásra, az ellátási napokra (jelen külö- nös feltételek I.2.) nyújt szolgáltatást.
II.2. A szolgáltatás összege a kórházi fekvőbeteg-ellátás tartama alatt, az ellátási napokon hatályos kötvényben rögzített biz- tosítási összegnek és a kórházi ellátási napok számának a szorzata.
Amennyiben a biztosított a kockázatviselés tartama alatt be- következett balesete miatt a biztosítási szerződés tartamán túl részesül kórházi fekvőbeteg-ellátásban, akkor a térítés mér- tékének megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni.
II.3. Amennyiben a biztosított kórházi fekvőbeteg-ellátása az adott kórház intenzív ellátást biztosító osztályán történik, az intenzív osztályon történő ellátás napjaira a biztosító a biztosítási összeg 200%-át téríti meg.
Jelen feltétel vonatkozásában intenzív osztálynak kizárólag az az osztály tekinthető, amely neve, működése és működési engedé- lye alapján ilyen ellátásra jogosult.
Jelen feltétel vonatkozásában nem számít intenzív osztályon tör- ténő ellátásnak a subintenzív osztályon vagy részlegen, illetve a postoperatív őrzőben történő ellátás.
II.4. Ha a biztosítási évforduló napja beleesik abba az időtartamba, amely alatt a biztosított kórházi fekvőbeteg-ellátásban részesült és a biztosítási szerződés értékkövető (általános feltételek IV.7.), akkor a biztosító a biztosítási évforduló napjától kezdve az értékkövetésnek megfelelő, megnövelt összegű biztosítási összeget veszi figyelembe a szolgáltatásnál a fekvőbeteg-ellá- tásra, az ápolási napokra vonatkozóan.
II.5. A biztosító – elismert jogalap esetén – egy biztosítási éven belül legfeljebb 120 kórházi ellátási napra térít.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) kórházi zárójelentés,
b) intenzív osztály zárójelentése, mennyiben történt ilyen ellátás;
c) baleset miatti kórházi fekvőbeteg-ellátás esetén továbbá:
– a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes or- vosi dokumentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
– baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati ered- mény, amennyiben ilyen készült,
d) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jár- mű forgalmi engedélye.
III.4. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosítottnál a gyógykeze- lés, az orvosi ellátás indokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogad- ja vagy elutasítsa.
III.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben men- tesül a kórházi napi térítésre vonatkozó szolgáltatás telje- sítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
Műtéti térítés biztosítás különös feltételei (KEMÜT/02017)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek műtéti térítésre vonatkozó bizto- sítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Genera- li Biztosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivat- kozással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, váratlan betegség vagy baleset (általános feltételek IX.1. és IX.2.), melynek következtében a biztosított műtétre (általános feltételek IX.2.) szorul, ha az orvosilag szük- séges.
I.2. A biztosítási esemény időpontja a biztosított betegség miatti műtéte esetén a műtét elvégzésének napja, a biztosított bal- eset miatti műtéte esetén a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító a biztosított betegsége esetén a kockázatviselés tartama alatti műtétekre, a biztosított balesete esetén a bal- eset napjától számított két éven belül bekövetkező, a balese- ti következmények elhárítása miatt szükséges műtétekre nyújt szolgáltatást.
II.2. A biztosító szolgáltatása a műtét napján hatályos kötvényben rögzített biztosítási összegnek az elvégzett műtét csoportba sorolásától függő százalékos mértéke.
II.3. Amennyiben a biztosított balesete miatt szükséges műtét a tartamon túl, de a biztosítási esemény időpontjától számított két éven belül következik be, akkor a térítés mértékének megál- lapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítá- si összeget kell figyelembe venni.
II.4. A műtétek csoportba sorolását tartalmazó műtéti lista (álta- lános feltételek IX.2.) kivonatos formája az általános feltételek
„D” mellékletét képezi. A kivonatos lista tartalmazza egyes mű- téti beavatkozások megnevezését, besorolását és a különböző térítési csoportokba tartozó műtétek esetében irányadó, a bizto- sítási összegre vonatkozó térítési százalékot.
II.5. Amennyiben egy napon vagy egy eljárásban több műtétet végeznek, akkor a biztosító a szolgáltatásának mértékét a legmagasabb százalékos besorolású műtét alapul vételével állapítja meg.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.3. pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) kórházi zárójelentés,
b) műtéti leírás, amennyiben ilyen készült,
c) valamint amennyiben a biztosítási esemény okozati össze- függésben állt balesettel:
– a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes or- vosi dokumentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
– baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati ered- mény,
d) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– ha a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetője- ként sérült meg, a vezetői engedélye és a jármű forgal- mi engedélye.
III.4. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapo- tát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfo- gadja vagy elutasítsa.
III.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a műtéti térítésre vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt ese- tekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2017. szeptember 1.
69%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (KEOEP/12017)
Jelen feltételek a Generali Biztosító Zrt. (a továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek 69 százalékot meghaladó mértékű egész- ségkárosodásra vonatkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Genera- li Biztosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivat- kozással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
Jelen feltétel alkalmazásában Orvosszakértői intézet alatt – a minden- kor hatályos magyar jogszabályokban meghatározott – az egészség- károsodás (egészségi állapot) mértékének megállapítására jogosult hatóságot kell érteni.
I. Biztosított
Jelen különös feltételek szerint nem lehet biztosított az a ter- mészetes személy, aki a szerződéskötést (ajánlat aláírását) megelőzően
a) már saját jogú nyugellátásban vagy Orvosszakértői intézet által szakvéleményben megállapított egészségkárosodás vagy munkaképesség-csökkenés miatt bármely típusú (pl. rokkantsági-, baleseti-) ellátásban/járadékban részesül, vagy
b) aki az egészségi állapota miatt már nyújtott be igényt egészségkárosodás- vagy munkaképesség-csökkenés megállapítására/véleményezésre az arra illetékes hatóság- hoz.
II. Biztosítási esemény
II.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett, a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, váratlan betegség vagy baleset, melynek következtében az Orvosszakértői intézet szakvéleménye a biztosítottnál 69 százalékot meghaladó mértékű egészségkárosodást állapí- tott meg feltéve, hogy a biztosított az egészségkárosodásá- nak megállapítására vonatkozó igénybejelentését a kocká- zatviselés tartama alatt nyújtja be az illetékes hatósághoz.
II.2. A biztosítási esemény időpontja az Orvosszakértői intézet szakvéleményének kelte.
II.3. Amennyiben az Orvosszakértői intézet szakvéleménye keltének időpontja a biztosítás megszűnését követő időpont, a biztosító abban az esetben nyújt szolgáltatást, ha az egészségkárosodás megállapítására vonatkozó igénybejelentést a biztosítás meg- szűnését megelőzően nyújtották be az arra illetékes hatósághoz.
III. A biztosító szolgáltatása
III.1. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén az Or- vosszakértői intézet szakvéleménye keltének időpontjában ha- tályos kötvényben rögzített biztosítási összeget szolgáltatja, és ezzel a szerződés jelen különös feltétel szerinti biztosítást tar- talmazó része az adott biztosított vonatkozásában megszűnik.
Ha az Orvosszakértői intézet szakvéleménye keltének idő- pontja a biztosítás megszűnését követő időpont, akkor a biztosító szolgáltatásának megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni.
III.2. Biztosítási esemény bekövetkeztekor az adott biztosítottra vonatkozó biztosítási díj annak a biztosítási évnek a végéig illeti meg a biztosítót, amelyben a biztosítási esemény bekö- vetkezett.
III.3. Amennyiben a szerződés várakozási időt tartalmaz (általános feltételek II.3.5. pont) és az adott biztosítottnál a várakozási idő letelte előtt következett be az olyan balesettel okozati össze- függésben nem álló betegség, amely a 69 százalékot meg- haladó mértékű egészségkárosodás megállapításának alapjául szolgál, akkor a biztosító visszautalja a szerződőnek az adott biztosított vonatkozásában a jelen különös feltétel szerinti bizto- sításra befizetett biztosítási díjakat.
A díj visszafizetésével a szerződés jelen különös feltétel szerinti biztosítást tartalmazó része az adott biztosított vonatkozásában ezen kockázat kockázatviselésének kezdetére visszamenőle- gesen megszűnik.
III.4. Amennyiben a szerződés várakozási időt tartalmaz és az adott biztosított a várakozási idő alatt kezdeményezi az arra illeté- kes hatóságnál egészségkárosodásának megállapítását, akkor a biztosító visszautalja a szerződőnek az adott biztosított vonat- kozásában a jelen különös feltétel szerinti biztosításra befizetett biztosítási díjakat, kivéve, ha az igénybejelentés alapja a kocká- zatviselés kezdete után bekövetkezett és dokumentált baleset következménye.
A díj visszafizetésével a szerződés jelen különös feltétel szerinti biztosítást tartalmazó része az adott biztosított vonatkozásában ezen kockázat kockázatviselésének kezdetére időpontjára visz- szamenőlegesen megszűnik.
IV. A biztosító teljesítésének feltételei
IV.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
IV.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
IV.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2 pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
IV.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
IV.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) Orvosszakértői intézet szakvéleménye,
b) a biztosítás megszűnését követően kelt Orvosszakértői inté- zet szakvéleménye esetén a 69 százalékot meghaladó mér- tékű egészségkárosodás megállapítására irányuló igénybe- nyújtás időpontjának igazolása,
c) a kezelőorvos, háziorvos nyilatkozata a biztosítási esemény hátterében álló alapbetegség(ek) megnevezésével és a be- tegség(ek) első kórismézésének pontos időpontjával és lefo- lyásával,
d) ha a 69 százalékot meghaladó mértékű egészségkárosodás
okozati összefüggésben áll balesettel, akkor továbbá:
– a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes or- vosi dokumentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
– baleseti, munkahelyi baleset jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
e) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– a rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben készült ilyen,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jár- mű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye.
IV.4. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt
– további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
IV.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapo- tát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfo- gadja vagy elutasítsa.
IV.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
V. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a jelen különös feltétel szerinti biztosítási szolgáltatás tel- jesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése.
VI. A jelen feltétel szerinti biztosítás megszűnése
A szerződés jelen különös feltétel szerinti biztosítást tartalmazó része az adott biztosított vonatkozásában megszűnik az alább felsorolt feltételek bármelyikének bekövetkezése esetén:
a) a biztosító jelen különös feltétel szerinti szolgáltatása ese- tén, vagy
b) ha a biztosított öregségi nyugdíjra szerez jogosultságot,
vagy
c) ha a biztosított életkora eléri a reá irányadó öregségi nyug- díjkorhatárt.
Amennyiben a jelen pont b) és c) bekezdésében felsorolt felté- telek közül bármelyik bekövetkezik, úgy köteles azt a szerződő az adott feltétel bekövetkezésétől számított 15 napon belül a biztosítóhoz írásban bejelenteni.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2017. szeptember 1.
39%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (KEOEP/22017)
Jelen feltételek a Generali Biztosító Zrt. (a továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek 39 százalékot meghaladó mértékű egész- ségkárosodásra vonatkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továb- biakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozás- sal a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
Jelen feltétel alkalmazásában Orvosszakértői intézet – a mindenkor hatályos magyar jogszabályokban meghatározott – az egészségkáro- sodás (egészségi állapot) mértékének megállapítására jogosult szerv.
I. Biztosított
Jelen különös feltétel szerint nem lehet biztosított az a ter- mészetes személy, aki a szerződéskötést (ajánlat aláírását) megelőzően
a) már saját jogú nyugellátásban vagy az Orvosszakértői in- tézet által szakvéleményben megállapított egészségkároso- dás vagy munkaképesség-csökkenés miatt bármely típusú (pl. rokkantsági-, baleseti-) ellátásban/járadékban része- sül, vagy
b) aki az egészségi állapota miatt már nyújtott be igényt egész- ségkárosodás- vagy munkaképesség-csökkenés megállapí- tására/véleményezésére az arra illetékes hatósághoz.
II. Biztosítási esemény
II.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett, a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, váratlan betegség vagy baleset, melynek következtében az Orvosszakértői intézet szakvéleménye a biztosítottnál 39 százalékot meghaladó mértékű egészségkárosodást ál- lapított meg és az Orvosszakértői intézet szakvéleménye sze- rint rehabilitációja nem javasolt feltéve, hogy a biztosított az egészségkárosodásának megállapítására vonatkozó igény- bejelentését a kockázatviselés tartama alatt nyújtja be az illetékes hatósághoz.
II.2. A biztosítási esemény időpontja az Orvosszakértői intézet szakvéleményének kelte.
II.3. Amennyiben az Orvosszakértői intézet szakvéleménye keltének időpontja a biztosítás megszűnését követő időpont, a biztosító abban az esetben nyújt szolgáltatást, ha az egészségkárosodás megállapítására vonatkozó igénybejelentést a biztosítás meg- szűnését megelőzően nyújtották be az arra illetékes hatósághoz.
III. A biztosító szolgáltatása
III.1. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén az Or- vosszakértői intézet szakvéleménye keltének időpontjában ha- tályos kötvényben rögzített biztosítási összeget szolgáltatja, és ezzel a szerződés jelen különös feltétel szerinti biztosítást tar- talmazó része az adott biztosított vonatkozásában megszűnik.
Ha az Orvosszakértői intézet szakvéleménye keltének idő- pontja a biztosítás megszűnését követő időpont, akkor a biztosító szolgáltatásának megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni.
III.2. Biztosítási esemény bekövetkeztekor a biztosítási díj az adott biztosított vonatkozásában annak a biztosítási évnek a végéig illeti meg a biztosítót, amelyben a biztosítási ese- mény bekövetkezett.
III.3. Amennyiben a szerződés várakozási időt tartalmaz (általános feltétel II.3.5. pont) és az adott biztosítottnál a várakozási idő letelte előtt következett be az olyan balesettel okozati ösz- szefüggésben nem álló betegség, amely a 39 százalékot meg- haladó mértékű egészségkárosodás megállapításának alapjául szolgál, akkor a biztosító visszautalja a szerződőnek a jelen különös feltétel szerinti az adott biztosított vonatkozásában a biztosításra befizetett biztosítási díjakat.
A díj visszafizetésével a szerződés jelen különös feltétel szerinti biztosítást tartalmazó része az adott biztosított vonatkozásában ezen kockázat kockázatviselésének kezdetére visszamenőle- gesen megszűnik.
III.4. Amennyiben a szerződés várakozási időt (általános feltétel II.3.5. pont) tartalmaz és az adott biztosított a várakozási idő alatt kezdeményezi az arra illetékes hatóságnál egészségkárosodá- sának megállapítását, akkor a biztosító visszautalja a szerződő- nek az adott biztosított vonatkozásában a jelen különös feltétel szerinti biztosításra befizetett biztosítási díjakat, kivéve, ha az igénybejelentés alapja a kockázatviselés kezdete után bekövet- kezett és dokumentált baleset következménye.
A díj visszafizetésével a szerződés jelen különös feltétel szerinti biztosítást tartalmazó része az adott biztosított vonatkozásában ezen kockázat kockázatviselésének kezdetére visszamenőle- gesen megszűnik.
IV. A biztosító teljesítésének feltételei
IV.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
IV.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
IV.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
IV.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
IV.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) Orvosszakértői intézet szakvéleménye,
b) a biztosítás megszűnését követően kelt Orvosszakértői inté- zet szakvéleménye esetén, a 39 százalékot meghaladó mér- tékű egészségkárosodás megállapítására irányuló igénybe- nyújtás időpontjának igazolását,
c) a kezelőorvos, háziorvos nyilatkozatát a biztosítási esemény hátterében álló alapbetegség(ek) megnevezésével és a be- tegség(ek) első kórismézésének pontos időpontjával és lefo- lyásával,
d) ha a 39 százalékot meghaladó mértékű egészségkárosodás
okozati összefüggésben áll balesettel, akkor
– a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes or- vosi dokumentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
– a baleseti, munkahelyi baleseti jegyzőkönyv, amennyi- ben ilyen készült,
e) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– a rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jár- mű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye.
IV.4. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt
– további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
IV.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapo- tát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfo- gadja vagy elutasítsa.
IV.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
V. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a jelen különös feltétel szerinti biztosítási szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezeté- ben felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése.
VI. A jelen feltétel szerinti biztosítás megszűnése
A szerződés jelen különös feltétel szerinti biztosítást tartalmazó része az adott biztosított vonatkozásában megszűnik az alább felsorolt feltételek bármelyikének bekövetkezése esetén:
a) a biztosító jelen különös feltétel szerinti szolgáltatása ese- tén, vagy
b) ha a biztosított öregségi nyugdíjra szerez jogosultságot,
vagy
c) ha a biztosított életkora eléri a reá irányadó öregségi nyug- díjkorhatárt.
Amennyiben a jelen pont b) és c) bekezdésében felsorolt felté- telek közül bármelyik bekövetkezik, úgy köteles azt a szerződő az adott feltétel bekövetkezésétől számított 15 napon belül a biztosítóhoz írásban bejelenteni.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2017. szeptember 1.
40 elemű kiemelt kockázatú betegségre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KEDRD/02017)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerződéseinek kiemelt kockázatú betegségre vonatkozó biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biztosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hi- vatkozással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény, a biztosítási esemény bekövetkeztének időpontja
I.1. Biztosítási esemény az alábbiakban felsorolt, az I.2. pontban definiált, a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett, a koc- kázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, váratlan betegség, illetve a kockázatviselés kezdetéhez képest előz- mény nélküli, váratlan alapbetegség miatt szükséges keze- lés vagy műtét.
1) szívizomelhalás (szívinfarktus),
2) rosszindulatú daganatos betegség,
3) agyi érkatasztrófa,
4) krónikus veseelégtelenség,
5) szívkoszorúérműtét,
6) szervátültetés,
7) AIDS
8) jóindulatú daganatos betegség
9) pacemaker-defibrillátor beültetés
10) coronaria sclerosis
11) coronaria bypass műtét
12) szívbillentyű műtét
13) cardiomyopathia
14) koponyaér műtét
15) nyitott mellkasi aorta és/vagy hasi aorta műtét
16) aorto-bifemoralis bypass műtét
17) Alzheimer-kór
18) Parkinson-kór
19) sclerosis multiplex
20) hallás elvesztése
21) látás elvesztése
22) beszédkészség elvesztése
23) aplasztikus anaemia
24) haemofilia
25) Osler kór
26) hepatitis C vírusfertőzés
27) súlyos égés
28) colitis ulcerosa
29) familiáris poliposis
30) crohn betegség
31) vékonybél műtét
32) nephrostoma kialakítása
33) végstádiumú tüdőbetegség
34) rheumatoid arthritis
35) spondylitis ankylopoetica (Bechterew kór)
36) amputáció
37) arcidegbénulás
38) nyelőcsőszűkület
39) constrictiv pericarditis
40) krónikus szerzett gyulladásos bőrbetegség
I.2. Jelen különös feltételek vonatkozásában az I.1. pontban felso- rolt betegségek definíciói a következőek:
1) A szívizomelhalás (szívinfarktus) a szívizomzat bizonyos részének elhalása, melynek oka az elhalt terület vérellátá- sának hirtelen kialakuló elégtelensége. Jelen különös felté- telek szempontjából csak azok a kóros állapotok tekinthetők
szívizomelhalásnak, ahol a sérült terület kiterjedése olyan mértékű, amely a szokásos EKG regisztrációs technikákkal is észlelhető kóros Q-hullám kialakulását okozza.
Biztosítási esemény időpontja: a betegség bekövetkezé- sének a kezelőorvos által megállapított időpontja.
2) Rosszindulatú daganatos betegség esetén a szövettani atípia jeleit mutató sejtek (rosszindulatú sejtek) kontrollá- latlan szaporodása áll fenn, melynek során a rosszindulatú sejtek a szövethatárokat áttörve terjeszkednek (invázió) és fennáll a rosszindulatú sejtek távoli szervekben való megte- lepedésének, szaporodásának és a szerv inváziójának lehe- tősége (metasztázis).
Jelen különös feltételek szerint a rosszindulatú betegségek csoportjába a vérképző szövetek rosszindulatú daganatai (leukémiák), a retikuloendoteliális és nyirokrendszerből kiin- duló daganatok (limfómák), a rosszindulatú plazmasejt-ren- dellenességek (plazmasejtes mieloma) is beletartoznak.
A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a rosszindula- tú daganatok alábbi csoportjaira:
– rákelőző (precarcinóma) állapotok,
– a környezetet el nem árasztó (in situ) daganatok,
– a bőrrák, kivéve a festékes anyajegyek rosszindulatú da- ganatait (melanoma malignum),
– a HIV pozitív diagnózis mellett fellépő bármely daganat.
Biztosítási esemény időpontja: a betegség diagnosztizálá- sának időpontja.
3) Agyi érkatasztrófa az a koponyán belüli érben kialakuló kó- ros állapot (érfalszakadás, teljes- vagy részleges érelzáródás trombózis vagy embólia következtében), melynek folytán a központi idegrendszernek az ér által ellátott területei elhalása, infarktusa és maradandó szervi, idegrendszeri károsodása (úgynevezett góctünet) alakul ki, azaz a károsodást jelző fi- zikális tünetek az érkatasztrófa fellépését követő 30 nap után is egyértelműen kimutathatók. Az általános feltételek IX.1. és
IX.2. bekezdése szerinti balesettel okozati összefüggésben lévő érkatasztrófákra a biztosítás nem terjed ki.
Az érkatasztrófa tényét, a maradandó neurológiai deficit té- nyét és a kettő közötti okozati összefüggés tényét a biztosí- tó orvosa vagy az általa kijelölt konziliárius állapítja meg. Biztosítási esemény időpontja: a betegség bekövetkezé- sének időpontja feltéve, hogy a maradandó szervi idegrend- szeri károsodást jelző fizikális tünetek a betegség fellépését követő 30 nap után is egyértelműen kimutathatók.
4) Krónikus veseelégtelenség azon formája, ha mindkét vese működése visszafordíthatatlanul csökkent és ez a csökke- nés olyan mértékű, hogy az állapot művesekezelés vagy veseátültetés nélkül az élettel nem összeegyeztethető és a biztosított a dialízis kezdetétől számított legalább 60 napig dialíziskezelésre szorul.
Biztosítási esemény időpontja: a dialíziskezelés első napja feltéve, hogy a biztosított a dialízis kezdetétől számított leg- alább 60 napig dialíziskezelésre szorul.
5) Szívkoszorúér-műtét az a nyitott mellkasi beavatkozás, melynek célja két vagy több ér koszorúérfestéssel igazolt szűkületének vagy elzáródásának megszüntetése a beteg érszakasz eltávolítása és annak a szervezet más részéből származó érrel való pótlása vagy a beteg érszakasz ép arté- riával történő áthidalása által.
Biztosítási esemény időpontja: a műtét időpontja.
6) Szervátültetés az a műtéti beavatkozás, melynek során a szervet kapó (recipiens) testébe más szervezetéből (donor) szív, szív-tüdő komplexum, tüdő, máj vagy vese kerül átülte- tésre. Szövet- és sejtátültetés nem fedi a szervátültetés
fogalmát, emiatt a hasnyálmirigy-, bőr- és csontátülte- tés, transzfúzió nem biztosítási esemény.
Biztosítási esemény időpontja: a műtét időpontja.
7) AIDS az az állapot, amelyben a HIV fertőzött vérében a CD4+ (limfociták) sejtek száma tartósan 200/μl alatt marad és opportunista – az emberben meglévő, egyébként ártal- matlan kórokozók okozta – fertőzés lép fel.
Biztosítási esemény időpontja: a betegség megállapításá- nak időpontja.
8) Jóindulatú daganatos betegség az a fejlett diagnosztikai módszerrel (CT/MR) jóindulatúnak igazolt agy vagy gerinc- velő daganat, amely gyógykezelésének befejezését követő 6 hónap elteltével is az egyik testfél teljes bénulását eredmé- nyezi.
Biztosítási esemény időpontja: a diagnózist megállapító
diagnosztikai eljárás időpontja.
9) Pacemaker-defibrillátor beültetés az ingerületvezetési za- var és kamrafibrilláció miatt szükséges végleges pacemaker és defibrillátor beültetés.
Biztosítási esemény időpontja: a végleges pacema- ker-defibrillátor beültetésének időpontja.
10) Coronaria sclerosis a koszorúserek háromért érintő oly- mértékű szűkülete, mely szívkatéteres eljárással igazoltan revascularisaciot tenne szükségessé, azonban a bal szív- kamrát ellátó fő koszorúsér (LAD) az orvosi dokumentáció alapján semmilyen beavatkozásra és műtétre nem alkalmas. Biztosítási esemény időpontja: szívkatéterezés napja.
11) Coronaria bypass műtét a koszorúserek azon nyitott mell- kasi műtéte minősül, melynek során mind a három fő koszo- rúsér áthidaló műtétjét egyidejűleg elvégezték, és a műtét után a bal szívkamrát ellátó fő koszorúsér (LAD) ágon lega- lább 50%-os szűkület maradt vissza, és ezt a műtétet köve- tően fennmaradt szűkületet a műtét elvégzése után legalább 6 hónapon túl elvégzett szívkatéteres vizsgálattal igazolták, valamint ezen szívkatéteres vizsgálatot legalább 30 nappal követő kardiológiai szakvizsgálat dokumentációja alapján további beavatkozással sem érhető el 50%-os szűkületnél jobb eredmény.
Biztosítási esemény időpontja: a műtét időpontja.
12) Szívbillentyű műtét az a mellkas megnyitásával járó extra- corporalis („szívmotor”) keringésfenntartás mellett végzett szívműtét minősül, melynek során billentyű plasztika és/vagy billentyűcsere történik, és melyet követően a biztosított a mű- tétet követő 30. napon túl is kardiológiai ellenőrzés alatt áll. Biztosítási esemény időpontja: a műtét időpontja.
13) Cardiomyopathia az a szívizom megbetegedés minősül, melynek során a szív teljesítménye (EF) legalább 6 hónapon keresztül, kezelés mellett, folyamatosan a 20%-ot nem ha- ladja meg.
Nem minősül biztosítási eseménynek az alkohol-, valamint drogfogyasztás következtében kialakuló cardiomyopathia. Biztosítási esemény időpontja: a betegség diagnosztizálá- sának időpontja.
14) Koponyaér műtét az agykoponya megnyitásával járó, be- tegség miatt szükségessé váló agyi vagy agyburki ér műtéte. Nem minősül biztosítási eseménynek a baleset miatt szük- ségessé váló, továbbá a kizárólag koponyaűri nyomás csök- kentésére szolgáló műtét.
Biztosítási esemény időpontja: a műtét időpontja.
15) Nyitott mellkasi aorta és/vagy hasi aorta műtét a mellkas és/vagy hasüreg megnyitásával járó, betegség miatt elvég- zett műtét minősül.
Nem minősül biztosítási eseménynek a baleset miatt szük- ségessé váló műtét.
Biztosítási esemény időpontja: a műtét időpontja.
16) Aorto-bifemoralis bypass műtét a mindkét combverőéren egy beavatkozás során, érszűkület miatt elvégzett bypass műtét minősül.
Nem minősül biztosítási eseménynek a kockázatviselés kez- detét követő 6 hónapon belül megállapított érelmeszesedés által okozott combverőér szűkület miatti műtét, továbbá az érkatéteres technikával elvégzett beavatkozás.
Biztosítási esemény időpontja: a műtét időpontja.
17) Alzheimer-kór az a súlyossági fokú neurológiai megbetege- dés minősül, amely a mentális képességek fokozatos rom- lásával, viselkedési zavarral, elbutulást követően kialakuló biológiai leépüléssel jellemezhető, és amely következtében az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye kizárólag ezen be- tegségből kifolyólag 49%-ot meghaladó egészségkároso- dást állapít meg.
Biztosítási esemény időpontja: Orvosszakértői Intézet szakvéleményének a kelte.
18) Parkinson-kór az a súlyossági fokú progresszív neurológi- ai megbetegedés minősül, amelyet nem akaratlagos moz- gások jellemeznek, melyek remegésben, izomfeszülésben, mozgások meglassulásában, egyensúlyzavarban nyilvánul- nak meg; és amely következtében az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye kizárólag ezen betegségből kifolyólag 49
%-ot meghaladó egészségkárosodást állapít meg.
Nem minősül biztosítási eseménynek a Parkinson syndro- maként megjelölt betegség (pl. gyógyszerek, toxikus ártal- mak, arteriosclerosis által okozott).
Biztosítási esemény időpontja: Orvosszakértői Intézet szakvéleményének a kelte.
19) Sclerosis multiplex az a súlyossági fokú demyelinizációs, progrediáló neurológiai és pszichés tüneteket okozó meg- betegedés minősül, amely következtében az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye kizárólag ezen betegségből kifolyó- lag 49%-ot meghaladó egészségkárosodást állapít meg. Biztosítási esemény időpontja: Orvosszakértői Intézet szakvéleményének a kelte.
20) Hallás elvesztése a betegség vagy baleset következtében mindkét fülön kialakult, végleges, sem műtéttel, sem segéd- eszközzel nem korrigálható, legalább 6 hónapon keresztül folyamatosan fennálló, mindkét fülön legalább 91 Db-es hal- láscsökkenés minősül.
Biztosítási esemény időpontja: a hallás mindkét fülön tör- ténő elvesztését megállapító, állapotát véglegesnek tekintő, audiogrammos vizsgálati eredményt is rögzítő fül-, orr- gé- gészeti szakorvosi vizsgálati dokumentum dátuma.
21) Látás elvesztése abban az esetben következik be, amikor mindkét szem látása betegség vagy baleset következtében visszafordíthatatlanul, legalább 6 hónapja fennállóan, korrek- cióval sem javítható módon oly mértékben megromlott, hogy a látótér kiesés miatt a megmaradt látótér egyik szemen sem éri el a 10%-ot, és/vagy a látásélesség-romlás következtében mindkét szem csak kézmozgást észlel, vagy a látótérkiesés és a látásélesség-romlás együttes következtében is a látásé- lesség csökkenés (LÉCS) 100%, és az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye az előzőket alátámasztja.
Biztosítási esemény időpontja: a biztosítási eseményt alá- támasztó, és állapotát véglegesnek leíró szemészeti szakor- vosi vizsgálati dokumentum dátuma.
22) Beszédkészség elvesztése abban az esetben következik be, ha a korábban ép beszédkészség teljesen és véglege- sen, segédeszköz alkalmazásával sem korrigálható módon, oly mértékben károsodik, hogy legalább 6 hónapja fennálló- an, a kommunikációhoz szükséges hangerő és a beszéd-ar- tikuláció hiánya miatt értelmes szavak kiejtése nem meg- oldható, és ezt az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye is alátámasztja.
Nem minősül biztosítási eseménynek a pszichiatriai ok miatt kialakult beszédkészség elvesztése.
Biztosítási esemény időpontja: az Orvosszakértői Intézet szakvéleményének a kelte.
23) Aplasztikus anaemia abban az esetben következik be, ha a betegséget csontvelővizsgálat alapján haematológiai szak- vélemény támasztja alá, és a kezelés során már legalább 1 éve, havi rendszerességgel legalább 4 egységnyi transzfú- zióra (vérpótlás) kerül sor. Az egyéb betegségek, balesetek miatt adott vérkészítmény ezen mennyiségbe nem számító- dik bele.
Biztosítási esemény időpontja: a biztosítási esemény meghatározása szerint adott első transzfúzió napja.
24) Haemofilia abban az esetben következik be, ha már lega- lább 1 éve haemofilia miatti folyamatos faktorpótlásra van szükség és a hiányzó véralvadási faktor az élettani érték 1%-a alatt van.
Nem minősül biztosítási eseménynek a bármely vérzésve- széllyel járó beavatkozás/műtét, vagy egyéb betegség miatt szükséges, illetve nem folyamatosan adott faktorpótlás.
Biztosítási esemény időpontja: a biztosítási esemény meghatározása szerint adott első faktorpótlás napja.
25) Osler kór abban az esetben minősül biztosítási esemény- nek, ha a betegséget szakorvosi vizsgálat szakvéleményei támasztják alá, és ezen betegség miatt már legalább 1 éve, havi szinten átlagosan legalább 4 egységnyi transzfúzióra (vérpótlás) kerül sor. Az egyéb betegségek, balesetek mi- att adott vérkészítmény ezen mennyiségbe nem számítódik bele.
Biztosítási esemény időpontja: a biztosítási esemény felté- telei szerint adott első transzfúzió napja.
26) Hepatitis C vírusfertőzés abban az esetben minősül biz- tosítási eseménynek, ha az antivirális vagy egyéb gyógyító kezelés lezárulása után a kezelést végző hepatológiai intézet dokumentációja alapján továbbra is fennáll a Hepatitis C ví- rusfertőzöttség és a májkárosodás miatti májcirrózis, mely nyelőcső varikozitással és kóros májfunkciós eredmények- kel társul, és további oki kezelésre nincs lehetőség. Biztosítási esemény időpontja: a biztosítási eseményt alá- támasztó hepatologiai szakorvosi vizsgálati lelet kelte.
27) Súlyos égés abban az esetben következik be, ha hő hatá- sára a teljes testfelület legalább 20%-át érintő III. fokú égési sérülés keletkezik, és azzal a biztosított az égést követő 30. napon túl is kezelés alatt áll.
Biztosítási esemény időpontja: a baleset időpontja.
28) Colitis ulcerosa abban az esetben minősül biztosítási ese- ménynek, ha a betegség következtében a teljes vastagbél eltávolításra kerül, és ezzel egyidejűleg végleges ileostoma kerül kialakításra.
Biztosítási esemény időpontja: a műtét időpontja.
29) Familiáris poliposis abban az esetben minősül biztosítási eseménynek, ha a betegség következtében a teljes vastag- bél eltávolításra kerül, és ezzel egyidejűleg végleges ileosto- ma kerül kialakításra.
Biztosítási esemény időpontja: a műtét időpontja.
30) Crohn betegség abban az esetben minősül biztosítási ese- ménynek, ha a betegség lefolyása alatt 3 alkalommal történt műtéti bélszakasz eltávolítás, vagy a végleges stoma kiala- kítása megtörtént (végbél zárása és a rectum eltávolítása megtörtént).
Biztosítási esemény időpontja: a 3. műtét/a végleges sto- ma kialakításának időpontja.
31) Vékonybél műtét abban az esetben minősül biztosítási ese- ménynek, ha bármely okból kifolyólag a vékonybél legalább felének – műtéti leírással és szövettannal alátámasztott – el- távolítása megtörtént.
Biztosítási esemény időpontja: a műtét időpontja.
32) Nephrostoma kialakítása abban az esetben minősül bizto- sítási eseménynek, ha a végleges nephrostoma kialakítása mindkét oldalon legalább 6 hónapja megtörtént.
Biztosítási esemény időpontja: a második, vagy az egyide- jű kétoldali nephrostoma kialakításának időpontja.
33) Végstádiumú tüdőbetegség abban az esetben minősül biztosítási eseménynek, ha az Orvosszakértői Intézet szak- véleménye kizárólag ezen betegségből kifolyólag 79%-ot meghaladó egészségkárosodást állapít meg.
Biztosítási esemény időpontja: Orvosszakértői Intézet szakvéleményének a kelte.
34) Rheumatoid arthritis abban az esetben minősül biztosítási eseménynek, ha az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye kizárólag ezen sokízületi betegségből kifolyólag 69%-ot meghaladó egészségkárosodást állapít meg.
Biztosítási esemény időpontja: Orvosszakértői Intézet szakvéleményének a kelte.
35) Spondylitis ankylopoetica (Bechterew kór) abban az eset- ben minősül biztosítási eseménynek, ha az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye kizárólag ezen gerincbetegségből kifolyólag 69%-ot meghaladó egészségkárosodást állapít meg.
Biztosítási esemény időpontja: Orvosszakértői Intézet szakvéleményének a kelte.
36) Amputációnak a kettő vagy több végtag kockázatviselés alatti időszakban, bármely okból – kivéve öncsonkítás – leg- alább az alsó végtag esetében a comb felső harmadában, vagy a felső végtag esetében a csuklóízület feletti részén bekövetkező amputációja minősül.
Biztosítási esemény időpontja: a második, vagy az egyide- jű két végtagot érintő amputáció időpontja.
37) Arcidegbénulás akkor következik be, ha a Nervus facialis (arcideg) bénulása olyan mértékű, hogy a táplálkozás a száj zárásának zavara miatt lehetetlen, és emiatt már legalább 6 hónapon keresztül folyamatosan, hasfalon keresztül beülte- tett gyomor-, vagy vékonybél szondatáplálás történik. Biztosítási esemény időpontja: a gyomor-, vagy vékony- bélszonda beültetésének időpontja.
38) Nyelőcsőszűkület akkor következik be, ha a nyelőcső nem daganatos eredetű betegsége következtében kialakult szű- külete olyan mértékű, hogy emiatt már legalább 6 hónapon keresztül folyamatosan, hasfalon keresztül sebészi techni- kával beültetett gyomor-, vagy vékonybél szondatáplálás történik.
Biztosítási esemény időpontja: a gyomor-, vagy vékony- bélszonda beültetésének időpontja.
39) Constrictiv pericarditis akkor minősül biztosítási esemény- nek, ha kezelése érdekében nyitott mellkasi szívburokműté- tet végeztek.
Biztosítási esemény időpontja: a műtét időpontja.
40) Krónikus szerzett gyulladásos bőrbetegség (pl. allergiás vagy irritatív kontakt bőrgyulladás, atópiás bőrgyulladás, pikkelysömör) akkor minősül biztosítási eseménynek, ha a gyulladás bőrgyógyász szakorvos által irányított kezelés el- lenére a szolgáltatási igény bejelentésekor már legalább egy éve folyamatosan, a testfelszín legalább 50%-át, ezen belül mindkét tenyeret és talpat érintően aktív stádiumban fennáll. Biztosítási esemény időpontja: a betegség diagnosztizálá- sának időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biz- tosítási esemény időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget téríti és ezzel a biztosítási szerződés kiemelt kockázatú betegségre vonatkozó része megszűnik.
II.2. Abban az esetben, ha a biztosítási esemény a jelen különös feltételek I.1. pontjában szereplő valamely esettel ok-okoza- ti összefüggésben bekövetkezik, de a biztosító jelen különös feltételek II.1. pontja szerinti szolgáltatására a biztosított éle- tében nem került sor, akkor a biztosító a halál időpontjában ha- tályos kötvényben rögzített biztosítási összeget a haláleseti szolgáltatásra jogosult kedvezményezett részére fizeti ki.
II.3. A biztosító a jelen különös feltételek alapján ugyanazon biztosí- tott esetében a biztosítási összegnek megfelelő szolgáltatást legfeljebb egyszer nyújtja akkor is, ha a biztosított esetében több, a jelen különös feltételek I.1. pontjában említett betegség együttesen, vagy külön-külön lép fel.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási esemény bekövetkezését kö- vető 15 napon belül kell írásban a biztosítónak bejelenteni.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) kórházi zárójelentés,
b) ha műtét is történt, akkor műtéti leírás, amennyiben ilyen ké- szült,
III.3.3. továbbá az alábbiakban meghatározott dokumentumokat:
1. szívizomelhalás esetén
a) friss szívizomelhalásra utaló EKG elváltozás (jelen külö- nös feltételek szempontjából csak azok a szívizomelha- lások tekinthetők a kockázatviselési körbe tartozónak, melyeknél a koszorúér-elzáródással okozati összefüg- gésben a hagyományos – 12 elvezetéses – EKG felvétel bármelyik elvezetésében kóros, korábban nem észlelt Q hullám – szélessége meghaladja a 40 ms-ot, amplitúdója az R hullám amplitúdójának 25%-át) és
b) az úgynevezett szívizomspecifikus enzimszintek kórjelző mértékű emelkedése – bármelyik intracelluláris enzim (CPK, CKMB, SGOT, LDH, alfa-HBDH) szintjének szig- nifikáns, jól dokumentált emelkedése ezen feltétel meg- valósulásaként értékelendő.
2. rosszindulatú daganat esetén
a pozitív (a sejtek rosszindulatú elfajulására és a folyamat in- vazív terjedésére utaló) szövettani vizsgálati lelet másolatát.
3. agyi érkatasztrófa esetén
a hiteles dokumentummal igazolható érkatasztrófa után 30 nappal is fennálló, az érkatasztrófával okozati összefüggés- ben álló szervi központi idegrendszeri károsodást jelző tüne- teket igazoló egészségügyi dokumentumok másolatát.
4. krónikus veseelégtelenség esetén
a legalább 60 nap óta tartó rendszeres művesekezelést iga- zoló
– a dialízist végző egészségügyi intézmény által kiállított
– egészségügyi dokumentumok másolatát.
5. szívkoszorúér-műtét esetén
az előzetes koszorúérfestés eltéréseire alapozott, helyesen felállított orvosi javaslat alapján az áthidaló műtét megtör- téntét igazoló zárójelentés másolatát.
6. szervátültetés esetén
a helyes orvosi javaslat alapján elvégzett műtéti beavatko- zást igazoló egészségügyi dokumentum másolatát.
7. AIDS esetén
a) legalább két mérési eredmény, amely igazolja, hogy a CD4+ sejtszám a kritikus érték alatt marad és
b) az ehhez járuló opportunista fertőzést igazoló dokumen- tum.
8. jóindulatú daganatos betegség esetén
a) a diagnózist megállapító diagnosztikai eljárás dokumen- tuma,
b) a kezelés befejezését legalább 6 hónappal követően végzett, a biztosítási eseményt alátámasztó idegsebé- szeti vagy ideggyógyászati kontrollvizsgálat eredménye.
9. Pacemaker-defibrillátor beültetés esetén
kardiológiai betegség teljes dokumentációja,
10. Coronaria sclerosis esetén
a) kardiológiai betegség teljes dokumentációja,
b) szívkatéteres vizsgálat dokumentációja,
11. Coronaria bypass műtét esetén
a) kardiológiai betegség teljes dokumentációja,
b) a műtétet követően legalább 6 hónappal végzett szívkaté- teres vizsgálat eredménye, valamint
c) a szívkatéteres vizsgálatot legalább 30 nappal követő kardiológiai kontrollvizsgálat eredménye.
12. szívbillentyű műtét esetén
a) kardiológiai betegség teljes dokumentációja,
b) a nyitott mellkasi műtét zárójelentése,
c) a műtétet legalább 30 nappal követő kardiológiai kont- rollvizsgálat eredménye.
13. Cardiomyopathia esetén
a teljes kardiológiai dokumentációt, beleértve a szolgáltatási igény benyújtását megelőző 6 hónapra vonatkozó dokumen- tumokat is.
14. koponyaér műtét esetén
a műtéthez vezető betegséggel kapcsolatos. valamennyi or- vosi dokumentum
15. nyitott mellkasi aorta és/vagy hasi aorta műtét esetén
a műtéthez vezető betegséggel kapcsolatos. valamennyi or- vosi dokumentum
16. Aorto-bifemoralis bypass műtét esetén
a műtéthez vezető betegséggel kapcsolatos. valamennyi or- vosi dokumentum
17. Alzheimer-kór esetén
a) betegséggel kapcsolatos. valamennyi orvosi dokumentum
b) az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye
18. Parkinson-kór esetén
a) betegséggel kapcsolatos. valamennyi orvosi dokumentum
b) az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye
19. Sclerosis multiplex esetén
a) betegséggel kapcsolatos. valamennyi orvosi dokumentum
b) az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye
20. hallás elvesztése esetén
a) a halláselvesztéssel kapcsolatos valamennyi orvosi do- kumentum,
b) a biztosítási eseményt alátámasztó audiogrammok.
21. látás elvesztése esetén
a) a látásromlás kezdetétől a szolgáltatási igény benyújtá- sáig keletkezett valamennyi orvosi dokumentum.
b) az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye,
22. beszédkészség elvesztése esetén
a) a beszédkészség elvesztésétől a szolgáltatási igény be- nyújtásáig keletkezett valamennyi orvosi dokumentum.
b) az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye,
23. Aplasztikus anaemia esetén
a betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum, beleértve a transfúziókra vonatkozó dokumentációt is.
24. Haemofilia esetén
a betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum, beleértve a faktorpótlásra vonatkozó dokumentációt is.
25. Osler kór esetén
a betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum, beleértve a transfúziókra vonatkozó dokumentációt is.
26. Hepatitis C esetén
a betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum.
27. súlyos égés esetén
a balesettel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum, beleértve a baleset időpontjától a balesetet követő 30. na- pon túli kezelés orvosi dokumentumait is
28. Colitis ulcerosa esetén
a) betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum
b) műtét zárójelentése műtéti leírással
29. Familiáris polyposis esetén
a) a betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi doku- mentum
b) műtét zárójelentése műtéti leírással
30. Crohn betegség esetén
a) a betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi doku- mentum
b) műtét zárójelentése műtéti leírással
31. vékonybél műtét esetén
a) a betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi doku- mentum
b) műtét zárójelentése műtéti leírással és szövettani ered- ménnyel
32. Nephrostoma kialakítása esetén
a) betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumen- tum, beleértve a műtétet legalább 6 hónappal követő urológiai kontrollvizsgálat eredményét
b) műtét zárójelentése műtéti leírással
33. végstádiumú tüdőbetegség esetén
a) a betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi doku- mentum
b) az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye
34. Rheumatoid arthritis esetén
a) a betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi doku- mentum
b) az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye
35. Spondylitis ankylopoetica (Bechterew kór)
a) a betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi doku- mentum
b) az Orvosszakértői Intézet szakvéleménye
36. amputáció esetén
az amputációkhoz kapcsolódó zárójelentés/ek és műtéti le- írás/ok
37. arcidegbénulás esetén
a betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum, beleértve a műtétet legalább 6 hónappal követő kontrollvizs- gálat eredményét is
38. nyelőcsőszűkület esetén
a betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum, beleértve a műtétet legalább 6 hónappal követő kontrollvizs- gálat eredményét is
39. Constrictiv pericarditis esetén
a betegséggel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum, beleértve a műtétet megelőző kardiológiai kivizsgálás doku- mentumait is
40. krónikus szerzett gyulladásos bőrbetegség esetén
a betegség megállapításától a szolgáltatási igény benyújtá- sáig keletkezett valamennyi orvosi dokumentum, beleértve a betegség kezelésére jogosult bőrgyógyász szakorvos által irányított ellátások orvosi dokumentumait is.
III.11. A jelen különös feltételben szereplő bármely biztosítási ese- mény miatt bekövetkező halál esetén be kell nyújtani továb- bá a következő dokumentumok másolatát:
a) halottvizsgálati bizonyítvány/halotti epikrízis,
b) biztosított halotti anyakönyvi kivonata,
c) a biztosított halálát okozó betegség vagy műtéthez vezető alapbetegség első diagnosztizálásának időpontját, a be- tegség lefolyását tartalmazó orvosi iratok, valamint a halál közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges iratok (kezelőorvosi igazolás, zárójelentés, kórbonctani lelet, stb.),
d) a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okirat (jogerős hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány, bírósági ha- tározat) feltéve, hogy a kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevezték meg.
III.12. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálá- sához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt – további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.13. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosítottnál a gyógykeze- lés, az orvosi ellátás indokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogad- ja vagy elutasítsa.
III.14. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
IV.1. A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a kiemelt kockázatú betegségre vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezeté- ben felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése.
IV.2. Jelen különös feltételek alkalmazásában – az általános fel- tételek VII.1.1. c) pontjában foglaltakkal ellentétben – a biz- tosító kockázatviselése kiterjed a HIV fertőzésre kivéve, ha a biztosított már az ajánlattételkor bizonyíthatóan HIV fertő- zött volt.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2017. szeptember 1.
Keresőképtelenségre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KEKEK/02017)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek keresőképtelenségre vonatkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen külö- nös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továb- biakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatko- zással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
III.4. Ha a biztosítási évforduló napja beleesik abba az időtartamba, amely alatt a biztosított igazoltan keresőképtelen volt, és a bizto- sítási szerződés értékkövető (általános feltételek IV.7.), akkor a biztosító a biztosítási évforduló napjától kezdve az értékkövetés- nek megfelelő, megnövelt összegű szolgáltatást nyújtja.
III.5. A biztosító – elismert jogalap esetén – betegségből eredő keresőképtelenség esetén egy biztosítási éven belül legfel- jebb 90 napra teljesít szolgáltatást, balesetből eredő kereső- képtelenség esetén – egy balesettel összefüggésben – a bal- eset napjától számított két éven belül legfeljebb 150 napra teljesít szolgáltatást.
I. A keresőképtelenségre vonatkozó biztosítás megkötésének feltételei
I.1. A jelen különös feltételek szerint nem köthető keresőképtelensé- gi biztosítás olyan személyre, aki a kötelező egészségbiztosítás rendszerében táppénzre nem jogosult.
I.2. A szerződő/biztosított köteles a biztosítónak 15 napon belül írásban bejelenteni, ha a biztosítás tartama alatt szűnik meg a kötelező egészségbiztosítás rendszerében a táppénzre vo- natkozó jogosultsága. Ebben az esetben a szerződés kereső- képtelenségre vonatkozó biztosítást tartalmazó része az adott biztosított vonatkozásában a táppénzre vonatkozó jogosultság megszűnését követő hónap első napján megszűnik.
I.3. Ha az adott biztosított vonatkozásában a szerződés keresőkép- telenségre vonatkozó biztosítást tartalmazó része az I.2. pont szerint megszűnt, akkor ezen kockázat ismételt hatályba lépé- sére – a megszűnési ok elhárulását követőn – a szerződő és a biztosított írásbeli kérelme és a biztosító által lefolytatott kocká- zatelbírálás alapján a biztosító engedélyével kerülhet sor.
II. Biztosítási esemény
II.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett betegség vagy baleset (általános feltételek IX.1. és IX.2.), melynek következtében a biztosított a hatályos jogszabályok- nak megfelelően, a keresőképtelenség elbírálására és igazolására jogosult orvos által igazoltan, saját jogon keresőképtelen állo- mányban van és Magyarországon táppénzt vesz igénybe.
II.2. A biztosítási esemény időpontja a biztosított baleset miatti keresőképtelensége esetén a baleset időpontja, a biztosított betegség miatti keresőképtelensége esetén a keresőképtelen állomány első napja.
III. A biztosító szolgáltatása
III.1. A biztosító a biztosított betegsége esetén a kockázatviselés tartama alatti keresőképtelen napokra, a biztosított balesete esetén a baleset napjától számított két éven belül bekövet- kező, a baleseti következmények elhárítása miatt szükséges keresőképtelen napokra nyújt szolgáltatást, figyelemmel a jelen feltételek III.2. és III.3. pontjaira.
III.2. A folyamatos keresőképtelenség első, a szerződésben (az ajánlaton) meghatározott számú napjára (továbbiakban: ön- rész) a biztosító nem teljesít szolgáltatást.
III.3. Az önrész letelte utáni napokra a biztosító az adott napon hatá- lyos kötvényben rögzített biztosítási összeget téríti.
Amennyiben a biztosított baleset miatti keresőképtelensége (vagy annak egy része) a tartamon túl következik be, akkor a té- rítés mértékének megállapításánál az utolsó hatályos kötvény- ben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni.
IV. A biztosító teljesítésének feltételei
IV.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
IV.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
IV.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
IV.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
IV.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) a keresőképtelenség megállapítására jogosult orvos által ki- állított, a hatályos jogszabályok szerint a keresőképtelenség igazolására rendszeresített nyomtatvány (Orvosi igazolás keresőképtelen (terhességi) állományba vételről),
b) ha kórházi ellátás is történt: kórházi zárójelentés, a kórházi gyógykezelés befejezését követő 15 napon belül,
c) valamint amennyiben a biztosítási esemény okozati ösz- szefüggésben állt balesettel:
– a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes or- vosi dokumentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
– baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati ered- mény, amennyiben ilyen készült,
d) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jár- mű vezetőjeként sérült meg, a biztosított vezetői en- gedélye és a jármű forgalmi engedélye.
IV.4. folyamatos keresőképtelenség esetén:
a) a IV.3.1. és a IV.3.2. c), d) pontokban meghatározott doku- mentumokat csak az első bejelentés alkalmával kell benyúj- tani,
b) a keresőképtelenség elbírálására jogosult orvos által kiállí- tott, a hatályos jogszabályok szerint a folyamatos kereső- képtelenségről szóló orvosi igazolás másolatát annak kiállí- tását követő 14 napon belül kell benyújtani a biztosítónak a kötvényszámra való hivatkozással (Orvosi igazolás folyama- tos keresőképtelenségről),
c) továbbá a biztosítottnak 60 naponként be kell nyújtania a biztosítónak az egészségi állapotot leíró új kezelőorvosi do- kumentumokat.
IV.5. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
IV.6. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosítottnál a gyógykeze- lés, az orvosi ellátás indokoltságát és az egészségi állapotot
a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogad- ja vagy elutasítsa.
IV.7. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
V. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
V.1. A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben men- tesül a keresőképtelenségre vonatkozó szolgáltatás telje- sítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
V.2. A biztosító kockázatviselése az általános feltételekben meg- határozottakon kívül nem terjed ki az olyan keresőképtelen- ségre, amely alatt a biztosított jövedelemszerző tevékenysé- get végez.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2017. szeptember 1.
Halálesetre vonatkozó kockázati életbiztosítás különös feltételei (KÉHAT/02017)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek halálesetre vonatkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltéte- lekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továb- biakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatko- zással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény a biztosítottnak a kockázatviselés tarta- ma alatt bekövetkező halála.
I.2. A biztosítási esemény időpontja a haláleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén – a joga- lap fennállásakor – a halál időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget téríti.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) a halottvizsgálati bizonyítvány / halotti epikrízis,
b) a boncolási jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
c) a biztosított halotti anyakönyvi kivonata,
d) amennyiben a halál betegség következtében állt be:
– a biztosított halálát okozó betegség kezdeti időpontjá- nak és lefolyásának, valamint a halál közelebbi körül- ményeinek tisztázásához szükséges iratok (kezelőorvosi igazolás, zárójelentés stb.),
e) amennyiben a halál baleset következtében állt be:
– a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes or- vosi dokumentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
– a baleseti, rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati ered- mény, amennyiben ilyen készült,
f) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül: amennyi- ben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetője- ként sérült meg/vesztette életét, a vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye,
g) a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okirat (jogerős hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány) feltéve, hogy a kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevez- ték meg.
III.4. A biztosító a fentieken kívül szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt
– további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a halál esetére vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt ese- tekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2017. szeptember 1.
Házastárs halálesetére vonatkozó kockázati életbiztosítás különös feltételei (KÉHAT/12017)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek a házastárs halálesetére vonat- kozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
Jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Generali Biztosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hi- vatkozással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Társbiztosított meghatározása
A jelen különös feltételek alapján létrejött biztosítási szerződés vonatkozásában biztosítottnak minősül a szerződés biztosí- tottjának házastársa vagy ennek hiányában a legalább egy éve együtt élő élettársa (továbbiakban: társbiztosított).
II. Biztosítási esemény
II.1. Jelen szerződés vonatkozásában biztosítási esemény a társbiz- tosított tartamon belül bekövetkező halála.
II.2. A biztosítási esemény időpontja a haláleset időpontja.
III. A biztosító szolgáltatása
A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén, halál- eseti szolgáltatásként a biztosítási esemény időpontjában hatá- lyos kötvényben rögzített biztosítási összeget fizeti ki a társ- biztosított örököse/örökösei részére. A biztosítási esemény bekövetkezése esetén a szerződésnek az adott társbiztosítottra vonatkozó része megszűnik.
IV. A biztosító teljesítésének feltételei
IV.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
IV.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
IV.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározottakon kívül, be kell nyújtani:
IV.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
IV.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) halottvizsgálati bizonyítvány / halotti epikrízis,
b) boncolási jegyzőkönyv,
c) halotti anyakönyvi kivonat,
d) amennyiben a halál betegség következtében állt be:
– a biztosított halálát okozó betegség kezdeti időpontjá- nak és lefolyásának, valamint a halál közelebbi körül- ményeinek tisztázásához szükséges iratok (kezelőorvosi nyilatkozat, zárójelentés, stb.),
e) amennyiben a halál baleset következtében állt be:
– a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes or- vosi dokumentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
– baleseti/rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen ké- szült,
– véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati ered- mény, amennyiben ilyen készült,
f) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
amennyiben a társbiztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg/vesztette életét, a vezetői enge- délye és a jármű forgalmi engedélye,
g) a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okirat máso- latát (jogerős hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány) feltéve, hogy a kedvezményezettet a szerződésben név sze- rint nem nevezték meg,
h) házastársi viszony esetén a házassági anyakönyvi kivonat,
i) élettársi viszony esetén a legalább egy éves együttélést iga- zoló, két tanú által aláírt nyilatkozat.
IV.4. A biztosító a fentieken kívül a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3 pontjában felsorolt
– további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
V. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a halál esetére vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt ese- tekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2017. szeptember 1.
Gyermek születési támogatásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (KÉGYR/02017)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek a gyermek születési támogatásra vonatkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerző- dést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
Jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Generali Biztosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hi- vatkozással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény, ha a biztosítási szerződés tartama alatt a biztosítottnak élő gyermeke születik.
I.2. A biztosítási esemény időpontja a gyermek születésének idő- pontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkeztekor a biztosítási esemény időpontjában hatályos kötvényben rögzített bizto- sítási összeget téríti.
II.2. Ikerszülés, vagy többes szülés esetén a biztosító a biztosítási összegnek a született gyermekek száma szerinti többszörö- sét téríti.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározottakon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) a gyermek(ek) születési anyakönyvi xxxxxxxx,
b) a kórházi zárójelentés.
IV. A kockázatviselésből kizárt események
IV.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a szerződésre vo- natkozó általános feltételek VII. 3. bekezdésben meghatáro- zott esetekre.
IV.2. Az ajánlattételt megelőzően meglévő terhességgel össze- függő biztosítási esemény nem képezi biztosítási szolgálta- tási kötelezettség alapját.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2017. szeptember 1.